Em 2 de julho de 2021, um Boeing 737-200 transportando carga entre as Ilhas Havaianas perdeu potência em um motor logo após a decolagem de Honolulu. Enquanto os pilotos tentavam retornar ao aeroporto, relataram o impensável: o segundo motor também estava falhando e eles não conseguiriam. Enquanto a Guarda Costeira se apressava para responder, a tripulação realizou um pouso forçado extraordinário no mar na escuridão da noite, derrubando com sucesso seu 737 nas águas agitadas da Baía de Mamala, a 3,3 quilômetros da costa de Oahu. Embora o avião tenha se partido em dois pedaços com o impacto, ambos os pilotos conseguiram escapar e, em um resgate angustiante, foram resgatados da água no momento em que os restos do avião deslizavam sob as ondas.
Dois anos depois, a publicação do relatório final do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes confirmou o que muitos suspeitavam há muito tempo: que a queda do voo 810 da Transair não foi uma história de pilotagem exemplar, mas sim o oposto, uma vez que uma falha de motor relativamente pequena se transformou em uma aterrissagem perigosa que nunca deveria ter sido tentada. A triste verdade foi que os pilotos nunca lidaram adequadamente com a emergência e, em sua confusão, reduziram a potência do motor em funcionamento — uma história tão antiga quanto o próprio conceito de aviões multimotores.
A gravação de voz da cabine e as entrevistas com os pilotos revelaram os fatores que podem ou não ter contribuído, desde suas tentativas confusas de declarar uma emergência, a uma transferência de controle incompleta, até o simples estresse, enquanto o capitão proferia um acalorado e às vezes sexista monólogo pré-voo de 32 minutos sobre um colega piloto. De qualquer forma, as descobertas levantaram questões sobre a cultura de segurança na Transair, uma companhia aérea de carga desorganizada (e agora extinta) que opera aviões de 50 anos — e destacaram como uma falha na comunicação e no pensamento crítico pode transformar uma falha menor em um acidente potencialmente mortal.
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| Boeing's 737 da Transair na pista em Honolulu (Transair) |
No arquipélago do Havaí, a vida moderna depende da transferência rápida e eficiente de mercadorias entre as sete ilhas habitadas do estado, especialmente por via aérea. Diversas pequenas empresas historicamente competiram por esse mercado, incluindo — até recentemente — a Rhoades Aviation, mais conhecida pelo nome público Transair, que se autodenominava "líder do Havaí em carga aérea interilhas". Fundada em 1982 pelo empresário iraniano Teimour Riahi, a companhia aérea cresceu lentamente de alguns pequenos turboélices para uma frota de vários jatos Boeing 737-200 de primeira geração, sobrevivendo por décadas apesar de seu pequeno porte e até mesmo de uma tentativa frustrada de expansão para serviços de passageiros em 2005.
Para os pilotos da Transair, o salário era medíocre e as horas imprevisíveis, mas na década de 2020, a Transair era uma das duas ou três operadoras restantes do antigo Boeing 737-200 nos Estados Unidos, e qualquer um que quisesse pilotar os jatos clássicos teria poucas outras opções. Outros foram simplesmente atraídos pela promessa de trabalhar no Havaí, incluindo um dos personagens principais desta história, o Capitão Henry Okai, de 58 anos. Nascido em Gana, na África Ocidental, ele veio para os Estados Unidos décadas atrás para perseguir seu sonho de voar, que foi alcançado com sucesso quando ele passou pelo treinamento de piloto e conseguiu um emprego na companhia aérea regional Allegheny Airlines. Ao longo dos anos, ele voou para uma variedade de empresas, tanto nos Estados Unidos quanto no exterior, até que finalmente desembarcou na Transair, tendo sido atraído para a companhia aérea em uma decisão impulsiva.
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| N810TA, a aeronave envolvida no acidente (Li Cheng Tsai) |
Pouco depois da meia-noite de 2 de julho de 2021, o Capitão Okai se apresentou ao serviço no Aeroporto Internacional de Honolulu para pilotar o voo 810 da Transair, um serviço regular da capital e maior cidade do Havaí, para Kahului, a maior cidade da ilha de Maui. Junto com ele estava o Primeiro Oficial Gregory Ryan, de 50 anos, fundador do escritório de advocacia local de Honolulu, Greg Ryan and Associates. Ryan voou pela primeira vez para a companhia aérea Mesa Airlines de 1991 a 1995, antes de mudar de carreira para se tornar advogado de divórcio. Em 2019, no entanto, ele decidiu voltar a voar e, nos últimos dois anos, dividiu seu tempo entre a Transair e seu escritório de advocacia.
Naquela noite, eles voariam em um Boeing 737-200 construído em 1975 e registrado como N810TA (na Transair, o número do voo era baseado no número de registro — qualquer rota que o N810TA estivesse voando era "voo 810"). Quando chegaram à rampa, os carregadores de carga estavam carregando o avião com várias toneladas de frutos do mar congelados, produtos farmacêuticos e outros itens perecíveis normalmente enviados por via aérea no Havaí. Após realizar as verificações pré-voo, os pilotos sentaram-se na cabine para esperar o carregamento da carga terminar, momento em que o Capitão Okai começou a desabafar sobre um incidente que supostamente teria ocorrido em 1º de julho, menos de 24 horas antes. O primeiro oficial Ryan parece já estar ciente do ocorrido, sugerindo que a conversa pode ter começado antes, mas o que se sabe é que o assunto dominaria a conversa na cabine quase até o momento da decolagem.
A maior parte das informações sobre o ocorrido provém das próprias declarações da Capitã Okai, capturadas pelo gravador de voz da cabine, mas o que se sabe é que, na manhã do dia 1º, Okai havia sido escalada para voar com a única Primeira Oficial da companhia aérea. Após um intenso desentendimento sobre os procedimentos, os dois aparentemente se envolveram em uma discussão aos berros na cabine, momento em que ela anunciou que não voaria com a Capitã Okai e abandonou o voo no meio da lista de verificação pós-decolagem. Uma nova Primeira Oficial teve que ser encontrada, e o voo foi atrasado. (De acordo com seu próprio depoimento, que é muito escasso em detalhes, ela não pediu para ser substituída — em vez disso, o Piloto-Chefe a substituiu assim que ela lhe disse que se sentia desconfortável com a Capitã Okai. Okai pode não ter conhecimento disso).
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| Outra foto do N810TA no Aeroporto Internacional de Honolulu (Chris Hoare) |
A partir da transcrição, o Capitão Okai claramente não havia superado mentalmente o incidente. O conflito parecia ter surgido porque Okai e o copiloto anterior tinham interpretações diferentes dos procedimentos do manual, e nenhum deles estava disposto a ceder, uma característica da má gestão dos recursos da tripulação.
