Em 3 de março de 1974, um DC-10 da Turkish Airlines lotado foi atingido por uma tremenda explosão logo após a decolagem de Paris. Um enorme buraco se abriu perto da parte traseira da cabine, lançando parte do piso, duas fileiras de assentos e seis passageiros para o céu. Os pilotos tentaram salvar o avião danificado, mas os controles de inclinação foram destruídos, levando o avião a um mergulho irrecuperável, e o jato caiu menos de dois minutos depois na Floresta Ermenonville, matando todos os 346 passageiros e tripulantes.
Os investigadores descobririam que essa tragédia incompreensível era completamente evitável. Dois anos antes, a mesma coisa aconteceu com outro DC-10 operando o voo 96 da American Airlines, levando a uma luta angustiante pelo controle que culminou em um pouso de emergência bem-sucedido que salvou a vida de 67 pessoas. A causa: um mecanismo de travamento da porta de carga mal projetado que permitiu que a porta se abrisse durante o voo. A caixa deveria ter sido aberta e fechada, as mudanças de projeto resultantes são incontroversas. Mas na época do desastre da Turkish Airlines, nada era fundamentalmente diferente, graças a um dos casos mais infames de má conduta corporativa na história da aviação comercial.
Esta é a história dessa saga sórdida, dessa dança de anos de decisões comerciais criticamente falhas, motivações conflitantes e falhas de governança que levaram diretamente a um dos acidentes aéreos mais mortais de todos os tempos. O caso deveria ter sido aberto e encerrado,
As mudanças de projeto resultantes são incontroversas. Mas, na época do desastre da Turkish Airlines, nada havia mudado fundamentalmente, graças a um dos casos mais infames de má conduta corporativa da história da aviação comercial. Esta é a história daquela saga sórdida, daquela dança de anos de decisões de negócios criticamente falhas, motivações conflitantes e falhas de governança que levaram diretamente a um dos acidentes aéreos mais mortais de todos os tempos.
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| Um anúncio da época de ouro da Douglas, a era das hélices (Aventuras Vintage) |
Na segunda metade da década de 1960, a famosa fabricante de aeronaves Douglas estava em apuros. Sua aposta em aviões a hélice havia fracassado; o DC-8 e o DC-9, suas entradas tardias no mercado de jatos, não estavam vendendo muito bem; e a crescente ineficiência na linha de produção deixava a empresa com dificuldades para atender aos pedidos. A Boeing estava a caminho de dominar o mercado de jatos, enquanto a Douglas caía em um buraco financeiro tão profundo que seus bancos suspenderam seu crédito e os executivos da empresa buscavam, desesperados, uma injeção de capital, independentemente de onde viesse.
Em 1967, a Douglas admitiu a derrota. Para evitar a falência, a empresa aceitou uma oferta de compra da McDonnell Aircraft Corporation, uma importante empresa de defesa que prometia reestruturar a gestão e reativar as linhas de produção. E assim nasceu a McDonnell Douglas: uma fera com um pedigree histórico e cada vez menos a mostrar.
A nova gestão conseguiu acelerar a produção e concluir os pedidos no prazo, mas isso era apenas metade da batalha. Para se manterem competitivos, precisavam de algo novo e, no final de 1967, a American Airlines ofereceu exatamente o que procuravam. O presidente da maior companhia aérea dos Estados Unidos queria um jato wide-body que pudesse transportar de 300 a 400 pessoas por todo o país, mas que fosse menor que o Boeing 747 e pudesse decolar de pistas regulares.
Mas antes que a McDonnell Douglas pudesse sequer começar a elaborar uma proposta, a fabricante rival Lockheed anunciou que produziria o L-1011 TriStar: um jato wide-body com três motores que atenderia a todas as especificações da American Airlines. Dois meses depois, apesar de não ter planos concretos, a McDonnell Douglas anunciou que construiria a mesma coisa, só que melhor, e que a entregaria mais rapidamente. Afinal, se a Lockheed conquistasse esse novo mercado, a McDonnell Douglas provavelmente deixaria de existir; tudo dependia, portanto, do sucesso do novo avião: o DC-10.
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| Um anúncio do DC-10, que, olhando para trás, carrega certa ironia (The Air Current) |
À medida que o esforço frenético para produzir um novo jato wide-body se intensificava, a McDonnell Douglas adotou o mantra "Voe antes de rolar": em outras palavras, o objetivo era que o DC-10 fizesse seu voo inaugural antes que o primeiro L-1011 saísse do hangar. Para levantar capital, ambos os fabricantes cortejaram encomendas das maiores companhias aéreas dos Estados Unidos, e as linhas de batalha estavam traçadas: a TWA e a Eastern escolheram o L-1011, enquanto a American e a United optaram pelo DC-10.
As companhias aéreas pressionaram arduamente pelos recursos que desejavam, sabendo que os fabricantes não poderiam recusar por medo de perder o pedido, e ambas as empresas se esforçaram para projetar e construir todas as milhares de peças que compõem um avião comercial no menor tempo possível. Mas, enquanto a Lockheed queria que o L-1011 avançasse o estado da indústria e introduzisse novos conceitos tecnológicos radicais, a McDonnell Douglas preferiu manter o que já entendia: não tentar nada que não tenha sido tentado antes e fazer rapidamente.
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| Um anúncio do rival do DC-10, o L-1011 TriStar (RelicPaper) |
O resultado foi que o DC-10 de fato voou antes do L-1011, decolando pela primeira vez em 29 de agosto de 1970. Em apenas dois anos, um dos maiores aviões já construídos na época saiu da prancheta e se tornou realidade, um incrível feito de engenharia. No ano seguinte, a maioria dos problemas óbvios foi resolvida, e o DC-10 entrou em serviço com passageiros pela American Airlines em agosto de 1971. O Lockheed L-1011 TriStar, agora muito atrás de seu rival emergente, só seguiu o exemplo em abril de 1972. Mas, com o presente da retrospectiva, é possível dizer que ser o primeiro foi ao mesmo tempo uma bênção e uma maldição.
Em apenas dois anos, um dos maiores aviões já construídos na época saiu da prancheta e se tornou realidade, um incrível feito de engenharia. No ano seguinte, a maioria dos problemas óbvios foram resolvidos, e o DC-10 entrou em serviço com passageiros pela American Airlines em agosto de 1971. O Lockheed L-1011 TriStar, agora muito atrás de seu rival emergente, só seguiu o exemplo em abril de 1972. Mas, com o presente da retrospectiva, é possível dizer que ser o primeiro foi ao mesmo tempo uma bênção e uma maldição.
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Em 12 de junho de 1972, o voo 96 da American Airlines preparou-se para decolar de Detroit, Michigan , com destino a Buffalo, Nova York, a segunda etapa de uma viagem de rotina de Los Angeles para Nova York. O DC-10 que operava esse voo tinha menos de um ano de uso e estava em excelentes condições. Certamente, sua tripulação, composta pelo Capitão Bryce McCormick, o Primeiro Oficial Peter Whitney e o Engenheiro de Voo Clayton Burke, não poderia imaginar que seu novíssimo avião, voando em condições climáticas perfeitas, estivesse prestes a lançá-los em uma terrível luta pela sobrevivência.
Levemente carregado, com apenas 56 passageiros e 11 tripulantes, o DC-10 decolou de Detroit às 19h20 e subiu rumo ao céu noturno, rumo ao leste, sobre o Canadá. Os oito comissários de bordo, certos de que teriam pouco a fazer, conversavam na cabine; os pilotos, tendo colocado o avião em subida constante, admiravam um Boeing 747 que os ultrapassava a curta distância. O altímetro os mostrava subindo a 3.650 metros.
