Via Cavok Vídeos
terça-feira, 19 de novembro de 2024
Aconteceu em 19 de novembro de 1996: Voo United Express 5925 - Colisão fatal no Aeroporto em Illinois
Em 19 de novembro de 1996, um voo suburbano da United Express pousando em Quincy, Illinois, colidiu em um cruzamento com um Beechcraft King Air particular, fazendo com que os dois aviões deslizassem para fora da pista em chamas.
Enquanto as testemunhas corriam para ajudar, descobriram que os 12 passageiros e tripulantes do voo 5925 da United Express sobreviveram ao acidente - mas a porta não abriu, prendendo-os no avião em chamas. Depois que seus esforços frenéticos para abrir a porta falharam, o fogo atingiu a cabana, matando todos que estavam lá dentro.
A investigação do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes teve que responder a duas questões principais: qual tripulação foi a culpada e por que ninguém sobreviveu ao acidente? As conclusões dos investigadores continham lições preocupantes sobre vigilância, prioridade e o valor de ouvir as instruções de segurança durante o voo.
 |
| O Beechcraft 1900C-1, prefixo N87GL, da United Express, operado pela Great Lakes Airlines |
Para seus serviços para pequenos aeroportos regionais, a United Airlines há muito emprega companhias aéreas contratadas menores que operam sob a marca United Express. Uma delas foi a Great Lakes Airlines, uma grande companhia aérea regional que operava pequenos aviões em nome de várias companhias aéreas de marca, incluindo a United.
Com uma frota de turboélices duplos Beechcraft 1900C para 19 passageiros, a a/United Express transportou passageiros para uma ampla variedade de cidades de médio porte na região central dos Estados Unidos.
Entre esses destinos estava Quincy, Illinois, uma cidade de cerca de 40.000 habitantes às margens do rio Mississippi. O Aeroporto Regional de Quincy é o principal centro de viagens aéreas da comunidade. Historicamente, o aeroporto nunca foi servido por mais de duas transportadoras ao mesmo tempo; na década de 1990, eram a Trans World Express e a United Express, ambas operando voos diários de e para Chicago usando o Beech 1900C.
Devido ao baixo volume de tráfego comercial (nunca mais de duas decolagens e aterrissagens por dia) o Aeroporto Regional de Quincy não possuía e ainda não possui uma torre de controle para coordenar o tráfego em suas três pistas que se cruzam e no espaço aéreo circundante.
 |
| Rotas voadas no dia 19 de novembro pela tripulação do voo 5925. Burlington de volta a Quincy seria a última etapa |
O dia 19 de novembro de 1996 foi um dia como qualquer outro para a capitã Kate Gathje, de 30 anos, e o primeiro oficial Darren McCombs, de 24 anos, os dois pilotos da Great Lakes que voariam para Quincy naquele dia, a bordo do Beechcraft 1900C-1, prefixo N87GL, da United Express, operado pela Great Lakes Airlines.
Depois de deixar Quincy naquela manhã, eles passaram o dia pulando entre vários aeroportos do Meio-Oeste, antes de finalmente voltarem para Quincy após paradas em Chicago e Burlington, Iowa. O trecho Burlington-Quincy seria o oitavo e último voo do dia, e eles estavam mais de duas horas e meia atrasados devido a um problema mecânico – adiando o dia de trabalho para as horas do crepúsculo.
Enquanto isso, no aeroporto de Quincy, o piloto aposentado da TWA que se tornou instrutor de voo, Neil Reinwald, se preparava para voar para casa com uma de suas alunas, Laura Brooks. Brooks era um piloto comercial multimotor que estava tentando acumular horas suficientes para conseguir um emprego em uma companhia aérea regional; para ajudá-la a acumular tempo de voo, Reinwald a levou consigo em muitos voos de maneira informal.
 |
| Um Beechcraft A90 King Air similar ao envolvido na colisão |
Naquele dia, ele e Brooks estavam pilotando o bimotor Beechcraft A90 King Air, prefixo N1127D, para sete passageiros entre Quincy e Tulsa, Oklahoma, para apresentar o avião a potenciais compradores.
Esta foi a primeira vez de Brooks em um King Air, e Reinwald também aproveitou a oportunidade para lhe ensinar algumas noções básicas de pilotagem neste tipo de avião.
 |
| Mapa do aeroporto, com intenções dos vários pilotos que ali estiveram naquela noite |
Pouco antes das 17h, quando o anoitecer envolvia a região, o voo 5925 da United Express iniciou sua aproximação ao Aeroporto de Quincy com dez passageiros e dois tripulantes a bordo.
O primeiro oficial Darren McCombs pilotava o avião enquanto a capitã Kate Gathje cuidava do rádio. Como o Aeroporto de Quincy era um “aeroporto não controlado” – um aeroporto sem torre de controle – era sua responsabilidade anunciar todos os seus movimentos em uma frequência comum, para que todos os aviões que operavam dentro e ao redor de Quincy soubessem suas intenções.
Às 4h55, Laura Brooks, a estudante piloto do King Air privado, ligou para a frequência comum e disse: “Tráfego de Quincy, King Air um um dois sete delta está taxiando, uh, decolagem na pista quatro, Quincy”. Brooks tinha um ceceio pronunciado que tornava sua voz bastante distinta.
A bordo do United Express Beech 1900, os pilotos brincaram com a voz dela. “Quincy twaffic”, disse o capitão Gathje com uma risada.
“Parece uma criança”, concordou o primeiro oficial McCombs.
Momentos depois, um monomotor particular Piper Cherokee também ligou na frequência comum. “Tráfego de Quincy, Cherokee sete seis quatro seis Juliet táxi traseiro uh, taxando para a pista quatro, Quincy”, disse o piloto.
“Ambos estão usando quatro”, disse Gathje. A pista quatro cruzava a pista 13, sua pista de pouso planejada, então eles precisariam coordenar suas decolagens e pousos.
Como avião de pouso, o voo 5925 tinha prioridade, mas Gathje precisaria ter certeza de que os outros pilotos estavam cientes disso.
Às 4h57, ela anunciou: “Tráfego da área de Quincy, Lakes Air 251 é um avião Beech atualmente 16 quilômetros ao norte do campo. Estaremos entrando na base esquerda para a pista um três em Quincy. Qualquer outro tráfego, por favor informe.” Não houve resposta. (Observe que, embora o voo tenha sido comercializado como United Express 5925, ele usava o indicativo Lakes Air 251)
Às 16h59, Laura Brooks voltou ao rádio. “Tráfego Quincy, King Air um um dois sete delta segurando a pista curta quatro. Estarei, uh, pegando a pista de decolagem e indo para, uh, sudeste, Quincy.
Chegando em direção à pista 13, Gathje estava prestando atenção aos comentários de Brooks. “Ela está na pista quatro agora?” ela perguntou ao primeiro oficial McCombs.
“Sim”, disse McCombs.
Acionando o microfone novamente, Gathje disse: “Tráfego da área de Quincy, Lakes Air dois cinquenta e um é um avião Beech atualmente, uh, prestes a virar, cerca de seis milhas finais para a pista um três, mais como uma final de oito milhas para a pista um três em Quincy.”