Enquanto o copiloto Ryan ouvia, intervindo apenas ocasionalmente para confirmar o comando do capitão, Okai descreveu sua interpretação dos procedimentos e, em seguida, discutiu como o copiloto anterior saiu no meio da lista de verificação, o que aparentemente o levou a dizer uma série de palavras hostis, incluindo "o que há de errado com você?", "isso é uma piada" e "você vai terminar a lista de verificação".
Seguiu-se uma discussão aos berros, que Ryan reconheceu como uma questão de segurança, embora nenhum dos pilotos tenha apontado o papel de Okai na altercação. Na verdade, ele disse: " É assim que trabalhamos quando estou com ela, sabe, você tem que gritar com ela para forçá-la a fazer as coisas".
O incidente aparentemente chegou ao dono da companhia aérea, mas Okai acusou o Piloto-Chefe de favorecer o antigo primeiro oficial em detrimento dele. Ele então professou a crença de que os primeiros oficiais precisavam concordar com seus capitães, independentemente do que pensassem que "o livro" dizia. Novamente, isso não é uma característica de um jogador de equipe eficaz.
Por volta de 13h15, o carregamento da carga foi concluído, e os pilotos interromperam a conversa para conduzir o briefing de partida, completar a lista de verificação antes da partida e ligar os motores — embora Okai tenha interrompido a lista de verificação para mencionar que usaria seu celular para enviar fotos do texto do manual ao piloto-chefe, a fim de provar que o primeiro oficial anterior estava errado.
Vários minutos depois, o voo estava pronto para taxiar, e os pilotos seguiram em direção à pista — apenas para que a mente de Okai se voltasse novamente para o copiloto anterior. Ao avistar um buraco na pista, Okai começou a descrever como ele acidentalmente passou por aquele mesmo buraco durante um pouso, porque estava distraído discutindo com o copiloto anterior. "Essa garota está me deixando louco, sabia?", disse ele.
Momentos depois, ele elevou o discurso a um novo patamar, passando da animosidade pessoal para a misoginia absoluta. "Esse é o tipo de mulher com quem você não quer se casar", disse ele. "Sabe, alguns homens perdem a paciência e, de repente, a esposa está morta, sabe... eles começam a socá-los e chutá-los, e eles perdem a razão, sabe... matam a mulher... é a mulher que pode te levar a fazer loucuras, sabe?"é a mulher que pode te levar a fazer coisas malucas, sabe?”
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Minutos depois, à 1h33, o voo 810 chegou à cabeceira da pista com autorização de decolagem em mãos, e o Capitão Okai entregou o controle ao Primeiro Oficial Ryan. Trabalhando juntos, eles acionaram as manetes de potência para a potência de decolagem, e os instrumentos do motor responderam normalmente. Okai observou que as temperaturas dos gases de escape, ou EGTs, estavam muito próximas da zona amarela de "cuidado" no medidor, mas ele já tinha visto essa indicação muitas vezes em vários aviões da Transair e não estava preocupado.
Enquanto o 737 acelerava na pista, Okai fez o chamado padrão, "Oitenta nós", seguido de "V1", ou velocidade de decisão, e então "girar". Ryan puxou o nariz para trás, e o avião decolou, levando Okai a gritar "taxa positiva".
“Preparem-se”, ordenou Ryan, e Okai obedeceu.
Então, assim que o trem de pouso terminou de retrair, um forte “baque” foi ouvido, acompanhado de vibrações e um longo som de “assobio”, como um motor voltando.
“Ah, merda”, exclamou Ryan.
"Perdeu um motor, entendeu?" perguntou Okai.
"Ok, entendi, sim", disse Ryan, instintivamente pisando no leme para neutralizar o impulso assimétrico que se desenvolvia.
“É, você perdeu o número...” Okai começou a dizer, tentando descobrir qual motor tinha falhado.
“Número dois, sim”, disse Ryan, referindo-se ao motor certo.
“Número dois,” Okai concordou.
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| Os danos às pás da turbina que precipitaram a emergência (NTSB) |
A avaliação dos pilotos estava correta. Dentro da turbina de alta pressão do motor direito (nº 2), a corrosão estava corroendo duas das pás da turbina por dentro, expandindo-se para fora ao redor dos furos internos de alívio de cada pá — vazios no material projetado para reduzir o peso das pás. A corrosão enfraqueceu as pás gradualmente, até que uma ou ambas falharam sob as tensões da operação normal. As pontas das pás quebradas foram então sugadas de volta pela turbina de baixa pressão, causando mais danos que reduziram a capacidade do motor de produzir potência. De fato, segundos após a falha, a Razão de Pressão do Motor, ou EPR, para o motor direito — um indicador de sua potência — diminuiu de 1,97, que é aproximadamente a potência de decolagem, para 1,43, que está mais próxima do cruzeiro.
Quando ocorre uma falha de motor na decolagem de um jato bimotor como o 737, o procedimento é declarar emergência, subir para uma altitude segura, nivelar, identificar qual motor falhou, completar a lista de verificação de "falha ou desligamento do motor" e retornar ao aeroporto. Assim, para começar, o Capitão Okai ligou o rádio e disse: "Rhoades oito dez, temos uma emergência, aguardem."
“Rhoades Express, oito, dez, contato radar, voe rumo um um zero para se juntar ao Victor dois, retome sua navegação”, disse o controlador, aparentemente não tendo entendido o conteúdo da transmissão.
"Oito e vinte [sic] emergência, rumo a duas e vinte, preparem-se", repetiu Okai. Virando-se para seu primeiro oficial, acrescentou: "Certo, vocês podem se aproximar até dois mil". 2.000 pés seria uma excelente altitude segura para nivelar enquanto concluíam o procedimento de falha do motor.
Cerca de 12 segundos depois, Okai disse: "Ok, chegando em dois mil, vamos nivelar em dois mil... você tem dois vinte indo, certo?"
Além de voar com menos potência no lado direito, o primeiro oficial Ryan também estava navegando por uma curva de procedimento para a direita após a decolagem, mas ele parecia estar lidando bem com isso, então ele simplesmente disse: "Sim".
Momentos depois, o voo atingiu 2.000 pés, e Ryan começou a nivelar o avião. Ao mesmo tempo, a controladora os chamou novamente para repetir a autorização anterior. "Rhoades Express oito dez, contato radar, vire à esquerda rumo a zero nove zero, junte-se ao Victor dois, retome a navegação, suba e mantenha a altitude de um a três mil, digamos", disse ela.
