quinta-feira, 3 de junho de 2021

Aconteceu em 3 de junho de 2012: Destino tentador - A queda do voo 992 da Dana Air


No dia 3 de junho de 2012, um avião nigeriano ao se aproximar de Lagos perdeu inexplicavelmente a potência de ambos os motores. Os pilotos fizeram uma chamada frenética de socorro antes que o McDonnell Douglas MD-83 se chocasse contra um subúrbio densamente povoado, matando todas as 153 pessoas a bordo e pelo menos mais seis no solo. O avião foi completamente destruído e três grandes edifícios foram reduzidos a escombros. 

Mas quando os investigadores chegaram para recolher os destroços mutilados, eles não olharam para o acidente isoladamente - na verdade, este foi o quinto grande desastre aéreo na Nigéria na última década, uma taxa surpreendente para um país com uma aviação relativamente pequena indústria. Os fatos revelados pela investigação subsequente pintaram um quadro perturbador. 

A manutenção negligente por um empreiteiro com sede nos EUA provavelmente causou danos que impediram o combustível de chegar aos motores, resultando uma perda total de energia. Mas os motores não falharam ao mesmo tempo - um falhou 17 minutos no voo e o outro falhou ao se aproximar; no entanto, por algum motivo, a tripulação não fez quase nada para responder à emergência. Como um erro de manutenção tão perigoso pode passar despercebido? E como uma tripulação poderia ignorar uma emergência tão terrível? 

As respostas a essas perguntas levariam a um acerto de contas para todo o sistema de aviação nigeriano, levando a melhorias notáveis ​​no que costumava ser um dos lugares mais perigosos para voar. 


A Dana Air é uma pequena companhia aérea especializada em voos domésticos regulares e charter na Nigéria. A Dana Air foi uma das muitas pequenas companhias aéreas que surgiram na Nigéria nas décadas de 1990 e 2000 para atender a uma crescente demanda por viagens aéreas em um país onde as redes rodoviária e ferroviária são extremamente precárias. 

Com uma pequena frota de meia dúzia de jatos McDonnell Douglas e Boeing usados, a companhia aérea começou os serviços de passageiros entre cinco grandes cidades da Nigéria em 2008. 


Um dos aviões da frota da Dana Air era o McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo 5N-RAM (foto acima), que foi construído em 1990 e passou os primeiros 17 anos de sua vida voando para a Alaska Airlines. O jato bimotor traseiro encontrou uma segunda vida na Dana Air, um dos incontáveis ​​aviões vendidos a empresas africanas depois de ser retirado de serviço nos Estados Unidos. Como a maioria de seus concorrentes, a Dana Air administrava uma espécie de operação ad-hoc: as passagens dos voos da Dana Air costumavam ser compradas à vista no terminal do aeroporto minutos antes do horário programado para a partida.

Os primeiros três anos do 5N-RAM voando pela Dana Air foram tranquilos, até o segundo semestre de 2011, quando os dois motores do avião foram enviados a Miami, Flórida, para uma revisão programada. 

Cada um dos dois motores turbofan Pratt & Whitney JT8D foi atendido pela empreiteira Millennium Engine Associates Inc., que executou toda a manutenção de motores pesados ​​da Dana Air. 

O motor JT8D é um dos motores a jato mais populares já feitos, mas como qualquer outro modelo, ele teve sua cota de problemas. Um desses problemas está relacionado ao sistema que fornece combustível para os motores. O combustível é injetado na câmara de combustão por meio de bicos de pulverização, que estão ligados a dois coletores de combustível - segmentos de tubos onde um fluxo é dividido em vários. Cada um dos dois manifolds, designados primário e secundário respectivamente, é alimentado por um único tubo de entrada. 

Na década de 1990 e no início de 2000, o tubo de entrada do coletor secundário era considerado fraco demais para o trabalho que deveria fazer; com o tempo, ele tendeu a rachar e, em seguida, eventualmente cortar completamente devido ao estresse térmico, causando expansão e contração repetidas do metal. 

Um diagrama básico de um motor MD-80 mostrando a localização dos
coletores de combustível primário e secundário (AIB)
Este problema recorrente resultou em 94 motores tendo que ser retirados de serviço para manutenção não programada, dois pousos de emergência, um desligamento do motor em vôo e um incêndio. 

Em 2003, a Pratt & Whitney publicou um boletim de serviço solicitando a todos os operadores de motores JT8D que substituíssem o conjunto do coletor de combustível secundário por uma nova versão duas vezes mais forte, o que aumentaria muito sua vida útil. 

Em 2005, enquanto ainda estava em serviço na Alaska Airlines, o motor direito do 5N-RAM foi revisado pela Volvo na Suécia, o que o colocou em conformidade com o boletim de serviço da Pratt & Whitney. 

No entanto, o motor esquerdo não foi revisado e foi vendido com o avião para a Dana Air em sua condição original, com tubos de combustível fracos e tudo. A manutenção adequada teria garantido que esse não fosse um problema importante, mas a Millennium Engine Associates não era exatamente um empreiteiro de primeira linha. 

Quando fizeram a revisão dos motores em 2011, não atualizaram o motor esquerdo para cumprir o boletim de serviço, embora fossem obrigados a fazê-lo. Pior ainda, eles aparentemente tinham o hábito de instalar coletores de combustível JT8D incorretamente. 

Um exemplo de tubo de entrada cortado causado por uma carenagem
 instalada incorretamente em outra aeronave (AIB)
Se alguma das peças do conjunto manifold estiver desalinhada, ele pode colocar tensão extra de torção ou dobra nos tubos de entrada do manifold secundário, fazendo com que eles se rompam completamente. Os detalhes do que exatamente Millennium fez a essas variedades não são conhecidos.