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| Um DC-10 da American Airlines semelhante ao envolvido no incidente (Alain Durand) |
E então, como um trovão vindo do céu claro, uma poderosa explosão abalou o avião. Num instante, todo o ar escapou da fuselagem pressurizada, arrancando a porta da cabine de comando das dobradiças e sugando os chapéus dos pilotos de volta para a cabine de passageiros. Uma densa névoa branca encheu o avião enquanto o vapor d'água se condensava instantaneamente no ar. Painéis do teto caíram no chão e uma escotilha voou do chão e atingiu um passageiro no rosto.
Tudo o que não estava amarrado correu para a parte de trás do avião, onde, para imenso horror da tripulação de cabine, um buraco enorme se abriu no chão, através do qual nuvens podiam ser vistas passando em grande velocidade. Uma das comissárias de bordo caiu no meio do buraco, soterrada por um emaranhado de painéis quebrados do teto, onde ela estava gritando por socorro. Sua companheira, que havia sido jogada ao chão pela força da explosão, veio em seu auxílio e, juntas, elas conseguiram se salvar.
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| Uma impressão artística rudimentar do momento da explosão (Autor original desconhecido) |
Na cabine, a explosão fez o avião guinar violentamente para a direita, e os pedais do leme do Capitão McCormick pararam bruscamente e travaram além da posição de nariz totalmente para a direita. As três alavancas de aceleração retornaram à posição de marcha lenta e o avião começou a inclinar para baixo. Sujeira e poeira foram lançadas para cima, atingindo o rosto de McCormick, cegando-o temporariamente.
“Que diabos foi isso?” ele gritou.
Avisos começaram a soar, indicando um incêndio, embora não houvesse nenhum.
"Atingimos alguma coisa!", exclamou o engenheiro de voo Burke. De fato, os pilotos imediatamente presumiram que haviam se envolvido em uma colisão aérea; em suas mentes, era a única explicação possível para tantas falhas simultâneas.
Ao recuperar a visão, o Capitão McCormick percebeu que o avião fazia uma curva fechada para a direita e perdia altitude. Com os pedais do leme travados, ele teve que virar à esquerda usando os ailerons, colocando o avião em uma posição estranha, como um caranguejo, enquanto ele cruzava o céu. Ele acelerou os motores de volta à potência máxima, mas o motor número dois na cauda se recusou a responder. Quando tentou subir, os elevadores mal se moveram, e foi necessária uma pressão intensa na coluna de controle apenas para evitar que o avião mergulhasse.
Teria sido tentador tentar retornar imediatamente ao aeroporto, mas, como o avião não corria mais o risco de cair em espiral, McCormick decidiu primeiro avaliar a situação. Juntos, os pilotos analisaram o que estava funcionando e o que não estava. Eles não tinham leme, quase nenhum controle de passo, um motor estava morto, o alerta principal estava soando alto e a cabine estava despressurizada. Mas eles tinham pleno uso dos ailerons, motores um e três, e todos os seus sistemas hidráulicos, por menor que fosse o conforto.
Depois de se levantar do chão, uma comissária de bordo entrou na cabine e perguntou: "Está tudo bem aqui em cima?"
"Não!", retrucou o Capitão McCormick. Acionando o microfone para falar com o controle de tráfego aéreo, anunciou: "Centro, aqui é o voo 96 da American Airlines, temos uma emergência!"
De volta à cabine de passageiros, os comissários de bordo se apressaram para preparar os passageiros para um pouso de emergência iminente. A tripulação afastou os passageiros do buraco, instruiu os ocupantes da fileira de saída sobre como abrir as portas e tentou prestar os primeiros socorros à mulher atingida pela escotilha no piso, que sangrava muito. Os passageiros sacaram seus cartões de segurança e praticaram a posição de apoio. De uma forma ou de outra, seria um pouso difícil.
Enquanto o Capitão McCormick dirigia seu avião lentamente de volta para Detroit, ele sabia que eles estavam em uma situação delicada. Se ele tentasse virar muito para a esquerda usando os ailerons, isso poderia, contraintuitivamente, resultar em um parafuso para a direita. Para virar à esquerda, os ailerons aumentam o ângulo de ataque da asa direita e reduzem o ângulo de ataque da asa esquerda, fazendo com que a asa direita gere mais sustentação e vire o avião.
Mas em uma guinada tão extrema para a direita, a asa direita já estava em perigo de estolar e espiralar para dentro; portanto, usar muito o aileron esquerdo poderia empurrar o ângulo de ataque além do ponto crítico e causar uma perda catastrófica de sustentação no lado direito. McCormick conseguiu resolver esse problema fazendo suas curvas principalmente com os motores, usando empuxo diferencial para ajustar sua direção, enquanto mantinha os ailerons apenas o suficiente para a esquerda para manter as asas niveladas.
Mas, à medida que o voo 96 se aproximava do aeroporto, uma nova série de problemas se apresentou. Quando os pilotos estenderam o trem de pouso e os flaps, o arrasto extra fez com que a razão de descida aumentasse para 1.800 pés por minuto, o dobro do valor desejado, o que forçou o Capitão McCormick a aumentar a potência do motor. Isso, por sua vez, significava que eles teriam que pousar a uma velocidade maior do que o normal. E, para piorar a situação, o leme emperrado significava que eles não teriam controle direcional após o pouso.
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| (Paul Eddy et al, “Desastre do Destino”) |
Segundos após o pouso, o Capitão McCormick e o Primeiro Oficial Whitney agarraram seus manches e puxaram de volta juntos, superando os elevadores emperrados para acionar o avião. O voo 96 da American Airlines pousou em alta velocidade com seu trem de pouso principal, mas em segundos o DC-10 começou a virar para a direita, saindo da pista e atravessando a grama, indo direto para um aglomerado de prédios do aeroporto. Depois de tudo o que havia feito, por um momento o Capitão McCormick temeu que fosse em vão.
Mas então, pensando rápido e sem esperar por instruções, o Primeiro Oficial Peter Whitney aumentou o empuxo reverso no motor esquerdo enquanto simultaneamente movia o motor direito para propulsão à frente, fazendo o avião virar de volta para a esquerda. Mais painéis do teto caíram enquanto saltavam sobre a grama, batendo ruidosamente nos corredores entre fileiras de passageiros curvados na posição de apoio, esperando o pior. Mas o pior não veio. Vinte minutos angustiantes após a explosão, o voo 96 da American Airlines parou metade dentro e metade fora da pista, com todos os 67 passageiros e tripulantes abalados, mas vivos.
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| Um oficial inspeciona o que sobrou da porta de carga traseira do voo 96 da American Airlines (FAA) |
Ao sair do avião, a causa de todas as dificuldades era claramente aparente: a porta traseira de carga havia se aberto de alguma forma durante o voo. A saída repentina da porta fez com que todo o ar fosse expelido do compartimento de carga, levando consigo vários itens, incluindo um caixão ocupado.
No entanto, a despressurização do porão de carga não teria sido catastrófica se não fosse por um efeito colateral crítico. Como se viu, quando o porão despressurizou, a cabine de passageiros acima dele não despressurizou. Isso criou um diferencial de pressão entre a cabine e o porão que chegou a várias toneladas por metro quadrado, uma força que o piso não foi projetado para suportar. Uma grande parte do piso perto das últimas fileiras de assentos consequentemente quebrou, desabando no porão de carga. A saída repentina da porta fez com que todo o ar saísse do compartimento de carga, levando consigo vários itens, incluindo um caixão ocupado.
No entanto, a despressurização do porão de carga não teria sido catastrófica se não fosse por um efeito colateral crítico. Acontece que, quando o porão despressurizou, a cabine de passageiros acima dele não despressurizou. Isso criou uma diferença de pressão entre a cabine e o porão que chegou a várias toneladas por metro quadrado, uma força que o piso não foi projetado para suportar. Consequentemente, uma grande parte do piso perto das últimas fileiras de assentos cedeu, desabando sobre o porão de carga.
