domingo, 11 de maio de 2025

A Maldição de Antonov: A queda do voo 5915 da Sepahan Airlines e a história do An-140

Soldados iranianos respondem ao local da queda do voo 5915 da Sepahan Airlines em Teerã (AP)
No dia 10 de agosto de 2014, um avião iraniano perdeu altura e caiu logo após a decolagem de Teerã, matando 40 pessoas e colocando em questão a segurança de um tipo de aeronave. O avião envolvido era um pouco conhecido HESA IrAn-140, uma versão iraniana sob licença do turboélice regional ucraniano Antonov An-140 – um modelo que foi aparentemente amaldiçoado desde o momento em que a primeira fuselagem saiu da linha de montagem em 1997. 

Sofrendo de Após uma série de acidentes, vendas fracas e encalhes prematuros, o An-140 e seu spinoff iraniano ganharam uma reputação tão desastrosa que a maioria das companhias aéreas dispostas a voá-los eram empresas cativas de propriedade dos próprios fabricantes do tipo - incluindo a de curta duração Sepahan Airlines, que era de propriedade integral da HESA, a empresa estatal de aviação do Irã. 

Assim, quando o mundo soube que um IrAn-140 da Sepahan Airlines tinha caído em Teerã, havia poucas garantias de que a investigação seria objetiva – e de facto não foi. A causa do acidente tornou-se objeto de uma disputa tripla entre a Organização de Aviação Civil do Irã, os investigadores ucranianos de acidentes aéreos e o Comitê de Aviação Interestadual independente. 

No centro do debate estavam duas questões críticas: por que o motor direito do avião falhou quase no momento da decolagem e por que os pilotos não conseguiram manter a altitude depois? Em meio a argumentos conflitantes de atores às vezes não confiáveis, a verdade é difícil de discernir – mas há muito drama interessante a ser dissecado ao longo do caminho.

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Um An-24 abandonado, anteriormente pertencente à Aeroflot (Szabó Gábor)
Ao longo de meados do século 20, um dos projetistas de aeronaves globais mais prolíficos e renomados foi o Antonov Design Bureau da União Soviética. Com sede em Kiev, na Ucrânia, os engenheiros da Antonov produziram inúmeras aeronaves de transporte que desde então se tornaram ícones do Bloco Oriental, incluindo o onipresente biplano An-2, o avião de carga pesada An-124 e, claro, o poderoso e único An-225 Mriya, que era o maior avião do mundo até ser tragicamente destruído nas primeiras horas da invasão russa da Ucrânia.

Um dos produtos Antonov menos glamorosos foi o turboélice duplo An-24, que já foi o avião comercial regional mais comum na União Soviética. Mais de 1.000 foram construídos entre 1959 e 1979, e dezenas permanecem em serviço em todo o mundo, especialmente em África, onde as companhias aéreas apreciam a capacidade do modelo de operar em aeroportos não melhorados, com serviços terrestres mínimos ou inexistentes. Mas mesmo há 30 anos, era óbvio que o An-24, há muito fora de produção, não existiria para sempre – e por isso a Antonov Company, agora o maior fabricante de aeronaves na recém-independente Ucrânia, decidiu projetar e construir um sucessor. O resultado foi o An-140: um avião que infelizmente acabou amaldiçoado desde o início.

O primeiro An-140 é apresentado a uma multidão de curiosos (Antonov)
O An-140 foi concebido para cumprir uma função semelhante ao An-24 que substituiria e, embora os dois aviões não fossem genealogicamente relacionados, a forma geral e o layout do novo avião espelhavam o seu antecessor. Apresentava assentos dois por dois com espaço para 52 assentos de passageiros (incluindo quatro assentos voltados para trás na fila 1); um design de asa alta para minimizar o risco de danos por objetos estranhos; e dois motores turboélice Motor Sich Al-30, que eram essencialmente versões aprimoradas e licenciadas do Klimov TV3-117 soviético que alimentava quase todos os helicópteros soviéticos construídos desde 1974. 

Em muitos aspectos, o An-140 pode ser comparado a o ATR-42 de fabricação francesa, que é semelhante em aparência e função. Em relação ao ATR-42, o An-140 transporta um pouco mais passageiros a uma velocidade de cruzeiro um pouco mais alta, mas é comparativamente de baixa potência, alcançando apenas 70% da taxa de subida do ATR com 10-25% menos potência do que variantes comparáveis ​​do ATR-42. Estas estatísticas provavelmente ajudam a explicar porque é que as companhias aéreas regionais do mundo não abandonaram os seus ATRs em favor do Antonov, mas como veremos em breve, houve também muitas outras razões.

Embora o primeiro An-140 tenha saído da linha de montagem em Kharkiv, na Ucrânia, em 1997, a taxa de produção nunca excedeu 3 fuselagens por ano, e as três primeiras foram todas mantidas pela própria Antonov. Um deles foi gravemente danificado durante um voo de teste em 1999, mas foi reparado. Ao longo dos anos seguintes, uma série de fuselagens adicionais foram entregues a várias transportadoras regionais ucranianas, incluindo a Motor Sich Airlines, uma empresa de propriedade integral do fabricante de motores do An-140. Mas onde as coisas realmente começaram a piorar foi quando Antonov tentou exportar o An-140 para clientes no exterior.

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Pouco antes da viragem do milénio, Antonov negociou um acordo que permitiria à estatal Iran Aircraft Manufacturing Industrial Company, conhecida pelo seu acrónimo persa HESA, montar An-140 construídos sob licença no Irã. Sendo o principal fabricante aeroespacial na República Islâmica do Irão, a HESA é provavelmente mais conhecida hoje como a empresa por detrás do drone Shahed-131, que se tornou famoso pela sua utilização pelas forças russas contra alvos civis na Ucrânia. 

A empresa tem estado sob sanções rigorosas por parte dos EUA e da UE há muitos anos, mas no início dos anos 2000 o mundo era um lugar diferente, e não só as sanções não eram um impedimento à parceria da Ucrânia com a HESA, mas também o futuro papel que a empresa desempenharia. O papel desempenhado na destruição das cidades ucranianas não poderia ter sido previsto.

Equipes de recuperação examinam os destroços do voo 2137 da Aeromist Kharkiv
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)
Na verdade, a parceria parecia ter começado de forma auspiciosa – pelo menos até que a primeira aeronave real saísse da linha de montagem. Em Dezembro de 2002, a HESA tinha acabado de concluir o seu primeiro An-140 sob licença (que recebeu a divertida designação oficial “IrAn-140”), e uma delegação de Antonov foi convidada a participar numa cerimónia que marcou a sua inauguração. 

Para transportar os seus engenheiros para a fábrica da HESA em Isfahan, Antonov fretou um An-140 (mas é claro!) à recém-criada companhia aérea ucraniana Aeromist-Kharkiv. Pilotado por dois pilotos de teste da Antonov e lotado de funcionários importantes da Antonov, o avião partiu da Ucrânia em 23 de dezembro de 2002 – mas, tragicamente, nunca chegou ao seu destino. Contando com um GPS não aprovado e não confiável, os pilotos saíram do curso ao se aproximar de Isfahan, e o avião caiu em uma montanha, matando todos os 44 passageiros e tripulantes.

Os restos do voo 217 da Azerbaijan Airlines foram parar nas margens do Mar Cáspio
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)
No entanto, a produção do HESA IrAn-140 avançou. Vários foram entregues à polícia estatal iraniana – provavelmente um comprador cativo – seguidos de três para a Safiran Airlines, uma obscura transportadora de carga iraniana. Enquanto isso, Antonov entregou três An-140 de fabricação ucraniana para a Azerbaijan Airlines, a companhia aérea do Azerbaijão, com planos para mais um. Mas ambas as companhias aéreas logo tiveram um caso grave de arrependimento do comprador. 

Os aviões não se mostraram confiáveis ​​em serviço e, em agosto de 2005, um IrAn-140 da Safiran Airlines foi substancialmente danificado quando sofreu uma falha de motor seguida por uma ultrapassagem da pista durante o pouso de emergência subsequente. Os registros indicam que após o acidente, Safiran devolveu todos os seus An-140 à HESA. 

A Azerbaijan Airlines sofreu ainda pior com a sua compra: em dezembro de 2005, um de seus An-140 sofreu uma falha tripla no giroscópio logo após a decolagem de Baku, fazendo com que os pilotos ficassem desorientados e perdessem o controle; o avião caiu no Mar Cáspio, matando todos os 23 passageiros e tripulantes. As notícias indicam que a Azerbaijan Airlines aterrou os seus An-140 após o acidente, e os registos de registo mostram que a quarta fuselagem nunca foi entregue.

Um HESA IrAn-140 da polícia iraniana solta fumaça durante a partida do motor. (A. Mahgoli)
Mesmo assim, a produção continuou. Apesar dos acidentes, Antonov concluiu um acordo com a Aviakor, uma fábrica aeroespacial russa, para produzir An-140 em Samara para venda a clientes russos, e a primeira fuselagem saiu da nova linha de montagem em 2006. Vários outros se seguiram em 2009, 2011. e 2012, que foram vendidos à Marinha Russa, à Força Aérea Russa e à transportadora regional russa Yakutia Airlines. 

Simultaneamente, a HESA continuou a produzir IrAn-140 adicionais em Isfahan, mas aparentemente encontrou poucos compradores. Certamente não ajudou o fato de, em 2009, uma das fuselagens da HESA ter caído durante um voo de treinamento, com a perda de todos os 5 tripulantes. Depois disso, possivelmente por nenhuma outra razão a não ser para recuperar algum dinheiro com as fuselagens que já havia construído, em 2010 a empresa fundou a “HESA Airlines”, uma subsidiária integral que transportaria passageiros em voos curtos em todo o Irã, utilizando uma frota de 6 Irã-140. O nome da empresa foi alterado para Sepahan Airlines no final de 2013. (Talvez o nome tenha sido alterado para parecer mais uma companhia aérea normal. Você teria voado na McDonnell Douglas Air?)

Pouco depois disso, o remorso do comprador transformou-se no remorso do vendedor por Antonov. Na primavera de 2014, a revolução ucraniana levou a uma ruptura nos laços com a Rússia que acabou por evoluir para um conflito interestatal, e os dois países têm estado em estado de guerra desde então. O último Aviakor An-140 foi concluído em 2013, e os registros sugerem que nenhum outro An-140 ucraniano ou iraniano foi construído após essa data. Além disso, dado que a Antonov construiu os seus An-140 em Kharkiv, uma cidade no leste da Ucrânia que foi devastada pela invasão russa em 2022, qualquer tentativa a curto prazo de reiniciar a produção parece improvável.

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EP-GPA, a aeronave envolvida no acidente da Sepahan Airlines (Mohammadreza Farhadi Aref)
Foi depois que esta fuselagem final saiu da fábrica que continuamos a história de mais um desastre envolvendo o An-140. A história começa na manhã de 10 de agosto de 2014, no Aeroporto Internacional de Mehrabad, o principal hub doméstico de Teerã, onde um HESA IrAn-140 da Sepahan Airlines se preparava para partir num voo regular de rotina para Tabas, no nordeste do Irã.

No comando do voo, designado voo 5915, estavam dois pilotos cujas identidades não foram reveladas, sendo um Capitão de 63 anos e um Primeiro Oficial de 32 anos. O capitão tinha cerca de 9.500 horas de voo, incluindo respeitáveis ​​2.000 no An-140, mas o primeiro oficial era relativamente verde, com apenas 572 horas totais. O An-140 parece ter sido a primeira aeronave para a qual ele foi designado após terminar a escola de voo.

As condições naquele dia causaram mau tempo para voar – não porque estivesse úmido ou nublado, mas pelo contrário. Às 9h daquela manhã, a temperatura em Mehrabad já havia atingido escaldantes 36˚C (97˚F) e continuava a subir rapidamente, um fato que os pilotos sabiam que prejudicaria seu desempenho na decolagem, porque o ar mais quente é menos denso e reduz assim a sustentação. A elevação do aeroporto, a 3.962 pés (1.208 m) acima do nível do mar, apenas agravou este efeito. E com 42 passageiros e seis tripulantes a bordo, além de bagagem e combustível, os cálculos de peso e balanceamento prometiam ser apertados — tão apertados, na verdade, que com 19.866 quilogramas, o total final a que a tripulação chegou ficou claramente acima do peso máximo de decolagem. , embora o quanto dependa de para quem você pergunta (mais sobre isso mais à frente).

Rota do voo 5919 (Trabalho próprio, mapa de Pars Times)
Mesmo assim, os pilotos prosseguiram com o voo, selecionando uma configuração de flap de decolagem de 10 graus, e provavelmente determinaram que a VR – a velocidade na qual eles girariam para a decolagem – seria de 224 km/h, ou 121 nós. (O An-140 usa instrumentação totalmente métrica, então km/h será usado daqui em diante). Ou pelo menos é isso que VR deveria ter sido – nenhuma discussão real sobre a velocidade de rotação foi registrada.

Às 9h12, eles estavam prontos para taxiar até a pista de decolagem 29L. A pista paralela 29R não estava em uso naquele dia, então as aeronaves estavam taxiando na 29R antes de virar para decolar na 29L, e o voo 5915 faria o mesmo.

“SPN 5915, pegue E6, A3”, disse o controlador.

“E6, retrocesso 29L, SPN 5915”, respondeu o primeiro oficial.

Mas o primeiro oficial, não sendo falante nativo de inglês, cometeu um pequeno erro. “Não, vice-versa, retroceda 29R, mantenha curto 29L”, explicou o controlador.

“Você disse todas as frases erradas”, advertiu o capitão.

“Recuar 29R, segurar 29L, SPN 5915”, leu o primeiro oficial, desta vez corretamente.

“Você disse todas as frases erradas, tudo!!” o capitão exclamou novamente. A transcrição oficial do gravador de voz da cabine acrescenta vários pontos de exclamação a esta linha, sugerindo que o capitão estava bastante agitado, embora seja difícil entender o porquê.

Menos de dois minutos depois, a pedido do Primeiro Oficial, o Capitão conduziu o briefing de decolagem, explicando que se ocorresse uma falha no motor, eles colocariam o avião no ar, virariam à esquerda para o ponto de referência KAZ e voltariam ao padrão de tráfego para pousar. Não houve discussão sobre as especificidades da falha do motor nos procedimentos de decolagem.

