No dia 24 de Fevereiro de 1989, um voo noturno de rotina para a Nova Zelândia transformou-se subitamente num pesadelo inimaginável quando 32 metros quadrados da sua fuselagem foram destruídos a 23.000 pés sobre o Pacífico. Cinco fileiras de assentos contendo nove passageiros foram destruídas noite adentro, para nunca mais serem vistas. Para os outros 346 que permaneceram, os próximos 20 minutos se tornariam uma batalha desesperada pela sobrevivência, enquanto os pilotos lutavam para colocar seu avião atingido no solo com dois motores quebrados, uma asa danificada, vários sistemas inoperantes e, claro, um buraco na lateral do avião.
No final, através de uma notável demonstração de habilidade aeronáutica, eles conseguiram, lubrificando o avião na pista de Honolulu. Mas o estrago já estava feito. Nove pessoas estavam desaparecidas e consideradas mortas, enquanto dezenas ficaram feridas. Caberia ao Conselho Nacional de Segurança nos Transportes determinar o que causou esta catástrofe aérea e evitar que ela acontecesse novamente.
A causa imediata, tornada óbvia pelo próprio dano, foi a abertura da porta de carga dianteira durante o voo, levando a uma descompressão explosiva massiva. Mas por que a porta se abriu? Para começar, estava devidamente travado ou de alguma forma foi destravado sozinho? Por que as fechaduras não impediram a abertura? Ao tentar responder a estas questões, o NTSB teria de mergulhar num conjunto de boletins de serviço anteriores, incidentes esquecidos, documentos da empresa e decisões regulamentares, que apontavam para uma conclusão perturbadora: que o desenho da porta era vulnerável e que A Boeing e a FAA deveriam saber disso. Mas sem a porta em si, eles não poderiam dizer com certeza o que a fez abrir – até que, mais de dois anos depois, a descoberta da porta no fundo do Pacífico abriu totalmente o caso, derrubando algumas das suposições do NTSB. sobre o que deu errado.
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| N4713U, a aeronave envolvida no acidente (Ted Quackenbush) |
Pouco depois da meia-noite do dia 24 de fevereiro de 1989, a tripulação de um Boeing 747 da United Airlines apresentou-se para trabalhar no aeroporto de Honolulu, no Havaí, revigorada e pronta para voltar ao trabalho após uma agradável escala de 34 horas no paraíso. Apesar do horário avançado, o terminal estava lotado, com um grupo quase completo de 337 passageiros alinhados no portão do voo 811 para Auckland, na Nova Zelândia, e Sydney, na Austrália.
Muitos eram neozelandeses e australianos voltando das férias; outros eram americanos cujas férias estavam apenas começando. Alguns (incluindo pelo menos um indivíduo particularmente azarado) aceitaram um incentivo para embarcar no voo 811 depois que um voo direto mais rápido de Los Angeles para Auckland estava com overbooking.
Essa decisão os levou de um 747 mais novo e de maior alcance para o antigo e desgastado modelo 747-100 operando no voo 811. Registrado como N4713U, o avião foi um dos primeiros 747 já construídos e foi entregue à United. Companhias aéreas novas em novembro de 1970. Embora sua idade estivesse começando a aparecer, a United não tinha planos de aposentá-la tão cedo.
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| Capitão David Cronin, retratado aqui em 2001 (Mayday) |
Além dos 337 passageiros, o voo 811 contou com uma tripulação de 18 pessoas, incluindo 15 comissários de bordo e três pilotos. No comando estava o capitão David Cronin, de 59 anos, um aviador veterano que “voou tudo” – nas suas palavras – e tinha mais de 28.000 horas de voo, um número notável que muitos pilotos nunca alcançarão. Faltavam dois voos ou dois meses para se aposentar, dependendo da fonte, e voava pela United desde 1954, antes de a empresa adquirir seu primeiro avião a jato.
Juntando-se a ele estava um experiente primeiro oficial, Gregory Slader, de 48 anos, que tinha impressionantes 14.500 horas de voo, mas era novo no 747. E, finalmente, completando a tripulação estava o engenheiro de voo Randall Thomas, de 46 anos, cujo 20.000 horas de experiência o colocaram apenas um ou dois níveis abaixo de seu venerado Capitão. Considerando tudo isto, os passageiros do voo 811 não poderiam ter pedido uma tripulação melhor.
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Depois que todos os passageiros estavam a bordo, todas as malas foram guardadas no porão de carga e o combustível para a viagem de oito horas foi carregado nos tanques, o voo 811 taxiou e decolou de Honolulu às 1h52, horário local. Saindo da ilha, os pilotos observaram algumas trovoadas ao longe, por isso decidiram deixar a sinalização de apertar os cintos de segurança acesa, caso encontrassem turbulência. Eles não tinham ideia de que esta simples ação salvaria a vida de muitos.
Dezessete minutos de voo, agora subindo para 23.000 pés, os comissários de bordo estavam prestes a iniciar o serviço de bebidas quando os passageiros do lado direito da seção dianteira da classe executiva, no convés inferior, ouviram um som estranho vindo de algum lugar sob seus pés. Momentos depois, ouviu-se um baque alto, poderoso o suficiente para ser ouvido na cabine. "Que raio foi aquilo?" Capitão Cronin perguntou.
O engenheiro de vôo Thomas mal teve tempo de responder. “Não sei”, disse ele – e então o avião foi abalado por uma explosão que estilhaçou os ossos.
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| Uma imagem CGI do momento da explosão (Mayday) |
Na seção da classe executiva, o lado direito do avião se abriu em uma fração de segundo, abrindo um imenso buraco na fuselagem. O piso desabou sob os assentos duplos do lado direito nas fileiras 8 a 12, que desapareceram instantaneamente no vazio gritante junto com seus ocupantes. Os destroços voaram para trás e atingiram todas as superfícies concebíveis, atingindo os motores nº 3 e nº 4 e as bordas dianteiras da asa direita, estabilizador horizontal e barbatana vertical.
Dentro da cabine, o ar pressurizado saiu pelo buraco, arrancando tudo o que não estava pregado e algumas coisas que estavam. Objetos soltos voaram para frente a uma velocidade imensa; painéis arrancados do teto; os compartimentos superiores se abriram e despejaram seu conteúdo. A névoa branca apareceu de repente nos corredores e as luzes se apagaram, mergulhando a cabine na escuridão. O único som era o rugido indescritível e devastador do vento.
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Um diagrama dos danos dentro da cabine do voo 811, ilustrado por Matthew Tesch
para “Air Disaster: Volume 3” de MacArthur Job |
Por um momento, o capitão Cronin pensou que tudo estava acabado. Apenas dez semanas antes, o voo 103 da Pan Am havia sido explodido por uma bomba sobre Lockerbie, na Escócia, fazendo com que a cabine de pilotagem decepada caísse no chão com a tripulação dentro, e por um momento, ele pensou que ele também havia seguido o caminho de seu destino. Colegas da Pan Am. Mas à medida que a névoa se dissipou e o ruído passou de incompreensível a meramente ensurdecedor, ele recobrou o juízo e percebeu que, apesar dos seus medos, o avião, de alguma forma, ainda estava voando.
Por 21 segundos, o gravador de voz da cabine parou de gravar, antes de, junto com as luzes da cabine, voltar a acender quando a energia reserva foi ligada. A essa altura, os pilotos já estavam tentando resolver o problema. “O motor -” alguém começou a dizer.