Imaginando se o controlador não conseguia ouvi-los, Okai disse: "Ok, Rhoaaades oito, dez, verificação de rádio, como você lê?"
"Rhoades Express oito dez, alto e bom som, como está ouvindo? Vire à esquerda rumo um oito zero", respondeu o controlador, novamente sem mencionar a emergência. A verdade nua e crua, que Okai mais tarde perceberia, era que o controlador estava lidando com um grande volume de tráfego, e outros aviões estavam atrapalhando suas transmissões, dificultando sua compreensão. Mas, naquele momento, sua incapacidade de compreender a declaração de emergência provavelmente foi frustrante.
“Ok, Rhoades oito dez, perdemos um motor, estamos na direção de dois vinte, mantendo dois mil, declarando emergência, como você lê?” Okai repetiu.
Mas o controlador estava no meio de uma conversa com sua aeronave irmã, o voo 809 da Transair, e quando Okai parou de falar, ele ouviu apenas o final da conversa: "...diga de novo, rumo dois quatro zero?"
“Ok, dois, quatro, zero, Rhoades, oito, dez”, respondeu Okai, pensando que a transmissão era para ele.
"Não, Rhoades oito zero nove, Rhoades oito zero nove, esquerda dois quatro zero", esclareceu a controladora. Então, finalmente reconhecendo que o voo 810 estava com problemas, ela acrescentou: "Rhoades Express oito dez, você está autorizado a aproximação visual, pista quatro direita, pode virar em direção ao aeroporto."
"Ok, Rhoades oito dez, vamos ter que fazer uma lista de verificação, se conseguirmos um vetor de atraso e, hum, avisaremos você quando estivermos prontos para chegar ao aeroporto", respondeu Okai.
“Apenas me mantenha informado e mantenha dois mil se essa for a altitude que você deseja”, disse o controlador.
"Certo, dois mil está bom por enquanto", disse Okai. "Vamos ficar a uns vinte e cinco quilômetros do aeroporto e, hum, manter dois mil, Rhoades oitocentos e dez."
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| Os medidores EPR da aeronave acidentada, que teriam sido a principal indicação instrumental do desempenho do motor. Os valores mostrados não correspondem aos mostrados em nenhum momento da sequência do acidente; a foto é apenas ilustrativa do conceito (NTSB) |
Quando a conversa terminou, um minuto e quarenta segundos haviam se passado, com pouca ou nenhuma discussão entre os pilotos. O primeiro oficial Ryan passou esse tempo nivelando a 2.000 pés e tentando atingir a velocidade alvo para um cenário de falha do motor, que era de cerca de 220 nós. Inicialmente, ele ultrapassou ambos, subindo para 2.100 pés e atingindo uma velocidade de 250 nós, então começou a reduzir gradativamente a potência em ambos os motores para reduzir a velocidade.
Voltando a atenção para a cabine, o Capitão Okai disse: "Ok, vamos... duzentos e quarenta". Ele parecia não ter entendido que aquela direção não era para ele. Então, acrescentou uma pergunta: "Você quer que eu assuma o comando, ou você entendeu?"
“Não, estou bem, obrigado”, disse Ryan.
Em uma emergência, é normal que o Primeiro Oficial voe enquanto o Capitão desenvolve uma estratégia e completa as listas de verificação anormais. Esta não era uma regra oficial nem estava definida, mas a oferta de Okai a contradizia.
Naquele momento, o controlador chamou novamente. "Rhoades Express oito dez, uh, quando tiver oportunidade, posso saber a natureza da emergência? Sei que você disse que um motor falhou, qual? Uh, quantas pessoas a bordo, e combustível?"
"Ok, tudo bem, daremos tudo isso em breve, em breve, Rhoades oito dez", respondeu Okai. Virando-se para o Primeiro Oficial Ryan, ele disse: "Ok, então vamos planejar para dois... digamos, dois e vinte de velocidade, certo?"
"Ok", disse Ryan. A essa altura, ambas as alavancas de propulsão já haviam sido giradas até a marcha lenta, a configuração de voo mais baixa, e os EPRs esquerdo e direito haviam caído para 1,05 e 1,09, respectivamente, indicando muito pouco empuxo para a frente. A velocidade estava caindo consideravelmente para 220 nós, que era o que eles queriam.
Agora, cerca de 45 segundos após sua primeira oferta para assumir o controle, Okai disse: "Deixe-me assumir brevemente, e você..."
"Certo", concordou o Primeiro Oficial Ryan. Mais tarde, ele afirmaria que interpretou a declaração de Okai como uma ordem, então concordou em entregar o controle, mesmo sem ter problemas para pilotar o avião. De fato, com os dois motores em marcha lenta, o empuxo assimétrico havia desaparecido, e era trivial manter o avião reto e nivelado.
“Você arruma suas coisas, eu tenho o controle”, disse o Capitão Okai.
“Ok, você tem o controle”, reconheceu Ryan.
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Esta reconstrução 3D mostra como o avião começou a perder altitude lentamente
poucos minutos após a decolagem (FlightAware) |
Agora que estava pilotando o avião, Okai imediatamente percebeu que nem tudo estava como deveria. A velocidade havia caído para a meta de 220 nós, mas eles estavam perdendo altitude, tendo caído de 2.100 para 1.700 pés. Okai tentou subir para recuperar a altitude planejada, mas, como resultado, a velocidade caiu ainda mais, para 196 nós, e o avião mal subiu.
Claro, o motivo era que o primeiro oficial Ryan havia colocado as duas alavancas de propulsão em marcha lenta e, por causa da transferência de controle, ninguém as empurrou de volta para cima. Mas Okai não percebeu isso. Em vez disso, disse: "Ok, vamos ver qual é o problema. Qual deles... o que está acontecendo com os medidores? Leia os medidores e veja qual deles... qual deles... qual... quem tem o EGT?"
Olhando para os medidores do motor, o Primeiro Oficial Ryan tentou determinar qual motor apresentava parâmetros anormais, incluindo, entre outros, a temperatura dos gases de escape (TEG). Mas com ambos os motores ainda funcionando em marcha lenta, era bastante difícil dizer. Dos parâmetros indicados, a relação de pressão do motor (EPR) geralmente era a maior pista, mas a EPR para ambos os motores era quase a mesma.
Em vez disso, Ryan tentou se lembrar dos sintomas que havia notado quando o motor falhou pela primeira vez: ele ouviu um som que parecia vir da esquerda, e o avião guinou para a esquerda — não é? Então deve ter sido o motor esquerdo. Sua EPR indicada, ligeiramente abaixo da do motor direito, era consistente com tal interpretação. E então ele disse: "Sim, então parece ser o número um."