Naquele momento, o King Air estava aguardando na cabeceira da pista quatro com o Piper Cherokee na fila atrás dele. Não tendo recebido resposta a nenhuma de suas transmissões, o Capitão Gathje perguntou novamente: “A aeronave vai se manter em posição na pista quatro ou vocês vão decolar?”
Depois de vários segundos sem resposta do King Air, o piloto do Cherokee apareceu. “Sete seis quatro seis Juliet, esperando para decolagem na pista quatro, (atrás) no uh, King Air.”
Naquele exato momento, o sistema de alerta de proximidade do solo do Beech 1900 gritou “duzentos” para informar aos pilotos que estavam a 60 metros acima do solo.
Como resultado, Gathje e McCombs ouviram: “Sete seis quatro seis Juliet, aguardando para decolagem na pista quatro, DUZENTOS na uh, King Air”.
Embora a voz do piloto Cherokee fosse masculina e a voz do piloto King Air fosse feminina, Gathje aparentemente não percebeu essa diferença.
Como o piloto Cherokee respondeu à sua pergunta, que era dirigida ao primeiro avião da fila a decolar, e porque ele usou a palavra “King Air”, ela presumiu rapidamente que a transmissão veio do King Air.
“Tudo bem, passaremos pelo seu cruzamento em apenas um segundo, senhor, agradecemos isso”, disse ela.
 |
| Mapa dos movimentos do King Air e Beech 1900 (NTSB) |
Mas, na verdade, não houve indicação de que os pilotos da King Air tivessem ouvido falar que o Beech 1900 estava prestes a pousar. Nove segundos após a última transmissão de Gathje, o piloto instrutor Neil Reinwald empurrou os aceleradores para a frente para a decolagem, e o King Air começou a decolar pela pista.
Cada avião deveria estar pelo menos parcialmente visível para os pilotos do outro, mas com os pilotos da United Express ocupados com os preparativos finais para o pouso e os pilotos da King Air aparentemente desconhecendo o Beech 1900, nenhum deles conseguiu localizar o outro convergindo para o intersecção crepuscular.
Às 5h00 e 59 segundos, o voo 5925 pousou na pista 13 e o capitão Gathje pediu empuxo reverso máximo. Mas, uma fração de segundo depois, ela avistou o King Air avançando em direção a eles na pista que se cruzava. "Ah Merda!" ela exclamou, pisando no freio.
"O que? Ahhh merda!” disse McCombs.
"Ah, foda-se!"
No King Air, Reinwald e Brooks aparentemente avistaram o Beech 1900 a poucos segundos de distância, o que os levou a pisar no freio também. Eles viraram para a direita para tentar evitar o avião, enquanto os pilotos da United Express, Gathje e McCombs, viraram forte para a esquerda, mas já era tarde demais.
O King Air atingiu diretamente a lateral do Beech 1900, rompendo os tanques de combustível de ambos os aviões e provocando um incêndio violento. Emaranhados pelas asas e motores, os dois aviões derraparam e pararam na beira do cruzamento, cercados por chamas.
 |
| Simulação e reconstituição da colisão |
As forças de impacto envolvidas não foram muito mais do que um acidente de carro moderado, e todos sobreviveram à colisão com ferimentos mínimos – mas a provação estava apenas começando.
O King Air parou na poça de combustível derramado e foi invadido pelas chamas em segundos. Reinwald e Brooks conseguiram se levantar de seus assentos na tentativa de alcançar a saída traseira, mas foram rapidamente dominados por gases nocivos e desmaiaram devido à inalação de fumaça.
A bordo do Beech 1900, as chamas ainda não haviam penetrado na cabine e os passageiros correram em direção à porta de saída principal, na parte dianteira esquerda da aeronave. Enquanto o capitão Gathje desligava os motores, o primeiro oficial McCombs voltou para abrir a porta, mas para seu horror, ela se recusou a se mover. O acidente deformou o batente da porta, fazendo com que a porta emperrasse!
 |
| Reconstituição dos esforços para salvar os passageiros |
Enquanto isso, um piloto que estava em um hangar próximo correu para o local do acidente após ouvir uma explosão. Ele chegou e encontrou fumaça já enchendo a cabine do Beech 1900, mas podia ver e ouvir pessoas se movimentando lá dentro. Ao se aproximar, a capitã Gathje colocou a cabeça para fora da janela da cabine e implorou para que ele “abrisse aquela porta”.
Ele correu até a porta e puxou a maçaneta, mas não importava o que fizesse, ela não abria. Ele podia sentir alguém mexendo a maçaneta por dentro; havia pessoas vivas atrás daquela porta e ele precisava salvá-las.
Momentos depois, o piloto da United Express que deveria pilotar o Beech 1900 em sua próxima etapa também chegou ao local. Desesperado para salvar sua colega de trabalho e seus passageiros, ele tentou abrir a porta, mas também não teve sucesso. Vencidos pelo calor das chamas, foram forçados a abandonar os seus esforços.
Menos de um minuto depois, uma explosão atingiu a noite e eles olharam para trás e viram o avião totalmente consumido pelas chamas. Não havia mais sinal de Kate Gathje na janela – era óbvio que ela e todos os seus passageiros já estavam mortos.
Naqueles últimos momentos a bordo do avião, o primeiro oficial McCombs aparentemente abandonou suas tentativas de abrir a porta dianteira e começou a recuar para tentar a saída pela asa esquerda. Infelizmente, ele nunca conseguiu. Enquanto a fumaça preta enchia a cabine, ele e o capitão Gathje, junto com todos os dez passageiros, morreram devido à fumaça tóxica.
 |
| Imagens de arquivo do rescaldo da colisão |
O Aeroporto de Quincy não tinha um serviço dedicado de combate a incêndios. Embora houvesse um caminhão de bombeiros totalmente equipado em um hangar a apenas 300 metros do local da colisão, ele só foi acionado quando um avião com 30 ou mais assentos estava programado para pousar.
Em vez disso, os bombeiros tiveram que percorrer todo o caminho desde a cidade de Quincy, o que levou quatorze minutos. Quando chegaram, todas as 14 pessoas a bordo dos dois aviões já estavam mortas e o fogo havia consumido totalmente as duas aeronaves. Em dez minutos, os bombeiros extinguiram o incêndio, mas tudo o que restou dos aviões foi uma pilha de destroços carbonizados.
Os investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes enfrentaram uma tarefa difícil. Os pilotos de ambos os aviões estavam mortos e o King Air não tinha caixas pretas que pudessem revelar o que estavam falando.
A sequência de eventos teria que ser determinada com base nos gravadores de voo do Beech 1900, no depoimento de testemunhas e nas pistas físicas deixadas pela colisão. Com base nas marcas deixadas nas duas pistas, ficou evidente que ambas as tripulações se viram alguns segundos antes do acidente e fizeram tentativas infrutíferas para evitar a colisão. Mas por que eles estavam em rota de colisão em primeiro lugar?
 |
| Bombeiros perto da cauda do Beech 1900 (AVWeb) |
A primeira coisa que os investigadores notaram foi que nenhum anúncio de decolagem do King Air pôde ser ouvido na gravação de voz da cabine do Beech 1900. Deixar de emitir um anúncio de decolagem teria sido uma violação de uma das regras mais básicas das operações não controladas em aeródromos: sempre anuncie suas intenções. Então porque é que esta transmissão crucial não foi ouvida no CVR?