Agora, perto de um cruzamento ao lado da pista 29L, o Primeiro Oficial comentou: “Se a aeronave estivesse leve e vazia, poderíamos organizar a partida daqui”. Às vezes, as decolagens em interseções são permitidas quando a distância de decolagem disponível é muito maior do que o necessário, mas hoje elas precisariam de toda a pista.

“Sim, uma vez fizemos isso no Aeroporto de Dubai, mas naquela época não tínhamos tanta carga útil”, disse o Comandante.

Às 9h18, o voo 5915 foi liberado para a pista atrás de um MD-88 que partia. “MD-88 apenas funcionando. É tão pesado, assim como nós. Corra, corra até amanhã”, disse o capitão, referindo-se à duração da corrida de decolagem do jato fortemente carregado.

“Agora mesmo o trem de pouso do nariz está decolando”, disse o Primeiro Oficial.

Finalmente, às 9h20, foi a vez do Antonov. “SPN 5915, liberado para decolagem”, disse a torre.

Os pilotos ligaram os motores e observaram que todas as indicações estavam normais. Com seus dois motores Al-30 zumbindo na potência máxima, o avião acelerou na pista, atingindo sua velocidade de decisão às 9h21 e 2 segundos. “Velocidade de decisão, continue”, gritou o primeiro oficial. Agora era tarde demais para abortar a decolagem – se um motor falhasse naquele momento, eles teriam que levar o avião ao ar.

Uma linha do tempo anotada do voo
Pouco depois da chamada de decisão de velocidade, o capitão começou a girar o nariz para a decolagem, mas isso foi prematuro: a velocidade deles era na verdade de apenas 219 km/h, e não de 224 km/h, como exigido. Consequentemente, ele teve que puxar o nariz alguns graus acima do normal para decolar, o que não teria sido um grande problema se não fosse pelo fato de que o motor direito falhou inesperadamente às 9h21 e 6 segundos, momentos após o capitão ter começado. girando e apenas dois segundos antes da decolagem.

Por que exatamente o motor certo falhou está sujeito a controvérsia e será discutido mais tarde. Mas o que se sabe é que em vez de um aviso de falha adequado, que deveria vir com um sinal sonoro repetitivo e contínuo, houve apenas um único sinal sonoro, seguido por um breve toque de uma buzina de alerta, depois mais dois sinais sonoros. O motor direito imediatamente começou a recuar, seu impulso caindo vertiginosamente. Apesar da ausência dos avisos esperados, porém, o Comandante identificou a falha imediatamente e, em cinco segundos, disse ao Primeiro Oficial: “É o motor, por favor, observe o motor”. Cinco segundos depois, ele repetiu seu comando novamente: “Cuidado com o motor!”

“A taxa de combustível do motor falhou”, disse o primeiro oficial, provavelmente lendo uma mensagem de alerta no visor do motor. “Chips de combustível do motor.” Ele então se virou para o capitão e perguntou: “Posso solicitar retorno?”

“Sim”, respondeu o capitão. “Declarar emergência”. Naquele momento, o sinal sonoro repetitivo finalmente soou, 17 segundos depois que o motor realmente falhou.

O que os pilotos não pareceram perceber foi que durante esses 17 segundos a sua situação se deteriorou substancialmente. Considerando o excesso de peso, a alta temperatura e a altitude, o desempenho de subida do avião com um motor inoperante já era marginal - mas vários fatores adicionais estavam mudando a situação de grave para crítica. Uma delas foi que, em meio à surpresa da falha, os pilotos não se lembraram de levantar o trem de pouso, o que aumentava muito o arrasto do avião (erro que não foram os primeiros nem os últimos a cometer).

Para piorar ainda mais a situação, porém, o sistema eletrônico de controle do motor, ou EEC, que deveria ter embandeirado automaticamente a hélice assim que detectasse a falha do motor, não o fez. Em aeronaves a hélice, tanto o empuxo quanto o arrasto dependem fortemente do passo das pás - o ângulo das pás da hélice em relação ao plano de rotação. Quando as pás estão alinhadas com o plano de rotação, o passo das pás é de 0 graus, e quando as pás estão posicionadas perpendicularmente ao plano de rotação, o seu passo é de 90 graus, ou totalmente “embandeirado”. 

Durante a operação normal do motor, um passo da pá em algum lugar entre esses dois extremos permite que a hélice dê uma “mordida” no ar, acelerando o ar para trás para gerar impulso. Mas quando um motor falha, esta relação será invertida, à medida que o fluxo de ar que se aproxima empurra a hélice em círculos, criando arrasto em vez de impulso. Por esta razão, quando um motor falha em um avião movido a hélice, é fundamental que o passo das pás seja rapidamente aumentado para 90 graus, de modo que o fluxo de ar atinja as pás primeiro e passe suavemente ao redor delas, em vez de atingir as faces das pás. as pás e acionando a hélice em marcha à ré.

A diferença entre as posições das hélices
Esta explicação, embora simplificada, deveria ser suficiente para entender por que o fracasso da CEE em embandeirar a hélice era um problema sério. Na verdade, a possibilidade de tal falha era tão séria que os procedimentos padrão exigiam que os pilotos pressionassem imediatamente o botão de “embandeiramento da hélice” assim que identificassem uma falha no motor, a fim de terem certeza extra de que a hélice realmente embandeirava – mas no voo 5915, os pilotos nunca o fizeram. 

Em vez disso, o passo da pá permaneceu em 46 graus, onde foi mantido pelo regulador de excesso de velocidade da hélice, causando um arrasto substancial. Somente 17 segundos após a falha, quando o EEC finalmente pareceu acordar, é que o aviso de falha do motor foi gerado e o comando automático de embandeiramento foi emitido. O passo das pás da hélice aumentou imediatamente em direção à posição embandeirada de 90 graus, mas já era tarde demais.

Este gráfico que mostra dados do voo acidental ilustra claramente a relação entre o aumento do AOA e a diminuição da velocidade no ar, bem como as várias fontes de arrasto na aeronave e como elas se uniram para derrubar o avião (Irã AAIB)
O problema era que o voo 5915 vinha perdendo velocidade desde que decolou, devido a diversos fatores. Com um motor inoperante, os pilotos precisavam manter uma velocidade no ar não inferior à velocidade de segurança de decolagem, ou V2, que com peso de aeronave de 19.866 kg, temperatura de 36˚C e altitude de 1.208 m, deveria ser 234 km/h. Deixar de manter esta velocidade após uma falha do motor na decolagem pode resultar na incapacidade de ganhar altitude suficiente. Mas o voo 5915 nunca atingiu a velocidade de 234 km/h em nenhum momento e, de facto, a sua velocidade atingiu o pico na descolagem e depois diminuiu continuamente. O capitão criou esta crise de bola de neve quando girou para a decolagem 5 km/h muito cedo, resultando em um ângulo de ataque maior do que em uma decolagem normal. 

Em qualquer altitude e configuração da aeronave, a sustentação é principalmente uma função da velocidade no ar e do ângulo de ataque, ou do ângulo das superfícies de sustentação na corrente de ar, portanto, para decolar em uma velocidade no ar mais baixa, é necessário um ângulo de ataque mais alto. Mas um ângulo de ataque mais alto apresenta mais espaço do avião para o fluxo de ar que se aproxima, causando maior arrasto. Se o arrasto total do avião for maior que o empuxo disponível, a velocidade no ar diminuirá e, como manter a sustentação em uma velocidade no ar mais baixa requer um ângulo de ataque mais alto, o ângulo de ataque aumentará ainda mais, criando arrasto adicional, e assim por diante, até que o avião pare e caia.

E como se isso não bastasse, o arrasto também estava sendo criado pelo ângulo de derrapagem do avião – o ângulo entre a direção para a qual o nariz apontava e a direção real da viagem. Quando um motor falha, o empuxo assimétrico fará com que o avião deslize lateralmente, o que deve ser combatido pelo piloto usando o leme para manter o avião voando em linha reta. Mas o capitão estava aplicando consistentemente menos força no leme do que o necessário para neutralizar a derrapagem, então o avião começou a desviar o nariz para a direita, apresentando mais do lado esquerdo da fuselagem para a corrente de ar que se aproximava, o que, claro, criou ainda mais arrasto.

Agora considere todos os fatores acima juntos. Novamente, devido ao peso do avião e à alta temperatura e altitude, era necessária uma velocidade no ar não inferior a 234 km/h para subir com segurança com o impulso de apenas um motor. Mas o trem de pouso estava estendido, a hélice direita não estava embandeirada, o avião derrapou e a rotação inicial do capitão fez com que o ângulo de ataque subisse mais de 10 graus, bem acima do valor normal. 

Com todas essas fontes de arrasto, a aeronave não conseguiu atingir a velocidade de segurança de decolagem de 234 km/h, e sua velocidade no ar caiu lentamente à medida que subia em direção a uma altura máxima de apenas 40 metros acima do solo. A sobrevivência exigiu ação corretiva imediata, retraindo o trem de pouso, embandeirando a hélice direita, zerando a derrapagem e inclinando-se para reduzir o ângulo de ataque. Mas os pilotos não fizeram nada disso e, embora o sistema eletrônico de controle do motor eventualmente tenha embandeirado a hélice automaticamente, isso por si só foi insuficiente para evitar a desaceleração do avião. Em segundos, um acidente tornou-se inevitável.

E, no entanto, enquanto o avião se aproximava de um estol, o primeiro oficial estava ocupado fazendo uma chamada pelo rádio: “Radar Mehrabad, SPN 5915”, disse ele.

O capitão soltou um palavrão persa, provavelmente devido às suas crescentes dificuldades de controle.

“Radar Mehrabad, vire à esquerda imediatamente”, disse o controlador da torre, observando que o voo 5915 estava desviando para a direita, é claro.

“Vire à esquerda imediatamente”, leu o primeiro oficial. Na verdade, o capitão já estava tentando virar para a esquerda usando a coluna de controle, mas isso não ajudou em nada a situação. A única maneira de voltar ao curso era contrariar a derrapagem, enquanto virar à esquerda com os ailerons na verdade acelerou o início do estol.

“O motor número dois falhou”, repetiu o primeiro oficial.

"Vire à esquerda!", disse o capitão.

A trajetória de impacto da aeronave (Irã AAIB)
Naquele momento, com um ângulo de ataque e uma derrapagem superior a 15 graus, e a uma velocidade inferior a 180 km/h, a asa direita deixou de gerar sustentação e a aeronave entrou em estol de uma altura de apenas 40 metros. A asa direita mergulhou e o avião caiu no chão em segundos, cortando as copas de várias árvores perto do estacionamento de um complexo industrial antes de cair no chão em uma atitude de direita para baixo. 

O avião sofreu um forte impacto, rompendo os tanques de combustível, e uma enorme bola de fogo irrompeu quando a fuselagem deslizou pelo solo e atingiu a parede perimetral do complexo industrial. A parede desabou, a fuselagem se quebrou e a cauda continuou passando pelos destroços em desintegração, antes de parar no meio das oito pistas do Azadi Stadium Boulevard.

Os soldados mantêm os espectadores longe da cauda cortada do An-140 (AP)
Para a maioria dos ocupantes, o acidente foi quase instantaneamente fatal. O fogo consumiu a maior parte da fuselagem antes que qualquer sobrevivente pudesse sonhar em escapar, mas alguns que estavam sentados perto dos intervalos da cabine ou que foram jogados para fora do avião durante o acidente conseguiram escapar, embora não sem sofrer queimaduras graves. Relatos não confirmados também sugerem que alguns motoristas na avenida também podem ter sofrido ferimentos.

Quando o controlador da torre viu o avião cair, ativou o alarme de colisão, enviando bombeiros do aeroporto para o local, mas nenhuma notificação aos serviços de emergência externos foi emitida. Os bombeiros da cidade de Teerã souberam do desastre separadamente, ao receberem ligações de testemunhas, e chegaram ao local antes dos bombeiros do aeroporto, descobrindo vários sobreviventes gravemente feridos perto da aeronave em chamas. No total, 11 pessoas foram levadas às pressas para o hospital, mas uma morreu no caminho e outras duas morreram durante o tratamento, reduzindo o número de sobreviventes para apenas oito. Outras quarenta morreram no acidente, incluindo todos os seis tripulantes.

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Os bombeiros examinam os restos carbonizados da fuselagem (AFP)
Como o acidente ocorreu a uma curta distância da sede do Conselho de Investigação de Acidentes de Aeronaves da Organização de Aviação Civil Iraniana, os investigadores chegaram ao local apenas 30 minutos após o acidente, onde imediatamente começaram a reunir provas. Um convite para se juntar à investigação também foi enviado ao Comité de Aviação Interestadual, ou MAK, um organismo internacional que certifica equipamentos e investiga acidentes em grande parte da antiga União Soviética, e que originalmente certificou o An-140 no final da década de 1990. 

A Ucrânia retirou-se do MAK em 2012 e criou o seu próprio Gabinete Nacional de Investigações de Acidentes de Aeronaves, ou NBAAI, pelo que também lhes foi enviado um convite, a fim de representarem o país de fabrico. No entanto, pouco mais de três semanas antes, o voo 17 da Malaysia Airlines foi abatido perto de Donetsk, no pior desastre aéreo alguma vez ocorrido em solo ucraniano, e todos os investigadores da NBAAI estavam ocupados, pelo que a agência não enviou quaisquer representantes ao Irã. No entanto, participaram em testes realizados nas instalações da Antonov na Ucrânia e tiveram a oportunidade de comentar o projeto de relatório final, conforme exigido pelo direito internacional.

A primeira questão enfrentada pelos investigadores foi por que o motor direito falhou pouco antes da decolagem. Os dados de voo mostraram claramente uma queda em todos os parâmetros relevantes às 9h21min06s, 2 segundos antes da decolagem, incluindo uma queda repentina na pressão da câmara de combustão. Em busca de uma falha, os destroços do motor direito foram levados ao laboratório de motores Klimov, na Rússia, onde foi encontrado um possível problema: uma solda de má qualidade no flange de montagem do duto de sangria do ar condicionado. 

O ar sangrado é usado para pressurizar a cabine através do sistema de ar condicionado, entre outras finalidades, e esse ar é desviado dos motores através do duto de ar sangrado, que é montado na seção do compressor logo à frente da câmara de combustão. Se o duto se separasse no ponto de montagem, o ar pressurizado poderia ter escapado do motor em vez de passar para a câmara de combustão, causando a combustão do motor. Mas foi isso que realmente aconteceu? Ou a solda ruim falhou como resultado do acidente? Estranhamente, isso depende de para quem você pergunta.