Para mover as enormes superfícies de controle do DC-10, as informações dos pilotos são transferidas por todo o avião por meio de cabos mecânicos que alimentam seus comandos a uma série de atuadores hidráulicos. O local mais lógico para a passagem desses cabos era o piso da cabine. Quando o piso cedeu durante a despressurização, o cabo do leme esquerdo foi rompido, causando a tensão no cabo do leme direito, resultando em um hardover irreversível do leme direito. O colapso também rompeu os cabos que controlavam o motor número dois e o profundor esquerdo, enquanto o cabo do profundor direito ficou preso em uma seção do piso deformada, dificultando sua movimentação.
Apesar dessas falhas, os pilotos conseguiram salvar o avião usando os ailerons, os motores das asas e o profundor direito. Eles também poderiam ter controlado o passo usando o compensador do estabilizador, que ajusta o ângulo de inclinação do avião em repouso, porque os cabos que o conectavam aos interruptores elétricos de compensação na cabine estavam intactos. No entanto, o indicador de posição de compensação havia quebrado, fazendo com que os pilotos acreditassem que o estabilizador estava inoperante.
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| Uma porta de carga DC-10 intacta (FAA) |
Quando o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes iniciou sua investigação, sua primeira prioridade foi examinar a porta de carga para entender por que ela havia se aberto. A porta, juntamente com o caixão e o restante do conteúdo do compartimento de carga traseiro, havia caído perto da cidade de Windsor, Ontário, e foi encontrada em relativamente boas condições. Não demorou muito para que as inspeções da porta revelassem uma falha de projeto grande o suficiente para soar o alarme nos níveis mais altos do NTSB.
Ao projetar uma porta de avião, o maior desafio é garantir que ela não falhe sob as intensas diferenças de pressão em grandes altitudes. Uma maneira fácil de fazer isso é criar uma porta de encaixe, que abre para dentro e é maior que sua estrutura, fazendo com que a pressão interna a force a fechar cada vez mais firmemente à medida que o avião sobe; tal porta é praticamente impossível de abrir durante o voo. As portas de passageiros são projetadas com base neste princípio. Mas uma porta de carga que também seja uma porta de encaixe seria impraticável devido ao seu tamanho, que aumenta consideravelmente as forças que ela teria que suportar, e porque uma porta de carga que abre para dentro reduziria drasticamente a quantidade de espaço de carga disponível.
Ao projetar seus respectivos aviões, a McDonnell Douglas e a Lockheed adotaram abordagens muito diferentes para esse problema. Mantendo sua filosofia geral de design, a Lockheed desenvolveu um sistema engenhoso que transformava a porta traseira de carga em uma porta "semi-plug". A porta da Lockheed abria para fora, mas também deslizava para baixo antes de travar, de modo que um conjunto de ganchos nas bordas da porta se encaixava perfeitamente nos batentes da estrutura. A pressão exercida sobre a porta forçava os ganchos a se aprofundassem nos batentes, mantendo a porta fechada. Essa porta era praticamente impossível de abrir em voo, mas exigia um mecanismo complexo de abertura e fechamento, difícil de projetar.
Em vez de seguir o caminho da Lockheed, a McDonnell Douglas decidiu projetar uma porta "supercentralizada" muito mais simples. O conceito de "supercentralização" é encontrado mais comumente em interruptores de luz residenciais: assim que o interruptor é empurrado para além do ponto central, ele desliza para o batente oposto, e somente uma nova força igual à força original o empurrará de volta.
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Diagrama abstrato do mecanismo de travamento da porta “over-center” do DC-10
(AIB + trabalho próprio) |
O projeto que eles criaram funcionava mais ou menos assim. Ao fechar a porta de carga do DC-10, travas em forma de gancho fixadas na parte inferior da porta seguram os carretéis de trava presos ao batente da porta. Um motor elétrico, chamado atuador da trava, aciona as travas no sentido horário ao redor dos carretéis usando um mecanismo de extensão articulado. Quando o braço do atuador da trava está totalmente estendido, a dobradiça é empurrada "para o centro", e a única maneira de dobrar a dobradiça para o outro lado é retrair o braço do atuador. Qualquer força transmitida pelas próprias travas tentará empurrar a dobradiça ainda mais para o centro, o que é impossível devido a um batente de metal que limita o movimento da dobradiça.
Esse batente absorve a maior parte das forças que atuam sobre a porta em movimento. No entanto, se as dobradiças não estiverem sobre o centro, as cargas de pressurização transmitidas pelas travas não serão absorvidas pelo batente, mas serão transmitidas pelo braço do atuador da trava e para os parafusos que prendem o atuador à porta. Esses parafusos não conseguem suportar o diferencial de pressão em altitudes superiores a aproximadamente 11.500 pés.
Um dos problemas fundamentais com o projeto original era que não havia como saber, pelo lado de fora, se a dobradiça estava de fato descentralizada ou não. A McDonnell Douglas, então, idealizou um sistema de travamento que, ao contrário da maioria dos sistemas similares, não tinha a finalidade de manter a porta fechada, mas simplesmente de indicar se ela estava devidamente fechada.
Para trancar a porta, um operador de solo pressiona uma maçaneta na parte externa da porta. Essa maçaneta é conectada a um tubo de torque e a uma haste de pressão que convertem o movimento da maçaneta em movimento lateral do tubo da trava, uma haste metálica à qual vários pinos de travamento são fixados. Se as dobradiças não estiverem supercentralizadas, os pinos de travamento colidirão com os flanges das dobradiças e pararão, impedindo que a maçaneta se mova para a posição travada. Se as dobradiças estiverem supercentralizadas, os pinos de travamento deslizarão pelos flanges e a maçaneta fechará facilmente; simultaneamente, o tubo da trava fará contato com um interruptor que apaga a luz de aviso de "porta aberta" na cabine.
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| Como o sistema de travamento deve funcionar (AIB + trabalho próprio) |
Mais tarde no processo de design, a McDonnell Douglas também decidiu tomar emprestado um recurso de segurança que a Boeing usou no 747, que tinha um design de porta um tanto semelhante. O 747 tinha uma pequena "porta de ventilação" do tipo plugue dentro da porta de carga, que era acionada e fechada pelo próprio tubo de trava; se o tubo de trava não se estendesse totalmente, a porta de ventilação não fecharia, indicando que a porta não estava trancada.
Além disso, se a porta de ventilação não estivesse fechada, a pressão vazaria assim que o avião começasse a subir, impedindo que uma porta mal trancada falhasse catastroficamente em altitude. Mas quando a McDonnell Douglas copiou esse recurso, eles cometeram um erro crucial: ao contrário do design da Boeing, sua porta de ventilação era acionada pelo tubo de torque conectado à alavanca de travamento em vez do tubo de trava.
O resultado foi que a porta de ventilação simplesmente indicava a posição da alavanca de travamento e não podia alertar sobre uma falha do mecanismo de travamento. Isso era especialmente problemático, dado que o mecanismo era extremamente fraco, e o tubo de torque se dobrava sob uma força de apenas 80 libras (355 Newtons), bem dentro da capacidade do ser humano médio.
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| Como a maçaneta de travamento pode ser forçada a fechar sem que os pinos de travamento estejam engatados e sem qualquer indicação de que a porta não está trancada (AIB) |
Problemas são esperados quando qualquer novo avião entra em serviço, e o DC-10 certamente não foi exceção. Após seu lançamento, a McDonnell Douglas recebeu relatos frequentes de problemas com a porta traseira de carga, especialmente com os atuadores elétricos da trava. A empresa havia planejado originalmente usar um atuador hidráulico, que era mais confiável e sempre aplicaria pressão positiva, ao contrário de um atuador elétrico, que só poderia atuar no mecanismo da trava quando ligado. Mas a American Airlines havia solicitado um atuador elétrico por ser mais leve e de fácil manutenção, então a McDonnell Douglas concordou.
