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Tragédia que completou 30 anos em 2024 deixou todos os 75 ocupantes mortos. Adolescente perdeu o controle ao assumir o controle do avião por três minutos.
Você entraria em um avião pilotado por um adolescente de 15 anos sem treinamento? Provavelmente os 63 passageiros do voo Aeroflot 593 responderiam que não, assim como a maior parte dos 12 tripulantes. E, no entanto, o jovem Eldar estava sentado no banco do comandante quando uma sequência de erros —em pouco mais de três minutos— fez o avião cair, matando todos a bordo.
A tragédia que ocorreu há 30 anos, na Rússia, é uma das mais estranhas –e evitáveis– da aviação mundial. A história mostra como até acidentes causados por erros flagrantes servem para melhorar processos no setor. Com base no relatório final da investigação do acidente, foi possível reconstituir o que houve a bordo.
O voo Aeroflot 593 partiu na noite de 22 de março de 1994 do aeroporto internacional de Sheremetyevo, em Moscou, com destino ao aeroporto de Kai Tak em Hong Kong. O modelo utilizado para a rota era um Airbus A310, “um ótimo avião”, segundo Jorge Leal Medeiros, piloto, engenheiro aeronáutico e professor da Escola Politécnica da USP. Ele mesmo já chegou a atuar como engenheiro de operações de voo de um modelo semelhante, o A300.
Muito popular na época, o A310 era um dos mais modernos da Aeroflot, cuja maior parte da frota era composta por equipamentos produzidos pela União Soviética. O modelo é capaz de transportar até 240 pessoas, dependendo da configuração de cabine, e fazer voos de longa distância. Hoje, quase não é mais usado; segundo o site Simple Flying, apenas duas companhias aéreas do Irã e uma do Afeganistão seguem voando com esse modelo.
Na rota para Hong Kong, prevista para durar quase 14 horas, três pilotos seriam responsáveis pelo voo. Todos eles tinham experiência no modelo e se revezariam, para não ultrapassar o limite de jornada de trabalho.
A aeronave não apresentou nenhum tipo de problema e seguiu em voo de cruzeiro, durante a madrugada, quando o comandante Andrei Danilov foi descansar na primeira classe e cedeu seu lugar para Yaroslav Vladimirovich Kudrinsky, que assumiria o lugar de piloto na cabine de comando.
Cinco pessoas na cabine
Havia um terceiro piloto da Aeroflot na cabine de comando, que estava viajando como passageiro e pediu para o comandante para acompanhar o voo do “jump seat”, um assento retrátil que fica atrás dos bancos de piloto e copiloto.
Pouco após assumir os controles, Kudrinsky convidou mais duas pessoas para acessar a cabine de comando: os seus próprios filhos, Yana e Eldar, que estavam acompanhando o pai em um voo internacional pela primeira vez.
“É importante notar que, naquela época, a cabine de comando não era considerada um ambiente estéril”, aponta Medeiros. “Era muito comum qualquer passageiro pedir para visitar o local. Eu mesmo já fiz isso quando era estudante, nos anos 70.”
O conceito de esterilidade da cabine –tornar o local um ambiente praticamente isolado do resto da aeronave– só se tornou regra após os atentados de 11 de setembro de 2001. Naquela ocasião, terroristas sequestraram aviões, invadiram as cabines com facilidade e assumiram o controle das aeronaves, forçando uma revisão de todos os processos de segurança do setor.
Destroços do voo Aeroflot 593, caído sob a neve na Sibéria (Foto: Reprodução)
Num primeiro momento, havia cinco pessoas no pequeno espaço da cabine, em um ambiente propício à distração.
A primeira falha grave, porém, acontece quando Kudrinsky convida sua filha Yana, de 13 anos, a se sentar no assento do comandante, do lado esquerdo da cabine, que ele ocupava até então. Colocar uma pessoa não capacitada no comando, naquela posição, já constituía uma violação de conduta das normas da Aeroflot e dos manuais de segurança da aviação comercial da época.
Em nenhum momento Kudrinsky passa os controles para o copiloto, Igor Piskarev, sentado do lado direito. Piskarev segue responsável pela comunicação por rádio e monitoramento. Um detalhe importante é que, enquanto os cinco conversam, Piskarev coloca o seu banco totalmente pra trás, de forma que ele fica longe dos comandos do avião.
Ainda assim, aviões comerciais voam em piloto automático na maior parte do tempo —do pós-decolagem até os momentos próximos ao pouso. Era o caso do A310: com o Airbus em piloto automático, a adolescente Yana apoia as mãos sobre o manche —o comando que, movido para frente e para trás, controla os movimentos do avião.
"Você vai pilotar? Vá em frente, assuma os controles”, diz Kudrinsky para a filha.
O piloto realiza então um segundo desvio grave de conduta. Para dar a impressão de que sua filha está controlando a aeronave, ele aciona o modo “heading select” (seleção de direção) do piloto automático em um botão à sua frente e ordena uma curva de 20º de inclinação para a direita. A manobra coloca o voo levemente para fora de sua rota planejada, de maneira desnecessária.
Yana chega a exercer uma pressão de 2 kg a 4 kg sobre o manche, considerada desprezível pelo piloto automático. Kudrinsky explica aos filhos como funciona o “heading select”.
A filha permanece 7 minutos e meio sentada no lugar do piloto, enquanto a tripulação conversa, sem prestar atenção nos parâmetros de voo.
Comando involuntário
Chega a vez de Eldar, de 15 anos, o filho mais velho de Kudrinsky, ser convidado para o assento onde estava a irmã. A conversa registrada pela caixa-preta, incluída no relatório final do acidente, indica um clima bem-humorado na cabine. O piloto convidado, Makarov, chega a tirar uma foto ou filmar o adolescente.
Eldar, então, pergunta se pode repetir a manobra da irmã e “virar” o manche do avião:
— “Posso virar aqui? O controle?”.
— “Sim”, responde Kudrinsky. “Fica de olho, nós vamos virar. Vai pra esquerda, gira pra esquerda!.”
Kudrinsky repete, então, o procedimento do “heading select” que realizou com Yana. Há uma diferença desta vez, que se provou fatal.
Ao contrário de sua irmã, Eldar aplica uma força considerável no manche, de cerca de 10 kg. Quando seu pai muda a direção da curva para a esquerda, para retomar a rota planejada, Eldar aplica mais força ainda no manche. Ele segue aplicando cerca de 13 kg ao fim da manobra.
Essa força é suficiente para ser notada pelo computador de bordo do Airbus. Quando o computador percebe que o piloto está aplicando alguma força contrária à orientação do piloto automático, ele é programado para devolver a autoridade à tripulação e desligar o piloto automático, pois isso é entendido como a sinalização de que há uma situação não planejada no voo.
Essa transição costuma ser óbvia para os pilotos, pois ela vem acompanhada de um aviso sonoro e uma mensagem no painel principal. Mas, devido a uma peculiaridade do Airbus A310, a força empregada por Eldar não foi suficiente para desligar o piloto automático por completo; só o controle da inclinação do avião em relação a seu próprio eixo. Nesses casos, não havia alerta sonoro ou visual indicando a transição do modo de voo.
Um piloto perceberia essa transição facilmente, porque sentiria o manche do A310 mais “duro” – mas Eldar era um adolescente de 15 anos, sem treinamento para pilotar uma aeronave. Piskarev, a seu lado, mesmo que estivesse com as mãos no manche do seu lado, tinha 1,60 metro de altura e estava com o banco completamente para trás, de forma que não perceberia a resposta dos controles normalmente.
Sem que ninguém da tripulação perceba, a asa esquerda começa a se inclinar para cima lentamente. O áudio da cabine indica que, distraídos com as visitas, ninguém monitorava os instrumentos. Kudrinsky conversava com sua filha, e o primeiro a notar uma anormalidade é o próprio adolescente.
"Por que ele está virando?”, Eldar pergunta.
“Está virando sozinho?”, questiona o copiloto, Piskarev.
“Está virando para a área [de espera]”, opina Makarov, que não fazia parte da tripulação.
Os pilotos parecem pensar que a aeronave entrou em um padrão de espera usado perto de aeroportos. O padrão de espera acontece, por exemplo, quando há congestionamento na chegada de um aeroporto e os aviões passam a voar em círculos, numa área próxima, à espera da vez de aterrissar.
A tripulação não percebe o desligamento parcial do piloto automático.
“Isso indica uma falta de consciência situacional”, diz Jorge Medeiros, “que foi algo que também aconteceu com os pilotos do voo 447, da Air France”.
O que ninguém da tripulação percebe é que a aeronave continua inclinando, a ponto de exceder os 45º, o máximo do limite operacional do Airbus A310 —acima desse ângulo, o avião pode ficar numa posição irrecuperável e cair.