Os destroços do An-140 foram empilhados atrás do muro e escondidos com
uma lona por dias após o acidente (Irã AAIB)
No seu relatório final, a AAIB iraniana escreveu que a causa mais provável da falha da soldadura foi, na sua opinião, o próprio impacto, apesar das suas deficiências pré-existentes. Nenhuma evidência específica para esta conclusão foi fornecida. A NBAAI ucraniana não comentou o assunto, mas o MAK nos seus comentários foi bastante inequívoco na sua rejeição deste raciocínio. Na opinião do MAK, a solda fraturada mostrou evidências claras de fadiga do metal levando à sua falha, e que a separação poderia ter causado, e muito provavelmente causou, a perda de pressão da câmara de combustão e a subsequente extinção do motor que foram capturadas pelo gravador de dados de voo.

A AAIB iraniana propôs uma teoria completamente diferente: que a falha do motor foi causada por uma falha no sistema de controle eletrônico do motor RED-2000, que eles acreditavam ter enviado um comando errôneo de corte de combustível para a unidade de controle de combustível. O fato de o EEC não estar a funcionar corretamente ficou evidente a partir dos dados de voo, que mostraram que uma série de parâmetros provenientes do EEC tornaram-se não fiáveis ​​no momento da falha, registando valores que a AAIB descreveu como “inconsistentes com os princípios da física.” (Por exemplo, a pressão do ar de admissão registada alterou-se rapidamente entre 0,93 e 1,734 kg/cm2 por segundo, o que é fisicamente impossível). Além disso, o facto de nem o aviso de falha do motor nem o comando automático de embandeiramento terem ocorrido antes dos 17 segundos após a falha também foi citado como prova de que o CEE não estava funcionando corretamente até aquele momento.

Outra vista da cauda no meio da avenida (AFP)
Por outro lado, o MAK acreditava que o funcionamento anormal do EEC ocorreu em decorrência de falha do motor. Os comentários da agência não detalham por que acham que esse foi o caso, afirmando apenas que as “condições externas” criadas pela liberação repentina de ar quente e pressurizado na área de acessórios do motor poderiam explicar o comportamento do sistema. 

Em vez disso, concentrando-se no cenário de falha no duto de ar de sangria, o MAK observou que o avião acidentado já havia recebido avisos sobre vibrações anormais no motor certo devido a causas desconhecidas, que não foram adequadamente exploradas - em vez disso, os mecânicos da HESA simplesmente substituíram a vibração sensor, que então registrou dados não confiáveis ​​​​por algum tempo antes de parar de funcionar completamente. A implicação parece ser que, como os avisos vibratórios pararam, o problema foi considerado resolvido, independentemente de ter sido realmente esse o caso. Na opinião do MAK, contudo, o problema claramente não foi resolvido e as vibrações contínuas poderiam ter contribuído para a falha prematura da junta mal soldada.

Ao mesmo tempo, a AAIB do Irão observou que havia um histórico de problemas com o RED-2000 EEC - uma alegação que o MAK considerou infundada - e que os An-140 em geral sofreram falhas de motor a uma taxa inaceitável, ao que o MAK pediu qual era uma taxa aceitável e quem a definiu. A AAIB iraniana não respondeu a estas perguntas. No entanto, dado que o An-140 estava (anedoticamente) crivado de falhas técnicas de todos os tipos, não ficaria particularmente surpreendido se as afirmações dos iranianos fossem precisas. Por outro lado, quando se trata da análise técnica da falha do motor, tenho tendência a depositar mais confiança no MAK, que tem um historial de investigação muito melhor do que o do Irão.

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Jornalistas fazem fila para fotografar a cauda (AFP)
É claro que a falha do motor em si era apenas parte da história. O An-140 foi certificado para subir com segurança com um motor, por isso a investigação também se concentrou no peso da aeronave e nas ações da tripulação durante os segundos críticos em que o voo 5915 esteve no ar.

O fato de a aeronave estar acima do peso e que isso provavelmente contribuiu para a falha do avião em manter a altitude foi acordado por todas as partes. Os registros de peso e balanceamento mostraram que a aeronave pesava 19.866 kg, o que era um excesso de peso, não importa como fosse cortado, e os comentários dos pilotos sobre seu peso durante o táxi sugeriram que eles poderiam estar cientes disso. Mas qual foi o peso máximo de decolagem (MTOW) real naquele dia, após contabilizar a temperatura e a altitude? 

Usando a tabela de peso do Aircraft Flight Manual (ou AFM), os iranianos chegaram a um peso máximo de decolagem de 19.650 kg (tornando a aeronave 216 kg acima do peso, embora o relatório iraniano use o valor de 190 kg o tempo todo, desafiando a matemática básica ), enquanto os ucranianos calcularam um peso máximo de decolagem de 19.500 kg (366 kg de excesso de peso). 

A diferença provavelmente advém da interpretação dos Ucranianos de que o MTOW deve ser arredondado para o 500 mais próximo, embora isto não seja explicitamente declarado. Ambos os lados também observaram que teria sido possível reduzir o avião ao máximo descarregando combustível, já que o avião transportava 500 kg a mais de combustível do que realmente precisava para a viagem.

O MAK, no entanto, chegou a um valor de MTOW completamente diferente, observando que embora o gráfico de temperatura e altitude produzisse um MTOW acima de 19.000 kg, o fator limitante era na verdade a velocidade da roda durante a corrida de decolagem. Os pneus e rodas do An-140 foram avaliados apenas para uma velocidade de 250 km/h, e se uma velocidade de solo superior a essa fosse necessária para colocar o avião no ar, o peso precisaria ser reduzido. Com o peso real do avião de 19.866 kg, e assumindo a rotação correta, a decolagem deveria ocorrer a uma velocidade de 231 km/h. 

No entanto, devido à reduzida densidade do ar em Mehrabad naquele dia em relação às condições padrão para as quais os seus sensores foram calibrados, o avião teria necessidade de viajar consideravelmente mais rápido através do solo para atingir esta velocidade no ar. Combinado com um componente de vento favorável que estava presente durante a decolagem do acidente, a velocidade real das rodas na decolagem teria sido de 270 km/h, o que era muito rápido. 

De fato, utilizando a tabela de limitação de velocidade no solo do AFM, o MAK calculou que o peso do avião teria de ter sido reduzido para 17.200 kg, com uma velocidade de descolagem resultante de 216 km/h, para satisfazer os 250 km /h limite de velocidade da roda. Isso significava que o avião estava com mais de 2.600 kg de excesso de peso. Reconhecendo que a observação do MAK estava correta, a AAIB do Irão reviu o seu relatório para refletir esta descoberta.

Uma das únicas partes reconhecíveis da cabine do voo 5915 era o para-brisa carbonizado e danificado (Irã AAIB)
Se os pilotos também tivessem percebido isso, e tivessem mantido seu peso de decolagem abaixo de 17.200 kg, a melhoria de desempenho resultante poderia ter permitido que eles acelerassem durante a falha do motor, evitando o acidente. No entanto, os investigadores iranianos e MAK concordaram que as cartas AFM eram confusas, na medida em que implicavam que 19.500 kg era um MTOW aceitável até que se tentou calcular a velocidade de decolagem, que raramente é um fator limitante e pode ser negligenciada. Por sua vez, os ucranianos contestaram a alegação de que havia algo confuso nas cartas e que, se houvesse, a Organização da Aviação Civil do Irão teve a oportunidade de levantar a questão quando certificou o An-140 para produção no Irão, mas eles não.

No entanto, embora decolar com 2.600 quilos a menos de carga, combustível e passageiros pudesse tê-los salvado, o peso não foi o fator decisivo. A velocidade das rodas não teve nada a ver com o desempenho na decolagem e, se a ignorássemos, o avião teria apenas 366 kg de excesso de peso, o que não foi suficiente para explicar por que não conseguiu subir após a falha do motor. A NBAAI da Ucrânia afirmou que os testes de simulador conduzidos por Antonov na presença de investigadores mostraram que mesmo com esse peso, o desempenho de subida do monomotor do avião atendeu aos requisitos de certificação internacional, na medida em que a velocidade de segurança de decolagem V2 era alcançável pela altura exigida de 35 pés (10,7 m) com um gradiente de subida resultante superior a 2,4%. 

No entanto, a AAIB iraniana observou que este desempenho só poderia ser alcançado se o piloto girasse na velocidade correta e retraísse o trem de pouso após a decolagem. Na verdade, escreveram eles, mesmo que a rotação fosse realizada corretamente, o V2 ​​ainda não seria alcançado em 35 pés – mas não mencionaram claramente que os procedimentos AFM também exigem que a tripulação retraia o trem de pouso antes de atingir esta altura. Com a técnica de rotação correta e o trem de pouso retraído em 35 pés, foi possível atender aos requisitos de desempenho acima mencionados; e, além disso, se o trem de pouso não fosse retraído em 35 pés, as regras de certificação exigiriam apenas que o avião atingisse um gradiente de subida positivo, o que aconteceria. 

Nos seus comentários, os investigadores ucranianos advertiram os seus homólogos iranianos por insinuarem que a aeronave não cumpria os padrões de desempenho do monomotor, quando na verdade cumpria, conforme explicado acima.

Os bombeiros se reúnem em torno dos restos carbonizados da asa do An-140 (Irã AAIB)
Ao final, os testes de desempenho mostraram que quatro fatores principais causaram o arrasto que impediu o avião de ganhar altitude: o trem de pouso estendido; o elevado ângulo de ataque causado pela rotação inicial; a falha em embandeirar a hélice por 17 segundos; e o grande ângulo de derrapagem do avião. Todos estes fatores em conjunto contribuíram para a queda, mas a rotação inicial foi de longe a mais significativa, de acordo com um gráfico de arrasto anexado ao relatório iraniano. O gráfico sugere que manter um ângulo de ataque mais baixo pode ter sido suficiente por si só para evitar a perda de velocidade no ar e o subsequente estol, mesmo com todos os outros fatores presentes. 

Por outro lado, o gráfico sugere que após cerca de 9:21 e 16 segundos (ou 10 segundos após a falha do motor), retrair o trem de pouso, neutralizar o ângulo de derrapagem e embandeirar imediatamente a hélice pode não ter sido suficiente para alcançar uma tendência positiva de velocidade no ar. mesmo quando realizados em conjunto, se o ângulo de ataque também não fosse reduzido. No entanto, essas ações poderiam ter sido suficientes se realizadas imediatamente, porque alcançar uma tendência de velocidade positiva no início teria interrompido a tendência de aumento do ângulo de ataque, evitando arrasto adicional mais tarde no voo.

O fato de nenhuma destas ações ter sido efetivamente executada em qualquer momento atestou o mau desempenho da tripulação de voo durante a emergência. Os pilotos negligenciaram quase todos os princípios do procedimento de “falha do motor na decolagem”, conforme estabelecido no manual, que exigia que eles retraíssem o trem de pouso, pressionassem o botão da pena da hélice e usassem o leme para manter o mínimo de derrapagem possível. , e reduza o ângulo de inclinação conforme necessário para manter uma velocidade não inferior a V2. 

No caso, ninguém jamais apertou o botão de pena; ninguém nunca chamou “trem para cima” e o trem de pouso não foi retraído; os comandos do leme do capitão foram insuficientes para neutralizar a derrapagem; e o capitão nunca fez qualquer tentativa de atingir uma velocidade acima de V2. O Primeiro Oficial, carente de assertividade e possivelmente preocupado com os comentários pouco lisonjeiros do Capitão sobre suas habilidades, também nunca interveio. Em vez disso, durante o voo de aproximadamente 45 segundos, a única tarefa notável realizada por qualquer um dos pilotos foi uma chamada para o controle de tráfego aéreo, o que representou uma falha abjeta do princípio de “aviar, navegar, comunicar”. A comunicação com o ATC só deveria acontecer depois que a aeronave estivesse sob controle, o que neste caso nunca aconteceu.

Um dos motores do voo 5915 (Irã AAIB)
Apesar do acima exposto, em seu relatório final a AAIB do Irã citou apenas a falha do motor e o alto peso de decolagem como causa do acidente, sendo a rotação antecipada, a falha no embandeiramento da hélice e o excesso de combustível como fatores contribuintes. Tanto o MAK como a NBAAI da Ucrânia comentaram que a rotação antecipada e outros erros da tripulação de voo deveriam ter sido elevados à causa provável juntamente com a falha do motor, mas esta sugestão foi rejeitada, juntamente com a grande maioria dos pontos levantados pelas duas agências. 

A leitura de seus comentários dá a impressão de que os iranianos não tiveram a melhor relação de trabalho com seus homólogos MAK e ucranianos, o que desde então foi reafirmado pelos comentários contundentes da NBAAI sobre a investigação iraniana sobre o abate do voo 752 da Ukraine International Airlines em 2020 sobre Teerã . Quanto a quem parecia ter a visão mais clara do que aconteceu e porquê, tenho de optar pelo MAK, como sempre.

No entanto, muitas questões permanecem. Os pilotos foram adequadamente treinados para lidar com uma falha no motor do An-140? (As suas acções sugerem que não.) O CAO do Irão monitorizou adequadamente as operações da estatal Sepahan Airlines? (O sistema político iraniano contém poucas salvaguardas contra conflitos de interesses). 

E, em primeiro lugar, porque é que o Capitão rodou cedo? (Ele estava tentando evitar excesso de velocidade dos pneus? Um limite de velocidade de 250 km/h nos pneus é excepcionalmente baixo e pode ter sido um problema conhecido entre os pilotos do An-140. Vou deixar isso para meus leitores pilotos refletirem sobre ; eles saberiam melhor do que eu.) Com estas questões pendentes, a história completa do voo 5915 provavelmente nunca será contada, mesmo no caso improvável de as divergências sobre as causas diretas do desastre serem resolvidas.

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Um An-140 da Força Aérea Russa, retratado em 2014 (Alexander Usanov)
Além da perda imediata de vidas e propriedades, a queda do voo 5915 também desferiu mais um golpe devastador na já pobre reputação do An-140. Quer a causa da falha do motor tenha sido o EEC ou um duto de ar de sangria mal soldado, os baixos padrões de fabricação foram os responsáveis ​​de qualquer maneira, e o acidente apenas reforçou o histórico do modelo de falhas mecânicas perigosas e prematuras. 