Em serviço, no entanto, os atuadores elétricos acabaram sendo um grande incômodo, pois sofriam quedas de tensão frequentes que os impediam de fechar totalmente as travas. O pessoal de solo tinha que trancar as portas manualmente usando uma manivela. Para resolver esses problemas recorrentes, em 1972, a McDonnell Douglas desenvolveu um fio mais robusto que atenuaria as quedas de tensão e emitiu um boletim de serviço incentivando os operadores do DC-10 a instalá-lo. Mas a mudança foi voluntária, e as companhias aéreas demoraram a adotá-la; na época do incidente do voo 96, a American Airlines ainda não havia instalado o novo fio nas portas de carga do DC-10.
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| A posição do mecanismo de travamento no voo 96 da American Airlines (AIB) |
Antes do voo 96 da American Airlines partir de Detroit em 12 de junho de 1972, o carregador de bagagem William Eggert carregou o caixão e várias malas no compartimento de carga traseiro e então se moveu para fechar a porta. Mas enquanto ele segurava o botão para acionar o atuador da trava, a voltagem caiu e o atuador parou antes que as dobradiças pudessem se mover para o centro. Eggert então se moveu para fechar a maçaneta de travamento, apenas para descobrir que ela não fechava completamente. Ele não tinha ideia de que isso poderia ser um sinal de que a porta não estava totalmente travada, nem sabia que tentar forçá-la causaria danos mecânicos, então decidiu aplicar mais força na maçaneta usando o joelho. Os pinos de travamento então bateram nas laterais dos flanges e pararam, o tubo de torque dobrou para baixo no meio, a maçaneta de travamento se moveu para a posição travada e a luz de advertência da cabine se apagou. Mas a porta de ventilação não fechou completamente, então Eggert chamou seu supervisor para pedir conselhos.
O supervisor explicou que isso era uma ocorrência comum e que não era perigoso, pois a pressão forçaria a porta de ventilação para dentro da estrutura assim que o avião começasse a subir. Todos os sistemas destinados a garantir que a porta estivesse devidamente fechada haviam sido superados, e o voo 96 da American Airlines decolou sem que ninguém percebesse que sua porta de carga traseira havia se tornado uma bomba-relógio. À medida que o avião subia, a pressão atuando na porta foi transmitida através das dobradiças e para os parafusos do atuador da trava, até que os parafusos se romperam sob a pressão a 11.750 pés, fazendo com que a porta de carga se afastasse da aeronave.
Como resultado de suas descobertas, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação exija que a McDonnell Douglas redesenhe o sistema de travamento da porta para que seja "fisicamente impossível posicionar a maçaneta de travamento externa e a porta de ventilação em suas posições normais de travamento, a menos que os pinos de travamento estejam totalmente engatados".
Preocupado com o colapso do piso e seu potencial de levar à perda de controle, o NTSB também recomendou que a FAA exija a instalação de aberturas no piso da cabine, que se abrirão para aliviar a pressão se o porão de carga despressurizar durante o voo (Algumas dessas aberturas já existiam para fins de circulação de ar, mas eram pequenas demais para lidar com uma descompressão explosiva.).
Essa era, de fato, a preocupação mais urgente para o NTSB, porque, embora a porta de carga fosse certamente perigosa, era o colapso do piso que provavelmente levaria à perda do avião em tal evento e, de fato, a tripulação do voo 96 escapou do desastre por uma margem muito estreita.
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| O ajuste na extensão do pino de travamento foi solicitado pela McDonnell Douglas após o
incidente de Windsor (Paul Eddy et al, “Destination Disaster”)
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Para surpresa do NTSB, no entanto, a FAA se recusou a tornar obrigatória qualquer uma das mudanças propostas. Em vez disso, a McDonnell Douglas emitiu um boletim de serviço não vinculativo lembrando os operadores do DC-10 de instalar o novo fio e solicitando que adicionassem uma placa informando aos agentes de solo para não aplicarem mais de 50 libras de força na maçaneta de travamento (Como os carregadores de bagagem deveriam saber se estavam aplicando mais ou menos de 50 libras de força não foi explicado).
A McDonnell Douglas deu continuidade a isso posteriormente com um novo boletim de serviço solicitando (mas, novamente, não obrigando) a instalação de uma pequena janela através da qual os pinos de travamento pudessem ser vistos, juntamente com uma placa contendo um diagrama e as palavras "Cuidado: verifique se os pinos da trava estão engatados". Eles também pediram que as companhias aéreas aumentassem a extensão máxima do tubo da trava em 6 milímetros e instalassem uma placa de suporte ao redor do tubo de torque, o que, em conjunto, garantiria que nenhum humano pudesse produzir força suficiente para fechar a maçaneta de travamento se a porta não estivesse trancada.
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Enquanto isso, a McDonnell Douglas continuou a vender DC-10s, agora com as mudanças na porta incorporadas antes da entrega. No entanto, no início de 1972, eles se depararam com um problema inesperado. Uma holding no Japão havia comprado seis DC-10s com a expectativa de poder vendê-los para a All Nippon Airways; mas devido a algum tipo de acordo secreto, essa companhia aérea decidiu comprar o Lockheed L-1011.
No entanto, era tarde demais para interromper a produção dos seis DC-10s, então a McDonnell Douglas decidiu finalizá-los e estacionar os aviões perto de suas instalações no Aeroporto de Long Beach, na Califórnia, até que um comprador pudesse ser encontrado. Mas estes eram o modelo de médio alcance do DC-10, que era bastante impopular, e encontrar um comprador era mais fácil dizer do que fazer.
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| Um anúncio antigo da Turkish Airlines |
A McDonnell Douglas acabou decidindo mirar na companhia aérea estatal turca THY, conhecida em turco como Turk Hava Yollari e em inglês como Turkish Airlines. Essa companhia aérea relativamente pequena havia recentemente se modernizado para aeronaves a jato e não estava nem um pouco preparada para comprar algo tão grande e complexo quanto o DC-10. Mas a McDonnell Douglas acreditava que, se conseguisse convencer uma companhia aérea do Oriente Médio a comprar o DC-10, o restante da região poderia seguir o exemplo, criando um novo mercado importante. E a Turkish Airlines parecia o lugar mais fácil para começar.
A THY estava compreensivelmente relutante em assumir a responsabilidade de operar o DC-10, dado o estado de seu conhecimento e infraestrutura. No entanto, uma série de fatores os levou a concordar com a compra de três dos DC-10 órfãos estacionados no Aeroporto de Long Beach. A McDonnell Douglas pressionou-os intensamente, insistindo que não poderiam perder a oportunidade, e ofereceu-lhes 20% a menos do que o preço pedido. Além disso, eles teriam que desembolsar apenas 10% desse custo imediatamente; o Banco de Exportação e Importação dos EUA lhes concederia um empréstimo especial com juros baixos para cobrir o restante.
Do lado turco, oficiais da Força Aérea profundamente envolvidos na gestão da companhia aérea também gostaram da ideia do DC-10. Embora seções relevantes da ata da reunião do conselho da Turkish Airlines tenham sido redigidas por razões de segurança nacional, acredita-se que a Força Aérea Turca queria os DC-10 porque esperava um início iminente de guerra no Chipre, e o DC-10 poderia transportar 350 soldados por vez para o aeroporto de Nicósia.
Diante dessas pressões duplas, a Turkish Airlines concordou em comprar os aviões sob três condições: que as portas de carga fossem protegidas; que a McDonnell Douglas fornecesse amplo suporte técnico; e que os aviões estivessem prontos para voar a tempo para o pico de viagens de Natal (Embora a maioria dos turcos seja muçulmana, o governo subsidiou fortemente os custos de viagem para trabalhadores migrantes turcos na Europa que aproveitaram o feriado de Natal para voltar para casa, na Turquia, e a THY estava ansiosa para lucrar).