“O número um se foi?” perguntou Okai.
"Já foi, sim", disse Ryan. "Então temos o número dois."
“Então temos o número dois, ok”, disse Okai.
Você já deve ter notado o problema nesta imagem. Quando a falha ocorreu pela primeira vez, ambos os pilotos não identificaram o problema como sendo com o motor certo? O primeiro oficial Ryan chegou a usar o leme para impedir que o avião guinasse para a direita! Mas, como se vê, a memória humana é mais falível do que às vezes gostaríamos de admitir, e nos quatro minutos seguintes, ambos os pilotos, de alguma forma, esqueceram completamente suas impressões iniciais.
O primeiro oficial Ryan até aparentemente esqueceu que o motor esquerdo estava em marcha lenta porque ele mesmo o colocou lá menos de dois minutos antes. Se naquele momento algum observador externo tivesse perguntado a Ryan por que ele achava que o motor número um (esquerdo) estava com defeito, ele poderia nem ter sido capaz de dar uma resposta direta, e ainda assim, naquele momento, ele expressou sua determinação com convicção inquestionável, e o capitão Okai, acreditando que Ryan era um piloto competente e confiável, aceitou sua conclusão incondicionalmente.
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| Lista de verificação de falha ou desligamento do motor 737-200 (NTSB) |
Após concluir que o motor esquerdo estava com defeito, Okai avançou a alavanca de propulsão direita para estabilizar a trajetória de voo e, em seguida, passou para a próxima prioridade: completar a lista de verificação de falhas do motor. Seu plano era voar 24 quilômetros para longe do aeroporto, na direção designada, antes de retornar, o que lhes daria tempo suficiente para concluir o procedimento. Então, ele disse: "Certo, uh, direção 240, estou no controle."
"Certo, mas será que devemos voltar para o aeroporto antes que a gente vá muito longe?"
“Sim, ficaremos dentro de quinze... Certo, eu tenho os controles, você executa a lista de verificação, vamos fazer a lista de verificação de desligamento por falha do motor.”
Mais tarde, o Primeiro Oficial Ryan afirmaria que discordava da decisão de passar tanto tempo no ar, mas que Okai era o capitão, então ele o obedeceu. Além disso, dada a conversa anterior, ele certamente sabia aonde discutir com Okai o levaria (que não era lugar nenhum). Okai, por sua vez, observaria mais tarde que havia sido repreendido pelo Piloto-Chefe por pousar sem realizar a lista de verificação após uma falha de motor anterior, e havia prometido não fazê-lo novamente.
Cerca de 30 segundos depois, Okai pediu permissão ao controle de tráfego aéreo para iniciar a curva e recebeu uma nova direção. Enquanto isso, o primeiro oficial Ryan começou a ler as condições para a execução da lista de verificação. "Ok, falha ou desligamento do motor", recitou ele. "Quando isso ocorre... falha do motor, apagamento do motor ou outra lista de verificação indica uma falha do motor..."
Naquele momento, Ryan pareceu notar que o EGT do motor direito estava anormalmente alto, quase dentro da zona vermelha de "alerta" no medidor. Se deixassem a temperatura dos gases de escape subir para a zona vermelha, poderiam ocorrer danos graves ao motor. É claro que a razão para isso era que o motor direito já estava danificado e não estava funcionando corretamente, causando o aumento de sua temperatura interna, mas naquele momento pareceu ao Primeiro Oficial Ryan que eles estavam simplesmente exigindo demais do motor antigo e um tanto subpotente. "Estamos... estamos na linha vermelha aqui, devemos puxar o motor direito um pouco para trás", disse ele.
O Capitão Okai reconheceu imediatamente que se tratava de um problema sério. Ele já havia movido a alavanca de propulsão direita para uma potência razoável, mas o EPR estava muito mais baixo do que deveria, apenas cerca de 1,22, o que não era suficiente para mantê-los no ar por muito tempo. E, no entanto, mesmo com essa potência baixa, o motor estava superaquecendo. Sua conclusão imediata foi que estavam prestes a perder propulsão em ambos os motores e que precisavam pousar o mais rápido possível, então disse: "Ok, vamos em direção ao aeroporto."
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Localização e aparência dos medidores de temperatura dos gases de escape (EGT) em um
Boeing 737-200 (Chris Brady) |
À medida que a situação se agravava, o primeiro oficial Ryan começou a se preparar para a aproximação, enquanto o capitão Okai informou ao controle de tráfego aéreo que eles estavam entrando e não tinham o aeroporto à vista.
“Rhoades Express oito dez, rumo zero dois zero e você gostaria de interceptar o localizador ou quer vetores?” perguntou o controlador.
"Não, vetores direto para o aeroporto", disse Okai. "Podemos perder o outro motor também."
De volta à cabine, Okai perguntou: "Estamos limpos, certo?". Sua preocupação era que os flaps ou o trem de pouso pudessem estar estendidos, causando arrasto, o que reduzia seu desempenho (um avião sem flaps ou trem de pouso é considerado "limpo"). Mas, na verdade, eles estavam limpos, então esse não era o problema.
“Certo”, disse Ryan. “Mas tenho que ficar de olho nisso, o número dois.”
A essa altura, eles já haviam caído para 300 metros, a velocidade havia caído para 157 nós e ambos os parâmetros continuavam diminuindo. "Droga", disse Okai. De repente, o vibrador de manche foi ativado, alertando que estavam voando muito devagar e poderiam estolar se não aumentassem a velocidade. Com o único motor funcionando no limite — ou assim pensavam —, a única maneira de ganhar velocidade era inclinando-se para baixo, mas isso só aceleraria a descida já alarmante.
"O que é isso?", exclamou Okai. "Ei, cara, não podemos continuar descendo!"
“Estamos descendo”, Ryan concordou.
Okai avançou ainda mais a alavanca de propulsão direita, e o EPR subiu até míseros 1,37, mas a temperatura continuou subindo até a zona vermelha, até finalmente atingir o máximo que o medidor podia indicar.
“Certo, veja se você consegue ver o aeroporto agora”, disse Okay, ficando preocupado.
“Ah, estamos descendo, temos que subir!” disse Ryan.
“Verifique duas vezes se o avião está limpo”, disse Okai.
“Sim, os flaps estão levantados, os freios aerodinâmicos…” Ryan respondeu.
“Como está o EGT?” Okai perguntou.
“É o máximo, é além do máximo”, disse Ryan.
"Ok, mal conseguimos manter a altitude", disse Okai. "Ok, veja o que você consegue fazer na lista de verificação, termine o máximo possível."