Um piloto no aeroporto que estava ouvindo as conversas disse que pensou ter ouvido uma voz masculina “pisando” em uma voz feminina pouco antes do acidente – ou seja, que um piloto havia transmitido ao mesmo tempo que outro, bloqueando o menos transmissão poderosa.
O único piloto masculino na frequência naquela noite era o piloto Cherokee, então se ele tivesse pisado de forma audível no anúncio de decolagem de Laura Brooks, isso deveria ter aparecido no CVR do Beech 1900, mas não aconteceu. Além disso, duas outras testemunhas afirmaram não ter ouvido nenhuma transmissão pisada. Portanto, só foi possível concluir que nenhum anúncio de decolagem foi feito.
 |
| Os destroços dos dois aviões vistos na manhã seguinte |
Embora a ausência de provas tenha impedido uma determinação definitiva da razão pela qual este anúncio foi omitido, os investigadores apresentaram várias razões especulativas.
Com base no fato de que Brooks estava cuidando das chamadas de rádio, os princípios universais de distribuição da carga de trabalho da cabine sustentavam que Reinwald era quase certamente o piloto que pilotava o avião durante a decolagem (sem mencionar o fato de que Laura Brooks dificilmente poderia ser considerada qualificada no King Air). E mesmo que não estivesse voando, como instrutor, era seu dever garantir que seu aluno cumprisse as regras básicas de voo.
Uma razão pela qual ele poderia ter decolado sem que Brooks transmitisse suas intenções era porque ele estava muito distraído. Em seu voo anterior, observou-se que Reinwald estava dando a Brooks algum treinamento informal, e o fato de eles terem parado na pista por um minuto inteiro antes de decolar sugeria que ele poderia ter feito isso novamente.
Em segundo lugar, as pessoas que falaram com Reinwald antes do voo sugeriram que ele estava com pressa para chegar em casa, o que poderia tê-lo levado a pular inconscientemente etapas do procedimento de decolagem.
E terceiro, havia alguns aspectos da sua história que sugeriam que Reinwald tinha dificuldade em seguir os procedimentos adequados. Ele era, segundo todos os relatos, um piloto incrivelmente experiente - tinha mais de 25.000 horas de voo, voou com a TWA por 27 anos, foi coronel nas reservas da Força Aérea, foi qualificado em nada menos que oito aviões comerciais de grande porte diferentes, e tinha vários anos de experiência voando para serviços de táxi aéreo e como piloto instrutor.
Mas perto do fim de sua carreira aérea, as coisas começaram a piorar: em 1991, depois de ser reprovado em uma verificação de proficiência e em uma verificação de linha de acompanhamento, ele foi rebaixado de capitão a engenheiro de voo. E no início de 1996, ele estava realizando um voo de treinamento com um estudante em um Cessna quando pousou com o trem de pouso retraído.
Como resultado do incidente, a Administração Federal de Aviação ordenou que ele passasse por um retreinamento, decisão à qual ele reagiu com hostilidade. Numa carta ao Conselho de Segurança, o inspetor da FAA designado para o seu caso disse: “[Reinwald] expressou uma atitude extremamente negativa em relação ao questionamento da FAA sobre este pouso. Suas declarações diziam que ele era um coronel aposentado da Força Aérea dos EUA, com quase 30.000 horas de voo e que o equipamento de pouso não significava nada.” Deixar de seguir os procedimentos adequados em um aeroporto não controlado não era, portanto, totalmente estranho.
 |
| Foto de arquivo do NTSB de investigadores examinando os destroços (NTSB) |
O segundo evento importante que levou ao acidente ocorreu quando o piloto do Piper Cherokee respondeu à pergunta de Gathje sobre se o King Air estava planejando decolar. Esta transmissão levou Gathje a presumir falsamente que o King Air estava esperando na pista; se ela não tivesse recebido esta resposta enganosa, ela poderia ter perguntado novamente e/ou observado cuidadosamente para ver se o King Air estava realmente mantendo sua posição.
O piloto Cherokee tinha apenas 80 horas de voo e não tinha experiência com etiqueta de rádio. Ele disse aos investigadores que achava que a transmissão tinha vindo do King Air, o que não fazia muito sentido - por que o piloto do King Air perguntaria ao avião atrás dela na fila se eles iriam decolar ou esperar? Sua inexperiência o levou a não fazer essa pergunta crítica.
Ele também não seguiu a fraseologia correta, pois não especificou que seu avião era um Cherokee. Assim, quando o texto explicativo “TWO HUNDRED” obscureceu as palavras que ele usou para descrever sua posição em relação ao King Air, os pilotos do Beech 1900 presumiram que “no King Air” significava que ele era o piloto do King Air, e que ele estava garantindo a eles que permaneceria na pista.
O viés de confirmação levou Gathje e McCombs a esta conclusão errada. Embora existissem pistas que sugerissem que a resposta não veio do King Air, incluindo o sexo do orador e o número de matrícula do seu avião, a existência de pistas que sugeriam que a resposta veio do King Air cancelou-as.
O cérebro humano tende a filtrar informações que contradizem uma expectativa pré-concebida e, em vez disso, apega-se a informações que apoiam essa expectativa. Neste caso, a expectativa de Gathje era que o King Air respondesse à sua mensagem. Em um ambiente de alta carga de trabalho durante a abordagem final, ela não perdeu tempo questionando sua própria suposição.
Esse preconceito inconsciente pode ser ainda mais pronunciado se o piloto estiver sentindo fadiga. Como os pilotos da United Express haviam chegado às 4h15 e estavam de serviço há quase 13 horas, era possível (mas não certo) que a fadiga afetasse sua suscetibilidade ao viés de confirmação.
 |
| Outra visão dos destroços |
Os investigadores observaram que a colisão poderia ter sido evitada se um dos grupos de pilotos tivesse visto o outro avião. Embora ambas as tripulações fossem legalmente obrigadas a procurar o tráfego próximo em todos os momentos, o peso da responsabilidade neste caso recaiu sobre os pilotos da King Air, porque eles não tinham prioridade.
Eles também tinham uma visão mais clara do Beech 1900 do que os pilotos do Beech 1900 tinham do King Air. O Beech 1900 ficou claramente visível pela janela esquerda de Reinwald por mais de um minuto durante sua aproximação final, e quando se moveu atrás do poste da janela de Reinwald, deveria ter se tornado claramente visível para Brooks através do pára-brisa.
A única explicação plausível para o motivo pelo qual não viram isso foi que não olharam. Mais uma vez, isso provavelmente ocorreu porque eles estavam distraídos com atividades instrucionais.
Os investigadores também notaram que Reinwald certamente não teria decolado se soubesse que o Beech 1900 estava prestes a pousar. Embora eles tivessem enfrentado um problema com seus rádios no voo de Tulsa para Quincy, esse problema afetou apenas a capacidade de um fone de ouvido de fazer transmissões; ambos os fones de ouvido eram perfeitamente capazes de receber transmissões de entrada.
A explicação mais plausível era que os pilotos simplesmente ajustaram seus receptores para a frequência errada, permitindo-lhes fazer transmissões na frequência comum sem receber nada em troca. Isso explicaria por que Laura Brooks nunca respondeu diretamente às transmissões de ninguém – ela provavelmente nunca as ouviu.
