Sessão de Sábado: Filme - "Os Sobreviventes dos Andes" (dublado)

"Supervivientes de los Andes" - Dublado - 1976

Filme baseado no acidente com o voo Força Aérea Uruguaia - O Milagre nos Andes

Vídeo: turbina de avião explode durante voo da ponte aérea Rio-SP

Explosão foi flagrada por passageiros; apesar do incidente, aeronave conseguiu pousar em segurança.

Os passageiros do voo G3 1023, da Gol, que faz a ponte aérea Rio de Janeiro e São Paulo tomaram um susto na última segunda-feira (9). Uma das turbinas do Boeing 737-76N, prefixo PR-GIH, explodiu logo após a decolagem do Aeroporto Santos Dumont, na capital fluminense.

O voo, que saiu às 13h30 do RJ, precisou retornar para a cidade carioca, pousando em segurança no Aeroporto do Galeão.

De acordo com o relato da empresária Sabrina Charello, passageira que estava no avião, um barulho “estranho” já era perceptível desde o início do voo.

“As aeromoças estavam tranquilas, algumas pessoas da Gol estavam no voo também, então decolamos”.

O susto aconteceu logo após a decolagem, cerca de 10 minutos do início do voo.

Ainda de acordo com Sabrina, o forte barulho assustou os passageiros – uma mulher chegou a desmaiar e outros tiveram ataques de pânico dentro da aeronave.

“O piloto falou para a gente ficar sentado e com os cintos afivelados. Eles só falaram isso e muita gente começou a ficar nervosa. A gente ficou sentado e orando para que nada acontecesse. Algumas pessoas tiveram crise de pânico. As aeromoças ficaram acalmando a galera. Uma moça chegou a desmaiar por conta de medo e adrenalina”, afirmou a empresária.

Após a explosão, o voo precisou voltar para o Rio de Janeiro e pousou no Galeão. De acordo com Sabrina, isso aconteceu por causa dos passageiros que começaram a passar mal logo após a explosão da turbina.

Em nota, a Gol informou que o voo “apresentou problema técnico após a decolagem e alternou para o Galeão (GIG). A tripulação cumpriu os procedimentos previstos e a aeronave pousou normalmente.”

Via CNN, g1 e flightradar24

Aconteceu em 14 de outubro de 2017: A queda do Antonov da Valan International Cargo Charter na Costa do Marfim

Em 14 de outubro de 2017, a aeronave de transporte Antonov An-26-100, prefixo ER-AVB, da Valan International Cargo Charter (foto abaixo), operava um voo internacional de carga do Aeroporto de Ouagadougou, em Burkina Faso, para o Aeroporto Internacional Félix Houphouët Boigny, em Abidjan, na Costa do Marfim.

O avião partiu de Ouagadougou num voo com destino a Abidjan, transportando sete passageiros, três tripulantes e equipamento militar em nome do exército francês (operação antiterrorista 'Barkhane'). 

Na aproximação ao Aeroporto Abidjan-Félix Houphouët-Boigny, a tripulação encontrou pouca visibilidade devido às fortes chuvas. Na curta final, a aeronave desceu abaixo do MDA, impactou a água e caiu no mar na costa da Costa do Marfim, a poucas centenas de metros da pista 03. 

Seis ocupantes foram resgatados enquanto outros quatro, incluindo os três tripulantes moldavos, morreram. Um dos seis sobreviventes ficou gravemente ferido. Os feridos foram transferidos para o campo de Port-Bouet para tratamento.

A aeronave se partiu em dois durante o acidente e ficou destruída. No momento do acidente, as condições meteorológicas estavam abaixo dos mínimos.

Um sobrevivente resgatado na praia pelos bombeiros da Costa do Marfim

Centenas de curiosos se reuniram na praia no sábado enquanto equipes de resgate corriam para o local.

As autoridades da Costa do Marfim abriram uma investigação sobre o acidente. A Autoridade de Aviação Civil da Moldávia apoiou a investigação. O gravador de dados de voo e o gravador de voz da cabine foram recuperados dos destroços da aeronave.

A causa provável deste acidente é a continuação da aproximação abaixo dos mínimos sem ter estabelecido contato visual formal com as referências da pista e sem monitoramento adequado do planeio da aeronave. A aplicação rigorosa dos POPs da empresa deveria necessariamente ter levado a uma reviravolta.

Contribuíram para o acidente os seguintes fatores:

• Subestimação das condições meteorológicas adversas abaixo dos mínimos;
• Falta de conhecimento do ambiente do aeroporto de Abidjan e consciência insuficiente da posição vertical da aeronave;
• Monitorização inadequada dos instrumentos da aeronave e da trajetória de voo (altitude e velocidade) em condições meteorológicas degradadas;
• Uma elevada carga de trabalho devido ao treino contínuo de aproximação final e à distração de tarefas não relacionadas com as operações de voo;
• Desativação de alertas sonoros EGPWS devido a alarmes indesejados;
• Gestão de recursos da tripulação (CRM) provavelmente desequilibrada pela autoridade do PNF sobre o resto da tripulação.
• Descumprimento estrito dos POPs da empresa.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro

Vídeo: Análise: Voo Pinnacle Airlines 3701 - Quando os pilotos tratam a aeronave como um brinquedo!

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Aconteceu em 14 de outubro de 2004: A queda do voo Pinnacle Airlines 3701 - "Eles só queriam se divertir"

No dia 14 de outubro de 2004, um jato regional CRJ-200 estava em um voo de posicionamento para Minneapolis sem passageiros quando os pilotos decidiram testar as capacidades de seu avião, aparentemente por diversão. 

Eles subiram até o teto de serviço do avião para se juntar ao chamado “clube 410”, mas enquanto lutavam para manter o jato nesta altitude extrema, eles o empurraram além de seus limites. O avião falhou e os dois motores falharam, deixando os pilotos com poucas opções e ainda menos tempo. 

Eles lutaram para encontrar uma solução, mas os motores se recusaram a reiniciar e o avião caiu em um bairro residencial em Jefferson City, Missouri, matando os dois membros da tripulação. 

Conforme o National Transportation Safety Board desvendava a sequência de eventos, ficou claro que esse foi um dos acidentes mais incomuns da história recente. Por algum motivo, dois pilotos treinados pegaram um jato de passageiros em um joyride e voaram até que ele quebrou. Como eles poderiam ter feito tal coisa? E por que eles não foram capazes de evitar o acidente claramente evitável? As respostas seriam surpreendentemente complicadas.

O CRJ-200, prefixo N8396A, envolvido no acidente

A Pinnacle Airlines foi um dos vários nomes usados ​​por uma transportadora regional que oferecia voos de conexão para a Northwest e, posteriormente, para a Delta. Fundada em 1985 como Express Airlines I, operou voos da Northwest Airlink sob um acordo de compartilhamento de código por mais de uma década antes de se tornar uma subsidiária integral da Northwest Airlines em 1997. 

A partir de então, a companhia aérea mudou seu nome várias vezes, para Pinnacle Airlines em 2002 e, em seguida, para a Endeavor Air em 2012, após a fusão da Northwest com a Delta (se você voar a Delta Connection no meio-oeste, esta provavelmente é a empresa que opera seu voo). 

No início dos anos 2000, toda a frota da Pinnacle consistia em mais de 100 jatos regionais Bombardier CRJ-200, que eram capazes de transportar cerca de 50 passageiros. Mas os jatos de passageiros nem sempre voam com passageiros a bordo. 

Às vezes, uma companhia aérea tem que mover um jato de uma cidade para outra para fins de agendamento, e foi isso que aconteceu com um dos CRJ-200 da Pinnacle na noite de 14 de outubro de 2004, o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-200LR, prefixo N8396A (foto acima).

Uma tripulação anterior em Little Rock, Arkansas rejeitou o avião devido a um problema mecânico e foi levado para manutenção por várias horas para que os técnicos pudessem corrigir o problema. Depois que o trabalho foi concluído, no entanto, a Pinnacle ainda precisava levar o avião para Minneapolis-St. Paul International Airport para cumprir seu próximo voo programado. 

Este voo de balsa para as cidades gêmeas deveria ser realizado sem passageiros de acordo com a Parte 91 dos regulamentos federais de aviação, que se aplica a voos privados sem receita. As únicas pessoas a bordo seriam os dois pilotos, O capitão Jesse Rhodes, de 31 anos, e o primeiro oficial Peter Cesarz, de 23 anos. Os dois eram conhecidos como pilotos competentes e Rhodes tinha quase 7.000 horas de voo, embora Cesarz fosse novo no CRJ-200.

Às 21h21, hora local, o voo 3701 da Pinnacle Airlines decolou do aeroporto de Little Rock e rumou para o norte em direção a Minneapolis. Várias horas de voo noturno entediante aguardavam a tripulação - mas eles não tinham intenção de ficar entediados. 

Era um segredo aberto entre os pilotos da Pinnacle Airlines que os voos da balsa Parte 91 eram uma grande oportunidade de se divertir testando as capacidades do ágil e esportivo CRJ-200, e foi isso que Rhodes e Cesarz aparentemente decidiram fazer naquela noite. 

Logo após a decolagem, o capitão Rhodes puxou para trás bruscamente os controles, colocando o avião em uma subida com zoom que os sujeitou a quase duas vezes a força da gravidade. O avião só nivelou depois de perder uma velocidade considerável, disparando um aviso de estol e, eventualmente, o empurrador do manche, um sistema de segurança que empurrou automaticamente o nariz para baixo para evitar que o avião estolasse. 