"Isto diz, uh, vibrações na fuselagem, motores anormais existem...", disse Ryan, lendo rapidamente as introduções da lista de verificação. "Diz para desligar o motor somente quando as condições de voo — mas temos que pilotar o avião."
A frase completa era "quando as condições de voo permitirem" — e, na visão de Ryan, isso significava quando a altitude e a velocidade estivessem estáveis, o que não era o caso. E isso significava que pilotar o avião tinha que ser feito antes de concluir a lista de verificação.
"Ok", disse Okai. "Droga."
“Estamos perdendo altitude”, repetiu Ryan.
"Sim. Quinze milhas de distância", disse Okai. Eles estavam voltando para o aeroporto agora, mas estavam tão baixos que era difícil distinguir as luzes do aeroporto no horizonte, e ainda estavam caindo. A menos que conseguissem encontrar mais propulsão, não conseguiriam. É claro que, se alguém tivesse simplesmente avançado a alavanca de propulsão esquerda, todos os seus problemas teriam sido resolvidos, mas ninguém sequer pensou em tentar, então eles desceram.
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| A trajetória de voo completa anotada do voo 810 (NTSB) |
Desesperado para não perder altitude, o Primeiro Oficial Ryan achou que era hora de começar a abrir os flaps, sabendo que, embora permitissem voar a uma velocidade menor, também aumentariam o arrasto. "Vamos usar flaps, flaps um?", perguntou ele.
“Não, não, ainda não”, disse Okai.
"Kay, nós estamos, nós estamos muito lentos", disse Ryan. Se eles não acionassem os flaps, Okai teria que continuar arremessando para baixo para evitar estolar.
“Atire, ok, flaps um”, concordou Okai.
"Quinhentos", gritou uma voz automatizada, recitando a altura acima da água. Seguiu-se um alerta do Sistema Avançado de Alerta de Proximidade do Solo, ou EGPWS: "TOO LOW, GEAR!"
Acionando o microfone, o Capitão Okai disse ao controle de tráfego aéreo: "Ok, Rhoades oito dez, uh, situação, perdemos o motor número um e, hum, estamos indo direto para o aeroporto... vamos precisar dos bombeiros, há uma chance de perdermos o outro motor também, está superaquecido. E, hum, a velocidade está, hum, estamos com a velocidade bem baixa e a situação não parece boa por aqui... talvez seja melhor avisar a Guarda Costeira também."
Esse pedido provavelmente acabaria sendo a melhor decisão que o Capitão Okai tomou durante toda a emergência.
“TOO LOW, GEAR!” repetiu o EGPWS.
“Apenas voe, voe o avião, por favor!” disse Ryan.
"TOO LOW, TERRAIN", disse o EGPWS. "TOO LOW, GEAR! TERRAIN! TERRAIN!
“Você tem o aeroporto?” Okai perguntou desesperadamente.
“PULL UP”, berrou o EGPWS.
“Suba, estamos baixos!” Ryan repetiu.
"PULL UP! PULL UP!"
“Rhoades Express, oito, dez, você tem o aeroporto à vista?” perguntou o controlador.
“Negativo!”, respondeu Ryan.
“E Rhoades Express oito dez, alerta de baixa altitude, você consegue subir?”
“Não, negativo”, respondeu Ryan novamente.
"Rhoades Express, oito, dez, entendido, siga direto para o aeroporto e você está autorizado a pousar em qualquer pista", disse o controlador, seguido por um rumo. Mas o tempo estava se esgotando.
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| Um gráfico das relações de pressão do motor ao longo do tempo mostra como ambos os motores foram reduzidos para quase marcha lenta, antes que a alavanca de empuxo direita fosse avançada novamente (NTSB) |
Enquanto o voo 810 descia as últimas centenas de metros em direção ao oceano, o EGPWS continuava a berrar: "TOO LOW, TERRAIN! Three hundred! TOO LOW, GEAR!"
“Rhoades Express, oito, dez, os veículos de emergência estão rodando”, disse o controlador.
Ligando o rádio novamente, Okai respondeu: “Roger, você quer — você quer que a Guarda Costeira — a Guarda Costeira saiba também?
"Diga isso de novo?"
“Você pode avisar a Guarda Costeira? Não podemos manter a altitude”, repetiu Okai.
“Vamos”, disse o controlador.
Naquele momento, o EPR do motor direito aumentou para mais de 1,4 e, por um breve instante, o avião pareceu se estabilizar, antes de entrar em uma subida extremamente suave. "Segure isso, por favor, está subindo, segure isso, segure isso", exclamou o Primeiro Oficial Ryan. "Recue, temos uma subida! Recue para o vibrador de manche!"
“Droga, os trezentos pés…”, começou a dizer o Capitão Okai.
"Tudo bem, estamos subindo —", começou Ryan, mas naquele momento o motor direito começou a perder potência novamente, e eles começaram a descer novamente, tendo ganhado apenas 15 metros. "Ah, não estamos subindo, droga", concluiu Ryan.
“Como está o EGT?”, Okai perguntou novamente.
“Quente, muito quente”, disse Ryan.
"TOO LOW, TERRAIN!" disse o EGPWS. "TOO LOW, GEAR! TOO LOW, GEAR! TOO LOW, GEAR!"
“Rhoades Express oito dez, a Guarda Costeira está a caminho”, disse o controlador.
"TOO LOW, GEAR! TOO LOW, TERRAIN!"
“Afaste-se, por favor!”, disse Ryan.
"Rhoades Express oito dez, se você conseguir chegar à pista oito à direita ou a Kalaeloa, você prefere Kalaeloa?", perguntou o controlador, referindo-se a um aeródromo militar à esquerda deles. Era mais perto do que o Aeroporto Internacional de Honolulu, mas provavelmente ainda estava longe demais.
“Gostaríamos da pista do aeroporto mais próximo, por favor”, respondeu Ryan.
"Qualquer coisa em que possamos pousar", interrompeu Okai.
“[O aeroporto de Kalaeloa] fica a três milhas ao norte de você, uh, na direção das nove ou dez horas”, disse o controlador.
"Quer ir lá?", perguntou Ryan. O alerta de estol do vibrador de manche foi ativado por dois segundos, levando Okai a abaixar novamente.
"Você pode atender, Rhoades Express oito dez, é três, hum, à sua esquerda, cerca de três milhas a noroeste de você", disse o controlador.
"TOO LOW, GEAR! TOO LOW, GEAR!"
“Ok, me dê um rumo”, transmitiu o Capitão Okai.
"TOO LOW, GEAR! TOO LOW, GEAR!", berrou o EGPWS, seguido novamente pelo tremor do manche.
“Rhoades Express oito dez, uh, o aeroporto está a cerca de três um zero em direção a você”, disse o controlador.
