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A BBC News Brasil traz um documentário sobre um misterioso pedaço do céu que vai desde o sul do Brasil até a costa do Oeste da África. Oficialmente, é a região é chamada de Anomalia do Atlântico Sul, mas também foi apelidada de Triângulo das Bermudas do Espaço por causa das coisas estranhas que acontecem por lá.
Com direito a luzes piscantes vistas por astronautas e satélites que ficam fora de controle ao sobrevoar a área. E o pior: essa anomalia parece estar crescendo, com possíveis efeitos desastrosos para a humanidade. Confira "Anomaly: Bermuda Triangle of Space", ou "Anomalia - O Triângulo das Bermudas do Espaço".
Desde os tempos mais antigos da humanidade, voar como as aves é uma ambição que não sai da mente dos homens e mulheres. Nos primórdios da vida em sociedade, inventamos lendas e mitologias com homens capazes de voar, seja por “poderes” especiais, seja por engenhosidade, mas nunca tiramos da cabeça a vontade de dominar os ares.
No começo do século XXI, pela primeira vez na história, um veículo mais pesado do que o ar decolou com passageiros que o controlavam e voltou à terra firme em segurança – estava inventado o avião. Quem realmente o inventou – se os norte-americanos Irmãos Wright ou o brasileiro Santos Dumont – não vem ao caso agora.
Os Irmãos Wright foram os primeiros a criar um veículo mais pesado que o ar capaz de realizar voos controlados
Nas asas da História
Com a invenção do avião, o ser humano se mostrou um verdadeiro mestre dos ares: basta pensarmos que as primeiras aeronaves saíram do chão em meados dos anos 1910 e durante a Primeira Guerra Mundial, que aconteceu de 1914 até 1918, já havia aviões de guerra usados para reconhecimento estratégico da movimentação dos inimigos. Mais impressionante ainda: apenas 66 anos após a invenção do primeiro avião, Neil Armstrong pisava no solo lunar conduzido por toda a tecnologia desenvolvida nesse período.
O processo de desenvolvimento e criação de um avião é complexo, extenso, exige uma evolução constante da tecnologia, além de envolver milhares de profissionais dedicados.
Acho que já consegui convencer o leitor de que a habilidade que desenvolvemos para conseguir voar e toda a aviação em si é algo impressionante e muito importante. E se vocês, assim como eu que vos escrevo, sempre que viajam pelos ares por aí ficam se questionando como se constrói um veículo daquele tamanho, com aquela complexidade e que ainda é capaz de flutuar pelos ares como se fosse um pássaro, confira como é fabricado um avião de grande porte.
A Apollo 11 voou até a Lua apenas 66 anos após a invenção do avião
O início de tudo
O processo de desenvolvimento e criação de um avião é complexo, extenso, exige uma evolução constante da tecnologia, além de envolver milhares de profissionais dedicados. A fabricação de um avião passa por diferentes etapas desde o desenho, produção, transporte das peças de grande porte, montagem, testes de todos os sistemas, até a entrega da aeronave para o cliente.
Para entender melhor esse processo, conversamos com a Airbus, uma das maiores fabricantes de aeronaves civis e militares do planeta e responsável por criar o maior avião comercial de passageiros do planeta, o A380, capaz de conduzir até 853 passageiros em suas viagens. A empresa nos informou que tudo começa pelo desenho geral da aeronave, que é concebido pelos centros de engenharia da companhia.
O A380 é o maior avião comercial de passageiros do mundo
Neles, os desenhos são avaliados e temas de integração são trabalhados na arquitetura, no desenho geral e no cálculo estrutural, tudo isso pensando naquilo que o cliente da Airbus precisa em suas aeronaves. Tomando a natureza como inspiração, mais especificamente os tubarões nesse caso, a companhia desenvolveu superfícies texturizadas que foram aplicadas na fuselagem e nas asas dos aviões.
O transporte é realizado por meio do serviço de uma frota de cinco aviões A300-600ST modificados, denominados 'Beluga'
As peças que vão formar o avião são fabricadas em instalações espalhadas por todo o planeta, indo dos Estados Unidos até a China e passando por vários países da Europa e da Ásia. As peças prontas são transportadas dos seus locais de produção até a linha de montagem final nas plantas de Toulouse, na França, e Hamburgo, na Alemanha. O transporte é realizado por meio do serviço de uma frota de cinco aviões A300-600ST modificados, denominados “Beluga”, pela sua curiosa estrutura que parece uma baleia e que permite a carga de asas completas da fuselagem.
O avião que transporta partes de aviões tem a cara de uma baleia
Hora de juntar tudo
Depois do transporte das peças maiores, as fuselagens dianteira e traseira devem passar por um processo de climatização a fim de evitar expansões ou contrações no material. Tais seções são unidas aplicando a técnica de rebitagem orbital. Os cabos e encanamentos de cada fuselagem são conectados e acoplados com seus homólogos, processo onde cada peça deve encaixar com precisão.