Vários meses depois, no dia 3 de junho de 2012, o 5N-RAM preparou-se para operar o voo 992 da Dana Air da capital da Nigéria, Abuja, para a cidade portuária de Lagos, a área urbana mais populosa da África.

No comando estavam dois pilotos expatriados - o capitão era Peter Waxtan, um americano; e o primeiro oficial foi Mahendra Singh Rathore, um cidadão indiano. Embora Rathore não tivesse nada de notável, o fato de o capitão ser americano foi uma bandeira vermelha desde o início.

O Capitão Peter Waxtan
A maioria dos americanos que voam por companhias aéreas africanas muito pequenas, como a Dana Air, não está lá por escolha própria, mas porque não conseguiram fazer o corte nas companhias aéreas mais estabelecidas. 

Na verdade, Waxtan voou por 12 anos com a Spirit, seguido por uma breve passagem pela empresa charter Falcon Airlines, com sede em Miami. Mas em 2009 ele teve sua licença revogada pela Administração Federal de Aviação por fazer pousos repetidos e consertar painéis sem relatá-los no registro técnico. 

Tendo sido expulso da comunidade de aviação americana, ele agora se via executando voos domésticos de passageiros na Nigéria, onde trabalhava em rodízio - 30 dias ligado, 15 dias livre. O voo 992 seria seu último voo do mês, e depois ele esperava voar de volta para a América para ver sua noiva. 

No solo em Abuja, o capitão atrasou duas vezes o embarque dos passageiros devido a um encontro contínuo entre todos os membros da tripulação. O conteúdo desta discussão é desconhecido, embora o capitão tenha dito ao pessoal de terra, sem explicação, que a porta traseira do passageiro não deveria ser aberta. 

Após o término da reunião da tripulação, 147 passageiros embarcaram no avião, que além dos seis tripulantes totalizou 153 pessoas a bordo. 


O voo 992 da Dana Air decolou às 14h58 e subiu em direção à altitude de cruzeiro, rumo ao sudoeste em direção a Lagos. Em poucos minutos, entretanto, o motor esquerdo aparentemente parou de responder aos comandos do acelerador. 

Pensa-se que o tubo de entrada do coletor de combustível secundário enfraquecido fraturou, resultando em uma redução significativa do fluxo de combustível que impediu o motor de gerar mais do que a potência ociosa. 

Quando a gravação de voz da cabine começou às 3h15, os pilotos já estavam discutindo o problema. Pelo que eles sabiam, o motor ainda estava funcionando, mas mover a alavanca do acelerador não alterou a potência de seu empuxo. 

Notavelmente, os pilotos pareceram concluir que este não era um problema sério e que eles poderiam continuar o voo normalmente! Nem Waxtan nem Rathore informaram ao controle de tráfego aéreo sobre o problema, nem ligaram para o centro de operações da companhia aérea para obter conselhos. 

Na verdade, a certa altura, Waxtan disse: “Queremos apenas levar [a aeronave] para casa”, com o que ele deve ter querido dizer que preferia que o avião fosse verificado na sede de manutenção da Dana Air no Aeroporto Internacional Murtala Muhammed de Lagos (imagem ao lado).

O primeiro oficial Rathore então sugeriu que chamassem um engenheiro da Dana Air, que estava viajando a bordo do avião para se reposicionar em Lagos, para ver se ele tinha algum conselho. 

Mas o capitão Waxtan recusou, dizendo a Rathore: "Não preciso dele aqui, porque podemos descobrir, ele não será capaz de nos ajudar". 

Aparentemente, o capitão e esse engenheiro em particular estavam tendo algum tipo de rixa, como Waxtan afirmou: “Esse é o cara que tinha um problema conosco. Uh, ele está chateado com a gente." 

A disputa aparentemente tinha a ver com um painel da porta traseira de saída do passageiro, o que poderia estar relacionado ao pedido de não abri-la. 

Com o motor esquerdo em ponto morto, ou mesmo totalmente inoperante, o voo 992 continuou normalmente em direção a Lagos. Os pilotos nunca consultaram a lista de verificação não normal apropriada e nunca discutiram sobre desvios. 

Às 3h31, já nas proximidades de Lagos, os pilotos receberam autorização para se aproximar da pista 18R do Aeroporto Internacional Murtala Muhammed. 

Mais uma vez, eles tentaram aumentar o empuxo no motor esquerdo e descobriram que ele não respondia. Ainda assim, ninguém sequer sugeriu que eles transmitissem qualquer tipo de pedido de socorro. 


O capitão Waxtan confirmou que o motor correto estava funcionando corretamente e continuou o voo. Mas à medida que a abordagem continuava e o motor esquerdo ainda se recusava a responder, ele ficou cada vez mais preocupado com o fato de que eles teriam que avisar a avaria e o avião seria retirado de serviço. 

“Vamos ser investigados pela NCAA!” ele lamentou, expressando alarme com a possibilidade de que a autoridade de aviação civil da Nigéria pudesse investigar o incidente.

Às 3h40, o voo 992 estava se aproximando da pista 18R cerca de 28 km antes da cabeceira. Os pilotos criaram um caminho alternativo através das listas de verificação de aproximação e pouso, eventualmente checando a maioria dos itens necessários. 

Eles nem mesmo consideraram consultar a lista de verificação especial de pouso monomotor, que teria delineado algumas medidas de segurança adicionais que eles deveriam ter tomado. 

Depois de descer em marcha lenta ou quase marcha lenta por um tempo, o Capitão Waxtan tentou aumentar a potência do motor para diminuir sua razão de descida para o pouso. Mas quando ele avançou a alavanca do acelerador no motor direito supostamente funcional, não houve resposta! 