“Tudo bem, parece que perdemos [o] motor número três”, disse o primeiro oficial Slader, fazendo um relatório ao controle de tráfego aéreo. “E uh, estamos descendo rapidamente, voltando.”
“United 811 heavy, entendido, mantenha o centro informado”, disse o controlador.
“Chame o comissário de bordo de popa”, ordenou o capitão Cronin. “[Estamos] caindo.”
“Perdemos o número três”, repetiu o engenheiro de voo Thomas.
“Ok, descida de emergência”, disse Cronin. Reconhecendo que havia ocorrido uma descompressão explosiva e que não havia oxigênio suficiente para sustentar os passageiros e a tripulação por muito tempo a 23.000 pés, Cronin já havia colocado o avião em uma descida íngreme de emergência, mergulhando em busca de ar respirável, ao mesmo tempo em que iniciava uma volta de 180 graus em direção a Honolulu.
“United 811 heavy, estamos fazendo uma descida de emergência”, relatou o primeiro oficial Slader.
“United 811 heavy, entendido”, disse o controlador.
“Coloque sua máscara, Dave”, disse Slader ao seu capitão.
Todos os três pilotos colocaram suas máscaras de oxigênio, apenas para descobrir que nada estava passando. “Não consigo oxigênio”, disse Cronin.
"Você está bem? Você está recebendo oxigênio? Slader perguntou. “Não estamos recebendo oxigênio.”
“Não, também não estou recebendo oxigênio”, disse o engenheiro de voo Thomas.
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| Esta foto foi tirada a bordo do voo 811 durante a emergência pela passageira Beverly Nisbet |
Os pilotos acabavam de descobrir que a explosão tinha destruído o fornecimento de oxigénio, não só para eles, mas também para os passageiros e comissários de bordo. Essa falha estava contribuindo para cenas de pandemônio na cabine, onde um vento uivante varria os corredores, jogando objetos em todas as direções enquanto passageiros e tripulantes procuravam ar.
Um comissário correu até o posto da tripulação mais próximo, apenas para descobrir que nenhuma garrafa de oxigênio estava instalada ali. As máscaras de oxigênio de alguns passageiros não foram instaladas; outros os puxaram para baixo e os vestiram, apenas para descobrir que não havia oxigênio fluindo. Sem fôlego e sem saber o que estava acontecendo, alguns comissários de bordo estavam à beira do pânico.
O enorme buraco na fuselagem era claramente visível de toda a cabine dianteira, e não estava claro até que ponto o dano atingiu; na verdade, alguns tripulantes de cabine começaram a temer que a cabine do convés superior pudesse ter sido destruída e que o avião estivesse fora de controle. Se fosse esse o caso, então não havia nada que pudessem fazer – mas mesmo assim, eles tinham um trabalho a realizar e agora não era hora de desistir.
Reunindo toda a coragem que possuíam, os comissários de bordo decidiram preparar os passageiros para um pouso forçado no mar. O comissário líder tentou transmitir instruções pelo sistema de alto-falantes, mas não funcionou. Mudando para o plano B, eles optaram pelos megafones reserva, mas havia apenas dois deles – não o suficiente para que os 15 comissários de bordo se fizessem ouvir em toda a cabine. A maioria deles foi forçada a voltar ao plano C, que consistia em ficar nos corredores e imitar instruções, enquanto segurava um cartão de segurança e gesticulava freneticamente para que os passageiros o lessem.
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Esta foto, assim como as duas seguintes, foi tirada por um passageiro a bordo do voo 811
com a intenção de ajudar os investigadores a encontrar a causa caso eles caíssem (Mayday) |
Felizmente para os passageiros e para a tripulação, a descida de emergência teve o efeito pretendido e em pouco tempo o avião estava se aproximando de altitudes mais habitáveis.
“A cabine tem quinze”, comentou o engenheiro de vôo Thomas, observando que a pressão dentro da cabine era equivalente a 15.000 pés.
“United 811 heavy, diga sua altitude agora”, solicitou o controlador.
“Com o United 811 heavy, estamos sem quinze vírgula cinco”, disse o primeiro oficial Slader. Virando-se para o capitão, ele disse: “Fazer o procedimento do número três? Acho que explodimos uma porta ou algo assim.
“Diga aos comissários de bordo para se prepararem para uma evacuação”, ordenou o capitão Cronin. Voltando-se para o engenheiro de voo, ele disse: “Não temos nenhuma indicação de incêndio?”
“Não, não tenho nada”, disse Thomas.
“Ok, perdemos o número três”, confirmou Cronin novamente.
“Não existe N1”, disse Slader, referindo-se à velocidade de rotação do ventilador. Os instrumentos mostraram claramente que o motor nº 3 não estava gerando energia. Embora não houvesse alarme de incêndio, os passageiros do lado direito também puderam ver que este motor estava de fato soltando chamas tanto pela frente quanto por trás, enquanto o nº 4 também parecia estar em apuros, com uma coluna de fogo atrás. quase tão atrás quanto a cauda. Ambos os motores claramente ingeriram detritos, causando danos massivos.
“Vamos encerrar”, decidiu Cronin. “Não há N1.”
O primeiro oficial Slader examinou rapidamente a lista de verificação de desligamento do motor, reduzindo o combustível para nº 3. “Isso interrompeu a vibração de qualquer maneira”, comentou ele.
Transmitindo um rádio para o controle de tráfego aéreo, Slader então disse: “Centro, United 811 pesado, vamos nivelar em 9.000 aqui enquanto avaliamos nosso problema e, uh, estamos voltando direto para Honolulu”.
“United 811 heavy, entendido, mantenha o centro informado”, disse o controlador.
Mas o capitão Cronin e o primeiro oficial Slader sabiam que nivelar a 9.000 pés poderia ser mais difícil do que parecia. Os controles não respondiam normalmente aos seus comandos, ainda mais do que esperariam com um motor desligado. “Acho que perdemos, uh – é como a vantagem em número...”, Slader começou a dizer.
“Podemos ter alguns danos lá fora”, concordou Cronin. Se ele soubesse!
“Conseguimos 180.000 libras [de combustível]”, destacou Thomas, tentando chamar a atenção dos pilotos para o fato de que o avião estava muito acima do seu peso máximo de pouso. Eles precisariam despejar combustível ou correriam o risco de quebrar o trem de pouso ao pousar.
“Temos aqui um problema de controle”, disse Cronin, ainda focado em questões mais imediatas.
“Nós?”, Slader perguntou.
Ao fundo, ouvia-se o comissário do convés superior gritando para que os passageiros ocupassem seus assentos.
“Comece a despejar o combustível”, disse Slader ao engenheiro de voo.
“Estou despejando”, respondeu Thomas, abrindo as válvulas de alijamento de combustível.
“Temos um grande problema de controle aqui”, repetiu Cronin. “Estou com o leme quase completo nesta coisa.”
Na verdade, com o motor nº 3 desligado, o nº 4 funcionando mal e danos no bordo de ataque da asa direita, havia uma enorme assimetria em termos de empuxo e arrasto, que tentava puxar o avião com força para a direita. O capitão Cronin teve que aplicar continuamente o leme esquerdo quase totalmente apenas para manter o rumo.
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| Outra foto de dentro da cabine mostra compartimentos superiores abertos e fios pendurados. (Mayday) |
Enquanto isso, a solução de problemas continuou.
“Você está largando o mais rápido que pode?” Slader perguntou a Thomas.