Os operários se encarregam do piso do avião, empregando painéis leves fabricados de materiais compostos, que posteriormente são revestidos com um material plástico
Depois da montagem dos grandes elementos estruturais, os esforços se concentram na conexão de cabos e encanamentos dos diferentes sistemas do avião. Os maços de cabos devem se unir e se estruturar de maneira lógica, de acordo com o desenho e com as indicações que cada cabo contém e está presente na etiqueta. Em seguida, esta quilométrica conexão multicor de cabos é recoberta com painéis e revestimentos térmicos e acústicos.
Montagem da aeronave
Quase um avião
Os operários se encarregam do piso do avião, empregando painéis leves fabricados de materiais compostos, que posteriormente são revestidos com um material plástico adequado para protegê-los. Na cadeia de produção, depois de montar os diferentes elementos estruturais, como a fuselagem, as asas e os estabilizadores horizontais e vertical, a aeronave avança no hangar pelas diferentes estações de trabalho.
O próximo passo é a montagem do trem de pouso: o principal e o de nariz. Ali se instalam e revisam diversas vezes os sistemas do avião (hidráulico, elétrico, combustível, entre outros) e as superfícies de controle. Logo, se colocam os pilões, que são as estruturas que servem de ancoragem dos motores à asa.
O próximo passo é a montagem do trem de pouso: o principal e o de nariz. Este sistema permite que o avião pouse no chão e, junto com os freios, absorva a energia cinética gerada durante o pouso, a partir deste momento, o avião pode se mexer com facilidade dentro do hangar.
A350 da então TAM em fase final de montagem
Mais parte importantes
Para continuar com a montagem do avião, prossegue-se com as superfícies de controle, como o leme direcional (vertical), e o profundor (horizontal) que tem a função de subir ou descer o avião; os ailerons, cuja missão combinada com o leme direcional, permite a aeronave fazer giros compensados, e os flaps, que aumentam a sustentação das asas, mudando sua aerodinâmica durante as decolagens e pousos.
Nesse ritmo de produção, a Airbus consegue produzir um A320 a cada sete horas em suas linhas de montagem.
Depois disso, o cone da calda do avião, elemento importante para reduzir a resistência aerodinâmica da fuselagem, é colocado. Segue-se com o radome ou nariz do avião que esconde o radar e antenas, indispensáveis para a navegação. Para finalizar a fase de construção, os profissionais da Airbus equipam o interior da estrutura dos banheiros, cozinha, as cadeiras de 18 polegadas e os compartimentos para malas. Nesse ritmo de produção, a Airbus consegue produzir um A320 a cada sete horas em suas linhas de montagem.
Falta apenas o nariz e mais algumas partes
Finalização e acabamento
Finalmente, o propulsor é instalado e, posteriormente, os Sharklets, dispositivos aerodinâmicos na ponta das asas. Depois, começa um processo de testes dos sistemas de encanamento, hidráulico, a condutividade elétrica e o bombeamento de ar comprimido na cabine (necessário para garantir oxigênio suficiente aos ocupantes quando o avião alcança uma grande altitude). Também é realizado testes minuciosos para o funcionamento das asas e do leme.
Com tudo isso realizado, basta o cliente verificar se está tudo conforme seu gosto para que a entrega seja feita.
Nesta fase, também é realizada a pintura do avião com materiais resistentes aos raios UVA e as cores da linha aérea compradora ou com o tema escolhido pelo cliente. Depois de todo esse processo, o avião passa para a fase de certificação. Neste momento, a aeronave deve superar rigorosas provas preparatórias de voo, como potência de frenagem, flexão máxima de asa em carga limite, testes de pressão de fuselagem e fadiga, desempenho em condições extremas de calor e frio, decolagens em baixa velocidade, entre outros.
Tudo pronto para viajar!
Com tudo isso realizado, basta o cliente verificar se está tudo conforme seu gosto para que a entrega seja feita. E assim uma nova aeronave é fabricada e está pronta para cruzar os ares levando passageiros para seus destinos ou cargas para seus destinatários em qualquer canto do mundo.
No dia 25 de fevereiro de 2009, um Boeing 737 da Turkish Airlines estava em aproximação final no aeroporto Schiphol de Amsterdã quando, repentinamente, parou e caiu do céu. O avião bateu com a barriga em um campo, matando 9 pessoas e ferindo outras 120.
Uma investigação do Conselho de Segurança holandês descobriu que um rádio-altímetro com defeito enganou o autothrottle fazendo-o pensar que o avião estava pousando - e que uma tempestade de fatores psicológicos deixou os pilotos ignorantes do problema, permitindo que o computador inadvertidamente estolasse o avião.
O relatório levantou questões de longo alcance sobre como os humanos interagem com a tecnologia e destacou as maneiras pelas quais o design de interface não leva em conta a natureza humana.
O voo da Turkish Airlines 1951 foi um serviço regular regular de Istambul, na Turquia, para Amsterdã, na Holanda, usando o Boeing 737-8F2 Next Generation, prefixo TC-JGE, da THY Turkish Airlines (foto acima).
