Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - TransAsia Airways 222 Levados pelo Vento

Aconteceu em 23 de julho de 2014: Sobrecarregados e mal pagos - A queda do voo 222 da TransAsia Airways

Em 24 de julho de 2014, um avião espanhol operando em nome da Air Algérie desapareceu durante o Deserto do Saara no meio da noite, mergulhando da altitude de cruzeiro sem um pedido de socorro. Os restos carbonizados do McDonnell Douglas MD-83 e seus 116 passageiros e tripulantes foram encontrados no dia seguinte em uma área remota do Mali, perto da fronteira com Burkina Faso.

Nenhum dos que estavam a bordo havia sobrevivido. O mistério do acidente só se aprofundou quando investigadores da França, Espanha e Mali descobriram que o gravador de voz da cabine de comando não funcionou corretamente, não registrando nada de útil no voo malfadado. 

Sem testemunhas e sem CVR, os investigadores tiveram que reconstruir os terríveis minutos finais do voo 5017 da Air Algérie apenas com os dados do voo e destroços. A imagem que conseguiram revelar estava incompleta, mas altamente perturbadora: diante de uma série crescente de indicações enganosas e ações errôneas do piloto automático, a tripulação entrou em pânico e perdeu o controle do avião, caindo em uma espiral descendente até sua ruína.

A Swiftair é uma companhia aérea espanhola fundada em 1986 com sede em Madrid. Ao contrário de uma companhia aérea regular, em 2014 não vendeu passagens diretamente aos passageiros; em vez disso, executou operações de fretamento de carga sob demanda e organizou “arrendamentos com tripulação” com outras companhias aéreas, em que a Swiftair forneceu um avião, uma tripulação e manutenção, enquanto o locatário vendia passagens e pagava as taxas. 

A Swiftair certamente não era estranha aos arrendamentos com tripulação em partes do mundo que outras companhias aéreas europeias poderiam hesitar em tocar - ela tinha extensas operações em todo o Oriente Médio e na África, e voou por muitos anos em nome da missão das Nações Unidas no Sudão. Uma das companhias aéreas com um contrato de arrendamento com tripulação com a Swiftair foi a Air Algérie, a companhia aérea de bandeira estatal da Argélia. 

Para complementar sua frota de passageiros durante o pico da temporada de viagens de verão, a Air Algérie vinha alugando sazonalmente o McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo EC-LTV,  e sua tripulação espanhola para realizar serviços adicionais de e para o hub da companhia aérea em Argel. O jato bimotor traseiro de 160 assentos, tinha visto o serviço com várias companhias aéreas desde sua fabricação em 1996, e estava com a Swiftair desde 2012.

Os tripulantes do voo 5017 eram o capitão Agustín Comerón Mogio, a primeira oficial Isabel Gost Caimari e quatro comissários de bordo. Todos os membros da tripulação eram espanhóis. 

A rota do voo 5017 da Air Algérie

O EC-LTV estava programado para realizar um voo de rotina no dia 23 de julho de 2014 de Argel a Ouagadougou, capital de Burkina Faso, e de volta na madrugada do dia 24. Para os pilotos espanhóis, que passaram o verão em Argel, foi uma viagem rotineira que já haviam feito muitas vezes. 

O capitão Augustín Mogio, de 47 anos, tinha 13.000 horas de voo, das quais a grande maioria - mais de 10.000 - na série MD-80, o que o torna um verdadeiro veterano dos pilotos de avião carinhosamente chamados de “cachorro louco”. 

Juntando-se a ele naquela noite estava a primeira oficial Isabel Caimari, de 42 anos, que também não era novata, com 7.000 horas no total, incluindo 6.200 na série MD-80. Ambos os pilotos tinham vasta experiência em voos na África, e o capitão Mogio chegou a voar em condições difíceis e perigosas com a missão da ONU no Sudão. 

No entanto, nenhum deles era realmente um piloto em tempo integral: eles só voaram quando o avião foi alugado para a Air Algérie durante o verão, e presumivelmente encontraram outro trabalho durante o resto do ano. Como parte de um grupo rotativo de seis pilotos Swiftair baseados na Argélia, eles voaram juntos em 43 dos últimos 45 voos.

Após um voo sem intercorrências de Argel, os pilotos e o avião chegaram a Ouagadougou pouco depois da meia-noite de 24 de julho. Os passageiros desembarcaram, algumas tarefas de reviravolta de rotina foram realizadas e um novo conjunto de passageiros embarcou para o voo noturno de volta a Argel. 

O avião acabou ficando com pouco mais de dois terços da lotação, com 110 passageiros e seis tripulantes a bordo, quando o avião se afastou do terminal. Era para ser 111, mas um passageiro sortudo nunca apareceu para o voo.

A rota liberada (aproximadamente) X o plano de voo arquivado (aproximadamente)

O voo 5017 para Argel decolou de Ouagadougou à 1h15, rumo ao norte para o deserto do Saara. O terreno sob sua rota de voo seria inóspito e remoto, com poucos postos avançados de civilização. Na verdade, a rota para a qual foram liberados infringiu os regulamentos ETOPS - Padrões de Desempenho Operacional de Dois Motores de Alcance Estendido - um conjunto de regras para aeronaves bimotores que normalmente se aplicam apenas sobre o oceano. 

O MD-83, não sendo classificado para voos longos em áreas sem locais de pouso adequados, não deveria voar a mais de 320 milhas náuticas (aproximadamente 1 hora) de distância do aeroporto utilizável mais próximo, um máximo que seria excedido em uma conexão direta voo de Ouagadougou para Argel. Para acomodar isso, seu plano de vôo originalmente previa que a tripulação voasse para o leste até Niamey, no Níger, antes de virar para o norte, evitando assim a parte mais vazia do Saara. 

Mas o avião havia chegado a Ouagadougou diretamente do norte através dos waypoints GAO e EPEPO, então o controlador simplesmente os liberou para voar de volta pelo caminho de onde vieram, e a tripulação nunca protestou. Foi um aspecto estranho do vôo que, embora não seja diretamente relevante para seu destino, pode ter sugerido algo sobre o ambiente operacional.

Uma tempestade é visível nas imagens meteorológicas de satélite perto da trajetória do
voo 5017, no canto superior direito da caixa vermelha (EUMETSAT)

Seguindo para o norte em direção à fronteira com o Mali, o voo 5017 subiu em direção à sua altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Treze minutos após a decolagem, a torre os entregou ao controlador de área de Ouagadougou: “Controle de contato em um dois zero decimal três.”

“Uma, duas casas decimais, três, Algérie quatro [sic] zero um sete, choukrane ”, respondeu o Primeiro Oficial Caimari, usando a palavra árabe para “obrigado”. Momentos depois, ela contatou o controle da área. "Radar, salam alaikum , Algérie cinco zero um sete, escalando três um zero." “Algérie cinco zero um sete, liberou EPEPO nível três um zero, relatar EPEPO”, respondeu o controlador.

A rota de voo de Burkina Faso passava por uma área conhecida como zona de convergência intertropical, onde fortes tempestades apareciam quase todos os dias durante essa época do ano, especialmente à noite. Vendo uma tempestade diretamente em seu caminho, os pilotos decidiram desviar para o oeste para contorná-la. “Sim, vamos chamá-lo de EPEPO, estamos virando à esquerda em direção a 356 para evitar”, disse o primeiro oficial Caimari ao controlador.

Não houve mais comunicações do vôo 5017 até 1:37, quando o controlador de Ouagadougou entregou a tripulação ao seu homólogo em Niamey. O controlador de Niamey ouviu uma vez sobre o vôo 5017, mas depois disso, as comunicações tornaram-se extremamente difíceis. Devido ao desvio em torno das tempestades, o vôo estava contornando os limites do alcance do radar de Niamey e suas comunicações de rádio estavam sendo transmitidas por um repetidor no leste do Mali que era conhecido por não ser confiável mesmo quando não estava sendo ativamente sabotado por insurgentes. Ao longo dos próximos minutos, o vôo 5017 e o controlador de Niamey tentariam repetidamente entrar em contato um com o outro, sem sucesso.

Rastreio do avião em relação à tempestade (BEA)

Existem apenas dicas tentadoras sobre os eventos que ocorreram na cabine durante esses minutos críticos. Mas o que sabemos aponta para um problema crescente a bordo do avião que estava se desenvolvendo sob o nariz da tripulação.

Enquanto o voo 5017 rastreava a borda da tempestade, ele encontrou um perigo mal compreendido associado à atividade convectiva tropical: cristais de gelo de alta altitude. Embora o congelamento "normal" de aviões seja causado por gotículas de água super-resfriadas que atingem o avião enquanto ele voa na nuvem, os cristais de gelo de alta altitude geralmente são invisíveis a olho nu, não aparecem no radar meteorológico e não se prendem às partes visíveis do avião. Muitos pilotos, pelo menos em 2014, nem sabiam que eles existiam.

O vôo 5017 pode muito bem estar em condições claras quando encontrou uma nuvem de minúsculos cristais de gelo de alta altitude à deriva na direção do vento da enorme bigorna a leste de sua trajetória de vôo. A maioria dos cristais teria ricocheteado inofensivamente para fora do avião, mas em um lugar crítico eles começaram a se acumular: dentro dos sensores que medem a pressão nas entradas de ar do motor.

Uma das principais maneiras de medir quanta potência um motor está gerando é medir a diferença entre a pressão na frente do motor e a pressão na parte de trás do motor. A figura resultante, conhecida como Razão de Pressão do Motor, ou EPR, serve como um fac-símile para a saída de empuxo. É também a variável que o autothrottle usa para determinar quanta potência do motor está aplicando, e quanto pode ser aplicada, nas várias fases do vôo.

Nesse ponto, o voo 5017 havia nivelado em sua altitude de cruzeiro e a tripulação havia selecionado a configuração “cruzeiro” no autothrottle. Esta era uma das seis configurações possíveis - Decolagem, Decolagem Flex, Go-around, Impulso Contínuo Máximo, Subida e Cruzeiro - cada uma das quais vinha com um EPR máximo diferente que o autothrottle tinha permissão para comandar. Em cruzeiro, esse limite era relativamente baixo, porque não era necessária alta potência e, de fato, deixar os motores em alta potência durante a fase de cruzeiro reduziria a eficiência do combustível e aumentaria o desgaste.

Mas quando os cristais de gelo começaram a se formar nos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, o fluxo de ar para os sensores foi obstruído e a pressão medida começou a cair. Como a pressão de entrada é o denominador na relação, o EPR indicado consequentemente começou a subir, atingindo não apenas acima do limite do EPR em cruzeiro, mas acima do EPR máximo que os motores eram capazes de gerar. Para manter o EPR abaixo do limite de cruzeiro, o autothrottle começou a reduzir o empuxo em ambos os motores até atingir o valor máximo permitido.

Gráfico do EPR registrado X EPR real (derivado) (BEA)

Naquele momento, o autothrottle estava no modo Mach (não deve ser confundido com a configuração, que é um parâmetro separado). No modo Mach, o autothrottle modifica o empuxo do motor para manter a velocidade do avião em um determinado número de Mach, expresso como uma fração da velocidade do som (Mach 1) naquela altitude. Mas quando o autothrottle reduziu a potência em resposta aos dados EPR errôneos, o empuxo real produzido pelos motores tornou-se insuficiente para manter o número de Mach selecionado pela tripulação, e o autothrottle não pôde adicionar mais porque o EPR indicado já estava em cruzeiro limite. Nesse ponto, o autothrottle mudou para o modo Mach ATL, o que indicava que não era capaz de manter o número de Mach selecionado, e o avião começou a perder velocidade.

O que a tripulação estava fazendo durante esse tempo não pode ser conhecido com certeza. Mas uma pequena mudança na potência do motor que só poderia ter sido o resultado da ação da tripulação indica que eles estavam cientes de um problema relacionado aos motores, mesmo que não tivessem compreendido totalmente a natureza da situação. Para os pilotos, o principal sinal de problema era que cada um dos dois motores exibia uma leitura de EPR diferente. Não era óbvio que os valores EPR estavam errados, e sua velocidade ainda estava perto do valor normal para voo de cruzeiro. 