“Estou descartando tudo”, disse Thomas.
“Ah, tivemos um problema com o motor número quatro”, disse Cronin.
“Sim, o número quatro parece que também foi lançado”, concordou Thomas.
“Bem, obtivemos EGT [temperatura dos gases de escape], obtivemos N1”, disse Slader.
“O N1 parece baixo”, destacou Thomas. “Você não tem tudo isso.”
Isto colocou o capitão Cronin numa situação difícil. Com uma carga quase completa de passageiros, bagagem e combustível, o voo 811 era pesado demais para manter a altitude com apenas dois motores funcionando.
“Ok, qual é o EPR máximo para o número dois, um e dois?” Cronin perguntou, tentando descobrir quanta potência ele poderia extrair dos dois motores restantes.
“Você consegue manter 240 [nós]?”, Slader perguntou.
“Sim, por pouco”, disse Cronin. Com o impulso disponível, era difícil ir muito mais rápido, mas se reduzissem a velocidade, desceriam ainda mais rápido – ou pior, a diminuição da velocidade poderia resultar na redução da autoridade do leme, fazendo com que o avião girasse em torno dos motores mortos.
“Sim, mas estamos perdendo altitude”, continuou Slader.
“Eu sei disso”, disse Cronin.
“Estamos com 670 mil agora”, disse Thomas, atualizando os pilotos sobre seu peso bruto. “Estamos despejando cinco mil libras por minuto.”
Enquanto isso, Slader confirmou que o controlador os havia localizado no radar e então relatou: “Ok, parece que perdemos o motor número três e não estamos obtendo potência total do número quatro. Não somos capazes de manter a altitude agora. [Mas] estamos descartando combustível, então acho que seremos capazes de - ”
“United 811 heavy, mostro seis zero milhas ao sul de Honolulu neste momento”, disse o controlador.
A questão era: com a velocidade de descida, seriam capazes de percorrer aqueles 60 quilómetros antes de atingirem a água? Os pilotos pareciam pensar assim, mas ninguém tinha certeza.
Agora, o engenheiro de voo Thomas disse: “Ainda não falei com ninguém, não consegui falar com eles. Você quer que eu desça para verificar?
Com o interfone aparentemente inoperante, os pilotos não conseguiram falar com os comissários e ninguém sabia exatamente o que estava acontecendo na cabine. Agora parecia um momento tão bom quanto qualquer outro para descobrir.
“Sim, vamos ver o que está acontecendo lá embaixo”, disse Cronin.
“Acho que perdemos um compressor, mas ah…”, disse Thomas, especulando que talvez uma falha incontida no motor fosse a causa de suas dificuldades.
“Não consigo segurar, não consigo segurar a altitude!” Cronin interrompeu.
“Sim, eu disse a ele que vamos…”, disse Slader.
“Qual é o máximo aí?” disse Cronin. “Eu tenho poder de decolagem nessa coisa!” Incrivelmente, mesmo com os motores 1 e 2 em potência de decolagem, eles ainda estavam descendo.
“Você tem 250 nós agora”, disse Slader. "Isso é bom. Sete mil, isso é...
“Sem fluxo de combustível, sem fluxo de combustível no motor número quatro”, disse Cronin.
“Como podemos não ter fluxo de combustível se tivermos N1 e EGT?”
“Devemos estar perdendo combustível como loucos com aquele motor número quatro”, disse Cronin. Virando-se para Thomas, ele perguntou: — Você equilibrou a coisa no combustível?
“Ah, sim, o combustível está equilibrado”, disse Thomas. Com sua tarefa mais urgente concluída, ele disse: “Tudo bem, vou descer para ver o que diabos está acontecendo”.
“Vá em frente e desça e veja o que está acontecendo”, concordou Cronin. Pela primeira vez desde o início da emergência, Thomas levantou-se e saiu da cabine — completamente inconsciente da magnitude do que estava prestes a descobrir.
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| Nesta terceira foto da cabine, o buraco no lado direito do avião é claramente visível. Embora seja difícil vê-los aqui, as pessoas estavam sentadas na última fila de assentos, logo atrás do buraco. (Mayday) |
Entrando na cabine de primeira classe no convés superior, ele imediatamente notou um grande buraco no lado direito do avião, estendendo-se até a linha da janela. Vários painéis do teto foram derrubados, e nervuras e longarinas expostas se projetavam de forma chocante na abertura. Todos os passageiros pareciam estar bem, mas ficou claro que havia mais danos localizados fora da vista.
Thomas desceu correndo as escadas até o convés inferior, onde, ao fazer a curva, foi confrontado por uma cena inacreditável de devastação. Um imenso abismo se abriu no lado direito da fuselagem, um buraco grande o suficiente para passar um carro. Faltaram parte do piso e várias filas de assentos, que desapareceram pela brecha. Pedaços da estrutura destroçada do avião balançavam abertamente ao vento.
Ao seu redor, os passageiros gritavam, berravam, choravam e rezavam, alguns com sangue escorrendo pelo rosto onde haviam sido atingidos pelos destroços. Os comissários de bordo tentavam freneticamente colocar todos os passageiros nos coletes salva-vidas. As máscaras de oxigênio balançavam para frente e para trás com a brisa. Testemunhas se lembram de ter visto Thomas ficar muito pálido, pronunciar a palavra “foda-se” e fugir escada acima.
Na cabine, os pilotos estavam lidando com o motor nº 4, que começou a quebrar depois que Cronin tentou aumentar o empuxo. “Temos um incêndio no lado direito”, disse Cronin, reagindo a um alarme de incêndio. “Estamos em dois motores agora.”
Só então, um engenheiro de voo Thomas, sem fôlego, voltou para a cabine. “Todo o lado direito…”, ele exclamou. “Todo o lado direito desapareceu do lado direito, está apenas aberto, você está apenas olhando para fora.”
“O que você quer dizer com pedaços…?”, Cronin começou a perguntar.
“Parece uma bomba”, disse Thomas.
“Fuselagem -”, Slader interrompeu.
“Sim, [a] fuselagem, está simplesmente aberta”, disse Thomas.
“Tudo bem, parece que uma bomba explodiu do lado direito”, disse Cronin, tentando resumir a situação. “Todo o lado direito desapareceu?”
“Desde aquele de volta até, ah…”
"Qualquer pessoa…?", Slader perguntou, transmitindo sem palavras sua apreensão.
“Algumas pessoas provavelmente já partiram, não sei”, disse Thomas. Ele não queria acreditar, mas sabia; ele tinha visto. Esta não foi apenas uma emergência normal – pessoas já estavam mortas. E se eles não conseguissem colocar o avião atingido no chão inteiro, certamente mais seguiriam.
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| Passageiros a bordo do voo 811 se preparam para o impacto (Beverly Nesbit) |
Os minutos seguintes foram um turbilhão de atividades, enquanto os pilotos trabalhavam com o controlador e uns com os outros para alinhar o avião para uma aproximação direta à pista 8 à esquerda do Aeroporto Internacional de Honolulu.
O primeiro oficial Slader explicou ao ATC que uma bomba havia explodido a bordo, que grande parte do lado direito do avião estava faltando, que havia um incêndio em um de seus motores e que precisariam de todo o equipamento médico que conseguissem.