No entanto, a destruição total do equipamento de rádio do King Air no incêndio pós-acidente impediu qualquer determinação conclusiva. Internamente, os investigadores notaram que quando o capitão Gathje disse que estavam a 5 milhas náuticas do aeroporto, na verdade estavam a cerca de 2,7 milhas náuticas de distância – uma diferença bastante significativa.
Embora fosse possível que Reinwald pensasse que conseguiria sair à frente do Beech 1900, apenas para o avião aparecer mais cedo do que ele esperava, não havia nenhuma evidência direta para esta linha de pensamento, e ela teve que ser remetida para o reino. de especulação.
 |
| Os aviões pararam meio fora do cruzamento da pista |
Dito isto, um desastre total não era inevitável, mesmo depois da colisão dos aviões. Embora não houvesse chance de os pilotos do King Air escaparem, alguns ou todos os ocupantes do Beech 1900 poderiam ter sobrevivido se tivessem conseguido abrir a porta dianteira da escada aérea.
O depoimento de testemunhas mostrou que mesmo após seguir corretamente os procedimentos de desbloqueio, a porta não abriu e as travas do came foram encontradas na posição travada. Embora a área ao redor da porta tenha sido destruída no incêndio, os investigadores teorizaram que a colisão deformou a fuselagem ao redor da porta, fazendo-a emperrar, possivelmente devido à introdução repentina de folga no cabo que conecta a maçaneta às travas do came.
No entanto, durante a certificação, a Raytheon – fabricante do Beech 1900 – demonstrou à FAA que a porta não emperraria no caso de um pequeno acidente. Ao que tudo indica, as forças de impacto envolvidas na colisão na pista de Quincy foram leves – nenhum passageiro ou tripulação sofreu ferimentos graves e ambos os aviões permaneceram em pé apoiados no trem de pouso.
Portanto, não ficou claro por que a porta deveria estar emperrada. A regra da FAA que exige que as portas estejam “razoavelmente livres de emperramento” no caso de um acidente menor não especificou quaisquer padrões contra os quais a resistência de uma porta ao emperramento deveria ser testada, e os investigadores do NTSB sentiram que isso poderia permitir que uma porta fosse certificada sem provando conclusivamente que não iria emperrar.
Tragicamente, a porta emperrada não foi a única maneira de os passageiros escaparem do avião. Embora as duas saídas do lado direito estivessem bloqueadas pelo fogo, a saída sobre a asa esquerda era segura para uso e poderia ter fornecido uma rota de fuga – se alguém se lembrasse de que ela estava lá.
Naturalmente, os passageiros de aviões pequenos tendem a tentar sair pelo mesmo caminho por onde entraram; isto é, pela porta de entrada principal. Um briefing de segurança pré-gravado mostrado aos passageiros antes do voo discutia a localização das outras saídas, mas foi fácil ignorar essa apresentação.
Na emergência real, a saída da asa esquerda acabou ficando fora da vista e da mente. Somente depois de passar mais de um minuto (talvez dois) tentando abrir a porta da escada aérea é que o primeiro oficial McCombs começou a voltar para tentar a saída sobre a asa. A essa altura, já era tarde demais. Ele e o restante dos passageiros foram dominados pela fumaça tóxica. Suas mortes ressaltam a importância de um refrão onipresente nas instruções de segurança: a saída mais próxima pode estar atrás de você.
 |
| Close dos destroços. O King Air estava aqui em algum lugar, mas foi totalmente destruído pelo fogo |
Quando o NTSB divulgou o seu relatório final sobre o acidente em julho de 1997, nem todos ficaram satisfeitos com as conclusões. Em particular, a Raytheon apresentou uma queixa formal sobre as conclusões do NTSB relacionadas ao bloqueio da porta da escada aérea.
A Raytheon argumentou que a força da colisão foi muito maior do que o NTSB acreditava e que a porta emperrou porque foi submetida a forças além dos limites do projeto. Argumentaram também que isto não teve qualquer influência no resultado porque todos os passageiros, com exceção do capitão, morreram por inalação de fumo antes de conseguirem chegar a qualquer saída.
Este argumento foi flagrantemente contrariado pelos factos conhecidos, tais como os depoimentos das testemunhas que responderam ao acidente, e pela localização dos corpos das vítimas - a maioria dos passageiros foi encontrada aglomerada na frente do avião, e o O primeiro oficial foi encontrado perto do meio, indicando que eles tiveram algum tempo para se movimentar pela cabine antes de morrerem.
O NTSB ficou atolado em um debate de um mês com a Raytheon sobre esses pontos, que finalmente concluiu com a rejeição da agência de seis das oito alterações propostas pela Raytheon.
Como resultado do acidente, o NTSB emitiu diversas recomendações, incluindo que a FAA reitere aos instrutores de voo a importância da varredura de tráfego; que a FAA reavalie as características de bloqueio da porta da escada aérea Beech 1900; que os requisitos de isenção de interferência sejam esclarecidos; e que os pequenos aeroportos que recebem voos comerciais têm bombeiros de plantão para pousos e decolagens de aviões com apenas 10 assentos para passageiros, em vez de 30.
 |
| Onde está o King Air? Você me diz! |
Na verdade, se os bombeiros estivessem presentes, alguns ou todos os passageiros e tripulantes da United Express poderiam ter sido salvou. O acidente foi um lembrete preocupante de que operar em pequenos aeroportos não controlados acarreta um elevado nível de risco e que, até ou a menos que se torne financeiramente possível ter torres de controle e serviços de combate a incêndios em todos os aeroportos do país, os passageiros e tripulantes que voam para tais aeroportos devem mantenha vigilância extra.
No final, a falta de provas sobre as ações dos pilotos da King Air fez com que o relatório parecesse excessivamente legalista para algumas pessoas. Familiares de Neil Reinwald levantaram objeções sobre a falta de atenção a diversos cenários que poderiam ter influenciado seu processo de tomada de decisão, mas sem provas concretas, o NTSB só poderia dizer que os pilotos decolaram sem anunciar suas intenções, num momento em que eles não tinha prioridade.
Embora uma miríade de fatores atenuantes possa ou não ter levado a esses erros, nunca se saberá com certeza por que exatamente eles escolheram decolar. Cada erro humano é uma cadeia de reações a estímulos, suposições e decisões instantâneas que podem ser impossíveis de explicar após o fato.
E, de fato, havia maneiras de Kate Gathje e Darren McCombs também evitarem o acidente. Talvez tenham dado como certo que tinham prioridade e poderiam ter exercido um nível mais elevado de vigilância. Afinal, como dizem, os cemitérios estão cheios de gente que tinha prioridade.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e baaa-acro
Aconteceu em 19 de novembro de 1980: Voo Korean Air Lines 015 - Pouso antes da pista - Explosão e mortes
Em 19 de novembro de 1980, o Boeing 747-2B5B, prefixo HL7445, da Korean Air Lines - KAL (foto acima), operava o voo 015, um voo regular de passageiros do Aeroporto Internacional de Los Angeles, na Califórnia, nos EUA, para o Aeroporto Internacional de Gimpo, em Seul, na Coreia do Sul, com escala intermediária em Anchorage, no Alasca.
Após um voo sem intercorrências de Los Angeles via Anchorage, a tripulação iniciou a aproximação ao Aeroporto Seul-Gimpo no início da manhã, logo após o pôr do sol.