“Os dois motores funcionaram?” Perguntou o primeiro oficial Rathore. "Negativo!" Waxtan exclamou. Ambos os motores permaneceram em marcha lenta, sem gerar impulso para a frente, e se recusaram a acelerar. 

Eles tecnicamente não falharam, mas o efeito foi o mesmo. Agora, diante de uma emergência terrível, cabia à tripulação quebrar a lista de verificação de falha de motor duplo e descobrir o que precisariam fazer para colocar o avião em solo com segurança, mas não o fez. 

Às 3h42, o primeiro oficial Rathore finalmente declarou uma emergência. “DANACO 992”, disse ele, “Falha do motor duplo, resposta negativa dos aceleradores!” 

Mas em vez de ficar na linha para guiá-los, o controlador de aproximação simplesmente deu ao voo 992 a frequência para entrar em contato com a torre e os entregou. Eles nunca conseguiram chamar a torre; o pedido de socorro foi a última comunicação do voo com o controle de tráfego aéreo. 

Com a pista à vista, o capitão Waxtan lutou para manter sua aeronave impotente no ar. “Perdemos tudo, perdemos um motor, perdi os dois motores!” ele disse. Seu maior medo era desacelerar demais e deixar o avião estagnado, mas parecia inseguro sobre o que precisava fazer. 

Ele começou a ordenar a Rathore que tentasse vários métodos de última vala para recuperar o empuxo, desligando um interruptor ou ajuste após o outro - "Acender novamente", "Ignorar ignição", "Qualquer coisa!" Mas nada funcionou. 

Descendo baixo sobre os subúrbios de Lagos, o Capitão Waxtan lutou para evitar que seu avião colidisse com os mastros de rádio altos e prédios de apartamentos de vários andares que se projetavam em seu caminho, mas seus esforços foram inúteis. 

No densamente povoado bairro da classe trabalhadora de Iju-Ishaga, moradores próximos ao cruzamento das ruas Okusanya e Popoola de repente ergueram os olhos para ver um MD-83 caindo silenciosamente do céu em cima deles. Com os motores parados, o avião não fez barulho e chegou sem aviso. 

Um esboço do momento do impacto
O voo 992 cortou as copas de várias árvores frutíferas antes de se chocar contra um bloco de apartamentos de três andares que estava em construção, destruindo o último andar em uma chuva de alvenaria voadora. 

O avião então caiu de cabeça em um bloco de apartamentos e duas casas adjacentes, incendiando os tanques de combustível e provocando uma explosão massiva. Em um instante, meio quarteirão da cidade foi reduzido a escombros em chamas. 


O acidente destruiu a maior parte do avião e matou instantaneamente todos na seção dianteira, mas os da parte traseira inicialmente sobreviveram. Infelizmente, não houve tempo para eles escaparem; todos os que sobreviveram ao impacto morreram rapidamente devido à inalação de fumaça antes que qualquer tentativa pudesse ser feita para abrir uma porta.


Muitos residentes de Iju-Ishaga também foram mortos e feridos; alguns conseguiram escapar com vida no último segundo, mas outros não tiveram tanta sorte. Pelo menos seis pessoas morreram no solo no acidente, mas o número real pode ter sido maior; algumas fontes indicam que o número chegou a dez. 


Imediatamente após o acidente, multidões de curiosos invadiram o local para tentar ter um vislumbre da carnificina, tornando difícil para os bombeiros alcançarem o incêndio. Chamas gigantescas pairavam sobre a vizinhança, acelerado pelo vasto volume de papel dentro do prédio; as equipes de emergência lutaram por horas para controlar o fogo.


Quando o fizeram, pouco restava do MD-83 ou do prédio, exceto a distinta cauda em forma de T do avião, que ficou inclinada sobre uma pilha de entulho enegrecido. Enquanto as multidões continuavam a se reunir no local do acidente, o governo nigeriano enviou militares para proteger a área, levando a confrontos sangrentos enquanto os soldados espancavam as pessoas e disparavam gás lacrimogêneo para dispersar os espectadores.


O acidente deixou a Nigéria em estado de choque. Pelo menos 159 pessoas morreram, o pior desastre aéreo no país em mais de duas décadas. 

Por um período de quase seis anos, entre 2006 e 2012, não houve nenhum acidente de avião importante na Nigéria, levando as pessoas a acreditar que a segurança estava melhorando. 


Em vez disso, a queda do voo 992 da Dana Air trouxe de volta memórias relativamente frescas da primeira metade daquela década, quando a Nigéria sofreu quatro grandes desastres aéreos em poucos anos. 

Em maio de 2002, o voo 4226 da EAS Airlines, um BAC One-Eleven, invadiu a pista na decolagem de Kano e levantou uma nuvem de poeira, que foi ingerida pelos motores. Posteriormente, os motores falharam e o avião colidiu com uma escola e duas mesquitas onde as orações estavam em andamento, matando 71 das 77 pessoas a bordo, bem como 78 no solo. 

Em outubro de 2005, O voo 210 da Bellview Airlines, um Boeing 737-200, despencou no solo minutos após a decolagem de Lagos, matando todas as 117 pessoas a bordo. Os investigadores não conseguiram encontrar as caixas pretas e não puderam determinar a causa, mas descobriram muitas evidências circunstanciais, incluindo que o piloto havia recentemente voltado ao trabalho após 14 anos sem voar; a aeronave não estava em condições de aeronavegabilidade; as cargas de trabalho do piloto eram excessivas; e as páginas do manual de operações contendo informações importantes sobre segurança estavam em branco. 


