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Já se passaram quase 38 anos desde o lendário evento do planador Gimli. Devido a uma combinação de problemas técnicos e erro humano, um Boeing 767 da Air Canada ficou sem combustível a 41.000 pés. Os pilotos conseguiram deslizar o avião até um aeródromo desativado transformado em pista de corrida de arrancada. Milagrosamente, eles pousaram sem nenhum ferimento grave aos passageiros ou tripulantes. Até a própria aeronave passou a servir mais 25 anos na companhia aérea.
Alarmes duplos a 41.000 pés
Em 23 de julho de 1983, o voo 143 da Air Canada decolou de Montreal, Québec, rumo a Edmonton, Alberta, via Ottawa. O voo foi operado por um Boeing 767-200 com cinco meses de idade e registro C-GAUN. A bordo estavam 61 passageiros e oito tripulantes.
O 'Planador Gimli' era um Boeing 767 daAir Canada (Foto: Aero Icarus via Wikimedia Commons)
Pouco depois das 20h, enquanto a aeronave estava navegando a 41.000 pés sobre Red Lake, Ontário, a tripulação da cabine recebeu um aviso de baixa pressão de combustível na bomba de combustível esquerda.
Os pilotos primeiro presumiram que a bomba de combustível havia falhado e desligaram o alarme, pois o Flight Management Computer (FMC) disse que deveria haver combustível suficiente. No entanto, em poucos instantes, o alarme da bomba de combustível certa também soou. A tripulação decidiu então desviar a aeronave para Winnipeg, a 120 milhas de distância.
Quando começaram a descida, o motor esquerdo falhou em questão de minutos. Assim que os planos para um pouso com um motor foram feitos, um estrondo pôde ser ouvido e o alarme da cabine começou a soar com "todos os motores desligados". O avião perdeu toda a potência.
Instrumentos perdidos
Como se voar sem motores não fosse ruim o suficiente, o Boeing 767 foi um dos primeiros jatos com um sistema de instrumento eletrônico de voo movido por seus motores. Isso significava que, quando os motores pararam de funcionar, todos os instrumentos apagaram.
O sistema eletrônico de instrumentos de voo escureceu quando os motores perderam a potência (Foto: Stirling Day via Wikimedia Commons)
Felizmente, a turbina de ar ram (RAT) foi suficiente para alimentar os instrumentos de vôo de emergência suficientes para pousar a aeronave. Também fornecia algum suporte hidráulico para que a tripulação pudesse manobrar o avião, o que não era possível apenas pela força muscular.
No entanto, isso não incluía um indicador de velocidade vertical que pudesse dar uma ideia de quão longe o avião poderia planar. Gimli, uma antiga Base da Força Aérea, estava a 20 milhas mais perto da localização da aeronave do que Winnipeg.
Piloto de planador experiente na cabine
O capitão era Robin 'Bob' Pearson, 48 anos, com 15.000 horas de voo. Com ele na cabine estava o primeiro oficial Maurice Quintal, de 36 anos, com 7.000 horas de voo. Por um golpe de sorte, o capitão Pearson também era um piloto de planador estabelecido, e o primeiro oficial Quintal havia treinado em Gimli enquanto servia no exército.
Abriram caminho para a pista
Embora a base desativada não tivesse serviços de emergência, foi considerada a opção mais segura. No entanto, nenhum dos pilotos sabia que a base havia sido transformada em uma pista de corrida de arrancada - com uma grande corrida marcada para aquele mesmo dia.
Os pilotos não sabiam que Gimli era agora uma pista de corrida de arrancada (Foto: Vince Pakahala via Wikimedia Commons)
Os dois pesados trens de pouso foram deixados cair e travados no lugar usando a gravidade, mas o trem de pouso mais leve só foi estendido para baixo. Simultaneamente, a tripulação percebeu que estava chegando muito rápido e muito alto em direção à 'pista'.
Eles optaram por escorregar para reduzir a altitude e a velocidade, conforme descrito no relatório do Conselho Canadense de Investigação: “Ao se aproximarem de Gimli, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal discutiram a possibilidade de executar uma derrapagem para perder altura e velocidade e pousar próximo ao início da pista. Isso o capitão fez na aproximação final e pousou a 800 pés da soleira.”
A engrenagem do nariz cedeu imediatamente quando o avião pousou. Todos a bordo sobreviveram. No entanto, dez pessoas sofreram ferimentos leves durante a evacuação. Mais tarde, os investigadores descobriram que havia apenas 64 litros de combustível nos tanques - mas nenhum vazamento.
Então, como isso pode ter acontecido? Uma combinação de questões técnicas, desafios organizacionais, erro humano - e o sistema métrico. Em primeiro lugar, houve problemas com o Sistema de Indicação de Quantidade de Combustível (FQIS) do avião. O Boeing 767-200 tinha um canal de processamento duplo, o que significava que o outro poderia operar por conta própria se um falhasse. No entanto, isso exigia que a quantidade fosse verificada no solo por uma boa e velha medição com flutuador.
Fios cruzados
Após um voo no dia anterior ao incidente, um engenheiro em Edmonton fez uma verificação de serviço no FQIS da C-GAUN, de acordo com um boletim emitido pela Boeing. O sistema falhou, o que fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Com base na experiência de um incidente semelhante com a mesma aeronave um mês antes, o engenheiro, em vez de peças de reposição, corrigiu o problema desativando o segundo canal e marcando o disjuntor.
O 767 chegou com a frota da Air Canada no momento em que a aviação do país estava passando do sistema imperial para o métrico (Foto: Getty Images)
Ele informou ao piloto que voava de Edmonton no dia seguinte que o combustível precisaria ser medido com um flutuador. No entanto, houve um mal-entendido e as informações chegaram a Montreal e a mudança de tripulação em um estado altamente confuso.
Sistema ligado novamente
Para complicar ainda mais, enquanto o avião estava no solo em Montreal, um técnico entrou na cabine e reativou o segundo canal do FQIS. Enquanto isso, ele se distraiu com o tanque de combustível do lado de fora e nunca removeu a etiqueta do disjuntor. Isso faz com que os medidores de combustível permaneçam completamente em branco.
Isso não foi tudo o que conspirou para causar o incidente do Planador Gimli. Qualquer pessoa que trabalhe internacionalmente às vezes se depara com o aborrecimento de converter entre medidas imperiais e métricas. Embora, muito raramente, tenha significado pôr em perigo cerca de cem vidas.
O C-GAUN teve uma longa carreira na Air Canada e se aposentou em 2008
(Foto: Altair78 via Wikimedia Commons)
Transição de medição
O avião acabara de ser entregue à Air Canada das instalações da Boeing em Everett, quatro meses antes. Enquanto isso, o tipo em si só havia entrado em serviço dez meses antes, e o C-GAUN foi o 47º exemplar a sair da linha de montagem final.
Foi a primeira aeronave da frota da Air Canada a usar quilogramas nos medidores de combustível, e as medidas precisaram ser inseridas em kg/L. No entanto, o abastecedor que verificou a alavanca do flutuador relatou a densidade em libras/L, pois esse ainda era o procedimento para outras aeronaves da Air Canada.
A tripulação da cabine então inseriu o valor no FMC sem recalculá-lo para os valores métricos. Portanto, em vez de abastecer os 20.088 litros de combustível necessários para o voo de volta a Edmonton, o avião partiu com pouco menos de 5.000 litros - cerca de metade do necessário para chegar ao destino. O capitão repetiu os mesmos problemas de conversão depois de outro teste com flutuador durante uma escala em Ottawa.
Pilotos premiados
Dois anos após o incidente, os pilotos receberam o primeiro Diploma da Fédération Aéronautique Internationale de Excelência em Aeronaves.
O "Planador Gimli" foi retirado para o deserto de Mojave em 2008 (Foto: Ian Abbott via Flickr)
O C-GAUN foi remendado em dois dias e depois voou para Winnipeg para reparos completos. Ele voltou ao serviço com a companhia aérea e continuou operando até 2008, quando foi retirado de serviço e posteriormente armazenado e parcialmente sucateado no espaçoporto de Mojave.