Na final da pista 14, com visibilidade limitada de 1.000 metros devido a manchas de neblina, o piloto relatou problemas com os controles e a tripulação não percebeu que sua altitude era insuficiente quando o avião pousou 90 metros antes da cabeceira da pista.
Em seguida, a aeronave bateu em uma parede de concreto, fazendo com que todas as engrenagens principais fossem arrancadas ou empurradas para trás em seus respectivos compartimentos de roda, exceto a engrenagem do nariz que permaneceu intacta.
O avião deslizou de barriga por cerca de 1.200 metros antes de parar em chamas no lado esquerdo da pista.
As asas estavam intactas. Nenhum tanque de combustível foi rompido. O fogo irrompeu na área do compartimento de carga devido a faíscas e fluido hidráulico dos suportes rompidos. Não houve fogo de combustível. O avião rapidamente se encheu de fumaça. O fogo entrou e atingiu os assentos pelas grades do piso. O fogo destruiu a fuselagem rapidamente.
A evacuação foi bastante ordenada. Houve alguns feridos ao sair do avião. A fumaça ficou pesada rapidamente.
Catorze ocupantes escaparam ilesos, enquanto outros 198 ficaram feridos. Infelizmente, oito passageiros e seis tripulantes, entre eles ambos pilotos, morreram. A aeronave foi destruída por um incêndio que provavelmente ocorreu em um compartimento de carga.
A causa provável do acidente foi determinada como "configuração de aproximação errada por parte da tripulação voadora que continuou a aproximação abaixo do planeio sem qualquer contato visual com o solo até que o avião atingiu o solo perto da pista."
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro
Aconteceu em 19 de novembro de 1977: Voo TAP 425 - 131 mortos em grave acidente na Ilha da Madeira
No dia 19 de Novembro de 1977, um Boeing 727 totalmente carregado lutou para aterrar na escuridão e na chuva na acidentada ilha portuguesa da Madeira. Depois de serem rechaçados duas vezes, os pilotos fizeram uma última tentativa de pousar na pista perigosamente curta. Mas o 727 pousou bem além da soleira e, apesar de usar a potência máxima de frenagem, a tripulação não conseguiu pará-lo a tempo. O avião saiu do final da pista, caiu em um aterro de 28 metros e bateu em uma ponte, quebrando a fuselagem e espalhando destroços em chamas na praia abaixo.
Das 164 pessoas a bordo, apenas 33 sobreviveram ao acidente de fogo, tornando-o o acidente de avião mais mortífero de sempre em Portugal. Mas embora as causas imediatas tenham sido uma velocidade de aproximação mal calculada, pressões psicológicas para aterrar e más condições de travagem, o verdadeiro problema residia no próprio aeroporto. Sua pista era tão curta, o terreno circundante tão íngreme, que existia pouca margem de erro. Um acidente era inevitável – era simplesmente uma questão de tempo.
| O terreno extremamente acidentado da Madeira torna-a num destino turístico popular e também num local difícil para a construção de um aeroporto (Foto: Thorsten Kuttig) |
O arquipélago da Madeira é um grupo de várias pequenas ilhas e uma grande ilha no Oceano Atlântico, situada a cerca de 1.000 quilômetros a sudoeste de Lisboa e 875 quilómetros a oeste de Casablanca. A ilha principal da Madeira é constituída pelos restos erodidos de um vulcão em escudo extinto que se eleva do fundo do oceano, resultando numa paisagem de falésias e ravinas impossivelmente íngremes que descem diretamente para o mar a partir da sua espinha central montanhosa, que atinge uma altitude de 1.862 metros no Pico Ruivo.
Embora a ilha possa ter sido conhecida pelos marinheiros já em 72 a.C., e ter aparecido em mapas na década de 1330, foi oficialmente descoberta e reivindicada para a coroa portuguesa em 1419. O povoamento começou por volta de 1425 com o estabelecimento da vila do Funchal, que tornou-se o principal centro urbano da ilha. Hoje, a ilha é o lar de mais de 289 mil pessoas, das quais mais de 110 mil vivem no Funchal. Além dos habitantes permanentes, cerca de 1,4 milhão de turistas visitam a ilha todos os anos para conhecer suas paisagens deslumbrantes e experimentar a culinária local.
 |
| Aeroporto Internacional da Madeira nas décadas de 1960 ou 1970 (Foto: Juan Carlos Díaz Lorenzo) |
Quando a proeminência da Madeira como destino turístico começou a aumentar no início da década de 1960, rapidamente se tornou claro que a ilha precisava de um aeroporto. Mas construir uma não seria tarefa fácil: afinal, a única parte remotamente plana da ilha já estava ocupada pela cidade do Funchal. Para superar esse problema, engenheiros e arquitetos idealizaram uma pista que ocupava uma península montanhosa entre duas baías, assente em aterro de terra colocado entre os topos dos morros.
Em 1964, o aeroporto foi aberto ao tráfego com uma única pista de 1.600 metros, situada no topo de um monte de 58 metros de altura, a pouca distância da praia. Além das quedas abruptas em todos os lados, a pista em si estava inclinada, com sua extremidade leste ficando 16 metros mais alta que a extremidade oeste.
Embora fosse teoricamente longo o suficiente para a nova geração de aviões a jato, como o Sud Caravelle e o Boeing 727, ficou claro em 1972 que a pista precisaria ser ampliada para acomodar o fluxo cada vez maior de turistas. No entanto, apesar da necessidade reconhecida, em 1977 o plano de extensão da pista ainda não havia sido iniciado.
 |
| O Boeing 727-282B, prefixo CS-TBR, da TAP, envolvido no acidente |
No dia 19 de novembro desse ano, o Boeing 727-282B, prefixo CS-TBR, da TAP - Transportes Aéreos Portugueses, fabricado pela The Boeing Company no ano de 1975, batizado com o nome "Sacadura Cabral", em homenagem ao aviador português Artur de Sacadura Freire Cabral, iria operar o voo 425, uma rota que seria realizada pelo Capitão João Lontrão, pelo Primeiro Oficial Miguel Guimarães Leal e por um engenheiro de voo cujo nome não foi divulgado.
Para aterrissar no Aeroporto Internacional da Madeira, os pilotos tiveram de passar por uma formação especial que os prepararia para o difícil padrão de aproximação e para os ventos extremamente imprevisíveis que tendem a formar-se no encontro da ilha montanhosa com o mar.
Todos os três pilotos receberam esta qualificação especial e, em todas as avaliações, estavam totalmente preparados para as condições difíceis que provavelmente encontrariam. Nesse dia, os pilotos sabiam que eram esperadas formações generalizadas de nuvens cumulonimbus e possíveis trovoadas nas proximidades da Madeira.
 |
| Mapa da rota do voo 425 com seu aeroporto alternativo designado |
O voo de Bruxelas para Lisboa foi totalmente rotineiro e, após a aterragem, 156 passageiros e 8 tripulantes embarcaram no avião para a etapa seguinte, lotando-o quase até à capacidade máxima.
O voo 425 decolou para o voo de aproximadamente uma hora e meia com destino ao Funchal às 19h55, cruzando normalmente o Oceano Atlântico até às 9h10, altura em que os pilotos comunicaram via rádio a torre de controlo da ilha do Porto Santo e solicitou permissão para iniciar sua descida. Foi aí que as coisas começaram a ficar mais complicadas.