Depois disso, a subida foi normal até uma altitude de cerca de 15.000 pés, onde os pilotos decidiram trocar de lugar - o capitão na direita e o primeiro oficial na esquerda. Com o primeiro oficial Cesarz agora pilotando o avião, eles se inclinaram para cima mais uma vez, puxando 2,3 G e alcançando brevemente uma taxa de subida de 10.000 pés por minuto. Isso foi seguido por várias entradas grandes do leme, alternando entre a esquerda e a direita. 

Embora a gravação de voz da cabine ainda não tenha começado e os motivos exatos para essas manobras não possam ser conhecidos com certeza, acredita-se que os pilotos estivessem experimentando toda a gama de desempenho do jato, em flagrante violação dos padrões profissionais básicos. 

Às 9h35, o capitão ligou para o controlador de tráfego aéreo regional e solicitou permissão para subir a 41.000 pés. 41.000 pés, ou nível de voo 410, é o teto de serviço do CRJ-200, a maior altitude em que ele pode voar com segurança. A aeronave raramente voa nesta altitude, pois as razões operacionais para fazê-lo são poucas. 

Mas na Pinnacle Airlines, os pilotos criaram um grupo informal chamado “clube 410”, consistindo daqueles pilotos que empurraram o jato até o teto de serviço, quase sempre em voos de balsa Parte 91 onde ninguém estava olhando. Nem Rhodes nem Cesarz haviam se juntado ao clube 410, e hoje à noite eles viram uma oportunidade de retificar isso levando seus aviões vazios até 41.000 pés sobre o Missouri rural. 

O controlador logo atendeu ao pedido e o avião começou a subir. Acima de cerca de 37.000 pés, cuidados especiais devem ser tomados para manter o estado de energia do avião dentro de uma faixa cada vez mais estreita de parâmetros de segurança. A velocidade mínima de subida nessas altitudes para o CRJ-200 foi de 250 nós (463 km/h); a taxa de subida resultante não foi permitida a ser inferior a 300 pés por minuto, ou o avião teria que ser nivelado. 

O jato vazio era perfeitamente capaz de atender a essas diretrizes, mas em vez de selecionar uma velocidade de 250 nós ou mais e deixar o avião subir a qualquer taxa resultante, os pilotos selecionaram uma taxa de subida de 500 pés por minuto e a velocidade no ar esquerda como a variável dependente - um valor que se revelaria muito alto nas circunstâncias. 

Ao operar em grandes altitudes, um conceito matemático denominado “curva de potência” entra em jogo. A curva de potência é uma linha parabólica com a velocidade do ar no eixo X e a potência do motor no eixo Y, marcando a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade no ar em um avião de certo peso a uma altitude constante. 

Em altas velocidades no ar, alta potência do motor é necessária para manter o avião se movendo rapidamente. À medida que a velocidade no ar cai, a quantidade de potência do motor necessária diminui quadraticamente até uma velocidade no ar ótima, abaixo da qual a quantidade de potência do motor necessária para manter uma determinada velocidade começa a aumentar novamente. 

Isso ocorre porque em velocidades mais baixas (particularmente em altas altitudes), o ângulo de ataque do avião - seu ângulo de inclinação em relação ao fluxo de ar - deve ser aumentado para manter a sustentação suficiente. Um ângulo de ataque mais alto aumenta a sustentação, mas também aumenta o arrasto, o que deve ser combatido com o aumento da potência do motor. 

Se a velocidade no ar cair o suficiente, a potência máxima será insuficiente para superar o arrasto extra do alto ângulo de ataque, a velocidade no ar cairá e o ângulo de ataque aumentará ainda mais, criando um ciclo de feedback que só pode ser encerrado inclinando-se para baixo e descendo para uma altitude mais baixa. 

Essa zona de feedback é chamada de “lado posterior da curva de potência” e, para evitar cair nela, os pilotos que voam em grandes altitudes devem sempre se certificar de que sua velocidade no ar permanece acima do ponto ideal onde a curva de potência inverte a direção.

Subir de 37.000 pés para 41.000 pés a uma taxa de subida de 500 pés por minuto não era sustentável - a única maneira de manter essa taxa era inclinar-se para um ângulo de ataque mais alto, aumentando a sustentação, mas diminuindo a velocidade no ar. 

No início da subida, sua velocidade no ar era de apenas 203 nós, bem abaixo dos 250 nós necessários para se manter à frente da curva de potência, mas os pilotos não fizeram menção a esse fato durante a subida. Em vez disso, eles brincaram com entusiasmo sobre as exigências de subir a essa altitude incomumente elevada. 

A gravação de voz da cabine começou quando o voo atingiu uma altitude de cerca de 39.000 pés, onde capturou sua folia infantil. 

"Olhe para a porra do fluxo de combustível, cara!" 

"Ah, merda, cara, eles estão quase com menos de mil e voando em escalada, isso é irreal!" 

"Essa merda é louca!" 

Às 9h48, O primeiro oficial Cesarz revelou o motivo da escalada.

“Cara, nós podemos fazer isso”, disse ele. 

"Quarenta e um isso!" 

"Quarenta mil, baby!" disse Rhodes. 

"Vamos!" 

"Olha a altitude da cabine, cara!" 

"Nós economizamos uma tonelada de combustível, porra." 

Por fim, o avião atingiu 41.000 pés, e Cesarz nivelou, comandando o piloto automático para manter a altitude. 

"Há quatro-um-oh, meu caro!" ele disse. “Consegui, cara! Isso é ótimo!" 

Enquanto os pilotos comemoravam sua conquista com gargalhadas ruidosas, eles permaneceram sem saber que a realidade de sua situação estava longe de ser "ótima". Quando chegaram a 41.000 pés, sua velocidade no ar havia caído para 163 nós, colocando-os bem no fundo da curva de potência. 

A fim de manter sustentação suficiente para manter 41.000 pés em uma velocidade no ar tão baixa, o piloto automático teve que aumentar seu ângulo de ataque, o que fez com que a velocidade no ar caísse ainda mais, necessitando de um aumento adicional no ângulo de ataque, e assim por diante. 

Com os motores já na potência máxima, eles não poderiam adicionar mais energia para interromper o ciclo de feedback; eles teriam que descer ou o avião acabaria reduzindo a velocidade demais e estagnaria. Mas nenhum dos pilotos percebeu o problema ainda. 

Às 9h52, Rhodes perguntou: "Quer beber alguma coisa?" 

“Ah, sim, na verdade, vou querer Pepsi”, disse Cesarz. 

"Uma Pepsi?", disse Rhodes. 

“Eu pensei que você disse uma cerveja, cara. Sim, eu gostaria de um também, haha."

"Isso é selo no armário de bebidas?", Cesarz brincou. 

Rhodes saiu de sua cadeira, violando os procedimentos padrão, para voltar e pegar os refrigerantes. Cerca de 15 segundos depois, ele voltou. 

“Esta é a melhor coisa, de jeito nenhum!”, disse Cesarz. 

"Você quer uma lata ou uma xícara?", perguntou Rhodes. 

“Não temos gelo." 

"Isso é bom." 

"Eles estão frios pra caralho, meu caro." 

Depois de abrir seus Pepsis no que só pode ser considerado o exemplo mais sombrio de colocação de produto na história da aviação, eles se estabeleceram para verificar suas leituras de instrumentos. 

“Está acelerando?”, perguntou Rhodes. 

“Não vale a pena acelerar uma merda”, disse Cesarz. 

“Veja como estamos altos”, comentou Rhodes. 

"Essa porra de nariz está - olhe como estamos na altura do nariz." 

Pela primeira vez, parecia estar começando a perceber que sua situação não era totalmente estável.

Às 9h53, o controlador de tráfego aéreo avistou o jato a 41.000 pés e foi pego de surpresa. 

“Flagship trinta e sete-zero-um, você é um RJ-200?”, ele perguntou. 

“Trinta e sete-zero-um, isso é afirmativo”, respondeu o capitão Rhodes. 

“Nunca vi vocês com quarenta e um lá”, disse o controlador. 

“Sim, estamos, na verdade, ah - não temos passageiros a bordo, então decidimos nos divertir um pouco e subir aqui.” 

"Entendi." 

“Este é, na verdade, nosso teto de serviço”, acrescentou Rhodes. 

Voltando-se para seu primeiro oficial, ele disse: “A maldita coisa está perdendo o controle. Estamos perdendo aqui. Nós vamos descer em um segundo aqui, cara." 

Ele fez uma pausa. 

“Essa coisa não vai manter a porra da altitude. É isso?" 

“Não pode, cara”, disse Cesarz. 

"Nós untamos isso aqui, mas não vai ficar."

“Sim, isso é engraçado, nós temos aqui em cima, mas não vai ficar aqui.”

Rhodes ligou para o controlador e disse: “Sim, parece que nem vamos conseguir ficar aqui em cima... ah, procure talvez 390 ou 370.” 

Nesse ponto, os motores estavam trabalhando tanto para manter o avião no ar que as pás da turbina no motor número dois literalmente começaram a derreter. Segundos depois, com a velocidade caindo 150 nós e o ângulo de ataque subindo além de 7,5 graus, o computador detectou que o avião estava em risco de estol e ativou o aviso de estol do “stick shaker”. 