No dia 25 de fevereiro de 2009, havia 128 passageiros e sete tripulantes a bordo deste voo, incluindo três pilotos: Capitão Hasan Arisan, Primeiro Oficial Murat Sezer e o “capitão de segurança” Olgay Özgür.
Este foi um voo de treinamento oficial para Sezer, que completou apenas 17 voos desde que foi contratado e nunca voou para Amsterdã; portanto, um terceiro piloto estava a bordo para se certificar de que os outros pilotos não perdessem nada com o aumento da carga de trabalho.
Mas isso não seria a única coisa que tornaria este voo um pouco menos que a rotina.
Por muitos anos, as companhias aéreas de todo o mundo relataram o que parecia ser um pequeno problema incômodo com os rádio altímetros do 737. A Boeing recebeu centenas de relatórios de rádio-altímetros de repente mostrando leituras de altitude negativas durante o voo. As companhias aéreas tentaram de tudo para consertar o problema, mas não conseguiram fazê-lo desaparecer.
Um rádio-altímetro mede a altura de um avião acima do terreno, refletindo um sinal de rádio do solo e registrando o tempo de resposta. O 737 tem dois rádios-altímetros, um do lado do capitão e outro do primeiro oficial. Muitos sistemas computadorizados a bordo do 737 usam dados do rádio-altímetro em seus cálculos.
Um deles é o autothrottle, o sistema que ajusta automaticamente a potência do motor durante o voo. Em alguns dos problemas de funcionamento do rádio-altímetro relatados à Boeing, a leitura negativa do rádio-altímetro fez com que o autothrottle acreditasse que o avião estava perto do solo, permitindo que ele entrasse indevidamente no modo "retard flare", no qual reduz o empuxo dos motores segundos antes do toque para ajudar a desacelerar o avião e levantar o nariz - um processo denominado "flaring". Nos casos em que isso ocorria, os pilotos sempre desabilitavam o autothrottle, aceleravam manualmente e pousavam sem problemas.
A Boeing reconheceu o problema e, em 2004, colocou uma passagem no “Guia de Desvio de Despacho” do 737, aconselhando não usar o autothrottle durante o pouso se o rádio-altímetro fosse considerado inoperante antes do voo.
Nos dias que antecederam o 25 de fevereiro de 2009, o altímetro de rádio lateral do capitão no 737 da Turkish Airlines, que se tornaria o voo 1951, avariou várias vezes, mostrando erroneamente uma leitura de -8 pés enquanto o avião estava no ar.
Como de costume, os engenheiros de manutenção não conseguiram encontrar a causa do mau funcionamento. Mas o problema nunca reapareceu no solo, e o voo 1951 decolou de Istambul com os dois rádio-altímetros em pleno funcionamento.
Quase imediatamente, o rádio-altímetro voltou a funcionar mal e mostrou uma leitura de -8 pés. Mas logo o avião ficou acima do alcance do rádio-altímetro e os pilotos tiraram isso da cabeça.
O restante do voo para Amsterdã foi normal, até a abordagem final em Schiphol, quando o altímetro começou a indicar -8 pés novamente. O capitão de segurança Özgür apontou isso para os outros pilotos, que reconhecem a falha.
Então, conforme o avião descia mais, um aviso do trem de pouso disparou, porque o sistema acreditava que o avião estava próximo ao solo sem o trem de pouso abaixado. O capitão Arisan, aparentemente familiarizado com a falha, observou que o rádio-altímetro foi o responsável pelo alarme. A tripulação ignorou o aviso e continuou a abordagem.
No entanto, sua abordagem não era totalmente estável. Eles estavam bem atrás do cronograma exigido nos procedimentos operacionais padrão com relação às altitudes nas quais as listas de verificação de aproximação e pouso deveriam ser concluídas.
Tecnicamente, esse era o motivo para declarar uma aproximação perdida e dar uma volta para outra tentativa de pouso, mas os pilotos nem mesmo consideraram fazê-lo. Além disso, eles estavam realizando o que é conhecido como uma abordagem de “enterrada”.
Ao pousar usando um sistema de pouso por instrumento, o computador trava em uma "rampa de planagem" que guia o avião para baixo no ângulo adequado em direção à pista. Normalmente, os pilotos costumam nivelar e interceptar a rampa de planeio por baixo, mas em uma abordagem de enterrada, eles caem abruptamente e interceptam por cima, o que é consideravelmente mais difícil.
As regras de controle de tráfego aéreo na Holanda não autorizavam os controladores a permitir aproximações de enterrada, mas era prática comum em Schiphol fazê-las de qualquer maneira.
Para entender o que aconteceu a seguir, é necessário um pouco de conhecimento sobre os modos de piloto automático e autothrottle do 737. Durante a aproximação, a tripulação usou o “modo de aproximação” do piloto automático, que lhes permitiu definir altitudes-alvo progressivamente mais baixas.
Pouco antes de interceptar a rampa de planeio, os pilotos mudavam o piloto automático do modo de aproximação para o “modo de velocidade vertical”, o que lhes permitia definir uma taxa de descida ao invés de uma altitude alvo.