Provavelmente os pilotos ficaram perplexos, mas não muito preocupados. Além disso, eles tinham muito o que fazer: ainda estavam tentando contornar a tempestade e fazer contato com Niamey. O controlador instalou um relé por meio de outra aeronave na área, mas ainda assim, apenas duas das oito tentativas da tripulação de contatar o ATC durante este período foram bem-sucedidas. À 1h44, o primeiro oficial Caimari conseguiu dizer ao controlador: “Algérie cinco zero um sete, estamos mantendo o nível de vôo três um zero, estamos [ininteligíveis] para evitar”. Seu relatório de rotina seria a última notícia sobre o voo 5017 da Air Algérie.

Um gráfico da curva de potência. A zona no gráfico denominada "zona instável de velocidade"
 também é conhecida como "lado posterior da curva de potência" (BEA)

Enquanto isso, no avião, a redução no empuxo durante o cruzeiro colocou o avião em um estado em que ele estava "atrás da curva de potência". A “curva de potência” é uma equação matemática que descreve a quantidade de empuxo necessária para um avião em uma configuração particular manter uma altitude particular. 

O que é insidioso sobre a curva de potência é que ela pode facilmente se transformar em um ciclo de feedback auto-reforçador. Acima de uma certa velocidade, o avião é inerentemente estável e manterá a altitude com uma configuração de baixa potência. Mas, à medida que a velocidade do avião diminui, a quantidade de empuxo necessária para manter a altitude aumenta. Se o impulso necessário para manter a altitude nessa velocidade for maior do que o autothrottle é capaz de comandar, um ciclo de feedback começa. 

Primeiro, a velocidade diminui, reduzindo a sustentação; como resultado, o avião tentará descer. A sustentação sendo uma função da velocidade no ar e do ângulo de ataque, o piloto automático, encarregado de manter a altitude, aumentará o ângulo de ataque do avião para compensar a velocidade reduzida e manter a mesma quantidade de sustentação. Mas ângulos de ataque mais altos causam mais resistência, o que reduz ainda mais a velocidade. 

Assim, o piloto automático deve aumentar ainda mais o ângulo de ataque. A maneira de sair dessa zona - conhecida como lado posterior da curva de potência - é os pilotos aumentarem a potência do motor além do que a rotação automática pode comandar, reintroduzindo energia no sistema e estabilizando o avião. Mas se os pilotos não intervirem, a velocidade no ar continuará caindo e o ângulo de ataque continuará aumentando até que mesmo a potência máxima do motor se torne insuficiente para retornar ao voo estável.

Nos dados de vôo do vôo 5017, a velocidade no ar pode ser vista diminuindo conforme o
ângulo de ataque aumenta e a altitude permanece nivelada até o ponto de estol (BEA)

Ao longo do período entre 1h39 e 1h45, a velocidade no ar do voo 5017 diminuiu continuamente, primeiro fazendo com que caíssem para o lado posterior da curva de potência, depois para a zona crítica onde apenas a descida poderia resolver o problema. Havia muitos sinais de que algo estava errado. 

Os indicadores rápido/lento de ambos os pilotos em suas telas primárias de voo indicariam "lento" e haveria vários avisos de "estabilizador em movimento", incomuns para esta fase do voo, pois o piloto automático ajustou o nariz para aumentar o ângulo de ataque e manter 31.000 pés. No momento em que sua velocidade no ar caiu para 210 nós, a posição da agulha no indicador de velocidade no ar teria sido consideravelmente anormal para esta fase do vôo, mas a falta de qualquer esforço para aumentar a velocidade mostra que a tripulação não percebeu.

Neste ponto, houve dois breves movimentos da alavanca do acelerador que sugeriram que a tripulação havia rompido a lista de verificação “EPR errático ou corrigido”, que é usada para solucionar problemas de indicação de EPR. Entre outras coisas, a lista de verificação exige que os pilotos movam as alavancas do acelerador para frente e para trás enquanto observam as indicações do EPR. Eles agora estavam começando a entender o problema, mas tarde demais, pois a situação havia escalado muito além de um mero problema de indicação de EPR. Na verdade, o ângulo de ataque do vôo 5017 havia aumentado ao ponto em que o avião estava a segundos de estolar.

Uma olhada ampliada em alguns dos dados enquanto o avião estolava (BEA)

Quando o avião desacelerou para 200 nós, o autothrottle desengatou, possivelmente porque a tripulação pensou que poderia ser a causa do problema. Os avisos de “velocidade baixa” provavelmente apareceram nas telas de gerenciamento de vôo de ambos os pilotos, mas ainda assim eles não fizeram nenhum movimento para evitar a catástrofe iminente.

 A uma velocidade de 203 nós, fortes golpes começaram a balançar o avião enquanto o fluxo de ar começou a se separar das asas, anunciando o estol iminente. Quatro segundos depois, os stick shakers dos pilotos e os avisos auditivos de estol foram ativados, com uma voz automática chamando, “STALL! PARAR! PARAR!"

Três segundos depois disso, o avião estolou. Incapaz de manter o voo em um ângulo de ataque tão alto, o MD-83 perdeu sustentação e começou a descer, lentamente no início, mas acelerando para baixo a cada segundo que passava. Para se recuperar de um estol, os pilotos são treinados para aplicar potência máxima e inclinar o nariz para baixo, aumentando a velocidade no ar e diminuindo o ângulo de ataque até que o avião saia do estado de estol. 

Mas os pilotos do vôo 5017 não reagiram quando seu avião estolou e começou a cair do céu como uma folha. Eles nem mesmo desligaram o piloto automático, que ainda estava levantando o avião em uma tentativa inútil de voltar a 31.000 pés, tornando ativamente o estol pior.

Esboço da sequência básica de manobras durante a queda do avião

Após 23 segundos de estol, os pilotos finalmente desconectaram o piloto automático, apenas para agarrar suas colunas de controle e subir ainda mais. Apesar de todos os avisos, eles não devem ter percebido que haviam parado. Talvez eles não achassem que o avião fosse capaz de parar enquanto o piloto automático estava ligado.

À medida que o estol se aprofundava, o avião começou a inclinar para a esquerda, atingindo oitenta graus de inclinação antes de cair abruptamente em um mergulho em espiral aterrorizante, girando em um círculo cada vez mais estreito à medida que seu mergulho se acelerava. 

As entradas do piloto tornaram-se erráticas, indicativas de pânico na cabine enquanto Mogio e Caimari lutavam para recuperar o controle. Eles conseguiram nivelar as asas por um breve período e subir até uma atitude quase nivelada, mas ainda estavam caindo, completamente estagnados, despencando a vários milhares de pés por minuto. 

Segundos depois, o avião novamente inclinou bruscamente para a esquerda e entrou em outro mergulho extremo, rolando 120 graus e girando invertido. Com o nariz inclinado quase noventa graus para baixo, a velocidade do avião acelerou além de 400 nós enquanto mergulhava como um dardo de gramado em direção ao deserto do Saara. 

Os pilotos começaram a subir, chegando a sessenta graus de nariz para baixo e puxando quase quatro Gs no processo, mas era tarde demais; não havia espaço suficiente para sair. Ainda inclinado para baixo, o MD-83 bateu com o nariz no deserto em alta velocidade, destruindo o avião e matando instantaneamente todos os 116 passageiros e tripulantes.

Um satélite capturou uma luz brilhante no meio da selva no momento do impacto, que só
poderia ser o voo 5017 da Air Algérie explodindo ao atingir o solo (Fonte desconhecida)

No início, ninguém percebeu que o avião estava faltando. Dificuldades de comunicação já estavam ocorrendo antes de ele desaparecer, e a cobertura do radar naquela área era irregular o suficiente para que o controlador não notasse inicialmente que seu alvo não estava mais sendo exibido. 

Só depois que o avião falhou em fazer o check-in com os controladores argelinos na fronteira Mali-Argélia é que as autoridades finalmente perceberam que o voo 5017 havia caído em algum lugar no leste do Mali. 

Os controladores em Niamey relataram inicialmente que ele havia desaparecido entre os pontos de passagem GAO ​​e MOKAT, e a busca foi concentrada aqui nas primeiras horas do dia 24 de julho. Não foi senão quase 12 horas após o acidente que as autoridades em Burkina Faso informaram seus colegas do Mali, da Argélia e da França que haviam detectado o avião descendo rapidamente antes de chegar ao GAO, e que nômades relataram ter visto um avião cair em uma área mais ao sul do que a área de busca inicial.

A descida em espiral do voo 5017, mapeada em 3-D (BEA)

Munido dessas novas informações, um helicóptero finalmente localizou os destroços do MD-83 17 horas após o acidente em uma área extremamente remota do Mali, na província de Timbuktu, perto da fronteira com Burkina Faso. 

Era óbvio que nenhuma das 116 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido. O local, em um deserto de areia e árvores baixas a cerca de 40 quilômetros da infraestrutura permanente mais próxima de qualquer tipo, apresentava uma série de problemas. 

Não era apenas difícil de chegar, mas também perigoso: esta parte do Mali havia sido invadida dois anos antes por grupos rebeldes e jihadistas e, em 2014, o governo central ainda não tinha controle total sobre a região. As tropas francesas estacionadas em Mali tiveram que ser desviadas para guardar o local do acidente e proteger os investigadores, que começaram a chegar de Mali, França e Espanha no dia seguinte.

Uma visão aérea da cratera deixada pelo impacto (BEA)

Quando os investigadores finalmente chegaram, as palavras não conseguiam descrever a cena que os confrontava. O avião chegou com tanta força e em um ângulo tão íngreme que esculpiu uma cratera em forma de avião com um metro de profundidade e 35 metros de largura. 

Os destroços foram espalhados em forma de leque estendendo-se para o leste por mais de 400 metros, com dezenas de milhares de pedaços do avião espalhados pelo deserto. As equipes de resgate não conseguiram nem mesmo encontrar um único corpo humano, apenas pequenos fragmentos não identificáveis.

Embora Mali estivesse oficialmente no comando, especialistas franceses da BEA fariam a maior parte das investigações reais, já que sua experiência com acidentes graves excedia em muito a especialização local disponível. 

Mas mesmo para a BEA, essa seria uma investigação difícil. O gravador de dados de voo foi encontrado intacto, mas o gravador de voz da cabine foi amassado quase irreconhecível pelas incríveis forças de impacto. O equipamento de gravação estava completamente destruído e a fita havia se quebrado em vários lugares. 

O trabalho intensivo de especialistas na França conseguiu reparar a maior parte dos danos, apenas para os investigadores se depararem com mais uma decepção: a cabeça de apagamento do CVR estava com defeito e as faixas de áudio dos últimos treze voos foram gravadas uma sobre a outra. 

Tudo o que restou foi uma massa ininteligível de sons e vozes distorcidas. Foi possível ouvir algumas das chamadas de rádio conhecidas do vôo 5017, mas fora isso a gravação foi uma bagunça desesperada. As tentativas de especialistas em áudio para recuperar qualquer coisa de valor fracassaram.

O gravador de voz da cabine, como foi encontrado (BEA)

Sem a gravação de voz da cabine, o BEA teve que confiar quase exclusivamente nos dados de voo. Mas, mais uma vez, um esforço considerável foi necessário para obter informações úteis. 

O equipamento que registrava as posições das colunas de controle havia sido instalado como uma modificação pós-venda por uma empresa que fechou no início dos anos 2000 sem deixar para trás quaisquer instruções para decodificar os dados registrados, forçando os investigadores a construir um algoritmo de decodificação do zero.

Algum tipo de problema de programação também fazia com que o FDR registrasse o modo vertical do piloto automático como “captura VNAV”, modo com o qual este avião não estava equipado, sempre que emitia um aviso de “velocidade baixa”.

Um helicóptero inspeciona o local do acidente (Fasozine)

No final do dia, no entanto, o BEA tinha dados suficientes para determinar a causa básica do acidente. Primeiro, minúsculos cristais de gelo invisíveis bloquearam as entradas dos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, fazendo com que relatassem uma relação de pressão do motor erroneamente alta. 