O controlador, por sua vez, interrompeu todas as outras decolagens e pousos e dirigiu os caminhões de bombeiros e ambulâncias para encontrar o 747 avariado. Ao mesmo tempo, os pilotos configuraram cuidadosamente seu avião para pouso, enquanto tentavam manter-se dentro de uma faixa estreita de velocidade - rápida o suficiente para manter controle, mas lento o suficiente para evitar sobrecarregar a fuselagem que eles temiam que pudesse quebrar a qualquer momento.
E enquanto discutiam os flaps, o trem de pouso, a velocidade de estol, a velocidade de manobra, a evacuação e muito mais, o avião nunca parava de descer, caindo inexoravelmente em direção à cabeceira da pista, quer eles quisessem ou não.
Às vezes, os pilotos pareciam pouco confiantes: “Não sei se conseguiremos”, disse o capitão Cronin. “Não consigo manter a altitude.”
“Ok, bem, temos 24 milhas pela frente e estamos descendo lentamente, então…”, disse Slader.
“Você vai conseguir”, Thomas entrou na conversa, acrescentando encorajamento.
Na cabine, os passageiros avistaram as luzes das ilhas havaianas e, pela primeira vez, sentiram uma onda calorosa de esperança.
Os pilotos agora interceptaram o planeio até a pista e iniciaram a lista de verificação de aproximação bimotor.
“Temos todos os nossos sistemas hidráulicos”, comentou Thomas.
“Isso é uma vantagem”, respondeu Cronin secamente.
Slader começou a estender os flaps gradativamente, enquanto Cronin alertava sobre quaisquer mudanças nas características de manuseio do avião. Em um grau, os flaps funcionaram bem, mas em cinco graus, um aviso foi acionado, informando à tripulação que os flaps haviam sido acionados de forma assimétrica.
Tanto os flaps quanto as ripas da parte externa da asa direita foram danificados e não se estenderiam. Os pilotos decidiram deixar os flaps a dez graus, bem abaixo da posição normal de pouso, o que os obrigaria a se aproximar a uma velocidade de 210 nós — muito mais rápida que o normal. Para voar mais devagar, eles precisariam estender mais os flaps, permitindo que as asas gerassem mais sustentação, mas com uma assimetria seria perigoso fazê-lo.
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| Os danos ao voo 811, vistos logo após o pouso (Mayday) |
Nos momentos finais, a pista apareceu por entre as nuvens, o trem de pouso foi acionado sem problemas e tudo parecia em ordem. O engenheiro de voo Thomas pegou o sistema de alto-falantes – que, por algum milagre, agora funcionava – e pela primeira vez fez um anúncio ao passageiro: “Tenha cerca de dois minutos até pousarmos”, disse ele. “Estaremos evacuando após o pouso, assim que pararmos.”
O tamborilar da conversa continuou em um ritmo frenético. Velocidade, planeio inclinado, freios, reversores…
“Cem metros”, gritou Thomas. “Quinze pés. Trinta. Dez!"
A uma velocidade de 190 nós, o voo 811 ultrapassou a cabeceira da pista e pousou com graça inesperada. O capitão Cronin pisou no freio e ativou os reversores nos motores 1 e 2, mantendo o avião direto na linha central. E assim, o enorme 747 parou lentamente. À medida que a última sensação de movimento deu lugar à quietude abençoada, 346 pessoas deram um suspiro coletivo de alívio. Apesar da grande adversidade, eles conseguiram.
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| A luz da manhã proporcionou uma visão mais clara da escala dos danos (stuff.co.nz) |
A evacuação ocorreu da maneira mais tranquila possível, com todos os passageiros e tripulantes sobreviventes saltando dos escorregadores e caindo nos braços dos socorristas. Ao todo, 38 pessoas ficaram feridas, cerca de metade delas na evacuação, e todos acabariam por se recuperar totalmente. Os últimos a sair foram os pilotos, que imediatamente deram a volta para o lado direito da aeronave para observar os danos. O que eles viram lá foi de tirar o fôlego.
Do meio do convés superior até a parte inferior da porta de carga dianteira, a fuselagem foi arrancada em uma área de 3 a 4 metros de largura e 9 metros de altura, totalizando 32 metros quadrados. Os assentos G e H nas filas 8 a 12 desapareceram, assim como o piso abaixo deles, junto com toda a porta de carga e todo o conteúdo do porão de carga dianteiro. Mais atrás, a asa direita havia sido gravemente marcada pelos impactos dos destroços e, de fato, um pedaço de um contêiner de carga foi encontrado empalado na borda dianteira.
Os motores nº 3 e nº 4 foram severamente danificados, e as pás do ventilador foram mastigadas em pedaços após a ingestão de detritos. Ainda mais atrás, amassados e marcas de arranhões no estabilizador horizontal e no lado direito do estabilizador vertical mostraram que destroços voadores também os atingiram - felizmente, desferindo-lhes apenas um golpe de raspão, ou o controle poderia facilmente ter sido perdido.
Outros danos foram observados dentro da cabine, onde faltavam vários painéis, as vigas do piso estavam empenadas, os assentos estavam manchados de sangue e detritos soltos estavam presos em todas as fendas concebíveis. Mas talvez o detalhe mais impressionante tenha sido uma placa da cozinha que foi rasgada em direção ao buraco com tanta força que se cravou na parede da cabine.
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| Uma vista sobre a área onde costumavam ficar as fileiras de assentos faltantes (FAA) |
Quanto aos nove infelizes ocupantes dos assentos perdidos, o seu destino dificilmente poderia ser contemplado. Os filmes de Hollywood podem dar a impressão errada – não haveria qualquer aperto e gritos frenéticos enquanto eles eram lentamente sugados para fora do avião, como a tela prateada pode fazer você acreditar. Em vez disso, eles estavam lá em um momento e desapareceram no seguinte. Um passageiro sentado logo atrás da brecha resumiu sucintamente: “Tudo aconteceu tão rápido”, disse ele, “que ninguém realmente viu”.
Oito dos passageiros foram ejetados ainda em seus assentos, mas constatou-se que uma das vítimas estava sentada do outro lado do corredor, no assento 9F, que ainda estava preso ao avião; essa pessoa provavelmente teria sobrevivido se estivesse usando o cinto de segurança corretamente. Portanto, se você precisar de um incentivo para obedecer ao sinal de apertar o cinto de segurança, não procure mais.
Os investigadores também descobririam que nem todos os passageiros desaparecidos conseguiram chegar muito longe. Em uma reviravolta sombria, restos humanos fragmentados foram encontrados dentro do motor nº 3, indicando que pelo menos um passageiro foi jogado de volta no turbofan, morrendo instantaneamente.
Dependendo do seu ponto de vista, ser ingerido pelo motor pode ter sido preferível à alternativa, que era um mergulho de quatro minutos no Oceano Pacífico. De qualquer forma, a probabilidade de sobreviver à queda era zero e, embora a Guarda Costeira tenha passado 48 horas à procura dos corpos das vítimas, nenhum foi encontrado.
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| Uma visão mais próxima da borda traseira da área danificada. Mesmo à frente da última fila, ainda podem ser vistas duas pernas parciais do assento, sem o assento que outrora sustentavam. Este foi o assento atribuído a Lee Campbell. (NTSB) |
Quando investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes chegaram ao local para examinar o avião, rapidamente ficou claro que a própria porta de carga era quase certamente a origem do problema. A porta havia se separado cuidadosamente de sua moldura sem deixar muito para trás, exceto pela abertura em forma de porta onde costumava estar.