Segundos depois, o alerta de estol foi ativado novamente e, desta vez, o “empurrador de pau” também ficou online, empurrando automaticamente o nariz para baixo para evitar o estol. 

“Droga”, disse Rhodes.

"Entendi", disse Cesarz, puxando o nariz para cima e ignorando o empurrador de pau. Ao longo dos próximos segundos, o empurrador da vara foi ativado mais duas vezes, e nas duas vezes ele o substituiu manualmente. Previsivelmente, o avião respondeu aos seus esforços parando.

Quando o avião estolou, seu ângulo de inclinação aumentou para 29 graus e o ângulo de ataque disparou até que literalmente saiu dos gráficos, ultrapassando a capacidade do gravador de dados de medi-lo. O CRJ-200 perdeu sustentação e começou a cair do céu. 

Um poderoso golpe balançou o avião enquanto ele rolava terríveis 82 graus para a esquerda com o nariz apontado quase diretamente para o céu. A atitude incomum interrompeu o fluxo de ar pelas entradas do motor, e ambos os motores queimaram como velas ao vento. Entre uma série de avisos de “óleo do motor”, o Capitão Rhodes pode ser ouvido xingando enquanto lutava para lutar com o avião até a submissão. 

“Declarando emergência, aguarde”, disse Cesarz pelo rádio enquanto Rhodes nivelava o avião e abaixava o nariz, forçando habilmente o avião a sair do estol. 

Mas, à medida que a potência do motor voltava a zero, as luzes se apagaram na cabine, deixando apenas o lado do capitão e os instrumentos de reserva funcionando com a bateria de emergência. 

“Não temos motores”, disse Cesarz.

“Você só pode estar brincando”, disse Rhodes.

Nesse ponto, a tripulação precisava executar a lista de verificação de falha de motor duplo, que eles deveriam ter memorizado. Um dos primeiros itens desta lista de verificação era lançar para baixo e manter uma velocidade no ar de pelo menos 240 nós. 

No CRJ-200, uma velocidade de pelo menos 240 nós era necessária para manter os núcleos do motor girando rápido o suficiente para depois religar os motores. A razão para esse mínimo, que não foi explicado na lista de verificação, foi que os motores General Electric CF-34 usados ​​no CRJ-200 eram vulneráveis ​​a um fenômeno raro chamado "bloqueio do núcleo". 

Após uma falha de motor em grande altitude, os componentes quentes do motor resfriariam em taxas diferentes, o que às vezes fazia com que a seção do compressor de alta pressão se prendesse a uma vedação de ar, impedindo a rotação do núcleo do motor. 

Contudo, isso não aconteceria se o núcleo nunca parasse de girar. A velocidade no ar de 240 nós foi projetada para ser rápida o suficiente para que o ar entrando pela entrada do motor mantivesse o núcleo girando a uma taxa alta o suficiente para evitar o travamento do núcleo. 

Mas por alguma razão os pilotos não estavam seguindo os itens da memória de falha do motor duplo e, sem saber o motivo crítico por trás desse mínimo, eles permitiram que sua velocidade caísse para 200 nós sem qualquer tentativa de acelerar.

O sistema de partida de ar de purga da APU

A próxima etapa foi reacender os motores usando uma técnica de “reinicialização do moinho de vento”. Mas foi só às 10h, 79 segundos depois de reconhecerem a falha do motor duplo, que o capitão Rhodes começou a instruir o primeiro oficial Cesarz sobre o procedimento de reinicialização do moinho de vento. O procedimento envolveu primeiro acelerar a 300 nós para girar os núcleos do motor.

"Ok, na verdade, empurre o nariz", disse Rhodes. “Empurre para cima, vamos chegar a 300 nós.” 

Mas Cesarz empurrou o nariz para baixo com tanta timidez que a velocidade no ar só aumentou para 236 nós antes de cair novamente. Rhodes não interveio para corrigi-lo. 

Cerca de um minuto depois, Rhodes verificou seus instrumentos e viu que não havia rotação do núcleo ocorrendo. Diante desse fato, ele decidiu tentar um procedimento diferente de reacender o motor: uma partida de purga de ar da APU. Essa técnica envolve dar partida nos motores como se eles fossem acionados normalmente no solo, usando a unidade de potência auxiliar para bombear ar através dos núcleos do motor para fazê-los girar. 

Mas isso só foi possível abaixo de 13.000 pés, onde o ar era mais denso. Nesse ponto, eles ainda estavam bem acima de 20.000 pés, então desaceleraram até a velocidade de planeio ideal de 170 nós e se prepararam para esperar até descerem o suficiente para tentar reiniciar o APU. 

O controlador perguntou a natureza da emergência, ao que Rhodes respondeu: "Ah, tivemos uma falha de motor lá em cima, uh... o avião estolou e um de nossos motores falhou... então vamos descer agora para ligar nosso outro motor.” 

Incrivelmente, ao afirmar que apenas um motor falhou, Rhodes estava mentindo para o controlador sobre a natureza de sua emergência, a fim de obscurecer as verdadeiras consequências de seu comportamento imprudente.

Começando às 10h07, a tripulação tentou várias vezes realizar o procedimento de reinicialização da APU, mas todas as quatro tentativas falharam. O desligamento dos motores em uma configuração de alta potência empurrou seus componentes internos extremamente quentes para as temperaturas do ar abaixo de zero amargas a 41.000 pés, fazendo com que as peças esfriem em taxas diferentes, como descrito anteriormente. 

A falha dos pilotos em garantir que os núcleos do motor continuassem girando durante a descida permitiu que esse choque térmico levasse ao travamento do núcleo. Com os núcleos presos no lugar, não havia como religar nenhum dos motores no ar, e eles seriam forçados a fazer um pouso de emergência sem potência. 

Só agora, cinco minutos depois de explicar ao controlador que perderam um motor, é que lhe contaram a verdade: na verdade, haviam perdido os dois. Nesse ponto, o único aeroporto dentro do alcance era o Lee C. Aeroporto Municipal de Fine perto da cidade de Lake Ozark. Mas nem os pilotos nem o controlador sabiam seu alcance real. 

O voo 3701 já havia passado por Lee C. Fine e teria que se virar para alcançá-lo, enquanto o aeroporto muito maior em Jefferson City, a capital do estado, ficava apenas um pouco mais longe e quase morto à frente. Como resultado, o controlador autorizou o voo 3701 para voar para Jefferson City, e os pilotos concordaram, sem saber que sem a potência do motor não seriam capazes de chegar à pista.

Esboço do momento do impacto

Deslizando para baixo na escuridão, os pilotos procuraram desesperadamente pelo aeroporto, implorando ao controlador por informações sobre sua localização. 12 milhas à frente... 8 milhas... finalmente o aeroporto apareceu, mas era evidente que estava muito longe. 

“Cara, não vamos fazer essa porcaria”, disse Rhodes. 

"Acha que estamos bem?", perguntou Cesarz.

"Onde está agora? Eu não sei!" 

"Não vamos conseguir, cara, não vamos conseguir!" 

“Existe uma estrada?”, perguntou Rhodes. 

"Diga a ela que não vamos fazer esta passarela!" 

Cesarz acionou o microfone e perguntou: "Não vamos entrar na pista, há uma estrada?"

“MUITO BAIXO, GEAR”, anunciou a voz robótica do sistema de alerta de proximidade do solo. 

“Vamos continuar com o equipamento, não quero entrar em casas aqui”, disse Rhodes.

“Droga, a estrada está bem ali”, disse Cesarz. 

"Onde?"

"Vez, vire...”

“Vire onde?” 

“Vire à sua esquerda, vire à sua esquerda!”

“MUITO BAIXO, EQUIPAMENTO! MUITO BAIXO, TERRENO, TERRENO!”

"Não posso fazer isso."

“WHOOP WHOOP, PULL UP! WHOOP WHOOP, PULL UP!”

“Que merda, vamos bater nas casas cara”, disse Rhodes. 

Suas foram as últimas palavras ouvidas no gravador de voz da cabine. Segundos depois, a asa esquerda atingiu o topo de uma árvore e foi cortada, enviando o avião abruptamente para a esquerda. 

Rolando invertido, o CRJ-200 atingiu várias outras árvores e bateu no chão de cabeça para baixo, rasgando uma onda de destruição em seis quintais residenciais e em uma rua suburbana. 

Quando os destroços em chamas pararam, os dois pilotos estavam mortos, mortos instantaneamente quando a cabine bateu no chão. Testemunhas correram para o local para salvar pessoas, mas encontraram o avião assustadoramente vazio, com nada além de assentos vazios recortados contra a luz bruxuleante das chamas.

Os serviços de emergência logo chegaram a Hutton Lane em um subúrbio tranquilo de Jefferson City, onde encontraram uma cena bizarra: um avião vazio feito em pedaços, cercado por casas que de alguma forma não conseguiu atingir. As únicas estruturas que sofreram danos foram algumas cercas de quintal e ninguém no terreno ficou ferido, deixando Rhodes e Cesarz como as únicas vítimas de sua arrogância.

O National Transportation Safety Board logo chegou ao local do acidente, recuperou as caixas pretas e iniciou a investigação do acidente. Ao ouvir a gravação de voz da cabine, os investigadores ficaram totalmente sem palavras. Este não foi um caso de falha mecânica ou erro do piloto - foi uma má conduta intencional. 