Ele é o maior avião a hélice já colocado em serviço! São 64,40m de envergadura e 57,90m de comprimento! Pode decolar com um peso total de até 250 toneladas!!! Um legítimo gigante, com quatro dos mais potentes motores turboélices já construídos, cada um acionando duas hélices contra-rotativas! E, mesmo com esse tamanho todo, voa a 740km/h e consegue decolar e pousar em pistas de qualquer tipo, em apenas 1.500m! Quem é esse gigante e qual a sua história?
O voo 302 da Ethiopian Airlines foi um voo regular de passageiros do Aeroporto Internacional Addis Ababa Bole, na Etiópia, para o Aeroporto Internacional Jomo Kenyatta, em Nairóbi, no Quênia.
Em 10 de março de 2019, a aeronave Boeing 737 MAX 8 que operava o voo caiu perto da cidade de Bishoftu seis minutos após a decolagem , matando todas as 157 pessoas a bordo. A causa do acidente está sob investigação.
O voo 302 é o acidente mais mortal envolvendo uma aeronave da Ethiopian Airlines até o momento, superando o sequestro fatal do voo 961, resultando em um acidente perto das Comores em 1996. É também o acidente de aeronave mais mortal que ocorreu na Etiópia, ultrapassando a queda de um Antonov An-26 da Força Aérea da Etiópia em 1982, que matou 73.
O modelo Boeing 737 MAX 8, voou pela primeira vez em 29 de Janeiro de 2016 e entrou em serviço em 2017, tornando-se uma das mais novas aeronaves em Boeing ofertas avião comercial 's, ea mais recente geração do Boeing 737.
Em fevereiro de 2019, 376 aeronaves deste modelo foram produzidas e uma outra caiu, Lion Air Flight 610 na Indonésia em outubro de 2018. Após o acidente, o 737 A série MAX de aeronaves foi aterrada em todo o mundo por várias companhias aéreas e órgãos reguladores do governo em todo o mundo.
Aeronave
A aeronave era o Boeing 737 MAX 8, prefixo ET-AVJ, da Ethiopian Airlines (foto acima), número de série do fabricante 62450 (número de construção 7243), equipado com dois motores CFM International LEAP -1B. A aeronave foi fabricada em outubro de 2018 e entregue em 15 de novembro de 2018, com cerca de quatro meses de idade na época do acidente.
Tripulação
O capitão do avião era Yared Getachew, 29, que voava com a companhia aérea há quase nove anos e registrou um total de 8.122 horas de voo, incluindo 4.120 horas no Boeing 737. Ele tinha sido um Capitão do Boeing 737-800 desde novembro de 2017, e Boeing 737 MAX desde julho de 2018.
Na época do acidente, ele era o capitão mais jovem da companhia aérea. O primeiro oficial, Ahmed Nur Mohammod Nur, 25, era um graduado recente da academia da companhia aérea com 361 horas de voo registradas, incluindo 207 horas no Boeing 737.
Acidente
O voo 302 foi um voo internacional regular de passageiros de Adis Abeba a Nairóbi. A aeronave decolou de Addis Abeba às 08h38 hora local (05h38 UTC) com 149 passageiros e 8 tripulantes a bordo.
Um minuto após o início do voo, o primeiro oficial, seguindo as instruções do capitão, relatou um problema de "controle de voo" à torre de controle. Aos dois minutos de voo, com o sistema MCAS do avião ficando desativado, o avião foi lançado em um mergulho em direção ao solo.
Os pilotos lutaram para controlá-lo e conseguiram evitar que o nariz mergulhasse ainda mais, mas o avião continuou a perder altitude. O MCAS então foi ativado novamente, deixando o nariz ainda mais abaixado. Os pilotos então acionaram um par de interruptores para desativar o sistema de compensação elétrica, que também desativou o software MCAS.
No entanto, ao desligar o sistema de compensação elétrica, eles também desligaram sua capacidade de compensar o estabilizador em uma posição neutra com a chave elétrica localizada em seus garfos. A única outra maneira possível de mover o estabilizador seria girando a roda manualmente, mas porque o estabilizador estava localizado em frente ao elevador, fortes forças aerodinâmicas o pressionavam.
Como os pilotos inadvertidamente deixaram os motores com potência total de decolagem, o que fez com que o avião acelerasse em alta velocidade, houve mais pressão no estabilizador. As tentativas dos pilotos de girar manualmente o estabilizador de volta à posição falharam.
Após três minutos de voo, com a aeronave perdendo altitude e acelerando além dos limites de segurança, o comandante instruiu o primeiro oficial a solicitar permissão ao controle de tráfego aéreo para retornar ao aeroporto. A permissão foi concedida e os controladores de tráfego aéreo desviaram outros voos que se aproximavam.
Seguindo as instruções do controle de tráfego aéreo, eles viraram a aeronave para o leste, e ela rolou para a direita. A asa direita veio a apontar para baixo à medida que a curva se tornava mais acentuada.
Às 8h43, tendo lutado para evitar que o nariz do avião mergulhasse mais puxando manualmente o manche, o capitão pediu ao primeiro oficial para ajudá-lo e ligou o sistema de compensação elétrico na esperança de que isso permitiria que ele colocasse o estabilizador de volta em equilíbrio neutro.
No entanto, ao ligar o sistema de compensação novamente, ele também reativou o sistema MCAS, o que empurrou o nariz ainda mais para baixo. O capitão e o primeiro oficial tentaram levantar o nariz puxando manualmente os manches, mas a aeronave continuou a mergulhar em direção ao solo.
A aeronave desapareceu das telas do radar e caiu às 08h44, seis minutos após a decolagem.
Dados de rastreamento de voo mostraram que a altitude da aeronave e a taxa de subida e descida estavam flutuando. Várias testemunhas afirmaram que o avião deixou uma trilha de "fumaça branca" e fez ruídos estranhos antes de cair. A aeronave impactou o solo a cerca de 700 milhas por hora (1.100 km/h). Não houve sobreviventes entre as 157 pessoas a bordo.
O Boeing 737 caiu em Woreda (distrito) de Gimbichu, região de Oromia, em um campo agrícola perto da cidade de Bishoftu, 62 quilômetros a sudeste do Aeroporto Internacional de Bole, na Etiópia.
O impacto criou uma cratera com cerca de 90 pés (27 m) de largura e 120 pés (37 m) de comprimento, e os destroços foram empurrados até 30 pés (9,1 m) de profundidade no solo. Os destroços foram espalhados pelo campo junto com objetos pessoais e partes de corpos.
Resposta de emergência
Pouco depois do acidente, a polícia e uma equipe de combate a incêndios de uma base da Força Aérea Etíope próxima chegaram e extinguiram os incêndios causados pelo acidente. A polícia isolou o local e o pessoal da Cruz Vermelha Etíope e investigadores de acidentes aéreos entraram em ação.
Junto com os moradores locais, eles vasculharam os destroços, recuperando pedaços da aeronave, objetos pessoais e restos humanos. Caminhões e escavadeiras foram trazidos para ajudar na limpeza do local do acidente.
Os restos humanos encontrados foram ensacados e levados para o Aeroporto Internacional de Bole para armazenamento em unidades de refrigeração normalmente usadas para armazenar rosas destinadas à exportação, antes de serem levados para o Hospital St. Paul, em Addis Abeba, para armazenamento enquanto se aguarda a identificação.
O pessoal da Interpol e da Blake Emergency Services, uma empresa privada britânica de resposta a desastres contratada pelo governo etíope, chegou para coletar tecido humano para testes de DNA, e uma equipe forense da Polícia de Israel também chegou para ajudar na identificação dos restos mortais das duas vítimas israelenses do acidente.
A empresa chinesa de construção ferroviária CRSG, mais tarde acompanhada por outra empresa de construção, a CCCC, trouxe equipamentos de grande escala, incluindo escavadeiras e caminhões.
Eles recuperaram as duas caixas pretas no dia 11 de março, com a primeira sendo encontrada às 9h e o segundo gravador de voo às 13h, respectivamente. As caixas pretas foram entregues à Ethiopian Airlines e enviadas a Paris para inspeção pela BEA, a agência francesa de investigação de acidentes de aviação.
Passageiros
A companhia aérea afirmou que os 149 passageiros do voo eram de 35 nacionalidades diferentes. A identificação positiva das vítimas do acidente foi anunciada em 13 de setembro de 2019. Quase uma centena de especialistas em identificação de vítimas de desastres (DVI) de 14 países apoiaram a missão da Equipe de Resposta a Incidentes da Interpol (IRT).