O piloto automático segue controlando os outros parâmetros de voo, inclusive a altitude programada – mas, para tentar manter a aeronave no trajeto, ele realiza correções extremas. Até este momento, nenhum alarme soou na cabine.
O avião finalmente passa a perder altitude, e a força G chega a 1,6 (ou 60% a mais que a força da gravidade). Kudrinsky grita “Segura! Segura!”, o que faz seu filho segurar o manche na posição. Ele queria, na verdade, que os pilotos “segurassem” o ângulo de inclinação, mas Piskarev não estava bem posicionado para controlar seu manche, e Eldar não tinha conhecimento da fraseologia da aviação para notar o real significado da expressão.
A partir daí, a situação passa a se deteriorar rapidamente na cabine de comando. A asa esquerda do avião aponta quase 90º em direção ao céu, e a aeronave entra em “estol”, ou seja, perde a sustentação e começa a cair. Os ocupantes sentem uma trepidação característica, e as forças aplicadas ao manche finalmente fazem o piloto automático desligar completamente.
Kudrinsky passa a gritar com filho Eldar, em desespero.
Assim como no caso do voo 447 da Air France, os pilotos não haviam recebido treinamento em simulador de recuperação de estol em altitudes elevadas.
O Airbus cai em alta velocidade e, assim que Piskarev parece recobrar a consciência situacional, ele puxa o nariz do avião para cima, o que faz a força G chegar a 4,6. Kudrinsky tenta assumir novamente o assento do comandante, mas nem ele nem Eldar conseguem se mover.
“Sai daí!”, ele exclama para o filho.
Parafuso e golpe fatal
A aeronave chega a recuperar a altitude e a força G diminui até chegar a quase zero, permitindo que Kudrinsky finalmente troque de lugar com Eldar, mas a subida repentina faz com que o avião perca muita velocidade.
A última fatalidade do voo Aerolflot 593 acontece justamente na hora em que Eldar levanta do banco e seu pai senta. No momento da troca, um dos dois aciona o pedal esquerdo de forma não intencional. Os pedais controlam o estabilizador, que ajuda a controlar o avião e fica posicionado na cauda.
O toque leva a aeronave a girar e cair novamente, com o nariz para baixo. Existia uma possibilidade de que a própria aerodinâmica do avião corrigisse a trajetória caso os comandos fossem deixados em posição neutra, mas um dos pilotos tenta puxar o nariz para cima, e um novo toque no pedal é registrado.
O avião entra em parafuso e, depois de ter perdido muita altitude, ele está a cerca de 300 metros do solo. Já não há mais nada que possa ser feito para salvar a vida dos ocupantes.
A colisão contra as montanhas na Sibéria aconteceu apenas 3 minutos e 15 segundos depois que Eldar assumiu o assento do comandante.
Lições
Muitas das regras de acesso à cabine de comando foram revistas, assim como o treinamento de pilotos para recuperação de estol.
A investigação do acidente, conduzida pelas autoridades russas, levou a uma série de recomendações para que uma tragédia semelhante não se repetisse.
Mas, embora o acidente tenha sido decorrente de uma irresponsabilidade flagrante do piloto, o relatório final apresentou mudanças a serem feitas até pela Airbus: ele pediu que os fabricantes inserissem alarmes mais óbvios para desativação parcial de piloto automático e de inclinações excessivas.
Jorge Medeiros afirma que esse procedimento, de apontar todas as brechas que levaram a um desastre, mesmo as que não foram determinantes para a queda, é padrão no setor: “A preocupação, na aviação, é fazer com que a segurança evolua constantemente”.
A incursão na pista do aeroporto Logan, em Boston, Massachusetts (EUA), em 2005 foi um incursão na pista e quase colisão que ocorreu aproximadamente às 19h40 EDT em 9 de junho de 2005 entre o voo 1170 da US Airways (US1170) e o voo 132 da Aer Lingus (EI132).
O voo EI132 era operado pela aeronave Airbus A330-301, prefixo EI-ORD, pertencente e operada pela companhia aérea irlandesa Aer Lingus (foto acima), com destino a Shannon, na Irlanda, que transportava 12 tripulantes e 260 passageiros.
O voo US1170 era operado pelo Boeing 737-3B7, prefixo N394US, da US Airways (foto acima), com destino à Filadélfia, que transportava seis tripulantes e 103 passageiros.
A quase colisão ocorreu na pista do Aeroporto Internacional General Edward Lawrence Logan (BOS) em Boston , Massachusetts (EUA). No total, 381 pessoas estavam a bordo das duas aeronaves.
Incidente
Layout da pista no Aeroporto Logan no momento do incidente. A pista 15R vai do canto superior esquerdo para o canto inferior direito, enquanto a pista 9 vai do centro inferior para o centro-direito
Para reduzir o congestionamento de rádio e as consequências resultantes de erros do piloto ou do controlador, os aeroportos com um grande número de operações geralmente dividem o controlador da torre (local) em duas ou mais posições.
Este foi o caso na noite de 9 de junho de 2005, quando os dois voos incidentes foram tratados por controladores diferentes. O controlador de controle local oeste foi responsável pelo voo 132 da Aer Lingus e o controlador de controle local leste foi responsável pelo voo 1170 da US Airways.
Às 19h39m10s, o voo 132 da Aer Lingus foi liberado para decolagem da Pista 15R pelo controle local oeste. Cinco segundos depois, o controle local liberou o voo 1170 da US Airways para decolagem da Pista 9, que se cruza com a Pista 15R; a aeronave foi essencialmente enviada em rota de colisão. Com os terminais do aeroporto entre as duas aeronaves no início das decolagens, as tripulações de voo não podiam se ver inicialmente.
Durante a rolagem de decolagem, o primeiro oficial da US Airways notou o outro avião e percebeu que eles poderiam colidir. Ele percebeu que na interseção da pista as duas aeronaves estariam ligeiramente no ar.
Dizendo ao capitão para "manter o controle", ele empurrou a coluna de controle para a frente. Ele foi capaz de evitar que a aeronave saísse da pista, permitindo que ela chegasse ao cruzamento e passasse por baixo da outra aeronave durante a decolagem.
Os dois aviões passaram a uma distância estimada de 70 pés (21 m) um do outro, com a aeronave da Aer Lingus sobrevoando a aeronave da US Airways.
De acordo com o relatório do NTSB, o voo da US Airways já havia atingido sua velocidade V1 e não podia mais abortar a decolagem com segurança. Portanto, a tripulação de voo continuou pela pista e decolou após passar pelo cruzamento.
O capitão da US Airways Henry Jones e o primeiro oficial Jim Dannahower receberam mais tarde um Prêmio Superior de Aeronaves da Air Line Pilots Association (ALPA) por suas reações rápidas e ajustes especializados em suas manobras de decolagem.
Causa provável
O NTSB concluiu sua investigação e descobriu que o controlador da torre leste deu permissão ao controlador da torre oeste para que o Aer Lingus partisse no 15R. Enquanto coordenava outro tráfego, ele se esqueceu de liberar aquela aeronave e liberou o voo da US Airways para decolagem.
Os procedimentos locais exigiam que o controlador leste esperasse até que a partida em 15R tivesse passado pelo cruzamento antes de liberar a aeronave na Pista 9 para decolagem. O NTSB relatou que a causa provável do incidente foi que o controlador local leste não cumpriu a Ordem 7110.65 da FAA e os procedimentos locais, o que resultou em uma incursão na pista.
Após o incidente, a torre de Boston mudou seus procedimentos para que apenas o controlador local oeste pudesse iniciar a decolagem na pista de cruzamento 15R, e assim que o controlador leste aceitar a liberação, a aeronave deveria ser liberada para decolagem em cinco segundos.
Além disso, para reduzir a chance de esse tipo de incidente acontecer novamente, as aeronaves não devem ser mantidas na Pista 9 aguardando sua liberação para decolagem enquanto houver uma decolagem no 15R. Assim que a saída tiver liberado a interseção, o oeste local deve informar ao controlador leste que a interseção foi liberada.
Em 3 de março de 1991, um Boeing 737 operando como voo 585 de United Airlines está na aproximação, quando de repente entra em um mergulho e sofre uma falha dentro de oito segundos, matando todos os 25 pessoas a bordo. Em 8 de setembro de 1994, o voo 427 da USAir é outro Boeing 737 na aproximação, quando deixa de funcionar dentro de trinta segundos, matando todas as 132 pessoas a bordo. Em 9 de junho de 1996, o voo 517 da Eastwind Airlines é mais outro Boeing 737 com circunstâncias semelhantes, mas a tripulação recupera com êxito o controle da aeronave e pousa com segurança.