Os pilotos decidiram voar a 41.000 pés para se juntar ao clube 410, ficaram para trás na curva de potência, cancelaram três contra-medidas automáticas de estol, paralisou seu avião (causando a queda do motor duplo) e, em seguida, falhou em seguir a lista de verificação apropriada, levando ao bloqueio do núcleo que os impediu de recuperar a potência. Como diabos uma dupla de pilotos profissionais poderia agir dessa maneira?

Antes, porém, várias questões essenciais sobre o voo precisavam ser respondidas. Por exemplo: todos os motores CF-34 deveriam ser testados antes de entrar em serviço para garantir que não experimentariam o bloqueio do núcleo. 

Os testes envolveram deixar o motor em marcha lenta por cinco minutos, depois desligá-lo a 31.000 e deixá-lo desligado por 8 minutos e meio enquanto o avião descia a 190 nós. Se o motor pudesse ser reiniciado com sucesso, ele seria considerado imune ao fenômeno de bloqueio do núcleo; caso contrário, era enviado para um procedimento especial para “retificar” a vedação problemática, criando ranhuras que permitiriam que o núcleo continuasse girando em vez de ficar preso. 

Ambos os motores passaram no teste de bloqueio do núcleo na primeira tentativa, então por que eles travaram no voo 3701? 

O NTSB acabou determinando que as temperaturas anormalmente altas dentro dos motores antes de eles falharem (lembre-se de que o motor certo estava literalmente derretendo) combinadas com as temperaturas excepcionalmente frias a 41.000 pés para produzir um efeito de choque térmico maior que poderia induzir o bloqueio do núcleo, mesmo em um motor que passou nos testes mais suaves realizados pela General Electric.

Deixando tudo isso de lado, os pilotos poderiam ter evitado o bloqueio do núcleo seguindo os procedimentos de apagamento de motor duplo. Mas nenhum dos pilotos fez qualquer menção à velocidade mínima de 240 nós antes de tentar reacender o motor, e quando o capitão Rhodes ordenou ao primeiro oficial Cesarz que acelerasse até 300 nós para reiniciar o moinho de vento, ele não obedeceu. 

O NTSB teorizou que os pilotos estragaram um procedimento que deveriam ter memorizado por várias razões que se sobrepõem. Mais significativamente, eles foram sacudidos muito rapidamente de um devaneio alegre, para um estol e perturbação aerodinâmica, para um apagão do motor duplo. 

Além disso, o capitão estava sentado no assento do primeiro oficial e seus instrumentos escureceram quando o avião perdeu energia elétrica. O resultado foi uma quantidade extremamente alta de estresse aplicado muito repentinamente, um evento que aumenta a probabilidade de erros. 

Além disso, os pilotos provavelmente estavam executando a lista de verificação de falha de motor duplo pela primeira vez. Embora tenham sido obrigados a memorizar todos os itens nele durante a escola terrestre, eles nunca o praticaram no simulador, então as circunstâncias reais em que precisaram aplicá-lo diferiam enormemente daquelas sob as quais o haviam memorizado - um fato que também aumentou a probabilidade de erros. 

Com relação à falha de Cesarz em acelerar para 300 nós, os investigadores notaram que ele era novo no avião e quase certamente nunca havia lançado um CRJ-200 com o nariz de 8-10 graus para baixo necessário para atingir aquela velocidade. Sua hesitação em fazer uma entrada tão grande de nariz para baixo provavelmente o levou a subcontrolar o avião, explicando seu fracasso em atingir a velocidade exigida.

Outro ponto que precisava ser abordado era por que os pilotos cancelaram o acionador do manche três vezes, permitindo que o avião estolasse. Os investigadores notaram que nenhum dos pilotos foi treinado em baias de alta altitude; em vez disso, eles foram treinados em estol de baixa velocidade e baixa altitude, porque esses são o tipo mais comum. 

Um estol em baixa altitude geralmente pode ser evitado acelerando os motores e nivelando o avião assim que o aviso do stick shaker for ativado. Embora os pilotos soubessem teoricamente que um estol em alta altitude só pode ser evitado inclinando-se para baixo para ganhar velocidade, os investigadores suspeitaram que os pilotos poderiam estar tentando executar o procedimento de recuperação de estol em baixa altitude. 

Sem treinamento especial em baias de alta altitude, sua reação instintiva a um aviso de estol pode ter sido nivelar e acelerar até a potência máxima. Mas os motores já estavam com potência máxima e o avião já estava voando nivelado. Ao fazer essas entradas, eles simplesmente anularam o empurrador do manche que estava tentando forçá-los a descer e permitiram que o avião parasse. Isso sugeriu que nenhum dos pilotos estava ciente do estado de energia do avião. 

Desde que deixou 37.000 pés, o voo 3701 esteve no lado posterior da curva de potência, com ângulo de ataque cada vez maior e velocidade no ar cada vez menor, e um estol era inevitável se eles não descessem. Se eles tivessem seguido os procedimentos adequados e definido uma velocidade-alvo em vez de uma taxa-alvo de subida, eles seriam capazes de voar a 41.000 pés sem nenhum problema, mas não o fizeram.

Os destroços do avião agora estão armazenados em um campo no Kansas

A terceira questão operacional que o NTSB considerou foi se o avião poderia ter chegado a um aeroporto. Os investigadores descobriram que na velocidade de planeio ideal, nada menos que seis aeroportos estavam ao alcance no momento da perturbação, incluindo Jefferson City (embora este fosse o mais distante). 

Se os pilotos tivessem dito imediatamente ao controlador que haviam perdido os dois motores, o controlador os teria guiado rapidamente para o aeroporto disponível mais próximo. Em vez disso, esperaram até que sua única opção fosse um pequeno aeroporto municipal que já estava atrás deles e que não se apresentava ao controlador como um destino óbvio. 

Àquela altura, Jefferson City estava fora de alcance. A decisão dos pilotos de enganar deliberadamente o controlador na tentativa de esconder a extensão de sua imprudência privou-os de inúmeras oportunidades de fazer um pouso seguro.

A questão final e mais importante examinada pelo NTSB foi o comportamento extremamente pouco profissional dos pilotos durante todo o voo. Embora a falha em seguir as listas de verificação e a falta de compreensão do estado de energia da aeronave tenham contribuído para o resultado, nada disso teria importância se os pilotos não tivessem decidido levar seu jato em um passeio pelos céus do Missouri. 

Nenhum dos pilotos foi incapaz de voar com segurança; na verdade, o capitão Rhodes era formado pela prestigiosa Embry-Riddle Aeronautical University, havia trabalhado como instrutor lá depois de se formar e era descrito como um piloto competente pela maioria das pessoas que o conheciam. (Poucos tinham algo negativo a dizer sobre o jovem primeiro oficial).

Mas, embora Rhodes fosse universalmente elogiado por suas habilidades de voo com manete e leme (exemplificado por sua rápida recuperação do estol), pelo menos um instrutor observou que o pensamento crítico e o julgamento eram suas áreas mais fracas. Essas deficiências podem tê-lo deixado particularmente suscetível a uma cultura da Pinnacle Airlines que recompensava o comportamento de risco. 

Pilotos suficientes já haviam empurrado seus CRJ-200s para 41.000 pés para estabelecer um “clube 410” informal, que ajudou a normalizar o comportamento desviante em voos de balsa Parte 91 sem passageiros. Contribuir ainda mais para este problema cultural foi um princípio fundamental da Teoria do Controle Situacional, que afirma que "a chance de alguém violar uma regra aumenta quando tal violação resulta em realização pessoal e provavelmente não será detectada". 

Um piloto sênior de outra companhia aérea regional concordou, testemunhando em uma audiência do NTSB que “o reposicionamento de voos parecia trazer à tona o que havia de pior nos pilotos de sua empresa. ”As leituras do gravador de dados de voo nesta outra companhia aérea mostraram que os pilotos frequentemente usavam voos de balsa para tentar manobras extremas, como subidas íngremes, descidas e ângulos de inclinação. Claramente, esse era um problema que existia em muitas companhias aéreas regionais nos Estados Unidos.

Como resultado do acidente, a Pinnacle Airlines introduziu reformas generalizadas, incluindo treinamento em simulador em falhas de motor em alta altitude e um programa para monitorar dados de FDR para detectar passeios de barco em voos de balsa. 

A Bombardier e a Pinnacle Airlines também reescreveram a lista de verificação de falha de motor duplo CRJ-200 para explicar as consequências de deixar de manter pelo menos 240 nós, para indicar claramente que 300 nós era a velocidade mínima absoluta para uma reinicialização do moinho de vento e para explicar que um grande o pitch down seria necessário para atingir essa velocidade. 

Além dessas mudanças, o NTSB também recomendou que as companhias aéreas fornecessem um treinamento mais abrangente sobre as capacidades de alta altitude dos jatos regionais; que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer treinamento em baias de alta altitude; que todos os operadores do CRJ-200 incorporem as alterações da lista de verificação mencionadas; que as companhias aéreas regionais incentivem e monitorem de forma mais proativa a conduta profissional em voos não comerciais, inclusive por meio de exames de leituras de FDR; que os sindicatos de pilotos forneçam materiais educacionais referenciando acidentes recentes causados ​​por comportamento não profissional; que a General Electric teste os motores CF-34 para travamento do núcleo em altas altitudes e configurações de potência; que os pilotos sejam informados sobre a possibilidade de bloqueio do núcleo e como evitá-lo; e várias outras recomendações.