Consequentemente, o primeiro-ministro iraniano, Hassan Rouhani, ordenou o aterramento de todos os HESA IrAn-140 imediatamente após a queda, onde permaneceram durante quase duas semanas até que o CAO lhes permitiu voar novamente em 23 de agosto. Mas o estrago estava feito: com a sua frota composta exclusivamente por IrAn-140, a Sepahan Airlines nunca mais voou e os registos sugerem que as restantes aeronaves foram desativadas.

Desde então, o mesmo destino se abateu sobre a maioria dos outros An-140. O site do AeroTransport Data Bank indica que apenas 6 An-140 ainda voavam em julho de 2023, incluindo dois da Força Aérea Russa, dois da Marinha Russa e dois da Yakutia Airlines. Uma fuselagem adicional pertencente à Motor Sich Airlines ficou parada desde a invasão russa da Ucrânia em fevereiro de 2022 e poderia, teoricamente, voar novamente se a guerra terminasse, mas no momento em que este livro foi escrito, isso parecia improvável. Considerando tudo isso, não é o fim que Antonov esperava quando decidiu construir um sucessor do An-24 da década de 1950. Na verdade, neste momento ainda há mais An-24 voando ao redor do mundo do que o número total de An-140 já construídos.

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O UR-14005, o último An-140 na Ucrânia, decola de Lviv em 2018. Mesmo que a guerra
termine em breve, não está claro se algum dia ele voará novamente (Yura Tanchin)
A queda do voo 5915 da Sepahan Airlines também deveria servir como um alerta sobre a importância de estar pronto para tomar medidas rápidas e decisivas no caso de uma falha de motor na descolagem. Não deve ser esquecido simplesmente por causa de onde aconteceu ou do tipo de avião envolvido. 

Acidentes semelhantes envolvendo turboélices bimotores aconteceram e continuam acontecendo em todo o mundo, muitos dos quais poderiam ter sido evitados se o instinto do piloto fosse manter o V2 ​​a todo custo. Se os pilotos do voo 5915 tivessem se preparado para o pior, se tivessem feito o que fosse necessário para atingir essa velocidade, então eles e outros 38 ainda estariam vivos. 

A próxima tripulação a enfrentar tal situação provavelmente não estará pilotando um An-140, e todos contamos com eles para reconhecer que tal evento poderia acontecer com eles, independentemente do que estejam voando - antes que eles, também, ficam olhando para o chão com um avião cheio de pessoas atrás deles.

Quanto ao aparentemente amaldiçoado An-140, o seu destino é infelizmente semelhante ao de praticamente todos os novos aviões comerciais produzidos na ex-URSS desde o seu colapso, sejam russos ou ucranianos. Nenhuma dessas aeronaves conseguiu competir com os modelos ocidentais, às vezes porque não têm desempenho comparável, ou porque é difícil encontrar peças de reposição, ou - como parece ter sido o caso do An-140 - porque simplesmente não estão muito bem feito. 

E com seu carro-chefe An-225 em ruínas, sua linha de montagem fora de serviço e seu país lutando pela sobrevivência, é difícil encontrar uma luz no fim do túnel para o sitiado fabricante do An-140. No entanto, podemos esperar que um dia, nos céus de uma Europa mais pacífica, um Antonov renovado possa ainda replicar a glória do seu passado.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg

Vídeo: A reportagem bomba da VoePass no Fantástico

Via Canal Aviões e Músicas com Lito Sousa

Vídeo: Análise - Tudo mudou depois do Voo Valujet 592

Via Canal Aviões e Músicas com Lito Sousa

Vídeo: Segundos fatais - Voo Valujet 592 - Queda nos Everglades

Via Pelos Ares

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Valujet 592 - Cabine em Chamas


Aconteceu em 11 de maio de 1996: A queda do voo ValuJet 592 no pântano, logo após a decolagem em Miami


Em 11 de maio de 1996, o piloto de um DC-9 totalmente carregado relatou fumaça na cabine logo após a decolagem de Miami, Flórida. Momentos depois, ao retornar ao aeroporto, o avião desapareceu do radar, descendo em espiral pelo brilhante céu primaveril até se chocar contra as águas turvas dos Everglades, levando consigo a vida de 110 passageiros e tripulantes. O acidente lançou um manto sinistro sobre o crescimento desenfreado da indústria de companhias aéreas de baixo custo, cujo surgimento repentino já havia levantado questões de segurança antes mesmo do acidente devastador. 

O avião que caiu pertencia à pior infratora de todas: a ValuJet, uma companhia aérea de ultrabaixo custo conhecida por seu serviço sem frescuras, aviões azuis e brancos e constantes avarias mecânicas. Os investigadores descobririam que o voo 592 da ValuJet foi consumido no ar por um incêndio incontrolável que produziu seu próprio oxigênio, uma conflagração terrível possibilitada por uma grave violação do protocolo de logística por um dos numerosos contratados da ValuJet. À medida que o público descobria como a ValuJet deixou a segurança de lado em busca de crescimento e como os sinais de alerta foram ignorados, as consequências explodiram em toda a indústria, derrubando alguns dos principais executivos da indústria da aviação americana. 

O acidente acabaria se tornando um dos mais influentes da história dos EUA, como um exemplo do abismo a que o sistema pode chegar quando o lucro é o único objetivo e aqueles na base da hierarquia são abandonados à própria sorte .A crise acabaria se tornando uma das mais influentes da história dos EUA, como um exemplo do abismo a que o sistema pode chegar quando o lucro é o único objetivo e aqueles que estão na base da hierarquia são abandonados para encontrar seu caminho no escuro.

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Um dos itens da marca ValuJet era este botão um tanto repulsivo. Era destinado a menores desacompanhados, mas hoje assume um interesse mais simbólico (Busy Beaver Button Museum)
Em 26 de outubro de 1993, uma nova companhia aérea alçou voo pela primeira vez, lançando um envelhecido Douglas DC-9 da pista de Atlanta, Geórgia, impulsionada pela promessa de levar seus passageiros ao seu destino mais barato do que qualquer outra. A companhia aérea, cujos fundadores lhe deram o nome vagamente inquietante de ValuJet, representava algo radicalmente novo na indústria da aviação americana: uma transportadora aérea cujo único atrativo eram os preços baixos das passagens, que serviram para atrair um número recorde de passageiros, apesar de seus aviões velhos e barulhentos e da falta de serviços de bordo. 

O modelo provou ser um sucesso tão grande que a ValuJet logo pôde se gabar do menor tempo entre o lançamento e a lucratividade de qualquer nova companhia aérea americana. Esses lucros foram rapidamente reinvestidos em uma agressiva campanha de expansão, enquanto a administração da ValuJet buscava comprar o máximo de DC-9s usados ​​que pudesse encontrar. 

Em dezembro de 1994, a frota da ValuJet aumentou de dois DC-9 para 22, número que mais que dobrou, chegando a 48 no final de 1995, apenas dois anos após sua fundação. Aparentemente da noite para o dia, os aviões azuis e brancos da ValuJet, com o logotipo de um personagem de desenho animado sorridente, tornaram-se uma presença constante nos aeroportos do sudeste dos Estados Unidos.

O McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo N904VJ envolvido no acidente
Internamente, a ValuJet era um caos. Não era segredo que a companhia aérea havia sido um empreendimento lucrativo desde o início, e um sucesso notável. Um dos cofundadores da empresa, Robert Priddy, já havia deixado um rastro de companhias aéreas regionais de sucesso, incluindo a Atlantic Southeast e a Air Midwest, e diz-se que ele lançou a ValuJet na Geórgia e na Flórida simplesmente porque essa parte do país ocupava um ponto ideal, onde a demanda era abundante e os salários eram baixos. 

Este último, em especial, foi uma das várias maneiras pelas quais a ValuJet alcançou sua extraordinária lucratividade. Executivos da empresa se gabavam para investidores de Wall Street de pagar seus funcionários abaixo dos salários de mercado. Pilotos, muitos deles desesperados por trabalho após ondas de demissões em grandes companhias aéreas, foram forçados a pagar por seu próprio treinamento, apenas para receber em troca salários baixíssimos. Os comissários de bordo eram obrigados a ingressar na companhia aérea por meio de uma agência de recrutamento de propriedade da ex-mulher e filha do presidente da ValuJet, Lewis Jordan. E houve alegações de que a ValuJet pagava menos aos mecânicos se eles não terminassem o trabalho de reparo no prazo.

Chamas saem de um avião da ValuJet após um incêndio a bordo do voo 597, em 8 de junho de 1995 (NTSB)
Uma parte igualmente significativa do modelo de negócios da ValuJet era seu esforço para terceirizar todos os aspectos mais caros da operação de uma companhia aérea. A ValuJet tornou-se a signatária mais prolífica de contratos de serviços terceirizados do setor, abrangendo praticamente todas as etapas da operação, exceto o ato de pilotar as aeronaves. As capacidades de manutenção interna da ValuJet, por exemplo, não se estendiam além das verificações de serviço de rotina; em vez disso, mantinha contratos com nada menos que 21 oficinas de reparo diferentes, às quais delegava toda a manutenção não rotineira e inspeções pesadas. 

Algumas dessas contratadas, por sua vez, terceirizavam essas tarefas para uma rede ainda mais obscura de oficinas de reparo terceirizadas. O resultado era uma confusão de responsabilidades sobrepostas que ninguém na companhia aérea compreendia completamente. Um vice-presidente sênior de operações da empresa testemunharia mais tarde que a empresa estava crescendo rápido demais para acompanhar suas próprias atividades e que o Diretor de Garantia da Qualidade e Manutenção estava "exagerado". Na primavera de 1996, esses avisos aparentemente chegaram ao topo, já que os executivos da ValuJet decidiram relutantemente suspender o crescimento por mais um ano para permitir que a estrutura organizacional ainda não testada da companhia aérea se adaptasse.

Um DC-10 da Sun Country visita uma estação de reparos da SabreTech em
Phoenix, Arizona, em maio de 1996 (visitingphx.com)
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Em janeiro de 1996, a ValuJet concordou em comprar duas aeronaves McDonnell Douglas MD-82 e um MD-83, que haviam sido aposentados por grandes companhias aéreas e devolvidos ao fabricante. Antes de poderem ser colocados em serviço, os MD-80 precisavam ser revisados ​​para garantir que estivessem configurados de acordo com os padrões da ValuJet e que todos os seus sistemas estivessem em boas condições de funcionamento. 

Dado seu modelo de negócios, a ValuJet obviamente não tinha planos de fazer isso sozinha, e a tarefa de revisar os jatos foi delegada a uma de suas três empreiteiras de manutenção pesada: uma estação de reparos designada 'Parte 145', conhecida como SabreTech, que operava uma instalação de manutenção no terreno do Aeroporto Internacional de Miami. Os aviões foram transportados para a instalação em fevereiro, momento em que a SabreTech iniciou um esforço gigantesco para deixá-los prontos antes do prazo imposto pela ValuJet no final de abril. O processo envolveria 587 pessoas, das quais cerca de três quartos eram subcontratadas que não trabalhavam diretamente para a SabreTech.

A localização e a finalidade de um gerador químico de oxigênio (Daryl Ariawan)
Uma das inúmeras tarefas que tiveram que ser realizadas foi verificar a operacionalidade dos geradores de oxigênio que abasteciam as máscaras de oxigênio dos passageiros.

Aviões comerciais utilizam uma variedade de sistemas para fornecer oxigênio aos passageiros em caso de emergência, mas o método empregado pela série McDonnell Douglas MD-80 envolvia o uso dos chamados geradores químicos de oxigênio. Cada unidade de serviço de passageiros no MD-80, que inclui o conjunto de máscara suspensa, bem como as luzes de leitura, placas de afivelar cinto de segurança e assim por diante, contém um gerador de oxigênio integrado que fornece duas, três ou quatro máscaras de oxigênio, dependendo do modelo exato. 

Quando um passageiro puxa a máscara para baixo para colocá-la, a força de tração é transferida para um cordão que puxa um pino de retenção que segura um martelo acionado por mola. Uma vez que o pino é removido, o martelo bate contra uma cápsula de percussão, desencadeando uma pequena carga explosiva. A explosão, por sua vez, libera energia que aquece o núcleo de clorato de sódio (NaClO3) do gerador até sua temperatura de decomposição. Ao atingir essa temperatura, o clorato de sódio se decompõe progressivamente em cloreto de sódio (NaCl) e oxigênio (O2). O oxigênio então flui através de um filtro para as máscaras dos passageiros, fornecendo entre 12 e 20 minutos de oxigênio respirável em uma emergência.

Se você se lembra de alguma coisa da aula de química do ensino médio, talvez se lembre de que essa reação é exotérmica — ou seja, produz calor como subproduto. De fato, quando ativada, a superfície dos pequenos geradores cilíndricos de oxigênio pode atingir temperaturas de 230 a 260°C (450 a 500°F), o suficiente para causar ferimentos graves ao toque e até mesmo incendiar materiais inflamáveis ​​próximos. Por esse motivo, os geradores de oxigênio são montados dentro de escudos térmicos especializados acima das unidades de serviço de passageiros e equipados com etiquetas de advertência informando aos usuários que podem gerar calor intenso.

Diagrama interno de um gerador químico de oxigênio (FAA)
Como a confiabilidade dos geradores diminui com o tempo de uso, eles têm uma vida útil limitada a 12 anos, após os quais devem ser removidos e descartados. Após a inspeção, a SabreTech constatou que a maioria dos geradores de oxigênio em dois dos três ValuJet MD-80s tinha mais de 12 anos, então encomendou substituições e começou a remover sistematicamente os dispositivos vencidos. Esse processo levaria várias semanas para ser concluído e envolveria 910 horas de trabalho de 72 pessoas diferentes. O número exato de geradores de oxigênio removidos das duas aeronaves não foi registrado, mas mecânicos estimaram posteriormente que eram cerca de 144, dos quais 138 ainda eram perfeitamente capazes de produzir oxigênio.