Em 9 de junho de 1996, enquanto operava um voo de passageiros de Trenton, em Nova Jersey para Richmond, na Virgínia, a tripulação do voo 517 da Eastwind Airlines perdeu temporariamente o controle de seu Boeing 737-200 devido a um defeito no leme. A tripulação conseguiu recuperar o controle e pousar a aeronave com sucesso. Um comissário de bordo ficou ferido.
O incidente com o voo 517 foi fundamental para resolver a causa dos problemas de leme do Boeing 737 que causaram dois acidentes fatais anteriores porque foi o primeiro voo a ter tais problemas de leme e pousar com segurança, permitindo aos investigadores entrevistar os pilotos sobre sua experiência e estudar a aeronave.
Pano de fundo
Em 3 de março de 1991, o voo 585 da United Airlines, operado por um Boeing 737-200, rolou para a direita e entrou em um mergulho vertical ao tentar pousar em Colorado Springs, no Colorado. O acidente resultante matou todas as 25 pessoas a bordo. O National Transportation Safety Board (NTSB) conduziu uma investigação completa. Embora se suspeitasse de um problema no leme, os componentes do leme da aeronave não puderam ser testados ou totalmente avaliados porque foram severamente danificados no acidente. Como resultado, o NTSB não conseguiu identificar conclusivamente a causa do acidente.
Em 8 de setembro de 1994, o voo USAir 427, operado por um Boeing 737-300, rolou abruptamente para a esquerda enquanto se aproximava do Aeroporto Internacional de Pittsburgh em um acidente muito semelhante ao do voo 585. O acidente resultante matou todas as 132 pessoas a bordo. A investigação subsequente do NTSB persistiu ao longo do final dos anos 1990.
O incidente com o voo 517 da Eastwind Airlines
O voo 517 foi um voo regular de passageiros da Eastwind Airlines do Aeroporto Trenton-Mercer, em Trenton, em Nova Jersey, para o Aeroporto Internacional de Richmond, em Richmond, na Virgínia.
O voo foi operado pelo Boeing 737-2H5, prefixo N221US, da Eastwind Airlines (foto acima). Em 9 de junho de 1996, o voo 517 foi operado pelo capitão Brian Bishop e pelo primeiro oficial Spencer Griffin. No total, 53 pessoas estavam a bordo, sendo 48 passageiros e cinco tripulantes.
O voo 517 partiu de Trenton sem incidentes e não encontrou turbulência ou clima incomum a caminho de Richmond. Ao se aproximar do Aeroporto Internacional de Richmond, a uma altitude de cerca de 5.000 pés (1.500 m) MSL, o capitão sentiu um breve "chute" ou "colisão" no pedal do leme direito.
Mais ou menos na mesma hora, uma comissária de bordo na parte traseira do avião ouviu um barulho de batida embaixo dela. Como o avião continuou a descer por 4.000 pés (1.200 m), o capitão de repente experimentou uma perda de controle do leme e o avião rolou bruscamente para a direita.
Tentando recuperar o controle, o capitão tentou aplicar o leme esquerdo total, mas os controles do leme estavam rígidos e não respondiam aos seus comandos. Ele aplicou o aileron esquerdo e aumentou a potência do motor direito para tentar parar a rolagem. O avião se estabilizou temporariamente e rolou para a direita novamente.
A tripulação realizou sua lista de verificação de emergência e tentou recuperar o controle da aeronave e, após alguns segundos, recuperou o controle abruptamente. O avião operou normalmente durante o restante do voo.
Nenhum dano ocorreu à aeronave como resultado do incidente. Um comissário de bordo sofreu ferimentos leves. Nenhum outro passageiro ou tripulação a bordo do voo 517 ficou ferido.
Investigação e consequências
O NTSB investigou o incidente, com foco particular em determinar se os eventos do voo 517 estavam relacionados a acidentes anteriores do Boeing 737.
Durante a investigação, o NTSB descobriu que, antes do incidente de 9 de junho, as tripulações haviam relatado uma série de eventos relacionados ao leme na aeronave incidente, incluindo "solavancos" anormais nos pedais do leme e movimento não comandado do leme.
Os investigadores conduziram entrevistas com os pilotos do voo 517 e removeram os componentes do leme da aeronave para exame, o que ajudou a estabelecer a causa dos acidentes anteriores do voo 585 da United e do voo 427 da USAir.
O NTSB determinou que todos os três incidentes poderiam ser explicados apenas por erro do piloto ou mau funcionamento do sistema do leme e, com base em parte em entrevistas pós-acidente com os pilotos do voo 517, concluiu que o mau funcionamento do leme provavelmente causou todos os três incidentes.
O NTSB também determinou que, ao contrário dos acidentes da United ou USAir, o problema do leme no voo 517 ocorreu no início do processo de pouso e em uma velocidade maior, o que aumentou o fluxo de ar sobre as outras superfícies de controle da aeronave, permitindo que os pilotos superassem o leme-rolagem induzida.
O N221US voltou ao serviço com a Eastwind Airlines e continuou a operar para eles até que a companhia aérea encerrou as operações em 1999.
Em 17 de julho de 1996, o N221US estava operando como Eastwind Voo 507 para o Aeroporto de Trenton-Mercer, quando a tripulação do voo testemunhou a explosão e queda do TWA Flight 800 diretamente na frente deles. A tripulação do voo 507 foi a primeira a relatar o acidente ao controle de tráfego aéreo.
A aeronave foi armazenada no Aeroporto Indy South Greenwood em 1999 e foi descartada em 2000.
Em 9 de junho de 1995, um voo comercial na Nova Zelândia desapareceu na aproximação à cidade de Palmerston North, mobilizando os serviços de emergência para determinar o destino de 21 passageiros e tripulantes. Mas, antes que pudessem encontrar o local, receberam uma grata surpresa: um dos passageiros, sobrevivente da queda, usou seu celular para pedir ajuda, o que levou à descoberta de um avião destruído no topo de uma montanha envolta em neblina, onde 17 pessoas, incluindo os pilotos, aguardavam resgate. Outras quatro pessoas jaziam mortas ou mortalmente feridas, vítimas do impacto e do incêndio subsequente.
Com tantas testemunhas vivas, duas caixas-pretas funcionando e um avião praticamente intacto, os investigadores estavam confiantes de que a causa do acidente poderia ser totalmente esclarecida. Em vez disso, a investigação se viu envolta em controvérsia. O avião sofreu uma falha no trem de pouso, forçando os pilotos a usar um procedimento alternativo de extensão, mas enquanto tentavam resolver o problema, a aeronave desceu direto para uma montanha — um cenário que poderia ter sido evitado se um alerta crítico, visivelmente ausente na gravação da cabine, tivesse soado. Tudo isso era bastante claro, mas os detalhes se tornariam, no entanto, objeto de debate por anos a fio, enquanto os promotores buscavam responder a uma questão menos relacionada à segurança: o capitão, ao deixar seu avião descer muito baixo, cometeu um crime?
Durante grande parte de meados ao final do século XX, a rede de voos domésticos da Austrália era um duopólio patrocinado pelo governo, dominado por duas companhias aéreas: a Trans Australia Airlines e a Ansett Australia, uma companhia aérea tradicional fundada por Reginald Ansett em 1935. A partir de 1979, a companhia aérea, comumente chamada apenas de "Ansett", passou a ser propriedade e controlada pela News Corporation de Rupert Murdoch, editora da Fox News, The Sun, The Times, The New York Post e outros tabloides conhecidos — uma estrutura de propriedade incomum, sem dúvida, mas que não a impediu de transportar com sucesso milhões de passageiros tanto por meio de sua divisão principal quanto de sua subsidiária Ansett New Zealand, lançada em 1987.
ZK-NEY, a aeronave envolvida no acidente
A Ansett New Zealand operava voos domésticos na Nova Zelândia com uma frota mista de jatos e turboélices, composta principalmente por Boeing 737, quadrimotores British Aerospace 146 e bimotores turboélice de Havilland Canada DHC-8-100, mais conhecidos como "Dash 8". Os Dash 8, com asa alta e capacidade para 37 passageiros, projetados para decolagens e pousos em pistas curtas, eram ideais para viagens entre cidades menores no interior da Nova Zelândia.
Entre esses destinos estava a cidade de Palmerston North (Te Papaioea), conhecida localmente como Palmy, que hoje abriga cerca de 90.000 pessoas e é a oitava maior cidade da Nova Zelândia. A Ansett New Zealand operava um voo regular dentro da Ilha Norte, de Auckland para Palmerston North, utilizando o Dash 8, cujo trecho de ida era designado voo 703.