As descobertas da investigação da Pinnacle Airlines ainda inspiram muito choque e abalo na indústria da aviação. Em seu relatório final, o NTSB criticou os pilotos por seu comportamento imprudente, descrevendo-o com frases como "busca de emoção", "não consistente com o grau de disciplina, maturidade e responsabilidade exigida dos pilotos profissionais", "operação não profissional, ”E“ má conduta intencional”.

Eles voaram em seu jato como um avião acrobático, riram e praguejaram como dois amigos em um bar e violaram procedimentos a torto e a direito. Embora seja triste que eles perderam suas vidas, suas ações devem servir como um conto de advertência. 

Para ampliar essa mensagem, Rhodes e Cesarz estavam entre os ganhadores do infame "Darwin Awards" em 2004, um site irônico que distribui reconhecimento às pessoas que “se retiram do pool genético” por meio de suas próprias ações idiotas. 

Os benefícios de segurança dessa publicidade podem ser tão grandes ou maiores do que qualquer uma das recomendações do NTSB: com a maioria dos pilotos americanos cientes do trágico destino do capitão Jesse Rhodes e do primeiro oficial Peter Cesarz, e do ridículo que eles e suas famílias tiveram que suportar depois após suas mortes, poucos provavelmente desejarão seguir seus passos.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Ralph Duenas, Google, NTSB, Mauricio PC, Popular Mechanics, Aeroprints e Don Hewins.

Aconteceu em 14 de outubro de 2004: A queda do voo MK Airlines 1602 - Desempenho imperfeito

No dia 14 de outubro de 2004, um avião de carga Boeing 747 acelerava na pista de Halifax, na Nova Escócia, quando a decolagem começou a dar terrivelmente errado. Arrastando a cauda pelo chão em uma chuva de faíscas, o enorme cargueiro se mostrou incapaz de decolar a tempo de passar por uma berma de terra, que arrancou a cauda do 747 e fez o avião cair no chão em uma floresta além da pista. Nenhum dos sete tripulantes sobreviveu ao impacto de fogo, que reduziu o jumbo a pouco mais do que escombros carbonizados.

Os investigadores descobririam que o avião estava dentro dos limites de peso, seu estabilizador estava ajustado corretamente para a decolagem e seus motores funcionavam perfeitamente. Então, por que não poderia entrar no ar? 

Apesar da destruição do gravador de voz da cabine da aeronave, os investigadores conseguiram reunir uma provável série de erros, cometidos na calada da noite em um laptop Windows atrás da cabine, que levaram o voo 1602 da MK Airlines a tentar decolar sem energia suficiente. 

O acidente também forçaria os reguladores a olharem novamente para a companhia aérea, uma transportadora de carga africana em rápida expansão, que, como se descobriria em breve, tinha alguns dos limites de tempo de voo menos restritivos de qualquer companhia aérea do mundo - uma empresa chocante. política que foi quase certamente a causa raiz do acidente.

Um DC-8 da MK Airlines (Foto: Alan Lebeda)

Em 1990, o zimbabuense Michael C. Kruger fundou uma companhia aérea de carga que chamou de MK Air Cargo D'Or, iniciando operações naquele ano com um único Douglas DC-8. Devido à política instável do Zimbábue e à localização abaixo do ideal, a companhia aérea foi registrada em Gana, país da África Ocidental, enquanto sua sede corporativa ficava inicialmente na Nigéria e, mais tarde, perto do aeroporto de Gatwick, no Reino Unido. 

Concentrando-se em operações de carga contratuais, a companhia aérea, que foi renomeada como MK Airlines Limited em 1993, começou a transportar carga de e para África e, mais tarde, para todo o mundo, utilizando uma frota crescente de DC-8 e, eventualmente, Boeing 747. Em 2004, tinha doze aviões, incluindo seis 747, e estava a subir na hierarquia das companhias aéreas de carga do mundo, expandindo-se a uma taxa de cerca de um avião por ano, à medida que o seu volume de negócios de carga crescia a impressionantes 30% ano após ano.

O Boeing 747-244B (SF), prefixo 9G-MKJ, da MK Airlines, a aeronave envolvida no acidente, fotografada quatro dias antes de ser destruída (Foto: Adrian Pingstone)

A companhia aérea homónima de Michael “MK” Kruger empregou uma estratégia de pessoal algo excêntrica, declarando publicamente que o seu objectivo era proporcionar oportunidades de emprego aos residentes de uma região desfavorecida do mundo, especificamente da África Austral. 

O que eles realmente queriam dizer era que contrataram tripulações de voo que pareciam ser quase exclusivamente zimbabuanos brancos, a maioria dos quais conseguiram os seus empregos através de ligações pessoais com o proprietário, e podem ter-se conhecido antes mesmo de voar para a MK Airlines. A administração afirmou que isso ajudou a dar à companhia aérea uma atmosfera familiar.

Mas embora os pilotos da companhia aérea desfrutassem de relacionamentos pessoais próximos, trabalhar na MK Airlines não era a utopia que a administração gostaria que os estrangeiros vissem. Os próprios pilotos certamente não tinham ilusões quanto à qualidade da experiência, porque a companhia aérea sofria com uma elevada rotatividade de pessoal, apesar de supostamente ser uma “família”. Esta taxa de rotatividade deixou a companhia aérea com uma escassez constante de pilotos, especialmente no 747, o que obrigou os restantes funcionários a trabalhar mais horas e a passar mais tempo longe das suas famílias.

A rota dos voos 1601 e 1602 da MK Airlines

Uma dessas tripulações estava programada para completar uma viagem de rotina de quatro setores nos dias 13 e 14 de outubro, de Luxemburgo ao Aeroporto Internacional de Bradley em Windsor Locks, Connecticut, nos EUA; depois para Halifax, em Nova Escócia, no Canadá; e Zaragoza, na Espanha, antes de regressar a Luxemburgo.

 A bordo do Boeing 747-244BSF, prefixo 9G-MKJ, da MK Airlines,estariam cinco pilotos – dois capitães, dois engenheiros de voo e um primeiro oficial – bem como um engenheiro de terra e um mestre de carga. Para o voo inicial de Luxemburgo para Bradley, a tripulação seria composta pelo Capitão David Lamb, o Primeiro Oficial Gary Keogh e o Engenheiro de Voo Steven Hooper. 

Depois de chegar em Bradley, Lamb e Hooper seriam trocados pelo Capitão Michael Thornycroft e pelo Engenheiro de Voo Peter Launder, enquanto o Primeiro Oficial Keogh permaneceria em serviço. O engenheiro de solo Mario Zahn e o Loadmaster Chris Strydom os ajudariam durante a viagem de quatro setores, que foi transformada em um gigantesco dia de serviço (Thornycroft era da África do Sul; Zahn tinha dupla cidadania alemã e sul-africana; e todos os outros membros da tripulação eram do Zimbábue).

Na manhã do dia 13 de outubro, os tripulantes levantaram-se no seu hotel no Luxemburgo em preparação para a viagem, designada voo 1601 na ida e voo 1602 na volta. A tripulação de voo tinha voado em outros aviões no dia anterior, enquanto o engenheiro de terra e o chefe de carga já estavam de serviço, tendo chegado ao Luxemburgo nesse mesmo dia vindo de Joanesburgo, na África do Sul, a bordo do mesmo Boeing 747.

A partida do voo 1601 estava originalmente marcada para as 10h UTC, mas o avião chegou atrasado de Joanesburgo e, quando a tripulação estava saindo do hotel às 8h48, um despachante da empresa ligou para o capitão Lamb e disse-lhe que o voo iria ser atrasado. 

A tripulação partiu novamente duas horas depois, mas quando chegaram ao aeroporto nem tudo estava em ordem. A carga ainda estava sendo carregada e era demais: o capitão Lamb teve que solicitar a retirada de 4.000 quilos de carga para manter o avião dentro dos limites de peso. Depois disso, o loadmaster descobriu que alguns dos paletes de carga estavam contaminados com sujeira e não seriam aceitos em Bradley devido aos controles de propagação de espécies invasoras e doenças; aspirar os paletes atrasou ainda mais o voo.

Quando o voo 1601 partiu de Luxemburgo às 15h56, estava quase seis horas atrasado. Mas na MK Airlines, esperava-se simplesmente que as tripulações estendessem seu dia de serviço para acomodar o atraso. Já programados para um turno de 24 horas e 30 minutos — 30 minutos a mais do que o permitido pelas próprias regras da empresa — os pilotos teriam agora de permanecer acordados consideravelmente mais tempo para completar o voo de regresso ao Luxemburgo. 

Aparentemente, esta era uma ocorrência comum e os pilotos não ficaram nada satisfeitos, como escreveu o capitão Lamb num relatório de viagem à empresa: "De acordo com o nosso relatório, o período de serviço necessário para completar este voo é de 24 horas e 30 minutos. Nos termos da Parte A (7), o período máximo de serviço é de 24 horas. A tripulação foi chamada para operar iniciando este período de serviço às 12h00, apenas para finalmente partir às 16h00. Alguma coisa pode ser feita para corrigir os constantes atrasos experimentados no LUX para a operação de Bradley (re: limpeza de paletes e chamada da tripulação quando [a aeronave] estiver pronta)?"

Lamb não poderia saber que o relatório, tão cheio de subtextos tácitos, seria o seu último.