Todos os passageiros e tripulantes a bordo, 157 no total, morreram no acidente. Muitos dos passageiros estavam viajando para Nairóbi para participar da quarta sessão da Assembleia do Meio Ambiente das Nações Unidas.
Um total de 22 pessoas afiliadas às Nações Unidas (ONU) foram mortas, incluindo sete funcionários do Programa Mundial de Alimentos, juntamente com funcionários do escritório das Nações Unidas em Nairóbi, da União Internacional de Telecomunicações e do escritório da Alta das Nações Unidas Comissário para os Refugiados.
O Vice-Diretor de Comunicações da UNESCO, um diplomata nigeriano aposentado e alto funcionário da ONU que trabalhava em nome do UNITAR e um funcionário do escritório da Organização Internacional para as Migrações no Sudão também estavam entre os mortos.
A companhia aérea afirmou que um passageiro tinha um laissez-passer das Nações Unidas. Tanto Adis Abeba quanto Nairóbi têm escritórios de agências da ONU, e Adis Abeba tem a sede da União Africana.
A rota Adis Abeba-Nairóbi também é popular entre turistas e empresários. Funcionário da Cruz Vermelha da Noruega, estagiário britânico no Norwegian Refugee Council, um agente ambiental da Associação de Operadores de Cruzeiros da Expedição ao Ártico, quatro funcionários da Catholic Relief Services e um oficial da polícia de Uganda em missão com a força de paz da União Africana na Somália também foram mortos.
Vítimas notáveis a bordo incluíram o arqueólogo italiano e Conselheiro para o Patrimônio Cultural da Sicília, Sebastiano Tusa, e o acadêmico nigeriano-canadense Pius Adesanmi. O político eslovaco Anton Hrnko perdeu sua esposa e dois filhos no acidente. Outras vítimas notáveis incluem Christine Alalo, uma comissária da polícia de Uganda e mantenedora da paz servindo na Missão da União Africana na Somália.
Respostas
O primeiro-ministro da Etiópia, Abiy Ahmed, ofereceu suas condolências às famílias das vítimas. O CEO da Ethiopian Airlines, Tewolde Gebremariam, visitou o local do acidente, confirmou que não havia sobreviventes e expressou simpatia e condolências. A Boeing emitiu uma declaração de condolências.
O parlamento etíope declarou o dia 11 de março como o dia de luto nacional. Durante a abertura da quarta Assembleia Ambiental das Nações Unidas em Nairóbi, um minuto de silêncio foi observado em solidariedade às vítimas.
O presidente Muhammadu Buhari da Nigéria, em sua mensagem de condolências em nome do governo e do povo da Nigéria, estendeu suas sinceras condolências ao primeiro-ministro Abiy Ahmed da Etiópia, ao povo da Etiópia, Quênia, Canadá, China e todas as outras nações que perdeu cidadãos no acidente.
Em 11 de março, a FAA comentou que o modelo Boeing 737 Max 8 estava em condições de aeronavegabilidade. No entanto, devido a preocupações com a operação da aeronave, a FAA ordenou que a Boeing implementasse mudanças no projeto a partir de abril. Ele afirmou que a Boeing "planejava atualizar os requisitos de treinamento e os manuais da tripulação de voo em resposta à mudança de projeto" do Sistema de Aumento das Características de Manobra (MCAS) da aeronave .
As mudanças também incluiriam melhorias na ativação do MCAS e no ângulo do sinal de ataque. A Boeing afirmou que a atualização foi desenvolvida em resposta ao acidente da Lion Air, mas não o vinculou ao acidente da Ethiopian Airlines.
Em 19 de março, a Secretária de Transporte dos EUA, Elaine L. Chao, enviou um memorando ao Inspetor-Geral dos EUA pedindo-lhe que "procedesse com uma auditoria para compilar um histórico factual detalhado e objetivo das atividades que resultaram na certificação do Boeing Aeronave 737-MAX 8."
A Flight International comentou que o acidente provavelmente aumentaria a inquietação sobre o Boeing 737 MAX após o acidente do Lion Air Flight 610 em outubro de 2018, que também ocorreu logo após a decolagem e matou todos a bordo.
As ações da Boeing caíram 11% no fim de semana; em 23 de março, a Boeing havia perdido mais de US $ 40 bilhões em valor de mercado, caindo cerca de 14% desde o acidente.
Aterramento dos MAX 8
Após o acidente da Ethiopian Airlines, a China e a maioria das outras autoridades da aviação precederam a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA) ao aterrar o avião por causa dos riscos de segurança percebidos.
A FAA emitiu uma Notificação de Aeronavegabilidade Contínua para a comunidade internacional em 11 de março e resistiu à pressão dos legisladores dos EUA para aterrar a aeronave. O CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, ligou para o presidente Donald Trump em 12 de março para garantir que o avião estava seguro.
Em 13 de março de 2019, a FAA encontrou semelhanças entre os dois acidentes e aterrou o avião. Cerca de 30 aeronaves MAX estavam voando no espaço aéreo dos Estados Unidos na época e foram autorizadas a chegar a seus destinos.
Boeing's 737 MAX de várias empresas aterrados em 13.03.2019
Em 18 de março, os reguladores aterraram todas as 387 aeronaves MAX em serviço com 59 companhias aéreas em todo o mundo e fazendo 8.600 voos por semana. Vários voos de balsa foram operados com flaps estendidos para contornar a ativação do MCAS.
O encalhe posteriormente se tornou o mais longo de um avião americano. Em janeiro de 2020, outras 400 aeronaves recém-fabricadas aguardavam entrega às companhias aéreas enquanto a aeronave retornava ao serviço.
Investigação
A Autoridade de Aviação Civil da Etiópia (ECAA), a agência responsável por investigar acidentes de aviação civil na Etiópia, estava investigando. A fabricante de aeronaves Boeing afirmou que estava preparada para trabalhar com o National Transportation Safety Board dos Estados Unidos e auxiliar a Ethiopian Airlines. A Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos também ajudaria na investigação.
Tanto o gravador de voz da cabine quanto o gravador de dados de voo foram recuperados do local do acidente em 11 de março. A agência francesa de investigação de acidentes de aviação BEA anunciou que iria analisar os gravadores de voo do voo. O BEA recebeu os gravadores de voo em 14 de março.
Em 17 de março, o ministro dos transportes da Etiópia, Dagmawit Moges, anunciou que "a caixa preta foi encontrada em boas condições, o que nos permitiu extrair quase todos os dados de dentro" e que os dados preliminares recuperados do gravador de dados de voo mostram um clara semelhança com os do Lion Air Flight 610, que caiu na Indonésia.
Em 13 de março de 2019, a FAA anunciou que novas evidências encontradas no local do acidente e dados de satélite no voo 302 sugeriam que a aeronave pode ter sofrido do mesmo problema que a aeronave que opera o voo Lion Air 610 sofreu.
Estabilizador genérico ilustrado. O MAX usa um estabilizador ajustável, movido por um parafuso de macaco, para fornecer as forças de compensação de passo necessárias
Os investigadores descobriram que o parafuso de macaco que controlava o ângulo de inclinação do estabilizador horizontal do voo 302 estava na posição totalmente "nariz para baixo". A descoberta sugeriu que, no momento do acidente, o voo 302 estava configurado para mergulhar, semelhante ao Lion Air Flight 610.
Devido a essa descoberta, alguns especialistas na Indonésia sugeriram que o Comitê Nacional de Segurança de Transporte da Indonésia (NTSC) deveria cooperar com a equipe de investigação do voo 302.
Mais tarde na noite, o NTSC ofereceu assistência à equipe de investigação do voo 302, declarando que o comitê e o Ministério dos Transportes da Indonésia enviariam investigadores e representantes do governo para ajudar na investigação do acidente.
Relatório preliminar
Em 4 de abril de 2019, a ECAA divulgou o relatório preliminar sobre o acidente. O relatório preliminar não mencionava especificamente o MCAS, mas afirmava que "aproximadamente cinco segundos após o fim do movimento do estabilizador ANU (nariz da aeronave para cima), uma terceira instância do comando de ajuste automático AND (nariz da aeronave para baixo) ocorreu sem qualquer movimento correspondente do estabilizador, que é consistente com os interruptores de corte do trim do estabilizador na posição "corte".