Mas era tarde demais, mesmo para esse último esforço. Quando o Capitão Okai virou à esquerda em direção à base aérea, o ritmo dos alertas do EGPWS tornou-se ainda mais frenético: "TERRAIN! TERRAIN! PULL UP! PULL UP!"
"Três, um, zero, obrigado", disse Okai ao controlador. Seria a última transmissão do voo 810.
"PULL UP!", gritou o EGPWS. "PULL UP! PULL UP! PULL UP! PULL UP!"
"Você tem o controle e você tem o controle!", exclamou Okai. Não está claro o que ele quis dizer, já que ele manteve o controle do avião e nenhum dos pilotos seria capaz de se lembrar da declaração mais tarde.
"PULL UP!"
“Certo”, disse Ryan.
"Droga, aqui é a água, estamos na água", disse Okai, avistando as águas negras e brilhantes da Baía de Mamala subindo abaixo deles.
"PULL UP!" Novamente, o vibrador de alavanca chacoalhou brevemente. "PULL UP! PULL UP! PULL UP! TOO LOW, TERRAIN!"
“Ah cara, estamos na água, estamos na água, não podemos…”, disse Okai, à beira da hiperventilação.
O vibrador de alavanca começou a vibrar continuamente, pontuado por mais alertas EGPWS: "TERRAIN! TERRAIN! PULL UP!"
“Droga!” gritou Okai.
O EGPWS fez um último "pull up" e então, com um tremendo tremor, o avião atingiu a água.
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O assento do primeiro oficial Ryan desabou para a frente, fazendo com que ele batesse a cabeça.
O assento ainda estava nessa posição quando o avião foi recuperado (NTSB) |
O impacto foi forte e passou rápido. Em segundos, o avião parou, mas sua fuselagem havia se partido em duas partes logo à frente das asas, e a água entrava. Quando o Capitão Okai conseguiu soltar o cinto de segurança, a água do lado de fora do avião já estava na metade da janela e invadiu a cabine quando ele a abriu. Lutando contra a entrada de água, ele forçou a saída pela janela e entrou no oceano agitado.
Enquanto isso, o assento do Primeiro Oficial Ryan desabou para a frente com o impacto, fazendo-o bater a cabeça, mas ele também conseguiu abrir a janela e sair para a escuridão aquática. Agora, só restava um objetivo: sobreviver.
Em busca de algo para se segurar, o Capitão Okai nadou em direção à cauda, mas nenhuma carga ou painéis se soltaram, então ele simplesmente agarrou a antena do localizador automático de direção no estabilizador vertical e se içou para o topo da empenagem que afundava, onde se agarrou à cauda enquanto as ondas o atingiam.
Ao mesmo tempo, o Primeiro Oficial Ryan segurou a proa, mas quando ela começou a deslizar para baixo da superfície, ele avistou um palete de carga solto e subiu a bordo, usando-o como uma jangada improvisada. Ele chamou o nome de seu capitão, e Okai o chamou de volta, mas Okai estava em apuros, pois as ondas repetidamente o derrubavam de seu poleiro, forçando-o a nadar de volta.
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| Um helicóptero e um barco da Guarda Costeira respondem ao local do acidente (Guarda Costeira dos EUA) |
De repente, o rugido de um helicóptero superou o estrondo das ondas, e holofotes iluminaram a cena desesperadora. A Guarda Costeira havia chegado! Naquele momento, uma onda novamente arrastou o Capitão Okai para a água, mas desta vez ele ficou desorientado; não conseguia mais encontrar a cauda, que afundava rapidamente. Debatendo-se no mar agitado, ele começou a inalar água e combustível de jato.
Percebendo que a vida de seu capitão estava em perigo, o Primeiro Oficial Ryan apontou o helicóptero em direção à cauda, e os socorristas entenderam a mensagem. Um nadador de resgate de elite saltou do helicóptero pairando e nadou para ajudar Okai, puxando-o de volta da beira do abismo no último momento possível.
O nadador e o capitão inconsciente foram então içados de volta a bordo — momento em que o nadador de resgate pulou de volta para salvar o Primeiro Oficial Ryan. Com o Capitão Okai em estado aparentemente crítico, o helicóptero partiu sem eles, mas a Guarda Costeira tinha um plano B: um barco de resgate, que estava chegando ao local naquele momento. Agarrando-se ao palete de carga do primeiro oficial, o nadador salva-vidas nadou pelo oceano, empurrando o bote improvisado à sua frente, até chegarem ao barco e serem içados a bordo.
Contra todas as probabilidades, tendo abandonado o avião no oceano no meio da noite, ambos os pilotos foram salvos na hora certa.
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| A seção traseira do N810TA vista no fundo do oceano (NTSB) |
Quando os investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes chegaram ao Havaí mais tarde naquele dia, sabiam, pelas fitas de controle de tráfego aéreo disponíveis ao público, que os pilotos do voo 810 relataram incapacidade de manter a altitude e uma possível falha nos dois motores, levando a um pouso forçado na água à noite.
Embora fosse evidente que os pilotos tiveram sorte de estarem vivos — na verdade, ambos receberam alta do hospital em 48 horas — pouco mais sobre a natureza dos eventos era imediatamente óbvio. E com o avião e suas caixas-pretas em algum lugar no fundo da Baía de Mamala, a única maneira de descobrir o que aconteceu era perguntar aos dois homens que estavam lá.
As entrevistas com os pilotos, que foram divulgadas publicamente, fornecem um vislumbre do que a tripulação pensou que estava acontecendo durante a emergência. O Capitão Okai relatou acreditar que o motor número dois (direito) havia falhado, mas que quando o Primeiro Oficial Ryan lhe disse que o motor defeituoso era o número um (esquerdo), ele não tinha razão para desacreditar. Afinal, Ryan era quem pilotava o avião, então ele estaria em uma posição melhor para detectar qual lado estava com falta de empuxo.
O Primeiro Oficial Ryan, por sua vez, declarou com total confiança que o som do "baque" veio do lado esquerdo, que o avião guinou para a esquerda e que ele sempre soube que era o motor esquerdo que falhou. Só depois disso ficou claro que o motor direito estava muito quente e não estava produzindo empuxo suficiente para mantê-los no ar. Mas ambos os pilotos concordaram em uma coisa: eles não tinham ideia de por que o avião não voava e estavam ansiosos para descobrir.
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| A fuselagem dianteira e a cabine do N810TA pararam a alguma distância (NTSB) |
A recuperação do avião de debaixo de 110 a 130 metros (360 a 420 pés) de água levou quatro meses, mas quando o NTSB finalmente recebeu os dados de voo e as gravações de voz da cabine, seu conteúdo ressaltou o quão pouco confiáveis os depoimentos de testemunhas podem ser.