O autothrottle, que era limitado a um EPR particular pela configuração de cruzeiro, reduziu o empuxo em ambos os motores para manter o EPR indicado dentro do limite. Isso fez com que o EPR real caísse abaixo do necessário para manter 31.000 pés, disparando um loop de feedback perigoso onde sua velocidade continuava caindo e o piloto automático continuava aumentando o ângulo de ataque em uma tentativa inútil de manter a altitude. 

A tripulação parecia não estar ciente do que sua aeronave estava fazendo durante este período de desaceleração, possivelmente porque eles estavam distraídos navegando ao redor da tempestade e tentando estabelecer comunicações com Niamey (o FDR gravou 15 tentativas de transmissão separadas, a maioria das quais não apareceu na gravação do ATC). 

Sem a intervenção da tripulação, o piloto automático simplesmente continuou aumentando o ângulo de ataque até o avião estolar. Mas a tripulação aparentemente nunca reconheceu o estol, nunca aplicou o procedimento de recuperação e nunca recuperou o controle do avião.

Outra vista aérea do local do acidente (ABC)

Apesar da falta de dados do CVR, algumas análises das ações da tripulação foram possíveis. O FDR registrou os movimentos do acelerador pouco antes do estol, o que mostrou que a tripulação pode ter usado a lista de verificação “EPR errática ou corrigida” para tentar solucionar o problema do EPR, embora naquele ponto eles tivessem problemas muito maiores com que se preocupar. 

A lista de verificação também pode ter confundido a tripulação ainda mais, já que suas leituras de EPR não eram nem erráticas nem fixas, mas simplesmente (e consistentemente) errôneas. Os investigadores notaram que suas tentativas de fazer a lista de verificação funcionar poderiam tê-los distraído ainda mais durante os momentos críticos antes do estol.

O BEA também coletou e analisou mais de uma dúzia de outros casos de aeronaves da série MD-80 que experimentaram congelamento do motor seguido pelo empuxo de redução do autothrottle, alguns dos quais fizeram os aviões ficarem para trás da curva de potência, pelo menos um até a ponta do stick ativação do shaker, a apenas alguns minutos de um estol. 

Esses casos mostraram que não era incomum que os pilotos não percebessem a queda da velocidade até que ela atingisse um estágio bastante avançado. Outro caso semelhante terminou em tragédia: em 2005, o voo 708 da West Caribbean Airways caiu na Venezuela, matando todas as 162 pessoas a bordo, depois que os pilotos tentaram voar muito alto, fazendo com que o avião ficasse para trás da curva de potência, levando a um tenda da qual eles nunca se recuperaram.

Soldados montam guarda sobre os destroços (The Los Angeles Times)

Esses incidentes anteriores mostraram que os pilotos do MD-80 geralmente não estavam cientes de que um avião em piloto automático poderia continuar deslizando para baixo na curva de potência até um estol, e as entrevistas após a queda do voo 5017 revelaram que menos ainda conheciam o piloto automático poderia permanecer conectado através do estol e continuar fazendo entradas de nariz até que os pilotos o desligassem manualmente. 

A Boeing (que assumiu a responsabilidade pelo tipo em 1997) emitiu um boletim informando os pilotos sobre esse tipo de comportamento do piloto automático na sequência de um incidente de 2002 envolvendo a Spirit Airlines, mas os pilotos do Caribe Ocidental nunca viram isso, e a maioria dos pilotos de Swiftair disseram não saber sobre isso também. 

Desconectar o piloto automático nem fazia parte do procedimento de recuperação de estol da companhia aérea; cenários de treinamento presumiram que a abordagem de estol ocorreria com o piloto automático já desligado, potencialmente levando os pilotos a acreditar que o avião não estagnaria quando o piloto automático fosse acionado. 

Investigadores venezuelanos recomendaram que o piloto automático do MD-80 desconectasse no caso de uma ativação de alerta de estol, mas a BEA observou que as autoridades dos EUA nem mesmo responderam à recomendação, muito menos tomaram qualquer ação. Os regulamentos de 2014 já exigiam que os pilotos automáticos se desconectassem em caso de travamento, mas esse requisito não se aplicava ao MD-80, que foi certificado antes de a regra entrar em vigor.

Pedaços do MD-80 foram espalhados pelo deserto a uma distância considerável (The Middle East Eye)

Outra coisa que o BEA notou foi o tempo muito curto entre o aviso de estol e o estol real. Os regulamentos em vigor quando o MD-80 passou pelo processo de certificação em 1977 exigiam que alertas de estol fossem ativados ou outros sinais claros de estol apareçam a uma velocidade de pelo menos 7% acima da velocidade de estol para fornecer tempo adequado para os pilotos agirem. 

No caso do voo 5017, isso teria ocorrido 19 segundos antes do estol. Mas o buffet característico da tenda começou apenas sete segundos antes do estol e o agitador de alavanca não foi ativado até três segundos antes da tenda. Descobriu-se que um voo de teste durante o processo de certificação revelou esta baixa margem de aviso em grandes altitudes, mas McDonnell Douglas escreveu em seu relatório de pós-teste que as características de estol atendiam aos requisitos, sem mencionar o fato de que as margens eram claramente muito estreitas em grandes altitudes. 

Os regulamentos da época permitiam que a margem fosse reduzida se os avisos de estol "possuíssem características adequadas de clareza, duração e distinguibilidade", mas nem McDonnell Douglas nem a FAA mencionaram essa exceção ao certificar o MD-80. 

Os investigadores questionaram por que a FAA certificou os sistemas de proteção de estol do MD-80, embora os dados mostrassem claramente que os requisitos não foram atendidos - embora em 2014, os indivíduos envolvidos nessa decisão já estivessem aposentados ou mortos há muito tempo. Felizmente, a exceção muito fácil foi removida e os aviões hoje devem fornecer um aviso com uma margem de 5% ou 5 nós acima do estol, o que ocorrer primeiro. 

Os investigadores chegam ao local do acidente (L'Express)

Os investigadores também analisaram por que os pilotos nunca ativaram o sistema anti-gelo do motor. Este sistema circula o ar quente por todas as partes do motor onde o gelo pode se acumular, incluindo os sensores de pressão, e os pilotos são obrigados a ativá-lo se a temperatura for inferior a 6˚C e a umidade estiver visível no ar. 

Os pilotos também usam a presença de gelo nos limpadores de para-brisa como um sinal de que há condições de congelamento. Mas estudos de cristais de gelo de alta altitude mostraram que eles podem aparecer em condições claras a favor do vento das tempestades, onde os pilotos podem não ser capazes de ver qualquer umidade a olho nu ou no radar, e os cristais não se acumulam nos limpadores de para-brisa (apenas as gotas de água super-resfriadas aderirão às superfícies desta forma). Sem saber do perigo,

Poucas peças reconhecíveis da aeronave permaneceram no local (Times of Israel)

O mistério final era por que os pilotos não aplicaram o procedimento de recuperação de estol - uma questão para a qual nunca haverá respostas claras. Certamente, a falta de compreensão do comportamento do piloto automático em uma situação de estol contribuiu; provavelmente o mesmo ocorreu com o efeito de susto, que teria atrasado a reação dos pilotos enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo. 

E era verdade que nenhum dos pilotos havia recebido treinamento sobre abordagem de estol e recuperação de estol em mais de dois anos. Mas era difícil imaginar como um capitão com tantas horas de voo, que tinha um bom histórico de treinamento e era respeitado por todos que voavam com ele, poderia deixar de seguir a regra simples e crítica: em um estol, arremesse para baixo. 

De fato, tem havido muitos casos de pilotos reagindo incorretamente a estol e deixando seus aviões ficarem fora de controle. Mas mesmo em casos com uma gravação CVR intacta, ainda nem sempre é possível determinar por que os pilotos reagiram da maneira que o fizeram. E é certamente impossível sem um.

Equipes de câmeras, soldados e investigadores examinam os destroços (AFP)

Em seu relatório final, o BEA emitiu uma série de recomendações com o objetivo de melhorar a segurança da série MD-80 e dos aviões comerciais em geral. Um deles era que o manual de voo MD-80 fosse revisado para alertar sobre os perigos dos cristais de gelo de alta altitude e fornecer alguns meios de detectar rapidamente uma indicação EPR errônea, como uma tabela de figuras associando EPR e rotação do núcleo do motor velocidade (N1).

A BEA também recomendou que a Boeing modifique os sensores de pressão para que estejam sempre aquecidos, independentemente de o sistema anti-gelo do motor estar ativo ou não, e/ou que os procedimentos sejam revisados ​​para que os pilotos liguem o anti-gelo do motor quando a temperatura está abaixo de 6˚C, independentemente de haver umidade visível. 

Outras recomendações incluíram que a documentação seja atualizada para mencionar o comportamento do sistema de alerta de estol e do piloto automático em estol de alta altitude; que os pilotos do MD-80 sejam ensinados sobre esses recursos; que a Boeing estude se pode alterar a lógica do piloto automático para causar o desligamento antes de um estol; e que Níger, Burkina Faso e Mali elaborem um plano de coordenação de busca e salvamento validado por frequentes exercícios conjuntos. 

O BEA observou que os problemas com o CVR devem em breve ser relegados à história, já que as regras internacionais exigiam que todos os CVRs analógicos fossem substituídos por versões digitais até 1º de janeiro de 2016. 

Mas em uma nota menos positiva, os investigadores reconheceram que grandes mudanças no MD Os sistemas e a documentação dos anos 80 eram improváveis, dado que o tipo estava em uso por um "número decrescente de operadores", um fato que muitas vezes pesa as análises de custo-benefício contra fazer novos melhorias de segurança.

Um soldado fica de guarda perto da cratera deixada pelo impacto do voo 5017 (CNN)

Hoje, o trecho de deserto vazio onde o voo 5017 da Air Algérie encontrou seu fim está quieto mais uma vez, sem ser perturbado, exceto por ocasionais nômades que passam. Será que eles sabem do horror indescritível que aconteceu ali naquela noite de verão? 

Eles sabem das 116 almas que pereceram naquelas areias manchadas de fuligem? Será que eles se perguntam o que aquelas pessoas pensaram enquanto seu avião decolava do céu, seus aterrorizados pilotos tentando desesperadamente salvá-los, sem saber que suas últimas palavras e ações seriam perdidas no tempo? 

Nesse caso, podemos nos perguntar o mesmo. Espera-se que após o último MD-80 pousar pela última vez, após o acidente ter desaparecido na história, que o próprio deserto possa se lembrar.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN

Aconteceu em 23 de julho de 1999: O sequestro do voo 61 da All Nippon Airways (ANA)

Em 23 de julho de 1999, um Boeing 747-481D da All Nippon Airways com 503 passageiros no voo 61, incluindo 14 crianças e 14 tripulantes a bordo, decolou do Aeroporto Haneda de Tóquio em Ōta, Tóquio, no Japão e estava a caminho do Aeroporto New Chitose, em Chitose, também no Japão, quando foi sequestrado.

Cerca de 25 minutos após a decolagem do Boeing 747-481D, prefixo JA8966, da All Nippon Airways - ANA (foto acima), o sequestrador Yūji Nishizawa usou uma faca de cozinha, de 20 centímetros (7,9 pol.) de comprimento, para forçar um comissário a permitir seu acesso à cabine.

Ele então forçou o primeiro oficial Kazuyuki Koga, de 34 anos, a sair, permanecendo na cabine do piloto com o capitão Naoyuki Nagashima, que conseguiu notificar o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) sobre o sequestro. 

Nishizawa esfaqueou Nagashima no peito e assumiu o controle do avião, descendo a uma altitude de 300 metros (980 pés).

Às 12h09, os membros da tripulação conseguiram subjugar Nishizawa e o copiloto Koga voltou para a cabine, avisando aos controladores de tráfego aéreo: "É uma emergência. O capitão foi esfaqueado. Preparem uma ambulância." 

O avião fez um pouso de emergência no aeroporto de Haneda às 12h14 e Nishizawa foi preso imediatamente. Um médico confirmou a morte de Nagashima, logo após o pouso do avião. Nishizawa foi acusado de assassinato .