Aproximadamente um minuto após o início do voo, uma velocidade no ar de 238 nós (441 km/h; 274 mph) foi selecionada. Cerca de 12 segundos depois, o piloto automático foi desativado. O relatório preliminar afirma que o empuxo permaneceu no ajuste de decolagem (94% N1) e os aceleradores não se moveram durante todo o voo.
Nos próximos 30 segundos, o trim do estabilizador moveu o nariz para baixo 4,2 graus, de 4,6 para 0,4 unidades. Nos próximos 10 segundos, o compensador voltou a subir para 2,3 unidades como resultado da entrada do piloto e os pilotos concordaram e executaram o procedimento de corte do compensador do estabilizador, cortando a energia do motor de compensação operado pelo MCAS.
Relatório provisório
Em 9 de março de 2020, a ECAA divulgou um relatório provisório sobre o acidente. Este relatório afirma que os valores dos ângulos de ataque direito e esquerdo (AOA) desviam-se 59°. A mensagem de desacordo AOA não apareceu.
A velocidade operacional mínima esquerda e a velocidade do oscilador do stick esquerdo foram calculadas para serem maiores do que a velocidade operacional máxima sem qualquer detecção de invalidade.
As barras de pitch Flight Director desapareceram e reapareceram com a esquerda e a direita exibindo orientações diferentes. O shaker do manípulo esquerdo foi ativado. O trim para baixo do nariz (MCAS) disparou quatro vezes. O clacker de excesso de velocidade certo foi ativado.
No terceiro gatilho MCAS, não houve movimento correspondente do estabilizador, o que é consistente com os interruptores de corte do trim do estabilizador na posição de "corte" naquele momento.
O projeto do MCAS dependia de entradas de sensor AOA simples, tornando-o vulnerável a ativação indesejada. A diferença de treinamento de B737NG para B737 MAX foi inadequada.
Reações à investigação
Declarações das partes
A Ethiopian Airlines disse que o MCAS estava "até onde sabemos" ativo quando a aeronave caiu. De acordo com o ministro dos transportes da Etiópia, Dagmawit Moges, a tripulação "executou todos os procedimentos repetidamente fornecidos pelo fabricante, mas não foi capaz de controlar a aeronave".
Bjorn Fehrm do Leeham News afirmou que o relatório preliminar confirma "a tripulação de voo seguiu os procedimentos prescritos pela FAA e pela Boeing na Diretriz de Aeronavegabilidade 2018-23-51", divulgada logo após o Lion Air bater.
O CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, disse em 29 de abril que se "você verificar a lista de verificação ela indica ações que seriam tomadas em relação ao gerenciamento de energia e de inclinação do avião. Também se refere aos interruptores de corte, que após uma ativação que não foi induzido pelo piloto, que você iria acionar os interruptores de corte. E, em alguns casos, esses procedimentos não foram totalmente seguidos".
Um pico de dados nos dados de voo levou a especulações sobre um pássaro ou outros detritos atingindo o avião enquanto ele estava decolando, cortando o sensor de fluxo de ar. Essas especulações foram rejeitadas pela Ethiopian Airlines, e o investigador-chefe Amdye Ayalew Fanta afirmou que não havia indicação de tais danos.
Em 25 de abril, o The Aviation Herald submeteu 25 questões que surgiram após o acidente ao Flight Standardization Board (FSB) da FAA sobre o projeto para a certificação da aeronave Boeing 737 MAX.
Anteriormente, afirmou que uma cópia da versão da seção 2.6 do Manual de Operações de Voo, "Irregularidades Operacionais", em uso pela Ethiopian Airlines no momento do acidente, datava de 1º de novembro de 2017 e não incluía material do Boletim do operador emitido pela Boeing em 6 de novembro de 2018.
Especialista em análise
Com base no relatório preliminar, o The Aviation Herald chegou à conclusão: "Nenhuma das três tripulações" (JT-43, JT-610 , ET-302) "teria sido forçada a reagir sob pressão de tempo para evitar um acidente , [...] sem os defeitos técnicos [dos sensores de ângulo de ataque] e as entradas de compensação do nariz para baixo."
De acordo com o jornal de aviação The Air Current e The Seattle Times , o relatório preliminar mostra que os pilotos inicialmente seguiram o procedimento para desabilitar o ajuste de runaway, mas o esforço de recuperação não teve sucesso. Os pilotos demonstraram no simulador que as rodas de compensação não podem ser movidas em condições severas de desalinhamento combinadas com alta velocidade no ar.
O CEO do Ethiopian Airlines Group, Tewolde GebreMariam, em meio aos destroços do voo ET 320
Conforme os pilotos do voo 302 puxavam o manche para elevar o nariz, as forças aerodinâmicas no profundor da cauda criariam uma força oposta no parafuso de compensação do estabilizador que impediria os pilotos de mover a roda de compensação com as mãos.
A resolução para este problema de corte preso não faz parte do atual manual do 737 da Boeing, de acordo com a The Air Current. O Seattle Times relatou que os pilotos do 737-200 foram treinados para esta falha, mas os modelos posteriores tornaram-se tão confiáveis que este procedimento não era mais necessário.
Os especialistas teorizaram que a dificuldade de compensar fez com que a tripulação de voo liberasse o corte e tentasse usar o compensador eletrônico em um esforço para corrigir a configuração fora do corte. De acordo com Bjorn Fehrm (Leeham News) e Peter Lemme, neste momento o avião estava voando "a 375kts e o MCAS nunca foi projetado para compensar nessas combinações de velocidade/altitude".
Análise do Piloto
O capitão do voo condenado da Ethiopian Airlines não teve a chance de praticar no novo simulador de sua companhia aérea para o Boeing 737 MAX 8
John Cox, um ex-piloto do 737 e representante de segurança do sindicato dos pilotos, e Chesley Sullenberger, que pousou o voo 1549 da US Airways no rio Hudson, fizeram replicações do Flight Simulator do voo 302. Cox descreveu o rápido início de eventos imprevistos como "um terreno fértil para confusão e saturação de tarefas."
Sullenberger comentou que "Mesmo sabendo o que estava para acontecer, eu podia ver como as tripulações ficariam sem tempo e altitude antes de poderem resolver os problemas." Enquanto defendia as ações dos pilotos, Sullenberger também foi altamente crítico em permitir que alguém com apenas 200 horas de experiência de voo fosse o primeiro oficial.
No dia 10 de março de 1989, o voo 1363 da Air Ontario não conseguiu decolar na decolagem de Dryden, Ontário, no Canadá, e caiu em uma floresta, matando 24 das 69 pessoas a bordo. A investigação do conselho de segurança de transporte do Canadá revelou uma trágica confluência de eventos que levaram o Fokker F-28 a decolar com gelo nas asas. No processo, descobriu deficiências maciças na maneira como os pilotos, companhias aéreas e aeroportos tratavam o problema de contaminação das asas.
O voo 1363 era um voo regular com a transportadora regional Air Ontario de Thunder Bay, Ontario para Winnipeg, Manitoba, com escala na remota cidade de Dryden. O voo foi operado pelo Fokker F28 'Fellowship' 1000, prefixo C-FONF, um jato holandês de curto alcance com dois motores traseiros e capacidade para 65 passageiros.
O Fokker F28 envolvido no acidente
A Air Ontario tinha acabado de adquirir dois F28s em 1987 e a tripulação que faria o voo 1363 não tinha muita experiência com o tipo. Embora os dois pilotos tivessem muita experiência e estivessem familiarizados com o voo em partes remotas do Canadá, o capitão George Morwood voou no Fokker F28 apenas por dois meses, e o primeiro oficial Keith Mills voou no F28 por apenas um mês.
A Air Ontario era a chamada “companhia aérea alimentadora” da Air Canada, que detinha 75% do capital da empresa. No entanto, uma grande parte da equipe da Air Ontario era remanescente de uma fusão recente com a operadora Austin Airways, que conduzia voos ao redor da Baía de Hudson para aeroportos com serviços limitados ou nenhum serviço usando aeronaves muito pequenas.
O anúncio mostra o tipo de avião que a Air Ontario costumava operar
O caos interno se instalou na companhia aérea, à medida que desentendimentos entre os pilotos de linha e os pilotos de arbustos irrompiam em greves e impasse de gestão. Foi nesse ambiente que a Air Ontario adquiriu as duas aeronaves Fokker F28 Fellowship, os primeiros jatos a voar pela companhia aérea.