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Funcionários da Turkish Airlines comemoram a compra do primeiro DC-10 da
companhia aérea (Paul Eddy et al, “Destination Disaster”) |
O acordo foi fechado no final de setembro de 1972, deixando muito pouco tempo para deixar os aviões — e a companhia aérea — prontos até o Natal. A maioria das companhias aéreas europeias planejava levar dois anos para incorporar o DC-10 em suas frotas; a Turkish Airlines queria fazê-lo em doze semanas. Em algum momento dessa corrida desenfreada para deixar os aviões prontos, uma etapa crítica foi esquecida: ninguém instalou a placa de suporte do tubo de torque na fuselagem nº 29 ou aumentou a extensão máxima do tubo da trava.
No entanto, a McDonnell Douglas informou à Turkish Airlines que as modificações na porta estavam concluídas e que os cartões de trabalho para ambas as tarefas foram carimbados pelos inspetores da McDonnell Douglas, mesmo que o trabalho não tivesse sido concluído. Nem poderia ter sido feito — os carimbos eram datados de 18 de julho de 1972, antes mesmo de quaisquer instruções para o reparo terem sido redigidas. Outro avião, a fuselagem nº 47, foi posteriormente encontrado com exatamente os mesmos problemas, indicando que não foi um incidente isolado.
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A maneira como os pinos de travamento foram montados no avião da Turkish Airlines,
em comparação com a montagem correta (AIB) |
Havia também uma série de outros problemas com a porta de carga da fuselagem nº 29. O tubo da trava estava quase 8 mm aquém da posição correta, o que significava que os pinos de trava se sobrepunham apenas parcialmente aos flanges, mesmo em extensão total, em vez de ultrapassá-los. Muito provavelmente, alguém tentou estender o tubo da trava, mas simplesmente o torceu para o lado errado.
Nessa posição mal ajustada, o tubo da trava não se movia o suficiente para apagar consistentemente a luz de advertência da porta na cabine, então alguém soldou vários calços na extremidade do tubo da trava para melhorar seu contato com o interruptor. O problema era que, com a adição dos calços, o tubo da trava atingia o interruptor e apagava a luz de advertência antes que os pinos de trava se movessem para a posição travada, tornando o aviso inútil.
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Membros da imprensa fotografam um dos novos DC-10 da Turkish Airlines
(Paul Eddy et al, “Desastre do Destino”) |
Nunca foi determinado conclusivamente se esses ajustes inadequados foram feitos pela McDonnell Douglas ou pela Turkish Airlines. Provas forenses mostraram que eles devem ter sido realizados após a chegada do avião à Turquia, embora os engenheiros da Douglas tenham continuado a realizar a manutenção por algum tempo após sua chegada. Mas se foi a Turkish Airlines que fez os ajustes, isso não teria surpreendido nenhum dos funcionários da Douglas encarregados de ajudar a THY a incorporar o DC-10 à sua frota.
Na verdade, era óbvio que vender o DC-10 para a THY, em primeiro lugar, era uma ideia duvidosa. Não havia hangar no Aeroporto de Istambul grande o suficiente para um DC-10, então todo o trabalho de manutenção tinha que ser feito com a cauda exposta ao tempo. A única pista do aeroporto longa o suficiente para um DC-10 estava em mau estado.
A Turkish Airlines teve que apressar o curso de treinamento do DC-10 para seus pilotos; quase não havia ninguém na Turquia qualificado para iniciar o treinamento de engenheiros de voo; os engenheiros de voo que eles conseguiram encontrar não tinham ideia do que estavam fazendo; Os engenheiros de solo reclamaram que o treinamento foi feito às pressas e que eles não entendiam inglês o suficiente para ler os manuais; as peças de reposição eram difíceis de obter; os tempos de resposta eram muito curtos para concluir as tarefas de manutenção; e toda a documentação desapareceu quase imediatamente.
Os pilotos e engenheiros da Douglas, alocados em Istambul para auxiliar a Turkish Airlines, perceberam que seu trabalho era quase impossível e lamentaram que a companhia aérea não estivesse pronta para operar os DC-10s sozinha por anos. No entanto, seis meses depois, a McDonnell Douglas ordenou que eles voltassem para casa, após a THY anunciar que não tinha mais condições de pagar a taxa mínima do fabricante pelos serviços. Então, foi a THY que armou mal a porta de carga depois que os americanos voltaram para casa? Os engenheiros da Douglas acharam que sim, mas provavelmente nunca saberemos.
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| TC-JAV, a aeronave envolvida no acidente, anteriormente fuselagem nº 29 (Steve Fitzgerald) |
O resultado assustador da montagem incorreta, no entanto, é bem conhecido. Com os pinos de travamento sobrepondo-se aos flanges em apenas 2,5 milímetros, mesmo em extensão total, e sem placa de suporte para impedir a flexão do tubo de torque, apenas 13 libras (57 Newtons) de força foram necessárias para dobrar o tubo de torque e trancar uma porta que não estivesse totalmente descentralizada. Essa força seria indistinguível daquela necessária durante a operação normal da porta.
De alguma forma, a Turkish Airlines voou com este avião por 15 meses sem que a porta de carga se abrisse durante o voo. Mas o desastre era, sem dúvida, inevitável.
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Em 3 de março de 1974, o Aeroporto de Orly, em Paris, estava um caos. Funcionários da British European Airways entraram em greve para garantir maiores salários antes de uma fusão planejada com a BOAC, e por toda a Europa, passageiros com voos programados pela BEA estavam a caminho de Paris para encontrar um voo, qualquer voo, de volta a Londres. Às 11h02 daquela manhã, o voo 981 da Turkish Airlines, um serviço regular do DC-10 de Istambul para Londres via Paris, chegou ao Aeroporto de Orly com uma carga de 167 passageiros.
Cinquenta passageiros com destino a Paris desembarcaram, e os carregadores de bagagem abriram a porta traseira do compartimento de carga para remover suas bagagens. Mal sabiam eles que o DC-10, praticamente vazio, estava prestes a se tornar o marco zero para o esforço de transportar centenas de viajantes retidos para Londres.
Assim que os funcionários da companhia aérea tomaram conhecimento das centenas de assentos vazios a bordo do DC-10 turco, começaram a preenchê-los a uma velocidade impressionante. O voo 981 levou mais de 100 jogadores amadores de rúgbi ingleses, um grupo de modelos espanholas e várias dezenas de gerentes bancários japoneses em treinamento. A eles se juntaram inúmeros viajantes individuais, casais, famílias, empresários e turistas de todas as classes sociais. Quando o DC-10 ficou lotado, havia 335 passageiros a bordo, vindos de 21 países diferentes. Dez assentos permaneceram vazios, mas estes também teriam sido preenchidos se não fosse por um erro de contabilidade no portão de embarque.
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Uma seleção de alguns dos passageiros britânicos que embarcaram no voo 981
(Paul Eddy et al, “Destination Disaster”) |
Após um longo e caótico processo de embarque, as equipes de solo prepararam o voo 981 para a decolagem logo após o meio-dia. O carregador de bagagem Mohammed Mahmoudi foi designado para lidar com a porta de carga traseira, mas depois de esperar por algum tempo, foi informado de que nenhuma bagagem seria colocada lá e que ele deveria fechar a porta. Ele subiu na escada, manteve o botão pressionado até que pensou ter ouvido as travas se fecharem e, em seguida, fechou a maçaneta de travamento. Ela se moveu para o lugar normalmente, a porta de ventilação fechou e a luz de advertência se apagou na cabine. Ele não sabia que as dobradiças não haviam se movido para o centro e que os pinos de travamento não estavam no lugar.