Nishizawa contrabandeou a faca a bordo da aeronave explorando várias falhas de segurança em Haneda. Ele descobriu que era possível acessar os portões de embarque da área de coleta de bagagens sem passar pelas verificações de segurança. 

Ele primeiro fez o check-in para um voo de ida e volta da JAL de Tóquio para Osaka com a faca na bagagem despachada enquanto também fazia o check-in para o voo 61; ao retornar a Tóquio, ele recuperou sua bagagem (com a faca) do voo de Osaka e carregou a faca (e a bolsa) a bordo do voo 61 como bagagem de mão.

Ele havia planejado originalmente realizar o sequestro um dia antes, em 22 de julho. Ele disse a seus pais e ao psiquiatra que estava viajando sozinho para Hokkaido, mas seus pais descobriram que suas malas continham várias passagens aéreas e a faca, o que o levou a atrasar seus planos por um dia. 

Nishizawa reservou passagens em vários voos de partida: além do voo 61 para New Chitose, ele tinha passagens para o voo 083 da ANA para Naha, que partiu dez minutos antes do voo 61, e o voo 851 para Hakodate.

Nishizawa havia descoberto a falha de segurança um mês antes do sequestro e, após confirmá-la em um voo de ida e volta para Kumamoto, enviou cartas ao Ministério dos Transportes, All Nippon Airways e outras agências, além de jornais importantes, notificando-os de isto. 

Além disso, solicitou emprego no aeroporto como segurança. O aeroporto fez uma ligação telefônica em resposta, mas nenhuma ação adicional foi tomada até depois do sequestro, quando os procedimentos foram revisados ​​de forma abrangente em todos os aeroportos do Japão, eliminando a falha de segurança.

Após o incidente, o Ministério dos Transportes japonês ordenou verificações mais rígidas com a bagagem de mão trazida pelos pontos de controle de segurança antes de embarcar em qualquer aeronave.

Todos os passageiros saíram do avião ilesos após a provação no ar

Nishizawa, 28 anos, nascido em 8 de setembro de 1970, em Tóquio, estava, na época, desempregado. Durante a investigação, foi revelado que Nishizawa havia tomado uma grande dose de medicamentos ISRS (que são antidepressivos usados ​​no tratamento da depressão) antes do episódio. 

Na foto ao lado, o sequestrador Yūji Nishizawa

Dizia-se que Nishizawa era um entusiasta de simuladores de voo. Ele disse que sequestrou o avião porque queria pilotá-lo sob a ponte do arco-íris em Tóquio. Ele foi diagnosticado, em um exame encomendado por seu advogado de defesa, com síndrome de Asperger. 

Em 23 de março de 2005, ele foi considerado culpado, mas de mente doentia; portanto, ele era apenas parcialmente responsável por suas ações. Dias depois, o juiz presidente Hisaharu Yasui condenou Nishizawa à prisão perpétua.

Devido a questões de insanidade criminosa, os meios de comunicação de massa não revelaram inicialmente o nome de Nishizawa ao noticiar o caso. No entanto, em 27 de julho, o Sankei Shimbun publicou seu nome e fotografia, com a alegação de que o incidente foi um "crime grave". 

Seguindo este caso, a prática de publicar nomes de suspeitos em circunstâncias semelhantes aumentou em tabloides japoneses e semanários de notícias e, eventualmente, jornais nacionais e agências de notícias.

Na foto ao lado, o piloto, Naoyuki Nagashima, que morreu no avião

A família de Nagashima processou a All Nippon Airways, o estado japonês e a família de Nishizawa, pela morte de Nagashima, alegando que a falta de segurança no aeroporto e a bordo do avião levou ao incidente. Um acordo com termos não divulgados foi alcançado em 21 de dezembro de 2007. 

O número do voo ainda está em uso e na mesma rota, mas agora é pilotado por um Boeing 777-300. A aeronave envolvida continuou a voar para a All Nippon Airways até 2014, quando foi retirada de uso.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

Aconteceu em 23 de julho de 1993: Acidente na tentativa de decolagem do voo China Northwest Airlines 2119

UmBAe 146-300 da China Northwest semelhante ao envolvido no acidente

Em 23 de julho de 1993, a aeronave British Aerospace BAe-146-300, prefixo B-2716, da China Northwest Airlines, estava programada para realizar o voo 2119 (WH2119), do Aeroporto de Yinchuan Xihuayuan, em Ningxia, para o Aeroporto Internacional da Capital de Pequim, ambos na República Popular da China.

Levando a bordo 108 passageiros e cinco tripulantes, a aeronave apresentou uma falha pouco antes da rotação na decolagem. O atuador do flap do lado direito falhou, fazendo com que os flaps se retraíssem. Incapaz de colocar a aeronave no ar, a tripulação não teve outra opção a não ser abortar a decolagem. 

Isso falhou, no entanto, o trem de pouso do nariz decolou, fazendo com que a cauda batesse na pista. A aeronave então invadiu a pista e caiu em um lago, matando 54 passageiros e um tripulante.

Foi determinado que o acidente foi consequência de uma configuração de decolagem errada por parte da tripulação. Por razões desconhecidas, os flaps de bordo de ataque e de fuga não foram acionados corretamente para o procedimento de decolagem. Por falta de coordenação, a tripulação não procedeu às checagens antes da partida e não percebeu que a aeronave não estava devidamente configurada para decolagem. No entanto, não foi estabelecido se o alerta dos flaps soou ou não antes do acidente.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Air Canada 143 Perigo na Pista

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 23 de julho de 1983: Um milagre matemático - A história do voo 143 da Air Canada, o "Planador Gimli"

Em 23 de julho de 1983, um dos maiores momentos da aviação canadense ocorreu na zona rural de Gimli, Manitoba, quando um Boeing 767 impotente, sem combustível e sem tempo, fez um pouso de emergência decisivo em uma pista desativada transformada em pista de arrancada. Enquanto os pilotos de fim de semana assistiam incrédulos, o jato largo deslizou até parar em uma nuvem de fumaça, ocupando o divisor central, milagrosamente inteiro. Sessenta e nove passageiros e tripulantes desembarcaram sem nenhum ferimento grave. Os pilotos se tornaram heróis instantâneos, assim como o próprio avião, que voaria por mais 25 anos sob o apelido de “Gimli Glider”. Mas como um Boeing 767 novinho em folha pilotado por dois pilotos experientes da Air Canada simplesmente ficou sem combustível? A história de como o voo 143 decolou sem combustível suficiente foi recontada várias vezes, mas geralmente incorretamente.

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Uma imagem promocional do Boeing 767, apresentando o Monte Rainier (Foto: Seattle Municipal Archives)

Em setembro de 1982, o primeiro Boeing 767 entrou em serviço com a United Airlines, marcando a chegada de uma nova era para o maior fabricante de aviões da América. O 767 foi o primeiro jato bimotor de fuselagem larga da Boeing e seu primeiro jato de fuselagem larga a apresentar um cockpit para dois tripulantes, eliminando o engenheiro de voo. Apesar dos protestos de alguns sindicatos de pilotos, o terceiro tripulante havia sido substituído por um banco de computadores, um passo possibilitado pelo ritmo vertiginoso do progresso tecnológico no campo da aviônica. 

Alguns países, como a Austrália, insistiram que o 767 deveria ter um engenheiro de vôo, mas a maioria reconheceu que o terceiro tripulante era desnecessário. Entre o último grupo estava o Canadá, cuja transportadora de bandeira encomendou 12 Boeing 767 em uma configuração de dois tripulantes, com entregas planejadas ao longo de 1983 e 1984.

Em julho de 1983, quatro dos 767 da Air Canada já estavam em serviço, incluindo um registrado como C-GAUN, que saiu da linha de montagem no início daquele ano e foi entregue em março. Era um avião comum em todos os aspectos, sem nada que prenunciasse seu futuro estrelato.

C-GAUN, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 1985 (Foto: Ted Quackenbush)

Na noite de 22 de julho daquele ano, C-GAUN chegou a Edmonton, Alberta, após um voo de Toronto e estacionou no pátio durante a noite. Durante a escala, um técnico embarcou no avião para realizar verificações de rotina e corrigir quaisquer discrepâncias mecânicas, garantindo que o avião estivesse em boas condições de funcionamento antes de sua próxima rodada de voos pela manhã. Mas, ao inspecionar a cabine, o técnico percebeu que algo estava errado: apesar de a energia estar ligada, os três medidores de combustível do avião estavam em branco.

Os medidores de combustível do 767, localizados no painel superior entre os dois pilotos, exibem o peso do combustível nos tanques esquerdo, direito e central do avião. Sensores nos tanques medem a quantidade de combustível e transmitem essa informação ao processador central de quantidade de combustível, um computador que converte as leituras do sensor em várias unidades exigidas por outros sistemas da aeronave, incluindo os medidores de combustível. 

Essas informações são processadas e transmitidas aos medidores por meio de dois canais de dados redundantes, designados canal 1 e canal 2, cada um dos quais é capaz de fornecer os dados por conta própria caso o outro falhe. Portanto, era bastante incomum que os medidores de combustível ficassem em branco, uma vez que qualquer falha em qualquer um dos canais não deveria afetar sua capacidade de exibir a quantidade de combustível. No entanto, Conrad Yaremko, o técnico em Edmonton, tinha visto esse tipo de falha antes, em um Air Canada 767 duas semanas antes, em 5 de julho, e ele se lembrou do que havia feito para consertá-lo.

Usando o equipamento de teste embutido no sistema, ou BITE, Yaremko conseguiu descobrir que havia uma falha no canal 2 do processador de quantidade de combustível. Por alguma razão, isso estava fazendo com que os medidores ficassem em branco quando não deveria ter afetado sua operação. Mas, como fez em 5 de julho, Yaremko conseguiu resolver o problema desligando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, redefinindo o disjuntor apenas para o canal 1. Com o canal 2 com defeito agora off-line, os dados passaram pelo canal 1 sem problemas e os medidores voltaram à vida. 

Havia claramente um problema com o processador, que Yaremko sentiu que precisava ser substituído, mas não havia nenhum em estoque, então a substituição teria que ser adiada. Yaremko, portanto, colocou uma etiqueta de papel ao redor do disjuntor do canal 2 estourado, colocou um cartaz “ver diário de bordo” acima dos medidores de combustível, e escreveu no registro técnico, “I001 — @ SERVICE CHECK — FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO — CH 2 @ FALHA — QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL 2 C/B PULLED & ETIQUETADO — GOTEJAMENTO DE COMBUSTÍVEL NECESSÁRIO ANTES DE DEP. VEJA MEL 28–41–2.”

A referência ao “MEL 28–41–2” invocou o capítulo relevante da Lista de Equipamentos Mínimos do avião, ou MEL - um documento mantido a bordo da aeronave que lista os sistemas que devem estar operacionais para decolar e fornece instruções para medidas adicionais de segurança a serem tomadas quando determinados sistemas não estiverem funcionando. 

No caso do sistema indicador de quantidade de combustível, era permitido voar com um canal do processador inoperante, desde que os medidores estivessem funcionando e fosse feita uma verificação manual dos níveis de combustível para compensar a perda da redundância outrora fornecida pelo segundo canal. A entrada no diário de bordo lembraria as tripulações subsequentes de que esta disposição MEL estava em vigor até que um processador substituto pudesse ser adquirido.

Quando a tripulação de voo seguinte chegou na manhã seguinte, Yaremko ainda estava de serviço e foi capaz de informar o novo capitão John Weir sobre a natureza do problema. Foi durante essa conversa que ocorreu o primeiro de uma longa série de mal-entendidos. Apesar de quase tudo ter sido transmitido corretamente, Weir afastou-se da conversa com a impressão equivocada de que o avião voava nestas condições desde que saiu de Toronto no dia anterior, quando na verdade o problema no medidor de combustível só apareceu em solo após sua chegada a Edmonton.