A Air Ontario provou ser incapaz de reter pessoal experiente que pudesse ajudar a transportadora a se ajustar às operações de jato e, em vez disso, contratou pilotos com praticamente nenhuma experiência em jato. Alguns dos novos contratados nunca tiveram tempo de simulador, e os pilotos de checagem que os treinavam geralmente tinham apenas um pouco mais de experiência do que seus alunos.
Em março de 1988, a companhia aérea ainda não tinha manuais de operação e listas de equipamentos mínimos para os F28s, deixando os pilotos no escuro sobre os limites de desempenho da aeronave, quais tipos de problemas deveriam impedir a decolagem e quais regulamentações se aplicavam ao modelo.
Além disso, alguns pilotos que receberam treinamento F28 com outras companhias aéreas seguiram os procedimentos dessas companhias, embora às vezes eles entrassem em conflito entre si.
A Air Canada exerceu uma abordagem direta para sua participação majoritária e não havia nenhum sinal de que alguém na companhia aérea canadense soubesse das enormes deficiências operacionais da Air Ontario.
Foi nesse ambiente que o Capitão Morwood e o Primeiro Oficial Mills se prepararam para o voo de Thunder Bay para Winnipeg via Dryden no dia 10 de março de 1989. O tempo na região estava ruim naquele dia, com grandes áreas de neve e temperaturas entre 0 e - 1˚C.
Enquanto estava no solo em Thunder Bay, o capitão Morwood foi informado por um despachante da Air Ontario que a Air Canada havia cancelado um voo, e que 10 passageiros daquele voo seriam colocados em seu avião. Isso somava 55 passageiros e quatro tripulantes já programados para embarcar, o que significa que o avião estaria com sua capacidade máxima.
Os cálculos de Morwood mostraram que, com esses passageiros extras e suas malas, o avião ultrapassaria seu peso máximo de decolagem. Ele queria remover alguns dos passageiros, mas foi instruído a descarregar o combustível.
O voo 1363 finalmente partiu de Thunder Bay às 11h55, uma hora de atraso, após adicionar os novos passageiros e descarregar 1.280 kg (2.822 lb) de combustível. Para complicar ainda mais a situação, a Unidade de Força Auxiliar (APU) do avião não estava funcionando. Este gerador elétrico é usado para alimentar a aeronave quando os motores são desligados e para dar partida nos motores antes de taxiar.
Foto genérica de uma unidade de alimentação auxiliar, não em um F28
O pequeno aeroporto de Dryden carecia de equipamentos adequados para ligar os motores, por isso, se os motores fossem desligados durante a parada, seria impossível reiniciá-los e o avião ficaria preso ali indefinidamente, causando o cancelamento do voo. Isso significava que os pilotos teriam que fazer um “reabastecimento a quente” com um motor funcionando, prática sabidamente perigosa.
Na verdade, a lista de equipamentos mínimos indicava que o APU deveria estar funcional para decolar, mas nem os pilotos nem o despachante tinham acesso à lista de equipamentos mínimos para o F28 e não sabiam disso.
Após pousar em Dryden 45 minutos depois, o capitão Morwood reabasteceu o avião e foi observado tendo uma conversa furiosa com os gerentes da Air Ontario sobre a situação.
Cada vez mais constrangido com os atrasos crescentes e observando que o tempo estava piorando para o mínimo, o capitão Morwood pediu desculpas a seus passageiros e se preparou para deixar Dryden.
Os pilotos optaram por não descongelar o avião, embora a neve estivesse caindo ativamente. Isso porque era proibido descongelar o avião com o motor ligado, o que poderia fazer com que vapores anticongelantes entrassem na cabine. E se eles desligassem os motores, eles não seriam capazes de ligá-los novamente, então o voo teria que ser cancelado e os passageiros reservados.
Além disso, durante sua experiência de voo em terrenos acidentados, o gelo nunca foi um grande problema. Mas uma Fokker F28 Fellowship não é um avião selvagem. Se os pilotos estivessem familiarizados com o manual de operações, eles saberiam que era proibido decolar com qualquer gelo nas asas, porque o F28 tinha margens aerodinâmicas muito menores do que a maioria dos outros aviões. Mesmo um milímetro de gelo nas asas pode interromper o fluxo de ar e causar uma redução de 50% na sustentação.
Antes que o voo 1363 pudesse decolar para a próxima etapa para Winnipeg com 69 pessoas a bordo, ele foi retido novamente porque um pequeno avião solicitou um pouso urgente em Dryden devido às condições climáticas adversas. O capitão Morwood foi ao AP para explicar o atraso e disse: "Bem, pessoal, simplesmente não é o nosso dia!" Quando o pequeno avião pousou, a neve estava caindo pesadamente.
Quando o voo 1363 começou sua corrida de decolagem, os passageiros e membros da tripulação fora de serviço que viajavam na cabine observaram gelo áspero e cristalino nas asas, facilmente suficiente para causar uma perda de sustentação. Na cabine, Morwood e Mills rapidamente olharam para as asas e não viram nada. Infelizmente, eles não haviam aprendido que a visão da cabine do piloto não era boa o suficiente para detectar gelo nas asas com segurança.
Conforme o voo 1363 acelerou pela pista, parecia lento e demorou mais do que o normal para decolar. E mesmo depois de girar, as rodas principais permaneceram no solo por algum tempo, até que os pilotos adicionaram mais potência e recuaram ainda mais.
Assim que o avião decolou, ficou claro que não ficaria lá por muito tempo. Ele começou a rolar de um lado para o outro, suas asas quase raspando no chão, e ultrapassou o final da pista a uma altitude de apenas 15 pés.
No final da pista havia um vale e o avião imediatamente começou a descer nele, atingindo o topo das árvores com o trem de pouso e as pontas das asas. Os comissários de bordo gritaram para que os passageiros assumissem a posição de suporte. Apenas algumas centenas de metros além do final da pista, o F28 mergulhou de cabeça em outro bosque de árvores, arrancando a asa esquerda.
O impacto matou instantaneamente muitas pessoas na parte dianteira esquerda do avião, incluindo os dois pilotos, mas a maioria sobreviveu e enfrentou uma corrida desesperada para escapar.
Muitos ficaram gravemente feridos depois que os assentos foram arrancados de suas fixações e empilhados uns contra os outros. As saídas do lado esquerdo foram bloqueadas pelo fogo, de modo que a maioria das pessoas escapou pelas fendas do lado direito da fuselagem.
Depois de sair em segurança com sua família, um homem voltou ao avião e tirou mais doze pessoas dos destroços em chamas. Outros passageiros trabalharam para libertar os presos, enquanto a fumaça e o calor ficavam cada vez mais intensos. Mas assim que todos saíram do avião, alguns deles sofrendo graves queimaduras no processo, eles enfrentaram a hipotermia enquanto esperavam por resgate na floresta gelada.
Quando as equipes de resgate terminaram de vasculhar o local do acidente, ficou claro que 22 pessoas morreram, enquanto 47 sobreviveram. Destes, mais dois morreram no hospital, elevando o número final de mortos para 24. Acima: visão geral do acidente de Matthew Tesch em "Air Disaster: Volume 3" de Macarthur Job.
A comissão de inquérito sobre o acidente, liderada pelo Honorável Virgil Moshansky, encontrou uma grande variedade de fatores que levaram à decisão de não descongelar o avião antes da decolagem.
Primeiro, havia o fato de que o avião não podia descongelar com os motores funcionando. A culpa foi da companhia aérea, que nunca deveria ter despachado o avião com um APU inoperante, mas não tinha a lista de equipamentos mínimos que lhes teria dito isso.
Em segundo lugar, os dois pilotos estavam sob pressão para sair. Morwood era conhecido por sua atenção ao conforto dos passageiros e estava frustrado com o atraso do voo. Ele e Mills também tinham planos para o dia seguinte; cancelar o voo certamente os afundaria.
E terceiro, estava claro que nenhum dos pilotos entendeu o perigo que o gelo representava para o F28. Se eles soubessem que o gelo poderia tão facilmente causar um acidente, eles podem ter optado por cancelar o voo. Isso representou um grande descuido regulatório: como foi possível que dois pilotos que aparentemente sabiam tão pouco sobre as capacidades de suas aeronaves em condições de gelo acabassem voando em um inverno rigoroso do Canadá?