Para realizar esse trabalho, os mecânicos da SabreTech consultaram um cartão de trabalho fornecido pela ValuJet, que continha instruções passo a passo para a remoção dos geradores. Os mecânicos teriam seguido essas instruções à risca, pois nenhum deles havia trocado os geradores de oxigênio de uma aeronave antes. A maioria deles sabia por que os geradores estavam sendo removidos e que eles geravam calor, mas a tarefa não era particularmente interessante ou incomum. Alguns mecânicos aparentemente acionaram alguns geradores só para ver o que aconteceria, mas a maioria ficou sentada no chão, emitindo um leve chiado. Definitivamente, nada de especial.

O cartão de trabalho, designado como #0069, incluía uma etapa que dizia: "Se o gerador não tiver sido descarregado, instale a tampa de transporte no percussor". Tal tampa, denominada na documentação como tampa de transporte ou tampa de segurança, impede fisicamente que o martelo entre em contato com a cápsula de percussão e acione o dispositivo, mesmo que o percussor (percussor) seja removido. Mas quando os mecânicos perguntaram sobre as tampas, foram informados de que a SabreTech não tinha nenhuma. 

De acordo com o contrato entre a ValuJet e a SabreTech, os chamados "consumíveis peculiares" — itens de uso único altamente especializados, como tampas de segurança — deveriam ter sido fornecidos pela ValuJet, mas, por algum motivo, a companhia aérea não o fez.

Texto completo do Cartão de Trabalho 0069 (FAA)
Mais tarde, os mecânicos se mostraram incapazes de manter uma história direta sobre a falta de tampas de segurança. Um mecânico disse que perguntou ao seu supervisor se eles tinham alguma, e foi informado que a resposta era não. O supervisor negou que a conversa tenha ocorrido ou que ele estivesse ciente da necessidade de tampas de segurança. Outro mecânico alegou que a ideia de remover as tampas de segurança dos novos geradores foi discutida, apenas para ser rejeitada porque as instruções de instalação afirmavam claramente que as tampas não poderiam ser removidas até que as unidades fossem verificadas como aptas para serviço. 

O gerente de projeto da SabreTech também negou qualquer conhecimento do problema das tampas de segurança. De qualquer forma, os mecânicos se viraram sem elas. Alguns deles enrolaram os cordões em volta dos geradores e os prenderam com fita adesiva; outros cortaram os cordões curtos, acreditando que isso tornaria a ativação menos provável; e alguns simplesmente deixaram os geradores como estavam. No final, todos foram para o mesmo lugar, que acabou sendo cinco caixas de papelão em uma prateleira na oficina.

Em 5 de maio, a revisão geral foi concluída, e um inspetor da SabreTech assinou os cartões de serviço gerais de cada uma das três aeronaves ValuJet, certificando que todas as tarefas necessárias haviam sido concluídas. Ele sabia que o cartão de serviço 0069 exigia tampas de segurança nos geradores de oxigênio e que nenhuma tampa de segurança havia sido instalada, mas seu supervisor garantiu que esse problema seria corrigido pelo departamento de armazenamento e peças de reposição da SabreTech (conhecido na oficina como "lojas"). Aparentemente convencido por essa promessa vaga, ele assinou o cartão de serviço, apesar de saber que o trabalho não havia sido concluído.


Logo após a conclusão da tarefa, um representante técnico da ValuJet nas instalações da SabreTech em Miami notou as caixas de geradores de oxigênio e solicitou que fossem movidas para mais longe dos aviões, presumivelmente por apresentarem risco de incêndio. Dois mecânicos da SabreTech posteriormente levaram as caixas para a área de expedição e recebimento da instalação, onde os materiais da ValuJet eram armazenados. 

Naturalmente, qualquer coisa que tivesse saído de um avião da ValuJet ainda pertencia à ValuJet, e geralmente tais materiais não permaneciam na SabreTech por muito tempo, então a área de expedição foi considerada um local razoável para colocá-los. No entanto, não ficou claro quem ordenou que os geradores de oxigênio fossem colocados lá.

Quando os mecânicos chegaram à área de expedição, não havia ninguém presente, então eles simplesmente deixaram as caixas e foram embora. Não havia necessidade de informar a ninguém o que havia nelas.

No dia 7 ou 8 de maio, o diretor de logística da SabreTech instruiu o funcionário da expedição a limpar a área de expedição e recebimento, prevendo uma inspeção por um cliente em potencial. O diretor de logística sabia muito bem que um cliente anterior havia descrito a "limpeza" nessa área como "inaceitável" e estava ansioso para evitar outra auditoria constrangedora.

O funcionário da expedição aparentemente perguntou se poderia enviar o material da ValuJet de volta para a sede da ValuJet em Atlanta, ao que o diretor de logística teria respondido: "Ok", embora ele posteriormente negasse. O diretor de logística alegou que esperava que alguém da ValuJet viesse de Atlanta nos dias 9 ou 10 de maio para lidar com o material da ValuJet, mas quando um dos representantes da ValuJet na SabreTech ligou para o depósito da empresa em Atlanta para agendar uma visita, foi informado de que não poderiam enviar ninguém até segunda-feira, dia 13. Permanece incerto se o diretor de logística decidiu conceder permissão para enviar os materiais de volta à ValuJet sem a permissão da ValuJet ou se o funcionário da expedição simplesmente entendeu mal suas instruções.

O comprovante de embarque preenchido pelo funcionário responsável pelo recebimento (FAA)
De qualquer forma, o funcionário da expedição reembalou as caixas de geradores de oxigênio, colocou vários centímetros de plástico-bolha na parte superior e as selou para o envio. Em 9 de maio, ele instruiu o funcionário da expedição a emitir uma guia de remessa para as caixas, que ele descreveu como contendo "cilindros de oxigênio vazios", juntamente com três rodas e pneus de aeronave que também pertenciam à ValuJet. O funcionário da expedição não havia olhado dentro das caixas e não tinha motivos para desacreditar o funcionário da expedição, então, na guia de remessa, ele escreveu que as caixas continham "cilindros de oxigênio — 'Vazio'".

Em algum lugar ali, ocorreu um mal-entendido crucial, pois o conteúdo das caixas não eram cilindros de oxigênio, nem estavam vazios. O funcionário da expedição, não sendo um mecânico treinado, aparentemente fez seu próprio julgamento sobre o que havia nas caixas com base nas etiquetas que os mecânicos haviam colado nos geradores. Cada gerador tinha uma etiqueta verde, que normalmente significava "reparável" (embora não fossem reparáveis ​​de forma alguma), na qual os mecânicos haviam escrito, de várias maneiras, "vencido", "desatualizado" ou "fora da validade". 


O funcionário da expedição não sabia o que era um gerador de oxigênio, então aparentemente supôs que os objetos cilíndricos eram "cilindros" de oxigênio — um termo que não se aplica a nenhum objeto em um avião — e que os objetos provavelmente já contiveram oxigênio, mas não continham mais. Caso contrário, ele deve ter imaginado, por que teriam sido removidos se ainda havia oxigênio neles? E talvez ele tenha pensado que as etiquetas "reparáveis" indicavam que eles simplesmente precisavam ser recarregados antes de poderem voltar a operar.

Não podemos ter certeza de que esse foi exatamente o seu processo de pensamento. Mas o que quer que o tenha levado a transformar "geradores de oxigênio expirados" em "cilindros de oxigênio vazios" desempenharia um papel central em uma sequência mortal de eventos que já se acelerava em direção ao desastre.

N904VJ, a aeronave envolvida no acidente (Autor desconhecido)
Em 11 de maio, as caixas de geradores de oxigênio e os três pneus da aeronave foram carregados em um caminhão e levados para a rampa de carga da ValuJet no Aeroporto Internacional de Miami. Um operador de carga da ValuJet autorizou a remessa, que foi levada para um ValuJet DC-9, matrícula N904VJ, com partida prevista para Atlanta. Ele mostrou o manifesto de carga ao primeiro oficial, que, não vendo nada suspeito, o autorizou sem hesitar. 

O operador de carga então colocou a maior das três rodas no compartimento de carga dianteiro, colocou uma roda menor em cima dela e dispôs as caixas de geradores de oxigênio ao redor da borda. Em torno dessa pirâmide rudimentar, ele empilhou vários itens de bagagem de passageiros, 28 quilos de correspondência dos EUA e a terceira roda da aeronave, que encostou contra uma parede. Ele não prendeu nenhuma parte da carga, nem havia meios de fazê-lo, porque a política da ValuJet era não transportar nenhuma carga perigosa o suficiente para exigir amarração. Às 13h40, toda a carga estava a bordo e as portas de carga fechadas. O voo para Atlanta ainda não havia partido do portão, mas já estava condenado.

A capitã Kubeck foi destaque na capa da edição de outono de 1996 da revista Woman Pilot

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O voo 592 da ValuJet, de Miami para Atlanta, estava, como de costume, quase lotado. Ao mesmo tempo em que a carga era embarcada, lá em cima, 105 passageiros estavam ocupados embarcando, ocupando quase todos os assentos do apertado DC-9. Supervisionando o processo de embarque, estavam três comissários de bordo, todos trabalhando na ValuJet há menos de 18 meses; dois deles tinham apenas 22 anos.

No comando estava a Capitã Candalyn "Candi" Kubeck, uma piloto experiente que havia se juntado à ValuJet depois que sua antiga empregadora, a Eastern Airlines, faliu abruptamente em 1991. Ela tinha acabado de completar 35 anos no dia anterior ao voo e, segundo consta, estava ansiosa para comemorar com seus amigos e familiares no final daquela semana. Seu copiloto, o Primeiro Oficial Richard Hazen, de 52 anos, era ainda mais experiente, tendo acumulado 11.800 horas ao longo de sua carreira, que incluiu períodos como piloto militar e engenheiro de voo civil antes de terminar, como Kubeck, na ValuJet. Ambos provavelmente teriam hesitado se perguntados, mas, em geral, pilotos experientes como Kubeck e Hazen, que voavam para a ValuJet, "acabaram" lá somente depois de esgotarem as opções alternativas.

A rota do voo 592 (Google + trabalho próprio)
Naquele dia, os pilotos tiveram que lidar com vários sistemas inoperantes a bordo do antigo DC-9, fabricado em 1969, mas, considerando que a maior parte da frota da ValuJet tinha aproximadamente essa idade, eles provavelmente estavam acostumados. O piloto automático estava inoperante desde 10 de maio, e o medidor de fluxo de combustível esquerdo também não estava funcionando. O interfone da cabine falhou durante um voo para Atlanta no dia do acidente e, após a chegada, a partida foi atrasada quando uma falha elétrica estourou o disjuntor da bomba hidráulica auxiliar direita.

Embora os mecânicos tenham conseguido resolver o problema, o voo seguinte de Atlanta para Miami foi marcado pela falha do sistema de endereço de passageiros, o que forçou os comissários de bordo a falar com os passageiros usando um megafone. Não era de se admirar que a ValuJet tivesse uma reputação pública de falta de confiabilidade mecânica.


Às 14h, o voo 592 da ValuJet se dirigia à pista, navegando pelo tráfego da tarde nas pistas de táxi lotadas de Miami. À frente deles, um avião da American Airlines estava alinhado para decolar, mas ainda não havia rolado. "Isso deve ser frustrante para os americanos", disse o primeiro oficial Hazen. "Temos que esperar a empresa fornecer os dados de decolagem."

"Eu meio que gostaria de ter esse problema", disse a Capitã Kubeck, dando uma indireta velada ao seu empregador. Hazen riu baixinho.

"Critter 592, pista nove à esquerda, taxiar para posição e aguardar", anunciou o controlador, usando o indicativo kitsch da ValuJet. Enquanto o avião da American Airlines subia, Kubeck manobrou seu DC-9 até a cabeceira da pista, pronta para segui-lo.

Mais fotos sem data dos pilotos do voo 592 (findagrave.com e Trevor Quinlan)
Sob a cozinha de proa, nas profundezas do compartimento de carga dianteiro, um gerador de oxigênio bateu ruidosamente contra o vizinho. O pino de retenção caiu e o martelo atingiu a cápsula de percussão com um leve estalo, seguido por um chiado de oxigênio escapando. A temperatura do gerador aumentou rapidamente até incendiar a camada de plástico-bolha, colocada ali pelo funcionário da expedição. 

Em segundos, a chama incipiente se espalhou para a própria caixa de papelão, aquecendo mais geradores de oxigênio próximos, até que seus núcleos de clorato de sódio também começaram a se decompor. Quando o controlador anunciou "Critter 592, liberado para decolagem", uma reação em cadeia mortal provavelmente já estava em andamento.


Kubeck e Hazen não teriam como saber que havia um incêndio a bordo do avião, pois o compartimento de carga dianteiro não tinha detectores de fumaça. Sem perceber o terrível perigo, Kubeck gritou: "Ajuste a potência de decolagem".

“A potência está definida”, respondeu Hazen.

O voo 592 acelerou na pista, atingindo a velocidade de decisão em 28 segundos. Momentos depois, o capitão Kubeck recuou e içou o avião para fora da pista, subindo rumo ao céu azul brilhante, de onde nenhum de seus passageiros e tripulantes retornaria com vida.

Trajetória do voo 592 durante seus 11 minutos no ar (NTSB)
Pelos seis minutos seguintes, o voo pareceu completamente rotineiro. Tudo o que estava funcionando na decolagem continuava funcionando, e a maior preocupação dos pilotos era uma tempestade à distância. E, no entanto, sob seus pés, o compartimento de carga já estava sendo consumido por uma conflagração violenta que ameaçava destruir o avião por dentro. Dentro do compartimento hermético, o fogo só aumentava, tornando-se cada vez mais intenso à medida que cada gerador de oxigênio recém-acionado despejava mais e mais oxigênio sobre as chamas.

De repente, às 14h10min e três segundos, uma explosão abafada abalou o avião — um dos pneus totalmente inflados no compartimento de carga cedeu devido ao calor intenso. Naquele momento, o fogo irrompeu repentinamente pelo revestimento supostamente resistente ao fogo do compartimento de carga e começou a devorar os fios elétricos como um monstro insaciável.

“O que foi isso?”, perguntou Kubeck, subitamente alarmado.

“Não sei”, respondeu Hazen.

Em segundos, várias luzes de alerta apareceram e vários sistemas começaram a falhar diante de seus olhos. "Prestes a perder um ônibus?", disse Kubeck. "Temos um problema elétrico."

"É", disse Hazen. "O carregador da bateria está funcionando. Ah, temos que..."

“Estamos perdendo tudo!”, exclamou Kubeck.

“Critter 592, entre em contato com o centro de Miami em 132.45, até mais”, disse o controlador, interrompendo a emergência em andamento.