Às 4h10 da manhã do dia 9 de junho de 1995, o Capitão Garry Sotheran, de 40 anos, e o Primeiro Oficial Barry Brown, de 33 anos, apresentaram-se para o serviço antes de um turno programado de voos de ida e volta entre Auckland e Palmerston North.
Os pilotos não gostavam do turno da manhã por razões óbvias, e aquele dia prometia ser especialmente difícil, dado o clima invernal sombrio que assolava a região. Havia nevado no dia 8 de junho, e agora nuvens densas e baixas cobriam grande parte da Ilha Norte, encobrindo os picos das montanhas do interior da ilha com visibilidade zero e temperaturas congelantes.
Mesmo assim, os dois primeiros trechos de ida e volta transcorreram sem problemas, e às 8h17 o voo 703 partiu novamente de Auckland com 18 passageiros e três tripulantes a bordo, incluindo os dois pilotos e a comissária de bordo Karen Gallagher. O voo subiu até sua altitude de cruzeiro, prosseguiu normalmente em direção ao seu destino e iniciou a descida, com a intenção de realizar uma aproximação não precisa para a pista 07. Foi nesse ponto que uma sequência desastrosa de eventos começou a se desenrolar.
Os pilotos que sobrevoavam Palmerston North preferiam pousar na pista 07 sempre que possível e tentavam evitar o pouso na pista 25, que levava mais tempo e sobrevoava a cordilheira Tararua, o que tendia a causar turbulência desconfortável. Mesmo que o vento favorecesse a pista 25, os pilotos geralmente se aproximavam da pista 07 e simplesmente faziam um círculo para pousar na pista 25 assim que o aeroporto estivesse à vista, em vez de usar a aproximação completa da pista 25.
Quando o voo 703 contatou o centro de controle de Ohakea antes de iniciar a descida, o controlador disse: "Avisarei se a aproximação da pista 07 estiver disponível". Preocupado com a possibilidade de não estar, o Capitão Sotheran comentou: "Espero que esteja disponível, não quero fazer a da pista 25". "É", disse o Primeiro Oficial Brown. "Já fiz uma vez, foi o suficiente", disse Sotheran. "É uma volta bem longa, não é?" "É."
O controlador autorizou o voo a subir para 5.000 pés, e a tripulação acatou, ainda na esperança de conseguir a aproximação para a pista 07, que já haviam instruído. O Capitão Sotheran bocejou alto e disse: "Nossa, desculpem, estou cansado."
Ele não conseguiria nenhuma ajuda do controlador. Outra aeronave queria decolar da pista 25, o que a faria subir diretamente na trajetória da aproximação para a pista 07, tornando essa pista temporariamente inutilizável.
Às 9h10, ela disse: "Ansett sete zero três, pare a descida a seis mil pés, intercepte o arco DME 14 para a aproximação VOR/DME da pista 25." "Droga!", exclamou o Capitão Sotheran. Eles teriam que fazer a longa e desconfortável aproximação, afinal.
Carta de aproximação para a pista 25 usada pelos pilotos
Nenhuma das pistas do Aeroporto Internacional de Palmerston North possuía um sistema de pouso por instrumentos (ILS), que forneceria aos voos de aproximação orientação lateral e vertical para alinhamento com a pista e a rampa de planeio. Em vez disso, quando a visibilidade estava baixa, ambas as pistas utilizavam aproximações VOR/DME mais antigas e menos precisas.
Em uma aproximação VOR/DME, um farol VOR (Very High Frequency Omnidirectional Range) permite que a aeronave se alinhe com a pista, mas os pilotos devem monitorar sua altitude, garantindo que atinjam determinadas alturas a certas distâncias do aeroporto. Devido à falta de orientação vertical, esses procedimentos são chamados de "aproximações não precisas".
A carga de trabalho em uma aproximação não precisa pode ser alta e o risco de acidentes é sabidamente maior. A aproximação VOR/DME para a pista 25 era particularmente problemática. A maioria das aproximações VOR/DME incluía um estágio intermediário onde a aeronave podia nivelar para reduzir a velocidade na aproximação final, mas devido à elevação da Cordilheira Tararua a leste do aeroporto, não havia espaço para tal, forçando as aeronaves a realizarem aproximações mais íngremes. Além disso, o projeto da aproximação era tal que qualquer aeronave que a executasse quase inevitavelmente receberia alertas falsos de "terreno" do Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS).
Para mitigar esse problema, a Ansett New Zealand instruiu os pilotos que realizavam a aproximação VOR/DME da pista 25 a estenderem o trem de pouso e os flaps muito mais cedo do que o habitual. Isso ajudou a reduzir a velocidade da aeronave e inibiu o sistema de alerta de proximidade do solo, que não emite alertas de terreno quando a aeronave está totalmente configurada para pouso, já que, nesse ponto, a aeronave deveria estar voando em direção ao solo.
Para se lembrarem rapidamente da altitude que deveriam atingir a qualquer distância, os pilotos planejaram usar um atalho criado pela Ansett New Zealand, que consistia em multiplicar a distância da pista (em milhas náuticas) por 300 pés e depois adicionar 400.
Lembrando-se da fórmula, o Primeiro Oficial Brown disse: “Três vezes mais quatrocentos pés de perfil?” “Isso mesmo”, disse o Capitão Sotheran. “Exatamente.” “E está bem no limite, então temos que nos ater a isso”, acrescentou Sotheran, observando que descer abaixo da altitude calculada pela fórmula levaria o avião muito perto das montanhas.
Próximo ao topo da aproximação, a 6.000 pés, o Primeiro Oficial Brown acionou o sistema de alerta de altitude da aeronave para informá-los quando estivessem se aproximando da altitude mínima de descida (MDA) para a aproximação — a altura, neste caso 700 pés, além da qual não poderiam descer sem avistar a pista.
Quando o voo 703 se alinhou com a pista, estava um pouco alto e ligeiramente à direita, mas o Capitão Sotheran trabalhava ativamente para colocar o avião na rota correta. Às 9h20, com o avião a cerca de 11 milhas náuticas da pista e descendo a 4.000 pés, Sotheran anunciou: “Trem de pouso abaixado”. “Certo, selecionado”, disse Brown, movendo a alavanca seletora do trem de pouso para a posição abaixada. “E no perfil correto”, acrescentou, verificando a altitude e a distância. “Dez... desculpe, espere um pouco, dez DME, estamos procurando por 4.000 pés, certo? Então, um pouco abaixo.” “Confere”, disse Sotheran.
O avião havia alcançado o perfil de descida correto e estava começando a descer abaixo dele. O Capitão Sotheran aumentou a potência do motor para diminuir a velocidade de descida. “E flaps quinze”, ordenou. Nesse momento, o trem de pouso terminou a transição e Sotheran procurou as três luzes verdes que indicariam que o trem havia se estendido corretamente.
Em vez disso, ele viu duas luzes verdes e uma vermelha, indicando que o trem de pouso principal direito não havia se estendido. "Puta merda!", exclamou. "Na verdade, não, não estamos, dez DME nós estamos—" Brown começou a dizer, então ele também notou a luz de advertência. "Droga, olha só!" "Eu não quero isso!" disse Sotheran.
No Dash 8, o trem de pouso principal se estende a partir de um compartimento dentro da nacela do motor, na asa. Quando recolhido, o trem é mantido no lugar por uma trava superior, fixada na parte interna da nacela, que envolve um rolete no próprio trem de pouso. Para liberar o trem de pouso, a trava inclina-se para baixo, permitindo que o rolete gire livremente à medida que o trem de pouso desce. Mas, com o tempo, o rolete começava a criar um sulco na trava, como um carro patinando na neve. Se o sulco se tornasse muito profundo, o rolete ficaria preso e não sairia da trava, impedindo a extensão do trem de pouso. Foi isso que aconteceu no voo 703.
Na cabine de passageiros, a falha do trem de pouso principal direito era evidente, pois o trem, ou sua ausência, podia ser visto pelas janelas. Interrompendo uma conversa com um passageiro, a comissária de bordo Karen Gallagher decidiu ir até a cabine de comando para informar os pilotos.
Na cabine, os pilotos já estavam trabalhando na situação. “Não, droga, isso não é bom, né?”, disse Brown. “Então ela não está travada, então trem de pouso alternativo.” “Extensão alternativa, você precisa pegar o QRH”, disse Sotheran. O QRH, ou Manual de Referência Rápida, continha um procedimento que permitiria aos pilotos estender o trem de pouso caso ele não se estendesse automaticamente.
Enquanto Brown o pegava, Sotheran disse: “Faça isso rapidinho, veja se conseguimos resolver antes que seja tarde demais.” “É mesmo?” “E eu fico de olho na aeronave enquanto você faz isso”, acrescentou. Sotheran havia tomado uma decisão que se provaria catastrófica: acreditando que o problema com o trem de pouso poderia ser resolvido rapidamente, ele optou por continuar a aproximação.