O capitão Weir e seu primeiro oficial posteriormente voaram com o avião para Ottawa e daí para Montreal, sem problemas. A cada parada, os pilotos e engenheiros de solo trabalhavam juntos para realizar um teste manual de “gotejamento de combustível” para verificar novamente a quantidade de combustível nos tanques e, a cada vez, nenhuma discrepância foi observada. O turno de Weir terminou no Aeroporto Internacional Dorval de Montreal e, junto com seu primeiro oficial, ele caminhou até o estacionamento, onde encontrou o capitão Robert “Bob” Pearson, que assumiria o comando do C-GAUN pelo resto da tarde. Foi durante essa conversa no estacionamento que ocorreu um segundo mal-entendido.

Mapa e linha do tempo de eventos selecionados que levaram ao acidente

O que exatamente foi dito durante essa discussão foi motivo de alguma controvérsia, mas o capitão Pearson teve a impressão de que não apenas a falha no medidor de combustível estava presente desde que o avião deixou Toronto no dia 22, mas que os próprios medidores também estavam em branco durante esse período. Weir também mencionou que o “teste de gotejamento” manual era necessário para verificar a quantidade de combustível - presumivelmente ele quis dizer que era exigido pelo MEL, mas de acordo com seu mal-entendido anterior, Pearson acreditava que essa era a única maneira de Weir saber quanto combustível havia a bordo. Como resultado, ele esperava ver os medidores de combustível em branco ao embarcar no avião.

Enquanto isso, um engenheiro de solo, Jean Ouellet, foi enviado pelo despacho da Air Canada para realizar o teste de gotejamento de combustível antes da próxima partida programada do C-GAUN. Ao chegar, ele notou a entrada do registro de Yaremko, bem como o disjuntor desligado. Ele havia passado recentemente por um treinamento sobre o processador de quantidade de combustível e imediatamente suspeitou que havia mais do que uma falha no canal 2 - afinal, se apenas um canal estava quebrado, por que os medidores de combustível foram encontrados em branco em Edmonton? 

Para verificar o diagnóstico de Yaremko, ele empurrou o disjuntor do canal 2, o que imediatamente fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Ele então realizou o teste BITE, que novamente indicou uma falha. Como Yaremko, ele decidiu que o processador precisava ser substituído, mas não encontrou nenhum em estoque. Puxando o diário de bordo, ele escreveu: “QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL. IND. U/S SUSPECT PROCESSOR UNIT AT FAULT PN 28–40–563 NIL STOCK.” 

Mas antes que ele pudesse ir mais longe, ele foi chamado de volta para fora da aeronave para ajudar a realizar a verificação de gotejamento - no processo, esquecendo-se de retornar os disjuntores às suas posições originais. Quando o capitão Pearson e seu primeiro oficial Maurice Quintal chegaram à cabine minutos depois, encontraram os medidores de combustível em branco, o que era, coincidentemente, exatamente o que esperavam.

Ao revisar o diário de bordo, Pearson notou a entrada de Yaremko, que dizia “FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO." Não havia nada na entrada para alertá-lo sobre o fato de Yaremko ter feito os medidores funcionarem novamente antes de o avião partir de Edmonton. De acordo com Pearson, ele então consultou a entrada MEL indicada por Yaremko e descobriu que proibia o despacho do avião a menos que pelo menos dois dos três medidores de combustível estivessem funcionando. Mas se esse fosse realmente o caso, como o avião voou de Toronto para Edmonton para Ottawa para Montreal sem medidores de combustível funcionando, como ele acreditava incorretamente que tinha feito?

Nesse ponto, os pilotos e os engenheiros de solo começaram o teste de gotejamento para verificar quanto combustível havia realmente nos tanques. Isso exigia a retirada de um “bastão” na parte inferior de cada tanque de combustível, que indicava a profundidade do combustível em centímetros. Por meio de uma tabela de valores fornecida ao pessoal da manutenção, esse valor poderia ser convertido em volume em litros, unidade utilizada pelos abastecedores. Uma nova conversão de litros para quilogramas seria necessária para fornecer a quantidade de combustível aos pilotos, que estavam muito mais preocupados com o peso do combustível do que com seu volume.

Esse sistema era um tanto único, pois todos os outros tipos de avião da frota da Air Canada usavam unidades diferentes. Tudo, exceto os 767s, tinha medidores de combustível que liam em libras, e os medidores de gotejamento em outros aviões da Air Canada variavam em polegadas, galões americanos e galões imperiais, dependendo do tipo de aeronave. Os 767s foram os primeiros modelos totalmente novos a entrar em serviço com a companhia aérea desde que o Canadá iniciou oficialmente sua transição de medidas imperiais para métricas no final dos anos 1970, e o governo canadense, que era dono da Air Canada, insistiu mais ou menos que os 767s fossem encomendados com medidores métricos sempre que os padrões internacionais os exigissem. 

Na prática, é claro, isso significava muito pouco - na verdade, os únicos sistemas no avião que eram métricos eram os medidores de combustível e os medidores de combustível. Isso era consistente com a prática da indústria na maior parte do mundo ocidental, onde o uso de padrões iniciais desenvolvidos na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos levou à aceitação quase universal de pés, milhas náuticas e nós como medidas padrão de altitude, distância e velocidade na aviação. 

Naquela época, apenas a China e a União Soviética usavam unidades métricas para essas medições, e ainda é o caso hoje. Mas os padrões internacionais exigiam o uso de unidades métricas ao medir o peso da aeronave e a quantidade de combustível, então a Air Canada começou sua transição para o métrico, como era, encomendando os 767 com medidores de combustível métricos que liam o peso do combustível em quilogramas

O Capitão Bob Pearson (Foto via Air Canada)

Em circunstâncias normais, a conversão de litros para quilogramas - ou para libras - e vice-versa seria realizada automaticamente pelo computador de vôo. Na verdade, a única vez que um engenheiro ou um piloto teria que fazer isso manualmente seria durante uma verificação de gotejamento de combustível, o que só ocorreria se houvesse algum problema com o sistema de indicação de quantidade de combustível. Na Air Canada, nem as tripulações nem os engenheiros de solo foram treinados para fazer esses cálculos, nem estava claro quem era o responsável em primeiro lugar.

Mesmo assim, a primeira parte da verificação de gotejamento ocorreu sem problemas - após a retirada dos bastões, foram obtidas medidas de 64 centímetros e 62 centímetros para os tanques esquerdo e direito, respectivamente. O tanque central estava vazio, o que era normal em voos domésticos. Os dois engenheiros de solo, Jean Ouellet e Rodrigue Bourbeau, consultaram então a tabela de conversão e chegaram aos valores de 3.924 e 3.758 litros para os dois tanques, totalizando 7.682 litros de combustível a bordo do avião.

Agora alguém precisava converter esse valor em quilogramas para que os pilotos pudessem calcular quanto combustível precisariam adicionar para a próxima viagem, que seria o voo 143 para Ottawa e Edmonton. Por recomendação do capitão Weir, Pearson pretendia aumentar o combustível suficiente para voar até Edmonton, para o qual calculou que precisaria de 22.300 quilos. Para chegar à quantidade de combustível que precisaria solicitar aos abastecedores, ele precisou subtrair a quantidade já nos tanques do total de 22.300 kg. Mas quantos quilos havia em 7.682 litros de combustível? Ninguém sabia de antemão como descobrir, então eles decidiram pedir ao abastecedor o fator de conversão. O abastecedor respondeu que, segundo sua documentação, o fator de conversão era 1,77.

Só havia um problema: esse era o fator de conversão entre litros e libras, não litros e quilogramas. Na verdade, o abastecedor acreditava que todos os aviões da Air Canada registravam a quantidade de combustível em libras, e ele não havia sido informado de que os 767s - e apenas os 767s - mediam o combustível em quilogramas. Ele normalmente não precisava saber disso, já que seu trabalho era bombear combustível até que os pilotos lhe dissessem para parar. 

Da mesma forma, os pilotos e engenheiros de solo não sabiam que o abastecedor acabara de fornecer o fator de conversão errado e presumiram que o abastecedor queria dizer que um litro de combustível pesava 1,77 kg, quando na verdade pesava 1,77 libras. Um pouco de pensamento crítico teria disparado o alarme - afinal, o combustível é menos denso que a água e um litro de água pesa um quilo, então, logicamente, um litro de combustível deve pesar menos de um quilo. De fato, o fator de conversão adequado foi de aproximadamente 0,8. Mas, por alguma razão, ninguém percebeu essa discrepância.

Armado com o que ele pensava ser o fator de conversão adequado, o engenheiro de solo Bourbeau tentou multiplicar 7.682 por 1,77 usando a multiplicação à mão em um pedaço de papel, mas logo ficou atolado nos números. Enquanto o primeiro oficial Quintal tentava ajudá-lo, o engenheiro Ouellet também tentou várias vezes fazer as contas de forma independente, mas desistiu depois que ficou sem papel. 

Depois de muita discussão, Quintal e Bourbeau finalmente chegaram a uma resposta: havia 13.597 quilos de combustível no avião, ou assim eles pensavam. O capitão Pearson verificou novamente os cálculos em sua calculadora mecânica apenas para ter certeza e confirmou que estavam corretos. De fato, a matemática deles estava certa, mas as unidades estavam erradas: o combustível a bordo pesava 13.597 libras, não 13.597 quilos.

Sem saber desse enorme erro, o capitão Pearson subtraiu 13.597 de 22.300 para chegar a um valor de 8.703 quilos adicionais de combustível necessário para a viagem a Edmonton. Como o abastecedor precisava saber quantos litros colocar, a tripulação converteu 8.703 quilos de volta em litros. Usando novamente o mesmo fator de conversão errado, eles dividiram 8.703 por 1,77 para chegar a um volume de combustível necessário de 4.916 litros. Esse valor era então entregue ao abastecedor, que, após obter a concordância da tripulação, arredondava para 5.000 litros e bombeava o combustível solicitado nos tanques.

Comparação dos cálculos feitos pela tripulação X os cálculos corretos

Claro, os números “8.703” e “4.916” na verdade não tinham sentido, porque foram obtidos subtraindo libras de quilogramas, o que não pode ser feito. Na verdade, uma libra é um pouco menos que meio quilo, então a carga original de combustível era cerca de metade do que eles calcularam. Isso fez com que eles chegassem a uma carga de combustível adicional necessária com metade do tamanho do que era realmente necessário, que eles então dividiram pelo fator de conversão errado novamente, agravando o erro uma segunda vez. 

O resultado foi que o abastecedor acrescentou menos de um quarto do combustível necessário - na verdade, eles precisavam de cerca de 20.200 litros adicionais, não 5.000. E contabilizando o combustível que já estava nos tanques, ficaram com um total de 10.146 quilos de combustível a bordo, dos 22.300 quilos necessários para a viagem. A matemática realmente funciona muito bem para mostrar que 10.146 quilos é igual a 22.300 libras. Eles tinham a quantidade “certa” de combustível, apenas nas unidades erradas.

Essa discrepância seria óbvia se os medidores de combustível estivessem funcionando, mas não estavam. E embora o MEL tenha declarado claramente que era proibida a partida sem medidores de combustível funcionando, ninguém parecia estar reconhecendo esse fato. Pearson argumentaria mais tarde que um mecânico disse a ele que o avião foi declarado apto para serviço pela Central de Manutenção, enquanto o restante dos presentes, incluindo o primeiro oficial Quintal e os engenheiros Ouellet e Bourbeau, não mencionaram ter discutido o conteúdo do MEL. 

De qualquer forma, independentemente do que foi dito ou não, Pearson teve a impressão de que o avião estava voando sem medidores de combustível desde ontem e que, se fosse esse o caso, alguém com mais autoridade do que ele deveria ter autorizado. Todos os outros aparentemente concordaram com isso sem questionar.

O alcance que a tripulação achava que tinha versus o alcance que realmente tinha

No momento em que tudo foi dito e feito, o voo 143 da Air Canada recuou do portão com metade do combustível necessário, sem medidores de combustível funcionando e dois pilotos alegremente inconscientes de que estavam cometendo um erro colossal.