O único modo autothrottle relevante para este caso é o modo “retard flare” mencionado anteriormente. O modo de retardo de flare só pode ser ativado quando o autothrottle está ativado, o avião está a menos de 27 pés acima do solo, os flaps são estendidos além de 12,5 graus e nenhuma altitude alvo é selecionada no piloto automático. Quando todas essas condições forem atendidas, isso sinaliza ao autothrottle que o avião está a segundos do toque, então o modo retard flare é ativado e o computador “ajusta” o avião.
Conforme o voo 1951 descia em direção à pista em Amsterdã, cada uma dessas condições foi satisfeita sucessivamente. O autothrottle extraiu suas informações de altitude do rádio-altímetro lateral do capitão, que estava erroneamente lendo -8 pés.
Normalmente, se houvesse uma falha no altímetro do capitão, ele mudaria para o altímetro do primeiro oficial, mas a falha do altímetro foi tal que não produziu um aviso de falha que o autothrottle pudesse detectar. Portanto, o autothrottle tratou a leitura de -8 pés como dados válidos.
Ao completar a lista de verificação de aproximação, os pilotos estenderam os flaps para 15 graus, atendendo à condição de que os flaps devem ser ajustados para pelo menos 12,5 graus. Finalmente, quando a tripulação mudou o piloto automático do modo de aproximação para o modo de velocidade vertical, a altitude alvo foi apagada. Com todas as condições atendidas, o autothrottle mudou para retardar o modo flare assim que o voo 1951 estava começando a descida “slam dunk” para interceptar o glide slope de uma altitude de 2.000 pés.
Ao entrar no modo de retard flare, o autothrottle diminuiu automaticamente o empuxo em ambos os motores para a marcha lenta, e a palavra “retard” apareceu em vermelho nos visores eletrônicos dos pilotos.
No entanto, a diminuição no empuxo não atingiu imediatamente a tripulação como importante por causa de uma infeliz coincidência: aconteceu quando eles esperavam que o empuxo diminuísse de qualquer maneira.
Ao interceptar a rampa de planeio de cima em uma abordagem de “enterrada”, a altitude deve ser perdida rapidamente e uma alta taxa de descida foi selecionada. A tripulação esperava que o autothrottle diminuísse o empuxo para atingir essa alta taxa de descida.
Nenhum dos três pilotos notou que o modo autothrottle em seus monitores mudou para “retard”, e que a diminuição no empuxo foi na verdade porque o computador pensou que eles estavam pousando.
Pouco tempo depois, o voo 1951 interceptou o glide slope, nesse ponto, o empuxo deve ter aumentado para manter uma razão de descida mais rasa. Mas, como o autothrottle estava no modo de retard flare, isso não aconteceu.
Em um esforço para manter o avião na rampa de planeio, o piloto automático inclinou o nariz do avião para cima para gerar mais sustentação. Logo, a velocidade do voo 1951 estava bem abaixo do normal e seu ângulo de ataque era anormalmente alto. Mesmo assim, ninguém percebeu que algo estava errado, possivelmente porque os pilotos estavam distraídos trabalhando na lista de verificação de pouso (que já deveriam ter completado).
Era incomum que, durante todo esse tempo, ninguém monitorasse a velocidade do avião ou atitude de inclinação - ou pelo menos ninguém reconhecesse que esses parâmetros eram anormais, embora a baixa velocidade no ar eventualmente acionasse uma caixa âmbar piscando em torno do valor da velocidade no visor eletrônico.
Quando a velocidade no ar caiu perigosamente baixa, o capitão de segurança Özgür ficou momentaneamente distraído por um relatório de um comissário de voo de que a cabine estava pronta para o pouso, que ele repetiu aos pilotos. Portanto, ele também não estava monitorando a velocidade no ar em um momento crítico.
Segundos depois, o alerta do “stick shaker” foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para avisá-los de que sua velocidade estava perigosamente baixa e o avião estava prestes a estolar.
Reconhecendo o aviso imediatamente, o primeiro oficial Sezer, que estava pilotando o avião, aumentou o empuxo em ambos os motores e empurrou sua coluna de controle para a frente para evitar a ocorrência de estol.
Passados um ou dois segundos, o capitão Arisan anunciou: “Eu tenho o controle”, fazendo com que Sezer soltasse os manetes. Quando o modo de "alargamento de retardo" está ativado, entradas de energia manuais não são permitidas, então o autothrottle simplesmente colocou os dois motores em marcha lenta assim que Sezer tirou a mão das alavancas!
Segundos depois, o avião 'estolou' e caiu do céu de uma altitude de apenas 150 metros.
Quando o estol começou, o capitão Arisan empurrou o nariz para baixo e acelerou os manetes até a potência máxima. Mas já era tarde demais. A recuperação de um estol teria levado pelo menos 500 pés de altitude, e eles não tinham isso.
O voo 1951 caiu direto como uma rocha antes de cair de barriga no campo de um fazendeiro a apenas 1,5 km da pista.
O avião bateu forte, quebrando-se em três seções e deslizando até parar em uma distância muito curta, enquanto os motores se catapultavam para a frente e para cima através de um canal próximo.