E por causa da distração causada pelo problema com o trem de pouso, ele não percebeu que o aumento de potência anterior havia sido insuficiente e que a aeronave estava abaixo do perfil de descida e caindo.
Impressão em CGI do avião voando com o trem de pouso estendido de forma assimétrica, do episódio 8 da 21ª temporada de Mayday
Nesse momento, a comissária de bordo Gallagher abriu a porta da cabine de comando e informou aos pilotos que o trem de pouso principal direito não estava abaixado. "Sim, sabemos", disse Brown. "Obrigada", disse Gallagher, retornando à cabine de passageiros. Sem muita preocupação, ela sentou-se em um apoio de braço e retomou a conversa anterior.
Na cabine de comando, o primeiro oficial Brown começou a ler a lista de verificação. "Trem de pouso inoperante, mau funcionamento do trem de pouso, trem de pouso alternativo dezoito... ah, certo, extensão alternativa do trem de pouso, lista de verificação de aproximação e pouso, pressurização..." "Ah, pule direto para o que realmente importa", disse o capitão Sotheran.
O procedimento continha uma série de verificações de rotina que eles já haviam realizado. Se quisessem baixar o trem de pouso a tempo de completar a aproximação e pousar normalmente, precisavam executar o procedimento rapidamente. "Sim", disse Brown, lendo todos os itens redundantes o mais rápido possível. “Dados de pouso, altímetros, tanques, cintos de segurança, fumaça… ok, velocidade abaixo de cento e quarenta nós? E o trem de pouso está inibido, o interruptor está inibido?” “Ok, e é cento e quarenta”, disse Sotheran, certificando-se de que tinham a velocidade correta para o procedimento. “Seletor do trem de pouso abaixado?” “Sim.” “Porta de liberação alternativa do trem de pouso totalmente aberta”, disse Brown, estendendo a mão para trás para abrir a porta de liberação alternativa, localizada no teto da cabine. “…E está.”
Assumindo as comunicações de rádio, Sotheran disse ao controlador: “Ansett sete zero três, final estabelecida para Palmerston North.” “Sim, obrigado, e insira—” disse Brown. “—Insira esta alavanca…”
A lista de verificação anormal usada pela tripulação
O Primeiro Oficial Brown estava começando a ficar confuso. A lista de verificação continha dois itens quase idênticos — “Porta de Liberação Alternativa do Trem de Pouso… Abra Totalmente e Deixe Aberta” e “Porta de Extensão Alternativa do Trem de Pouso… Abra Totalmente e Deixe Aberta” — que continham uma etapa crítica, “Alavanca de Liberação do Trem de Pouso Principal… Puxe Totalmente para Baixo”, inserida entre eles.
Quando o Capitão Sotheran fez a chamada de rádio, Brown parou para ouvir a resposta e, quando pegou a lista de verificação novamente, voltou à última etapa relacionada à porta em vez da primeira, pois não havia puxado a alavanca primeiro.
Tudo depois de “soltar a alavanca, puxar totalmente para baixo” era um procedimento de backup para o procedimento de backup, que poderia ser usado se a alavanca de liberação alternativa não funcionasse. Envolvia abrir uma porta no chão, inserir uma alavanca e bombear manualmente o trem de pouso para baixo, o que era desnecessário neste caso, mas era onde Brown se encontrava.
“Insira a alavanca em… até… ah, sim, e opere até o trem de pouso principal travar, na verdade, o trem de pouso dianteiro…” ele disse. Mantendo-o sob vigilância, o Capitão Sotheran disse, rindo: "Você deveria puxar a alavanca." "É, agora sim, consegui", disse Brown, estendendo a mão e puxando a alavanca. "Pronto, puxei, vamos lá." Ele não percebeu que não havia puxado com força suficiente para liberar o mecanismo, mas a tripulação estava prestes a enfrentar problemas muito maiores.
Momentos depois, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) emitiu o aviso: “TERRENO! UHUUU, ARREMETA! UHUUU, ARREMETA!”.
O Capitão Sotheran instintivamente acionou as manetes de potência e puxou o manche para ganhar altitude, mas já era tarde demais. Quatro segundos e meio após o alerta ser ativado, o avião atingiu a lateral de uma colina a cerca de 550 metros de altitude na Cordilheira Tararua, fazendo com que o Dash 8 despencasse por uma ravina de 70 metros de largura e se chocasse contra a encosta oposta.
O avião ricocheteou violentamente na colina, depois voltou a voar, ultrapassando uma segunda ravina antes de se chocar contra uma terceira colina com tremenda força. A asa esquerda e a cauda se desprenderam, e a fuselagem, girando 180 graus, deslizou por um pasto de ovelhas em meio a uma chuva de destroços.
Enquanto ovelhas aterrorizadas fugiam em todas as direções, os passageiros se agarravam com todas as forças, mesmo quando as asas se desprenderam, o chão se abriu e o teto desabou, fazendo com que os compartimentos de bagagem caíssem sobre suas cabeças. E então, após apenas alguns segundos angustiantes, o que restou do voo 703 da Ansett New Zealand parou em um campo, envolto na penumbra sinistra da névoa densa.
Milagrosamente, a maioria das 21 pessoas a bordo sobreviveu ao acidente, embora a maioria tenha sofrido ferimentos graves. Três pessoas morreram, incluindo dois passageiros e a comissária de bordo Karen Gallagher, que ainda estava sentada no apoio de braço conversando com um passageiro quando o avião se chocou contra a montanha, sendo arremessada para a morte.
Muitos dos sobreviventes, incluindo os dois pilotos, sofreram concussões quando suas cabeças bateram nos assentos da frente e só recuperaram a consciência lentamente. Se tivesse havido um incêndio, o número de mortos teria sido muito maior, mas o combustível liberado da asa direita queimou quase completamente em uma explosão repentina no impacto, sem resultar em um incêndio de grandes proporções. Isso deu aos passageiros tempo suficiente para escapar da fuselagem, que estava repleta de painéis superiores recolhidos, assentos deslocados e outros destroços.
A localização do local do acidente em relação ao aeroporto
No Aeroporto de Palmerston North, o controlador tentou, sem sucesso, contatar o voo 703 diversas vezes. Preocupado, ele contatou o controlador de Ohakea, que confirmou o desaparecimento da aeronave do radar.
Às 9h26, quatro minutos após o acidente, uma operação de busca e resgate foi iniciada na área próxima ao aeroporto, concentrando-se inicialmente a cerca de quatro milhas náuticas da pista, onde a controladora de Ohakea acreditava ter visto a aeronave pela última vez. Sem que soubessem, a aeronave estava, na verdade, duas vezes mais distante, escondida nas nuvens da Cordilheira Tararua.
As buscas haviam acabado de começar quando a polícia local recebeu uma ligação relatando um acidente aéreo. A polícia informou aos socorristas que a ligação era de uma testemunha, e somente quando um coordenador de resgate ligou para o número fornecido pela polícia é que perceberam que o homem do outro lado da linha não era uma testemunha, mas sim um sobrevivente do acidente!
O empresário e passageiro do voo 703, William McRory, era uma das poucas pessoas na Nova Zelândia em 1995 que possuía um telefone celular e, para sua surpresa, não só conseguiu encontrá-lo intacto após o acidente, como também conseguiu captar sinal. Sem saber ao certo onde estava, tentou descrever o local: o avião havia parado no que parecia ser um pasto de ovelhas, havia nuvens, o terreno era irregular e fazia muito frio. Infelizmente para os socorristas, essa descrição inicial não foi de muita ajuda — a Nova Zelândia tem muito mais ovelhas do que pessoas, e a presença de um pasto de ovelhas não ajudava em nada a localizar o local.
Entretanto, alguns passageiros começaram a retornar ao avião, na esperança de encontrar materiais de primeiros socorros, roupas quentes para se protegerem do frio intenso e ajudar a libertar os passageiros ainda presos nos destroços. Infelizmente, tiveram pouco sucesso. Embora tenham tentado usar cobertores e isolamento térmico da aeronave para se aquecerem, não havia o suficiente para todos, e o risco de hipotermia só aumentava. E embora o avião tivesse kits de primeiros socorros, eles não estavam claramente identificados e os passageiros não conseguiram encontrá-los.
Foi nesse momento que, enquanto um grupo de sobreviventes se aproximava do avião para procurar passageiros presos, o combustível derramado perto do motor direito inflamou-se repentinamente, causando um incêndio repentino. Embora tenha se dissipado rapidamente, a explosão atingiu o passageiro Reginald Dixon, causando queimaduras graves em 80% do seu corpo.