A sala da tripulação atrás da cabine (Foto: TSB)

Às 23h22 UTC, o voo 1601 pousou no aeroporto de Bradley, em Connecticut, onde o pessoal da rampa descarregou sua carga original e embarcou em uma carga de tratores, vários paletes de bens de consumo e um rolo de aço de 13.000 quilogramas. Ao fazer isso, avistaram dois tripulantes dormindo na área de passageiros, no convés superior, atrás da cabine, espalhados nos assentos da primeira classe.

Às 4h03 UTC, agora com o Capitão Thornycroft e o Engenheiro de Voo Launder substituindo Lamb e Hooper, o avião partiu de Bradley como voo 1602, com destino a Halifax. Durante a decolagem, os pilotos usaram o que é conhecido como empuxo desclassificado: uma configuração de potência do motor abaixo do empuxo máximo, mas que é calculada para ser adequada às circunstâncias. Como o avião não transportava uma grande quantidade de combustível, era relativamente leve e, portanto, não era necessário empuxo máximo para atingir velocidades de decolagem; portanto, o empuxo reduzido foi usado para minimizar o desgaste dos motores.

O voo 1602 partiu normalmente e pouco mais de uma hora depois pousou em Halifax, onde taxiou até a rampa para pegar uma carga de vários milhares de quilos de lagostas congeladas. Ao mesmo tempo, levantaram uma grande quantidade de combustível para a viagem transatlântica até Zaragoza. Todas essas informações de peso foram para uma folha de carga compilada pelo loadmaster, que as calculou para chegar a um peso total da aeronave de 350 toneladas métricas (350.000 kg). 

Na verdade, ele havia subestimado três toneladas, porque o peso vazio da aeronave não incluía o kit de manutenção móvel, os tripulantes ou seu catering; e porque o peso previsto para a carga omitia os patins de madeira sobre os quais eram acondicionados os paletes de lagostas congeladas. Mas este erro seria inconsequente, já que o peso estava abaixo do limite de qualquer maneira.

A localização da ferramenta Boeing Laptop (Foto: TSB)

Neste ponto, alguém precisava usar as informações da folha de carga para calcular os números de desempenho de decolagem da aeronave. Estas incluem as configurações adequadas de potência do motor, bem como as chamadas “velocidades V”: V1, a velocidade mais rápida na qual a decolagem pode ser rejeitada; VR, a velocidade com que o piloto irá girar para a decolagem; e V2, a velocidade segura de subida. Todos esses valores são afetados pelo peso do avião, mas para os fins a seguir, apenas a VR é importante.

Tradicionalmente, esses números eram calculados à mão com referência a páginas e mais páginas de tabelas de velocidade do manual de voo. Hoje, porém, essa tarefa foi quase totalmente assumida por programas de computador. 

O ano de 2004 caiu durante a transição entre os dois e, na verdade, a MK Airlines fez a mudança apenas alguns meses antes do voo fatídico, quando equiparam cada Boeing 747 com um laptop Windows executando um aplicativo chamado Boeing Laptop Tool, ou BLT. Este aplicativo era capaz de calcular quaisquer parâmetros de voo que um piloto pudesse precisar, mas como a tripulação do voo 1602 estava prestes a descobrir, ele foi construído de acordo com os padrões de design de interface de usuário do Windows 98.

A página de desempenho do BLT (Imagem: TSB)

Como o software foi projetado pela Boeing e aprovado pela Administração Federal de Aviação, havia procedimentos padrão bem definidos destinados a garantir que fosse utilizado corretamente. Oficialmente, durante a escala em Halifax, o software deveria ter sido usado aproximadamente da seguinte forma. Tendo adquirido a folha de carga do loadmaster, o primeiro oficial Keogh teria ido até o laptop e aberto o BLT na página de “desempenho”. 

Existem duas versões desta página, uma para decolagem reduzida e outra para decolagem de empuxo máximo; como o impulso reduzido foi usado em Bradley, esta era a versão que o programa teria adotado como padrão. Todos os vários campos de entrada de dados na página de desempenho também teriam os mesmos valores inseridos antes da decolagem do aeroporto de Bradley, naquela noite. O primeiro oficial teria então apagado esses valores e inserido dados sobre a pista e as condições meteorológicas em Halifax, bem como a configuração planejada da aeronave, como a posição dos flaps e se usariam anti-gelo. 

Após isso, ele teria clicado no botão “calcular”, o que geraria um peso máximo permitido dadas as restrições da pista e configuração. O trabalho de Keogh teria sido comparar esse peso com o peso real para determinar se a decolagem era possível. Nesse caso, o máximo gerado teria sido 321 toneladas métricas, menos que o peso real do avião, o que significa que o avião agora estava pesado demais para usar uma decolagem reduzida (que, para que você não precise de um lembrete, era a configuração para a qual a página teria sido padronizada).

O primeiro oficial deveria então ter clicado no símbolo BLT para retornar à página inicial, selecionado “impulso máximo” em um menu suspenso e clicado em “calcular” novamente. Isso teria produzido um peso máximo permitido de decolagem de 355 toneladas métricas, maior que o peso real do avião, permitindo-lhe prosseguir. Ele agora poderia inserir o peso real do avião no campo “peso planejado” e clicar em “calcular” uma terceira vez. Com o peso planejado agora inserido, clicar neste botão geraria as velocidades V apropriadas e a configuração de potência do motor para uma decolagem naquela pista com aquela configuração e peso. 

Ele deveria então ter copiado esses valores em um cartão de decolagem de papel para uso na cabine e, em seguida, excluído o peso real do campo “peso planejado”. Por fim, o capitão deveria ter pegado o cartão de dados de decolagem, inserido novamente o peso na página de desempenho do BLT e feito os cálculos uma segunda vez para verificar os resultados.

O cartão de dados de decolagem da MK Airlines (Imagem: TSB)

O que a tripulação realmente fez não se sabe ao certo, mas os investigadores mais tarde apresentariam uma teoria convincente, que não correspondia ao procedimento oficial descrito acima. Por um lado, não se sabe quem realmente usou o software BLT. Pode não ter sido o primeiro oficial Keogh, que provavelmente tentou aproveitar a escala para dormir um pouco, considerando que deveria estar presente em todas as decolagens e pousos nos quatro setores. 

No entanto, definitivamente não teria sido o capitão Thornycroft, porque, segundo todos os relatos, ele não se sentia confortável em usar computadores pessoais. Pode ter sido Loadmaster Strydom, que também estava autorizado a usar o software, mas a possibilidade de ter sido Keogh também não pôde ser descartada.

De qualquer forma, a pessoa que usa o software quase certamente se deparou com uma vulnerabilidade na arquitetura da interface do usuário do programa. Na página de desempenho, é possível abrir um pop-up separado de “peso e equilíbrio” clicando no botão “peso e equilíbrio”. 

Nesta página, o usuário pode inserir o peso do combustível, peso da carga, peso do passageiro e assim por diante para calcular o peso total e o centro de gravidade do avião. O procedimento oficial não exige o uso desta página, mas as tripulações da MK Airlines geralmente a utilizam de qualquer maneira. O problema é que esta página retém as últimas informações inseridas, assim como a página de desempenho, e irá de fato colar automaticamente essas informações no campo “peso planejado” na página de desempenho quando o pop-up for fechado. Não há nenhum aviso ao usuário de que isso ocorrerá.

Uma decolagem de Halifax usando o peso Bradley (Imagem: TSB)

Pensa-se, portanto, que quem estava utilizando o BLT abriu o pop-up de peso e balanceamento, que continha as informações de peso da decolagem anterior do avião no Aeroporto de Bradley. Essa pessoa então fechou o pop-up sem alterar nada, fazendo com que o peso do avião em Bradley aparecesse no campo de peso planejado na página de desempenho. Se o usuário clicasse em “calcular”, o programa teria gerado velocidades V e configurações de potência do motor para uma decolagem com o mesmo peso da decolagem de Bradley, mas na pista de Halifax.

O problema era que, com a adição das lagostas e da carga transatlântica de combustível, o avião pesava agora 353 toneladas, em oposição às 240 toneladas na decolagem de Bradley. Com o menor peso de Bradley inserido no sistema, foi possível gerar uma configuração de potência do motor para uma decolagem reduzida, embora o avião fosse realmente pesado demais para realizar uma decolagem com empuxo reduzido em Halifax.

Como resultado deste erro, a pessoa que utilizou o programa copiou os números errados no cartão de dados de decolagem em papel, incluindo uma VR (velocidade de rotação) de 129 nós, em oposição aos 162 nós que deveriam ter sido usados. Eles também anotaram a configuração errada da relação de pressão do motor (EPR). O EPR é a razão entre a pressão na entrada do motor e a pressão de exaustão do motor e é o valor usado para determinar as configurações de empuxo na decolagem. 

Mas como o tripulante selecionou acidentalmente uma decolagem reduzida com um peso 113 toneladas muito baixo, o software produziu um EPR de decolagem de 1,30, em oposição à configuração de empuxo máximo de 1,60 EPR que deveria ter sido usado. Com essas configurações EPR perigosamente baixas e velocidades V transcritas no cartão de dados de decolagem, o voo 1602 já estava a três quartos do caminho para o desastre.

A diferença de valores para uma decolagem de 350 vs. 240 toneladas, conforme
tabela de verificação de erro bruto (Imagem: TSB)

Ainda houve duas verificações destinadas a detectar parâmetros incorretos no cartão de dados de decolagem. Conforme mencionado anteriormente, o capitão deveria ter acessado o software BLT, digitado novamente o peso e executado os cálculos novamente para verificá-los. Isto quase certamente teria revelado o erro e, portanto, provavelmente não foi feito. 

