No dia 28 de novembro de 1987, um Boeing 747 da South African Airways com 159 pessoas a bordo desapareceu no Oceano Índico a meio da noite. Só uma coisa era certa: houve um incêndio a bordo do avião antes de ele desaparecer. Com apenas alguns corpos, uma pequena quantidade de destroços e 100 segundos de fitas da cabine gravemente danificadas, os investigadores se depararam com uma tarefa quase impossível. O que iniciou o incêndio?
O que aconteceu com os passageiros e tripulantes? Por que o avião não pousou? Muitas destas questões não puderam ser totalmente respondidas. Mas o acidente misterioso, envolto na intriga do apartheid na África do Sul, não foi esquecido. Esta é a história do que pensamos que aconteceu a bordo do voo 295 da South African Airways, e a história das lacunas nas evidências que geraram décadas de teorização por parte de amadores e especialistas.
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| Exemplos de trajetórias de voo bizarras da era do apartheid da South African Airways (Gregory Maxwell) |
Em 1987, a África do Sul era governada por um governo extremamente racista que mantinha uma sociedade opressiva e segregada, na qual os negros africanos eram privados de direitos. Isto fez da África do Sul um pária internacional, especialmente entre outros países africanos, com os quais mantinha relações altamente hostis.
Como resultado, muitos países proibiram a South African Airways, a companhia aérea estatal, de sobrevoar o seu território. Isto forçou a South African Airways a voar em rotas por vezes tortuosas de e para o número limitado de países onde estava autorizada a operar. Uma dessas rotas foi o voo 295, um serviço regular entre Taipei, Taiwan e Joanesburgo, na África do Sul, com escala para reabastecimento na ilha de Maurício, no Oceano Índico. Esta trajetória de voo incomum levou-o a uma parte do Oceano Índico raramente visitada por aviões comerciais.
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| Diagrama de um Boeing 747 combi (Gregory Maxwell) |
Operando o voo noturno nos dias 26 e 27 de novembro de 1987 estava um Boeing 747 combi apelidado de “Helderberg”. Ao contrário de um 747 normal, o Helderberg tinha um design de “combinação” modificado que lhe permitia transportar carga e passageiros no convés principal. A cabine foi dividida em uma área de assentos para passageiros nos dois terços dianteiros do avião e um compartimento de carga no terço traseiro.
No comando do voo estavam o capitão Dawie Uys, o primeiro oficial David Atwell e o engenheiro de voo Giuseppe Bellagarda; também a bordo estavam um primeiro oficial substituto, Geoffrey Birchall, e um engenheiro de vôo substituto, Alan Daniel. Quatorze comissários de bordo e 140 passageiros totalizaram 159 pessoas a bordo.
Em Taipei, a equipe de terra carregou seis paletes de carga no porão do convés principal, supostamente consistindo de peças de computador e outros eletrônicos, papel, têxteis, remédios e equipamentos esportivos. A tripulação assinou o manifesto de carga e o voo decolou do Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek de Taiwan às 14h23 UTC.
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| Trajetória de voo do SAA 295, com anotação da localização do pedido de socorro (Mapa do Google) |
Cerca de nove horas após o início do voo, enquanto o voo 295 navegava bem acima de um trecho remoto do oceano, os controladores de tráfego aéreo do Aeroporto Plaisance, nas Maurícias, receberam um pedido de socorro do Helderberg. Eram 3h49, horário local.
“Mauritius, Mauritius, Springbok dois-nove-cinco!”
O controlador respondeu: “Springbok dois-nove-cinco, Maurício, vá em frente”.
“Bom dia, temos um problema de fumaça e estamos fazendo uma descida de emergência para o nível um cinco, um quatro zero.” O nível de vôo um quatro zero refere-se a 14.000 pés.
“Confirme que deseja descer para o nível de voo um quatro zero?”
“Sim, já começamos, devido a um problema de fumaça no avião”, disse o voo 295.
“Uh, entendido, você está autorizado a descer imediatamente para o nível de vôo um quatro zero”, disse o controlador.
“Roger”, respondeu o voo 295. “Agradeceremos se [você] puder alertar, uh, disparar…”
“Você deseja, uh, solicitar uma emergência completa?”
Alguém acidentalmente digitou o microfone errado, transmitindo para Plaisance um trecho de conversa dentro da cabine em africâner. “Ok Joe, você pode fazer… [ininteligível] por nós?”
O controlador tentou novamente entrar em contato com o avião. “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance.”