O impacto brutal matou os três pilotos, bem como um comissário e cinco passageiros, principalmente os da frente do avião. Dos 126 outros a bordo, 120 ficaram feridos no violento acidente.
Mapa de assentos do avião (em vermelho, a localização das vítimas fatais)
Por um golpe de sorte, o avião não explodiu nem pegou fogo, sem dúvida salvando muitas vidas. No entanto, houve uma corrida louca para escapar, pois os passageiros temiam uma explosão a qualquer momento.
Os primeiros socorristas chegaram ao local depois de alguns minutos e ficaram aliviados ao encontrar muitos sobreviventes já se afastando do avião. Uma frota de 60 ambulâncias levou pelo menos 84 pessoas aos hospitais próximos.
Relatos de sobreviventes do acidente apareceram na mídia quase imediatamente. “Parecia que caímos no vazio”, lembrou um passageiro. Outros disseram que o avião "caiu para trás" ou "caiu como uma pedra".
A maioria disse que tudo se desenrolou em cinco segundos ou menos. Isso deixou claro desde o início que o voo 1951 estagnou antes de cair, mas o motivo estava longe de ser simples.
O próprio estol foi o resultado do autothrottle entrando no modo retard flare em resposta a uma falsa leitura do rádio-altímetro, mas uma série de perguntas tiveram que ser feitas.
Em primeiro lugar, por que o autothrottle foi capaz de entrar erroneamente no modo de retard flare? Por que essa possibilidade não foi reconhecida antes do acidente? E o mais importante, por que os pilotos não perceberam que havia um problema?
A história e o desenvolvimento do sistema de autothrottle e do rádio-altímetro do Boeing 737 NG explicam a maioria das questões mecânicas.
Os problemas do altímetro eram conhecidos há muitos anos, mas nenhuma quantidade de testes foi capaz de revelar a causa das discrepâncias. Eles também não foram categorizados como um problema de segurança de voo, o que significa que receberam uma prioridade baixa.
Então, em 2004, a Boeing foi informada de que um rádio-altímetro defeituoso poderia fazer com que a rotação automática entre no modo de retardo de flare, quando não deveria. Naquela época, cinco casos disso haviam sido relatados. Os testes da Boeing descobriram que uma leitura defeituosa do altímetro não seria necessariamente marcada como tal dentro do sistema do computador.
Em 2006, a Boeing lançou uma solução para o problema na forma de uma atualização de software para todos os novos 737s construídos de 2006 em diante, o que evitou que o autothrottle entrasse no modo de retard flare se as duas leituras do rádio-altímetro não concordassem.
No entanto, os autothrottles em 737s construídos antes de 2006 (incluindo o avião acidente) executavam um sistema operacional diferente que não podia suportar o novo software, então eles não receberam a atualização. (Testes após o acidente mostraram que a atualização não foi 100% eficaz de qualquer maneira).
Isso não foi considerado um problema de segurança porque, se o modo de retard flare fosse acionado incorretamente, os pilotos poderiam simplesmente desativar o autothrottle e continuar o voo, como haviam feito em todos relataram incidentes até aquele momento, e de fato como fizeram em mais sete incidentes que ocorreram depois disso.
Por que, então, os pilotos do voo 1951 não conseguiram se recuperar e permitir que o avião estolasse, quando pelo menos uma dúzia de outras tripulações enfrentaram exatamente o mesmo problema e saíram bem?
As tentativas do Conselho de Segurança holandês de responder a essa pergunta lançaram luz sobre questões preocupantes com a maneira como os pilotos interagiam com a tecnologia e com os procedimentos operacionais padrão.
No nível de superfície, os pilotos estavam em falta porque não perceberam a mudança no modo de autothrottle, não perceberam sua velocidade no ar diminuindo, voaram em uma aproximação instável e não aplicaram potência máxima assim que o stick shaker disparou.
No entanto, a investigação argumentou que essas falhas se estendiam muito além desta tripulação em particular. A pesquisa mostrou que a maioria dos pilotos da Boeing não olha ativamente para as mensagens que exibem o modo atual do autothrottle e dos pilotos automáticos. (Isso está em contraste com os pilotos Airbus, para os quais os procedimentos ditam que eles devem chamar mudanças de modo. Os pilotos da Boeing não eram obrigados a fazer isso).
Pesquisas adicionais revelaram que, embora os humanos sejam inerentemente ruins no monitoramento da automação, certas dicas visuais podem tornar mais fácil ou mais difícil. Na verdade, os pilotos têm mais facilidade para monitorar medidores de velocidade no ar do estilo antigo que usam um dial, em vez de simplesmente um número, porque fornece uma pista visual instantânea sem a necessidade de processar mentalmente o que o número significa no contexto.
Na prática, uma parte importante do monitoramento da velocidade no ar se resume em ver o indicador de velocidade no ar na visão periférica enquanto realizam outras tarefas, e os investigadores sentiram que o projeto dos indicadores modernos tornou os pilotos menos propensos a notá-los.