E, de fato, como foi possível que a empresa pudesse ficar tanto tempo sem uma lista de equipamentos mínimos e permitir que um avião voasse com um APU inoperante, uma avaria que deveria tê-lo aterrado?
Além disso, havia vários comissários de bordo, pilotos viajando como passageiros e até passageiros regulares que viram o gelo nas asas, mas não contaram ao capitão Morwood e ao primeiro oficial Mills. A maioria acreditava que o avião descongelaria e só percebeu que isso aconteceria pouco antes da decolagem.
Além disso, os comissários de bordo sabiam que a Air Ontario geralmente considerava suas sugestões sem sentido. E os pilotos fora de serviço consideraram falta de educação apontar questões de segurança para outros pilotos, que se supõe que saibam o que estão fazendo.
Era evidente que uma cultura corporativa de companhias aéreas que não valorizava a opinião de ninguém além dos pilotos que voavam teve um papel importante no acidente.
O relatório final da comissão concluiu que todas essas pequenas deficiências resultaram do completo fracasso da Air Ontario em cumprir os regulamentos organizacionais, falta de treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação e cultura corporativa deficiente.
Esses fatores não foram identificados porque a Transport Canada carecia de pessoal devidamente treinado para cumprir seu mandato de supervisão e, de fato, a agência havia sido alertada sobre isso várias vezes nos anos que antecederam o acidente.
No final, a comissão emitiu uma série de recomendações abrangentes, incluindo uma revisão do treinamento em torno dos perigos de contaminação das asas, e pediu um aumento na equipe do Transport Canada e nas capacidades de supervisão.
Mais de 100 outras recomendações foram feitas para abordar as muitas práticas inseguras e deficiências regulatórias descobertas durante a investigação, nem todos contribuíram diretamente para o acidente.
Uma dessas recomendações era que o chamado fluido de degelo “Tipo 1” fosse eliminado gradualmente. O fluido descongelante Tipo 1 é líquido e é aplicado quente nas asas, removendo o gelo imediatamente, mas perdendo seu efeito depois de apenas seis minutos. A comissão preferiu o uso do fluido descongelante Tipo 2, um gel que é aplicado a frio, removendo o gelo e evitando a formação de novo gelo por até 45 minutos. Essa recomendação específica logo seria o foco de muito interesse.
As lições dessa falha é de longo alcance. Elas não apenas ajudaram a revolucionar o tratamento da indústria para a contaminação de asas, mas também serviram como um lembrete severo da importância da comunicação. Se a comunicação entre a comissão de inquérito no Canadá e as FAA nos Estados Unidos tivesse sido mais padronizada, o relatório Moshansky não teria escapado pelas rachaduras e 27 pessoas poderiam não ter morrido num outro acidente similar, o do voo 405 da USAir, ocorrido em 22 de março de 1992.
Hoje, é altamente improvável que a FAA nunca mais esqueceria um relatório sobre um grande acidente - graças em parte ao mundo muito mais interconectado em que vivemos agora. E, finalmente, esse par de acidentes ressalta o princípio fundamental por trás do motivo pelo qual investigamos acidentes com aeronaves: essa mudança deve vir de cada acidente, para que não corramos o risco de deixar que aconteça novamente.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASB e baaa-acro.com - Imagens: CBC, Airlines Past & Present, Google, Reuters, Mayday, AeroSavvy, Macarthur Job e Matthew Tesch (Art from Air Disasters Volume 3), Vox, The New York Times, Wikipedia, The Boston Globe, Aviation Pros e Derek Kennedy
Um Fairchild F-27 da West Coast Airlines idêntico ao avião acidentado
O Voo 720 da West Coast Airlines era um voo regular de passageiros no noroeste dos Estados Unidos, que partia de Klamath Falls, no Oregon, para Seattle, em Washington, com paradas intermediárias em Medford, Eugene e Portland, no Oregon.
Em 10 de março de 1967, o Fairchild F-27, prefixo N2712, da West Coast Airlines, fabricada em 1960, era a aeronave que estava operando o voo 720.
Naquela manhã, a aeronave estava estacionada no hangar da Costa Oeste no aeroporto de Klamath Falls para manutenção de rotina. Por causa das condições de neve, ao invés de carregar no terminal, como era procedimento padrão, a aeronave foi carregada no hangar com os passageiros e tripulantes. Ambos os pilotos realizaram uma verificação pré-voo do avião e não relataram nada incomum.
Depois que o embarque foi concluído às 4h46 PST, o avião foi empurrado para fora do hangar enquanto a neve, misturada com a chuva, caía. Durante o pushback, o rebocador do trator ficou imobilizado na neve. O pessoal de terra levou 11 minutos para libertá-lo e, durante esse tempo, o avião foi exposto às condições climáticas adversas e nenhuma tentativa foi feita para limpar as asas ou controlar as superfícies de neve.
Uma vez livre da neve, a aeronave taxiou para a pista 14 e recebeu autorização para decolagem às 4h57. A elevação do aeroporto é de aproximadamente 4.100 pés (1.250 m) acima do nível do mar .
A aeronave decolou às 5h01 e às 5h02min43s a tripulação contatou a torre para confirmar que o avião era visível pelo radar. Esta foi a última comunicação da aeronave.
O controlador respondeu à tripulação que eles eram realmente visíveis via radar e então testemunhou um alvo em sua tela flutuando para a esquerda da linha central da pista e se dirigindo para a montanha Stukel de 6.526 pés (1.989 m), seis milhas (10 km)) a sudeste do aeroporto.
Às 5h02min49s, o voo atingiu a encosta noroeste da montanha Stukel, no Oregon, a uma altitude aproximada de 5.050 pés (1.540 m). Os três tripulantes e o único passageiro a bordo morreram no acidente.
Às 5h09, chegou à torre um relatório de que uma aeronave havia caído na montanha Stukel. Os rastros da pista foram observados na neve pesada e o avião desviou para a esquerda na pista antes de decolar. Na decolagem, o trem esquerdo estava a 12 pés (3,7 m) da pista.
Várias testemunhas nas proximidades viram o avião voando baixo e viram ou ouviram uma grande explosão. Todos relataram neve no momento do acidente.
A aeronave estava equipada com um gravador de dados de voo (FDR). Embora o FDR tenha sido danificado no acidente, sua mídia de gravação pôde ser lida. A aeronave teria subido por aproximadamente um minuto após a decolagem.
Durante todo o voo, foi registrado que a aeronave continuou uma curva para a esquerda do rumo atribuído. Pouco antes do impacto, a aeronave iniciou uma curva fechada para a esquerda, em direção à montanha, na proa de 042 graus.
A aeronave estava equipada com um gravador de voz do cockpit (CVR). Embora o aparelho estivesse danificado, a gravação estava intacta. A tripulação relatou uma perda de controle antes do impacto e informou que não conseguia ver a montanha. Um palavrão foi proferido pouco antes do impacto.
A aeronave foi observada acumulando gelo e neve em suas superfícies de controle antes da decolagem e ao sair do hangar. A investigação concluiu que a falha da tripulação em descongelar o avião foi a causa do acidente. Dado o cronograma curto da tripulação, a fadiga foi sugerida como um fator contribuinte.
Em 10 de março de 1949, uma aeronave Lockheed Lodestar decolou em Coolangatta, em Queensland, para um voo para Brisbane, ambas na Austrália. Antes de atingir uma altura de 300 pés (90 m), o avião repentinamente lançou o nariz para cima, estolou e caiu de barriga além do final da pista de pouso. O combustível dos tanques da aeronave pegou fogo e a aeronave queimou ferozmente. Todas as 21 pessoas a bordo morreram, seja de ferimentos durante o acidente ou no incêndio que se seguiu.
A Queensland Airlines usou o avião Lockheed Lodestar prefixo VH-BAG (foto abaixo) para conduzir um serviço regular de passageiros entre Brisbane Casino, Coffs Harbour, Coolangatta e Brisbane. O VH-BAG chegou à pista de pouso de Bilinga, nos arredores de Coolangatta, vindo de Coffs Harbour com 11 de seus 16 assentos de passageiros ocupados. Alguns passageiros deixaram a aeronave em Bilinga e outros embarcaram para o voo de 45 milhas náuticas (83 km) com destino ao Aeroporto de Archerfield, em Brisbane.