“Desculpe, vá em frente”, disse o voo 295.
“Você solicita uma emergência total, por favor, uma emergência total?”
“Afirmativo”, respondeu o Helderberg.
Cerca de 35 segundos depois, o controlador ligou novamente. “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance.”
"Vá em frente."
“Solicite sua posição real e sua distância DME.” DME significa Equipamento de Medição de Distância e é aqui usado para se referir à distância da aeronave ao farol localizador do aeroporto.
“Uh, ainda não temos DME”, disse o voo 295. Eles ainda estavam muito longe para captar o sinal.
“Roger”, disse o controlador. “E sua posição real, por favor?”
“Agora perdemos muita parte elétrica”, disse o voo 295. “Não temos nada na aeronave agora!”
“Roger, declaro emergência total imediatamente”, respondeu o controlador. Alguns segundos depois, ele acrescentou: “Springbok dois-nove-cinco, Plaisance?”
“Sim, Plaisance?”
“Você tem um horário estimado de chegada, Plaisance, por favor?” O controlador perguntou.
“Sim, uh, zero zero três zero”, disse o voo 295, relatando seu horário estimado de chegada como 00h30 UTC, ou 4h30, horário local. Isso colocou o Helderberg a 38 minutos de Plaisance – muito tempo com um incêndio a bordo.
Alguém no voo 295 transmitiu acidentalmente novamente um trecho de conversa na cabine. “Ei Joe, desligue o oxigênio restante…”
“Desculpe, diga novamente, por favor”, disse o controlador.
"Plaisance, Springbok dois-nove-cinco, abrimos a porta para ver se podemos... devemos ficar bem." A voz do piloto parecia mais calma agora. Alguém gritou “Olha aí!” durante o segundo final desta transmissão, seguido por mais transmissões inadvertidas.
“Feche a maldita porta”, gritou alguém em africâner.
“Joe, mude rapidamente e feche o buraco do seu lado”, disse alguém em inglês.
“Pressão… doze mil!”
“…é o suficiente… caso contrário, nosso voo poderá estar com problemas”, disse outra voz, voltando para o africâner.
Finalmente voltando sua atenção para o controlador, o voo 295 perguntou: “Plaisance, Springbok dois-nove-cinco, você copiou?”
“Negativo, dois-nove-cinco, diga novamente, por favor.”
“Estamos agora a sessenta e cinco milhas”, disse o Helderberg.
“Confirmar sessenta e cinco milhas?”
“Afirmativo.”
“Roger, Springbok dois-nove-cinco, você foi liberado novamente para voo nível cinco zero.”
O voo 295 reconheceu e o controlador repassou as informações meteorológicas. O Helderberg também reconheceu isso e o controlador disse: “Ambas as pistas estão disponíveis, se desejar. E, duas nove e cinco, solicito a intenção do piloto.”
“Uh, gostaríamos de rastrear, uh, um três.”
O controlador confirmou o pedido e disse: “Afirmativo e você está autorizado diretamente para a Foxtrot Foxtrot. Você relata que está se aproximando de cinco zero.
O voo 295 respondeu: “Tudo bem”. Esta foi a última transmissão recebida do Helderberg. Nos minutos seguintes, o controlador em Plaisance tentou repetidamente entrar em contato com o avião, mas nunca mais houve notícias dele.
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| Simulação dos últimos minutos do voo 295 antes do seu desaparecimento |
Quando a notícia do desaparecimento do 747 chegou à África do Sul, as autoridades lutaram para montar uma operação de busca e salvamento. Aviões e barcos das Ilhas Maurício, da África do Sul e dos Estados Unidos começaram a vasculhar o mar às primeiras luzes do amanhecer, em busca de destroços flutuantes ou possíveis sobreviventes.
Durante doze horas, nada foi encontrado. Acontece que a transmissão do Helderberg relativamente à sua localização era imprecisa; o número de 65 milhas (105 km) fornecido pela tripulação era uma medida para o próximo ponto de passagem, não para o aeroporto, e o voo 295 estava na verdade voando muito mais longe no mar quando caiu do que os pesquisadores inicialmente acreditavam.