De fato, os dados mostraram que o motor direito perdeu potência repentinamente cerca de 7 segundos após a decolagem, confirmando a impressão inicial do Capitão Okai de que esse motor havia falhado. Além disso, a guinada resultante para a direita foi neutralizada corretamente pelo Primeiro Oficial Ryan, mostrando que ele sabia qual lado havia perdido o empuxo.
O gravador de voz da cabine foi ainda mais inequívoco: de fato, ambos os pilotos declararam explicitamente que o motor direito havia falhado. Isso foi confirmado pela análise metalúrgica, que mostrou que a corrosão havia levado a pelo menos uma falha na pá da turbina de alta pressão do motor direito, mas que nenhum defeito estava presente no motor esquerdo até que ele atingisse a água.
A cadeia de erros começou minutos após a falha inicial, quando o primeiro oficial Ryan começou a reduzir o empuxo em ambos os motores para marcha lenta a fim de reduzir a velocidade do avião de 250 para 220 nós. Depois disso, os pilotos revisitaram a questão de qual motor havia falhado e chegaram a uma conclusão surpreendentemente diferente.
Em sua entrevista, Ryan disse que, além dos sintomas descritos anteriormente, ele viu que o EPR do motor esquerdo e outros parâmetros haviam caído para marcha lenta, levando-o a concluir que esse motor havia falhado. Mas o motor esquerdo estava em marcha lenta porque ele o colocou lá! Como foi possível que ele tenha ficado tão confuso? No final, talvez nunca saibamos com certeza — mas é possível dizer muito mais sobre por que o Capitão Okai não percebeu.
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| Parte de um dos dois motores JT8D do N810TA jaz no fundo do mar (NTSB) |
Como piloto monitorando durante a decolagem, a principal responsabilidade do Capitão Okai era observar os instrumentos e observar quaisquer anormalidades. Mas, quase imediatamente após a falha, ele assumiu a responsabilidade de declarar emergência ao controle de tráfego aéreo, um esforço que, segundo ele, "se tornou um projeto".
De fato, Okai passou um minuto e 40 segundos em uma conversa confusa com o controlador supersaturado antes de finalmente retornar sua atenção para a cabine, demonstrando uma priorização de tarefas bastante deficiente. Idealmente, ele deveria ter analisado a situação primeiro e declarado emergência em segundo lugar, e se o controlador não tivesse ouvido sua declaração de emergência, ele poderia ter usado o transponder para "gritar" 7700, o código universal de emergência, em vez de perder mais tempo no rádio. Mas ele não o fez.
Quando o Capitão Okai retornou sua atenção à cabine, o Primeiro Oficial Ryan já havia recolocado ambos os motores em marcha lenta e nivelado a 2.000 pés, eliminando as pistas mais importantes sobre qual motor havia falhado. Nesse ponto, eles se encontraram fora dos limites das suposições incorporadas em seus cenários de treinamento e listas de verificação de emergência.
Os procedimentos para responder a uma falha de motor na decolagem presumiam duas coisas: primeiro, que um motor pararia de produzir potência completamente, resultando em avisos e zeragens nos medidores; e segundo, que a guinada adversa do empuxo assimétrico persistiria, fornecendo uma pista poderosa sobre qual motor havia falhado. Mas, neste caso, nenhuma dessas suposições se sustentou, porque o motor direito sofreu apenas uma perda parcial de potência e, quando os pilotos conseguiram identificar formalmente o motor com falha, cerca de quatro minutos após a decolagem, ambos os motores estavam produzindo a mesma quantidade de empuxo (muito pouco), então a guinada adversa havia desaparecido.
Nesse ponto, a única diferença óbvia entre os dois conjuntos de medidores teria sido uma temperatura mais alta no motor direito. Como resultado, não havia nada que indicasse claramente ao Capitão Okai que a conclusão do Primeiro Oficial Ryan sobre a falha do motor estava errada. Também não havia nada que indicasse que estivesse correta, mas a confiança de Okai em Ryan era aparentemente boa o suficiente. Se ele tivesse tentado verificar isso avançando as duas alavancas de propulsão uma de cada vez, o que é um procedimento prescrito para identificar uma falha do motor, teria percebido que o motor esquerdo estava bom, mas nunca tentou.
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| Uma visão mais próxima da seção do nariz danificado (NTSB) |
Como os pilotos nunca aumentaram a potência do motor esquerdo, o avião não tinha empuxo suficiente para manter a altitude, mesmo com a alavanca de empuxo direita totalmente para a frente, pois eles estavam contando apenas com o motor direito danificado. A qualquer momento, os pilotos poderiam ter evitado o acidente simplesmente movendo a alavanca de empuxo esquerda para a frente, o que seria sensato quando se está prestes a atingir a água, mesmo que se acredite que o motor falhou. Afinal, o pior que pode acontecer é que não funcione e, na melhor das hipóteses, pode salvar vidas.
Mas quando o NTSB conduziu entrevistas de acompanhamento em março de 2022 para esclarecer por que, entre outros pontos, os pilotos não moveram a alavanca de empuxo esquerda, ambos responderam que isso simplesmente nunca lhes ocorreu. Quando ficou claro que não conseguiam manter a altitude, ambos os pilotos estavam sofrendo de visão de túnel e estavam singularmente focados em pilotar o avião até o fim, em vez de pensar fora da caixa em busca de soluções. E com o foco tão consumido pela tarefa de voar, ninguém sequer olhou para as alavancas de empuxo, muito menos considerou movê-las.
Se os pilotos tivessem completado a lista de verificação de falha e desligamento do motor, que exigia mover a alavanca de propulsão afetada para marcha lenta antes de cortar o combustível, os pilotos poderiam ter notado que a alavanca de propulsão esquerda estava em marcha lenta o tempo todo e poderiam ter tentado avançá-la. Mas, no fim das contas, eles nunca começaram a lista de verificação, porque, quando chegaram a fazê-la, sua trajetória de voo não estava mais estável, e o Primeiro Oficial Ryan decidiu que pilotar o avião era uma prioridade maior. O Capitão Okai, por sua vez, disse ao NTSB que achava que a lista de verificação seria inútil quando o segundo motor começasse a falhar, então não ordenou que Ryan a terminasse.