A aeronave envolvida no acidente
A aeronave ficou estacionada no terminal da Queensland Airlines por cerca de um quarto de hora antes de partir às 11h15, horário local. A bordo estavam 16 passageiros adultos e 2 crianças, 2 pilotos e uma aeromoça. Todos os assentos de passageiros estavam ocupados. Os observadores viram a aeronave taxiar até o final da pista, virar e iniciar prontamente sua corrida de decolagem.
A decolagem parecia normal até que o trem de pouso foi retraído. A aeronave rapidamente levantou o nariz em uma atitude quase vertical. Primeiro a aeronave rolou para a direita até a asa ficar quase vertical, depois rolou para a esquerda.
A aeronave atingiu uma altura estimada entre 200 e 300 pés (60 e 90 m) e então começou a descer e fazer uma curva para a esquerda. Ele continuou a descer até cair de bruços, tocos de árvores rasgando a parte inferior da asa esquerda e a fuselagem sob a porta da cabine.
A aeronave deslizou por apenas cerca de 20 jardas (18 m) antes de parar cerca de 100 jardas (91 m) além do final da pista. Ela parou nas águas rasas de um pântano na beira da pista de pouso. Segundos depois do acidente, chamas e fumaça preta irromperam dos destroços.
Apenas um pequeno número de pessoas estava na pista de pouso e viu o acidente. O jardineiro do aeroporto e um membro da equipe da companhia aérea pegaram extintores de incêndio portáteis, pularam em um carro e correram pela pista de pouso.
Outros na pista de pouso e nas praias próximas correram em direção à aeronave em chamas. A porta da cabine da aeronave foi arrancada por um toco de árvore e ficou cerca de 30 pés (10 m) atrás da aeronave, mas apesar da porta aberta, ninguém dentro da cabine de passageiros tentou escapar.
O combustível flutuando na superfície da água queimava ferozmente, tornando perigoso se aproximar dos destroços. Uma das primeiras testemunhas a chegar ao local acreditou ter visto duas pessoas vivas na frente da cabine de passageiros, mas antes que pudesse chegar perto o suficiente para investigar, foi empurrado para trás pelas chamas.
Um carro de bombeiros de Coolangatta chegou minutos após o acidente. O terreno pantanoso dificultou a manobra do veículo perto dos destroços. Os bombeiros inicialmente atacaram o incêndio com extintores portáteis e depois usaram o carro de bombeiros para bombear água do pântano para os destroços em chamas. Dois bombeiros encontraram uma maneira de contornar o combustível em chamas na superfície da água e subiram na asa com suas mangueiras.
O fogo queimou ferozmente por 30 minutos, mas não foi completamente extinto por mais uma hora. Além das asas externas e da cauda, pouco da aeronave era reconhecível. Ambas as metades do estabilizador horizontal estavam visivelmente curvados para baixo. Os destroços das asas e suportes do motor também mostraram que sofreram uma forte flexão para baixo, indicando a gravidade do impacto.
O corpo carbonizado de um dos pilotos estava a meio caminho de uma janela da cabine, sugerindo que ele sobreviveu ao acidente e tentou escapar dos destroços.
Às 15h15, policiais, ambulâncias e voluntários começaram a retirar os corpos das vítimas dos destroços. Às 16h30, 20 corpos haviam sido recuperados. Todos foram queimados além do reconhecimento.
Em busca do corpo da última vítima, uma corda foi amarrada na fileira de bancos queimados e um caminhão foi utilizado para movimentar a fileira de bancos. Debaixo dos assentos estava o corpo de um homem, quase submerso na água, com o rosto protegido pela água do pântano e ainda reconhecível.
O Diretor-Geral da Aviação Civil nomeou de imediato um painel de investigação composto por especialistas do Departamento de Aviação Civil. Evidências de testemunhas oculares levaram o painel a concluir que a aeronave subiu a uma altura de menos de 500 pés (150 m) e depois estolou.
Uma investigação inicial da aeronave não mostrou nenhuma evidência de qualquer falha no sistema de controle. Os aceleradores estavam totalmente abertos, o magneto ligado e as hélices em passo fino. O material rodante foi retraído, mas os flaps foram estendidos 15°. A disposição dos cabos no mecanismo do compensador mostrou uma configuração típica de um pouso.
Em seu relatório, o painel afirmou que o acidente foi causado pelo carregamento da aeronave, de modo que seu centro de gravidade estava atrás do limite traseiro. O relatório também afirmou que o ajuste incorreto do compensador do elevador pode ter sido uma causa contributiva.
O limite traseiro para o centro de gravidade era de 39% da Corda Aerodinâmica Média. A planilha de carga preparada para o voo fatal indicava que o centro de gravidade do VH-BAG estava em 39,2% da Corda Aerodinâmica Média. A planilha de carga foi baseada em uma tabela de carga elaborada pelo Departamento de Aviação Civil e baseada em informações fornecidas pela RAAF.
Durante a investigação, foram feitas indagações junto à Administração de Aeronáutica Civil dos Estados Unidose isso revelou um erro na tabela de carga. O material rodante principal do Lockheed Lodestar retraiu para trás de modo que a retração fez com que o centro de gravidade se movesse para trás, mas isso não foi levado em consideração no projeto da tabela de carga.
Outros erros também vieram à tona. Os assentos dos passageiros estavam 1 polegada (25 mm) mais afastados do que o mostrado na tabela de carga, fazendo com que o centro de gravidade ficasse mais para trás do que o calculado, especialmente quando a aeronave estava totalmente carregada. Até 18 kg (40 lb) de alimentos e bebidas para os passageiros foram armazenados na parte traseira da cabine de passageiros, mas não foram levados em consideração na tabela de carga.
A investigação do acidente concluiu que após a retração do trem de pouso da aeronave, o centro de gravidade estaria em cerca de 43,4% da Corda Aerodinâmica Média. Com o centro de gravidade 4% do MAC atrás do limite traseiro, a aeronave teria cauda pesada e instabilidade longitudinal.
A aeronave estava em operações civis diárias na Austrália desde novembro de 1946, então os investigadores presumiram que deve ter havido vários voos com o centro de gravidade significativamente maior que 39% da Corda Aerodinâmica Média.
Era necessário que os investigadores encontrassem algo único sobre o voo fatal do VH-BAG que explicasse sua subida repentina imediatamente após a decolagem e a incapacidade do piloto de recuperar o controle e evitar a queda da aeronave. A cauda da aeronave foi uma das poucas partes da aeronave não destruída pelo fogo. A posição do carretel do compensador do elevador parecia estar na posição normal para pouso, em vez de uma posição típica para decolagem.
Os investigadores concluíram que na decolagem final era provável que o compensador do profundor ainda estivesse ajustado para o pouso. Isso, juntamente com a aeronave com a cauda pesada e longitudinalmente instável após a retração do trem de pouso, fez com que a aeronave inclinasse o nariz para cima com tanta força que o piloto não conseguiu manter o controle ou evitar que a aeronave estolasse.
O ministro da Aviação Civil, Arthur Drakeford, fez um anúncio público de que o acidente ocorreu porque a aeronave estava com a cauda pesada e instável como resultado de carregamento incorreto. O ministro disse que o operador não tomou as medidas adequadas para garantir o carregamento seguro de suas aeronaves e deu a entender que uma regulamentação mais rígida do carregamento de aeronaves estava sendo considerada.
O Ministro anunciou que um inquérito público sobre o acidente era desnecessário porque a causa exata havia sido determinada pela investigação de seu Departamento. Ele também se recusou a tornar público o relatório do painel de investigação. Esse sigilo atraiu críticas.
Exames post-mortem foram realizados nos corpos. Além de graus variados de incineração, fraturas de crânio, pernas, braços e pulsos foram encontradas. Mesmo que a aeronave não tivesse pegado fogo, vários ocupantes teriam morrido devido aos ferimentos sofridos no acidente.
Um inquérito sobre as mortes dos 21 ocupantes foi conduzido pelo legista do distrito de Southport , Sr. PW Shepherd. O inquérito foi conduzido por um período de 16 dias, tornando-se o inquérito coronário mais antigo de Queensland. O inquérito ouviu 22 testemunhas.