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| O carregador de bagagem Mohammed Mahmoudi (Paul Eddy et al, “Desastre do Destino”) |
A única maneira de descobrir seria olhar pela pequena janela de visualização para determinar a posição dos pinos de travamento, mas isso explicitamente não era seu trabalho. Mahmoudi foi informado de que essa era responsabilidade do engenheiro de solo da Turkish Airlines, que estava permanentemente alocado no Aeroporto de Orly. Hoje, porém, o engenheiro estava ausente para treinamento, o que significava que essa tarefa coube a Engin Ucok, outro engenheiro de solo que estava a bordo do avião para fazer a manutenção durante as escalas. Mas Ucok também não apareceu, então ninguém verificou os pinos de travamento.
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Os pilotos do voo 981. Observe que as fontes parecem discordar quanto ao primeiro nome
do Engenheiro de Voo (Paul Eddy et al, “Destination Disaster”) |
Minutos depois, o voo 981 da Turkish Airlines decolou do Aeroporto de Orly e começou a subir rumo à altitude de cruzeiro de 7.000 metros. Os 335 passageiros e 11 tripulantes não tinham como saber que seu avião já estava condenado.
À medida que o DC-10 passava a 11.500 pés de altitude, a carga de pressão transmitida pelas dobradiças aos parafusos do atuador da trava tornou-se tão grande que os parafusos se romperam, a porta se abriu e o ar escapou do compartimento de carga com uma força tremenda. O piso desabou imediatamente sob o peso do ar pressurizado acima dele, ejetando três fileiras de assentos contendo seis gerentes de banco japoneses para o céu, a três quilômetros acima do interior da França. A falha total do piso cortou todos os cabos de controle associados às superfícies de controle na cauda. O avião guinou bruscamente para a esquerda, o nariz caiu e os três motores voltaram à marcha lenta.
Os pilotos, Capitão Nejat Berköz, Primeiro Oficial Oral Ulusman e Engenheiro de Voo Erhan Özer, não tinham ideia do que os atingiu. O Capitão Berköz tentou subir, mas não houve resposta. "O que aconteceu?", gritou ele.
“A cabine explodiu!”, exclamou o Primeiro Oficial Ulusman.
"Tem certeza?"
O avião mergulhava cada vez mais abruptamente em direção ao solo, descendo em espiral cada vez mais rápido, avançando em direção aos campos, florestas e vilas abaixo.
“Levante-a, puxe o nariz dela!”, Berköz gritou
“Não consigo tocar no assunto — ela não está respondendo!”, disse Ulusman.
“Não sobrou nada!”
“Sete mil pés!”
O alerta de excesso de velocidade começou a soar enquanto o avião acelerava a 362 nós. Mais rápido e o avião poderia se desintegrar em pleno ar. O voo 981 mergulhava vinte graus, com o nariz inclinado para a esquerda em uma espiral descendente íngreme.
“Hidráulica?”, perguntou Berköz.
“Nós o perdemos!”, respondeu Ulusman.
"Parece que vamos atingir o solo!", gritou Berköz. "Velocidade!" A velocidade do avião estava aumentando a sustentação, elevando o nariz, mas eles não estavam subindo rápido o suficiente. Berköz tentou aumentar a potência do motor, mas reverteu a ação conforme a velocidade aumentava para 430 nós.
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| Uma animação CGI da queda do voo 981, apresentada em Mayday: Air Disaster s. 5 ep. 3: “Behind Closed Doors”. Observe que, na realidade, o mergulho não foi tão íngreme quanto a animação sugere |
Nos últimos dezesseis segundos, ninguém disse uma palavra. Todos os pilotos lutaram com todas as suas forças para sair do mergulho, mas todos os seus controles estavam inúteis; não havia nada que pudessem fazer. Às 12h41min43s, o voo 981 da Turkish Airlines atingiu os pinheiros escuros da Floresta de Ermenonville, com o nariz inclinado quatro graus para baixo e viajando a uma velocidade de 423 nós — 783 quilômetros por hora. O DC-10 avançou por entre as árvores por quase um quilômetro, desintegrando-se completamente ao longo do caminho, deixando um rastro infernal de pinheiros despedaçados, solo rachado e metal pulverizado.
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Cinco minutos após o acidente, o capitão da polícia local, Jacques Lannier, almoçava com a família no Clube dos Oficiais, na vila vizinha de Senlis, quando recebeu um telefonema de seu assistente pessoal: aparentemente, um avião havia caído na Floresta de Ermenonville. Lannier presumiu que se tratasse de um pequeno avião do clube de planadores local e ordenou que seu assistente enviasse viaturas ao local.
Momentos depois, seu assistente ligou de volta para informar que o avião era, na verdade, um DC-10 da Turkish Airlines com pelo menos 185 pessoas a bordo.
Enquanto todos os policiais e bombeiros de Senlis corriam para a Floresta de Ermenonville, Lannier não sabia o que esperar. Os jovens enfermeiros e paramédicos que se juntaram à busca certamente pensaram que tratariam de sobreviventes. Ninguém, nem mesmo o experiente capitão da polícia, poderia estar preparado para o que encontraram. Quando Lannier parou ao lado de um caminhão de bombeiros perto do cruzamento de duas trilhas de terra no meio da floresta, um bombeiro apareceu e lhe disse: "Corpos por todo lado, tipo... Não há sobreviventes."
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| A polícia vasculha os destroços do DC-10 em busca de restos mortais (New York Daily News) |
Lannier e os outros socorristas se depararam com uma cena que só poderia ser descrita como apocalíptica. A floresta havia sido derrubada e depois arrasada em uma área de mais de 65.000 metros quadrados, um vasto campo de destroços que lembrava mais Verdun ou o Somme do que o local de um acidente de avião.
O DC-10 havia se desintegrado em centenas de milhares de pedaços e, horrivelmente, o mesmo acontecia com seus passageiros. Para onde quer que o Capitão Lannier olhasse, havia pedaços de corpos espalhados no chão, misturados aos destroços, empalados em árvores. Com o estoicismo mórbido de um policial experiente, ele notou devidamente a presença de um par de mãos, separadas de suas donas, mas aparentemente ainda entrelaçadas em um último abraço.
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Fotos do local do acidente registram a incrível destruição que o avião deixou na floresta
(Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
Era imediatamente óbvio que ninguém poderia ter sobrevivido ao acidente, mas quantas pessoas de fato morreram era uma questão que não seria respondida rapidamente. Durante a correria para embarcar as pessoas nos voos, os registros no portão da Turkish Airlines foram irregulares, e os socorristas receberam inicialmente um número de 185, o que por si só tornaria este o acidente de avião mais mortal da história até então.
Só mais tarde naquele dia as autoridades do aeroporto informaram à polícia e à imprensa que o número real de pessoas a bordo era de pelo menos 344. Mesmo isso era incerto; levaria semanas até que o número de mortos fosse fixado em 346, o número citado hoje, mas o patologista-chefe que liderou a árdua tarefa de organizar as 18.000 partes de corpos e identificar as vítimas tinha certeza de que trabalhava com fragmentos de 350 ou 351 pessoas.
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A polícia transporta restos mortais em macas envoltas em cobertores amarelos
(Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
No dia seguinte ao acidente, investigadores franceses foram informados de que a maior parte da porta de carga, vários pedaços do piso da cabine, vários assentos e os corpos de seis passageiros japoneses haviam sido encontrados em um campo perto da vila de Saint-Pathus.
O chefe do Departamento de Segurança da Aviação do NTSB, Charles Miller, estava no local quando especialistas franceses examinaram a porta em campo, e o que ele viu confirmou seus piores temores: era o incidente de Windsor novamente, só que desta vez um jumbo totalmente carregado havia caído, matando todos a bordo. Foi uma tragédia que, manifestamente, não deveria ter acontecido.