Na tarde de 28 de Novembro, um avião de busca voluntário avistou uma mancha de óleo e leves detritos flutuantes. Os navios chegaram ao local nove horas depois, mas encontraram apenas bagagens espalhadas, um escorregador de fuga inflável e alguns corpos mutilados. Nas horas seguintes, as equipes de busca recuperaram vários restos humanos, mas apenas oito corpos foram encontrados intactos. Ficou claro que nenhuma das 159 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido.
| Primeira página de um jornal sul-africano dois dias após o acidente (The Sunday Times) |
Os investigadores já sabiam, com base na transcrição do controle de tráfego aéreo, que houve um incêndio a bordo do Helderberg antes de ele cair. Lenta mas seguramente, outras pistas começaram a surgir. Algumas das peças encontradas flutuando no Oceano Índico foram expostas ao fogo. Um relógio na bagagem de um passageiro parou às 4h07, horário local, revelando a hora do acidente – apenas três minutos após a última transmissão do Helderberg.
Uma autópsia das oito vítimas intactas descobriu que todas inalaram fumaça antes de morrer e pelo menos duas morreram por envenenamento por monóxido de carbono, e não por forças de impacto. Combinado com os assentos atribuídos a estes passageiros, pode-se deduzir que a fumaça tóxica estava presente na maior parte da cabine de passageiros antes do acidente.
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| Como seria o compartimento de carga totalmente carregado do Helderberg - certamente um lugar de pesadelo para tentar combater um incêndio (FAA) |
Talvez a descoberta mais convincente tenha sido um extintor de incêndio, encontrado flutuando na superfície do oceano com seu suprimento de halon não utilizado. O extintor de incêndio estava montado na cabine de passageiros, mas estava salpicado com uma rede de náilon derretida dos paletes do compartimento de carga. Alguém o levou da cabine para a área de carga do convés principal, onde ficou exposto ao fogo, mas nunca descarregou seu conteúdo.
A única outra pista disponível para os investigadores foi uma série de conversas de rádio entre o Helderberg e a base operacional da South African Airways no Aeroporto Internacional Jan Smuts, em Joanesburgo. Todas essas transmissões eram atualizações de rotina sobre a posição do avião, mas a fita contendo as conversas ocorridas após as primeiras duas horas de voo desapareceu e não foi encontrada. Os operadores de rádio de plantão na época afirmaram que não haviam falado com o avião depois das 16h34 UTC e que não houve conversas com o Helderberg na fita desaparecida.
Mais respostas teriam que esperar até que os investigadores pudessem ver os destroços e, mais importante, o gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo. Para encontrar o avião no fundo do oceano, o governo sul-africano lançou a Operação Resolve, um enorme esforço internacional para recuperar o avião ao custo de milhões de dólares. Enquanto uma busca aérea e marítima continuava para recuperar detritos flutuantes, navios especialmente equipados vasculharam a região em busca do sinal dos faróis localizadores nas duas caixas pretas. Infelizmente, a duração de 30 dias da bateria dos beacons passou sem nenhum sinal.
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| Um pedaço dos destroços do Helderberg é visto no fundo do oceano (FAA) |
Em Janeiro de 1988, exames de sonar revelaram a presença de dois campos de detritos distintos no fundo do oceano, a cerca de 225 quilómetros a nordeste das Maurícias. Esses destroços, que se acredita serem do Helderberg, jaziam a uma profundidade de mais de 4.400 metros – mais profundo que o Titanic. Enviar um submersível até lá exigiria um cabo mais longo do que qualquer outro que já existiu.
Os preparativos para o esforço de recuperação, incluindo a construção de um cabo recorde de 6.000 metros de comprimento, duraram vários meses. Finalmente, mais de um ano após o acidente, todas as despesas foram recompensadas: o submersível chegou ao campo de destroços e foi capaz de transmitir o vídeo ao vivo dos restos do Helderberg de volta à superfície.
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| Um pedaço da fuselagem do Helderberg é trazido para a superfície da embarcação de recuperação (Mauritius Times) |
Um exame dos destroços trazidos de volta à superfície revelou mais sobre a sequência de eventos a bordo do 747 naquela noite fatídica. A distribuição dos componentes queimados e derretidos da aeronave mostrou conclusivamente que o incêndio estava localizado no porão de carga do convés principal, atrás da cabine de passageiros, e provavelmente começou no palete dianteiro direito.
Além disso, a natureza dos danos nos motores revelou que estes não estavam a gerar potência no momento do impacto e que o avião provavelmente tinha atingido a água enquanto se inclinava 90 graus para a esquerda. Os investigadores esperavam que as caixas negras pudessem lançar alguma luz sobre estas descobertas curiosas.
Finalmente, cerca de 14 meses após o acidente, o submersível remoto encontrou o gravador de voz da cabine caído no fundo do mar. Equipes de resgate trouxeram-no à superfície e levaram-no às pressas para Washington DC, onde investigadores sul-africanos ouviram a gravação junto com representantes do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA.