No entanto, o avião tinha combustível suficiente para chegar a Ottawa, o que fez sem incidentes. Alguns passageiros desembarcaram, outros embarcaram e um mecânico voltou a mexer nos medidores de combustível. Ele puxou o disjuntor do canal 2 do processador de combustível, não observou nenhuma mudança e o colocou de volta. A tripulação também realizou outra verificação de gotejamento de combustível, conforme exigido. 

Desta vez, os abastecedores deram a eles um fator de conversão de 1,78, a diferença de 0,01 presumivelmente devido à temperatura local. Esse fator de conversão ainda estava errado pelos mesmos motivos de antes e, mais uma vez, a tripulação fez a matemática correta usando as constantes erradas, chegando a um total de combustível completamente incorreto, mas mais ou menos o que esperavam. Finalmente, já com 61 passageiros e 8 tripulantes a bordo, o voo 143 partiu de Ottawa com destino a Edmonton, seus pilotos ainda não sabiam que não tinham combustível suficiente para chegar lá.

Um Boeing 767 da Air Canada em voo de cruzeiro (Imagem via Alan Fole)

Por algum tempo, o voo 143 cruzou normalmente acima de Ontário e em Manitoba, queimando lentamente suas reservas de combustível até ficar sem fumaça. Normalmente, um aviso de pouco combustível teria acendido para avisá-los quando eles tivessem 45 minutos de combustível restantes, mas nunca acendeu, porque o sistema de aviso recebeu suas informações de quantidade de combustível do mesmo processador defeituoso que os medidores de combustível. Navegando a 41.000 pés, conversando com um engenheiro da Air Canada sobre os sistemas do novo 767, os pilotos não tinham ideia de que estavam a minutos de secar.

Portanto, foi uma surpresa total quando a bomba de combustível esquerda, já sugando o ar, emitiu um aviso de baixa pressão de combustível quando o avião passou sobre o leste de Manitoba. Assim que o aviso apareceu, no entanto, o motivo deve ter sido evidente: devido aos medidores de combustível inoperantes e às dificuldades para calcular a carga de combustível, a causa mais sensata para o aviso foi a falta de combustível. Isso foi confirmado momentos depois, quando a bomba de combustível direita independente também emitiu um aviso de baixa pressão de combustível.

Reconhecendo que estava enfrentando uma emergência grave, o capitão Pearson imediatamente decidiu desviar para o aeroporto principal mais próximo. Nesta parte do país, só poderia ser Winnipeg - outras opções eram decididamente limitadas, dado que o terreno sob o avião consistia no Escudo Canadense vazio, seguido pela imensa extensão do Lago Winnipeg, nenhum dos quais oferecia muito em termos de aeroportos ou pistas. Com isso em mente, os pilotos informaram ao controle de tráfego aéreo sua intenção de desviar para Winnipeg, obtiveram permissão para virar para o sul em direção ao aeroporto e começaram uma descida relativamente calma de 41.000 pés.

Infelizmente, a ilusão de controle não durou muito. Os pilotos mal haviam começado o desvio quando o motor esquerdo, sem combustível, queimou abruptamente. Pouco tempo depois, com o avião ainda a 65 milhas náuticas de Winnipeg e descendo 35.000 pés, o motor direito fez o mesmo.

RAT (Ram Air Turbine) em um Boeing 767

Apenas cinco minutos após o primeiro sinal de problema, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal se viram em uma emergência quase sem precedentes. Em 1983, não havia procedimento prescrito para voar e pousar sem motores. Para piorar a situação, a falta de combustível necessariamente precipitou uma perda quase total de energia elétrica, que apagou a maioria dos instrumentos dos pilotos. 

Tudo o que restou foram alguns backups analógicos básicos: um indicador de atitude de espera, um altímetro, um indicador de velocidade no ar e uma bússola magnética. A situação teria sido ainda pior se não fosse pela implantação da Ram Air Turbine, ou RAT, uma pequena hélice que, em caso de falha de dois motores, cai automaticamente na corrente de ar abaixo do avião, onde gera energia para manter as bombas hidráulicas funcionando. Sem ele, os pilotos seriam incapazes de mover as enormes superfícies de controle do 767.

Um avião sem potência do motor descerá a uma taxa bastante controlável por conta própria - a parte muito mais difícil é acertar o pouso. Deslizar um jato até uma aterrissagem impotente ou “dead-stick” requer muita precisão, pois apenas uma aproximação pode ser tentada e uma descida contínua deve ser feita até a pista sem possibilidade de nivelamento. 

Circular para pousar também é difícil, se não impossível, porque fazer curvas fechadas sem potência do motor pode facilmente levar a um estol. Essas realidades prenderam algumas tripulações que anteriormente tentavam pousar grandes aviões sem motores. O alcance de uma aeronave planando está constantemente diminuindo,

O voo 242 da Southern Airways, por exemplo, que perdeu os dois motores em uma tempestade de granizo sobre a Geórgia em 1977, foi forçado a pousar em uma rodovia depois que os pilotos passaram muito tempo indo para um aeroporto que estava fora de alcance. Seguiu-se um acidente catastrófico, matando 72 pessoas. Para evitar o mesmo destino, Pearson e Quintal precisavam conhecer suas opções e tomar uma decisão sábia o mais rápido possível.

Como a matemática forçou a tripulação a tomar uma decisão sobre para onde desviar

Tanto quanto eles sabiam, no entanto, eles teriam apenas duas opções para escolher. De um lado estava Winnipeg, a 65 milhas de distância, com pistas longas e bem conservadas e um conjunto completo de serviços de emergência. Do outro, uma base aérea militar desativada na cidade de Gimli, a cerca de 45 milhas de sua posição, perto das margens do lago Winnipeg. Sugerido como um local de pouso em potencial pelo primeiro oficial Quintal, que já havia servido lá na Força Aérea Real Canadense, o status atual de Gimli era totalmente desconhecido. Tinha duas pistas de 7.200 pés, muito mais curtas que as de Winnipeg; nenhuma garantia de que essas pistas estavam sendo mantidas; e nenhum serviço de emergência que o controle de tráfego aéreo conhecesse. Sua única vantagem era que estava mais perto. A questão, então, era se a distância seria o fator limitante.

O problema agora enfrentado pela tripulação era que eles não tinham indicação direta de sua taxa de descida. O indicador de velocidade vertical havia parado de operar junto com a maioria dos outros instrumentos, forçando o Primeiro Oficial Quintal a calcular o ângulo de descida manualmente usando a altitude e a distância de Winnipeg em vários intervalos regulares. 

Enquanto o capitão Pearson mantinha o avião a 220 nós constantes, Quintal repetidamente pedia ao ATC a distância de Winnipeg, anotando sua altitude no momento de cada solicitação. Com um pouco de aritmética básica, ele foi capaz de determinar quantos pés de altitude eles estavam perdendo por milha náutica e, extrapolando essa tendência para o futuro, estimar o alcance restante. 

Quando terminou seus cálculos, eles estavam a 33 milhas de Winnipeg e a 12 milhas de Gimli. E por sua estimativa, eles só poderiam planar mais 20 milhas, talvez menos. Os pilotos imediatamente tomaram sua decisão e relataram ao ATC: o vôo 143 estava desviando para Gimli. O Aeroporto Internacional de Winnipeg era visível à distância, pairando tentadoramente no horizonte, mas agora era proibido para eles, e eles não tinham escolha a não ser se afastar.

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Enquanto isso, na cabine, os 61 passageiros, espalhados pelo 767 quase vazio, se preparavam para o pior. Tendo sido inicialmente informados de que estavam desviando para Winnipeg por causa de um problema técnico, os passageiros perceberam a verdadeira gravidade da situação apenas quando os dois motores giraram de repente, deixando a cabine estranhamente silenciosa. 

Convencidos de que iriam cair no lago Winnipeg, alguns passageiros começaram a escrever testamentos ou bilhetes para seus entes queridos em qualquer pedaço de papel que encontrassem. Os comissários de bordo fizeram o possível para preparar a cabine, instruindo os passageiros sobre os procedimentos de emergência, embora eles próprios não tivessem ideia do que esperar. Eles certamente não poderiam ter imaginado a bizarra série de eventos que estava prestes a acontecer.

De volta ao cockpit, os pilotos fizeram os últimos ajustes para o iminente pouso de emergência. Depois de completar uma curva para a direita, a base aérea de Gimli apareceu, logo além das margens arenosas do lago. Notavelmente, o RAT não acionava controles não essenciais, como flaps e slats, que aumentam a sustentação e permitem o voo em baixa velocidade, então Pearson sabia que eles teriam que entrar em ação. O que ele não esperava era que o RAT também não fornecesse energia aos atuadores do trem de pouso. 

Momentos antes do pouso, Quintal tentou abaixar o trem de pouso, mas ao puxar a alavanca nada aconteceu. Pensando rapidamente, ele alcançou os interruptores de extensão do trem de pouso alternativo, que contornavam o sistema hidráulico para abaixar o trem de pouso em queda livre, também conhecido como “queda de gravidade”. Ao acionar os interruptores, o pesado trem de pouso principal foi acionado com sucesso com um ruído alto, mas o trem do nariz não.

Nesse instante, o capitão Pearson começou a perceber que eles estavam chegando muito alto. Se ele não perdesse altitude rapidamente, eles ultrapassariam totalmente o aeroporto. Mas se ele colocasse o avião em uma descida íngreme, ele ganharia velocidade demais e eles não conseguiriam parar na pista relativamente curta. Eles precisavam de uma maneira de eliminar o excesso de altura sem aumentar a velocidade. Uma maneira de fazer isso seria fazer um loop de 360 ​​graus, mas Quintal percebeu à primeira vista que, com a taxa de descida atual, já era tarde demais para completar um - eles atingiriam o solo antes de voltar para a pista.

Foi nesse momento que o capitão Pearson ganhou suas listras. Piloto de planador em seu tempo livre, Pearson estava familiarizado com várias técnicas para controlar aeronaves sem motor, incluindo uma manobra particularmente escolhida chamada deslizamento para frente. 

Um deslizamento pode ser induzido em qualquer aeronave, virando o nariz em uma direção com o leme, enquanto se inclina na direção oposta com os ailerons para compensar. Isso permite que o avião mantenha seu curso atual enquanto derrapa ou desliza com um lado voltado para o ar que se aproxima e a asa dianteira apontada para o solo. Apontar a lateral da fuselagem para a corrente de ar dessa maneira gera um enorme arrasto que fará com que o avião desça, ao mesmo tempo em que mantém sua velocidade de avanço sob controle.

Isso era exatamente o que Pearson precisava. Informando a Quintal que iria “escapar”, Pearson cruzou seus controles, virando forte para a direita com o leme e forte para a esquerda com os ailerons. O nariz girou para a direita e as asas inclinaram-se bruscamente para a esquerda, fazendo o avião deslizar para a frente de forma assustadora.

Uma animação do voo 143 entrando em seu deslizamento para a frente, do episódio 2 da 5ª temporada de Mayday. Se as declarações dos pilotos forem verdadeiras, o deslizamento foi realmente muito mais acentuado do que isso

Enquanto segurava o avião na rampa, o mundo do capitão Pearson se estreitou até que nada restasse a não ser ele, a soleira da pista e os controles em suas mãos. Voando pelo tato, ele aumentou e diminuiu a quantidade de deslizamento em um esforço contínuo, conduzindo o avião em uma trajetória que o colocaria dentro da zona de toque. 

Ele estava tão concentrado que nem percebeu que o trem de pouso dianteiro não estava abaixado e que Quintal folheava freneticamente o Quick Reference Handbook, ou QRH, em busca do procedimento de extensão manual do trem de pouso. E foi só agora, segundos antes do pouso, que de repente eles olharam para cima e perceberam que tinham problemas muito maiores do que um trem de pouso defeituoso: na verdade, a pista deles não era mais uma pista.

Sem o conhecimento de Quintal, a antiga base aérea agora servia a um duplo propósito: uma pista era mantida operacional para uso de um aeroclube local, enquanto a outra havia sido transformada em uma pista de arrancada. Incapazes de ver o equipamento de corrida de longe, os pilotos se alinharam inadvertidamente com a pista de arrancada em vez da pista. 