Menos de dois meses depois, em dezembro de 2005, o voo 1145 da Sosoliso Airlines, um McDonnell Douglas DC-9, bateu em uma berma de grama entre a pista e a pista de taxiamento em Port Harcourt enquanto tentava dar uma volta com mau tempo. O avião se partiu em dois pedaços e pegou fogo, matando 108 dos 110 passageiros e tripulantes. 

E finalmente, em outubro de 2006, o voo 53 da ADC Airlines, um Boeing 737, paralisou logo após a decolagem de Abuja depois que os pilotos pararam muito abruptamente enquanto tentavam se recuperar do cisalhamento do vento. O avião rolou 90 graus para a esquerda e bateu em um campo de milho, matando 96 das 105 pessoas a bordo. 

Todos esses acidentes fizeram com que a confiança do público no sistema de aviação da Nigéria despencasse, e o governo prometeu tomar medidas para melhorar a segurança. Mas, embora tenha havido algum progresso desde 2006, as descobertas da investigação do voo 992 da Dana Air destruiriam essa esperança e provocariam uma nova onda de introspecção extremamente necessária. 


Poucas horas após o acidente, o Bureau de Investigação de Acidentes da Nigéria (AIB) lançou um inquérito sobre a causa. No entanto, eles enfrentaram um obstáculo imediato: devido à prolongada exposição ao fogo, o gravador de dados de voo havia sido destruído, impedindo qualquer exame detalhado do funcionamento dos motores ao longo do voo. 

No entanto, o gravador de voz da cabine foi recuperado intacto e revelou muitas informações úteis. Os investigadores ficaram chocados ao descobrir que o motor esquerdo havia de fato parado de responder aos comandos do acelerador 17 minutos após a decolagem, e os pilotos nem mesmo tentaram seguir qualquer um dos procedimentos apropriados. 


Eles não usaram nenhuma lista de verificação, chamando-os repetidamente de completos, sem ter lido um único item. Eles sobrevoaram vários aeroportos adequados onde poderiam ter feito um pouso de emergência. A conversa na cabine estava cheia de palavrões, e o capitão demorou a fazer um pedido de socorro porque temia ser investigado pela Autoridade de Aviação Civil da Nigéria, acreditando que eles chegariam ilesos a Lagos. 

Ele não deveria ter tentado o destino - quando seu segundo motor também falhou, os pilotos estavam totalmente despreparados, não tendo feito nada para garantir que sua situação fosse estabilizada. 

Depois disso, ao deixar de usar a lista de verificação de emergência para falha dupla do motor, eles selaram seu destino. O teste do simulador mostrou que se os pilotos tivessem seguido os procedimentos do checklist para otimizar seu planeio, eles poderiam facilmente chegar à pista. 

Descobrir por que os motores falharam foi extremamente difícil. O exame dos motores no local confirmou que eles não estavam gerando energia no momento do impacto, mas depois disso, o rastro de evidências efetivamente terminou.


Os motores muito danificados foram transportados de volta às instalações da Millennium Engine Associates em Miami para uma desmontagem inicial, onde os investigadores observaram os componentes do sistema de fornecimento de combustível e conduziram testes metalúrgicos nos vários pontos de fratura. 

Embora tenha havido danos aos tubos de entrada do coletor de combustível secundário em ambos os motores, nenhuma evidência conclusiva de que isso ocorreu antes do acidente foi encontrada, e o AIB teve as peças dos coletores de combustível transportadas de volta à Nigéria para uma inspeção mais detalhada. 

O coletor de combustível do motor esquerdo chegou normalmente, mas para a frustração do AIB, nenhuma outra inspeção do coletor de combustível do motor correto foi possível porque a Millennium Engine Associates inexplicavelmente falhou em devolvê-lo. Com tão pouco para avançar, os investigadores norte-americanos e nigerianos inicialmente suspeitaram que os pilotos de alguma forma usaram mal as bombas de combustível e deixaram os motores sem combustível.

Então, em outubro de 2013, o AIB teve um golpe de sorte quando um motor se recusou a responder às entradas do acelerador em outro Dana Air MD-83. Os pilotos pousaram o avião sem incidentes e o AIB desmontou o motor para examinar seu sistema de combustível. 

Uma foto da carenagem do tubo de entrada instalada incorretamente no
 jato Dana Air que fez um pouso de emergência (AIB)
Eles descobriram que o tubo de entrada do coletor secundário havia rompido em seu ponto de conexão porque a carenagem protetora ao redor dele havia sido instalada incorretamente, comprometendo sua forma aerodinâmica. 

O ar quente que corria pelo motor pegou a borda da carenagem incorretamente fixada, fazendo com que ela agisse como uma vela que puxava constantemente o tubo de entrada para o lado até que finalmente quebrasse. 

Essa falha foi possível porque o manifold não estava em conformidade com o boletim de serviço da Pratt & Whitney que exigia que o conjunto do manifold original fosse substituído por uma versão mais forte. E, assim como os motores com falha no voo 992, esse motor foi recentemente revisado pela Millennium Engine Associates, que agora se rebatizou para Global Engine Maintenance, LLC.

Este incidente permitiu que os investigadores percebessem que, embora não houvesse evidência de rachadura por fadiga no tubo de entrada do coletor secundário do motor esquerdo do voo 992, isso não descartou a possibilidade de que o tubo de entrada tivesse quebrado em cisalhamento antes do acidente.


A evidência deixada para trás por uma falha de cisalhamento devido à instalação inadequada e uma falha de cisalhamento devido ao impacto teria sido quase idêntica. Embora fosse impossível provar que esse mesmo mecanismo resultou na falha do motor esquerdo do vôo 992, mesmo assim provou ser a teoria mais convincente. 