Além disso, nenhuma das áreas danificadas da fuselagem apresentava sinais de fadiga metálica ou outros problemas estruturais. E apesar da crença inicial da tripulação de que tinham sido vítimas de um ataque terrorista, nenhuma evidência de bomba foi encontrada. Em vez disso, parecia que, à medida que o avião subia 23.000 pés, a porta de carga dianteira se abriu, balançou para cima, passando do batente, e bateu na lateral da fuselagem, fazendo-a quebrar.
Simultaneamente, a descompressão maciça do compartimento de carga derrubou parcialmente o piso, resultando na expulsão dos infelizes passageiros. Os leitores devem se lembrar que um evento semelhante derrubou o voo 981 da Turkish Airlines em 1974, quando uma falha na porta de carga derrubou o chão e cortou os cabos de controle do DC-10. No voo 811, esse destino foi felizmente evitado porque o 747, sendo uma aeronave de dois andares com cabine acima da cabine principal, tinha seus cabos de controle passados pelo teto, e não pelo chão.
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Embora o fato de isto ter ocorrido fosse evidente, levantou muitas questões preocupantes. Por razões óbvias, uma porta de carga não deveria abrir durante o voo, e havia inúmeras salvaguardas para evitar isso. Vale a pena descrever estas salvaguardas com algum detalhe antes de prosseguir.
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Uma animação da sequência normal de travamento e travamento da porta,
conforme visto no episódio 1 da 1ª temporada de Mayday, “Unlocking Disaster |
Para fechar a porta de carga dianteira do Boeing 747, um agente de solo normalmente mantém o interruptor de abrir/fechar a porta na posição “fechar”, enviando um comando “fechar” para uma série de três atuadores.
Primeiro, o atuador da porta principal move a porta quase totalmente fechada, antes que a energia seja transferida para um atuador secundário, que ativa “ganchos de puxar” que cuidadosamente colocam a porta nivelada com a fuselagem. Quando na posição totalmente fechada, os cames da trava em forma de C na borda inferior do fecho da porta prendem os pinos redondos da trava presos ao peitoril da porta. Uma vez colocados, a energia é transferida novamente para um atuador de trava, que gira os cames em torno dos pinos da trava até que a porta não possa mais ser aberta.
Quando os cames da trava atingem a posição totalmente fechada, a chave mestre de trava (doravante a chave S2) faz contato, cortando a energia do atuador da trava. Assim que o atuador parar, o agente de solo deverá girar uma alavanca de travamento manual para a posição “travada”. Isto faz com que os “setores de travamento” de alumínio em forma de L se movam através das bocas abertas dos cames de trava, evitando que eles girem de volta para a posição destravada, conforme mostrado acima.
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| Um diagrama NTSB mais preciso do layout dos setores de travamento e cames de trava (NTSB) |
Assim que a alavanca de travamento estiver totalmente fechada, as portas de alívio de pressão embutidas na porta de carga serão fechadas, permitindo que o porão de carga seja pressurizado. Esta ação também faz com que a luz de advertência de “porta insegura” na cabine se apague.
A energia elétrica para toda essa sequência é normalmente fornecida pelo barramento de assistência em terra, que por sua vez pode ser alimentado pela unidade de energia auxiliar (APU), um gerador reserva na cauda; ou por uma fonte externa. O ônibus de assistência em escala é automaticamente desenergizado assim que os motores são ligados ou o avião sai do solo, garantindo que o atuador da trava não possa ser acionado no ar mesmo em caso de falha da chave S2.
Se por algum motivo os atuadores elétricos da porta falhassem, também era possível travar a porta manualmente por meio de um soquete. Ao fixar o soquete no local designado e girá-lo 95 vezes, um mecânico poderia conduzir os cames da trava para a posição fechada sem usar o atuador. Este processo poderia então ser revertido para abrir a porta.
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Enquanto procurava as razões pelas quais essas salvaguardas poderiam ter falhado, o NTSB tomou conhecimento de um incidente que ocorreu a bordo de um Boeing 747 da Pan Am em 1987. Quando o avião estava saindo de Londres, ele não conseguiu pressurizar adequadamente, forçando os pilotos a retornar para o aeroporto. Ao pousar, a porta dianteira de carga foi encontrada aberta, com a alça de travamento na posição travada e os cames da trava na posição aberta, combinação que deveria ser impossível.
Uma investigação mais aprofundada revelou que antes do voo, o atuador da trava não estava funcionando, então um agente de solo usou um soquete para travar a porta manualmente. A porta parecia fechada e a luz de alerta na cabine havia se apagado.
No entanto, danos nos setores de travamento de alumínio indicaram que os cames da trava foram posteriormente movidos para trás, para a posição aberta, dobrando os setores de travamento para fora do caminho e permitindo que a porta abrisse enquanto a maçaneta de travamento ainda estava na posição travada. Presumivelmente, isso ocorreu enquanto o avião ainda estava no solo e só foi detectado quando o avião não conseguiu pressurizar após a decolagem.
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| Nesta cena do episódio 1 da 1ª temporada de Mayday, “Unlocking Disaster”, Kevin Campbell demonstra uma câmera de trava dobrando um setor de travamento para fora do caminho |
Quanto a quem ou o que moveu as câmeras de trava de volta para a posição aberta, a Boeing e a Pan Am acreditaram que provavelmente era um manipulador de solo. Várias falhas elétricas independentes foram necessárias para gerar um comando errôneo de “abertura” para o atuador da trava depois que a porta foi trancada, mas um ser humano poderia fazer isso simplesmente reinserindo a chave de caixa e tentando abrir a porta. Muito provavelmente, concluíram, alguém tentou abrir a porta novamente, esquecendo-se de destrancá-la primeiro.
Esta descoberta revelou uma fraqueza crítica na concepção do sistema de fecho: nomeadamente, que os setores de fecho eram ineficazes como proteção contra falhas, porque não conseguiam realmente impedir que as cames do trinco se deslocassem para a posição aberta enquanto a porta estava trancada.
Além disso, a Boeing tinha conhecimento deste problema desde 1975, e o fabricante já havia emitido um boletim de serviço para 747 operadores com instruções para aumentar a espessura dos setores de travamento, mas a modificação era opcional, e os registros mostraram que tanto a United Airlines quanto a Pan Am recusou-se a incorporá-lo.
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| Danos por impacto na asa do voo 811 (NTSB) |
Como resultado deste incidente, a Boeing reconheceu que a fraqueza dos setores de bloqueio representava um potencial problema de segurança de voo, por isso a empresa divulgou um boletim de serviço de alerta – a forma mais urgente de notificação que poderia publicar – instando os operadores do 747 a adicionarem duplicadores de aço. aos setores de travamento das portas de carga para aumentar sua resistência.
Onze meses depois, e 16 meses após o incidente da Pan Am, a Administração Federal de Aviação deu sequência a isso com uma diretriz de aeronavegabilidade obrigatória, exigindo que 747 operadores realizassem a atualização dentro de 18 meses ou dois anos, dependendo do modelo exato.
A diretiva também exigia que 747 operadores inspecionassem a porta sempre que esta fosse aberta ou fechada manualmente, e exigia que apenas mecânicos certificados, e não trabalhadores em escala, pudessem abrir ou fechar manualmente a porta.
No momento do acidente do United 811, o período de cumprimento de 18 meses da diretiva de aeronavegabilidade ainda não tinha expirado. Apesar disso, a TWA e a Pan Am já haviam modificado todos os seus 747 com os novos setores de bloqueio – mas a United Airlines não.