E para piorar as coisas, era sábado - dia de corrida no Gimli Motorsports Park, e o Winnipeg Sportscar Club estava em vigor. Os entusiastas de carros estavam acampados ao longo da pista e em sua extremidade, diretamente no caminho do avião. Mas não havia como voltar atrás agora - Pearson não teve escolha a não ser colocar o avião no chão e torcer para que os redutores saíssem do caminho!

Continuação da animação do Mayday acima durante o pouso e rolamento na pista

No último momento, Pearson saiu da rampa e plantou as rodas na pista, aterrissando perfeitamente dentro da zona de toque, viajando a uma velocidade de mais de 300 quilômetros por hora. Ele imediatamente abaixou o nariz e pisou fundo nos freios, apenas para que o trem de pouso parcialmente estendido desabasse para trás na cavidade da roda. O nariz bateu na pista com um som como um tiro, seguido por mais explosões fortes quando dois pneus estouraram sob a forte frenagem do capitão Pearson. Ele não teve escolha senão colocar os pedais no chão, porque logo à frente dele estavam dois meninos em bicicletas BMX, andando na pista de arrancada, que de repente se viram na mira de um Boeing 767 em alta velocidade. 

Foi nesse momento que o nariz do 767 finalmente bateu no guard rail que separava as duas pistas da pista de arrasto e, com um solavanco seguido de muita raspagem infernal, o avião finalmente parou, escarranchado do divisor central com o nariz no chão. Tanto os pilotos quanto os passageiros mal podiam acreditar - contra todas as probabilidades, o voo 143 havia pousado sem causar nenhum arranhão em ninguém.

Os pilotos continuaram usando o restante da pista de arrancada além da área cercada
pelos investigadores (Foto: Toronto Star)

Embora o pior do perigo já tivesse passado, uma série de fatores complicaram a evacuação, entre eles um incêndio latente sob a cabine, onde faíscas inflamaram o material de isolamento. A fumaça do incêndio rapidamente encheu a frente da aeronave, onde felizmente poucas pessoas estavam sentadas. No entanto, quando os comissários de bordo abriram as saídas de emergência traseiras, descobriram que a cauda estava tão alta no ar que os escorregadores não tocavam o solo. 

Descer por eles era menos como uma diversão escolar e mais como pular do segundo ou terceiro andar de um prédio. Muitos passageiros optaram por usar as saídas sobre as asas, embora os escorregadores nunca tenham sido implantados, uma vez que os comissários de bordo aparentemente não sabiam onde eles estavam - o acidente, na verdade, antecedeu o treinamento abrangente de conversão de aeronaves para comissários de bordo no Canadá.

Apesar dos contratempos, no entanto, a evacuação ocorreu com apenas 10 feridos leves, e os membros do clube esportivo conseguiram apagar rapidamente o incêndio usando extintores reservados para a corrida. Os serviços de emergência logo chegaram da cidade de Gimli, mas para seu grande alívio, havia pouco para eles fazerem – quase todos estavam bem.

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Uma repórter fala em frente ao avião em Gimli (Imagem: Reprodução/CBC)

O sensacional pouso de emergência em Gimli imediatamente ganhou as manchetes nacionais e internacionais, dominando as redes de notícias canadenses por semanas. O capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal foram saudados como heróis, ainda mais depois que surgiram informações sobre as ações de Pearson nos momentos anteriores ao pouso, que foram tão fundamentais para o resultado. 

Era uma história que parecia estar pronta para Hollywood, com tantos detalhes grandiosos e reviravoltas do destino e da sorte que, na verdade, dava para um cinema melodramático um tanto exagerado, como os espectadores descobriram quando os eventos do voo 143 foram adaptados para a tela prateada em 1995.

Independentemente disso, no entanto, o capitão Pearson garantiu um lugar entre os maiores aviadores do Canadá, e o avião, agora conhecido como Gimli Glider, entre suas aeronaves mais famosas. 

Mas recontagens muitas vezes terminam aqui, com o pouso milagroso e o piloto herói que conseguiu. O público fica frequentemente surpreso ao descobrir que nem Pearson nem Quintal foram elogiados pela Air Canada e, de fato, Pearson foi rebaixado por seis meses, enquanto Quintal foi suspenso por duas semanas. 

A primeira reação a essa descoberta às vezes é a indignação. Mas sempre houve um outro lado da história do 'Gimli Glider', que não necessariamente diminui a impressão do pouso de emergência, mas prejudica a narrativa que desde então foi construída em torno dele.

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Os relatórios do Conselho de Investigação são lidos de maneira bastante diferente dos relatórios normais de acidentes de aeronaves e geralmente não seguem as diretrizes do Anexo 13 da Convenção de Chicago (Conselho de Inquérito Air Canada 143)

A investigação primária sobre o acidente foi liderada por uma Comissão de Inquérito especialmente montada, chefiada pelo Honorável Juiz George H. Lockwood. Em contraste com as práticas modernas, seu inquérito era tanto uma investigação de segurança quanto uma investigação criminal, já que Lockwood possuía o poder de recomendar o julgamento de qualquer pessoa envolvida. 

No final, ele se recusou a fazê-lo, mas se deu ao trabalho de apontar que erros graves foram cometidos antes da partida do voo 143 e, de fato, a maior parte de seu relatório final foi gasto discutindo-os, com apenas detalhes superficiais fornecidos aos eventos do voo em si.

Lockwood também se esforçou para dissipar a noção popular de que o acidente foi causado por uma “confusão métrica”, escrevendo que o sistema métrico não tinha nada a ver com isso, nem ninguém estava tentando converter de métrico para imperial ou vice-versa. O uso do fator de conversão errado ocorreu sem que ninguém ficasse particularmente confuso sobre as unidades. E, de qualquer forma, este foi apenas um dos vários elementos sem os quais o acidente não teria ocorrido.

Na visão de Lockwood, o avião ficou sem combustível porque três camadas de recursos de segurança redundantes falharam, uma após a outra: primeiro os medidores de combustível, depois o requisito de não despachar sem medidores de combustível funcionando e, finalmente, a verificação direta da quantidade de combustível, prescrita pelo MEL. Cada um deles foi analisado separadamente.

A falha dos próprios medidores de combustível foi talvez a mais simples das três. Quando o processador de quantidade de combustível foi enviado de volta à Honeywell para análise, os especialistas descobriram uma solda ruim entre uma bobina de indução e seu bloco de terminais no canal 2, o que resultou em uma quebra gradual da conexão entre esses elementos. 

Devido a uma falha de projeto no processador, essa falha em particular causou uma perda parcial de energia no circuito lógico que deveria identificar a falha, armazenar o código de falha apropriado na memória não volátil do dispositivo e efetuar a transferência automática das indicações de quantidade de combustível para o canal 1. Como resultado, os medidores continuaram a usar o canal 2 com falha, razão pela qual ficaram em branco, embora apenas um dos dois canais redundantes tivesse falhado. 

O mecânico de Edmonton, Conrad Yaremko, conseguiu contornar esse problema puxando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, reinicializando apenas o disjuntor do canal 1, fazendo com que o sistema inicializasse usando apenas aquele canal - efetivamente forçando a transferência de responsabilidade que deveria ter acontecido automaticamente.

O avião parou, escarranchado no guard rail (Foto: Bob Pearson)

O problema poderia ter sido resolvido no local se outro processador de combustível estivesse disponível, mas não havia nenhum em estoque. Na verdade, quando comprou o 767, a Air Canada desenvolveu um plano de peças sobressalentes com base nas taxas de falha esperadas para vários componentes, segundo o qual previa a necessidade de apenas um processador de quantidade de combustível sobressalente para sua frota de doze 767s. No serviço, no entanto, essa suposição se mostrou irremediavelmente otimista. 

E para piorar a situação, esse processador singular havia sido enviado para a França, onde participava do desenvolvimento de um programa de reparo de computadores aeroespaciais. Foi ainda na França que o primeiro problema de indicação de quantidade de combustível apareceu no C-GAUN em 5 de julho, também na presença do Sr. Yaremko, embora ele não tenha percebido que era a mesma aeronave até depois do acidente.

Como resultado da falha dos medidores de combustível a bordo do C-GAUN em 5 de julho, a Air Canada solicitou a devolução do processador de combustível da França, mas quando chegou, foi constatado que estava com defeito, e foi enviado para a Honeywell para reparos, onde permaneceria até janeiro de 1984. 

Enquanto isso, o C-GAUN continuou a voar com seu próprio processador com defeito. A unidade funcionou bem nos nove dias seguintes, até um voo para San Francisco em 14 de julho. Conforme o C-GAUN se aproximava de seu destino, os medidores de combustível de repente ficaram em branco e os pilotos pousaram em San Francisco sem eles. A Air Canada providenciou para que a United Airlines fornecesse um processador substituto em San Francisco, mas antes que o novo processador pudesse ser instalado, o antigo começou a funcionar novamente e o avião voltou ao Canadá sem nenhum reparo. 

Em seguida, voou por mais oito dias até chegar a Edmonton em 22 de julho, onde o Sr. Yaremko mais uma vez descobriu que os medidores de combustível estavam em branco. Após ser informada do problema, a Air Canada solicitou um processador sobressalente da Pacific Western Airlines, mas eles foram informados de que a unidade não estaria disponível em Edmonton até o dia seguinte. Isso não importava, despacho decidiu - o avião voltaria para Edmonton no dia 23 de qualquer maneira, e a unidade poderia ser instalada então.

Vista traseira, mostrando os slides traseiros que não tocaram o chão (Foto: Museu Gimli Glider)

O relatório do juiz Lockwood culpou Yaremko apenas por sua falha em indicar claramente que havia resolvido o problema ao escrever sua entrada no diário de bordo. Este foi um dos vários itens que mais tarde convenceriam o capitão Pearson de que os medidores de combustível estavam em branco desde que o avião deixou Toronto no dia anterior. Pearson afirmou que o capitão Weir, que voou no avião de Edmonton para Montreal, disse isso a ele no estacionamento. 

Weir negou isso e o juiz Lockwood ficou do seu lado. Em seu relatório, ele escreveu que não havia razão para Weir ter dito tal coisa, embora também pareça que Weir poderia ter usado a palavra “em branco” ao discutir o estado em que os medidores foram encontrados, e que isso poderia ter sido a fonte da confusão de Pearson. Independentemente disso, Pearson disse ao inquérito que esperava medidores em branco quando chegou ao avião, e foi isso que encontrou.

Esta não foi a única discrepância entre o testemunho de Pearson e as lembranças de outras pessoas que estavam presentes naquele dia. Quando se tratou de saber se o avião era legal para voar com medidores de combustível em branco, Pearson explicou que olhou para o MEL, concluiu que eles não eram legais e disse isso a Quintal e aos engenheiros. Segundo Pearson, um dos engenheiros então lhe disse que havia sido autorizada pela Central de Manutenção para pilotar a aeronave naquela condição. 

Por outro lado, tanto Quintal quanto os engenheiros negaram que essa conversa tenha ocorrido. Na opinião deles, a legalidade de voar com medidores de combustível em branco nunca foi discutida, apesar da entrada no diário de bordo de Yaremko que instruiu os pilotos a examinar os capítulos relevantes do MEL.

A única outra pessoa presente que se lembra de ter olhado para o MEL foi um dos engenheiros de manutenção, o Sr. Bourbeau, que disse ter lido apenas a seção relativa aos testes de gotejamento, e não a seção referente aos próprios medidores. De sua parte, Bourbeau também professou a crença de que o avião estava voando com medidores de combustível em branco desde o dia 22.

Os slides sobre as asas foram finalmente implantados, apesar da confusão inicial dos comissários de bordo

Pearson disse à comissão que, tanto quanto sabia, a Central de Manutenção da Air Canada poderia anular as disposições do MEL, e que este departamento possuía um “mestre MEL” mais abrangente que continha detalhes que não estavam na versão transportada no cockpit. Alguns outros pilotos da Air Canada expressaram crenças semelhantes.  