Ao mesmo tempo, um passageiro enviado para procurar pontos de referência avistou um curral de ovelhas muito grande, e essa observação foi transmitida via celular para os socorristas, um dos quais sabia que apenas uma fazenda na região possuía um curral tão grande. O desafio, então, era encontrá-lo.
Com um nevoeiro denso na área, os helicópteros de busca tiveram que voar com muita cautela, confiando nos instrumentos para se manterem afastados do terreno, e era impossível procurar visualmente o ponto de referência em questão.
A sorte lhes sorriu quando um sinal fraco foi detectado do localizador de emergência do avião, permitindo que os helicópteros seguissem o sinal até que os destroços da aeronave surgissem em meio às nuvens rodopiantes. Somente então, uma hora após o acidente, os paramédicos conseguiram chegar ao local da queda para socorrer os sobreviventes gravemente feridos. Apesar das condições, todos foram levados para o hospital às 12h07, menos de três horas após o acidente.
Quando todos foram contabilizados, ficou claro que três pessoas haviam morrido, enquanto dezoito sobreviveram inicialmente. No entanto, Reginald Dixon, o passageiro mais gravemente ferido, não conseguiu se recuperar e morreu devido às queimaduras severas duas semanas após o acidente, elevando o número final de mortos para quatro. Além das vítimas humanas, a queda também matou várias ovelhas que não conseguiram se desviar a tempo.
Os investigadores observariam mais tarde que, embora a sobrevivência de tantos passageiros tenha sido fortuita, suas chances de sobreviver após o acidente poderiam ter sido maiores. Principalmente, a localização e a sinalização dos extintores de incêndio e dos kits de primeiros socorros foram escolhidas com base na suposição de que um membro da tripulação os utilizaria, mas, neste caso, todos os tripulantes estavam mortos ou gravemente feridos demais para prestar auxílio.
Os kits de primeiros socorros, que teriam sido muito úteis, estavam marcados apenas com uma pequena cruz verde e eram quase impossíveis de encontrar se a pessoa não soubesse onde estavam. Isso era uma prática herdada de uma época anterior, quando os kits de primeiros socorros de aviões continham narcóticos, o que fazia com que fossem frequentemente roubados. No entanto, os kits não continham narcóticos desde 1987, e os investigadores acabariam por recomendar que fossem tornados mais visíveis.
Acima: Imagens de arquivo da investigação no local do acidente
Excluindo as ovelhas, as quatro fatalidades fizeram deste o acidente mais grave de um avião comercial neozelandês desde 1979. O desafio de investigar o acidente foi, portanto, colocado sobre os ombros mais experientes disponíveis: os de Ron Chippindale, chefe da recém-criada Comissão de Investigação de Acidentes de Transporte (TAIC), e sua equipe de investigadores (Os leitores podem se lembrar de Chippindale como o autor do primeiro relatório, amplamente desacreditado, sobre o desastre do Erebus, mas deve-se notar que, em 1995, ele já era consideravelmente mais experiente e não há motivos para duvidar de suas conclusões).
A partir das evidências físicas no local do acidente, ficou imediatamente claro para os investigadores que, embora o trem de pouso principal esquerdo e o trem de pouso dianteiro estivessem estendidos no impacto, o trem de pouso principal direito não estava. Os sobreviventes do acidente confirmaram isso em seus depoimentos.
A provável causa dessa falha era bastante simples: a trava de segurança superior havia se desgastado demais no ponto onde o rolete se encaixava, fazendo com que o rolete ficasse preso em vez de deslizar para fora quando a trava era aberta. Mais interessante era a questão de o que a companhia aérea e o fabricante haviam feito para evitar isso.
Como se constatou, os problemas com o trem de pouso do Dash 8 eram bem conhecidos entre os operadores e na de Havilland Canada. Em 1992, o fabricante lançou uma nova versão da trava, feita de um material mais resistente e que não se desgastaria tão facilmente, juntamente com um boletim de serviço explicando sua instalação.
No entanto, a modificação não era obrigatória, desde que os operadores inspecionassem a trava quanto ao desgaste a cada 3.000 horas de voo, e as travas não eram fornecidas gratuitamente, embora a de Havilland Canada oferecesse um desconto. Por sua vez, a Ansett New Zealand inicialmente decidiu manter as inspeções em vez de comprar as novas travas e, quando reconsiderou em dezembro de 1994, as travas estavam quase esgotadas.
Devido ao número limitado de peças disponíveis, a Ansett teve que economizar. No fim, a companhia aérea decidiu instalar as novas travas no trem de pouso principal esquerdo de seus três Dash 8 e modificar o trem de pouso principal direito de cada aeronave posteriormente, assim que as travas estivessem novamente em estoque.
Essa decisão foi tomada porque a Ansett New Zealand havia enfrentado significativamente mais problemas com o trem de pouso principal esquerdo do que com o direito. Na aeronave acidentada, ZK-NEY, e em sua aeronave irmã, ZK-NEZ, houve um total de oito incidentes desde 1988 em que o trem de pouso principal apresentou lentidão na liberação e sete em que ele não baixou e precisou ser estendido utilizando o procedimento alternativo; e desses 15 incidentes, 12 envolveram o lado esquerdo.
Embora essa tenha sido a decisão correta considerando os dados disponíveis, isso significava que o trem de pouso principal direito da aeronave acidentada continuou utilizando a trava antiga, que acabou se desgastando até travar. A trava havia sido inspecionada em 2 de maio daquele ano, mas as instruções técnicas utilizadas pelos inspetores não especificavam qual o nível de desgaste aceitável.
Na data do acidente, a área desgastada tinha 0,15 milímetros de profundidade e cerca de 5 milímetros de largura, bem acima dos limites especificados pelo fabricante. Mesmo que esse fosse o caso no momento da inspeção, os inspetores podem não ter sido capazes de avaliar se o desgaste era excessivo sem acesso às especificações do fabricante.
Dito isto, a falha na extensão do trem de pouso principal direito não deveria ter sido uma situação de emergência. Em todas as outras vezes em que isso aconteceu na Ansett New Zealand, as tripulações envolvidas estenderam o trem de pouso usando o procedimento alternativo e prosseguiram para pousos seguros. Então, o que deu errado desta vez?
Na verdade, muito mais significativo do que a própria falha foi a distração que ela causou na cabine de comando. Já envolvidos em uma difícil aproximação não precisa em condições meteorológicas adversas, um problema mecânico era a última coisa de que a tripulação precisava.
No momento em que a falha do trem de pouso ocorreu, o avião estava abaixo do perfil de descida e ligeiramente à direita, e a atenção total dos pilotos seria necessária para manter o avião na rota correta. A carga de trabalho deles foi ainda mais agravada pela política da companhia aérea de não usar o piloto automático ou o diretor de voo — que sugere comandos ideais para atingir a altitude, o rumo e/ou a taxa de descida desejados — durante aproximações não precisas.
Considerando as circunstâncias, os investigadores tiveram que questionar a decisão do Capitão Sotheran de prosseguir com a aproximação em vez de subir para uma altitude segura e entrar em um padrão de espera até que o trem de pouso fosse consertado. Embora estivesse dentro de seus direitos tomar essa decisão — nenhum procedimento oficial ou política da empresa afirmava o contrário — ela representou um erro de julgamento e pode ter sido motivada pelo desejo de terminar o voo logo e evitar ter que repetir a problemática aproximação à pista 25.
O desejo de concluir o procedimento antes do pouso da aeronave criou uma restrição de tempo que obrigou os pilotos a realizar um grande número de tarefas em um período muito curto. Inevitavelmente, algumas dessas tarefas foram negligenciadas. A mais crítica foi a falha dos pilotos em monitorar a altitude, permitindo que a aeronave descesse abaixo do perfil de aproximação até colidir com o solo.
Pouco antes da falha, o primeiro oficial Brown afirmou que estavam "no perfil", o que momentaneamente ocorreu, mas na verdade estavam descendo em uma inclinação excessiva e logo ultrapassaram o perfil. Brown observou que estavam "um pouco abaixo do perfil", e Sotheran respondeu aumentando a potência do motor para 35%, mas isso não foi suficiente para manter a aeronave no perfil, em parte porque as montanhas estavam criando uma corrente descendente com uma força de 125 metros por minuto. A corrente descendente não era perigosa, mas poderia ter levado Sotheran a subestimar a quantidade de potência necessária.