Apenas seis dos seus 31 747 foram modificados, e o avião do acidente, N4713U, não era um deles. Embora a modificação em si tenha sido bastante fácil – as peças necessárias poderiam ser fabricadas pela companhia aérea no local e o custo total foi de apenas cerca de US$ 3.000 – o processo exigiu 15 horas para ser concluído, o que foi mais longo do que os aviões normalmente gastam em terra entre os voos.
Portanto, para evitar perturbações nos horários dos voos, a United decidiu realizar o trabalho quando os aviões fossem levados para manutenção pesada de rotina, em vez de realizá-lo imediatamente. O N4713U estava programado para ser modificado em abril de 1989, mas infelizmente nunca conseguiu.
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| Um funcionário da United inspeciona os danos dentro da cabine do voo 811 (Laura Bretlinger) |
Em seu relatório, o NTSB criticou fortemente a Boeing, a United Airlines e a FAA por não terem tratado a falha de design com a urgência que merecia. Os investigadores questionaram o rigor do processo de testes da Boeing, dada a sua falha em detectar que os setores de travamento não eram fortes o suficiente para impedir o destravamento da porta.
O NTSB alegou que a FAA certificou a porta como à prova de falhas, em parte com base na suposição de que a porta não poderia ser aberta enquanto estivesse trancada, sem garantir que esta suposição fosse apoiada por dados concretos.
A FAA, por sua vez, afirma no seu próprio relato do acidente que os setores de bloqueio nunca foram concebidos como dispositivos de segurança. Na opinião da agência, o objetivo original dos sectores de bloqueio era evitar que um agente de assistência em escala trancasse a porta se esta não estivesse trancada, e não impedir que a porta se destrancasse caso algo ou alguém tentasse abri-la enquanto estava trancada. Somente depois que tais eventos realmente aconteceram em serviço é que a Boeing percebeu que a força dos setores de bloqueio era importante.
Independentemente disso, uma vez ocorrido o incidente da Pan Am, não deveria haver mais desculpas. O facto de o voo ter partido de Londres com a porta de carga destrancada, sem qualquer indicação desse facto, representou uma violação inaceitável dos princípios de concepção da porta.
No entanto, a FAA levou 16 meses para emitir uma diretiva de aeronavegabilidade e depois deu às companhias aéreas pelo menos 18 meses para cumpri-la, embora as modificações fossem baratas e fáceis. O NTSB considerou que a FAA poderia facilmente ter justificado um cronograma de modificação muito mais curto, dada a potencial gravidade do problema.
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| Outra visão da escala dos danos (Autor desconhecido) |
Considerando que o N4713U ainda estava voando com seus frágeis setores de travamento originais, no momento do acidente, os investigadores se perguntaram se o United 811 poderia ter sido uma repetição direta do incidente da Pan Am de 1987.
Porém, ao entrevistar a equipe de terra, eles descobriram que antes do voo 811 os atuadores elétricos das portas funcionavam normalmente e ninguém havia tentado acionar a porta manualmente. Para explicar o que aconteceu, então, o NTSB desenvolveu as seguintes três teorias principais.
Cenário 1: A chave S2 falhou, permitindo que o atuador de trava recebesse energia do barramento de assistência em solo depois que a porta foi travada, e um curto-circuito forneceu ao atuador um comando de “abertura” incorreto enquanto o avião ainda estava no solo. A porta foi então mantida fechada por fricção durante a subida até que o diferencial de pressão crescesse forte o suficiente para forçá-la a abrir.
Cenário 2: O interruptor de peso sobre rodas e o interruptor de corte do barramento falharam, permitindo que o ônibus de assistência em terra fosse alimentado no ar, enquanto um interruptor S2 defeituoso e um curto-circuito fizeram com que o atuador da trava abrisse os cames da trava durante o vôo. A descompressão ocorreu imediatamente.
Cenário 3: Semanas ou meses antes do acidente, um prestador de serviço tentou abrir manualmente a porta enquanto ela estava trancada, ou um interruptor S2 defeituoso permitiu que um prestador de serviço tentasse abrir eletricamente a porta enquanto ela estava trancada. Os setores de travamento foram desviados, causando danos que não foram detectados. No voo 811, esse dano possibilitou mover a maçaneta de travamento para a posição “travada” quando a porta estava destravada. A porta foi então mantida fechada por fricção durante a subida até que o diferencial de pressão crescesse forte o suficiente para forçá-la a abrir.
Uma dessas teorias estava quase certamente correta – mas sem acesso à porta em si, que se presumia perdida no mar, o NTSB só seria capaz de adivinhar qual.
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| A primeira página do Honolulu Advertiser no dia seguinte ao acidente |
Mesmo assim, os investigadores fizeram o que puderam. A chave S2, crítica para duas das teorias, foi ejetada junto com a porta à qual estava fixada, assim como o atuador da trava e a maior parte da fiação associada a ela. Isso tornou o cenário 1 praticamente impossível de provar ou refutar.
O Cenário 2, por outro lado, tinha algumas evidências concretas contra ele. Os interruptores que detectavam se o avião estava no solo e se os geradores do motor estavam funcionando funcionavam normalmente, e nenhuma anomalia foi detectada na fiação que deveria isolar o barramento de assistência em terra. Esta descoberta tornou muito improvável que a porta pudesse ter-se destrancado no ar, praticamente excluindo o cenário 2, mas fez pouco para clarificar a probabilidade dos cenários 1 e 3.
O cenário 3 foi atraente por vários motivos. Por um lado, foi o único cenário que não dependia de múltiplas falhas elétricas específicas; em vez disso, baseou-se em vários erros humanos. Como qualquer pessoa que lida com investigação de acidentes deve saber, os erros humanos são muito mais omnipresentes do que os mecânicos, um facto que imediatamente pesou as probabilidades a favor do cenário 3.
Além disso, a investigação conduzida pela Boeing e pela Pan Am sobre o incidente da porta de carga em 1987 teve mostrou que tais erros já haviam acontecido antes. E, finalmente, embora a diretiva de aeronavegabilidade exigisse uma inspeção sempre que a porta fosse aberta manualmente, esta linha foi acidentalmente eliminada quando a United Airlines incorporou as disposições no seu manual.
Como resultado, quando a porta de carga do N4713 foi aberta manualmente pela última vez, provavelmente em novembro ou dezembro de 1988, nenhuma inspeção foi realizada, permitindo potencialmente que os danos passassem despercebidos.
Havia apenas um problema potencial: os danos aos setores de travamento causados pelo retrocesso dos cames de trava no avião da Pan Am não foram graves o suficiente para permitir que os setores de travamento posteriormente se movessem para a posição travada enquanto os cames estavam destravados.
Na verdade, os setores de travamento danificados ainda colidiriam com os cames, a menos que estivessem próximos da posição travada correta. Se um agente de solo tivesse trancado a porta de carga do voo 811 enquanto ela estava destravada, como propunha o cenário 3, então os danos no N4713U devem ter sido muito mais graves do que aqueles encontrados no Pan Am 747. Mas sem acesso à porta, o O NTSB não conseguiu provar se este dano existiu ou não.
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A proposta do NTSB sobre como os danos aos setores de travamento poderiam ter permitido
que eles se movessem para a posição travada enquanto a porta estava destravada (NTSB) |
No final, o NTSB não conseguiu excluir conclusivamente nenhum dos cenários, mas decidiu que, pelo peso da probabilidade, preferia o cenário 3, com o cenário 1 num segundo distante, e o cenário 2 num terceiro ainda mais distante.