No entanto, isso simplesmente não era verdade - o MEL no cockpit era o mesmo usado pela Central de Manutenção, e esse MEL era a autoridade final sobre se o avião estava legal ou não para operar. Essa crença equivocada em um mestre MEL parece ter ocorrido devido a vários incidentes anteriores nos quais a Central de Manutenção de fato autorizou o despacho de aviões que não estavam em conformidade com certas disposições do MEL. 

Embora o MEL fosse obrigatório em 1983, não era obrigatório na Air Canada antes de 1970, nem era obrigatório pela lei canadense até 1977, e a relativa novidade dessa mudança pode ter sido a causa dos incidentes mencionados acima. 

O Diretor de Engenharia de Operações da Air Canada testemunhou que sabia de um a dois desses casos a cada mês e que a companhia aérea tentou reprimir a prática usando um vídeo de segurança. No entanto, mesmo após o acidente, continuaram a ser reportados alguns casos em que a Central de Manutenção tentou despachar um avião que não estava em conformidade com o MEL.

Desnecessário dizer que, mesmo com conhecimento desses eventos anteriores, o capitão Pearson ainda deveria ter questionado a ideia de que a Central de Manutenção deixaria um avião voar com medidores de combustível em branco. Fazer isso era claramente perigoso, e Lockwood ficou perplexo com o fato de um piloto tão experiente quanto Pearson aceitar o avião em tal condição. No mínimo, ele deveria ter verificado com a própria Central de Manutenção, momento em que teria descoberto que tal isenção não havia de fato sido concedida.

A aeronave foi colocada sobre macacos, o trem de pouso do nariz foi estendido e alguns reparos pontuais foram feitos antes que o avião voasse para uma base principal para uma restauração mais completa (Foto: Flight Safety Australia)

Tendo tomado a decisão errônea e francamente imprudente de voar com medidores de combustível em branco, o último e mais conhecido erro ocorreu quando a tripulação usou o fator de conversão errado para converter a quantidade de combustível de litros para quilogramas e vice-versa. 

No entanto, isso não foi tanto culpa de qualquer indivíduo, mas da Air Canada como um todo. Era responsabilidade da Air Canada informar as empresas de reabastecimento em seus aeroportos sobre o fato de que seus Boeing 767 mediam o combustível em quilogramas em vez de libras, mas o pessoal responsável simplesmente se esqueceu de fazê-lo. 

Este problema não foi detectado até o voo 143 porque o fator de conversão normalmente não era necessário, exceto para realizar um teste de “vareta de gotejamento”, que só era necessário quando um canal do processador de quantidade de combustível estava com defeito. Em operações normais, a conversão foi feita pelo computador de voo. Alguns abastecedores ouviram dizer que os 767s mediam o combustível em quilogramas, mas nem todos. 

Quando o C-GAUN parou em Ottawa mais cedo naquele dia, o abastecedor deu ao capitão Weir o fator de conversão adequado de 0,8 e todos os cálculos foram executados corretamente. A tripulação do voo 143, por outro lado, teve o azar de conseguir reabastecedores em Montreal e Ottawa, que desconheciam a distinção e, em vez disso, forneceram o fator de conversão para libras.

Aqui, Lockwood teve que observar que, embora não estivesse claro quem realmente fazia as contas, isso realmente não importava, porque nem os pilotos nem os engenheiros de solo da Air Canada foram ensinados a fazer cálculos manuais de combustível ou a realizar testes de gotejamento. Nenhum dos envolvidos jamais precisou converter litros em quilogramas antes, nem sabia como fazê-lo. Se eles tivessem consultado esse assunto no manual, teriam encontrado um procedimento desnecessariamente complicado que exigia a conversão primeiro para libras e depois para quilogramas, mas parece que isso não foi usado. De qualquer forma, alguém deveria ter sido treinado na técnica adequada, mas ninguém foi.

Nos tipos de aeronaves anteriores, os cálculos manuais de combustível eram de responsabilidade explícita do engenheiro de voo. O 767 foi apenas o segundo modelo operado pela Air Canada que não tinha um engenheiro de voo, e descobriu-se que a realocação dessa responsabilidade nunca foi devidamente concluída. 

Ao escrever o Manual de Operações da Tripulação de Voo do Boeing 767 da Air Canada, o piloto-chefe do 767 da Air Canada decidiu que a responsabilidade pelos cálculos de combustível e testes de gotejamento em situações anormais, anteriormente realizadas por engenheiros de voo, deveriam recair sobre o pessoal de manutenção. 

Simultaneamente, porém, o Engenheiro de Operações Sênior responsável pela elaboração dos procedimentos de manutenção do 767 baseava suas decisões relacionadas ao combustível no DC-9 de dois tripulantes, onde acreditava que os cálculos de combustível não eram responsabilidade dos mecânicos, mas dos pilotos. De alguma forma, essas decisões contraditórias nunca foram conciliadas, e os 767s entraram em serviço com pilotos e mecânicos acreditando que os testes de gotejamento e os cálculos associados eram de responsabilidade do outro, e sem que nenhum deles tivesse sido treinado para realizá-los.

O juiz Lockwood observou que, na maioria das outras companhias aéreas, essa responsabilidade foi explicitamente dada ao pessoal de manutenção, e esse pessoal foi devidamente treinado para realizar os testes de gotejamento e os cálculos de combustível.

O piloto que voou com o C-GAUN para San Francisco em 14 de julho até notou que os mecânicos da United Airlines forneceram a ele o peso do combustível em quilogramas sem ser solicitado, e apesar de nunca ter feito um teste de gotejamento ou qualquer cálculo de combustível em uma aeronave métrica antes. 

A Air Canada poderia facilmente ter assegurado que seu pessoal de manutenção fosse igualmente bem treinado, mas a companhia aérea falhou em fazê-lo.

Na opinião de Lockwood, este foi apenas um exemplo da disfunção organizacional que atormentava a Air Canada naquela época. Em uma passagem bastante divertida, ele escreveu que a estrutura administrativa da Air Canada era muito “pesada”, com “algo como 26 vice-presidentes”, e que era quase impossível tomar decisões em tempo hábil. 

Ele também criticou os manuais, procedimentos e MELs da companhia aérea como mal escritos e sem clareza em comparação com os de outras companhias aéreas. Ele elogiou o departamento de manutenção por realizar reuniões diárias para discutir todos os defeitos adiados em todos os aviões da Air Canada, verificando por que cada um havia sido adiado e o que estava sendo feito a respeito, mas observou que as reuniões tinham uma falha fatal - não eram realizadas nos fins de semana e o voo 143 estava programado para um sábado.

O Gimli Glider sendo levado para reparos

Lockwood também achou prudente perguntar se os pilotos em geral sabiam o suficiente sobre os aviões que pilotavam. Até a década de 1960, os pilotos aprendiam muito sobre o funcionamento de todos os sistemas da aeronave, mas à medida que esses sistemas se tornaram mais confiáveis, esse conhecimento tornou-se mais esotérico e a definição do que os pilotos 'precisavam saber' tornou-se mais rígida. 

O resultado foi que, em 1983, os pilotos geralmente não sabiam como a maioria dos sistemas funcionava do ponto de vista da engenharia, especialmente no que diz respeito à aviônica. Os pilotos do voo 143, por exemplo, certamente não entendiam a arquitetura interna do processador de quantidade de combustível, embora tal conhecimento os ajudasse a deduzir que os medidores não deveriam estar em branco. 

Hoje, como em 1983, esse tipo de conhecimento é adquirido por meio da experiência operacional, mas como o 767 era tão novo, nem Pearson nem Quintal tinham de quem falar. Na época do acidente, Quintal tinha apenas 75 horas no 767, e Pearson não tinha mais do que duzentas - dificilmente o suficiente para adquirir o tipo de conhecimento de sistemas que os teria ajudado a evitar o acidente.

Consequentemente, uma das recomendações do juiz Lockwood foi reexaminar quais informações foram incluídas no treinamento de “necessidade de saber” recebido pelos pilotos de linhas aéreas modernas. Esta foi apenas uma das inúmeras áreas em que Lockwood recomendou melhorias. 

Ele também recomendou a reformulação de vários manuais e documentos; padronizar as unidades de peso de combustível em toda a frota da Air Canada; uso de tags inoperantes do disjuntor que impediriam o rearme do disjuntor; estabelecendo uma organização de segurança de voo dentro da Air Canada; melhorar os procedimentos de abastecimento; e um grande número de outras sugestões muito detalhadas, das quais ele observou com satisfação que a maioria já havia sido implementada quando ele publicou seu relatório final em 1985.

O C-GUAN decola de Gimli após o acidente (Imagem: Reprodução/CBC)

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Apesar do status público do capitão Pearson como herói, o juiz Lockwood criticou fortemente algumas de suas decisões, descrevendo sua partida com medidores de combustível em branco como talvez explicável, mas nem adequado nem perdoável, especialmente para alguém com sua experiência. Foi um ato de julgamento extremamente pobre que, para o provável alívio de Pearson, foi completamente ofuscado pelos eventos que se seguiram. 

Foi esse erro que levou ao rebaixamento de Pearson por seis meses e à suspensão de Quintal por duas semanas, mesmo quando a Fédération Aéronautique Internationale concedeu a cada um deles um "Diploma de Excelência em Pilotagem".

Além disso, Lockwood examinou apenas indiretamente as diferenças preocupantes entre a lembrança dos eventos de Pearson e a dos outros pilotos e engenheiros, o que levou alguns a acusar Pearson de mentir, embora eu direcionasse essa discussão para os perigos de combinar segurança e investigações criminais.

Sabendo que Lockwood possuía o poder de recomendar um processo, todos os envolvidos teriam sido incentivados, e provavelmente também aconselhados por seus advogados, a evitar a admissão de erros flagrantes. Sem esta pressão, é perfeitamente possível que os testemunhos dados por todos os pilotos e engenheiros, entre eles o Capitão Pearson, fossem muito diferentes.

Qual deve ser, então, nossa opinião sobre os pilotos do voo 143? Seria possível que eles merecessem tanto suas punições quanto seus prêmios? Eu diria que a resposta é sim. Outros são um pouco mais críticos; o blog de segurança aérea Code7700, por exemplo, escreveu que talvez eles merecessem prêmios por “excelentes habilidades de manche e leme”, mas definitivamente não por pilotagem, já que “o principal ingrediente da pilotagem, afinal, é o julgamento”.

Dito de outra forma, o voo 143 foi um caso de pilotagem medíocre, mas excelente. E há algo a ser dito sobre isso, já que o feito de habilidade técnica de Pearson não é menos impressionante por saber como ele chegou lá.

O capitão Pearson posa com um jovem fã, em algum momento dos últimos anos -
nenhuma data exata é fornecida (Foto: Inside Ottawa Valley)

No final, provavelmente há pouca utilidade em enfatizar os erros da equipe. Afinal, eles colocaram o avião inteiro no chão, ninguém ficou gravemente ferido e os danos foram tão leves que a aeronave foi consertada, voltou ao serviço e voou por mais 25 anos. Ainda hoje, os entusiastas do Gimli Glider - e há muitos - podem possuir um pedaço da lendária aeronave na forma de uma etiqueta de bagagem feita de sua fuselagem. 

Quanto aos pilotos, ambos aprenderam lições valiosas e seguiram suas vidas. O primeiro oficial Quintal acabou se tornando capitão, levou sua carreira a uma merecida conclusão, aposentou-se e faleceu em 2015. O capitão Pearson também voltou ao assento esquerdo, voou para a Air Canada por mais dez anos, trabalhou por um breve período na Asiana Airlines e se aposentou em 1995. 

No momento em que escrevo, ele ainda está vivo, e parece mais do que feliz em falar sobre o incidente que o tornou famoso. Ele até fez uma participação especial no filme baseado no voo 143, interpretando um instrutor de voo. E a partir de suas entrevistas sozinho, é difícil não gostar dele. Ele é um lembrete vivo de que pessoas boas também cometem erros e que é possível se redimir imediatamente se o rebote for suficientemente lendário.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Desastres Aéreos) com admiralcloudberg