Outras pesquisas não conseguiram encontrar nenhum sinal do gravador de dados de voo, então os investigadores foram forçados a depositar suas esperanças no CVR. Mas o estado da caixa negra era mau: depois de passar mais de um ano no fundo do Oceano Índico, os primeiros 28 minutos da fita tornaram-se ininteligíveis. No entanto, num golpe de sorte inacreditável, não só os 100 segundos finais passaram em alto e bom som, como também capturaram o momento exato em que a emergência começou.
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| Os investigadores começaram a reconstruir a fuselagem usando as peças recuperadas (BEELD) |
Primeiro, um alarme de incêndio soou na cabine, levando a tripulação a tomar medidas imediatas. Após silenciar o aviso, um sinal sonoro informou aos pilotos que alguém na cabine queria falar com eles pelo interfone, mas eles ignoraram enquanto corriam para encontrar a origem do problema.
Eles rapidamente identificaram a área de carga do convés principal como a origem do incêndio, e o capitão Uys ordenou que o primeiro oficial Atwell iniciasse a lista de verificação para incêndio na carga. Ao fazer isso, o engenheiro de vôo Giuseppe Bellagarda – a quem eles chamavam de “Joe” – observou que vários disjuntores estavam disparando em sua estação de controle, provavelmente porque o fogo consumia a fiação de vários sistemas.
Seguiram-se vários sons de movimento, e então o capitão Uys pôde ser ouvido dizendo, em africâner: “Porra, é o fato de os dois terem aparecido, é perturbador”.
Um som eletrônico alto perfurou a gravação. Sob esse som, Uys disse: “Aagh, merda” e depois: “Que diabos está acontecendo agora?” Então houve um barulho alto e a gravação terminou abruptamente.
A falha do CVR só poderia significar que o incêndio já havia destruído a fiação que o conectava aos microfones da cabine. Esforços meticulosos de recuperação de áudio acabaram revelando cerca de 60% das conversas nos primeiros 28 minutos, mas incluíram apenas a discussão de tópicos pessoais irrelevantes para a emergência que se seguiu.
Citando a privacidade dos pilotos, os investigadores não divulgaram a transcrição desse período. A gravação também não tinha carimbo de data/hora integrado e, como não incluía nenhuma das chamadas de rádio conhecidas do voo, não foi possível identificar sua posição na linha do tempo dos eventos com precisão.
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| Nesta vista interior, torna-se evidente quão poucos destroços foram realmente recuperados (IOL) |
Combinando as evidências obtidas do CVR com as evidências das fitas do ATC e dos destroços, os investigadores conseguiram traçar um esboço básico do que aconteceu a bordo do Helderberg.
Primeiro, ocorreu um incêndio no palete frontal direito, que continha computadores. O fogo logo se espalhou para as embalagens de papelão e poliestireno, gerando fumaça que acionou o alarme de incêndio de carga do convés principal.
Quando um membro da tripulação voltou para apagar o fogo, ou ele já estava queimando fora de controle ou a fumaça era densa demais para se aproximar. O tripulante fugiu ou ficou incapacitado sem nunca ter descarregado o extintor. Enquanto isso, os pilotos revisaram as listas de verificação de fogo e fumaça, que envolviam desligar os ventiladores de recirculação para evitar a propagação de fumaça tóxica.
Os investigadores notaram que os ventiladores recirculantes estavam ligados no momento do acidente. Em combinação com a transmissão para Plaisance sobre a abertura de uma porta, eles concluíram que quando a fumaça começou a penetrar na cabine de passageiros, os pilotos começaram a executar a lista de verificação de “fumaça na cabine”, que incluía etapas para ativar a recirculação e abrir uma porta. porta em voo se a fumaça não se dissipasse.
No entanto, esta lista de verificação baseou-se no pressuposto de que o incêndio tinha sido apagado e poderia, na verdade, piorar a situação se ainda estivesse ardendo. Seguindo a lista de verificação e ligando novamente os ventiladores de recirculação, eles ajudaram a tirar mais fumaça do porão de carga para a cabine de passageiros. Abrir uma porta para limpar o ar também teria sido inútil se o fogo continuasse a produzir fumaça.
À luz da descoberta de que algumas vítimas morreram de envenenamento por monóxido de carbono, os investigadores teorizaram que a fumaça poderia ter matado muitos dos passageiros muito antes da queda do Helderberg.