A única chance de remover a ambiguidade era recuperar a porta, mas enquanto as negociações estavam em andamento entre o NTSB, a FAA, a Boeing e a United Airlines sobre quem pagaria por uma busca hipotética, os investigadores não estavam confiantes de que tal busca aconteceria muito menos que a porta seria realmente encontrada nas profundezas do Pacífico.
Tendo esta realidade em mente, o NTSB publicou o seu relatório final em 1990, concluindo que a causa provável do acidente foi o mau uso prévio da porta por parte do pessoal de terra, resultando em danos nos sectores de fecho que permitiam o trancamento da porta quando estava não travado corretamente.
Os fatores que contribuíram incluíram o projeto do mecanismo de travamento, com setores de travamento que eram fracos demais para conter os cames de trava, e a falha da FAA, Boeing e United Airlines em agir com urgência suficiente depois que esta deficiência de projeto foi identificada como uma segurança de questão do voo em 1987.
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| Os motores nºs 3 e 4, vistos pelo orifício na fuselagem (NTSB) |
Contudo, nem todos concordaram que o cenário 3 era a explicação mais provável. Uma investigação paralela foi realizada pelos neozelandeses Kevin e Susan Campbell, pais da vítima de acidente de 24 anos, Lee Campbell, que chegaram a conclusões ligeiramente diferentes. Embora os Campbell concordassem com as conclusões do NTSB relativamente às deficiências de concepção da porta e às falhas regulamentares, a sua análise das provas levou-os a favorecer o cenário 2, quase descartado - uma avaria elétrica que levava a uma abertura da porta durante o voo. porta de carga.
Embora não fossem investigadores treinados, os Campbell eram competentes e dedicados. Ron Schleede, o principal investigador do NTSB no caso do voo 811, elogiou Kevin Campbell, afirmando num artigo de 1990 que “Este tipo fez o seu trabalho de casa”. Ele continuou enfatizando que a teoria dos Campbell não havia sido descartada, e talvez nunca fosse, mas que eles não necessariamente se contentariam com o mesmo cenário de acidente.
No cerne do argumento dos Campbells estava que um mau funcionamento elétrico era mais provável do que o NTSB acreditava. Em primeiro lugar, se um agente de assistência em escala tivesse, em algum momento, feito manualmente a abertura da porta para trás enquanto ela estava trancada, ele teria que dar pelo menos 75 voltas no soquete, tudo sem perceber que a maçaneta de travamento, localizada bem em na frente deles, estava na posição errada.
Além disso, no caso do voo da Pan Am, os cames da trava foram encontrados totalmente abertos, o que exigiria 95 voltas do soquete. Embora um erro tão grande não fosse impossível, era improvável o suficiente para gerar ceticismo. Um cenário mais razoável era que a chave S2 estivesse com defeito, fornecendo energia ao atuador da trava enquanto a porta estava trancada; um agente de assistência em escala poderia então ter ativado o atuador eletricamente sem primeiro destravar a porta.
Este foi um erro relativamente simples, mas assumiu a presença de um mau funcionamento do switch S2. E se esse mau funcionamento fosse presumido, então apenas um único curto-circuito seria necessário para que o atuador da trava fosse ativado erroneamente, sem que ninguém cometesse nenhum erro.
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| Os danos nas pás do ventilador do motor 3 são claramente visíveis (Robert Butler) |
Para apoiar ainda mais esta teoria, os registros de manutenção mostraram que tanto o N4713U quanto o avião da Pan Am envolvido no incidente de 1987 tinham históricos de mau funcionamento nas portas de carga. Em ambos os aviões, às vezes as portas não abriam ou fechavam por meio do interruptor elétrico, indicando a presença de descontinuidades, interruptores defeituosos ou mesmo curtos.
No caso do N4713U, esses problemas foram relatados diversas vezes entre setembro e novembro de 1988 antes de serem corrigidos. Problemas semelhantes ocorreram em dezembro, dois meses antes do acidente. Esta informação aumentou a probabilidade de um mau funcionamento elétrico.
Embora esta evidência provavelmente se ajuste melhor ao cenário 1, os Campbells parecem ter optado pelo cenário semelhante 2, principalmente porque relatos de testemunhas indicaram a presença de um som de rangido ou zumbido antes da explosão, que poderia ter sido o som do atuador destravando o porta. No entanto, dada a falta de falhas identificadas que permitiriam que o atuador de trava fosse acionado em vôo, parece pouco claro, em retrospectiva, por que os Campbells defenderam este cenário e não o cenário mais simples 1.
Em qualquer caso, embora o NTSB nunca tenha descartado estes cenários, os investigadores não concordaram que esta evidência inclinasse a balança a favor do cenário 1 ou do cenário 2.
No entanto, as negociações sobre uma potencial busca pela porta continuaram e, em 1991, foi finalmente alcançado um acordo para dividir os custos igualmente entre o NTSB, a FAA, a United Airlines e a Boeing. As quatro partes na investigação contrataram então um navio de salvamento da Marinha dos EUA para procurar a porta no fundo do oceano, perto de onde os dados do radar indicavam que tinha entrado na água. A aposta logo deu resultado, pois o sonar identificou a presença de um campo de destroços no local esperado.
Posteriormente, um submersível identificou um contêiner de carga, parte da fuselagem desaparecida e a própria porta, que foi recuperada em duas peças em 14 de setembro e 1º de outubro, respectivamente. Agora chegou o momento da verdade: qual era a posição das câmeras de trava e dos setores de travamento? Se o cenário 3 estiver correto, os setores de travamento deverão estar danificados e na posição travada. Caso contrário, a resposta seria o cenário 1 ou o cenário 2.
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Essas fotos mostram as posições das câmeras da trava e dos setores de travamento
conforme foram encontrados na porta recuperada (FAA) |
Assim que a porta foi trazida das profundezas, os investigadores do NTSB correram para examiná-la. O que eles encontraram abriu o caso. É evidente que não houve danos pré-existentes nos sectores de bloqueio, excluindo imediatamente o cenário 3, a teoria que anteriormente haviam elevado à categoria de causa provável.
Em vez disso, era óbvio que os setores de travamento foram movidos para a posição travada enquanto os cames de trava estavam devidamente fechados, apenas para que os cames girassem posteriormente de volta para a posição aberta, empurrando os setores de travamento para fora do caminho. As evidências disponíveis também provaram, sem sombra de dúvida, que foi o atuador da trava que fez isso, e não um agente de solo com uma chave de caixa.
Um exame mais aprofundado dos interruptores e da fiação na porta recuperada revelou que o interruptor S2 poderia de fato estar com defeito, embora o dano fosse muito grave para ter certeza. Além disso, vários fios conectados ao atuador da trava estavam desgastados ou danificados, proporcionando caminhos potenciais para um curto-circuito.
Nenhum vestígio direto de tal curto-circuito foi encontrado, mas a maior parte da fiação também não foi encontrada, e os testes mostraram que, nos níveis de potência envolvidos, um curto-circuito não deixaria necessariamente qualquer evidência física. Dada a extensão da deterioração, no entanto, era inteiramente credível que tal avaria pudesse ter ocorrido.