Ignorando a transmissão, Kubeck disse: “Precisamos, precisamos voltar para Miami”.


Naquele exato momento, chamas se espalharam pelo chão da cabine, logo atrás da cozinha da proa, fazendo os passageiros correrem para salvar suas vidas. O gravador de voz da cabine captou o som de gritos de pânico e de uma mulher gritando: "Fogo, fogo, fogo!"

"Estamos pegando fogo!", gritou alguém. "Estamos pegando fogo!"

Apenas 24 segundos haviam se passado desde a explosão, e a situação já estava fora de controle.

Impressão artística dos momentos finais do voo 592 (Possivelmente do Mayday; autor original incerto)
Sem saber do terror que se desenrolava a bordo do voo 592, o controlador repetiu a instrução: “Critter 592, entre em contato com o centro de Miami, 132.45.”

Desta vez, Hazen não hesitou em responder: “Uh, 592 precisa retornar imediatamente para Miami”.

“Critter 592, entendido, vire à esquerda rumo 270, desça e mantenha 7.000”, disse o controlador. “Que tipo de problema você está tendo?”

“Fogo”, disse Kubeck.

“Uh, fumaça na cabine”, Hazen gaguejou.

Kubeck já havia colocado o avião em descida de uma altitude de 10.800 pés; agora, ela começou a voltar para o aeroporto. Ela tentou reduzir a potência do motor para acelerar a descida, mas os cabos de controle estavam falhando, e apenas o motor direito retornou.

Na cabine, uma das comissárias de bordo tentou contatar os pilotos pelo interfone. "Ok, precisamos de oxigênio, não conseguimos oxigênio lá atrás!", disse ela. Mas o interfone, que não estava funcionando desde a manhã, continuava mudo. A gritaria na cabine de passageiros começou a aumentar novamente.

Desistindo do interfone, a comissária de bordo abriu a porta da cabine e disse: "Completamente pegando fogo!" antes de fechá-la novamente.

Em algum lugar na parte de trás, um cabo de controle se rompeu. O avião começou a subir, estabilizando-se momentaneamente a 9.500 pés, antes que o Capitão Kubeck conseguisse fazê-lo descer novamente.

Chamando o controle de tráfego aéreo, o primeiro oficial Hazen disse apressadamente: “Critter 592, precisamos do aeroporto mais próximo!”

“Critter 592, eles [caminhões de bombeiros] estarão esperando por você, você pode planejar a pista 12 quando possível, direto para Dolphin agora.”

A bordo do avião, o gravador de voz da cabine parou de funcionar abruptamente. O gravador de dados de voo parou quinze segundos depois. As fitas do controle de tráfego aéreo registraram o primeiro oficial Hazen solicitando vetores de radar para o aeroporto, seguido de silêncio. Na verdade, os controladores nunca mais ouviriam falar do voo danificado.

Por mais um minuto e meio, o voo 592 continuou a voar, completamente isolado do mundo, preso em um pesadelo do qual não haveria escapatória. Enquanto os pilotos lutavam pelo controle de seu jato moribundo, o radar de Miami capturou o avião nivelando a 7.400 pés antes de repentinamente mergulhar em um mergulho assustador a mais de 12.000 pés por minuto. 


Em 30 segundos, ele caiu mais de 6.400 pés, arremessando-se direto para o chão, aparentemente fora de controle. E então, a uma altura de 900 pés, por algum milagre, pareceu se recuperar. Somente um piloto poderia ter feito isso, puxando o avião quase nivelado apenas alguns segundos antes de atingir o solo. Por um breve momento, ele ficou ali entre a vida e a morte, voando baixo pelos atoleiros sem trilhas, quase a caminho da pista 12 em MIA. Mas a recuperação foi dolorosamente breve. 

Segundos depois, o avião capotou bruscamente para a direita, o nariz afundou e o voo 592 mergulhou diretamente nos Everglades a mais de 400 nós. Um enorme gêiser de lama ascendeu bem acima dos juncos trêmulos, parou e então caiu de volta à terra com a mesma rapidez com que subiu. O DC-9 aparentemente havia desaparecido no pântano, deixando apenas um buraco enorme, manchado de preto pelo combustível de aviação, para marcar sua passagem.

Primeira página do Miami Herald no dia seguinte ao acidente
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Embora os socorristas tenham corrido para a última posição conhecida do voo, a cena ao chegarem destruiu as esperanças até mesmo dos socorristas mais otimistas. Um helicóptero sobrevoava o local, e tudo o que se via era um buraco negro no capim-serra, cercado por minúsculos pedaços de destroços, espalhados como confete pela superfície dos Everglades. Minutos após a chegada, eles relataram sua descoberta sombria: dos 110 passageiros e tripulantes, não havia sobreviventes.

O acidente imediatamente chamou a atenção do público americano e colocou os holofotes sobre a ValuJet, uma empresa que já era alvo de rumores de insegurança. Teria a manutenção precária da ValuJet causado o incêndio? Que tipo de incêndio poderia ter derrubado o avião apenas três minutos e meio após o primeiro sinal de problema? Responder a essas perguntas complexas caberia ao Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, ou NTSB.

Quando o voo 592 atingiu o solo, foi destruído quase instantaneamente (Miami Herald)

O NTSB já havia enfrentado investigações complexas antes, e algumas poderiam ter sido mais desafiadoras técnica e cientificamente, mas o voo 592 da ValuJet apresentou a cena de acidente mais fisicamente desafiadora da história da agência. A maior parte do avião se despedaçou em pequenos pedaços sob uma camada de água, grama e lama, encharcada de combustível de aviação e infestada de jacarés e cobras venenosas. A única maneira de recuperar os destroços — e os restos mortais das vítimas — foi vasculhar meticulosamente o pântano com equipamentos de proteção completos, recolhendo cada pedaço de destroço à mão, enquanto atiradores de elite vigiavam os jacarés.

(Miami Herald)
A busca acabou encontrando alguns, mas nem de longe todos, os corpos do ValuJet DC-9. Embora as caixas-pretas tenham sido encontradas intactas, o mesmo não pôde ser dito dos ocupantes. Os restos mortais no local consistiam apenas em pequenos pedaços de carne, muitos dos quais estavam tão contaminados que não permitiam qualquer tipo de teste. Mesmo após meses de trabalho, os patologistas só conseguiram identificar positivamente os restos mortais pertencentes a 68 das 110 vítimas. Autópsias estavam fora de questão, então permanece desconhecido até hoje se as pessoas a bordo poderiam ter morrido de queimaduras ou inalação de fumaça antes do impacto. 

Em uma terminologia sombriamente científica, o relatório do NTSB acabaria explicando que "uma pequena quantidade de tecido humano foi identificada como sendo do primeiro oficial" e que nenhum vestígio do Capitão Kubeck foi encontrado. Os pilotos perderam o controle porque inalaram fumaça e ficaram incapacitados? Sem restos mortais, não havia como saber com certeza.

Combinando dados da caixa-preta, dados de rastreamento de radar, padrões de destroços e observações de testemunhas, o NTSB conseguiu construir uma sequência provisória de eventos nos momentos finais do voo. O nivelamento aparentemente não comandado a 9.500 pés e a falha do motor esquerdo em retornar quando ordenado mostraram que os controles estavam se tornando instáveis. Danos graves causados ​​pelo fogo no lado esquerdo do piso da cabine, onde os cabos de controle do capitão estavam posicionados, sugeriram que o fogo pode ter queimado os controles do Capitão Kubeck antes do impacto. Como Kubeck estava pilotando o avião, isso poderia explicar o mergulho repentino de 7.400 pés. 

Mas o fato de eles terem recuado novamente só poderia significar que alguém ainda estava consciente e tentando pilotar o avião, quase até os momentos finais do voo. Os investigadores presumiram que poderia ter sido o Primeiro Oficial Hazen, cujos cabos de controle podem ter permanecido intactos por mais tempo. Poucos segundos depois, no entanto, o avião retornou para a direita e mergulhou no solo, indicando que o controle foi perdido quase imediatamente após ter sido recuperado. Isso pode ter ocorrido porque os cabos de controle de Hazen também falharam, ou porque os pilotos ficaram incapacitados pela fumaça nos últimos sete segundos do voo. Em qualquer um dos cenários, o avião teria se inclinado para a direita sozinho devido ao empuxo assimétrico dos motores.

Equipes de resgate realizam uma busca no local do acidente (Ocala Star Banner)
A causa do incêndio, embora inicialmente objeto de intensa especulação, revelou-se mais óbvia do que os investigadores provavelmente esperavam. Os padrões de queimadura nos destroços recuperados mostraram que o provável ponto de ignição estava dentro do compartimento de carga dianteiro, descartando uma causa elétrica. A carga em si foi então examinada, e em particular os "cilindros de oxigênio vazios" descritos no manifesto de carga. 

O significado exato de "cilindros de oxigênio" não estava claro — não poderia significar cilindros de oxigênio, porque encaixar 144 deles em um porão de carga do DC-9 era fisicamente impossível — mas as equipes de recuperação no local do acidente estavam encontrando algo perturbador: dezenas de geradores de oxigênio retorcidos , a maioria dos quais parecia ter sido ativada. 

Como o DC-9 não usa geradores de oxigênio em seu sistema de oxigênio de emergência para passageiros e, portanto, não teria nenhum a bordo, esses só poderiam ser os "cilindros de oxigênio" indicados no manifesto. E para piorar a situação, nenhum dos geradores tinha tampas de segurança — algo necessário apenas para guardá-los em uma prateleira, muito menos no porão de carga de um avião de passageiros.

O risco de incêndio representado por um único gerador de oxigênio embalado incorretamente é substancial. Incidentes anteriores deixaram isso claro. Em 1986, um DC-10 da American Trans Air foi destruído por um incêndio no portão de embarque após o desembarque dos passageiros; o NTSB atribuiu o incêndio ao manuseio incorreto, por um mecânico, de um gerador de oxigênio localizado no assento do passageiro, que estava sendo transportado como carga. 

O assento não havia sido rotulado como contendo materiais perigosos, apesar de conter um gerador de oxigênio. Este foi apenas o mais grave de uma série de incêndios causados ​​por geradores de oxigênio, embora, felizmente, os dispositivos fossem tão voláteis quando embalados incorretamente que geralmente pegavam fogo bem antes de embarcarem em um avião.

Um helicóptero circula a cratera de impacto após o acidente (South Florida Sun Sentinel)
Mas quão intenso um incêndio como esse poderia se tornar sob as condições do voo acidentado? Após entrevistar o funcionário da expedição que embalou os geradores e o carregador de carga que os carregou, o NTSB conseguiu determinar o ambiente geral ao redor dos geradores dentro do porão de carga do voo 592. Essas condições foram então replicadas dentro de uma instalação especializada para testes de incêndio. 

Dois testes foram conduzidos apenas com a caixa de papelão cheia de geradores, enquanto três foram conduzidos com a configuração completa, incluindo várias caixas de geradores, três pneus de aeronave, bagagem e correspondência. Um único gerador foi então ativado usando um cordão. Em três dos cinco testes, isso resultou em um incêndio grave sem qualquer ajuda dos investigadores, e em um dos testes em escala real, a temperatura do fogo atingiu um valor de pelo menos 1.760 °C em apenas 11 minutos e meio. A temperatura máxima real do incêndio não pôde ser determinada porque 1.760°C foi a temperatura máxima que o termômetro atingiu em um dos testes em grande escala, a temperatura do fogo atingiu um valor de pelo menos 1.760˚C em apenas 11 minutos e meio. A temperatura máxima real do incêndio não pôde ser determinada porque 1.760˚C foi a temperatura mais alta que o termômetro atingiu.

(Miami Herald)
A razão para essa volatilidade era bastante simples: se um gerador provocasse um incêndio, o calor iniciaria as reações de oxidação nos geradores próximos, fornecendo mais oxigênio ao fogo e fazendo com que ele se espalhasse para outros geradores, e assim por diante, até que tudo fosse consumido. O voo 592 da ValuJet foi um exemplo claro da espantosa rapidez com que um incêndio como esse poderia destruir um avião. De fato, apenas três minutos se passaram entre a descoberta do incêndio pelos pilotos e o momento do impacto.

O primeiro indício de um problema foi a explosão de um pneu no porão de carga, seguida por falhas elétricas em cascata. No entanto, os investigadores notaram que, em seus testes, o fogo levou 16 minutos para atingir a temperatura ideal para estourar o primeiro pneu, enquanto a explosão registrada pelas caixas de som de voo ocorreu apenas seis minutos após a decolagem. Isso levou a uma pergunta perturbadora: o fogo realmente começou antes da decolagem, apenas para, involuntariamente, se espalhar pelo ar?

O NTSB foi rápido em observar que o incêndio real poderia ter se intensificado mais rapidamente do que o incêndio de teste, que não foi conduzido dentro do espaço confinado e quente de um compartimento de carga. No entanto, parecia improvável que isso reduziria em dez minutos o tempo necessário para estourar o pneu. 

Considerando apenas o peso das probabilidades, o NTSB considerou provável que o incêndio tenha começado quando algo sacudiu um gerador de oxigênio após o carregamento concluído às 13h40, talvez durante a sequência de táxi subsequente, mas certamente não depois da corrida de decolagem às 14h03. E isso significava que, se o compartimento de carga dianteiro do DC-9 estivesse equipado com um detector de fumaça, os pilotos provavelmente não teriam tentado decolar em primeiro lugar. O avião poderia ter sido evacuado na pista, e todos quase certamente teriam sobrevivido.

Outra vista aérea do local do acidente (Rhona Wise)
A ideia de que um compartimento de carga em um avião pode não estar equipado com um detector de fumaça parece insana em retrospectiva, mas na verdade era baseada em suposições sobre o comportamento do fogo que não levaram em conta eventos como o ValuJet 592. Naquela época, e ainda hoje, os compartimentos de carga eram divididos em várias classes com diferentes níveis de proteção contra incêndio. 