A investigação abordou o fracasso dos pilotos em abandonar a abordagem em termos semelhantes. No momento em que interceptou a rampa de planeio, o voo 1951 estava em violação de pelo menos três itens exigidos para uma aproximação estável: a lista de verificação de pouso não estava completa em 1.000 pés, as alavancas do acelerador não estavam na posição correta e a velocidade era muito baixo.
Os procedimentos operacionais da Turkish Airlines exigiam que uma abordagem falhada fosse feita se mesmo um desses itens não fosse atendido. No entanto, a investigação descobriu que, para as tripulações em todo o mundo, as diretrizes de abordagem perdida, na verdade, tinham pouca influência sobre se eles decidiam ou não.
Os pilotos geralmente decidiam continuar as aproximações, a menos que houvesse alguma indicação de que não poderiam pousar com segurança e não abortaram as aproximações simplesmente porque não atendiam à definição padrão de “estabilizado".
Portanto, os pilotos efetivamente operaram com um conjunto de princípios orientadores diferente daqueles que estavam oficialmente em vigor. Mais uma vez, o design do sistema não parecia levar em conta a natureza humana.
Toda a sequência de eventos que levou ao acidente apontou para um fenômeno que o Dutch Safety Board chamou de "surpresa de automação". Quando ocorre uma “surpresa de automação”, a automação age de maneiras que os pilotos não esperam, e eles perdem pistas que predizem suas ações.
A tripulação do voo 1951 não tinha como saber que o autothrottle obtinha seus dados de altitude apenas do rádio-altímetro do capitão, e também não tinha como saber que a leitura defeituosa desse altímetro faria com que ele entrasse no modo de retardamento. O fato de que eles não estavam antecipando uma mudança de modo reduziu significativamente suas chances de percebê-la.
Este funcionamento obscuro do sistema de autothrottle não estava no manual de operações, e o Manual de Referência Rápida do 737 - o livreto que fornece procedimentos para situações anormais - nada tinha a dizer sobre uma falha no rádio-altímetro. O resultado foi que o estado de espírito dos pilotos diferia das regras reais sob as quais seu avião estava operando.
Isso também contribuiu para a falha em manter imediatamente as alavancas do acelerador na potência máxima após o acionador do stick shaker. Com base no que eles achavam que sabiam sobre a situação, nunca passou por suas cabeças a possibilidade de o computador puxar os aceleradores para inativo durante uma recuperação de estol.
Houve também um certo azar que separou o voo 1951 de outros incidentes envolvendo a ativação acidental do modo de retardamento. Se o modo de flare de retardo não tivesse sido acionado corretamente quando os pilotos esperavam que a potência do motor diminuísse por motivos não relacionados, eles perceberiam imediatamente que havia um problema. Isso também poderia ter sido evitado se eles não estivessem seguindo uma abordagem de “enterrada”, que não era tecnicamente permitida pelos regulamentos holandeses.
Ainda mais infeliz foi o fato de que o terceiro piloto, que estava a bordo especificamente para monitorar coisas que os outros pilotos poderiam perder, também não percebeu os sinais de alerta que se mostravam. Ele estava sujeito às mesmas armadilhas humanas que os outros pilotos e não conseguia monitorar a velocidade do ar ou prever modos de aceleração automática melhor do que os outros.
Como resultado das descobertas iniciais da investigação, a Boeing emitiu vários boletins com conselhos sobre como reparar os problemas recorrentes do rádio-altímetro no 737, e outros alertas de advertência que retardam o modo de flare podem entrar em ação como resultado das leituras de altitude ruins.
A Turkish Airlines adicionou mais treinamento, incluindo uma sessão de simulador extra envolvendo recuperação de estol em baixa altitude. Em seu relatório final, o Conselho de Segurança recomendou que a Boeing encontrasse uma maneira de tornar seus rádio-altímetros mais confiáveis; que a lógica do autothrottle seja redesenhada para evitar o tipo de falha que ocorreu no voo 1951; que as agências relevantes considerem a obrigatoriedade de um aviso audível de baixa velocidade no ar; e que as companhias aéreas incluissem a recuperação de estol em seu treinamento recorrente para pilotos de linha.
O Conselho de Segurança também abordou um problema com os mecanismos de relatório. Durante a investigação, eles descobriram que apenas uma pequena fração das falhas de rádio-altímetro foram relatadas às companhias aéreas ou à Boeing, e recomendaram que fosse encontrada alguma forma de garantir melhores taxas de relatórios.
Em última análise, as questões em jogo na queda do voo da Turkish Airlines em 1951 transcendem qualquer acidente individual, e o debate sobre a melhor forma de garantir que humanos e automação trabalhem juntos de forma eficaz continua até hoje.
Este acidente é um exemplo perfeito de um caso em que nem o erro do piloto nem a falha mecânica podem por si só explicar o resultado. Em vez disso, uma série de coincidências levou ao desastre dentro do contexto de um sistema que impedia a capacidade dos pilotos de reconhecer o perigo em que estavam, até que fosse tarde demais.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: FAA, baaa-acro.com, The Dutch Safety Board, CBC, Welt e Wikipedia. Clipes de vídeo de Mayday (Cineflix).