O último boletim meteorológico, divulgado às 8h50, descreveu formações cumulonimbus generalizadas com uma base de nuvens a 1.500 pés e pancadas de chuva intermitentes. Durante o briefing de aproximação, os pilotos referiram que se as condições meteorológicas os impedissem de aterrar na Madeira, o seu aeroporto alternativo seria Las Palmas, nas Ilhas Canárias, 340 quilómetros a sul.
O Aeroporto Internacional da Madeira não dispunha de sistema de aterrissagem por instrumentos; apenas uma abordagem visual poderia ser usada para chegar à pista. Isso exigia que os pilotos pudessem manter contato visual com a pista o tempo todo. À noite, com pancadas de chuva dispersas e cobertura significativa de nuvens, isso seria um desafio.
Às 9h18, quando o voo 425 se alinhava para uma aproximação à pista 06 pelo sudoeste, o controlador no Funchal informou: “425, Funchal, para sua informação temos aguaceiros sobre o aeroporto, agora a visibilidade é de 3km”. Poucos minutos antes, a visibilidade era de 4–5 km; as condições pareciam estar piorando e a pressão para desembarcar começou a crescer.
Às 9h22, o controlador informou que a visibilidade havia melhorado um pouco, mas os pilotos do voo 425 ainda não conseguiam avistar o aeroporto. Solicitaram que as luzes da pista fossem ligadas na intensidade máxima, ao que o controlador respondeu que já o havia feito.
Mas, na verdade, nem toda a iluminação poderia ser ligada simultaneamente. Da forma como o circuito foi instalado, era impossível iluminar a iluminação da zona de toque e o Sistema Indicador de Inclinação de Aproximação Visual (VASIS) ao mesmo tempo. O VASIS é um conjunto de quatro luzes brilhantes que mudam de cor dependendo do ângulo de visualização.
Da perspectiva de um piloto em aproximação, se todas as quatro luzes estiverem brancas, elas estão muito altas; se todas as quatro luzes estiverem vermelhas, elas estão muito baixas; e se dois forem brancos e dois vermelhos, eles estão no caminho de aproximação ideal. Para auxiliar os pilotos do voo 425 a executar a aproximação visual, o controlador ligou a iluminação VASIS, o que significava que a iluminação da pista indicando a zona de toque estaria apagada.
 |
| Diagrama de um sistema indicador de inclinação de aproximação visual em uso (Imagem: Adeel Nawab) |
Depois de descer a 980 pés de altitude, Lontrão e Leal ainda não conseguiram avistar a pista, apesar das luzes. Tendo atingido a altitude mínima de descida sem contato visual, não tiveram escolha senão dar a volta e tentar novamente. Os pilotos relataram ao controlador que estavam subindo de volta para 3.500 pés e fariam uma volta para tentar pousar na pista 24 – a mesma pista na direção oposta – na esperança de que as condições ali fossem melhores. Esta pista, embora inclinada para baixo, também permitiria que pousassem contra o vento.
Às 9h33, com o aeroporto à vista, o voo 425 fez fila para se aproximar da pista 24. Mas as nuvens inconstantes frustraram a aproximação pela segunda vez. Às 9h34, a torre de controle perguntou: “Você ainda consegue ver a pista?”
O voo 425 respondeu: “Negativo, o TAP425 está fazendo uma aproximação perdida e retornando ao MAD [beacon].” A uma altitude de apenas 600 pés, os pilotos perderam a pista de vista, forçando outra arremetida. Ao retornarem ao início do padrão de aproximação, o voo 425 disse ao controlador: “Ok, eu estava na observação final 24 e, de repente, após passar o MAD, perdi completamente a visão. Agora vou tentar mais uma abordagem e se não conseguir entrar desta vez iremos para Las Palmas.” O que estava em jogo estava agora claro: a terceira tentativa seria a última antes de fazer um dispendioso desvio para as Ilhas Canárias.
O controlador ofereceu outra opção. “A frente tem passado rapidamente”, disse ele. “Agora está aguentando mais. Acho que se você esperar, talvez consiga pousar.”
Mas os pilotos do voo 425 não podiam se dar ao luxo de ficar parados e esperar que as condições melhorassem. O piloto respondeu pelo rádio: “Não posso, só tenho combustível para mais uma aproximação”. As regras básicas de voo determinam que os pilotos não devem continuar segurando ou fazendo tentativas de aproximação por tanto tempo que se comprometam com o pouso, sem combustível suficiente para chegar ao aeroporto alternativo designado.
Em 1970, a tripulação do voo 980 da ALM Antillean Airlines cometeu esse erro, tentando pousar muitas vezes em Sint Maarten antes de desviar para as Ilhas Virgens. O avião ficou sem combustível antes de chegar a St. Croix, forçando os pilotos a mergulharem em mar aberto. 23 pessoas perderam a vida.
Da mesma forma, a tripulação do voo 425 sabia que se esperasse demasiado tempo para desviar, poderia ser forçada a uma situação em que a aterragem na Madeira seria impossível, mas não teria combustível suficiente para ir para qualquer outro lugar. Portanto, não seria sensato entrar num padrão de espera e esperar que as condições melhorassem – afinal, e se isso não acontecesse?
 |
| O acidente com o voo ALM 980 ressaltou a importância de desviar em tempo hábil (Imagem: The Weather Channel) |
Às 9h44, o voo 425 fez fila para pousar pela terceira e última vez. Os pilotos tinham as luzes da pista 24 bem à vista; o sucesso pairava tentadoramente diante de seus olhos. O controlador relatou que uma grande chuva havia começado perto da torre de controle, mas os pilotos ainda podiam ver algumas das luzes da pista projetando-se da borda do poço de chuva, então seguiram em frente. Por um breve momento, eles pareceram perder o controle, mas então, no último momento, as luzes voltaram à vista.
“425, para sua informação, agora tenho vento calmo na pista 24”, disse o controlador. “Você vai tentar?”
“Tudo bem”, disse o voo 425, “estou na final e vou pousar”.
“Ok, está calmo, liberado para pousar”, respondeu o controlador. Esta foi a última vez que alguém ouviu falar do 727.
 |
| Simulação do pouso longo e escorregadio do voo 425 (Vídeo: Rádio e Televisão de Portugal) |
O voo 425 chegou quente, ultrapassando a cabeceira 44 km/h (24 nós) mais rápido do que a velocidade normal de aterragem da pista 24 da Madeira. Os pilotos alargaram o avião, levantando o nariz para aterragem, mas a essa velocidade - combinada com a suave inclinação descendente do o aeroporto - o 727 começou a “flutuar” pela pista, deslizando alguns metros acima da superfície, incapaz de pousar.
O avião ultrapassou a zona normal de pouso por uma margem significativa antes de finalmente fazer contato com o solo quase na metade da pista de 1.600 metros, ainda viajando 35 km/h (19 nós) mais rápido do que a velocidade ideal de pouso. Mesmo em condições normais, isso seria quase impossível. Mas estas não eram condições normais.
A chuva que inundou o aeroporto momentos antes deixou uma camada de água na pista que demorou a escoar. A pista foi esculpida com ranhuras transversais para permitir que a água corresse para os lados, mas com o tempo elas se desgastaram o suficiente para permitir que uma certa quantidade de água corresse direto ao longo da pista em direção ao final da descida.