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| Localização da origem do incêndio. A cabine de passageiros começa no lado esquerdo da imagem (Gregory Maxwell) |
Permaneceu uma grande desconexão entre os últimos eventos conhecidos a bordo do voo e o acidente em si. Nos últimos três minutos do voo após a transmissão final de rádio, o voo 295 caiu rapidamente milhares de pés e impactou a água de forma descontrolada. Os investigadores não conseguiram determinar como isso aconteceu, mas levantaram várias teorias.
Embora não tenham encontrado nenhuma evidência disso, não puderam descartar a possibilidade de o fogo simplesmente ter queimado os cabos de controle do avião, fazendo com que os pilotos perdessem o controle. Alternativamente, se os pilotos tivessem tirado as máscaras de oxigénio, mesmo que por um curto período, poderiam ter ficado incapacitados, causando também uma perda de controlo.
Os investigadores chegaram a considerar a possibilidade de o capitão Uys ter removido momentaneamente a máscara devido ao desconforto de uma doença crônica da pele que o fazia sofrer de coceira constante. E havia também a possibilidade de falhas elétricas e fumaça na cabine impossibilitarem a visualização dos instrumentos, fazendo com que os pilotos sofressem de desorientação espacial.
A questão mais urgente era o que iniciou o incêndio. Também aqui os investigadores não conseguiram encontrar nenhuma resposta. Embora os computadores no palete frontal direito contivessem baterias de lítio, elas eram muito pequenas e não eram de um tipo conhecido por entrar em combustão espontânea.
O outro conteúdo do porão de carga – têxteis, papel e equipamento desportivo – poderia ter queimado razoavelmente bem, mas não apresentava qualquer fonte óbvia de ignição. No final, os investigadores concluíram apenas que algo iniciou um incêndio no palete dianteiro direito que se espalhou para o material de embalagem de poliestireno, causando um acúmulo de gases combustíveis no porão de carga que acabou levando a um incêndio repentino e à destruição dos sistemas da aeronave. Quando o alarme de fumaça disparou e a tripulação voltou para combater o incêndio, já era tarde demais. O Helderberg estava condenado.
A história do voo 295 da South African Airways não terminou com a divulgação do relatório final. Na ausência de quaisquer conclusões firmes, as teorias da conspiração rapidamente se tornaram populares. O fio condutor de todas as explicações populares era a afirmação de que a verdadeira origem do incêndio era algo que não estava no manifesto de carga. Na verdade, isso é perfeitamente possível.
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| A perda de Heldberberg foi discutida nas audiências de Verdade e Reconciliação pós-apartheid (Institute for Justice and reconciliation) |
Após a queda do governo do apartheid na África do Sul em 1994, foi criada uma comissão de verdade e reconciliação para investigar os seus crimes. Entre os tópicos reexaminados pela TRC estava a queda do voo 295 da South African Airways. Numa série de audiências, foi revelado que a Armscor, a empresa que fornece grande parte do seu equipamento aos militares sul-africanos, por vezes contrabandeava armamento para fins comerciais.
Isto deveu-se ao fato de a África do Sul ter sido colocada sob um embargo de armas, forçando os militares a importar armas secretamente, a fim de sustentar a guerra em curso em Angola. A certa altura, um agente de solo em Tel Aviv relatou ter visto foguetes sendo carregados em um voo da South African Airways.
E a viúva do capitão Uys alegou que ele já havia reclamado de ter sido forçado a assinar carregamentos de mercadorias perigosas. Poderiam as armas contrabandeadas ilegalmente ter causado o incêndio no Helderberg? A TRC determinou que isso quase certamente aconteceu.
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| Um jornal divulga novas evidências em apoio à teoria de que armas ilegais derrubaram o avião, uma das muitas revelações desse tipo. (The Sunday Times) |
Outros levaram a teoria da conspiração ainda mais longe. David Klatzow, que foi contratado pela Boeing para trabalhar na investigação do acidente, apresentou pela primeira vez o que é hoje uma das teorias alternativas mais populares. Sua interpretação dos acontecimentos originou-se originalmente de um trecho de conversa supostamente capturado na gravação de voz da cabine antes do alarme de incêndio, na qual os pilotos pareciam estar discutindo o jantar. Mas o jantar foi servido apenas algumas horas depois de deixar Taipei.