O motor direito era um mistério muito maior - afinal, ele foi colocado em conformidade com o boletim de serviço, então seu tubo de entrada não deveria ter falhado da mesma maneira. 

Mas como a Millennium Engine Associates não havia devolvido o coletor de combustível secundário do motor direito, o AIB não conseguiu explicar por que havia parado de responder aos comandos do acelerador, exceto que o mecanismo de falha era provavelmente semelhante ao do motor esquerdo. 

No entanto, essa falta de certeza levou a algumas especulações contínuas de que o problema com o motor certo foi na verdade causado pela má gestão das bombas de combustível pelos pilotos, como alguns especialistas inicialmente suspeitaram.

Curiosamente, o AIB teve muito mais sucesso tentando explicar as falhas aparentemente inexplicáveis ​​da tripulação da cabine. Investigando os antecedentes do capitão Peter Waxtan, os investigadores encontraram muitos sinais de alerta. 


A FAA revogou sua licença de piloto comercial em 2009, mas a Dana Air nunca soube disso porque nunca fez uma verificação de antecedentes dele, embora fosse obrigatório pela lei nigeriana. 

Mas essa foi apenas a ponta do iceberg. O AIB não conseguiu encontrar nenhum registro do tempo do capitão voando para a Falcon Airlines. Suas cartas de recomendação não foram assinadas pelas pessoas de quem supostamente eram. 

Não havia registros de entrevistas, testes escritos, avaliações em simuladores ou treinamento de doutrinação antes de ele ser contratado pela Dana Air. Sua licença de piloto nigeriano tinha um carimbo da NCAA, mas não estava assinada. 

O departamento de controle de qualidade da Dana Air não foi envolvido no processo de contratação, contradizendo o manual de operações oficial da Dana Air. Não houve registro de nenhum dos pilotos ter passado pelo treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação, exigido por lei. 

Tampouco havia qualquer registro de que o piloto-chefe da Dana Air tivesse recebido o treinamento de doutrinação obrigatório para familiarizá-lo com a política da empresa. A escala do problema era impressionante; em todos os lugares que o AIB olhou, eles encontraram deficiências mais perturbadoras.


Também houve bandeiras vermelhas claras depois que o capitão Waxtan foi contratado. Comentários deixados por instrutores durante seu treinamento de linha na Dana Air observaram que ele não aderiu aos procedimentos da empresa e perdeu várias listas de verificação e textos explicativos. 

Não houve registro que mostrasse que ele havia melhorado nessas áreas antes de receber o posto de capitão. Como poderia Dana Air ter ignorado todos os registros perdidos e seu desempenho ruim e contratado mesmo assim? 

No final das contas, essa cultura de negligência imprudente foi disseminada em todos os níveis da empresa. Entrevistas com ex-pilotos revelaram que as tripulações costumavam falhar em relatar defeitos nos registros técnicos, e que a administração da Dana Air muitas vezes forçava os pilotos a voar em aviões inadequados. 

Na verdade, o piloto do MD-83 que sofreu o mau funcionamento do motor em 2013 disse ao AIB que aquele avião tinha se debatido em vários voos anteriores, mas que foi forçado a continuar voando mesmo assim. 

Ele afirmou que outros aviões da Dana Air tinham problemas semelhantes. Como resultado, a NCAA ordenou que todos os motores Dana Air que haviam sido revisados ​​pela Millennium Engine Associates fossem revisados ​​novamente por uma oficina de motores aprovada pela NCAA.


O governo nigeriano não esperou que o AIB divulgasse suas conclusões antes de tomar uma ação decisiva. Poucos dias após o acidente, o presidente nigeriano Goodluck Jonathan prometeu que nenhum acidente desse tipo poderia acontecer novamente. 

Posteriormente, ele ordenou a criação de um painel de nove pessoas para revisar a segurança de todo o sistema de aviação nigeriano, independente da investigação do acidente da Dana Air.

A Nigéria também suspendeu todas as aeronaves McDonnell Douglas série MD-80 em todo o país e revogou a licença de operação da Dana Air, ordenando que a companhia aérea reformulasse seu regime de segurança para recuperá-la. A Dana Air ficou paralisada por três meses até que finalmente teve seu certificado revalidado em setembro de 2012. 

No decorrer de sua investigação, o AIB emitiu várias recomendações de segurança adicionais, incluindo que a Dana Air realiza verificações de antecedentes ao contratar pilotos estrangeiros; que os novos pilotos voem com um capitão experiente como observador durante as primeiras 100 horas para familiarizá-los com os procedimentos da empresa; que a NCAA não deve validar a licença de um piloto estrangeiro sem que todas as verificações de antecedentes apropriadas tenham sido realizadas; que a Pratt & Whitney estabeleça um prazo dentro do qual os motores devem estar em conformidade com o boletim de serviço de 2003; que os procedimentos de instalação do coletor de combustível secundário JT8D sejam modificados de forma que não haja possibilidade de montagem incorreta; que a Dana Air garanta que as avaliações negativas dos capitães estagiários sejam resolvidas antes de conceder-lhes uma promoção; e que a NCAA monitorar empresas estrangeiras realizando manutenção em aeronaves nigerianas. Além disso, o painel consultivo independente emitiu muitas recomendações próprias. O Relatório Final do acidente foi divulgado após quatro anos e nove meses de investigação.


As reformas que foram implementadas após o acidente da Dana Air parecem ter feito a diferença. Nos quase oito anos desde então, a Nigéria não sofreu um único acidente aéreo importante, em comparação com quatro nos oito anos anteriores. Mas embora isso represente um grande salto em segurança no que costumava ser um dos lugares mais perigosos para voar, ainda há trabalho a ser feito.