Além disso, o peso escrito no cartão de decolagem era provavelmente o peso correto copiado pelo loadmaster, caso contrário os pilotos provavelmente teriam notado que era muito baixo quando o comparassem com a folha de carga. 

A incompatibilidade entre o peso e os números de desempenho também deveria ter sido óbvia se a tripulação tivesse realizado a verificação cruzada de “erro grosseiro” exigida, que exigia que eles consultassem uma tabela de valores aproximados para garantir que seus números estavam na estimativa correta. dado o peso do avião. Como a discrepância não foi encontrada, esta verificação também deve ter sido omitida.

O que se sabe é que quando o voo 1602 da MK Airlines taxiou até a pista para a decolagem, os pilotos definiram seus EPRs alvo para cerca de 1,30 e planejaram uma velocidade VR de 129 nós. Eles não deviam ter ideia de que, se usassem esses valores, o avião não conseguiria decolar dentro do comprimento disponível da pista.

Às 6h53 UTC – 2h53 horário local – o capitão Thornycroft e o primeiro oficial Keogh empurraram as alavancas de impulso para 1,33 EPR, e o enorme 747 branco desceu pela pista escura da noite. Em meio à escuridão, talvez fosse difícil dizer que o avião não estava acelerando tão rapidamente quanto deveria.

Marcações na pista e além dela, causadas pelo avião acidentado (Imagem: TSB)

A 5.500 pés abaixo da pista de 8.800 pés, o avião finalmente atingiu a velocidade de rotação (VR) errada de 129 nós, e o piloto voador começou a puxar os controles para a decolagem. O nariz levantou-se da pista, mas o trem de pouso principal não conseguiu acompanhá-lo e o 747 continuou avançando pela pista sobre as rodas traseiras. 

Com um peso de 353 toneladas, uma velocidade de 129 nós simplesmente não era suficiente para colocar o avião no ar. E com os motores ajustados para 1,30 EPR em vez de 1,60, o avião não conseguiu acelerar até a velocidade necessária antes de sair da pista.

Marcas deixadas pelo avião na grama e na lateral contam a história de seus momentos finais (TSB)

Segundos depois, faltando pouco menos de 800 pés de pista, o piloto voador deve ter percebido que algo estava errado, pois recuou tão bruscamente que a cauda atingiu a pista, arrastando-se pelo asfalto em uma chuva de faíscas. 

Menos de dois segundos depois, ele avançou as alavancas de impulso para dar a volta. Mesmo assim, o avião não decolou, pois os motores demoraram vários segundos para funcionar. 

À medida que o 747 passou pelo final da superfície pavimentada, o trem de pouso principal mal saiu do solo, mas a cauda continuou a raspar o pavimento e depois a grama, pendurada baixa enquanto o jato lutava com o nariz apontado para o céu. Na cabine, deve ter havido uma sensação crescente de pânico. Os pilotos faziam tudo o que podiam, mas já era tarde demais. 

A cauda finalmente levantou do chão, mas o avião seguiu direto para um talude de terra que sustentava o equipamento do sistema de pouso por instrumentos, bem como para uma floresta além. 

Momentos depois, com um estrondo estremecedor, a cauda bateu na berma a uma distância de 350 metros após o final da pista, arrancando toda a empenagem em uma chuva de metal voador. O resto do avião permaneceu no ar momentaneamente, paralisado além de qualquer esperança de recuperação, antes de cair de nariz na floresta, onde bateu no chão e se quebrou, fazendo enormes seções do 747 tombarem pela floresta em uma grande bola de fogo.

Embora os bombeiros tenham chegado ao local em cinco minutos, enfrentaram um inferno apocalíptico que deixou poucas esperanças de que alguém a bordo tivesse sobrevivido. Pedaços do 747 e sua carga foram espalhados por várias centenas de metros do talude de terra, através de uma floresta e na borda de uma pedreira, e quase tudo estava em chamas.

Quando as equipes de resgate conseguiram alcançar os restos esmagados e carbonizados da cabine, era óbvio que todos os sete tripulantes haviam morrido instantaneamente quando o 747 bateu de nariz no chão. 

Poucas horas depois do acidente, investigadores do Transportation Safety Board (TSB) do Canadá estavam no local. A primeira prioridade deles era encontrar as caixas pretas do 747, que haviam sido montadas na seção central, acima das asas. Infelizmente, esta foi a área que sofreu mais danos de incêndio e a integridade dos dados contidos nos gravadores estava longe de ser certa.

Quando as caixas foram retiradas das cinzas, ficou imediatamente claro que o gravador de voz da cabine havia sido destruído; na verdade, a fita dentro do gravador derreteu completamente devido à exposição prolongada ao fogo. Como resultado, o que os pilotos disseram e fizeram antes do acidente nunca será conhecido.

A fuselagem do 747 foi totalmente destruída pelo fogo (Foto: TSB)

O trabalho dos investigadores teria sido ainda mais difícil se o gravador de dados de voo não tivesse sobrevivido milagrosamente ao inferno. Revelou que os motores não estavam produzindo potência suficiente e que o piloto tentou girar em velocidade muito baixa, resultando em um impacto com a cauda e ultrapassagem da pista, culminando na colisão fatal com o talude de terra.

Isto necessariamente levantou a questão de saber se a berma deveria estar lá. Se o avião não tivesse colidido com ele, ainda poderia ter atingido as árvores mais além, causando a queda de qualquer maneira, mas era difícil dizer com certeza.

Os bombeiros trabalham perto dos restos gigantescos do 747 (Foto: Andrew Vaughan)

O talude foi construído em 2003 para aumentar a altura dos equipamentos do sistema de pouso por instrumentos do aeroporto, adequando-o às regulamentações internacionais relacionadas ao seu alcance e cobertura. Sua posição a mais de 1.000 pés além do final da pista o coloca fora da zona livre de obstáculos necessária para proteger os aviões contra danos em incidentes de ultrapassagem da pista. 

Além disso, o terreno inclinado na área significava que a plataforma de concreto no topo da berma estava realmente nivelada com a pista, portanto não era considerada um obstáculo para a partida ou chegada de aeronaves. A berma cumpriu assim todos os requisitos regulamentares. No entanto, algumas tripulações que voavam rotineiramente para Halifax não ficaram satisfeitas com a sua presença, temendo que um avião fosse gravemente danificado se o atingisse. Infelizmente, as suas preocupações revelaram-se bem fundamentadas.

Uma vista aérea de toda a zona do acidente, com anotações (Imagem: TSB)

A questão mais importante enfrentada pelos investigadores era por que o avião não tinha impulso suficiente para decolar. Nenhum problema mecânico foi encontrado e os motores responderam prontamente quando o piloto comandou a potência de arremetida pouco antes do acidente, provando que eram capazes de gerar potência suficiente. 

Além disso, os “bugs” – pequenos marcadores de plástico nos instrumentos dos pilotos, neste caso nos medidores EPR – foram definidos para um valor de cerca de 1,30 EPR, o valor exato que foi realmente utilizado, de acordo com o gravador de dados de voo.

Em última análise, os investigadores usaram lógica e dedução para descartar uma série de maneiras possíveis pelas quais os pilotos poderiam ter chegado às configurações EPR e velocidades V erroneamente baixas. 

A fuselagem parou quase inteira, mas a carga total de combustível levou à sua destruição total

Depois de muitos meses estudando os procedimentos da empresa e o funcionamento mais refinado da Boeing Laptop Tool, eles ficaram com um único cenário mais provável: quem usou o BLT para calcular os parâmetros de decolagem acidentalmente abriu e depois fechou o pop-up de peso e equilíbrio, fazendo com que o peso de decolagem de sua partida anterior do Aeroporto de Bradley aparecesse no campo “peso planejado”, onde foi então usado nos cálculos de velocidade V e EPR. Isto teria produzido números idênticos aos efetivamente utilizados, apoiando fortemente a suposição de que foi isto de facto o que ocorreu. As verificações que deveriam ter detectado esse erro, portanto, devem ter sido omitidas.

Os investigadores observaram que os pilotos e comandantes de carga da MK Airlines receberam pouco ou nenhum treinamento formal sobre o uso do software BLT. Em vez disso, eles receberam um aviso sobre a instalação do software junto com um manual do usuário de 46 páginas que deveriam “estudar por conta própria”. 

Escusado será dizer que é duvidoso que a maioria dos pilotos tenha lido o manual detalhadamente, especialmente porque não tiveram que demonstrar conhecimento do software em um exame. Portanto, era improvável que os tripulantes soubessem como o software se comportaria quando o pop-up de peso e balanceamento fosse aberto e fechado, embora esse tópico fosse abordado no manual.

Olhando do ponto de impacto da seção principal em direção ao seu local de descanso final (TSB)

Nos Estados Unidos, como em muitos outros países, a adoção dos chamados sistemas de “bolsas de voo eletrônicas”, como o BLT, foi estritamente controlada, e o processo exigiu uma supervisão cuidadosa por parte da Administração Federal de Aviação, a fim de garantir que as tripulações foram devidamente treinados em seu uso e que o software em si estava livre de falhas potencialmente perigosas. 