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| A polícia recolheu peças de roupa identificáveis e as pendurou em galhos para serem removidas do local, com o objetivo de ajudar as famílias a identificar se seus entes queridos estavam no avião (Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
Descobriu-se que o grande número de passageiros provavelmente fez a diferença entre uma repetição do incidente de Windsor e o desastre total que de fato ocorreu. Simplesmente, o peso extra dos passageiros fez com que o piso da cabine cedesse mais completamente do que no incidente de Windsor, quando não havia passageiros sentados na área acima do compartimento de carga traseiro. O colapso mais extenso do piso cortou todos os cabos de controle da cauda, em vez da maioria deles, impossibilitando o controle da inclinação do avião pelos pilotos. Até onde os investigadores conseguiram apurar, Berköz e Ulusman não teriam conseguido se recuperar.
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Uma comparação das duas situações de carga no piso explica por que a falha do piso
no voo 981 foi mais catastrófica (Autor desconhecido) |
O NTSB ficou compreensivelmente chateado com o fato de as recomendações feitas após o incidente de Windsor, que poderiam ter evitado o desastre da Turkish Airlines, não terem sido implementadas. Foi nessa linha de investigação, conduzida pela imprensa e não pelos próprios investigadores, que algumas das revelações mais duradouras vieram à tona. O mais contundente de tudo: a McDonnell Douglas e seus contratados sabiam exatamente o quão perigosa a falha da porta de carga poderia ser e deliberadamente frustraram os esforços para fazer algo a respeito.
O design da porta de carga, é claro, era falho desde o início. Não era suficientemente resistente, não atingia os objetivos pretendidos e era possível ajustar os componentes de forma que suas supostas proteções fossem anuladas. Um relatório da FAA posteriormente a chamou de "um design deselegante digno de Rube Goldberg". Mas não precisava ser assim.
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A área onde o avião atingiu o solo pela primeira vez foi marcada pela destruição
completa de toda a vegetação (Manuel Litran) |
Em 29 de maio de 1970, a McDonnell Douglas realizava testes de pressurização em solo do primeiro casco do DC-10 quando a porta de carga explodiu e se abriu, causando uma explosão que derrubou parte do piso da cabine e destruiu muitos cabos de controle. Mas, em vez de considerar se o projeto da porta em si era falho, a Douglas atribuiu a falha a um erro humano de um mecânico.
Tecnicamente, isso poderia ser verdade, mas deixou de lado um ponto bem mais importante: que uma porta que poderia falhar violentamente, possivelmente resultando na perda do avião, caso um mecânico desviasse um pouco do procedimento adequado, era simplesmente um acidente prestes a acontecer.
Mas a McDonnell Douglas nunca vacilou em sua crença de que o erro humano era a única causa das falhas nas portas de carga, pois a empresa culpou o agente de solo William Eggert pelo incidente de Windsor e até tentou inicialmente atribuir o desastre da Turkish Airlines ao "analfabeto" manipulador de bagagem Mohammed Mahmoudi, que nem sequer se desviou do procedimento adequado (Mahmoudi também destacou que, na verdade, ele falava três idiomas, muito obrigado!).
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Esta seção da fuselagem foi uma das maiores peças do avião que restaram após a queda
(Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
A resposta da McDonnell Douglas a essa falha grave nos testes foi fazer algumas pequenas alterações no projeto da porta. O incidente levou à adição da maçaneta de travamento manual e da porta de ventilação, o que não resolveu o problema subjacente (que era possível pressurizar o avião mesmo que as travas não estivessem sobrecentralizadas, o que acabou levando a uma descompressão explosiva). A porta de ventilação, é claro, deveria resolver isso, mas era totalmente inútil porque não era acionada pelos pinos de travamento e, portanto, não podia indicar se as dobradiças estavam sobrecentralizadas.
Além disso, a FAA não conseguiu descobrir essa falha óbvia de projeto durante a certificação da aeronave. De fato, 75% dos itens de certificação do DC-10 foram tratados por engenheiros designados pela FAA que trabalhavam para a McDonnell Douglas, uma prática conhecida como delegação. A delegação é necessária até certo ponto porque a FAA não tem pessoal suficiente para certificar todas as partes de cada nova aeronave.
Mas, neste caso, o engenheiro designado pela FAA para certificar a porta de ventilação era o mesmo homem que havia conduzido os testes da porta em nome da McDonnell Douglas. Isso representou um conflito de interesses e violou o princípio de ter um segundo olhar. Como resultado, o engenheiro não percebeu o problema, e a FAA aceitou que a porta de ventilação atendia aos requisitos regulamentares, embora claramente não atendesse.
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Os motores do avião foram catapultados para além do principal campo de destroços e
para uma estrada próxima (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
Após o incidente de Windsor (que, vale ressaltar, poderia não ter acontecido se a porta de ventilação tivesse permanecido aberta quando os pinos de travamento não engataram), a McDonnell Douglas teve outra oportunidade de repensar o projeto da porta. Mas isso seria custoso e, além disso, na visão da McDonnell Douglas, a culpa era do carregador de bagagem.
Contudo, o chefe do escritório regional da FAA para o oeste, que supervisionava a McDonnell Douglas, viu claramente o perigo do projeto da porta de carga e sabia que, eventualmente, precisaria emitir uma Diretiva de Aeronavegabilidade (DA) obrigatória, exigindo legalmente que o fabricante implementasse um redesenho ou corresse o risco de as aeronaves serem aterradas.
Enquanto várias partes exploravam uma solução de projeto, o escritório regional do oeste planejava emitir uma série de DAs exigindo correções provisórias, começando com a exigência de implementar a melhoria da McDonnell Douglas no cabo do atuador da trava.
Mas antes que o escritório pudesse terminar de redigir até mesmo essa primeira diretiva, a mais insignificante, Jackson McGowen, presidente da divisão Douglas da McDonnell Douglas, telefonou para o administrador da FAA, John Shaffer, a fim de intervir.
McGowen temia que uma Diretriz de Aeronavegabilidade, que é pública e seria divulgada à mídia, pudesse prejudicar as vendas do DC-10 em relação ao L-1011. McGowen teria prometido que os DC-10 seriam consertados "até sexta-feira" e que não haveria necessidade de uma AD; tudo poderia ser resolvido por meio de uma espécie de "acordo informal de cavalheiros".
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| Outra vista do motor (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
Esse "acordo de cavalheiros" surpreendeu o escritório regional do Oeste, mas não havia nada que pudessem fazer; a ordem viera de cima. O NTSB também ficou chocado com a recusa da FAA em implementar suas recomendações. Sua indignação era justificada pela história recente. Em 1968, 88% das recomendações do NTSB foram adotadas pela FAA em um ano, um número que pareceria inacreditavelmente alto hoje.
Mas assim que o presidente Nixon concedeu a liderança da FAA a John Shaffer, um homem com laços estreitos com o setor que ele regulava, essa porcentagem começou a cair rapidamente. (O atrito resultante acabou levando Charles Miller a ser expulso do NTSB por criticar a FAA com muita veemência. Pouco depois disso, felizmente, foi aprovada uma lei que tornava o NTSB independente do Departamento de Transportes).
O resultado do acordo de cavalheiros foi, obviamente, que as modificações na porta de carga foram realizadas de forma voluntária, sem um cronograma definido. Se uma regulamentação vinculativa tivesse sido emitida, é mais provável que a porta da fuselagem nº 29 tivesse sido devidamente modificada e estivesse em boas condições de funcionamento quando foi entregue à Turkish Airlines, e o desastre poderia não ter acontecido.