 A Dana Air ainda voa hoje e dificilmente é o que se chamaria de uma companhia aérea segura. A imprensa nigeriana ainda informa com frequência sobre quase-acidentes envolvendo companhias aéreas nigerianas, incluindo um incidente bizarro de 2018 no qual uma porta caiu de um jato da Dana Air ao pousar em Port Harcourt. 

Muitos problemas sistêmicos também permanecem. Por exemplo, vários anos após o acidente do Dana Air, ainda não havia nenhuma instalação em toda a África Ocidental capaz de realizar manutenção pesada em grandes aviões a jato. Companhias aéreas como a Dana Air são até hoje forçadas a terceirizar esse trabalho para empresas estrangeiras incompletas como a Millennium Engine Associates, porque é o que elas podem pagar. 


Como o AIB aprendeu da maneira mais difícil, essas empresas também têm pouco respeito pelas instituições africanas - afinal, por que a Millennium faria algo tão flagrante a ponto de ocultar peças-chave de evidências dos investigadores nigerianos? 

A Millennium acreditava que eles poderiam se safar enganando o AIB porque não havia nada que uma agência de segurança aérea africana relativamente fraca pudesse fazer para impedi-los? 

Da mesma forma, as pequenas companhias aéreas africanas devem ser cautelosas ao contratar pilotos ocidentais sem extensas verificações de antecedentes. Um piloto americano como Peter Waxtan provavelmente teria preferido trabalhar em seu país de origem, e de fato fez isso até que sua licença foi revogada, forçando-o a procurar emprego em algum lugar com supervisão menos rigorosa. 

Como a Nigéria sofre com a escassez de pilotos qualificados, suas companhias aéreas às vezes não têm escolha a não ser contratar pessoas como a Waxtan, mas o fazem por sua própria conta e risco.


Ao mesmo tempo, é importante lembrar que Waxtan também foi vítima dessa tragédia. Ele não foi para a África com a intenção de aproveitar uma companhia aérea desesperada por pilotos. Ele se viu com uma licença inútil e uma família para alimentar, então teve que procurar trabalho onde pudesse. 

Uma companhia aérea melhor poderia ter sido capaz de transformá-lo em um piloto decente, mas, tragicamente, a cultura da Dana Air exacerbou ativamente suas falhas mais perigosas. Ele também recebeu um avião que dificilmente poderia ser chamado de aeronavegável, o que o colocou insensivelmente em uma situação que nenhum piloto deveria enfrentar. 

No mínimo, sua história deve servir como um conto de advertência para outras companhias aéreas em um continente onde a indústria ainda está lutando para atingir o nível de segurança que sua crescente classe média começa a esperar.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens allafrica.com, Kenneth Iwelumo, Departamento de Investigação de Acidentes, In Memory of Peter Waxtan (Facebook), Google, Business Day, news18.com, CNN, o Bureau of Aircraft Accidents Archives e abusidiqu.

Aconteceu em 3 de junho de 2007: Acidente com o helicóptero Mil Mi-8 da Paramount Airlines em Serra Leoa

Em 2007, helicópteros, hovercraft e balsas marítimas eram as únicas formas práticas de viajar entre o aeroporto e a capital, Freetown, que são separados pelo rio Serra Leoa no encontro com o Oceano Atlântico. 


Os 20 passageiros a bordo do Mil Mi-8, prefixo 9L-LBT, da Paramount Airlines (foto acima), eram torcedores da equipe de futebol do Togo, que regressavam depois de ver a sua seleção nacional jogar contra a Serra Leoa, e os dois pilotos eram de origem ucraniana. Os passageiros fretaram a aeronave especificamente para o voo.

O helicóptero caiu logo quando se aproximava para o pouso, nas proximidades do Aeroporto Internacional de Lungi, em Serra Leoa., matando as 22 pessoas a bordo. 

"Houve uma explosão a bordo do helicóptero antes de pousar", disse Donald Bull, gerente geral da Autoridade Aeroportuária de Serra Leoa.

De acordo com uma testemunha ocular, os dois pilotos saltaram imediatamente antes do acidente. Relatórios posteriores afirmaram que 22 pessoas foram mortas e que o copiloto russo foi o único sobrevivente. 

A aeronave pegou fogo com o impacto e foi destruída antes que os bombeiros pudessem extinguir as chamas. 

De acordo com testemunhas do aeroporto, os bombeiros não compareceram ao local até 40 minutos após o acidente. O bombeiro que estava com as chaves do caminhão de bombeiros não estava em seu posto no aeroporto no momento. Os funcionários do aeroporto tiveram que apagar as chamas com baldes de água.

Togo enviou uma delegação de seis pessoas para ajudar a investigar o acidente, como a maioria dos mortos eram togolês de futebol torcedores visitantes para um Campeonato Africano das Nações de qualificação partida no domingo. Entre os mortos estavam funcionários do Ministério dos Esportes Togolose e da Federação de Futebol do Togo, além da jornalista Olive Menzah.

Os jogadores e dirigentes do time do Togo seriam o próximo grupo a ser transportado de helicóptero.

O Ministro dos Transportes e Comunicações de Serra Leoa, Dr. Prince Harding , bem como os dois principais oficiais da aviação do país, perderam seus empregos como resultado do acidente e uma comissão de inquérito foi criada.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia e BBC)

Aconteceu em 3 de junho de 1967: 88 vítimas fatais no acidente com o Douglas DC-4 da Air Ferry na França


Em 3 de junho de 1967, o Douglas C-54A-1-DC (DC-4), prefixo G-APYK, da Air Ferry (foto acima), partiu do aeroporto de Manston, em Kent , na Inglaterra, para o aeroporto de Perpignan, na França, para realizar a primeira etapa de um pacote de férias de 15 dias para a Costa Brava , organizado pela Lyons Tours. A bordo do avião estavam 83 passageiros e 5 tripulantes.