Como resultado, quando o 727 finalmente pousou, o fez em uma superfície contaminada com uma camada contínua de água. Os passageiros a bordo do voo 425 descreveriam mais tarde tanta água parada que pareciam estar pousando no oceano em vez de na pista.
Quando uma roda passa por água parada em alta velocidade, uma cunha de água se acumula na frente do pneu e o levanta da superfície, rastejando por baixo dele e impedindo-o de entrar em contato com a pista.
O avião então começa a aquaplanar, deslizando fora de controle em cima de uma fina camada de água. O voo 425 hidroplanou imediatamente após o pouso, então, quando os pilotos pisaram no freio para parar o avião, eles se mostraram completamente ineficazes. Desesperados para desacelerar, a tripulação aplicou o máximo impulso reverso, mas já estava fora de controle. Um comando errôneo do leme fez o avião derrapar para a direita e depois voltar para a esquerda.
O voo 425 deslizou descontroladamente pela pista, consumindo rapidamente a distância restante, sem esperança de parar a tempo. Segundos depois, ficou sem espaço. O 727 saiu do extremo oeste da pista a 145 quilômetros por hora e, por um momento, 164 vidas estavam em jogo.
 |
| A continuação da simulação do pouso |
Movendo-se demasiado devagar para voar, mas demasiado rápido para parar, o voo 425 mergulhou no aterro de 28 metros no sopé da pista, ultrapassando a estrada perimetral do aeroporto antes de bater de cauda numa ponte de pedra abandonada que atravessava uma ravina seca.
O impacto brutal quebrou a fuselagem em quatro pedaços e quebrou ambas as asas, deixando a cauda alta e seca no topo da ponte enquanto o resto do avião dava cambalhotas na praia rochosa abaixo. A asa direita quebrou com o impacto e caiu no lado interno da ponte, enquanto a cabine bateu de frente na linha da maré, onde foi esmagada sob a cabine de passageiros em desintegração. Uma bola de fogo irrompeu sobre as ondas quando os tanques de combustível explodiram, incendiando os destroços.
Contra todas as probabilidades, algumas pessoas conseguiram sobreviver ao violento acidente: alguns passageiros da última fila encontraram-se ainda amarrados aos seus assentos no topo da ponte, protegidos do inferno que assola abaixo deles. Muitos outros foram atirados para fora do avião quando ele se partiu, incluindo alguns que pousaram no oceano, onde também evitaram o pior das chamas.
 |
| Um desenho do que seria o momento do impacto |
Entre os sobreviventes estava Emanuel Torres, de 17 anos, que se viu imerso na água do mar com apenas ferimentos leves. Em um ato de heroísmo repentino, ele pegou um menino de 2 anos que lutava nas ondas e o carregou para um local seguro. O seu não foi o único ato de coragem naquela noite.
Testemunhas que correram para o local lutaram contra o fogo e a fumaça para libertar os passageiros feridos dos cintos de segurança, arrastando-os na hora certa. Os bombeiros do aeroporto também viram a explosão no final da pista 24 e aceleraram em direção a ela, apenas para descobrir que o avião havia caído do aeroporto elevado e na praia, forçando-os a voltar pelo caminho por onde vieram e descer pelas ruas de superfície para acesse o site. Quando chegaram lá, a polícia e os bombeiros locais já haviam chegado e começaram a salvar os sobreviventes.
As famílias dos passageiros logo se reuniram no aeroporto, perturbadas e desesperadas por notícias de seus entes queridos. Num esforço para confortá-los, os socorristas disseram-lhes que havia “muitos sobreviventes”, apesar de saberem que isso era mentira.
Ao todo, os socorristas e os próprios sobreviventes conseguiram salvar a vida de 31 passageiros e 2 comissários de bordo, a maioria deles com ferimentos graves. Mas isto não é nada em comparação com os 131 que morreram (incluindo os três pilotos, cujos corpos nunca foram encontrados).
Carlos Eduardo, de apenas 17 anos, era o goleiro dos juniores do Barreirense e estava escalado como reserva para o jogo daquela noite. O adolescente seguiu para a Madeira um dia após a restante equipe. Foi no fatídico voo TP425.
O jovem não morreu no acidente, mas ficou cego de um olho e teve de amputar uma parte do pé direito. Depois a TAP acabou por lhe arranjar um emprego, de forma a tentar compensar o que aconteceu naquela dia.
Nacional e Barreirense entraram em campo na ressaca daquele terrível acidente, sem esquecer as dezenas de mortes da noite anterior. Manuel Abrantes, o goleiro titular do Barreirense declarou: "Fomos de certa forma obrigados a jogar, mas a verdade é que nenhum jogador tinha vontade de o fazer. Na baliza estive eu, mas mal me conseguia mexer. Acabaram por ser noventa minutos surreais, apenas com trocas de bola. Nós ficávamos com ela uns minutos, depois passávamos para eles, e foi assim o jogo. Terminou 0-0, não havia cabeça para mais."
Na época, foi o acidente aéreo mais mortal da história portuguesa – um escândalo que abalou o país. A questão tinha de ser levantada: o Aeroporto Internacional da Madeira era inerentemente perigoso?
 |
| O TAP 425 foi o acidente mais mortal em solo português até 1989, quando 144 pessoas morreram na queda de um Boeing 707 da Independent Air nos Açores (Vídeo: Associated Press) |
A investigação da Direção-Geral da Aviação Civil de Portugal revelou uma infeliz convergência de fatores que condenaram o voo 425. O excesso de velocidade na aterragem provocou uma aterragem muito tardia, onde teriam sido necessárias condições óptimas de travagem para parar a tempo. Mas a fraca capacidade de drenagem da superfície de pouso, bem como um acúmulo possivelmente perigoso de borracha na pista, impediram o avião de desacelerar normalmente.
O voo 425 aquaplanou por toda a pista, perdendo relativamente pouca velocidade no processo. A ação do leme no pouso que fez o avião derrapar lateralmente também eliminou qualquer possibilidade de dar uma volta tardia. Além disso, os investigadores encontraram uma potencial falha de projeto no sistema antiderrapante do 727.
O sistema não seria ativado se uma derrapagem começasse imediatamente após o toque, porque não poderia detectar uma derrapagem se as rodas nunca começassem a girar. Vários fatores adicionais podem ter contribuído para o planeio anormalmente longo antes do toque.
Primeiro, a ausência de iluminação da zona de pouso – desligada para que o VASIS pudesse ser ligado – pode ter enganado os pilotos sobre a localização da zona. Em segundo lugar, os pilotos demoraram um pouco para acionar os spoilers e os freios de velocidade, que ajudam a reduzir a sustentação e forçar o avião para a pista. E terceiro, eles retraíram os flaps antes de pousar, reduzindo o arrasto e tornando mais difícil eliminar o excesso de velocidade. Depois de juntar esta longa lista de fatores, ficou claro como o voo 425 poderia ter saído da pista a 145 km/h.
Contudo, a investigação oficial não examinou nenhum destes fatores muito profundamente. Por exemplo, a DGCA não fez qualquer tentativa de explicar porque é que os pilotos poderiam ter aterrissado 35 km/h mais rápido do que o normal. Eles não estavam observando a velocidade ou fizeram isso de propósito?