O advogado que representa o operador da aeronave, Queensland Airlines, solicitou que o relatório do painel de investigação fosse disponibilizado a ele. Ele reclamou que o relatório criticava a Queensland Airlines e, no entanto, não teve a oportunidade de lê-lo, testar sua validade ou interrogar os membros do painel de investigação. Ele também reclamou da implicação de que a Queensland Airlines era culpada de causar o acidente e disse que o advogado de algumas das partes estava usando o inquérito do legista para se preparar para uma ação legal contra a Queensland Airlines. Ele interrompeu as provas apresentadas por um membro do painel de investigação do Departamento para pedir que o relatório do painel fosse disponibilizado.
O advogado que representa o Departamento de Aviação Civil encaminhou este pedido ao Diretor-Geral da Aviação Civil, mas a resposta do Diretor-Geral foi que o relatório não deveria ser disponibilizado aos representantes legais ou ao público.
O procurador-geral de Queensland, Sr. Devries, anunciou que os relatórios dos legistas eram confidenciais e para o benefício do procurador-geral. Ele disse que o relatório de Shepherd sobre a morte de 21 pessoas na pista de pouso de Bilinga em 10 de março não seria tornado público. Esta decisão atraiu críticas.
A Queensland Airlines e seus agentes não tinham balanças para uso com passageiros e bagagens. O gerente de tráfego da Queensland Airlines informou que conjuntos de balanças foram comprados, mas não estavam em uso porque não haviam sido aprovados pelo Departamento de Pesos e Medidas. Ele disse que em todos os portos, exceto em Bilinga, os passageiros poderiam usar as balanças de alguma outra empresa, e os passageiros que pretendessem embarcar em Bilinga poderiam usar as balanças na estação ferroviária próxima. A equipe da Queensland Airlines em Bilinga pediu aos passageiros que estimassem seu peso. A empresa distribuiu assentos específicos para seus passageiros, mas os passageiros nem sempre ocuparam os assentos que lhes foram atribuídos.
O peso da aeronave no momento da decolagem estava dentro do limite máximo especificado em seu certificado de aeronavegabilidade. Após o trem de pouso retraído, o centro de gravidade da aeronave estava atrás do limite traseiro entre 4,3% e 4,9% da Corda Aerodinâmica Média.
O piloto-chefe da Queensland Airlines disse ao inquérito que não acreditava que o acidente tivesse sido causado por carregamento incorreto da aeronave. Ele disse que a folha de carga mostrava que o centro de gravidade da aeronave estava em 39,2% da Corda Aerodinâmica Média e, portanto, apenas ligeiramente fora do limite aprovado. Ele disse que se o centro de gravidade da aeronave estivesse significativamente atrás de seu limite traseiro, o piloto perceberia isso antes que a aeronave deixasse o solo. Em sua opinião, algum outro problema mecânico deve ter ocorrido para causar o acidente.
O corpo da aeromoça foi encontrado na cabine, e não perto do assento da aeromoça na parte traseira da cabine de passageiros. O piloto-chefe da Queensland Airlines sugeriu que o piloto teria examinado a carta de porte e estaria ciente de que a aeronave estava com a cauda pesada. É provável que ele tenha pedido à aeromoça para se sentar na cabine durante a decolagem para eliminar o peso da cauda. O piloto-chefe disse ao inquérito que o gráfico de carga indicava que, se a aeromoça estivesse sentada na cabine, o centro de gravidade da aeronave estaria dentro dos limites aprovados.
O piloto e o copiloto do voo fatal tinham experiência substancial com as forças armadas antes de ingressar na Queensland Airlines. Desde que ingressou na empresa o piloto acumulou cerca de mais 2300 horas, e o copiloto cerca de mais 1700 horas. O piloto-chefe da Queensland Airlines disse ao inquérito que ambos eram excelentes aviadores.
Foto tirada pouco antes do acidente, o piloto alto no meio é o capitão Harry Keegan
Quatro dos passageiros do voo fatal eram de uma mesma família. O capitão Harold Keegan, sua esposa e seus dois filhos pequenos de 2 anos e meio e 1 ano embarcaram na aeronave em Bilinga para retornar a Archerfield. Eles estavam de férias na vizinha Coolangatta. O capitão Keegan era o piloto-chefe da Queensland Airlines.
O gerente de tráfego da Queensland Airlines , Sr. Desmond Leigh, voou de Brisbane para a pista de pouso de Bilinga no início do dia e queria voar de volta para Brisbane. Todos os assentos foram reservados, então ele decidiu descarregar o capitão Keegan. Houve alegações de que o Sr. Leigh pode ter discutido com o piloto sobre a permissão para embarcar no voo no lugar do capitão Keegan. Houve também uma alegação de que o Sr. Leigh embarcou no Lodestar e só saiu quando foi perseguido pelo piloto. Isso pode ter sido significativo para a investigação do acidente se uma discussão distraiu tanto os pilotos que eles deixaram de ajustar adequadamente o compensador do profundor antes da decolagem. Leigh disse ao inquérito que, quando soube que o capitão Keegan estava viajando com sua esposa e dois filhos, mudou sua decisão e permitiu que o capitão Keegan acompanhasse sua família. Ele disse que decidiu voltar para Brisbane de trem. Outra testemunha também negou que tenha havido uma discussão entre o Sr. Leigh e o piloto.
O capitão Keegan e sua esposa embarcaram no avião e cada um colocou um de seus filhos no colo. O inquérito preocupou-se com o fato de que, como a família Keegan embarcou no voo na pista de Bilinga, seus pesos, e particularmente o peso do capitão Keegan, podem não ter sido levados em consideração na determinação da posição do centro de gravidade.
O aparente sigilo em torno do relatório escrito pelo painel de investigação do Departamento de Aviação Civil atraiu fortes críticas. Depois que o Ministro, Sr. Drakeford, anunciou à Câmara dos Representantes que não havia necessidade de um inquérito público sobre o desastre porque ele e seu Departamento já sabiam a causa, ele foi atacado por presumir conhecer todos os razões quando o inquérito do Coroner ainda estava em andamento.
Um editorial do Brisbane Courier-Mail afirmou que o ministro estava tentando evitar inquéritos públicos sobre acidentes de aviação. A decisão do procurador-geral de reter o relatório do legista também atraiu fortes críticas.
No relatório do Tribunal de Inquérito Aéreo sobre a queda do DC-3 Lutana em 1948, o Sr. Juiz William Simpson criticou veementemente a política de navegação aérea do Departamento de Aviação Civil. O Ministro, Sr. Drakeford, defendeu vigorosamente seu Departamento contra as críticas do Juiz Simpson. O juiz Simpson foi atacado no Senado .
Um editorial do Courier-Mail atacou o sigilo em torno do acidente da Queensland Airlines e afirmou que, ao não publicar o relatório de seu departamento, o ministro, Sr. Drakeford, mostrou que não havia aprendido nada com a investigação do juiz Simpson sobre a queda do avião.Lutana.
Foto do VH-BAG no Aeroporto Archerfield, em 1947
A aeronave foi fabricada em 1942 como um modelo C-60 para a RAF e recebeu o número de série do construtor 2194. O pedido da RAF foi cancelado, então foi entregue à USAAF e recebeu o número de série militar 42-32174. Em setembro de 1942, chegou a Brisbane e prestou serviço militar na USAAF e na RAAF. Em junho de 1945, foi retirado de serviço no Aeroporto de Parafield, no sul da Austrália. Em fevereiro de 1946, foi vendido para uma empresa de Brisbane, Aircrafts Pty Ltd, e convertido para configuração civil com a instalação de 8 assentos para passageiros de cada lado de um corredor central e um assento na parte traseira para uma aeromoça. Em novembro de 1946 foi registrado VH-BAG. Em outubro de 1948, a Aircrafts Pty Ltd começou a operar sob o nome de Queensland Airlines e usou o VH-BAG em serviços regulares de companhias aéreas. Foi o único Lockheed Lodestar em serviços aéreos regulares na Austrália.
Este foi o pior acidente de aviação civil em Queensland na época e o segundo pior acidente na Austrália até então. Ocorreu exatamente três anos após o pior, o acidente com o DC-3 da ANA perto de Hobart em 10 de março de 1946 (relatado na postagem anterior).
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