Às 10h04, a aeronave informou ao controle de tráfego aéreo em Perpignan que tudo estava bem, a visibilidade era boa e que eles estavam começando a descer. Poucos minutos depois, a aeronave atingiu o Monte Canigou de 2.000 metros, a sudoeste de Perpignan.

A aeronave foi destruída e todos os 88 a bordo morreram. O acidente é o acidente de aviação mais mortal envolvendo um DC-4.


A aeronave Douglas DC-4 foi construída como um C-54A Skymaster para as Forças Aéreas do Exército dos Estados Unidos em 1942. Foi importada pelo Reino Unido em 1960 pela Starways, e a Air Ferry comprou a aeronave em 1963 A fuselagem havia voado 42.300 horas no momento de sua última verificação de manutenção.

Uma investigação do Ministério dos Transportes francês sobre o acidente concluiu que o acidente foi resultado de uma série de erros da tripulação, mas que seu comportamento irracional foi causado por envenenamento por monóxido de carbono de um aquecedor defeituoso. 


Os investigadores também mencionaram dificuldades de linguagem entre a tripulação e o controlador de Perpignan, e que o equipamento de radiodifusão direcional não sendo usado para determinar a localização da aeronave pode ter agravado as circunstâncias.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia e ASN)

Aconteceu em 3 de junho de 1963: O misterioso acidente com o voo 293 da Northwest Orient Airlines no Alasca

Na história dos acidentes de aviação não resolvidos, o manto do mistério tem sido mais frequentemente a água que cobre quase três quartos da superfície da Terra. 


Esse foi o caso do
Douglas DC-7CF, prefixo N290, da Northwest Orient Airlines (foto acima), transportando seis tripulantes e 95 passageiros em 3 de junho de 1963. 

O voo 293  sob o comando do Capitão Albert Olsen era fretado, transportando membros do exército e suas famílias, bem como funcionários do Departamento de Defesa, da McChord Air Base da Força, perto de Tacoma, Washington, à Base da Força Aérea de Elmendorf, perto de Anchorage, Alasca.

Durante a primeira metade da viagem, as comunicações de rádio indicaram um voo sem intercorrências. Cerca de duas horas e meia após a partida, às 10h06, porém, os pilotos solicitaram autorização para subir de 14.000 a 18.000 pés. 

Os controladores disseram que havia tráfego na altitude solicitada. Ninguém respondeu. Nesse intervalo, algo catastrófico aconteceu, mas o quê? A resposta está sob mais de 8.000 pés de água no Golfo do Alasca.

Quando nada mais foi ouvido por mais de uma hora, uma busca pela aeronave foi iniciada às 11h16. Não foi até 19h22 quando detritos flutuantes foram vistos a 182,5 milhas (293,7 km) WSW da Ilha Annette, no Alasca.

Aproximadamente 1.500 libras de destroços foram recuperados, incluindo coletes salva-vidas ainda envoltos em seus recipientes de plástico e estruturas de assento extremamente deformadas. Nenhum dos 101 corpos da tripulação ou passageiros foi recuperado.


O relatório sobre a queda do voo 293 é um documento pequeno. A investigação registrou o prelúdio aparentemente inócuo do voo: a condição mecânica da aeronave, as qualificações da tripulação e coisas do gênero pareciam estar em ordem.

Após o acidente, uma operação de recuperação rendeu apenas cerca de 1.500 libras de destroços. Os investigadores conduziram o máximo de análises que puderam - determinando, por exemplo, que não havia indicação de incêndio ou explosão a bordo. O grau de fragmentação sugeriu que a aeronave atingiu a água em alta velocidade. E a forma deformada das costas dos bancos indicava que a fuselagem desceu quase invertida. 

O padrão de destroços flutuantes mostrou que a fuselagem provavelmente permaneceu intacta até o impacto. O relatório considerou as possíveis razões pelas quais os pilotos solicitaram mudança de altitude, como para evitar gelo ou turbulência. Por fim, a Câmara de Aeronáutica Civil concluiu seu inquérito sem apuração de causa provável.

Curiosamente, um voo charter semelhante da Northwest Airlines, também conhecido como voo 293, tinha sido se acidentado perto de Sitka, no Alasca, em outubro de 1962. Todas as 102 pessoas a bordo que avião sobreviveram.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia e ASN)

Aconteceu em 3 de julho de 1962: 130 mortos no acidente com o voo 007 da Air France

106 patronos das artes de Atlanta (EUA), morreram no acidente na França.


Enquanto o Boeing 707-328, prefixo F-BHSM, da Air France taxiava do terminal do aeroporto de Orly em Paris, França, a tripulação iniciava a verificação pré-voo. O jato da Air France conhecido como "Chateau de Sully" havia sido fretado para um longo voo de volta à cidade de Gateway após a turnê de grande sucesso da exposição Atlanta Art Association. A bordo estavam 122 passageiros e uma tripulação de voo de 10 membros.

Ivan Allen, que recentemente se tornou prefeito, disse oficialmente adeus a 106 patronos da arte no início de maio de 1962. Ele não sabia, mas estava se despedindo desses "amigos de longa data" pela última vez. 

Por quase um mês, a nata da sociedade de Atlanta prestou homenagem à bela arte da Europa. O ponto culminante do tour da Art Association em Paris foi uma visita ao Louvre, onde o grupo viu pinturas de Rembrandt, Raphael, da Vinci e um ícone da arte americana - "A Mãe de Whistler". 