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| A seção traseira do N810TA foi recuperada da água em novembro de 2021 (NTSB) |
No final, o fato de os pilotos terem revertido o motor errado foi atribuído à má comunicação e à disciplina de procedimento insuficiente. O manual de operações de voo incluía o seguinte aviso presciente: “ Sempre que for necessário desligar um motor em voo, uma boa coordenação da tripulação é essencial. Incidentes de avião se transformaram em acidentes de avião como resultado da tripulação de voo desligar o motor incorreto.
Quando a trajetória de voo estiver sob controle total, a tripulação deve prosseguir com um processo deliberado e sistemático que identifique o motor correto e garanta que o motor em operação não seja desligado. No evento, a trajetória de voo permaneceu estável a 2.000 pés por vários minutos, mas nenhuma tentativa “deliberada” ou “sistemática” de identificar o motor correto foi realizada. No final das contas, este foi o maior e mais lamentável erro dos pilotos.
O NTSB também criticou o Capitão Okai por demonstrar má priorização de tarefas (comunicar-se com o ATC em vez de analisar a situação, não garantir que a lista de verificação fosse executada em tempo hábil); má gestão dos recursos da tripulação (não confiar, mas verificar, não monitorar as ações do seu Primeiro Oficial); e má liderança (não estabelecer um plano, não garantir o cumprimento dos procedimentos).
No entanto, os investigadores também escreveram que muitos de seus erros podem ter sido influenciados pelo estresse, que é conhecido por ter efeitos semelhantes à fadiga, incluindo inibição da tomada de decisões e redução da capacidade de conduzir o pensamento crítico.
Embora o NTSB tenha apontado a natureza da emergência em si como a possível fonte de seu estresse, também vale a pena notar que a transcrição do gravador de voz da cabine apoia a hipótese de que o Capitão Okai já estava estressado antes mesmo do voo decolar. Ele havia discutido aos gritos com outro piloto menos de 24 horas antes e pode ter se sentido magoado ou insultado pela recusa dela em voar com ele. A relevância desse evento era clara, visto que Okai passou um total de 32 minutos antes do voo falando sobre suas experiências com seu primeiro oficial anterior, incluindo após a partida dos motores e durante o táxi, violando a regra da cabine estéril, que proíbe conversas fora do tópico entre a partida do motor e 10.000 pés.
Essa violação quase certamente não teve efeito no curso dos eventos, mas sugeriu que Okai estava tendo dificuldade para se concentrar na tarefa em questão. No final, o NTSB se recusou a mencionar essas conversas em seu relatório final, o que é normal — na maioria das vezes, a agência não se envolve em disputas pessoais dos pilotos — mas, quando considerado em contexto, é difícil ignorar.
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| A seção do nariz é carregada em uma barcaça (NTSB) |
Embora o acidente tenha sido resultado direto das ações da tripulação, vale a pena resumir os aspectos mecânicos antes de se aposentar. O relatório final e a documentação de apoio são escassos em detalhes, mas a causa da falha parece ter sido a simples corrosão de uma ou duas pás da turbina de alta pressão. A questão de saber se essa corrosão era detectável durante as inspeções de rotina e por que ela surgiu em primeiro lugar não parece ter sido abordada.
No entanto, dado que a corrosão era interna às pás, é possível que tenha sido difícil de detectar, o que é corroborado pela conclusão explícita do NTSB, declarada em seu relatório, de que "a manutenção não foi um fator neste acidente". Além disso, a corrosão é uma inevitabilidade em aviões e motores que operam no clima úmido e salgado do Havaí, especialmente em longos períodos. O motor que falhou foi construído em 1968 e tinha 53 anos na época do acidente, tempo suficiente para desenvolver todos os tipos de problemas, especialmente se a manutenção nem sempre estivesse em dia.
Havia muitas evidências circunstanciais para sugerir que a manutenção era uma grande área problemática para a Transair. O capitão Okai disse que havia sofrido cinco falhas de motor enquanto pilotava 737s para a Transair, o que é um número considerável, e problemas como altas temperaturas do motor na decolagem eram comuns. O inspetor-chefe de manutenção da companhia aérea também havia se demitido duas semanas antes do acidente, alegando insuficiência de pessoal, tempo e experiência. E, de acordo com um colega, o primeiro oficial Ryan já havia chamado a cultura de segurança da companhia aérea de "estragada" e "inútil".
Esses problemas vinham se formando em segundo plano há algum tempo e, em maio de 2022, a Administração Federal de Aviação (FAA) revogou o certificado de operador aéreo da Rhoades Aviation, suspendendo permanentemente as operações da Transair, após uma investigação encontrar inúmeras violações de manutenção, incluindo 33 voos realizados com motores não aeronavegáveis. No entanto, a investigação e suas conclusões não tiveram nada a ver com o acidente, que foi causado por um problema aparentemente indetectável.
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| A parte inferior da seção do nariz foi severamente danificada durante o impacto (NTSB) |
Com a Transair tendo deixado de existir quando a investigação foi concluída, e com muito poucos Boeing 737-200s restantes em serviço nos Estados Unidos, o NTSB não emitiu nenhuma recomendação de segurança como resultado do acidente. No entanto, como o exemplo mais recente em uma série de acidentes envolvendo desligamento de um motor incorreto, vale a pena extrair algumas lições de qualquer maneira.
O acidente do voo 810 da Transair, em particular, evoca o desastre de 1989 envolvendo o voo 92 da British Midland, outro Boeing 737 que sofreu uma falha parcial do motor, apenas para cair perto do aeroporto depois que os pilotos desligaram erroneamente o motor errado. As razões para as falhas do motor e para os erros dos pilotos em ambos os acidentes foram diferentes — por exemplo, a investigação da British Midland citou medidores mal projetados que não foram instalados em 737-200s anteriores, como o envolvido no acidente da Transair.
No entanto, ambos os casos foram caracterizados pela falta de cuidado devido na determinação do motor com falha, incluindo capitães que acreditaram acriticamente nas determinações incorretas e sem fundamento de seus primeiros oficiais.
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| Um investigador do NTSB examina a seção recuperada do nariz (NTSB) |
O fato de os mesmos erros poderem ocorrer novamente após 32 anos ressalta a necessidade de os pilotos verificarem duas ou três vezes qual motor falhou, mas também destaca as limitações de um melhor treinamento e palavras de cautela nos manuais como solução para esse problema recorrente.
Esses sistemas monitoram automaticamente o desempenho do motor e, caso um motor falhe, produzirão uma mensagem informando aos pilotos qual motor é a causa do problema, reduzindo drasticamente a probabilidade de uma identificação incorreta. No entanto, a adaptação dos sistemas em 737s mais antigos, que correm maior risco, não é necessária e pode ser impraticável ou impossível. Por esse motivo, enquanto os 737 de primeira e segunda geração continuarem a voar, ainda existe um risco à segurança.
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