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O fim do campo de destroços, onde a maioria dos pedaços mais pesados se depositou
(Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
Enquanto isso, em 1972, engenheiros da divisão Convair da General Dynamics, que a Douglas havia contratado para fabricar a fuselagem e as portas de acordo com suas especificações, começaram a expressar preocupação com o projeto do piso da aeronave. Logo após o incidente de Windsor, Dan Applegate, chefe de engenharia de produtos da Convair, escreveu um memorando instando seu superior, JB Hurt, a levar suas preocupações sobre o piso do DC-10 à McDonnell Douglas.
Em termos inequívocos, Applegate explicou que, mesmo que a porta de carga, fundamentalmente defeituosa, fosse consertada, o projeto do piso ainda poderia levar a um desastre. Em seu memorando, ele escreveu: "Parece-me inevitável que, nos próximos 20 anos, as portas de carga do DC-10 se abram e os compartimentos de carga sofram descompressão por outros motivos, e eu esperaria que isso geralmente resultasse na perda da aeronave."
Além disso, como a Convair estava ciente de que isso poderia ocorrer, a empresa poderia ser responsabilizada nesses futuros acidentes. A solução, na mente de Applegate, era garantir que a McDonnell Douglas alterasse o design do piso o mais rápido possível (A Convair, embora responsável pela fabricação da fuselagem, incluindo o piso, não tinha autoridade para alterar o design unilateralmente).
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| Parte das palavras “Turk Hava Yollari” ainda era visível nesta parte fragmentada da fuselagem (Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
JB Hurt considerou cuidadosamente o conteúdo do chamado memorando Applegate e, eventualmente, decidiu rejeitar a sugestão de Applegate. Não havia nada de realmente errado com o argumento de Applegate, ele escreveu em sua resposta oficial — a possibilidade de falha era real, assim como a probabilidade de que a Convair fosse responsabilizada em caso de acidente. Mas Hurt explicou que a McDonnell Douglas já sabia sobre esse potencial de catástrofe e, se a Convair trouxesse isso à tona, isso poderia ser uma responsabilidade por si só, porque os termos do contrato deles determinavam que a Convair era obrigada a levantar uma objeção a quaisquer elementos de projeto que considerasse inseguros antes da fabricação desses elementos .
Obviamente, eles não haviam feito isso, o que significava que a Convair poderia ser considerada legalmente em violação de seu contrato se revelasse essas preocupações somente após os pisos terem sido construídos e instalados nos aviões. A despesa considerável de alterar retroativamente o projeto do piso poderia, portanto, ser atribuída à Convair. (Não declarado em nenhum dos memorandos estava o fato de que a Convair não tinha outra escolha a não ser concordar com as decisões de projeto da Douglas).
Além disso, Hurt acreditava que a falta de ação da McDonnell Douglas para consertar o piso significava que eles estavam esperando por uma desculpa para fazer a Convair pagar por isso. JB Hurt chamou isso de "um problema legal e moral interessante". E, no final, ele escolheu o legal em vez do moral.
A falta de ação da McDonnell Douglas para consertar o piso significava que eles estavam esperando por uma desculpa para fazer a Convair pagar por isso. JB Hurt chamou isso de "um problema legal e moral interessante". E, no final, ele escolheu o legal em vez do moral.
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Todas as árvores que permaneceram de pé na área de impacto foram despojadas
de folhagens e cobertas com pedaços aleatórios de destroços (J. Cuinieres) |
A verdadeira bomba no memorando Applegate e na resposta de Hurt não foi tanto a recusa da Convair em informar a McDonnell Douglas sobre o problema, mas sim o fato de os memorandos conterem a confirmação de que ambas as empresas sabiam que o projeto do assoalho do DC-10 provavelmente causaria um grande desastre.
Apesar de saber dessa vulnerabilidade e também de que as companhias aéreas haviam relatado mais de 1.000 problemas com a porta de carga traseira do DC-10 (uma taxa de mais de 10 por avião na época), a McDonnell Douglas fez campanha ativamente para evitar qualquer exigência vinculativa para corrigir esse perigo óbvio. E pior ainda, escondeu esse conhecimento da FAA. Se John Shaffer tivesse compreendido a verdadeira magnitude da ameaça, é concebível que não tivesse permitido que a McDonnell Douglas se safasse fazendo promessas insignificantes em vez de uma Diretriz de Aeronavegabilidade.
Por meio dessa série de ações, a McDonnell Douglas conscientemente garantiu que outro DC-10 eventualmente cairia devido a uma abertura da porta de carga em voo. E ao comercializar agressivamente o DC-10 para a Turkish Airlines, e então dar a essa transportadora mal preparada um avião defeituoso, eles praticamente garantiram que o acidente aconteceria na THY.
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| O chão estava coberto de objetos não identificáveis em uma vasta área (J. Cuinieres) |
Quatro dias após a queda do voo 981 da Turkish Airlines, a FAA emitiu uma série de Diretrizes de Aeronavegabilidade determinando o redesenho da porta de carga e a instalação de aberturas nos assoalhos de todos os jatos de grande porte para aliviar um pico de pressão. Nenhum incidente grave envolvendo a porta de carga do DC-10 jamais ocorreu novamente. Mas isso veio tarde demais para as 346 vítimas da tragédia na Floresta de Ermenonville e os inúmeros entes queridos enlutados que elas deixaram para trás.
As famílias das vítimas acabaram ganhando da McDonnell Douglas o que era, na época, o maior acordo monetário já decorrente de um desastre aéreo. Além disso, preocupações com a segurança impediram a empresa de vender tantos DC-10s quanto esperavam. No final, teria sido menos dispendioso para a McDonnell Douglas se eles tivessem apenas consertado os aviões. No final, teria sido menos dispendioso para a McDonnell Douglas se eles tivessem apenas consertado os aviões.
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Policiais procuram restos mortais, que, como se viu, estavam por toda parte
(Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
Hoje, a história da porta de carga do DC-10 e do sofrimento que ela causou é frequentemente simplificada, reduzida aos dois acidentes, ao "acordo de cavalheiros" e ao memorando Applegate. Mas as mortes de 346 pessoas em uma floresta nos arredores de Paris foram, na verdade, o ápice de uma teia complexa e interconectada de eventos, impulsionada por um grande número de pessoas que fizeram o que consideraram necessário ou correto, seja o carregador de bagagem que trancou uma porta que não estava fechada, ou o executivo da McDonnell Douglas que temia que a empresa falisse e que ele perdesse o emprego se não vendesse DC-10s suficientes.
Inúmeros personagens secundários entraram e saíram de cena, desde o engenheiro que certificou seu próprio trabalho e deixou passar uma falha clara de projeto, até os oficiais da Força Aérea Turca que queriam usar o DC-10 para transportar tropas para Chipre, cada um deles, involuntariamente, desempenhando um papel pequeno, mas possivelmente crucial, na preparação para o desastre. Não foi apenas uma porta — foi o próprio sistema que falhou foi o próprio sistema que falhou.
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| Hoje, um memorial às vítimas está erguido no local do acidente, na Floresta de Ermenonville (Gérard Laurent)
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Esse sistema, embora tenha passado por mudanças radicais, ainda é semelhante em vários aspectos importantes. Tão semelhante, de fato, que em 2017 o Boeing 737 MAX 8 pôde ser produzido com uma falha de projeto flagrante, mantida oculta da FAA, que resultou em dois acidentes evitáveis em companhias aéreas despreparadas em países em desenvolvimento, matando (coincidentemente) 346 pessoas.
E assim, embora seja verdade que voar hoje é muito mais seguro do que em 1974 — os passageiros de hoje não precisam se preocupar com a queda de seus aviões por causa de portas mal projetadas — os mesmos fatores básicos que levaram à saga das portas de carga do DC-10 ainda existem e ainda causam acidentes. E, a menos que grandes melhorias sistêmicas sejam feitas, como o aumento drástico do financiamento para a supervisão da FAA, tal sequência de eventos pode acontecer novamente.