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| N4713U sentado em um avental em Honolulu após o acidente (Robert Butler) |
Então, em 13 de junho de 1991, algo incrível aconteceu a bordo de um United 747 no portão do aeroporto JFK, em Nova York. Enquanto estava no hangar em manutenção antes do voo, um disjuntor relacionado à porta de carga estourou no compartimento de equipamentos elétricos do avião e os técnicos não conseguiram reiniciá-lo, nem abrir a porta de carga eletricamente. Depois de mover o avião até o portão, a solução de problemas continuou.
A porta foi aberta manualmente; desta vez, o disjuntor pôde ser reiniciado. A porta foi então acionada eletricamente várias vezes sem incidentes. Os técnicos iniciaram então uma inspeção da fiação. No processo, eles retiraram um plugue de uma caixa de junção para inspecioná-lo e, quando o reconectaram, a porta de carga se abriu sozinha, sem que ninguém tocasse no interruptor da porta. Na verdade, o atuador continuou a funcionar mesmo depois de a porta estar totalmente aberta e os técnicos só conseguiram pará-lo puxando o disjuntor.
Percebendo que este evento poderia estar relacionado ao United Airlines 811, o pessoal da United Airlines informou imediatamente o NTSB e investigadores foram enviados ao local. Chegando lá, descobriram que vários fios relacionados à porta de carga foram danificados no local onde passaram por uma dobra em um conduíte, causando um curto-circuito.
Esta descoberta provou, sem sombra de dúvida, que defeitos elétricos latentes que poderiam levar ao acionamento não comandado da porta de carga estavam presentes na frota da United Airlines. Inspeções subsequentes revelaram que problemas de fiação não detectados e interruptores S2 defeituosos estavam de fato disseminados por toda a frota do 747 em diversas companhias aéreas, não apenas na United.
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Um andaime foi construído ao redor do avião para auxiliar os
engenheiros no reparo de sua fuselagem (Robert Butler) |
Agora armado com esta evidência incontestável, em 1991 o NTSB emitiu um novo relatório final que substituiu o anterior. Desta vez, a agência escolheu o cenário 1, escrevendo que a causa provável do acidente foi “um interruptor ou fiação defeituosa no sistema de controle da porta que permitiu o acionamento elétrico das travas da porta para a posição destravada após o fechamento inicial da porta e antes da decolagem”.
Olhando para trás, houve uma série de preconceitos sistémicos que podem ter levado o NTSB a subestimar a probabilidade desta sequência de acontecimentos durante a sua análise original. Uma delas foi que os investigadores não conseguiram questionar adequadamente as conclusões alcançadas pela Boeing e pela Pan Am após o incidente de 1987.
A investigação das duas empresas sobre o incidente não teve profundidade suficiente para revelar informações que apoiassem a teoria do mau funcionamento eléctrico, mas o NTSB também não conduziu uma investigação mais aprofundada, uma vez que o incidente ocorreu fora da sua jurisdição.
Em segundo lugar, a verdadeira extensão da deterioração da cablagem da frota de passageiros da América não era amplamente conhecida em 1989. Investigações posteriores revelariam que a cablagem de todos os tipos de aviões e de todas as companhias aéreas estava num estado preocupante de degradação e que a taxa de eletricidade as avarias eram muito maiores do que se pensava, em parte porque muitas delas conseguiam passar despercebidas.
Se o NTSB estivesse devidamente consciente deste facto, poderia ter ponderado as probabilidades de forma diferente. Em vez disso, a extensão do problema só foi revelada durante a investigação sobre a queda do voo 800 da TWA em 1996, que eventualmente levou a uma grande revisão das práticas de manutenção de fiação em toda a indústria.
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| Os engenheiros equiparam o avião reparado com uma nova porta de carga (Robert Butler) |
A história da investigação sobre o United 811 serve, portanto, como um lembrete da razão pela qual o NTSB utiliza o termo causa provável . O NTSB não é um tribunal; embora os investigadores façam o seu melhor para encontrar respostas, não são obrigados a possuir provas incontestáveis antes de tomarem uma decisão.
Em vez disso, as suas decisões são tomadas com base no peso das provas disponíveis. Normalmente, essas evidências são muito fortes, mas quando não o são — por exemplo, se faltarem componentes-chave — deve-se prestar atenção a cenários menos prováveis que os investigadores não descartam.
Na verdade, o NTSB é bastante cuidadoso em não descartar teorias que não tenham sido provadas falsas, mesmo que prefiram outra explicação. E no caso do voo 811, quando surgiram novas provas para apoiar uma dessas teorias menos preferidas, o NTSB fez o seu trabalho e mudou a sua conclusão.
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| A tripulação de cabine do voo 811 celebra o Capitão Cronin na frente do 747 recém-reparado (Robert Butler) |
Após o acidente a bordo do voo 811, foram introduzidas diversas melhorias de segurança. A FAA atualizou rapidamente a sua diretiva de aeronavegabilidade existente, exigindo que as modificações para fortalecer os setores de bloqueio fossem realizadas no prazo de 30 dias.
A agência também emitiu uma nova diretriz de aeronavegabilidade exigindo que os operadores do 747 atualizem seus sistemas de abertura de portas e reequipem o sistema de alerta de porta para que a luz de “porta insegura” se baseie na posição das câmeras de trava, bem como na maçaneta de travamento.
Uma série de mudanças também foram feitas para melhorar a facilidade e conveniência de acesso ao oxigênio da tripulação e dos passageiros e de colocação de coletes salva-vidas, e para evitar que os compartimentos superiores se abram em caso de emergência. E, por último, a FAA iniciou uma revisão da certificação de várias portas numa ampla gama de tipos de aeronaves, com o objetivo de garantir que falhas de projeto semelhantes não fossem ignoradas em outros lugares.
Quanto à tripulação e ao avião, ambos tiveram finais positivos. Todos os três pilotos receberam o Prêmio de Heroísmo do Secretário de Transportes, que o capitão Cronin levou consigo para sua aposentadoria logo após o acidente. O capitão Cronin e o primeiro oficial Slader faleceram em 2010 e 2016 respectivamente, para grande tristeza dos muitos passageiros que lhes deviam a vida.
E apesar de todas as aparências, o avião em si não foi vítima do evento. O custo de reparo de US$ 14 milhões ainda era menor do que a compra de um novo 747, então a United o renovou e o devolveu ao serviço. Acabou sendo abandonado em 2001 e desmantelado em 2004.
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O avião acidentado, tendo sido reparado e registrado novamente como N4724U,
taxia na pista de Heathrow em 1993 (Konstantin von Wedelstaedt) |
A tragédia do voo 811 da United Airlines destacou vulnerabilidades nos processos de projeto, certificação e aeronavegabilidade contínua que permitiram que uma falha de projeto conhecida persistisse muito depois de poder ter sido eliminada. É um argumento a favor de uma ação forte e proativa por parte dos fabricantes, reguladores e companhias aéreas.
Quando a segurança está em jogo, a FAA não deveria esperar para emitir uma diretiva de aeronavegabilidade, nem as companhias aéreas deveriam esperar até o final do período de carência para cumpri-la. Este acidente poderia facilmente ter sido evitado se alguma das empresas e organizações envolvidas tivesse decidido agir proativamente mais cedo.
Todo o conhecimento estava lá; a única deficiência era a força de vontade. E devido a essa falta de vontade de agir, nove pessoas perderam a vida da forma mais horrível, foram arrastadas do avião e lançadas à morte num piscar de olhos.
Talvez aqueles que tomam tais decisões devam colocar-se no seu lugar na próxima vez que tenham de pesar o custo de uma ação mais rápida. Afinal, também há custos associados à espera.