Um compartimento Classe A é aquele em que um incêndio seria facilmente descoberto e extinto por um membro da tripulação. Um compartimento Classe B é aquele que requer um alarme para alertar a tripulação, mas ainda pode ser alcançado por extintores de incêndio portáteis. Um compartimento Classe C — o tipo mais comum — é aquele que não pode ser visto nem alcançado pelos membros da tripulação e, portanto, deve ter um alarme de fumaça e um sistema de extinção de incêndio embutido. E, finalmente, um compartimento Classe D era o mesmo que um compartimento Classe C, exceto por ser equipado com um revestimento à prova de fogo que deveria, em teoria, fazer com que um incêndio se privasse de oxigênio sem qualquer necessidade de um alarme de fumaça ou extintor ativado pela tripulação. O compartimento de carga dianteiro do DC-9 era um compartimento Classe D e supostamente era protegido por sua construção hermética e revestimento à prova de fogo.

Os problemas com essa classificação de projeto no caso do voo 592 são imediatamente óbvios. Como o fogo produziu seu próprio oxigênio, a construção hermética do compartimento tornou-se inútil, e o fogo acabou se tornando quente o suficiente para superar o revestimento à prova de fogo, permitindo que se espalhasse para sistemas críticos da aeronave.

Mas esta não foi a primeira vez que o NTSB alertou sobre essa falha fundamental do conceito por trás dos compartimentos de carga Classe D. Em 1988, um MD-83 da American Airlines sofreu um incêndio em um compartimento de carga Classe D durante a aproximação final. Embora o avião tenha pousado em segurança e os passageiros tenham sido evacuados, o fogo não se extinguiu sozinho. O NTSB constatou que o incêndio foi desencadeado por uma reação química entre peróxido de hidrogênio e uma mistura de ortossilicato de sódio, transportados de forma inadequada. A reação produziu oxigênio como subproduto, permitindo que o fogo se alastrasse, desafiando as proteções integradas do compartimento Classe D.

Uma visão ampla da área de preparação do NTSB até o local do acidente (Rhona Wise)
Após este incidente, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação (FAA) exigisse alarmes de fumaça e extintores de incêndio em todos os compartimentos de carga da Classe D. A justificativa era simples: é inconcebível permitir que um incêndio se alastre a bordo de uma aeronave sem algum meio de alertar a tripulação. No entanto, a FAA se recusou a agir, argumentando que o custo de US$ 350 milhões da proposta superava qualquer benefício à segurança. 

Em seu relatório sobre o acidente do ValuJet, o NTSB criticou essa decisão como míope e equivocada. Se tal exigência tivesse sido implementada, os pilotos do voo 592 provavelmente teriam descoberto o incêndio antes da decolagem, e o acidente teria sido evitado. Por esse motivo, o NTSB tomou a rara medida de não apenas citar a falha da FAA em agir de acordo com suas recomendações como um fator contribuinte, mas também como uma causa direta do acidente.

Em 1998, dois anos após o acidente, a FAA tomou medidas firmes, eliminando completamente os compartimentos da Classe D. Hoje, todos os compartimentos de carga e bagagem inacessíveis em todos os aviões estão equipados com um alarme de fumaça e um extintor de incêndio. Mas as mudanças chegaram tarde demais para os 110 passageiros e tripulantes do voo 592, cujas mortes desnecessárias foram causadas pela inação da FAA.

Trabalhadores de recuperação participam da busca na rede elétrica (Podcast Take to the Sky)
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Ao mesmo tempo em que prosseguia nessa linha de investigação, uma equipe diferente de investigadores do NTSB acumulava horas na SabreTech, em Miami, tentando desvendar como os geradores de oxigênio foram parar no voo 592. Segundo seus fabricantes, os geradores de oxigênio são considerados materiais perigosos, que exigem autorização especial para serem transportados a bordo de uma aeronave. A ValuJet não era certificada para transportar nenhum tipo de material perigoso, e definitivamente não geradores de oxigênio químicos voláteis. 

No entanto, havia, e ainda há, considerável controvérsia sobre se alguém na ValuJet sabia ou não que os geradores estavam a bordo do voo 592. Os executivos da ValuJet inicialmente alegaram que a empresa tinha o direito de transportar materiais perigosos, desde que fossem propriedade da empresa, aparentemente se protegendo para evitar qualquer acusação de que a companhia aérea transportava conscientemente carga não autorizada. A política da ValuJet corroborava essas declarações, mas a FAA discordou, observando que a regra de "material da empresa" era inconsistente com os termos do certificado da ValuJet, e a disposição foi rapidamente removida.

Na opinião do NTSB, no entanto, a ValuJet provavelmente não sabia que os geradores de oxigênio estavam a bordo de um de seus aviões. Nenhum documento da empresa reconhecendo sua presença foi encontrado, e ninguém na SabreTech se lembrava de a ValuJet ter solicitado ou dado permissão para a devolução dos geradores. No entanto, um grupo de defesa das vítimas argumenta que a ValuJet de fato fez tal solicitação vários meses antes, citando as instruções originais da companhia aérea à SabreTech sobre o problema do gerador de oxigênio. 

O texto da ordem dizia: "Da Unidade de Inserção de Oxigênio Unitizada do Passageiro, remova o Conjunto de Suporte de Inserção existente e o Gerador de Oxigênio. Etiquete e devolva aos estoques". Na opinião do grupo de defesa, isso significava que a ValuJet queria que os geradores vencidos fossem devolvidos ao seu estoque principal em Atlanta. Entretanto, a ordem não especifica claramente se “lojas” se refere às lojas da SabreTech ou da ValuJet, e o NTSB aparentemente não considerou isso como prova de que a ValuJet pediu os geradores de volta.

(Miami Herald)
A ValuJet era, obviamente, responsável por saber o que estava colocando em seus aviões, e nesse aspecto falhou miseravelmente. O rótulo "Oxy Canisters — 'Empty'" deveria ter feito com que os carregadores de carga, que haviam recebido treinamento em materiais perigosos, olhassem mais de perto, porque oficialmente não existe "cilindro de oxigênio". Se alguém tivesse realmente olhado dentro das caixas para determinar o que significava "cilindro de oxigênio", a presença dos geradores teria sido descoberta. 

Em vez disso, os funcionários da plataforma simplesmente carregaram as caixas no voo 592 sem qualquer conhecimento do que realmente havia nelas ou por que estavam sendo transportadas. O fato de tal carga poder ser colocada a bordo de um avião da ValuJet sem o conhecimento da ValuJet dificilmente era a carta de defesa que os executivos da ValuJet fingiam ser.

O início da sequência de eventos também foi responsabilidade da ValuJet, não da SabreTech. De acordo com o contrato, a ValuJet deveria ter fornecido à SabreTech tampas de segurança para os geradores quando emitiu a ordem de serviço originalmente, em vez de deixar a SabreTech procurar por conta própria. Mas, assim que o pessoal da SabreTech tomou conhecimento da ausência das tampas de segurança necessárias, ninguém pareceu ficar particularmente incomodado. 

Os mecânicos e seus supervisores pareceram decidir coletivamente que não era grande coisa o fato de os geradores não terem tampas de segurança e que, se isso se tornasse um problema mais tarde, alguém encontraria algumas. Essa mentalidade se estendeu até mesmo ao inspetor, que assinou o cartão de serviço mesmo sabendo que as tampas não estavam no lugar. Em entrevistas com o NTSB, o inspetor disse que estava principalmente preocupado em saber se o novo avião estava ou não em condições de aeronavegabilidade e que a questão do que havia sido feito com as peças removidas daquele avião mal lhe passou pela cabeça.

Pedaços dos destroços recuperados foram reunidos em um hangar em Miami para análise (Chris Bernacchi)
Na verdade, a remoção das peças do avião as colocou fora da vista e da mente das pessoas que sabiam o que eram os geradores e do que eram capazes. Certamente, nenhuma delas imaginava que os geradores seriam colocados de volta em um avião no futuro. E naquele ambiente de abandono, os geradores foram deixados cair nas mãos de pessoal não treinado, que não sabia o que eram e não tinha conhecimento de nada melhor.

Uma série de falhas estruturais na SabreTech e na ValuJet permitiram que isso acontecesse. Por um lado, houve uma chocante falta de comunicação entre a oficina e o departamento de expedição, o que resultou na etiquetagem incorreta dos geradores. O NTSB observou que quase todas as outras oficinas de reparo semelhantes tinham uma exigência clara de informar a equipe de expedição sobre o que estavam transportando, mas que a SabreTech inexplicavelmente não o fez. Em segundo lugar, os geradores poderiam nunca ter chegado à área de expedição se tivessem sido devidamente etiquetados como resíduos perigosos, mas o cartão de trabalho fornecido à SabreTech pela ValuJet não os rotulava explicitamente como tal. 

Embora o cartão de trabalho padrão da McDonnell Douglas para remoção de geradores de oxigênio fornecesse instruções específicas de descarte, a versão do cartão de trabalho da ValuJet omitia essas etapas, exceto pela exigência de instalação de tampas de segurança. O NTSB observou que o mesmo cartão de trabalho em outras companhias aéreas identificava claramente os geradores como perigosos. E os próprios geradores, embora impressos com avisos sobre calor excessivo, não indicavam que eram legalmente considerados resíduos perigosos após a remoção. A SabreTech possuía um manual de manutenção do DC-9 que mencionava que os geradores eram considerados perigosos e fornecia instruções de descarte, mas esse capítulo do manual não era referenciado no cartão de trabalho, então era improvável que alguém o tivesse consultado.

O investigador-chefe do NTSB, Greg Feith, fala com a imprensa em frente aos destroços do ValuJet. Durante a investigação, a beleza de Feith, aliada à sua disposição para se sujar, lhe rendeu o apelido de "garanhão da lama" (Chris Bernacchi)
A baixa probabilidade de alguém na SabreTech ter consultado o manual em busca de referências a geradores de oxigênio representava uma realidade criada pelo sistema em que os mecânicos viviam e trabalhavam. Embora tais informações estejam, em princípio, disponíveis, grande parte delas simplesmente fica guardada em pastas nos escritórios e, mesmo quando os mecânicos as consultam, nem sempre as interpretam da maneira pretendida por seus autores. 

Em um artigo sobre a queda do voo 592, o famoso autor de aviação William Langewiesche argumentou que os engenheiros que redigiram os cartões de trabalho usados ​​pelos mecânicos da SabreTech estavam escrevendo para si mesmos, não para seu público real. O uso de termos específicos para descrever as condições potenciais dos geradores de oxigênio criou uma rede de significados que incorporava diferentes combinações de "vencido/não expirado" e "gasto/não esgotado", cada uma com diferentes implicações de segurança que se esperava que o usuário final entendesse. Um gerador expirado, mas não esgotado, precisava ser tratado de forma diferente de um que estivesse não expirado e esgotado, ou expirado e esgotado, ou não expirado e não esgotado. 

Nada disso foi explicitamente explicitado, mas deveria ser deduzido unicamente da frase: "Se o gerador não estiver esgotado, instale uma tampa de segurança sobre o primer". O argumento de Langewiesche era que mecânicos que ganhavam quase o salário mínimo, muitos dos quais falavam inglês como segunda língua, não teriam desenvolvido instintivamente toda a rede de significados construída naquela frase pelos engenheiros que a escreveram. Em seu ensaio, o argumento soou um tanto condescendente, mas, no fim das contas, ele provavelmente não estava errado ao afirmar que uma descrição mais explícita da aparência de um gerador esgotado, de como ele era diferente de um gerador esgotado e por que essa diferença era importante, poderia ter levado os mecânicos a levar o perigo mais a sério.

Os aerobarcos eram o único meio de transporte eficaz naquele pântano impenetrável (IBTimes)
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Após a descoberta de negligência na oficina da SabreTech, a Administração Federal de Aviação (FAA) realizou uma inspeção especial nas instalações da empresa em Miami, que encontrou inúmeras discrepâncias em quase todas as áreas de suas operações, incluindo documentos de treinamento ausentes, treinamento não realizado, peças de aeronaves etiquetadas incorretamente, recipientes de fluidos não identificados espalhados pelo local de trabalho, ferramentas calibradas incorretamente e manuais desatualizados. 

Como resultado da má publicidade decorrente tanto do acidente quanto da inspeção da FAA, os clientes da SabreTech fugiram, e a empresa foi forçada a fechar sua oficina de reparos em Miami em janeiro de 1997 por falta de negócios. As instalações da SabreTech em Orlando foram fechadas à força pela FAA após violações também serem descobertas lá. Além disso, a SabreTech foi condenada a pagar US$ 9.000.000 em restituição às famílias das vítimas por seu papel no acidente.

Outra vista aérea do local inóspito do acidente (Cape Coral News-Press)
Com base nessas conclusões, a ValuJet tentou atribuir a culpa pelo acidente à SabreTech, argumentando que era responsabilidade da SabreTech manusear os geradores de oxigênio adequadamente. No entanto, de acordo com as regras do setor de aviação, era (e é) responsabilidade de qualquer companhia aérea garantir que seus contratados estejam executando o trabalho contratado em conformidade com os padrões de aeronavegabilidade aplicáveis. A supervisão da SabreTech pela ValuJet — ou a falta dela — tornou-se, portanto, outro foco da investigação.

A supervisão da ValuJet sobre seus contratados baseava-se em uma rede de "representantes técnicos", inseridos em estações de reparo contratadas, cuja função era garantir que o trabalho fosse realizado no prazo e de acordo com o contrato. Embora realizassem "verificações pontuais" para avaliar a qualidade do trabalho, essa não era sua missão principal. A ValuJet não se interessava muito pelo cumprimento das normas por seus contratados, desde que o trabalho fosse realizado. 

Como evidência da baixa prioridade que a ValuJet dava ao nível de segurança de seus contratados, descobriu-se que a companhia aérea realizou uma auditoria na SabreTech em fevereiro de 1996, mas encontrou apenas pequenas discrepâncias, apesar dos grandes problemas posteriormente descobertos pela FAA. No entanto, a ValuJet entrou em contato em março e constatou que muitas das discrepâncias não haviam sido corrigidas. A companhia aérea solicitou uma resposta por escrito às suas conclusões em até dez dias úteis, mas, no momento do acidente — várias semanas após o envio da solicitação — a SabreTech ainda não havia respondido, e a ValuJet não pareceu se importar.

Durante as etapas posteriores do processo de limpeza, uma barcaça foi
arrastada para dragar o local do acidente (NTSB)
Tão importante quanto a falha da ValuJet em supervisionar a SabreTech, na opinião do NTSB, foi a falha da FAA em supervisionar adequadamente a ValuJet. A supervisão da ValuJet era de responsabilidade do Atlanta Flight Standards District Office (ou FSDO, pronuncia-se "fizdo") da FAA, cuja equipe também realizava a vigilância de companhias aéreas em todo o sudeste dos Estados Unidos. O responsável pela supervisão do programa de manutenção da ValuJet era um Inspetor Principal de Manutenção, ou PMI. 