O voo 1553 da Alitalia operado pela Minerva Airlines era um voo comercial doméstico de passageiros de Cagliari que perdeu o controle e invadiu a pista ao pousar no Aeroporto Cristoforo Colombo de Gênova, na Itália, em 25 de fevereiro de 1999. Dos 31 ocupantes a bordo, 3 morreram, incluindo um comissário de bordo, enquanto outro passageiro morreu mais tarde no hospital.
Voo
O avião D-CPRR envolvido no acidente antes de receber as cores da Alitalia
O Dornier 328-110, prefixo D-CPRR, da Minerva Airlines, operando em nome da Alitalia, partiu de Cagliari para realizar o voo 1553, um voo de 1 hora e 25 minutos, com destino a Gênova em 25 de fevereiro de 1999, com uma tripulação de quatro pessoas e 27 passageiros a bordo.
A aeronave estava sob o comando do capitão Alessandro Del Bono, de 35 anos, um piloto experiente com 6.000 horas de voo, 2.000 das quais no Dornier 328. Também na cabine estavam o primeiro oficial Walter Beneduce e um piloto de teste. Na cabine de passagerios havia um comissário de bordo.
Acidente
A aeronave se aproximou e pousou na pista 29 do Aeroporto de Gênova, com vento de cauda de 15-18 nós às 11h30 UTC (12h35, horário local).
Testemunhas relataram ter visto a aeronave pousar bem longe na pista, quicando várias vezes, depois virando para a direita, colidindo com o muro de contenção e quebrando o trem de pouso dianteiro antes de mergulhar no mar.
As equipes de resposta a acidentes em aeroportos foram contatadas rapidamente e chegaram ao local após apenas 70 segundos. Houve 3 mortes imediatas, 2 passageiros e o comissário de bordo, além de 11 feridos.
A maioria dos passageiros foi levada ao hospital com hipotermia. Mais tarde, um passageiro morreu no hospital elevando a contagem de fatalidades para quatro.
Acredita-se que a quantidade de mortes teria sido muito maior se um membro de uma equipe de natação de 15 anos não tivesse corrido para abrir a saída de emergência porta.
Investigação
Apesar de o acidente ter ocorrido no mesmo dia em que o Parlamento italiano votou pela criação da ANSV, a Agência Italiana de Segurança Aérea, a ANSV não investigou este acidente porque ainda não tinha iniciado as operações. Em vez disso, a Autoridade de Aviação Civil Italiana lançou um inquérito sobre o acidente.
O inquérito concluiu que: “O erro do piloto foi o fator predominante. O Capitão pousou mais rápido do que o esperado, não contrariou efetivamente o vento cruzado e não conseguiu selecionar os sistemas de freio e controle da aeronave durante a fase de pouso. Além disso, o Capitão não entendeu que a desaceleração ruim da aeronave não foi devido a falhas mecânicas, mas devido ao mau controle da aeronave e seus sistemas."
Consequências
O capitão Del Bono perdeu sua licença de piloto e foi condenado a 2 anos e 8 meses de prisão por homicídio culposo. Em 2002, foi feito um apelo aos resultados, alegando que os reversores de empuxo da aeronave estavam presos no pouso e que a aeronave havia mudado para a direita porque o Capitão Del Bono desligou o motor certo em uma tentativa de diminuir a velocidade do avião baixa.
A condenação anterior foi mantida, pois a essa altura a aeronave já havia sido desmontada e seria praticamente impossível encontrar evidências de uma falha mecânica.
Resultado
O Dornier 328 foi danificado para além do reparo. A Minerva Airlines encerrou suas operações em 2003.
A Alitalia continuou a operar o voo número AZ1553 como um voo Cagliari - Milão, operado por um Airbus A320, mas este número de voo acabou sendo retirado em 2019.
Em 25 de fevereiro de 1964, o avião Douglas DC-8-21, prefixo N8607, da Eastern Air Lines (foto abaixo), realizava o voo 304 entre a Cidade do México, no México com escalas no Aeroporto Internacional de Nova Orleans, no Aeroporto Internacional de Atlanta, na Geórgia, e no Aeroporto Internacional Washington Dulles, na cidade de Washington DC, tendo como destino final o Aeroporto de Nova York.nola
O voo 304 partiu do Aeroporto Internacional de Nova Orleans para Atlanta às 2h01, horário padrão central, na segunda etapa de um voo da Cidade do México para a cidade de Nova York , com a próxima parada programada para Atlanta.
A bordo estavam sete tripulantes e 51 passageiros, entre eles o cantor e ator americano Kenneth Spencer e Marie-Hélène Lefaucheux , ativista das mulheres e dos direitos humanos e membro da delegação francesa nas Nações Unidas. O piloto, com 21 anos de Eastern, havia voado mais de cinco milhões de milhas. O copiloto tinha quase dois milhões de milhas em seu registro de voo.
Nove minutos após a decolagem, a aeronave desapareceu do radar. Naquele momento prevalecia boa visibilidade e ventos calmos, embora também caísse chuva fraca.