A explicação mais provável é que, sob pressão para pousar, eles concentraram muita energia na tentativa de manter a visão da pista e não conseguiram monitorar a velocidade no ar durante o último minuto da descida.
O relatório oficial também pouco disse sobre a ruptura dos sulcos da superfície da pista, o que indicava uma manutenção inadequada por parte do Aeroporto Internacional da Madeira. Embora reconhecendo que a má drenagem resultante poderia ter contribuído para o acidente, a investigação não tentou apurar a razão pela qual as ranhuras se degradaram, fato que levou alguns a acreditar que a DGCA estava deliberadamente a evitar o assunto.
Em seu relatório final, a agência fez apenas três recomendações: que o aeroporto considerasse modificar os seus auxílios à aterrissagem (para que o VASIS e a iluminação da zona de aterragem pudessem ser utilizados simultaneamente); que seja enfatizada a estrita observância das condições mínimas de aproximação ao Funchal; e que a observação meteorológica na área seja melhorada. Nenhum deles realmente abordou os problemas subjacentes que causaram o acidente.
 |
| A cauda de alguma forma permaneceu empoleirada no topo da ponte (Foto: País ao Minuto) |
Em suma, a investigação não conseguiu olhar para o quadro geral. Embora certos erros e circunstâncias infelizes tenham levado diretamente ao desastre, o resultado foi, na verdade, o resultado inevitável de um aeroporto que não tinha uma margem de erro adequada.
A pista do Aeroporto Internacional da Madeira era invulgarmente curta e inclinada em declive, apresentava grandes declives em ambas as extremidades, sem zonas de ultrapassagem, e era frequentemente atingida por ventos imprevisíveis e chuvas fortes.
Que um avião acabaria encontrando um conjunto de condições que o faria sair do final da pista era quase certo. E sem quaisquer salvaguardas, qualquer excursão na pista terminaria inevitavelmente em desastre.
A notória reputação da Madeira voltou a atacar apenas um mês após o acidente.
No dia 18 de dezembro do mesmo ano, o voo 730 da SATA, um Sud Caravelle que operava um voo charter cheio de turistas suíços, caiu no mar quando se aproximava da pista 06, matando 36 das 57 pessoas a bordo.
Os investigadores descobriram que o acidente ocorreu devido a uma configuração incorreta do altímetro que levou os pilotos a acreditar que estavam 300 pés mais altos do que realmente estavam. Mesmo depois de perderem de vista as luzes da pista, eles seguiram em frente, aparentemente determinados a pousar de qualquer maneira.
Tal como o voo 425 da TAP, o voo 730 da SATA sublinhou a tendência dos pilotos de correrem riscos ao aterrarem em pistas de ilhas isoladas como a Madeira, onde um desvio pode ser extremamente dispendioso. Se os pilotos do voo 425 tivessem decidido desviar para Las Palmas, a companhia aérea teria de pagar dezenas de milhares de dólares para alojar os passageiros em hotéis e transportá-los para o Funchal no dia seguinte.
O julgamento dos pilotos teria sido questionado e eles poderiam ter enfrentado críticas dentro da empresa. Eles também tiveram um dia muito longo: a tripulação do voo 425 estava de serviço há mais de 13 horas no momento do acidente e provavelmente estavam ansiosos por uma bela cama de hotel.
Eles sucumbiram ao “chegue lá”, a aflição mortal que fez com que inúmeros pilotos corressem riscos inaceitáveis ao tentarem abreviar um longo dia de trabalho. Infelizmente, num aeroporto como o da Madeira, correr tais riscos pode ter consequências desastrosas.
Para as autoridades portuguesas, era claro que mais tragédias se seguiriam, a menos que as margens de erro do aeroporto pudessem ser melhoradas. Imediatamente após o acidente, a TAP Air Portugal substituiu o Boeing 727–200 pelo menor 727–100 nos voos para a Madeira. Em busca de uma solução de mais longo prazo, o aeroporto estabeleceu um cronograma para a extensão da pista 24.
Um esforço dispendioso expandiu a plataforma da pista para fora da área onde o voo 425 da TAP caiu, acrescentando 200 metros ao seu comprimento total (A expansão envolveu a demolição da ponte de pedra que havia sido danificada no acidente para dar lugar à nova estrada perimetral).
Mesmo depois que esta extensão foi inaugurada para uso em 1986, a pista permaneceu perigosamente curta. Seriam necessárias mais melhorias, mas o aeroporto enfrentou um problema de terreno confuso que aparentemente impediu qualquer expansão adicional. Ambas as extremidades da pista iam até o oceano, e seria impossível construir a plataforma de terra bem acima da água.
 |
| A pista estendida de 1.800 metros conforme apareceu em 1990 (Foto: Peter Forsterporto) |
Ao longo dos 14 anos seguintes, o aeroporto empreendeu um plano ambicioso para ampliar a pista em mais de 900 metros, utilizando uma “ponte de betão" suspensa sobre palafitas sobre a baía.
Os engenheiros perfuraram estacas de suporte a 18 metros de altura no solo para ancorá-las firmemente na rocha, criando uma base sólida para uma floresta de várias centenas de colunas de concreto que sustentariam a superfície elevada da pista.
 |
| A pista e seus pilares após a conclusão em 2000 |
Quando o projeto histórico foi finalmente concluído em 2000, elevou a pista da Madeira ao comprimento padrão de um grande aeroporto internacional, permitindo-lhe receber aeronaves tão pesadas como um Boeing 747. Hoje, os viajantes que viajam para a Madeira podem ter a experiência única de conduzir por baixo a pista da principal rodovia da ilha enquanto grandes aviões pousam diretamente acima.
Em reconhecimento deste feito arquitetônico único e impressionante, a Associação Internacional de Pontes e Engenharia Estrutural atribuiu ao projeto o seu “Prémio de Estrutura Extraordinária” anual de 2004, marcando a primeira e única vez que uma pista de aeroporto recebeu tal reconhecimento.
 |
| A nova “ponte” da pista elevada logo após sua conclusão em 2000 (Foto: Mikael Hultkvist) |
Hoje, é muito menos provável que ocorra um acidente semelhante no Aeroporto Internacional da Madeira (recentemente renomeado em homenagem ao jogador de futebol Cristiano Ronaldo).
Mas o aeroporto ainda está entre os mais perigosos da Europa devido às suas condições imprevisíveis de cisalhamento do vento, que também o tornam um destino popular para observadores de aviões que captam imagens angustiantes de aviões tentando aterrar no meio de rajadas e turbulência extremas.
E permanecem em vigor alguns requisitos especiais, nomeadamente que apenas o capitão pode descolar e aterrissar, que os capitães devem receber formação especial em simulador antes de voar para o Funchal e que a potência máxima de travagem deve ser sempre utilizada na aterrissagem.
No entanto, não houve outro acidente fatal na Madeira desde os dois em 1977, e com as grandes melhorias que foram feitas nos 42 anos desde então, espera-se que esse recorde continue no futuro.
É de partir o coração que as mudanças neste aeroporto só tenham ocorrido depois de 131 pessoas terem perdido a vida - mas todos os que hoje voam para a Madeira devem lembrar-se deste sacrifício quando o seu avião para em segurança na pista.
Assinar:
Postagens (Atom)