No entanto, o estado de registro da MK Airlines, Gana, não tinha regulamentações relacionadas às tecnologias de bolsas eletrônicas de voo, e a companhia aérea não tinha obrigação de buscar aprovação ou supervisão para sua adoção do BLT. Embora a MK Airlines geralmente seguisse as diretrizes da FAA e da Boeing para a introdução da tecnologia, com exceção do regime de treinamento, ela não recebeu supervisão ao fazê-lo.

Os investigadores notaram que o BLT continha um recurso que poderia ter evitado o acidente. A ferramenta veio com uma impressora que poderia imprimir cartões de dados de decolagem projetados pela Boeing, que incluiriam o peso da aeronave usado nos cálculos de EPR e velocidade V. Se o peso errado estivesse impresso no cartão, os pilotos poderiam ter percebido o problema. 

Mas a MK Airlines decidiu continuar usando seus próprios cartões de dados de decolagem escritos à mão, que dependiam da cópia correta dos números produzidos pelo BLT pelos tripulantes, em vez dos cartões da Boeing. Como resultado, o peso correto provavelmente foi copiado da planilha de carga sem verificar qual peso foi realmente usado nos cálculos do BLT.

Equipes de limpeza trabalham perto de um dos motores danificados do avião (Foto: baaa-acro)

Quem operou o software BLT antes do voo fatídico, quem copiou as informações no cartão de dados de decolagem e por que as verificações foram perdidas não podem e nunca serão conhecidos devido à destruição do gravador de voz da cabine. 

Mas embora não possamos ter certeza se essa pessoa foi o Loadmaster Chris Strydom ou o primeiro oficial Gary Keogh, uma coisa é certa: o erro deles foi quase certamente o resultado não apenas de um treinamento inadequado, mas também de fadiga. Foi esta área de investigação que produziu as conclusões mais surpreendentes da investigação e levou os reguladores a analisar novamente a companhia aérea.

De acordo com a política da empresa MK Airlines, o tempo máximo de serviço para uma tripulação de 747 operando quatro setores era de 24 horas, das quais não poderiam ser passadas mais de 18 horas no ar. Isso deu à MK Airlines literalmente um dos horários de voo menos restritivos de qualquer companhia aérea conhecida pelas autoridades canadenses. Um típico piloto de linha aérea nos EUA tem um limite de serviço de apenas metade do tempo. Mas a política oficial da empresa era apenas a ponta do iceberg.

Depois de analisar os registros da tripulação do Boeing 747 da MK Airlines durante vários meses, o TSB determinou que 71% de todos os períodos de serviço foram programados além do limite de 24 horas, incluindo o voo do acidente. 

Contudo, os pilotos muitas vezes acabavam por trabalhar ainda mais horas devido à política da companhia aérea de “concluir a missão” num turno, independentemente de quaisquer atrasos. Depois de contabilizar o tempo realmente voado, em vez de apenas o horário programado, surpreendentes 95% de todos os períodos de serviço da MK Airlines foram superiores a 24 horas.

Desnecessário dizer que esses longos períodos de serviço causaram sérios danos aos pilotos. A companhia aérea desenvolveu uma política oficial que permite que um piloto volte ao compartimento da tripulação para dormir durante o voo de cruzeiro, o que não era permitido pelas regulamentações internacionais. 

Mas isto não foi suficiente para corrigir a fadiga severa que se desenvolveria durante estes longos turnos. Na verdade, mesmo com sestas tiradas no avião, este sono esporádico e limitado durante períodos tão longos deixaria as tripulações de voo gravemente prejudicadas, com diminuição do estado de alerta, aumento dos tempos de reação e degradação do julgamento.

Outra vista da seção central em ruínas (Foto: baaa-acro.com)

O problema foi ainda pior para os tripulantes não voadores. A MK Airlines não tinha nenhum limite de tempo de serviço para chefes de carga e engenheiros de solo, dos quais se esperava simplesmente que dormissem em serviço sempre que tivessem oportunidade. No momento do acidente, os pilotos voadores estavam de serviço há 19 horas e acordados há mais tempo, mas o chefe de carga e o engenheiro de solo estavam de serviço há 45,5 horas e contando! 

Exames dos registros da MK Airlines revelaram que os loadmasters às vezes passavam até uma semana a bordo da aeronave, voando por todo o mundo, em vários fusos horários, enquanto tentavam dormir o máximo que podiam na sala da tripulação. 

Era um cronograma de trabalho que estava literalmente matando o pessoal da companhia aérea. Até mesmo o primeiro oficial Keogh estaria cansado o suficiente de suas 19 horas de serviço para ter perdido a presença do peso errado no programa BLT, mas se fosse o mestre de carga Chris Strydom quem cometeu esse erro, seria ainda mais compreensível. E independentemente de quem cometeu o primeiro erro, era quase certo que o cansaço fazia com que os pilotos ignorassem as verificações cruzadas que o teriam detectado.

Esse estilo de vida brutal estava criando tensão entre os membros da tripulação e a administração, apesar da insistência desta última de que eram uma grande família. O capitão David Lamb reclamou disso em um relatório de viagem poucas horas antes de morrer na queda do voo 1602. 

Mas a companhia aérea não conseguia reduzir as horas dos pilotos sem comprometer seus objetivos corporativos, então nada mudou e, consequentemente, o faturamento começou a aumentar à medida que mais funcionários saíram para trabalhar em outro lugar. 

A resultante escassez de pilotos só piorou a situação e acelerou o êxodo. Na altura do acidente, a companhia aérea provavelmente estava a ficar sem zimbabuenses brancos que estivessem dispostos a fazer o trabalho (já que, para começar, esse grupo nunca foi muito numeroso). 

Um ou dois anos antes, a MK Airlines rompeu com este modelo esotérico de contratação e trouxe pilotos contratados da Argentina para cobrir os turnos, mas no momento do acidente nenhum contrato desse tipo estava ativo e as tripulações existentes foram novamente levadas ao limite.

Uma vista aérea dos destroços mostra como o avião permaneceu momentaneamente no ar
sobre a floresta depois de perder a cauda (Foto: TSB)

Os investigadores também descobriram que a gestão das companhias aéreas e os pilotos geralmente acreditavam que poderiam violar ou mesmo quebrar as regras se considerassem necessário “concluir a missão”. Isto criou uma cultura em que a adesão aos procedimentos operacionais padrão era extremamente frouxa, resultando em manuais desatualizados, verificações ignoradas e formação deficiente. 

Os reguladores ganenses não conseguiram detectar o problema porque visitaram a companhia aérea menos de metade das vezes necessárias, uma falha que a Autoridade de Aviação Civil do Gana atribuiu às crescentes necessidades de supervisão de outra transportadora.

O estabilizador vertical cortado do 747 está em um campo (Foto: The Canadian Press)

Dada a história da MK Airlines, no entanto, era claramente necessária uma melhor supervisão. Descobriu-se que o acidente em Halifax não foi o primeiro grande acidente da MK Airlines – na verdade, foi o quarto. 

Em 1992, um de seus DC-8 fez um pouso forçado e pegou fogo em Kano, na Nigéria. Quatro anos depois, outro DC-8 atingiu árvores ao se aproximar de Port Harcourt, na Nigéria, caiu na pista e desviou para a grama. E em 2001, um 747 fez um pouso forçado em Port Harcourt e pegou fogo, matando uma das 13 pessoas a bordo. 

Este histórico de acidentes fez com que a Transport Canada relutasse em dar permissão à MK Airlines para voar no país, mas acabou sendo influenciada pela rápida apresentação pela companhia aérea de um plano de melhoria abrangente e pela alta classificação da FAA dos EUA dos reguladores de segurança aérea de Gana. 

Essa confiança acabou se revelando equivocada. Após o acidente em Halifax, a FAA rebaixou a classificação de segurança de Gana e a MK Airlines foi banida dos EUA. A companhia aérea acabou falindo e encerrou as operações em 2010.

Apesar de todas as suas conclusões contundentes, o TSB emitiu apenas uma recomendação, que os aviões sejam equipados com um sistema que possa alertar a tripulação se o desempenho for insuficiente para a descolagem. Aqui o relatório oficial.

A falta de quaisquer recomendações relacionadas com a fadiga dos pilotos foi criticada pelos familiares das vítimas e pelos defensores laborais, que acreditavam que as companhias aéreas de carga continuariam a usar limites de tempo de serviço inseguros, a menos que as autoridades reguladoras no Gana e noutros países pudessem ser pressionadas a reprimir a prática.

A MK Airlines assumiu beligerantemente a posição oposta, rejeitando qualquer culpa e argumentando que não havia provas suficientes para a teoria do TSB sobre a causa do acidente.

No final, a queda do voo 1602 e o destino da companhia aérea que tornou essa queda inevitável deveriam servir de alerta. A administração da MK Airlines queria acreditar que era uma organização familiar e unida, que proporcionava oportunidades de emprego para o que chamava de “regiões desfavorecidas” e era capaz de realizar o trabalho em condições adversas. 

Na realidade, a companhia aérea era uma máquina mortal que explorava exatamente as pessoas que afirmava apoiar, e aí estava a sua ruína. O seu modelo de negócio e o seu modelo de contratação eram ambos insustentáveis, mas em vez de se adaptarem, levaram os seus funcionários para a terra, explorando-os até não restar mais nada.

Infelizmente, os sete tripulantes do voo 1602 pagaram um preço muito mais elevado por essa imprudência corporativa do que qualquer executivo ou gestor alguma vez pagará.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia