No dia 13 de janeiro de 1969, o avião McDonnell Douglas DC-8-62, prefixo LN-MOO, da Scandinavian Airlines System (SAS) (foto acima), estava programado para realizar o voo 933, um voo regular internacional entre Aeroporto de Copenhague, na Dinamarca, para o Aeroporto Internacional de Los Angeles, na Califórnia, nos Estados Unidos.
A aeronave número de série 45822 e número de linha 270 foi originalmente registrada nos Estados Unidos pela McDonnell Douglas com o prefixo N1501U para testes antes da entrega ao SAS. Em seguida, foi então registrada como LN-MOD, mas como o SAS já tinha um Douglas DC-7 com esse registro, foi registrada então como LN-MOO. A aeronave foi registrada em 23 de junho de 1967 e nomeada "Sverre Viking" pela SAS.
Cinco dias depois, foi registrada novamente na Norwegian Air Lines, holding norueguesa do conglomerado SAS, como proprietária. O modelo DC-8-62 foi feito sob medida pela McDonnell Douglas para a SAS operar em Los Angeles com carga útil total em todas as condições de vento, embora o modelo tenha sido posteriormente vendido para outras companhias aéreas também. A SAS recebeu a primeira das dez aeronaves DC-8-62 em 1967. A "Sverre Viking" voou 6.948 horas em 7 de janeiro e atendeu a todos os requisitos de manutenção. A última reforma havia sido realizada em 3 de abril de 1968.
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| Vista contemporânea do Aeroporto Internacional de Los Angeles |
O voo 933 era um voo regular internacional programado do hub principal da SAS no Aeroporto de Copenhague, na Dinamarca, para o Aeroporto Internacional de Los Angeles, na Califórnia, nos Estados Unidos. Tinha escala programada no Aeroporto Internacional de Seattle-Tacoma, no estado de Washington, para troca de tripulação e reabastecimento. Havia 45 pessoas a bordo da aeronave, sendo 36 passageiros e nove tripulantes.
A tripulação que partiu de Seattle voou de Copenhague em 11 de janeiro e teve cerca de 48 horas de descanso antes do voo. A tripulação consistia em um capitão, um primeiro oficial, um engenheiro de voo e seis comissários de bordo.
O capitão Kenneth Davies, um britânico de 50 anos, trabalhava para o SAS desde 1948 e tinha um passado no Comando Costeiro da RAF. Ele havia voado 11.135 horas com o SAS e 900 horas no DC-8. O primeiro oficial Hans Ingvar Hansson tinha 40 anos e trabalhava para o SAS desde 1957. Ele voou 5.814 horas para a companhia aérea, incluindo 973 horas no DC-8. O engenheiro de voo Ake Ingvar Andersson, 32, trabalhava para o SAS desde 1966. Ele havia voado 985 horas, o tempo todo em um DC-8. Todos os três tinham certificados válidos, treinamento e exames médicos.
A tripulação de cabine consistia em Renning Lenshoj, Arne Roosand, Peter Olssen, Marie Britt Larsson, Susanne Gothberg-Ingeborg e Ann-Charlotte Jennings. Um comissário e duas aeromoças morreram no acidente, embora os restos mortais de apenas um dos três tenham sido encontrados.
O voo para Seattle transcorreu sem incidentes. O pouso ocorreu com uma abordagem do sistema de pouso por instrumentos (ILS), com o acoplador do piloto automático sendo usado até 100 a 60 metros (300–200 pés) antes de uma conclusão manual.
A aeronave teve três problemas de manutenção em Seattle, consistindo em uma função de velocidade rápida e lenta que não funcionava, pouco óleo no motor número um e uma luz de banheiro que não funcionava.
A tripulação final chegou a Seattle-Tacoma uma hora antes do voo e recebeu a documentação necessária. O tempo de voo foi estimado em duas horas e 16 minutos. Todas as verificações pré-voo foram concluídas sem discrepâncias. A aeronave foi descongelada e os altímetros ajustados e verificados.
O voo partiu de Seattle às 15h46, Horário Padrão do Pacífico (PST), uma hora e onze minutos após o horário. O primeiro oficial foi designado como piloto voando. Os altímetros foram recalibrados e o piloto automático foi utilizado para a subida e cruzeiro.
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| Vista aérea moderna do Aeroporto Internacional de Los Angeles — a pista 07R está localizada à esquerda e a Baía de Santa Mônica ao fundo |
Pouco depois das 17h20, um despachante da companhia aérea confirmou que o clima no LAX estava adequado para o pouso. A aeronave fez contato com o Centro de Controle de Tráfego da Rota Aérea de Los Angeles às 17h32 e foi avisada para aguardar em Bakersfield. Esta comunicação foi confirmada às 17h47.
Às 18h39, a aeronave foi liberada para descer via Fillmore e manter uma altitude de 1.500 metros (4.900 pés) através da recém-designada Westlake Intersection, que ainda não estava nas paradas. A tripulação deveria conduzir um ILS de volta no LAX, embora não tivessem autorização e placas para conduzi-lo.
O tempo às 19h00 consistia em nuvens esparsas a 300 metros (980 pés), nublado medido no teto de 500 metros (1.600 pés), visibilidade de 2,5 milhas náuticas (4,6 km; 2,9 mi) e chuva fraca e neblina.
O céu estava escuro e os pilotos careciam de referências visuais de solo. A descida era controlada por meio do volante de velocidade vertical do piloto automático, combinado com uma pré-seleção de altitude (que acendia uma luz ao atingir altitudes pré-selecionadas) no modo manual.
Mantendo o uso do piloto automático, os pilotos reduziram sua velocidade para 160 nós (300 km/h; 180 mph) a pedido do controle de tráfego aéreo às 19h07. Nesse ponto, os pilotos estavam trabalhando na lista de verificação de aproximação.
O comandante interrompeu o checklist no ponto referente ao rádio altímetro, pois a aeronave estava acima de seu limite operacional, e desejava controlar a operação do avião durante a descida.
Às 19h11, a aeronave recebeu permissão para suportar 180 graus e descer e manter 1.000 metros (3.300 pés) de altitude. Ambos os receptores de navegação foram sintonizados na frequência ILS.
Às 19h17min55s, o controlador solicitou que o SK933 reduzisse sua velocidade para 153 nós (283 km/h; 176 mph), o que foi confirmado.
Às 19:19:05, o controlador confirmou que a aeronave estava liberada para aproximação para a pista 07R. Naquele momento, o copiloto pensou que a aeronave estava a 14 milhas náuticas (26 km; 16 mi) do transmissor VHF de alcance omnidirecional (VOR), enquanto o capitão achava que estava a 11 a 12 milhas náuticas (20 a 22 km; 13 a 14 milhas) de distância.
O primeiro oficial, portanto, desligou o piloto automático. O capitão baixou o trem de pouso e o copiloto solicitou o preenchimento do checklist de pouso. Isso foi interrompido pelo tráfego de rádio e pelas atividades do cockpit. A aeronave então desceu a uma altitude mínima de 176 metros (577 pés).
O DC-8 seguia um Cessna 177 Cardinal, designado 67T, que também conduzia uma aproximação de retorno, voando a 110 nós (200 km/h; 130 mph). Todas as comunicações entre o SK933, o 67T e o controle de tráfego aéreo ocorriam na mesma frequência.
O controle de tráfego aéreo pediu ao SK933 às 19h19m35s para reduzir ainda mais sua velocidade para levar o Cessna em consideração, e os pilotos reduziram sua velocidade para 126 nós (233 km/h; 145 mph).
Esta velocidade requer a extensão total dos flaps, mas esta etapa não foi realizada. A engrenagem do nariz estava mostrando uma indicação insegura; se os flaps estivessem totalmente estendidos sem o trem de pouso abaixado, soaria um alarme, que não poderia ser silenciado sem retrair os flaps.
O capitão reciclou o equipamento, mas a luz indicadora ainda mostrava uma condição insegura. Enquanto isso, o primeiro oficial acreditou que os flaps estavam totalmente estendidos e começou a reduzir a velocidade para 126 nós (233 km/h; 145 mph). Depois que o engenheiro de voo confirmou que o trem de pouso do nariz estava abaixado e travado, o capitão estendeu totalmente os flaps.
O engenheiro de voo realizou uma verificação dos sistemas, primeiro de memória e, depois, consultando o manual de voo. Neste momento, 19h20m42s, o comandante informou ao controle de tráfego aéreo que estava com problemas no trem de pouso nasal que, se não fossem resolvidos até que a aeronave atingisse a altitude mínima, o obrigariam a cancelar o pouso e desviar para o alternativo designado (o Aeroporto Internacional McCarran (agora Aeroporto Internacional Harry Reid), em Las Vegas).
Esta foi a última transmissão do voo 933. O engenheiro de voo realizou uma verificação manual do trem de pouso pelo olho mágico da cabine, confirmando que estava abaixado e travado. Neste momento, a aeronave tinha uma elevação de 300 metros (980 pés). A velocidade mais baixa de que os pilotos se lembravam era de 130 nós (240 km/h; 150 mph) com extensão total do flap.
Nesse instante, a aeronave tinha uma altitude de 930 metros (3.050 pés). Em seguida, ela desceu para 670 metros (2.200 pés) durante os próximos 26 segundos, nivelou por 16 segundos e depois desceu ao nível do mar em um minuto e 16 segundos.
Os pilotos não tinham controle sobre a taxa de descida, e a próxima coisa lembrada pelo primeiro oficial foi ver o altímetro se aproximando de zero. Ele tentou puxar para cima por meio da contrapressão e aumentar a potência, mas a aeronave atingiu a água antes que ele pudesse executar a manobra.
O impacto ocorreu às 19h21min30s PST na Baía de Santa Monica, cerca de 6 milhas náuticas (11 km; 6,9 milhas) a oeste do Aeroporto de Los Angeles, em águas internacionais, onde o mar tem 110 metros (360 pés) de profundidade.
A tripulação não se lembrava de nenhuma taxa de afundamento incomum, golpes e guinadas, nem houve nenhum aviso de instrumento, exceto um piscar de última hora da luz de diferença de rumo.
A aeronave atingiu a água com a cauda primeiro. O impacto causou a quebra da fuselagem em três partes principais. A maior era a seção dianteira de 26 metros (85 pés) da aeronave, do nariz ao bordo de fuga das asas.
O avião permaneceu à tona após o acidente por cerca de vinte horas. A seção intermediária tinha 13 metros (43 pés) de comprimento, desde o bordo de fuga da asa até a antepara de pressão traseira. A seção de popa consistia no cone da cauda, incluindo todos os estabilizadores horizontais e os estabilizadores verticais. Os motores e o trem de pouso se separaram da aeronave no momento do impacto.
Três tripulantes de cabine e doze passageiros morreram no impacto. Destes, quatro foram confirmados afogados, enquanto onze estavam desaparecidos e presumivelmente mortos.
Onze passageiros e os seis tripulantes restantes ficaram feridos, enquanto treze passageiros não relataram ferimentos. Trinta pessoas sobreviveram ao acidente.
Os passageiros estavam distribuídos uniformemente por toda a aeronave, embora houvesse uma proporção ligeiramente maior de sobreviventes à frente do que à ré.
Os três tripulantes de cabine sobreviventes, um capitão de folga e um comissário de bordo, evacuaram os passageiros para as asas e para os botes salva-vidas.
Quando os dois primeiros botes salva-vidas foram preenchidos, eles foram amarrados juntos e remados da asa de bombordo em direção ao nariz da aeronave. Uma das balsas raspou em um pedaço de metal e murchou rapidamente, com seus passageiros caindo na água. Outros passageiros lançaram um bote salva-vidas da asa de estibordo, mas também foi perfurado.