Sem carimbo de data e hora e sem chamadas de rádio que pudessem ser usadas para fazer a gravação, Klatzow acreditava que essa discussão a localizava não perto do final do vôo, mas perto do início. Ele argumentou que os produtos químicos no porão de carga, talvez combustível de foguete de perclorato de amônio, iniciaram um pequeno incêndio nas primeiras horas após deixar Taipei.
Os membros da tripulação conseguiram apagá-lo rapidamente. A tripulação contatou então a base da South African Airways em Joanesburgo para denunciar o incêndio e foi orientada a seguir para as Maurícios para não revelar as armas ilegais a bordo da aeronave. Antes que o Helderberg chegasse às Ilhas Maurício, o fogo reacendeu, ficou fora de controle e derrubou o avião.
O desaparecimento das fitas de rádio relevantes do Aeroporto Internacional Jan Smuts não foi, portanto, coincidência – as fitas foram deliberadamente escondidas ou destruídas como parte de um encobrimento. Na verdade, várias testemunhas na base da South African Airways relataram que a gravação foi removida e entregue à cadeia de comando, em algum lugar acima do seu nível salarial. Nenhum deles afirmou saber o que havia nele e nunca foi encontrado.
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| Um pedaço dos destroços do Helderberg é visto no fundo do oceano (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Apesar de sua popularidade, existem vários problemas com a chamada teoria do “primeiro fogo”. Por um lado, a primeira reação de todo piloto ao saber de um incêndio deveria ser declarar uma emergência e iniciar um desvio para o aeroporto adequado mais próximo – e não ligar para a base de operações da companhia aérea.
E ainda assim não há evidências de que a tripulação tenha feito isso nas primeiras horas fora de Taipei. Klatzow argumentou que os pilotos sabiam que as armas ilegais eram a origem do incêndio e não queriam que isso fosse descoberto, porque corriam o risco de perder o emprego. Mas mesmo que assim fosse, isto não pode explicar por que razão não hesitaram em declarar uma emergência ao controlo de tráfego aéreo quando o incêndio principal eclodiu a 45 minutos das Maurícias.
Faz muito mais sentido acreditar que houve apenas um incêndio, que a discussão sobre o jantar foi mal ouvida ou não ocorreu na hora do jantar e que a gravação desapareceu por outros motivos. Isto certamente não exclui a possibilidade de que o perclorato de amônio contrabandeado ilegalmente tenha causado o incêndio.
Existem propostas adicionais além das aqui apresentadas, mas quase todas são baseadas em especulações e boatos. Embora algumas teorias da conspiração sejam mais prováveis do que outras, a verdade é que provavelmente nunca saberemos exactamente o que derrubou o voo 295 da South African Airways.
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| Um monumento numa praia nas Maurícios comemora as vidas perdidas no acidente (Embaixada do Japão nas Maurícios) |
Embora muito sobre o acidente permaneça desconhecido, os investigadores ainda conseguiram fazer várias recomendações importantes com base nas suas descobertas. Mais significativamente, questionaram a segurança do próprio design do Boeing 747 combi.
Embora os compartimentos de carga normais geralmente tivessem firewalls e extintores embutidos, a área de carga do convés principal do 747 combi dependia da intervenção da tripulação para apagar incêndios e evitar que se propagassem. Mas quando os alarmes de incêndio alertaram os tripulantes sobre a presença do fogo, ele já poderia ser grande demais para ser apagado.
Este problema foi agravado pela dificuldade de movimentação na área de carga quando os paletes estavam empilhados de parede a parede. Os investigadores desafiaram a suposição de que os tripulantes poderiam combater eficazmente um incêndio nestas condições, recomendando que os 747 Combis fossem proibidos de voar até que uma solução para este problema pudesse ser encontrada.
A Administração Federal de Aviação dos EUA concordou, emitindo uma diretriz de aeronavegabilidade exigindo grandes mudanças no projeto, aterrando efetivamente o 747 combi em todo o mundo. A maioria das operadoras simplesmente desistiu do tipo, em vez de adaptar seus aviões para atender às novas diretrizes.
Os investigadores também recomendaram que os gravadores de voz da cabine retivessem uma hora de conversa em vez de 30 minutos (hoje duas horas é o padrão), e que deveriam ter microfones na estação do engenheiro de voo; que a fiação das caixas pretas seja protegida contra fogo; e que as listas de verificação devem deixar claro o que fazer quando houver um incêndio descontrolado na área de carga concomitante com fumaça na cabine.
Ao fazer estas mudanças prudentes, os investigadores conseguiram recuperar alguns benefícios de um acidente que, de outra forma, deixou muitas das questões mais básicas sem resposta.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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