Esse erro teria sido rapidamente percebido se o trem de pouso não tivesse falhado poucos segundos depois. Embora Sotheran tenha declarado sua intenção de "ficar de olho na aeronave", ele passou a maior parte do tempo restante até o impacto auxiliando Brown com o procedimento alternativo de extensão do trem de pouso. Essa tarefa foi complicada pelo formato confuso da lista de verificação, que continha duas etapas quase idênticas sem qualquer numeração, fazendo com que Brown se perdesse e realizasse algumas tarefas fora de ordem.
E a situação pode ter sido ainda mais agravada pela fadiga, dado o início antecipado do turno e o fato de o Capitão Sotheran ter sido ouvido na caixa-preta dizendo que estava cansado — embora o relatório final, que descartou qualquer influência da fadiga nos erros da tripulação, estranhamente não tenha mencionado essa declaração altamente indicativa.
Interior da cabine onde a maioria dos sobreviventes estava sentada. Esta foto foi tirada após a fuselagem ser transportada do local do acidente, resultando em alguma deformação adicional
De qualquer forma, devido à falha no controle efetivo da trajetória de voo, os investigadores procuraram determinar quais expectativas os tripulantes poderiam ter tido em relação à sua responsabilidade de monitorar a altitude da aeronave enquanto lidavam com uma situação anormal.
Na Ansett New Zealand, de forma mais ampla, os pilotos não concordavam sobre se o comandante assumiria essa responsabilidade quando o primeiro oficial iniciasse a lista de verificação, ou se o primeiro oficial deveria continuar monitorando a altitude entre os itens da lista.
O comandante Sotheran disse aos investigadores que acreditava que o primeiro oficial Brown continuaria monitorando os instrumentos, mas, se esse fosse o caso, ele deveria ter se manifestado quando Brown não fez nenhuma chamada de altitude de rotina. Por sua vez, Brown disse que nunca foi instruído em seu treinamento que deveria continuar monitorando os instrumentos enquanto completava uma lista de verificação para situações anormais e, portanto, não o fez.
Essas expectativas divergentes sobre seus respectivos papéis durante a aplicação do procedimento anormal levaram a uma situação em que ninguém estava monitorando a altitude da aeronave. O fato de tal situação ter ocorrido levou os investigadores a examinarem o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM) dos pilotos, que deveria ter lhes proporcionado as habilidades necessárias para delegar tarefas de forma eficaz.
Descobriu-se que o Primeiro Oficial Brown havia recentemente migrado para o Dash 8 de dois pilotos, após uma carreira voando com um único piloto no interior da Papua Nova Guiné. Para facilitar sua transição, ele recebeu um total de apenas quatro horas de treinamento em CRM, a maior parte dedicada à análise de erros cometidos por tripulações em acidentes anteriores causados por má coordenação entre os pilotos.
O treinamento não incluiu exercícios em simulador, pois o simulador de voo do Dash 8 mais próximo ficava a mais de 11.000 quilômetros de distância, em Seattle, Washington, e a companhia aérea só enviava pilotos para lá quando absolutamente necessário. O Capitão Sotheran teve mais exposição a esse tipo de treinamento e era mais experiente em operações com dois pilotos, mas a qualidade de sua instrução em CRM teria sido igualmente baixa.
O resultado final foi que, embora os pilotos conhecessem os princípios básicos do gerenciamento de recursos da tripulação, eles não estavam suficientemente familiarizados com o assunto para colocar esses princípios em prática em uma situação em que a distribuição de tarefas dentro da cabine de comando havia se tornado confusa.
No final, 120 segundos de distração permitiram que o avião derivasse para baixo e para a esquerda do perfil de aproximação até colidir com o solo. Mesmo assim, os cálculos mostraram que o GPWS deveria ter emitido um alerta de “TERRENO” entre 15 e 18 segundos antes do impacto, dando tempo suficiente para evitar a montanha. Em vez disso, o sistema só foi ativado 4,5 segundos antes do impacto e, embora o Capitão Sotheran tenha reagido com velocidade acima da média, não houve chance de evitar a queda.
O GPWS de primeira geração da aeronave acidentada funcionava analisando a taxa de aproximação do terreno diretamente abaixo da aeronave, com base nos dados do altímetro de rádio.
Os investigadores, portanto, examinaram uma série de possíveis falhas do altímetro de rádio que poderiam ter levado ao alerta tardio. Interferências de uma torre de transmissão próxima ou de telefones celulares foram descartadas, pois esses dispositivos não transmitem em uma frequência próxima à do altímetro de rádio.
Embora tenham constatado que a antena do altímetro de rádio havia sido pintada por engano, os testes mostraram que a tinta não obstruía o sinal, e essa hipótese também foi descartada. No fim, o único cenário testado pelos investigadores que conseguiu reproduzir o momento do alerta do GPWS foi uma falha transitória do altímetro de rádio cerca de 20 segundos antes do impacto.
Embora não houvesse nada de errado mecanicamente com o dispositivo, os investigadores especularam que um erro aleatório de software poderia tê-lo desativado por tempo suficiente para impedir o alerta até que fosse tarde demais. Contudo, a verdadeira causa do alerta tardio nunca foi determinada com certeza.
Uma criança de 6 anos sobrevivente do acidente após ser evacuada do local
Existiam também diversos outros mecanismos que, em teoria, poderiam ter alertado a tripulação de que estavam voando muito baixo. A altitude da aeronave era exibida na tela do radar no centro de controle em Ohakea, mas, no momento do acidente, o controle da aeronave havia sido transferido para a torre de Palmerston North, que não possuía radar (embora sua instalação estivesse planejada para um futuro próximo).
Apesar de Ohakea continuar rastreando a aeronave, o centro não era obrigado nem estava equipado para garantir sua separação do solo, apenas de outras aeronaves. No entanto, existia um dispositivo que poderia ter possibilitado isso, chamado Sistema de Alerta de Altitude Mínima Segura (MSAW). O sistema pode ser instalado em um aeroporto para detectar quando uma aeronave em aproximação está voando muito baixo, acionando um alarme na torre de controle.
No entanto, embora os sistemas MSAW fossem amplamente utilizados nos Estados Unidos, nenhum aeroporto na Nova Zelândia havia instalado um, porque a Autoridade de Aviação Civil (CAA) não estava convencida de sua confiabilidade e a administração aeroportuária temia as consequências legais de assumir a responsabilidade por manter os aviões afastados do solo, o que, segundo a lei neozelandesa, era considerado responsabilidade exclusiva do piloto.
O interior da cabine de comando após o acidente
Os pilotos também poderiam ter recebido um alerta do sistema de alerta de altitude, mas este estava configurado, de acordo com o procedimento da empresa, para informá-los quando se aproximassem da altitude mínima de descida para toda a aproximação, que era de 700 pés — abaixo da altura do terreno no local do acidente.
Assim, o dispositivo provou-se inútil para evitar o acidente. Infelizmente, a Ansett New Zealand considerou impraticável configurar o sistema de alerta de altitude para cada altitude intermediária de descida na aproximação para a pista 25, porque o sistema não funcionaria corretamente se fosse configurado para um valor a menos de 1.000 pés da altitude atual da aeronave, e a maioria das "altitudes intermediárias" não ultrapassava 1.000 pés de distância entre si.
Alternativamente, os pilotos poderiam ter configurado o altímetro de rádio para emitir um alerta quando a aeronave se aproximasse a uma certa distância do solo — uma prática que era comum antes dos sistemas de alerta de proximidade do solo, mas que caiu em desuso. Embora nada impedisse os pilotos de configurar um alerta de altímetro de rádio, não era política da empresa fazê-lo, então eles não o fizeram.
A essa altura, os investigadores provavelmente estavam se perguntando qual era a política da empresa. De modo geral, os procedimentos e políticas da Ansett New Zealand pareciam altamente questionáveis.
Além da falha da companhia aérea em utilizar sistemas que poderiam ter adicionado redundância ao GPWS, a prática de não usar o piloto automático ou o diretor de voo em aproximações não precisas dificultava o trabalho dos pilotos em troca de pouco benefício operacional e, muito provavelmente, contribuiu para o acidente, privando a tripulação de mais um indício de que estavam muito baixos.
Políticas que descrevessem quem deveria fazer o quê em diversas situações anormais também estavam visivelmente ausentes. E, talvez o mais preocupante, havia dúvidas se a companhia aérea realmente havia realizado todo o treinamento que alegava.
Apesar de documentos mostrarem que todos os pilotos da Ansett New Zealand receberam treinamento sobre os procedimentos de resposta do GPWS e o procedimento completo de extensão do trem de pouso alternativo, o Primeiro Oficial Brown afirmou não ter recebido treinamento sobre nenhum desses tópicos, e ambos os pilotos responderam incorretamente às perguntas sobre esses procedimentos, reforçando suas alegações. O relatório oficial não mencionou explicitamente essa discrepância suspeita, mas sua presença é, no entanto, óbvia para qualquer leitor atento.
Um sobrevivente é levado às pressas para o hospital após o acidente
A companhia aérea também poderia ter evitado o acidente indiretamente adotando uma abordagem mais proativa em relação aos problemas recorrentes com o trem de pouso do Dash 8. O melhor método para lidar com esse problema seria um sistema de gerenciamento de segurança (SGS), que agrega relatos anônimos e outros dados de voo para identificar e corrigir dificuldades recorrentes antes que resultem em um acidente.
A Ansett New Zealand havia instalado um sistema de gerenciamento de segurança rudimentar, na forma de um Coordenador de Segurança de Voo, cuja descrição de cargo era um tanto semelhante à definição padrão de um SGS. No entanto, o Coordenador de Segurança de Voo, embora fosse um piloto experiente, não tinha treinamento formal em segurança de voo e não dispunha de meios reais para executar suas diretrizes.
Na prática, ele não participava do processo de tomada de decisão em relação à segurança de voo, que era gerenciado principalmente por gerentes regionais. Ninguém relatava os frequentes problemas com o trem de pouso a ele, nem ele tomava qualquer providência em relação ao problema, como lembrar os pilotos de praticar o procedimento alternativo de extensão do trem de pouso. Em vez disso, os pilotos geralmente ficavam sabendo desses problemas por meio de boatos, o que não era uma maneira eficaz de lidar com essa tendência insegura. Por outro lado, se alguma ação formal tivesse sido tomada, os pilotos poderiam ter estado mais bem preparados para a falha, reduzindo a distração que os impedia de perceber a baixa altitude.
Trem de pouso principal direito após o acidente, ainda na posição retraída
Considerando tudo o que foi exposto, pode-se argumentar que a Ansett New Zealand operava de forma um tanto improvisada, com uma atitude de "nada de ruim jamais acontece". Seria responsabilidade da Autoridade de Aviação Civil (CAA) detectar e corrigir essa tendência, mas, pelas informações do relatório oficial do acidente, parece que essa cultura se estendia também ao órgão regulador.
Na opinião dos investigadores, a CAA não realizava auditorias suficientes na Ansett New Zealand para descobrir seus problemas estruturais. Um dos motivos era que a CAA era obrigada por lei a autofinanciar suas auditorias, o que significava que tinha que cobrar da companhia aérea pelo privilégio de ser avaliada quanto à conformidade. Isso incentivava a agência a dedicar o mínimo de tempo possível a cada auditoria, a fim de evitar a percepção de que estava cobrando valores excessivos das companhias aéreas.
Além das inspeções inadequadas da CAA, os regulamentos de aviação da Nova Zelândia em 1995 eram flagrantemente anacrônicos e claramente não haviam sido atualizados há muitos anos. Aeronaves turboélice não eram obrigadas a possuir sistemas de alerta de proximidade com o solo (requisito nos Estados Unidos desde 1975), nem qualquer aeronave registrada na Nova Zelândia era obrigada a ter um gravador de voz da cabine (requisito nos Estados Unidos desde 1967).
Na prática, todas as aeronaves de passageiros possuíam esses sistemas, pois os aviões eram geralmente fabricados de acordo com os padrões americanos, e parecia haver pouca urgência em atualizar os regulamentos da Nova Zelândia. Mas talvez o mais surpreendente de tudo fosse o fato de a Nova Zelândia sequer ter adotado formalmente o Anexo 13 da Convenção de Chicago, a estrutura básica que deveria reger a forma como os países conduzem investigações de acidentes aéreos e que deveria ter sido acordada por todos os Estados-membros da Organização da Aviação Civil Internacional em 1944.
Algumas das queixas da ALPA da Nova Zelândia sobre o uso indevido da gravação da caixa-preta do voo 703
Foi em parte essa falha em adotar formalmente o Anexo 13 que possibilitou uma reviravolta final na história do voo 703. Após a publicação do relatório oficial da TAIC, que citou a falha do Capitão Sotheran em manter uma altitude segura como a causa provável do acidente, os promotores o acusaram de quatro homicídios culposos.
Desnecessário dizer que isso foi uma simplificação grosseira da causa, que, como já deve estar claro, estava profundamente enraizada em problemas sistêmicos na companhia aérea e na aviação da Nova Zelândia como um todo.
De fato, processos contra pilotos de linha aérea envolvidos em acidentes, na ausência de negligência grave óbvia, são explicitamente desencorajados por associações internacionais de advogados e têm sido criticados por especialistas em segurança aérea porque desestimulam a honestidade perante os investigadores.
Mas, embora tais processos ocorram regularmente em todo o mundo, este caso em particular foi especialmente grave. De acordo com o Anexo 13 da Convenção de Chicago, é ilegal usar depoimentos prestados em uma investigação de segurança, incluindo gravações de voz da cabine de comando, como prova em um processo criminal contra uma pessoa envolvida em um acidente aéreo.
Como a Nova Zelândia não havia incorporado o Anexo 13 à sua legislação, os promotores puderam usar a transcrição da gravação de voz da cabine de comando, anexada ao relatório do TAIC (Investigador de Acidentes de Trânsito), para sustentar a acusação de homicídio culposo contra o Capitão Sotheran. Esse uso indevido das conclusões de uma investigação de segurança indignou tanto a Associação de Pilotos de Linha Aérea quanto os próprios investigadores, pois violou o acordo fundamental que permitiu a instalação de gravadores de voz da cabine de comando — ou seja, que seu conteúdo não seria usado contra pilotos em juízo.
Durante o julgamento, que ocorreu em 2001, o Capitão Sotheran foi forçado a se defender pelos meios tradicionais, já que o julgamento era legítimo sob a lei neozelandesa, independentemente do direito internacional. Foi nesse contexto que ele argumentou que seu altímetro havia apresentado defeito e despencado 300 metros para baixo diante de seus olhos, uma alegação que parecia ter sido arquitetada como um álibi — uma decisão compreensível, visto que qualquer admissão de desatenção poderia ser interpretada como uma confissão de culpa (exatamente o cenário que torna esse tipo de julgamento tão prejudicial à segurança).
Não havia evidências desse tipo de defeito, nem como provar que ele havia ou não ocorrido. Mesmo assim, o júri se convenceu e, em uma vitória para os pilotos, investigadores e para a própria segurança da aviação, o Capitão Sotheran foi absolvido de todas as acusações em 1º de junho de 2001. Embora nunca mais tenha voado na Nova Zelândia, ele retornou ao cockpit, encerrando sua carreira no exterior — um final agridoce, mas o melhor que ele poderia ter esperado.
A fuselagem é transportada por helicóptero para uma instalação para exame
Apesar de tudo, o acidente resultou em diversas melhorias na segurança da aviação na Nova Zelândia. A autoridade aeroportuária decidiu começar a instalar sistemas MSAW; a CAA contratou mais funcionários de auditoria; e a Ansett New Zealand fez várias mudanças, introduzindo a exigência de que os pilotos abandonem a aproximação se ocorrer uma falha técnica; integrando seu sistema de gerenciamento de segurança às operações diárias; aprimorando o treinamento para o pessoal de segurança de voo; encomendando a construção de um simulador de voo Dash 8 na Austrália; ajustando a redação da lista de verificação de extensão do trem de pouso alternativo; e instruindo os pilotos a configurar alertas de altímetro de rádio em aproximações não precisas.
No entanto, a longevidade das mudanças da Ansett provou ser curta, já que a companhia aérea faliu e encerrou suas operações permanentemente em 2001. Hoje, o acidente com o voo 703 da Ansett New Zealand deve servir como um alerta para pilotos, companhias aéreas e governos.
O acidente ressalta a importância do bom senso e de evitar precipitação indevida, a necessidade de políticas claras e inequívocas mesmo em questões triviais e o absurdo de transformar uma investigação de segurança em um processo criminal. Mas é também uma história de engenhosidade, heroísmo e sobrevivência contra todas as probabilidades.
Após o acidente, os passageiros agiram de forma louvável, trabalhando juntos para se manterem vivos e ajudar os socorristas a encontrar o avião, apesar de quase todos estarem gravemente feridos. As autoridades neozelandesas, em particular, reconheceram Reginald Dixon, que faleceu ao retornar ao avião para ajudar os que estavam presos lá dentro, um ato de sacrifício pelo qual ele foi condecorado postumamente com a Cruz da Nova Zelândia, a mais alta honraria civil do país.
E embora ele não seja um herói, devemos também lembrar do Capitão Garry Sotheran, cuja dor e culpa foram, sem dúvida, amplificadas pelo desnecessário processo judicial de seis anos ao qual foi submetido. Portanto, no futuro, não cometamos o erro de confundir retribuição com justiça.
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