Uma missão de busca e salvamento foi rapidamente iniciada pela Guarda Costeira dos Estados Unidos. Demorou entre 45 e 60 minutos antes que a equipe de resgate pudesse resgatar os sobreviventes. A Guarda Costeira permaneceu por horas em busca de sobreviventes.
A parte dianteira da aeronave foi rebocada em direção a Malibu Beach, onde afundou. Posteriormente, foi levantado e levado ao Estaleiro Naval de Long Beach Terminal Island para investigação. Todos os instrumentos de voo foram recuperados. As outras duas seções restantes, junto com os motores e o trem de pouso, não foram recuperadas.
Como o acidente ocorreu em águas internacionais, a investigação foi realizada de acordo com a Convenção sobre Aviação Civil Internacional. O governo da Noruega solicitou que a investigação fosse realizada pelo National Transportation Safety Board dos Estados Unidos . Os registros de manutenção foram investigados pela Comissão de Acidentes de Aviação da Noruega. O relatório final do conselho foi emitido em 1º de julho de 1970, após 534 dias de investigação.
Todos os sistemas de auxílio à navegação no LAX foram controlados e estavam funcionando no momento do acidente. O gravador de voo foi recuperado usando um veículo subaquático operado remotamente e encontrado intacto.
Voos e testes de simulador foram realizados pelo SAS, confirmando que os dados registrados poderiam ser simulados de maneira adequada dentro do cronograma. Como a aeronave foi considerada aeronavegável e apta para voar, a maior parte do trabalho da comissão de investigação concentrou-se nos procedimentos operacionais.
O acidente foi causado por uma série de eventos que, embora não sejam suficientes para causar o acidente, combinados para criar uma falha na gestão dos recursos da tripulação. O voo sofreu dois atrasos (descongelamento em Seattle-Tacoma e espera em Bakersfield), que junto com a velocidade do vento aumentaram o tempo de voo em quase três horas. Isso fez com que o capitão considerasse desviar para Las Vegas.
O primeiro erro do piloto ocorreu quando o primeiro oficial ajustou incorretamente seu altímetro quando a descida começou. A diferença entre o altímetro dele e o do capitão nunca foi notada.
Ao receber autorização, uma terminologia não padronizada foi usada pelo controle de tráfego aéreo. Como ele não tinha autorização para usar uma abordagem de retorno do localizador, o capitão deveria ter solicitado uma abordagem diferente. Em vez disso, a tripulação optou por realizar uma abordagem VOR sem informar o controle de tráfego aéreo.
Nenhum dos pilotos realizou aproximação por instrumentos e pouso na pista 07R, tornando-os menos familiarizados com isso do que com a pista 25 comumente usada. Outro fator foi que a aeronave SAS foi forçada a operar nas velocidades seguras mais baixas permitidas enquanto se aproximava do Cessna.
A comissão interpretou várias dessas ações como atalhos para evitar mais atrasos em um voo já bastante atrasado. Eles consideraram a decisão de descer a 5 metros por segundo (1.000 fpm) razoável dadas as condições. No entanto, como o primeiro oficial se concentrou na questão do trem de pouso dianteiro, a aeronave realmente experimentou uma descida de 10,0 metros por segundo (1.960 fpm) por 26 segundos, descida zero por 16 segundos e, em seguida, uma descida média de 8,6 metros por segundo (1.720 fpm) até o impacto.
O copiloto se distraiu com as negociações do capitão com os problemas do trem de pouso, impedindo-o de realizar sua tarefa principal: pilotar a aeronave. A ciclagem do trem de pouso e a demora na extensão dos flaps dificultavam o controle de velocidade e altitude. O capitão também não informou o primeiro oficial quando os flaps foram totalmente estendidos.
Tanto a questão do trem de pouso quanto as preocupações com a velocidade fizeram com que o capitão se concentrasse na possibilidade de uma aproximação perdida e no grande inconveniente de desviar para Las Vegas.
A comissão teve a impressão de que o capitão falhou em monitorar adequadamente a abordagem e o gerenciamento de recursos da tripulação foi interrompido. Ele falhou em dar instruções adequadas ao primeiro oficial e falhou em cumprir as instruções do primeiro oficial, o que desviou a atenção do primeiro oficial de sua tarefa de monitorar os instrumentos de voo.
A situação foi agravada pela tentativa da tripulação de voar a 126 nós (233 km/h; 145 mph) quando a aeronave não estava configurada para essa velocidade. Esses fatores criaram uma situação em que nenhum dos pilotos estava monitorando a altitude. Houve também uma falha na carta de aproximação, que não exibia uma altitude mínima na Interseção Del Rey. Isso daria aos pilotos a oportunidade de corrigir a altitude da aeronave.
A comissão classificou o acidente como passível de sobrevivência porque as forças de impacto variaram ao longo da fuselagem. O impacto da cauda foi causado pela última tentativa do primeiro oficial de levantar a aeronave.
A maioria das mortes resultou de pessoas que ficaram presas nas seções de afundamento, causadas pelo colapso da estrutura após o impacto. O colapso foi causado pelo comprometimento da integridade tubular, que dependia da viga da quilha que se desprendeu com o impacto.
Os indicadores de luz do trem de pouso dianteiro foram projetados para serem à prova de falhas por terem duas lâmpadas separadas. Isso se mostrou inadequado, pois era impossível olhar pela tampa para verificar se uma das lâmpadas havia sido comprometida, o que significa que a falha de uma lâmpada não seria detectada até que ambas as lâmpadas estivessem com defeito. Presume-se que a primeira lâmpada tenha ficado inoperante algum tempo antes do dia do voo, enquanto a segunda lâmpada quebrou durante o voo 933.
O NTSB, portanto, aconselhou a Federal Aviation Administration a articular meios para evitar projetos de segurança contra falhas semelhantes no futuro. Ambos os pilotos tinham avisos luminosos de altitude mínima de descida, que supostamente davam um aviso visual, mas devido à sobrecarga de trabalho, nenhum dos pilotos direcionou sua atenção para esses alertas.
A comissão de investigação chegou à seguinte conclusão: "...a causa provável deste acidente foi a falta de coordenação da tripulação e o monitoramento inadequado da posição da aeronave no espaço durante uma fase crítica de uma aproximação de pouso por instrumentos que resultou em uma descida não planejada na água. Contribuindo para esta descida não planejada foi uma condição aparentemente insegura do trem de pouso induzida pelo projeto das luzes indicadoras do trem de pouso e a omissão da altitude mínima de cruzamento em um ponto de aproximação descrito na carta de aproximação."
Dois acidentes semelhantes ocorreram na década seguinte. O voo 401 da Eastern Air Lines foi um divisor de águas na segurança aérea: em 29 de dezembro de 1972, toda a tripulação ficou preocupada com uma luz indicadora de trem de pouso queimada e não percebeu que o piloto automático havia sido desconectado inadvertidamente. Como resultado, a aeronave perdeu altitude gradativamente e acabou caindo.
Um incidente semelhante ocorreu em 28 de dezembro de 1978, quando o capitão do voo 173 da United Airlines se distraiu com um problema no trem de pouso e não deu atenção às preocupações de seus tripulantes sobre o nível de combustível da aeronave, resultando em um esgotamento do combustível para todos os motores e um acidente subsequente.
O voo 933 foi a 20ª perda de casco para um DC-8; foi na época o décimo acidente mais mortal do tipo e continua sendo o vigésimo mais mortal. Foi o terceiro acidente fatal da SAS, mas a companhia aérea não sofreria outro até o desastre do Aeroporto de Linate em 2001.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baaa-acro e ASN
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