A Guarda Costeira e outros equipes de busca e resgate avistaram os destroços horas depois, por volta do amanhecer, no Lago Pontchartrain, cerca de 20 milhas (32 km) a nordeste de Nova Orleans. Todos os 51 passageiros e os sete tripulantes morreram. .
A Guarda Costeira recuperou partes dos destroços, roupas, bagagens e o que foi descrito como pedaços de corpos de uma ampla área centralizada 6 milhas (10 km) ao sul da margem norte do lago e cerca de 4 milhas (6 km) a leste do Calçada do Lago Pontchartrain com 37 km de extensão. Um piloto da Guarda Costeira dos Estados Unidos disse que havia indícios de que o avião havia explodido no ar ou com o impacto.
As vítimas incluíam o ator e cantor americano Kenneth Spencer e Marie-Hélène Lefaucheux, membro da delegação francesa nas Nações Unidas , que atuou nas atividades de mulheres e direitos humanos do organismo mundial. Entre os mortos estava Barbara Delane Norman, de 21 anos, de Atlanta, que se rebelou contra a política da Eastern Air Lines de não permitir aeromoças casadas; no dia de sua morte, ela estava casada há três dias.
Pelo menos 32 dos passageiros estavam fazendo a viagem. Quatorze entraram em Nova Orleans, enquanto 14 eram funcionários da Eastern. O quadrimotor, com capacidade para transportar 126 passageiros, deveria chegar a Atlanta às 3h59, ao aeroporto Dulles, em Washington, às 5h53 e ao aeroporto Kennedy, em Nova York, às 7h10.
A Eastern disse que a tripulação fez as verificações de rotina após a decolagem e que nenhum alarme foi dado. Um piloto experiente da Eastern disse que o jato provavelmente atingiu uma altura de 16.000 pés logo após ter sobrevoado o lago.
Os investigadores pararam de procurar destroços 45 dias depois, depois de descobrir 56% do que esperavam encontrar. Mas onde estava o resto da aeronave? Onde estavam os restos mortais de 26 passageiros - até hoje não identificados?
Onde a aeronave caiu, cinco a sete milhas ao sul da costa de Mandeville, a água tinha 4,5 metros de profundidade. Os trabalhadores da recuperação culparam as camadas de lodo abaixo por engolir as evidências; eles disseram que o avião poderia estar a até 15 metros abaixo da superfície da água.
Ainda assim, os investigadores encontraram evidências: a jaqueta do copiloto - com o nome "GW Newby" estampado; uma bolsa de couro trabalhada à mão; um casaco vermelho de criança; dois pneus; uma boneca. Eles encheram um hangar no aeroporto de Lakefront com o que foi encontrado, incluindo os restos de 32 corpos.
"A última coisa que pegamos foi um casaco vermelho de criança", disse o tenente Dennis G. McDaniel ao The Times-Picayune em 26 de fevereiro. ficando baixo. Então nós o deixamos flutuando lá na água."
A investigação subsequente concluiu que o jato caiu no Lago Pontchartrain em rota devido à "degradação das características de estabilidade da aeronave em turbulência, devido a posições anormais dos componentes de compensação longitudinal".
A fita do gravador de dados de voo estava muito danificada para ajudar na investigação. Em vez disso, os investigadores usaram os registros de manutenção da aeronave acidentada e de outros DC-8s, para concluir que os pilotos haviam compensado o estabilizador horizontal para a posição de nariz totalmente para baixo, para combater a atitude excessiva de nariz para cima que, por sua vez, foi causado por um compensador de compensação de passo com defeito que se estendeu muito longe. Uma vez que a virada ocorreu, não foi possível ajustar o estabilizador horizontal de volta à posição de nariz para cima, por causa das severas forças G geradas pela tripulação puxando o manche para trás após a virada.
Segundo David Lee Russell, autor de "Eastern Air Lines: A History", a causa do acidente foi uma única peça mecânica, que havia sido removida 15 vezes de várias aeronaves da Eastern devido a problemas, antes de ser instalada no avião que transportava o voo 304. O avião estava programado para manutenção no aeroporto Kennedy - a parada final programada do voo 304.
Na história da Eastern Air Lines, o voo marcou um ponto de virada, disse Russell. Após o acidente, o novo vice-presidente de manutenção da empresa revisou todo o programa, contratando 300 novos mecânicos e arrendando aeronaves de reserva - para que um avião que precisasse pudesse ser consertado à vontade sem ameaçar cancelar voos.
Embora a edição de 14 de abril de 1964 do The Times-Picayune tenha publicado um editorial, no qual, "Nenhuma indicação foi dada de que a desintegração se deve a outra coisa senão a força do impacto na água e no solo", o artigo também refletiu sobre o incidente como "um mistério designado". As únicas respostas para o acidente, na verdade, opinou o editorial, existiam nos "segredos do lago".
Esses segredos podem ter sido revelados pelo gravador do voo, que foi parcialmente recuperado. Infelizmente, a parte recuperada estava em branco, disse o diretor de informações da Eastern Airlines, Jack Yohe, ao The Times-Picayune.