De Paris, eles viajaram para os centros de arte do Velho Mundo que há muito faziam da Europa um destino turístico americano. Foi uma boa viagem - muitas obras de arte, antiguidades e artefatos importantes foram comprados, principalmente para coleções particulares de indivíduos ou como presentes para amigos.


O Aeroporto de Orly nos anos 1960
Eles voltaram de Roma para Paris em 2 de junho, seguindo para o famoso Aeroporto de Orly, ao sul da cidade, ao longo do rio Sena, no dia seguinte para uma refeição matinal e depois a partida. O avião voaria de Paris para o Aeroporto Idlewild de Nova York (mais tarde renomeado para JFK International) e depois para Atlanta.

Quando o piloto começou sua rolagem de decolagem pela Pista 8, ele manteve o centro da pista sem problemas. A aproximadamente 6.000 pés (1.800 metros), o avião começou a decolar. Foi nesse ponto que o piloto percebeu que algo estava errado. Segundo testemunhas, o nariz da aeronave subiu da pista, mas o corpo do jato permaneceu no solo. Desconhecido para o piloto na época, um motor que controlava o compensador falhou: não havia escolha a não ser abortar a decolagem.

Um dos objetivos nesse tipo de situação é manter a aeronave na pista pavimentada. Infelizmente, a maior parte dos 10.700 pés da pista 8 foi gasta quando os motores Pratt e Whitney de 10.000 libras de empuxo foram acionados para a decolagem. O Chateau de Sully teria que parar em menos de 3000 pés.

Imediatamente, o piloto tentou diminuir a velocidade por meio da frenagem. Os pneus evaporaram quando ele começou a levantar os flaps para diminuir a velocidade (frear por si só não teria parado a aeronave). 

O avião inclinou ligeiramente para a esquerda, mas a habilidade manteve a aeronave em arremesso na pista. Em seguida, veio um movimento mais difícil para a esquerda quando o jato da Boeing se aproximou da beira da pista. O avião girou para a direita enquanto o piloto tentava ganhar o controle da aeronave, possivelmente tentando uma manobra conhecida como "loop de terra" durante a desaceleração rápida.

Depois que os pneus foram destruídos, os aros de metal descobertos abriram sulcos profundos na pista. Finalmente, o aço de bitola pesada não aguentou mais o estresse e também entrou em colapso. 

Em seguida, o 707 entrou em um campo gramado no final da pista. O avião quicou no terreno irregular enquanto o piloto continuava sua batalha para controlar a aeronave. 300 pés depois que o avião deixou a pista, seu chassi esquerdo se quebrou e caiu no chão.

Ainda assim, um campo aberto estava à frente do piloto e poderia haver uma chance de que ele pudesse evitar as luzes de pouso substanciais e a pequena cabana de pedra que ficava entre a aeronave e o rio Sena, se ele tivesse sorte. Mas o tempo acabou. 

Quando o avião cruzou a estrada de acesso que formava o perímetro do Aeroporto de Orly, o motor número 2 (do lado esquerdo) pegou fogo. Golpes violentos vindos do solo irregular soltaram o motor, que arrastou o avião para a esquerda, para as luzes de pouso que o piloto havia tentado evitar. O motor caiu seguido pelo que restou do trem de pouso, explodindo em chamas quando a aeronave começou a se desintegrar.

No ponto onde o terreno começa um declínio acentuado até o Sena, a única peça importante ainda intacta era a fuselagem, a parte que segurava os passageiros e a tripulação de voo. Descendo a encosta, disparou em direção ao Sena, atingindo a casa de pedra vazia. A fuselagem foi consumida em uma bola de fogo, quebrando-se em pedaços.

Das 132 pessoas a bordo do 'Chateau de Sully', 129 morreram imediatamente. 


As únicas sobreviventes do desastre foram duas comissárias de bordo, Mademoiselle Françoise Authie e Jacqueline Gille, que estavam sentadas na parte de trás da aeronave que foi poupada. Elas estavam em seus assentos na cauda, ​​que quebrou antes de o avião atingir a casa de campo, e se afastar do acidente. 

Uma terceira aeromoça, que também estava na cauda, ​​morreu pouco depois de ser resgatada. Apenas o acidente no ar em 1960 de um TWA Constellation e um United DC-8 sobre a cidade de Nova York tirou mais vidas (134).


Uma investigação posterior encontrou indicações de que um motor que conduzia a guarnição do profundor pode ter falhado, deixando o piloto Roland Hoche e o Primeiro oficial Jacques Pitoiset incapazes de completar a rotação e a decolagem.

Atlanta lutou para lidar com a perda. A vida parou enquanto a Cidade do Portal lamentava seus mortos. As ações resultantes do acidente foram julgadas no sistema judiciário dos Estados Unidos e representaram o maior acordo de um único acidente na época. 


Das cinzas do 'Chateau de Sully' ergueu-se um memorial duradouro aos homens e mulheres que morreram na aeronave (foto acima). O povo da cidade de Atlanta deu o Woodruff Arts Center em memória de seus companheiros mortos.


Andy Warhol pintou sua primeira "pintura de desastre", a "129 Die in Jet!" com base na capa do New York Times de 4 de junho de 1962, no dia seguinte ao acidente. Naquele tempo, o número de mortes era de 129.

A Air France continua a usar o número de voo 7 até hoje. No entanto, o número do voo é usado na viagem de volta para a França, e o voo agora só vai do Aeroporto Internacional John F. Kennedy da Nova Iorque ao Aeroporto Internacional Charles de Gaulle de Paris, usando um Airbus A380-800. A viagem para a frente é agora o voo 6, terminando em Nova Iorque.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN, pilotfriend.com e baaa-acro)