No ano anterior ao acidente, o PMI da ValuJet havia expressado preocupação ao FSDO de Atlanta de que não tinha pessoal suficiente para acompanhar o rápido crescimento da ValuJet, o que estava causando uma carga de trabalho elevada. O Inspetor Principal de Operações, ou POI, concordou. A ValuJet estava treinando 40 novos pilotos por mês, e ele e seu único assistente tinham que verificar cada um deles, uma tarefa que ocupava seu assistente quase 24 horas por dia, 7 dias por semana. 

O gerente do FSDO de Atlanta, consequentemente, escreveu um memorando ao seu superior imediato solicitando pessoal adicional para a supervisão da ValuJet — apenas para ser rejeitado. Seu chefe respondeu que, de acordo com o modelo de pessoal atual da FAA, que baseava o número de funcionários no número de aeronaves na frota de uma companhia aérea, o contingente atual designado para a ValuJet não era apenas bom o suficiente, mas talvez até grande demais. Essa rejeição e o modelo que a motivou não levaram em conta o fato de que a ValuJet estava se expandindo rapidamente, apresentando desafios únicos para os inspetores da FAA além daqueles envolvidos na supervisão de uma companhia aérea normal.

Outra foto das equipes de resgate trabalhando em seus aerobarcos (Boston Globe)
No entanto, havia pessoas dentro da FAA que continuavam a alertar sobre a ValuJet. Em fevereiro de 1996, o Escritório de Padrões de Voo da FAA apresentou um relatório interno especial expressando preocupação com a insegurança das operações da ValuJet. Desde sua fundação em 1993, apenas 27 meses antes, a ValuJet havia acumulado 46 violações regulatórias, incluindo 20 que ainda não haviam sido resolvidas na época em que o relatório foi escrito, e a companhia aérea sofria uma taxa de acidentes 14 vezes maior do que a média nacional. 

Os autores do relatório, claramente alarmados, mas aderindo ao jargão da FAA, escreveram: "Deve-se considerar uma recertificação FAR 121 imediata desta companhia aérea". Na prática, eles queriam dizer que a ValuJet deveria ser suspensa e forçada a realizar reformas antes que pudesse obter seu certificado de volta. E, no entanto, por razões que nunca foram determinadas, o relatório não foi visto por ninguém no FSDO de Atlanta até depois do acidente, e a ValuJet não foi suspensa.

Não parece coincidência, no entanto, que oito dias após a apresentação do relatório, a FAA tenha determinado que o FSDO de Atlanta iniciasse um período de 120 dias de vigilância intensiva da ValuJet, citando a alta taxa de acidentes da empresa, sua taxa anormal de relatos de dificuldades de serviço, seu rápido crescimento e o grande número de contratos com terceiros. Essa inspeção especial ainda estava em andamento quando o voo 592 caiu em 11 de maio.

A dramática cicatriz do impacto comprovou a força do acidente (AFP)
Em retrospectiva, o NTSB considerou que a FAA estava mal preparada para lidar com o modelo de negócios da ValuJet, baseado em contratos. A FAA foi criada para monitorar companhias aéreas tradicionais, cujas operações eram sediadas em um único local centralizado, enquanto os contratados da ValuJet estavam espalhados por todo o país. A SabreTech, por exemplo, era responsabilidade de uma filial completamente diferente da FAA, que não se comunicava rotineiramente com o FSDO de Atlanta e que também contava com falta de pessoal. 

O PMI responsável pela SabreTech também supervisionava outras 30 entidades certificadas, incluindo 20 outras estações de reparo semelhantes, bem como uma companhia aérea comercial com 24 aeronaves. Sua carga de trabalho era tão alta que ele não havia conseguido concluir uma única inspeção nas instalações da SabreTech em Miami desde que a ValuJet começou a contratar os serviços da empresa. Ele também não foi incluído no circuito de comunicações quando, em 29 de fevereiro, o POI e o PMI da ValuJet escreveram uma carta ao presidente da empresa alertando que "parece que a ValuJet não tem uma estrutura para lidar com seu rápido crescimento, e você pode ter uma cultura organizacional que está em conflito com a operação no mais alto grau possível de segurança". Foi o mais próximo que a FAA conseguiu chegar, em sua linguagem rebuscada e burocrática, de acusar a ValuJet de lucrar às custas de vidas.

Infelizmente, essas vidas já haviam sido perdidas quando a FAA concluiu sua inspeção especial em 16 de junho. A inspeção contundente fez 412 constatações relacionadas à aeronavegabilidade das aeronaves da ValuJet, e discrepâncias graves adicionais foram encontradas em alguns dos contratados da ValuJet, incluindo um que nem sequer conseguiu comprovar que seus mecânicos eram treinados para fazer a manutenção de DC-9s. Dois dias depois, a FAA retirou o certificado da ValuJet, suspendendo as operações da companhia aérea por tempo indeterminado. 

A ValuJet foi colocada no equivalente a um plano de 12 etapas para companhias aéreas, durante o qual foi forçada a reduzir significativamente o tamanho da empresa e a realizar grandes reformas organizacionais. Quando recuperou seu certificado, tinha muito menos aeronaves, menos contratados e uma estrutura de gestão completamente nova. Também estava um pouco pior, tendo sido condenada pela FAA a pagar US$ 2.000.000 aos parentes daqueles que morreram no voo 592.

Embora muitos no público estivessem céticos, a ValuJet finalmente voltou a voar, voltando aos céus em 30 de setembro de 1996. Mas a magia do lucro havia desaparecido. As pessoas agora associavam o nome ValuJet a uma cratera fumegante nos Everglades e a um desrespeito irresponsável pela vida humana. O que exatamente a ValuJet "valorizava"? Certamente não a vida de seus passageiros, foi a resposta coletiva dos Estados Unidos.

Um Boeing 717 da AirTran (AP)
Consciente de que sua reputação havia sofrido um golpe irreversível, a administração da ValuJet decidiu dar um basta: em 1997, comprou uma companhia aérea menor e em dificuldades, chamada AirTran Airways, "fundiu-se" com ela e mudou sua marca para AirTran. 

E assim, com um novo nome e uma nova pintura, a ValuJet conseguiu se livrar de sua péssima reputação quase da noite para o dia. A AirTran continuou operando por mais 17 anos, até sua fusão com a Southwest Airlines em 2014, tendo transportado inúmeros passageiros que provavelmente ficariam horrorizados ao descobrir que estavam, na verdade, voando com a ValuJet.

(Miami Herald)
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Após o acidente, a SabreTech foi submetida a um julgamento criminal por seu papel no acidente e, em 1999, a empresa, agora extinta, foi considerada culpada de oito acusações de transporte indevido de materiais perigosos, pelas quais foi condenada a pagar uma multa de US$ 2.000.000. No entanto, as únicas pessoas acusadas em conexão com o acidente foram três funcionários de baixo escalão da SabreTech, acusados ​​de falsificar registros de manutenção para suas funções, assinando carteiras de trabalho relevantes, apesar da ausência de tampas de segurança nos geradores removidos. 

O grupo de defesa das vítimas do voo 592, mencionado anteriormente, criticou essa decisão, alegando que os promotores estavam perseguindo "trabalhadores com salário mínimo" para evitar indiciar os verdadeiros responsáveis. Na visão deles, a responsabilidade primária pelo acidente não era da SabreTech, mas da ValuJet, e o fato de uma estar sendo julgada, mas não a outra, representava um grave erro judiciário. Eles estavam certos ao afirmar que a decisão de processar a SabreTech e não a ValuJet minou a base da responsabilidade contratual, segundo a qual a ValuJet deveria ter monitorado a SabreTech tão de perto quanto monitoraria seu próprio pessoal.

Como o NTSB observou em seu relatório, a parte contratante deve manter a responsabilidade legal pelas ações de seus contratados, ou então seria possível para uma companhia aérea evitar ter que responder pela aeronavegabilidade de suas próprias aeronaves simplesmente transferindo toda a responsabilidade para os contratados. E, no entanto, foi isso que a ValuJet fez, e eles escaparam impunes.

(Miami Herald)
E, no entanto, criar as circunstâncias para que um acidente ocorresse, como a liderança da ValuJet sem dúvida fez, não é um crime e, mesmo que fosse, é difícil imaginar como alguém poderia provar isso em um tribunal. 

Esta é uma das realidades de um sistema tão complexo: quando o próprio sistema resulta em um acidente, aqueles que moldaram a natureza desse sistema estão frequentemente tão alheios às causas imediatas do acidente que qualquer culpabilidade se dissolve em uma névoa de incerteza. William Langewiesche talvez tenha expressado isso melhor quando escreveu: "O voo 592 queimou por causa de sua carga de geradores de oxigênio, sim, mas mais fundamentalmente por causa de um emaranhado de confusões que assumirão uma forma completamente diferente na próxima vez. É frustrante lutar contra algo assim, e é difícil atribuir erros."

A área de preparação para resposta foi construída em um local amplo em um dique. (Miami Herald)
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O grupo de defesa do voo 592 alegou em 1999 que a falta de processo judicial significava que as lições de segurança não foram aprendidas, mas, olhando para trás, um quarto de século depois, essa afirmação felizmente se revelou falsa. Além da modernização de todos os compartimentos de carga da Classe D, inúmeras outras iniciativas de segurança foram empreendidas. Os cartões de trabalho foram reescritos para identificar claramente os geradores de oxigênio como resíduos perigosos. O transporte de geradores de oxigênio como carga a bordo de um avião foi proibido, e modificações foram feitas nos geradores para indicar mais claramente o perigo e mitigar as consequências caso fossem carregados acidentalmente em um avião. 

Embora os incidentes continuassem a ocorrer — na época da publicação do relatório do NTSB, a FAA estava investigando 14 casos de geradores de oxigênio sendo transportados a bordo de aviões desde a queda do voo 592 — a repressão foi rápida. Em um desses casos, uma estação de reparos chamada Santa Barbara Aerospace enviou 37 geradores de oxigênio embalados incorretamente a bordo de um voo da Continental Airlines; o desastre só foi evitado por acaso. 

Notavelmente, esta foi a mesma Santa Barbara Aerospace que foi multada pela instalação inadequada do sistema de entretenimento de bordo que derrubou o voo 111 da Swissair em 1998, motivo pelo qual a empresa foi fechada pela FAA — sem dúvida como resultado cumulativo de suas repetidas violações, incluindo, entre outras, o incidente com o gerador de oxigênio. Mas, apesar dessas violações de alto perfil, a maioria das empresas aprendeu a lição, e as mudanças no projeto do gerador se mostraram eficazes, já que não houve outro incêndio grave em aeronave causado pelo transporte inadequado de geradores de oxigênio desde a queda do voo 592.

Um parente de uma vítima deposita flores no memorial do voo 592 (Miami Herald)
Dentro da FAA, o acidente também levou a grandes reformas estruturais. O chefe da FAA foi forçado a renunciar, e a agência lançou uma revisão interna de segurança de 90 dias, que levou a mudanças em sua política de pessoal, a fim de permitir uma supervisão eficaz de transportadoras aéreas incomuns ou em rápido crescimento. Além disso, US$ 14 milhões em novos recursos foram alocados ao programa de fiscalização de materiais perigosos da FAA, a fim de aumentar o número de funcionários ativamente envolvidos no combate a remessas perigosas. 

No entanto, uma das mudanças mais alardeadas como resultado do acidente também foi uma das menos impactantes. Após o acidente, o Congresso reformulou o chamado duplo mandato da FAA — sua responsabilidade simultânea de promover as viagens aéreas e garantir sua segurança — removendo a cláusula de "promoção" da declaração de missão da agência. Na prática, isso foi teatro político, pois a única coisa que mudou foram as palavras. A missão real da FAA, que é fazer cumprir as regulamentações existentes e equilibrar as novas com as realidades do mercado, permanece a mesma de antes. Na verdade, tão pouco mudou nesse sentido que os apelos pela remoção do mandato duplo ainda são ouvidos com bastante frequência, embora no papel não haja mandato duplo há mais de 20 anos.

Uma placa no memorial homenageia as 110 vítimas do acidente. (Joe Raedle)
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Vinte e seis anos depois, a queda do voo 592 da ValuJet continua sendo um dos capítulos mais infames da história recente da aviação dos EUA — uma história que cativou o público, provocou indignação generalizada e minou a fé no transporte aéreo como um todo. No entanto, nos anos seguintes, companhias aéreas de baixo custo, superficialmente semelhantes à ValuJet, proliferaram em todo o mundo, e o público viajante, em geral, as acolheu. 

Nesse sentido, a ValuJet, por ser a pioneira, forneceu aos seus inúmeros sucessores um exemplo brilhante do que não fazer. No mundo ocidental, esse exemplo parece ter sido levado a sério, visto que as companhias aéreas de baixo e ultrabaixo custo na Europa e na América do Norte agora têm um histórico de segurança igual e, às vezes, até melhor do que o das companhias aéreas tradicionais. Mesmo aquelas com reputações um tanto quanto sombrias, como a Allegiant, sediada em Las Vegas — uma companhia aérea administrada, ironicamente, por um dos cofundadores da ValuJet — evitaram, quase sem exceção, quaisquer acidentes sérios, muito menos catástrofes da magnitude da da ValuJet.


E, no entanto, o destino horrível do voo 592 e de seus passageiros continua a nos assombrar, sempre pairando em segundo plano sempre que encontramos uma nova companhia aérea oferecendo passagens baratas e serviço sem frescuras. Há algo especialmente horrível na maneira como eles morreram, atraídos para aquele velho avião azul e branco pelas duras realidades econômicas, apenas para que seus momentos finais fossem preenchidos com um terror inimaginável. 

Eles se arrependeram de escolher voar com a ValuJet? Não foi culpa deles, mas provavelmente se arrependeram. E talvez o mesmo tenha acontecido com Richard Hazen e Candalyn Kubeck, que lutaram para salvar seu avião acidentado até o fim, apenas para que esse fim chegasse tão chocantemente rápido que eles mal tiveram tempo para heroísmo. Por que eles morreram? Sabemos que a resposta é nada — mas pelo menos um punhado de acionistas em algum lugar conseguiu um bom custo-benefício.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg