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Destroços do avião Viscount 857 da Vasp de matrícula PP-SRE, que caiu próximo à Cidade Universitária, em São Paulo (Imagem: 15.set.1968 - Reprodução/Folhapress)
Um avião da Vasp (Viação Aérea São Paulo) caiu em 1968 no bairro do Butantã, na cidade de São Paulo. Poucos minutos antes de sua última decolagem, ele havia desembarcado o time do Santos, que voltava do Rio de Janeiro após um jogo.
Desembarque do Santos
A aeronave havia decolado do Rio de Janeiro no dia 15 de setembro de 1968 com destino ao aeroporto de Congonhas, em São Paulo. A bordo, estava o time do Santos.
Naquele dia, o time paulista havia jogado contra o Flamengo no estádio do Maracanã, no Rio de Janeiro. O Santos venceu o clube carioca por 2 a 0 pelo Taça de Prata, também chamado de Torneio Roberto Gomes Pedrosa.
Pelé e Amauri voltaram a jogar no time naquela partida, mas foram Edu e Toninho que marcaram os gols da vitória. Pelo Flamengo, nomes como Fio, Zezinho e Dionísio faziam frente à marcação dos paulistas.
Após a partida, a comitiva do Santos voltou para São Paulo no voo da Vasp, chegando na noite daquele domingo. O pouso em Congonhas, com 52 passageiros, foi o último em segurança da aeronave.
O acidente
O avião era um Vickers Viscount 827 de matrícula PP-SRE. Ele fazia a rota entre Fortaleza (CE), Rio de Janeiro e São Paulo.
Após deixar a comitiva do Santos no aeroporto, a aeronave da Vasp foi reabastecida para iniciar um novo voo. A bordo estavam apenas o comandante, Neutel Seiffert de Santa Fé, e o copiloto, Alberto Bougleux Freire.
O voo que se acidentou seria uma operação de checagem. Nele, o copiloto seria testado em voo para saber se estava apto a se tornar comandante do avião.
Às 21h20, o avião decolou para realizar treinamento com emergências simuladas. Cerca de três minutos depois, a aeronave caiu em um terreno na rua Gaspar Moreira, no bairro do Butantã, em São Paulo, a cerca de 7,5 km de distância do aeroporto de Congonhas.
Parte do avião atingiu o quarto onde Etelvina, empregada de uma residência localizada na mesma rua, dormia. Apesar dos ferimentos, ela foi retirada dos escombros e sobreviveu.
Os dois pilotos morreram carbonizados na queda.
Ao mesmo tempo, a cerca de 1 km de distância, era realizado o Congresso Regional da UNE (União Nacional dos Estudantes), na USP (Univesidade de São Paulo). O ex-ministro-chefe da Casa Civil José Dirceu, então presidente da UEE (União Estadual de Estudantes), participava do evento no local.
Meses depois ele foi preso durante a tentativa de realização do 30º Congresso da UNE em Ibiúna (SP). A entidade ainda operava na clandestinidade naquele período após ser substituída pelo Diretório Nacional dos Estudantes em 1965.
A investigação
A causa provável do acidente foi um erro de decisão dos pilotos durante o voo, de acordo com a investigação. Um dos motores não estava acionado, provavelmente, para simular um problema para testar a reação do copiloto.
Outro motor estava com potência baixa. Já os dois remanescentes estavam com a potência inadequada para a fase de decolagem, onde os motores devem estar operando no máximo.
Com isso, o avião estava a uma velocidade aproximada de 185 km/h a 203 km/h. Da maneira como a aeronave foi configurada, seria necessário estar a pelo menos 240 km/h para se manter no ar.
As informações são da investigação realizada pelo Ministério da Aeronáutica à época.
Acidente anterior
Em 1962, o mesmo avião havia se envolvido em outro acidente. Dessa vez, no aeroporto do Galeão, no então estado da Guanabara — Rio de Janeiro atualmente.
Ao tentar baixar o trem de pouso, os pilotos observaram que um deles não havia descido. O avião ainda aguardou instruções da manutenção da empresa antes de pousar.
Após esgotar todos os recursos, os pilotos pousaram o avião sem um dos trens de pouso operando. A asa direita tocou a pista, causando leves danos.
Após manutenção, o avião voltou a voar normalmente. A investigação apontou que houve uma falha material em uma peça do sistema de destravamento do trem de pouso.
Para turistas que sonham visitar os EUA — ou que veem no país seu destino favorito —, ter o visto negado pode ser o pior pesadelo. Isto porque, sem o documento, não é permitida a entrada de cidadãos brasileiros no país.
Existem alguns cuidados, contudo, que o viajante pode tomar para evitar que suas férias sejam canceladas. O primeiro deles é se programar: com as filas ainda longas para a obtenção do documento devido ao acúmulo de pedidos durante a pandemia, quando os consulados só atendiam a casos emergenciais, não é recomendado comprar passagens ou firmar outros compromissos financeiros antes da emissão do visto.
A advogada especializada em imigração para os EUA Ingrid Baracchini explica que um dos principais motivos para a negação de um visto americano é a falta de cuidado no preenchimento do formulário. Por isso, confira se está se candidatando ao tipo correto de documento: o visto B1/B2, que dá direito à chegada nos Estados Unidos para turismo, entre outras informações.
"Muitas pessoas subestimam a importância desse passo crucial e acabam cometendo erros que podem levar à negação. É essencial preencher corretamente o formulário DS, fornecendo informações precisas sobre sua profissão, renda e histórico educacional. Além disso, é fundamental atentar-se à data da viagem e adequá-la às circunstâncias ou indicar que ainda não há uma data definida. Um formulário bem preenchido é o primeiro passo para aumentar as chances de aprovação", salienta.
Haulover Beach Park, Miami, EUA: Balneário é um dos destinos favoritos de brasileiros no país (Imagem: Reprodução/Tripadvisor)
E se negarem o visto?
Não conseguir o documento na primeira tentativa não quer dizer que o turista está permanentemente impossibilitado de entrar nos EUA. Mas é importante tentar identificar o motivo pelo qual o pedido foi negado. Há casos em que ter começado a trabalhar no atual emprego há pouco tempo pode levar a uma rejeição por "falta de vínculo" com o país de origem — neste caso, Ingrid recomenda aguardar o período de férias, após um ano de serviço, para tentar novamente.
"É importante agir de acordo com as instruções fornecidas pelo consulado para aumentar as chances de sucesso na próxima tentativa", salienta a advogada. Como os pedidos são analisados pelos consulados caso a caso, pode ser interessante contar com a assistência de profissionais especializados nesse tipo de processo após receber o "não". Assim, evita prejuízos financeiros e um atraso maior na viagem dos sonhos.
As lojas, restaurantes e demais estabelecimentos do Hollywood Boulevard (foto), em Los Angeles (Imagem: iStock/Getty Images)
E dá pra recorrer um visto negado?
Não existe um processo formal e nem reembolso das taxas. O viajante deve refazer o processo completo para tentar novamente.
E quando posso tentar novamente?
Como não existe um tempo fixo de "espera" entre um pedido e outro ou um processo de recurso para um visto negado, o viajante precisa ter em mente que deverá passar pelo processo desde o começo novamente — inclusive pagando as mesmas taxas mais uma vez, já que os valores gastos em tentativas anteriores não são reembolsados. Por isso, também é interessante manter uma reserva financeira, que possibilite este tipo de investimento.
"No Brasil, a taxa para solicitação de visto não é especificamente maior para vistos negados em comparação aos vistos aprovados. A taxa é determinada com base no tipo de visto e no processo de solicitação, independentemente do resultado. É importante estar ciente das políticas e valores de taxa estabelecidos pelo consulado americano no momento da aplicação", aconselha Ingrid.
Emissão de vistos de turista está mais cara
Os vistos de não imigrantes que não necessitam de petição — ou seja, o apoio ou "patrocínio" de empresas ou indivíduos — como é o caso dos vistos de turistas (B1/B2) ficaram mais caros desde 17 de junho. A taxa cobrada para a emissão do documento passou de US$ 160 (R$ 766) a US$ 185 (R$ 886), um aumento de cerca de 15,6%. No entanto, o valor final ainda é menor do que o sugerido pelo órgão em dezembro: US$ 245 ou R$ 1.173,50.
O último reajuste dos valores havia sido feito em 2012, embora parte da lista de vistos afetados pela atual tabela tenha sofrido alterações em 2014, segundo informações do jornal El País. Os vistos de turista não foram os únicos que ganharam novos valores — os valores mudam também para intercambistas, viajantes a negócios, trabalhadores temporários, entre outros.
Conhecer os parques da Disney, um sonho para muitos brasileiros, ficará mais caro (Imagem: Abigail Nilsson/ABC via Getty Images)
Os custos de candidaturas a vistos de classe H, L, O, P, Q, e R subiram de US$ 190 (R$ 910) a US$ 205 (R$ 982) um aumento de 7,9%. Já os BCCs (Cartão de Cruzamento de Fronteira, expedido para cidadãos mexicanos a partir de 15 anos) foram de US$ 160 (R$ 766) a US$ 185 (R$ 886) assim como os vistos de turistas — uma correção de 15,6%.
As taxas para a categoria E passaram de US$ 205 (R$ 982) para US$ 315 (R$ 1.508,80), uma variação de 53,7%. Anteriormente o procedimento que sofreria o maior aumento, a emissão de dispensa de visto de visitante de intercâmbio para dois anos de residência será mantida em US$ 120 (R$ 574,80) temporariamente. O reajuste foi adiado. Confira qual é o seu tipo de visto não imigrante:
(Imagem: Divulgação/Embaixada dos EUA no Brasil)
Informações mais detalhadas também podem ser encontradas no site do Departamento de Estado, no Bureau of Consular Affairs. Segundo o relatório disponibilizado no Federal Register com os detalhes das correções de valores, os custos são atualizados para cobrir os serviços consulares oferecidos, já que os valores atuais não estariam cobrindo a alta demanda pelos documentos.
O governo do presidente Joe Biden, após uma consulta aberta ao público que durou 60 dias (até 28 de fevereiro), revelou ter recebido questionamentos a respeito do impacto da alta dos vistos no turismo e, principalmente, na comunidade de estudantes internacionais.
Estas queixas resultaram nos aumentos mais modestos do que o previsto no fim de 2022. No entanto, o Departamento de Estado não acredita que as novas taxas impedirão que turistas e outros visitantes se candidatem à entrada no país.
O voo 222 da TransAsia Airways era um voo doméstico regular operado pela TransAsia Airways de Kaohsiung, em Taiwan, para Magong, na Ilha Penghu. Em 23 de julho de 2014, o turboélice ATR 72-500 que operava a rota colidiu com edifícios durante a aproximação para pousar com mau tempo no Aeroporto de Magong. Entre as 58 pessoas a bordo, apenas 10 sobreviveram.
A aeronave envolvida no acidente era o ATR 72-212A (ATR 72-500), prefixo B-22810, da TransAsia Airways (foto acima). Ele voou pela primeira vez em 14 de junho de 2000 e foi entregue à TransAsia Airways em 20 de julho de 2000. A aeronave foi equipada com dois motores Pratt & Whitney Canada PW127F.
Havia 54 passageiros a bordo (quatro dos quais eram crianças) e uma tripulação de quatro. O capitão era Lee Yi-liang, de 60 anos, e o primeiro oficial era Chiang Kuan-hsing, 39. Lee registrou 22.994 horas de voo (incluindo 19.069 horas no ATR 42/72) e Chiang 2.392 horas, com 2.083 delas no ATR 42/72.
O voo 222 estava programado para partir de Kaohsiung às 16h00, horário de Taiwan (08h00 UTC), mas foi atrasado pelo mau tempo e decolou às 17h43.
O voo transcorreu sem intercorrências até a abordagem final. O tempo no aeroporto de Magong estava inclemente e a visibilidade ruim, tornando difícil para os pilotos ver a pista. O Controle de Aproximação Kaohsiung então instruiu o Voo 222 a permanecer em um padrão de espera com três outras aeronaves.
A tripulação então solicitou autorização para pousar na Pista 20. Enquanto aguardavam a autorização de aproximação, a Kaohsiung Approach informou ao Voo 222 que a visibilidade havia melhorado no Aeroporto de Magong.
Imediatamente depois disso, a tripulação solicitou autorização de pouso para Magong. A abordagem Kaohsiung então atribuiu o voo a uma altitude e vetor de radar mais baixos.
Às 18h55, a aeronave foi liberada para pousar. O voo 222 desceu e manteve a altitude de 2.000 pés, depois desceu de 2.000 pés para a altitude atribuída de 400 pés. A tripulação então definiu a altitude atribuída para 300 pés, abaixo da Altitude Mínima de Descida de 330 pés. Após descer a 344 pés, a tripulação então definiu a altitude para 200 pés.
Às 19h05, a tripulação desligou o piloto automático e o amortecedor de guinada. A tripulação então tentou localizar a pista, sem saber que havia desviado para a esquerda durante a descida.
No momento em que o primeiro oficial e o capitão pediram uma volta, a aeronave estava a uma altitude de apenas 72 pés, portanto a colisão com o solo era inevitável. A aeronave cortou árvores por várias centenas de metros em uma pequena floresta. O impacto fez com que algumas partes do ATR 72 se desprendessem de seu corpo.
O voo 222 então voou para fora da floresta e entrou na Vila Xixi. A aeronave então impactou e destruiu várias casas na aldeia. A força do impacto danificou gravemente a aeronave, separando a asa externa direita, estabilizador vertical e empenagem. A força do impacto rasgou o centro da fuselagem. A aeronave posteriormente explodiu e pegou fogo. Cadáveres espalhados pelas ruas da Vila Xixi.
Sequência de queda do voo 222
A maioria dos sobreviventes que rastejou para fora dos destroços da aeronave buscou refúgio em casas próximas. Moradores da Vila Xixi ofereceram assistência aos sobreviventes e alguns deles trataram de seus ferimentos. Alguns dos sobreviventes haviam cortado feridas e queimaduras. Dez das 58 pessoas a bordo do voo 222 sobreviveram. Cinco pessoas no terreno ficaram feridas.
Dois cidadãos franceses e 46 taiwaneses (incluindo todos os membros da tripulação) morreram no acidente. Entre as vítimas estava o mestre carpinteiro taiwanês Yeh Ken-chuang.
O Taiwan News relatou que "as primeiras suspeitas sugeriram" que o acidente pode estar relacionado ao tufão Matmo, que havia passado por Taiwan e Penghu no início do dia; imagens de radar mostraram chuva forte sobre a área no momento do acidente.
O gerente geral da TransAsia Airways, Chooi Yee-choong, se desculpou pelo acidente em uma entrevista coletiva realizada em 23 de julho. Em 30 de julho, a TransAsia Airways anunciou que havia feito alterações em seus procedimentos operacionais padrão para voos domésticos e, doravante, exigiria que a visibilidade no aeroporto de chegada fosse 50% acima do mínimo publicado antes da tentativa de pouso, e que o máxima de retenção tempo de espera para o tempo para limpar antes de ter que desviar de trinta minutos.
Em 25 de agosto, a companhia aérea anunciou uma compensação de NT$ 14,9 milhões para cada uma das 48 vítimas do acidente, a taxa mais alta que uma companhia aérea taiwanesa pagou por vítimas do acidente desde o voo 611 da China Airlines em 2002.
Uma investigação oficial liderada pelo Conselho de Segurança da Aviação (ASC) de Taiwan foi iniciada. Os gravadores de voo da aeronave foram recuperados e lidos. Algumas descobertas dos gravadores de voo foram divulgadas em 1º de agosto de 2014.
Foi revelado que os pilotos anunciaram um aborto e uma volta às 19h06, durante a aproximação final. Naquela época, o RPM do motor número 1 (lado esquerdo do piloto) caiu, enquanto sons incomuns foram gravados pelo gravador de voz da cabine. Esses sons foram considerados consistentes com a agitação de uma hélice nas árvores, uma interpretação apoiada pela descoberta de restos de galhos de árvores em um motor.
Tufão Matmo em 23 de julho de 2014
Inicialmente, Typhoon Matmofoi responsabilizado pela causa do acidente, já que Matmo havia feito landfall no início do dia. O Taipei Center proibiu os pilotos de voar, com o Typhoon Matmo ainda acima de Taiwan.
O tufão danificou edifícios em Taiwan e feriu 10 pessoas. Quando o Matmo passou pela maior parte de Taiwan, o Taipei Center autorizou os pilotos a voar no espaço aéreo taiwanês, mas ainda avisou aos pilotos que o tempo dentro e ao redor da Ilha de Penghu permaneceria inclemente.
O centro de Matmo ficava a apenas 23 milhas náuticas da Ilha de Penghu. Imagem infravermelha do satélite da Agência Meteorológica do Japão mostrou que a área ao redor de Penghu estava colorida "magenta" às 18h57, o que significa que o tempo em Penghu estava severo. Com base nos relatos dos sobreviventes, ao se aproximar de Penghu, a aeronave entrou em vários casos de turbulência com trovões e relâmpagos.
Às 19h00, O capitão Lee disse aos passageiros que se preparassem para o pouso, e a aeronave então caiu e explodiu. Os investigadores entrevistaram a tripulação na torre, que afirmou que a visibilidade em Magong tinha sido muito reduzida devido ao tufão Matmo, embora vários minutos depois, a visibilidade tenha melhorado significativamente.
Matmo afetou o aeroporto de Magong, mas apenas de sua banda externa. Os investigadores recuperaram as imagens de radar em Magong e descobriram que duas bandas de chuva passaram pelo aeroporto de Magong antes e depois do acidente. Essas faixas de chuva podem causar mudanças significativas na direção do vento e na intensidade da chuva.
De acordo com os dados do radar do Aeroporto de Magong, a intensidade da chuva das 18h03 às 19h foi moderada. Esta foi a primeira faixa de chuva a passar pelo aeroporto. A intensidade diminuiu em algum momento entre 18h35 e 19h00, mas quando a segunda faixa de chuva passou pelo aeroporto, a chuva se intensificou e a visibilidade reduziu rapidamente.
Após a recuperação de ambos os gravadores de voo do voo 222, os investigadores examinaram seu conteúdo. O exame inicial do Cockpit Voice Recorder revelou que a tripulação de voo não conduziu um briefing de aproximação nem uma lista de verificação de descida/aproximação após o voo ter sido liberado pela Magong Tower para pousar. Isso era contrário ao Procedimento Operacional Padrão da empresa.
Mesmo que a tripulação de voo não tenha informado formalmente ou discutido os detalhes na carta de aproximação, o primeiro oficial lembrou o capitão sobre várias coisas importantes, incluindo a altura da aeronave e os requisitos de distância.
À medida que o exame prosseguia, foi revelado que a tripulação já sabia o que precisava saber para a abordagem. Eles já sabiam que a Altitude Mínima de Descida era de 330 pés; no entanto, durante a abordagem, a tripulação de voo continuou descendo a aeronave bem abaixo de 330 pés e até mesmo tão baixo quanto 200 pés.
O CVR também mostrou que não houve discussão entre a tripulação se as referências visuais necessárias foram obtidas, já que o Capitão Lee ainda colocou a aeronave em descida bem abaixo da Altitude Mínima de Descida. O Primeiro Oficial Chiang não interveio para apontar o erro do Capitão Lee, mas coordenou com a decisão de Lee de descer abaixo da Altitude Mínima de Descida, contrário ao Procedimento Operacional Padrão.
Em uma tentativa de ver a pista, a tripulação então manteve o voo 222 a 200 pés. A tripulação de voo então desligou o piloto automático e o amortecedor de guinada. O capitão Lee então perguntou ao primeiro oficial Chiang se ele tinha visto a pista. Em vez de iniciar uma aproximação perdida, os dois pilotos gastaram cerca de 13 segundos tentando localizar a pista.
Durante a busca pela pista, a forte atividade de chuva com trovões se intensificou com uma precipitação máxima de 1,8 mm por minuto. Isso reduziu ainda mais a visibilidade para 500 metros. Após o desligamento do piloto automático, a altitude e o rumo da aeronave mudaram. O capitão Lee intencionalmente desviou a aeronave para a esquerda, do nível das asas para uma rotação de 19 para a esquerda, e posteriormente reduzido para 4 para a esquerda.
O ângulo de inclinação da aeronave também começou a diminuir de 0,4 nariz para cima para 9 nariz para baixo, e posteriormente alterado para 5,4 nariz para baixo. Isso fez com que a aeronave perdesse sua altitude e descesse de 179 pés para 72 pés.
Sabendo que vários Procedimentos Operacionais Padrão foram violados no voo 222, especialmente descendo abaixo da Altitude Mínima de Descida, os investigadores tentaram identificar se os problemas vinham da própria TransAsia Airways.
Entrevistas com alguns dos pilotos da TransAsia Airways revelaram que as violações de rotina do Procedimento Operacional Padrão eram normais. Em particular, a tripulação de vôo era conhecida por descer abaixo do mínimo antes de adquirir as referências visuais necessárias.
A AIC taiwanesa já tinha conhecimento dessas violações de rotina na TransAsia Airways, pois já havia investigado incidentes envolvendo a TransAsia Airways antes do voo 222. Em resposta à investigação anterior, a companhia aérea implementou várias ações de segurança para eliminar as violações do Procedimento Operacional Padrão.
As ações de segurança implementadas pela TransAsia Airways foram inadequadas e ineficazes, portanto, as violações do Procedimento Operacional Padrão continuaram como de costume. Embora houvesse um supervisor para a Seção de Padrões e Treinamento, os altos tempos de voo e carga de trabalho de instrução dos pilotos de verificação e treinamento designados para auxiliá-lo eram tais que eles tinham tempo insuficiente para realizar tarefas de suporte, como revisar o treinamento do Procedimento Padrão de Operação, auditorias e avaliações de risco de segurança operacional.
Além disso, a escassez de pilotos de padrões pode ter sido outra razão pela qual os Procedimentos Operacionais Padrão não foram tão eficazes quanto poderiam ser. os altos tempos de voo e carga de trabalho de instrução dos pilotos de verificação e treinamento designados para auxiliá-lo eram tais que eles não tinham tempo suficiente disponível para realizar tarefas de suporte, como revisar o treinamento do Procedimento Operacional Padrão, auditorias e avaliações de risco de segurança operacional.
Os investigadores revelaram então que a TransAsia Airways tolerava a falta de disciplina de seus pilotos. A AIC também revelou que havia muitos problemas com o sistema de gestão da TransAsia Airways.
O ASC de Taiwan então examinou o tempo de voo e a lista de pilotos da TransAsia. De maio a julho de 2014, mais da metade dos pilotos da TransAsia Airways acumularam mais de 270 horas de voo. Seu número foi significativamente maior em comparação com o pico da temporada de verão em 2013, em que apenas 27% dos pilotos acumularam mais de 270 horas de voo.
O número de setores diários voados também aumentou para um máximo de 8, o que muitos tripulantes acharam exaustivo. A maioria dos pilotos entrevistados pelos investigadores concordou que a maioria das violações dos Procedimentos Operacionais Padrão ocorreram quando eles se sentiram cansados, especialmente quando operaram um vôo no final do dia. Os pilotos protestaram em várias ocasiões, mas a administração da TransAsia Airways aparentemente ignorou as reclamações. Nem mesmo fez uma avaliação de risco de segurança sobre o assunto.
Houve muitos acidentes de avião envolvendo fadiga do piloto, um dos mais famosos ocorrendo nos Estados Unidos em 2009, quando o voo 3407 da Colgan Air colidiu com uma casa em Buffalo, Nova York, e o mais mortal ocorreu em 1997, quando o voo 801 da Coréia do Sul colidiu com Nimitz Hill em Asan-Maina, Guam.
A AIC então examinou se o capitão Lee estava cansado no momento do acidente. Se estivesse, isso poderia explicar por que ele intencionalmente desviou a aeronave de seu curso de aproximação.
Os investigadores descobriram que Lee não estava intoxicado e também não foi afetado por medicamentos ou por problemas de saúde física. Os investigadores não puderam determinar se os pilotos haviam dormido o suficiente antes do voo, pois não puderam recuperar os dados do total de horas de sono que a tripulação havia dormido antes do voo.
O exame do Sistema de Avaliação da Fadiga da Tripulação Aérea (SAFE) da tripulação do Voo 222 revelou que o Capitão Lee se sentia um pouco cansado, mas que o Primeiro Oficial Chiang não estava nem um pouco cansado. Isso foi evidenciado pelo bocejo do Capitão Lee, que pôde ser ouvido no CVR. Ele também afirmou que estava muito cansado.
A tripulação era composta por pilotos regionais de curta distância. Suas escalações indicavam um fator comum de produção de fadiga de partidas antecipadas e/ou finais tardias, onde os pilotos de curta distância tinham a tendência de perder progressivamente mais sono em um determinado ciclo de escala.
O ASC concluiu que o Capitão Lee estava de fato cansado no momento do acidente, citando seu desempenho degradado. O ASC também declarou que se a TransAsia Airways implementasse um sistema de gerenciamento de risco de fadiga (FRMS) ou um sistema semelhante a ele, a tripulação teria ficado menos cansada. No entanto, esses procedimentos não eram obrigatórios.
Entre as explicações plausíveis para a causa do acidente está uma falha no gerenciamento de recursos da tripulação (CRM). Um gradiente de autoridade trans-cockpit íngreme pode ter significado que o primeiro oficial não contestou, interviu ou corrigiu os erros do capitão. Isso pode ter ocorrido devido à comparação de habilidades.
Outros acidentes de aeronaves que foram parcialmente explicados por uma autoridade na cabine de comando íngreme incluem Airblue Flight 202 e Merpati Nusantara Airlines Flight 8968. No voo 222, o primeiro oficial Chiang não questionou nenhum dos erros do capitão Lee. Ele não expressou nenhuma preocupação sobre as ações que o Capitão Lee tomou.
Também teria aumentado a probabilidade de o capitão Lee tomar decisões sem consultar o primeiro oficial. O impacto da aeronave com o terreno foi uma consequência direta da descida do capitão da aeronave abaixo da Altitude Mínima de Descida publicada para o procedimento de aproximação do VOR 20 da pista .
Além disso, foi também resultado de um planejamento inadequado por parte da tripulação. Durante a aproximação de pouso, as ações da tripulação de voo aumentaram progressivamente o risco de um vôo controlado no terreno (CFIT). A tripulação parecia não perceber que um impacto com o terreno era quase certo até os dois segundos finais.
Entrevistas conduzidas pela AIC revelaram que o Capitão Lee tinha boas habilidades de vôo, e ainda afirmou que ele, Capitão Lee, pousou com sucesso em um aeroporto anteriormente em condições climáticas adversas por causa de sua proficiência, onde alguns pilotos podem ter iniciado uma aproximação perdida. Os pilotos afirmaram que o capitão Lee estava bastante confiante de suas habilidades de voo. Este pode ser um dos fatores que explicaram porque o capitão voou intencionalmente abaixo da altitude mínima de descida e tentou localizar visualmente a pista, mantendo 200 pés.
O relatório final foi publicado em janeiro de 2016. A investigação constatou que se tratou de um acidente de voo controlado em terreno . A tripulação tinha consciência limitada da proximidade da aeronave ao terreno. Eles continuaram a abordagem abaixo da altitude mínima de descida quando não eram visuais com o ambiente da pista. O capitão não estava cumprindo (e ignorava totalmente) as políticas, procedimentos e regulamentos. Este tipo de atitude perigosa é caracterizada como "Anti-Autoridade".
O relatório final chegou à seguinte conclusão final: "A ocorrência foi resultado de voo controlado no terreno, ou seja, uma aeronave em condições de aeronavegabilidade sob o controle da tripulação de voo foi lançada involuntariamente em terreno com consciência limitada da tripulação da proximidade da aeronave ao terreno. A tripulação continuou a abordagem abaixo da altitude mínima de descida (MDA) quando não eram visuais com o ambiente da pista, contrário aos procedimentos operacionais padrão. O relatório de investigação identificou uma série de fatores contribuintes e outros fatores de segurança relacionados à tripulação de voo da aeronave, operações de voo da TransAsia e processos de gerenciamento de segurança, a comunicação de informações meteorológicas para a tripulação de voo, problemas de coordenação no aeroporto civil/militar de uso comum, e a supervisão regulatória da TransAsia pela Civil Aeronautics Administration (CAA)."
Em 23 de julho de 1999, um Boeing 747-481D da All Nippon Airways com 503 passageiros no voo 61, incluindo 14 crianças e 14 tripulantes a bordo, decolou do Aeroporto Haneda de Tóquio em Ōta, Tóquio, no Japão e estava a caminho do Aeroporto New Chitose, em Chitose, também no Japão, quando foi sequestrado.
Cerca de 25 minutos após a decolagem do Boeing 747-481D, prefixo JA8966, da All Nippon Airways - ANA (foto acima), o sequestrador Yūji Nishizawa usou uma faca de cozinha, de 20 centímetros (7,9 pol.) de comprimento, para forçar um comissário a permitir seu acesso à cabine.
Ele então forçou o primeiro oficial Kazuyuki Koga, de 34 anos, a sair, permanecendo na cabine do piloto com o capitão Naoyuki Nagashima, que conseguiu notificar o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) sobre o sequestro.
Nishizawa esfaqueou Nagashima no peito e assumiu o controle do avião, descendo a uma altitude de 300 metros (980 pés).
Às 12h09, os membros da tripulação conseguiram subjugar Nishizawa e o copiloto Koga voltou para a cabine, avisando aos controladores de tráfego aéreo: "É uma emergência. O capitão foi esfaqueado. Preparem uma ambulância."
O avião fez um pouso de emergência no aeroporto de Haneda às 12h14 e Nishizawa foi preso imediatamente. Um médico confirmou a morte de Nagashima, logo após o pouso do avião. Nishizawa foi acusado de assassinato .
Nishizawa contrabandeou a faca a bordo da aeronave explorando várias falhas de segurança em Haneda. Ele descobriu que era possível acessar os portões de embarque da área de coleta de bagagens sem passar pelas verificações de segurança.
Ele primeiro fez o check-in para um voo de ida e volta da JAL de Tóquio para Osaka com a faca na bagagem despachada enquanto também fazia o check-in para o voo 61; ao retornar a Tóquio, ele recuperou sua bagagem (com a faca) do voo de Osaka e carregou a faca (e a bolsa) a bordo do voo 61 como bagagem de mão.
Ele havia planejado originalmente realizar o sequestro um dia antes, em 22 de julho. Ele disse a seus pais e ao psiquiatra que estava viajando sozinho para Hokkaido, mas seus pais descobriram que suas malas continham várias passagens aéreas e a faca, o que o levou a atrasar seus planos por um dia.
Nishizawa reservou passagens em vários voos de partida: além do voo 61 para New Chitose, ele tinha passagens para o voo 083 da ANA para Naha, que partiu dez minutos antes do voo 61, e o voo 851 para Hakodate.
Nishizawa havia descoberto a falha de segurança um mês antes do sequestro e, após confirmá-la em um voo de ida e volta para Kumamoto, enviou cartas ao Ministério dos Transportes, All Nippon Airways e outras agências, além de jornais importantes, notificando-os de isto.
Além disso, solicitou emprego no aeroporto como segurança. O aeroporto fez uma ligação telefônica em resposta, mas nenhuma ação adicional foi tomada até depois do sequestro, quando os procedimentos foram revisados de forma abrangente em todos os aeroportos do Japão, eliminando a falha de segurança.
Após o incidente, o Ministério dos Transportes japonês ordenou verificações mais rígidas com a bagagem de mão trazida pelos pontos de controle de segurança antes de embarcar em qualquer aeronave.
Todos os passageiros saíram do avião ilesos após a provação no ar
Nishizawa, 28 anos, nascido em 8 de setembro de 1970, em Tóquio, estava, na época, desempregado. Durante a investigação, foi revelado que Nishizawa havia tomado uma grande dose de medicamentos ISRS (que são antidepressivos usados no tratamento da depressão) antes do episódio.
Na foto ao lado, o sequestrador Yūji Nishizawa
Dizia-se que Nishizawa era um entusiasta de simuladores de voo. Ele disse que sequestrou o avião porque queria pilotá-lo sob a ponte do arco-íris em Tóquio. Ele foi diagnosticado, em um exame encomendado por seu advogado de defesa, com síndrome de Asperger.
Em 23 de março de 2005, ele foi considerado culpado, mas de mente doentia; portanto, ele era apenas parcialmente responsável por suas ações. Dias depois, o juiz presidente Hisaharu Yasui condenou Nishizawa à prisão perpétua.
Devido a questões de insanidade criminosa, os meios de comunicação de massa não revelaram inicialmente o nome de Nishizawa ao noticiar o caso. No entanto, em 27 de julho, o Sankei Shimbun publicou seu nome e fotografia, com a alegação de que o incidente foi um "crime grave".
Seguindo este caso, a prática de publicar nomes de suspeitos em circunstâncias semelhantes aumentou em tabloides japoneses e semanários de notícias e, eventualmente, jornais nacionais e agências de notícias.
Na foto ao lado, o piloto, Naoyuki Nagashima, que morreu no avião
A família de Nagashima processou a All Nippon Airways, o estado japonês e a família de Nishizawa, pela morte de Nagashima, alegando que a falta de segurança no aeroporto e a bordo do avião levou ao incidente. Um acordo com termos não divulgados foi alcançado em 21 de dezembro de 2007.
O número do voo ainda está em uso e na mesma rota, mas agora é pilotado por um Boeing 777-300. A aeronave envolvida continuou a voar para a All Nippon Airways até 2014, quando foi retirada de uso.
UmBAe 146-300 da China Northwest semelhante ao envolvido no acidente
Em 23 de julho de 1993, a aeronave British Aerospace BAe-146-300, prefixo B-2716, da China Northwest Airlines, estava programada para realizar o voo 2119 (WH2119), do Aeroporto de Yinchuan Xihuayuan, em Ningxia, para o Aeroporto Internacional da Capital de Pequim, ambos na República Popular da China.
Levando a bordo 108 passageiros e cinco tripulantes, a aeronave apresentou uma falha pouco antes da rotação na decolagem. O atuador do flap do lado direito falhou, fazendo com que os flaps se retraíssem. Incapaz de colocar a aeronave no ar, a tripulação não teve outra opção a não ser abortar a decolagem.
Isso falhou, no entanto, o trem de pouso do nariz decolou, fazendo com que a cauda batesse na pista. A aeronave então invadiu a pista e caiu em um lago, matando 54 passageiros e um tripulante.
Foi determinado que o acidente foi consequência de uma configuração de decolagem errada por parte da tripulação. Por razões desconhecidas, os flaps de bordo de ataque e de fuga não foram acionados corretamente para o procedimento de decolagem. Por falta de coordenação, a tripulação não procedeu às checagens antes da partida e não percebeu que a aeronave não estava devidamente configurada para decolagem. No entanto, não foi estabelecido se o alerta dos flaps soou ou não antes do acidente.
Em 23 de julho de 1983, um dos maiores momentos da aviação canadense ocorreu na zona rural de Gimli, Manitoba, quando um Boeing 767 impotente, sem combustível e sem tempo, fez um pouso de emergência decisivo em uma pista desativada transformada em pista de arrancada. Enquanto os pilotos de fim de semana assistiam incrédulos, o jato largo deslizou até parar em uma nuvem de fumaça, ocupando o divisor central, milagrosamente inteiro. Sessenta e nove passageiros e tripulantes desembarcaram sem nenhum ferimento grave. Os pilotos se tornaram heróis instantâneos, assim como o próprio avião, que voaria por mais 25 anos sob o apelido de “Gimli Glider”. Mas como um Boeing 767 novinho em folha pilotado por dois pilotos experientes da Air Canada simplesmente ficou sem combustível? A história de como o voo 143 decolou sem combustível suficiente foi recontada várias vezes, mas geralmente incorretamente.
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Uma imagem promocional do Boeing 767, apresentando o Monte Rainier (Foto: Seattle Municipal Archives)
Em setembro de 1982, o primeiro Boeing 767 entrou em serviço com a United Airlines, marcando a chegada de uma nova era para o maior fabricante de aviões da América. O 767 foi o primeiro jato bimotor de fuselagem larga da Boeing e seu primeiro jato de fuselagem larga a apresentar um cockpit para dois tripulantes, eliminando o engenheiro de voo. Apesar dos protestos de alguns sindicatos de pilotos, o terceiro tripulante havia sido substituído por um banco de computadores, um passo possibilitado pelo ritmo vertiginoso do progresso tecnológico no campo da aviônica.
Alguns países, como a Austrália, insistiram que o 767 deveria ter um engenheiro de vôo, mas a maioria reconheceu que o terceiro tripulante era desnecessário. Entre o último grupo estava o Canadá, cuja transportadora de bandeira encomendou 12 Boeing 767 em uma configuração de dois tripulantes, com entregas planejadas ao longo de 1983 e 1984.
Em julho de 1983, quatro dos 767 da Air Canada já estavam em serviço, incluindo um registrado como C-GAUN, que saiu da linha de montagem no início daquele ano e foi entregue em março. Era um avião comum em todos os aspectos, sem nada que prenunciasse seu futuro estrelato.
C-GAUN, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 1985 (Foto: Ted Quackenbush)
Na noite de 22 de julho daquele ano, C-GAUN chegou a Edmonton, Alberta, após um voo de Toronto e estacionou no pátio durante a noite. Durante a escala, um técnico embarcou no avião para realizar verificações de rotina e corrigir quaisquer discrepâncias mecânicas, garantindo que o avião estivesse em boas condições de funcionamento antes de sua próxima rodada de voos pela manhã. Mas, ao inspecionar a cabine, o técnico percebeu que algo estava errado: apesar de a energia estar ligada, os três medidores de combustível do avião estavam em branco.
Os medidores de combustível do 767, localizados no painel superior entre os dois pilotos, exibem o peso do combustível nos tanques esquerdo, direito e central do avião. Sensores nos tanques medem a quantidade de combustível e transmitem essa informação ao processador central de quantidade de combustível, um computador que converte as leituras do sensor em várias unidades exigidas por outros sistemas da aeronave, incluindo os medidores de combustível.
Essas informações são processadas e transmitidas aos medidores por meio de dois canais de dados redundantes, designados canal 1 e canal 2, cada um dos quais é capaz de fornecer os dados por conta própria caso o outro falhe. Portanto, era bastante incomum que os medidores de combustível ficassem em branco, uma vez que qualquer falha em qualquer um dos canais não deveria afetar sua capacidade de exibir a quantidade de combustível. No entanto, Conrad Yaremko, o técnico em Edmonton, tinha visto esse tipo de falha antes, em um Air Canada 767 duas semanas antes, em 5 de julho, e ele se lembrou do que havia feito para consertá-lo.
Usando o equipamento de teste embutido no sistema, ou BITE, Yaremko conseguiu descobrir que havia uma falha no canal 2 do processador de quantidade de combustível. Por alguma razão, isso estava fazendo com que os medidores ficassem em branco quando não deveria ter afetado sua operação. Mas, como fez em 5 de julho, Yaremko conseguiu resolver o problema desligando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, redefinindo o disjuntor apenas para o canal 1. Com o canal 2 com defeito agora off-line, os dados passaram pelo canal 1 sem problemas e os medidores voltaram à vida.
Havia claramente um problema com o processador, que Yaremko sentiu que precisava ser substituído, mas não havia nenhum em estoque, então a substituição teria que ser adiada. Yaremko, portanto, colocou uma etiqueta de papel ao redor do disjuntor do canal 2 estourado, colocou um cartaz “ver diário de bordo” acima dos medidores de combustível, e escreveu no registro técnico, “I001 — @ SERVICE CHECK — FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO — CH 2 @ FALHA — QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL 2 C/B PULLED & ETIQUETADO — GOTEJAMENTO DE COMBUSTÍVEL NECESSÁRIO ANTES DE DEP. VEJA MEL 28–41–2.”
A referência ao “MEL 28–41–2” invocou o capítulo relevante da Lista de Equipamentos Mínimos do avião, ou MEL - um documento mantido a bordo da aeronave que lista os sistemas que devem estar operacionais para decolar e fornece instruções para medidas adicionais de segurança a serem tomadas quando determinados sistemas não estiverem funcionando.
No caso do sistema indicador de quantidade de combustível, era permitido voar com um canal do processador inoperante, desde que os medidores estivessem funcionando e fosse feita uma verificação manual dos níveis de combustível para compensar a perda da redundância outrora fornecida pelo segundo canal. A entrada no diário de bordo lembraria as tripulações subsequentes de que esta disposição MEL estava em vigor até que um processador substituto pudesse ser adquirido.
Quando a tripulação de voo seguinte chegou na manhã seguinte, Yaremko ainda estava de serviço e foi capaz de informar o novo capitão John Weir sobre a natureza do problema. Foi durante essa conversa que ocorreu o primeiro de uma longa série de mal-entendidos. Apesar de quase tudo ter sido transmitido corretamente, Weir afastou-se da conversa com a impressão equivocada de que o avião voava nestas condições desde que saiu de Toronto no dia anterior, quando na verdade o problema no medidor de combustível só apareceu em solo após sua chegada a Edmonton.
O capitão Weir e seu primeiro oficial posteriormente voaram com o avião para Ottawa e daí para Montreal, sem problemas. A cada parada, os pilotos e engenheiros de solo trabalhavam juntos para realizar um teste manual de “gotejamento de combustível” para verificar novamente a quantidade de combustível nos tanques e, a cada vez, nenhuma discrepância foi observada. O turno de Weir terminou no Aeroporto Internacional Dorval de Montreal e, junto com seu primeiro oficial, ele caminhou até o estacionamento, onde encontrou o capitão Robert “Bob” Pearson, que assumiria o comando do C-GAUN pelo resto da tarde. Foi durante essa conversa no estacionamento que ocorreu um segundo mal-entendido.
Mapa e linha do tempo de eventos selecionados que levaram ao acidente
O que exatamente foi dito durante essa discussão foi motivo de alguma controvérsia, mas o capitão Pearson teve a impressão de que não apenas a falha no medidor de combustível estava presente desde que o avião deixou Toronto no dia 22, mas que os próprios medidores também estavam em branco durante esse período. Weir também mencionou que o “teste de gotejamento” manual era necessário para verificar a quantidade de combustível - presumivelmente ele quis dizer que era exigido pelo MEL, mas de acordo com seu mal-entendido anterior, Pearson acreditava que essa era a única maneira de Weir saber quanto combustível havia a bordo. Como resultado, ele esperava ver os medidores de combustível em branco ao embarcar no avião.
Enquanto isso, um engenheiro de solo, Jean Ouellet, foi enviado pelo despacho da Air Canada para realizar o teste de gotejamento de combustível antes da próxima partida programada do C-GAUN. Ao chegar, ele notou a entrada do registro de Yaremko, bem como o disjuntor desligado. Ele havia passado recentemente por um treinamento sobre o processador de quantidade de combustível e imediatamente suspeitou que havia mais do que uma falha no canal 2 - afinal, se apenas um canal estava quebrado, por que os medidores de combustível foram encontrados em branco em Edmonton?
Para verificar o diagnóstico de Yaremko, ele empurrou o disjuntor do canal 2, o que imediatamente fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Ele então realizou o teste BITE, que novamente indicou uma falha. Como Yaremko, ele decidiu que o processador precisava ser substituído, mas não encontrou nenhum em estoque. Puxando o diário de bordo, ele escreveu: “QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL. IND. U/S SUSPECT PROCESSOR UNIT AT FAULT PN 28–40–563 NIL STOCK.”
Mas antes que ele pudesse ir mais longe, ele foi chamado de volta para fora da aeronave para ajudar a realizar a verificação de gotejamento - no processo, esquecendo-se de retornar os disjuntores às suas posições originais. Quando o capitão Pearson e seu primeiro oficial Maurice Quintal chegaram à cabine minutos depois, encontraram os medidores de combustível em branco, o que era, coincidentemente, exatamente o que esperavam.
Ao revisar o diário de bordo, Pearson notou a entrada de Yaremko, que dizia “FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO." Não havia nada na entrada para alertá-lo sobre o fato de Yaremko ter feito os medidores funcionarem novamente antes de o avião partir de Edmonton. De acordo com Pearson, ele então consultou a entrada MEL indicada por Yaremko e descobriu que proibia o despacho do avião a menos que pelo menos dois dos três medidores de combustível estivessem funcionando. Mas se esse fosse realmente o caso, como o avião voou de Toronto para Edmonton para Ottawa para Montreal sem medidores de combustível funcionando, como ele acreditava incorretamente que tinha feito?
Nesse ponto, os pilotos e os engenheiros de solo começaram o teste de gotejamento para verificar quanto combustível havia realmente nos tanques. Isso exigia a retirada de um “bastão” na parte inferior de cada tanque de combustível, que indicava a profundidade do combustível em centímetros. Por meio de uma tabela de valores fornecida ao pessoal da manutenção, esse valor poderia ser convertido em volume em litros, unidade utilizada pelos abastecedores. Uma nova conversão de litros para quilogramas seria necessária para fornecer a quantidade de combustível aos pilotos, que estavam muito mais preocupados com o peso do combustível do que com seu volume.
Esse sistema era um tanto único, pois todos os outros tipos de avião da frota da Air Canada usavam unidades diferentes. Tudo, exceto os 767s, tinha medidores de combustível que liam em libras, e os medidores de gotejamento em outros aviões da Air Canada variavam em polegadas, galões americanos e galões imperiais, dependendo do tipo de aeronave. Os 767s foram os primeiros modelos totalmente novos a entrar em serviço com a companhia aérea desde que o Canadá iniciou oficialmente sua transição de medidas imperiais para métricas no final dos anos 1970, e o governo canadense, que era dono da Air Canada, insistiu mais ou menos que os 767s fossem encomendados com medidores métricos sempre que os padrões internacionais os exigissem.
Na prática, é claro, isso significava muito pouco - na verdade, os únicos sistemas no avião que eram métricos eram os medidores de combustível e os medidores de combustível. Isso era consistente com a prática da indústria na maior parte do mundo ocidental, onde o uso de padrões iniciais desenvolvidos na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos levou à aceitação quase universal de pés, milhas náuticas e nós como medidas padrão de altitude, distância e velocidade na aviação.
Naquela época, apenas a China e a União Soviética usavam unidades métricas para essas medições, e ainda é o caso hoje. Mas os padrões internacionais exigiam o uso de unidades métricas ao medir o peso da aeronave e a quantidade de combustível, então a Air Canada começou sua transição para o métrico, como era, encomendando os 767 com medidores de combustível métricos que liam o peso do combustível em quilogramas
O Capitão Bob Pearson (Foto via Air Canada)
Em circunstâncias normais, a conversão de litros para quilogramas - ou para libras - e vice-versa seria realizada automaticamente pelo computador de vôo. Na verdade, a única vez que um engenheiro ou um piloto teria que fazer isso manualmente seria durante uma verificação de gotejamento de combustível, o que só ocorreria se houvesse algum problema com o sistema de indicação de quantidade de combustível. Na Air Canada, nem as tripulações nem os engenheiros de solo foram treinados para fazer esses cálculos, nem estava claro quem era o responsável em primeiro lugar.
Mesmo assim, a primeira parte da verificação de gotejamento ocorreu sem problemas - após a retirada dos bastões, foram obtidas medidas de 64 centímetros e 62 centímetros para os tanques esquerdo e direito, respectivamente. O tanque central estava vazio, o que era normal em voos domésticos. Os dois engenheiros de solo, Jean Ouellet e Rodrigue Bourbeau, consultaram então a tabela de conversão e chegaram aos valores de 3.924 e 3.758 litros para os dois tanques, totalizando 7.682 litros de combustível a bordo do avião.
Agora alguém precisava converter esse valor em quilogramas para que os pilotos pudessem calcular quanto combustível precisariam adicionar para a próxima viagem, que seria o voo 143 para Ottawa e Edmonton. Por recomendação do capitão Weir, Pearson pretendia aumentar o combustível suficiente para voar até Edmonton, para o qual calculou que precisaria de 22.300 quilos. Para chegar à quantidade de combustível que precisaria solicitar aos abastecedores, ele precisou subtrair a quantidade já nos tanques do total de 22.300 kg. Mas quantos quilos havia em 7.682 litros de combustível? Ninguém sabia de antemão como descobrir, então eles decidiram pedir ao abastecedor o fator de conversão. O abastecedor respondeu que, segundo sua documentação, o fator de conversão era 1,77.
Só havia um problema: esse era o fator de conversão entre litros e libras, não litros e quilogramas. Na verdade, o abastecedor acreditava que todos os aviões da Air Canada registravam a quantidade de combustível em libras, e ele não havia sido informado de que os 767s - e apenas os 767s - mediam o combustível em quilogramas. Ele normalmente não precisava saber disso, já que seu trabalho era bombear combustível até que os pilotos lhe dissessem para parar.
Da mesma forma, os pilotos e engenheiros de solo não sabiam que o abastecedor acabara de fornecer o fator de conversão errado e presumiram que o abastecedor queria dizer que um litro de combustível pesava 1,77 kg, quando na verdade pesava 1,77 libras. Um pouco de pensamento crítico teria disparado o alarme - afinal, o combustível é menos denso que a água e um litro de água pesa um quilo, então, logicamente, um litro de combustível deve pesar menos de um quilo. De fato, o fator de conversão adequado foi de aproximadamente 0,8. Mas, por alguma razão, ninguém percebeu essa discrepância.
Armado com o que ele pensava ser o fator de conversão adequado, o engenheiro de solo Bourbeau tentou multiplicar 7.682 por 1,77 usando a multiplicação à mão em um pedaço de papel, mas logo ficou atolado nos números. Enquanto o primeiro oficial Quintal tentava ajudá-lo, o engenheiro Ouellet também tentou várias vezes fazer as contas de forma independente, mas desistiu depois que ficou sem papel.
Depois de muita discussão, Quintal e Bourbeau finalmente chegaram a uma resposta: havia 13.597 quilos de combustível no avião, ou assim eles pensavam. O capitão Pearson verificou novamente os cálculos em sua calculadora mecânica apenas para ter certeza e confirmou que estavam corretos. De fato, a matemática deles estava certa, mas as unidades estavam erradas: o combustível a bordo pesava 13.597 libras, não 13.597 quilos.
Sem saber desse enorme erro, o capitão Pearson subtraiu 13.597 de 22.300 para chegar a um valor de 8.703 quilos adicionais de combustível necessário para a viagem a Edmonton. Como o abastecedor precisava saber quantos litros colocar, a tripulação converteu 8.703 quilos de volta em litros. Usando novamente o mesmo fator de conversão errado, eles dividiram 8.703 por 1,77 para chegar a um volume de combustível necessário de 4.916 litros. Esse valor era então entregue ao abastecedor, que, após obter a concordância da tripulação, arredondava para 5.000 litros e bombeava o combustível solicitado nos tanques.
Comparação dos cálculos feitos pela tripulação X os cálculos corretos
Claro, os números “8.703” e “4.916” na verdade não tinham sentido, porque foram obtidos subtraindo libras de quilogramas, o que não pode ser feito. Na verdade, uma libra é um pouco menos que meio quilo, então a carga original de combustível era cerca de metade do que eles calcularam. Isso fez com que eles chegassem a uma carga de combustível adicional necessária com metade do tamanho do que era realmente necessário, que eles então dividiram pelo fator de conversão errado novamente, agravando o erro uma segunda vez.
O resultado foi que o abastecedor acrescentou menos de um quarto do combustível necessário - na verdade, eles precisavam de cerca de 20.200 litros adicionais, não 5.000. E contabilizando o combustível que já estava nos tanques, ficaram com um total de 10.146 quilos de combustível a bordo, dos 22.300 quilos necessários para a viagem. A matemática realmente funciona muito bem para mostrar que 10.146 quilos é igual a 22.300 libras. Eles tinham a quantidade “certa” de combustível, apenas nas unidades erradas.
Essa discrepância seria óbvia se os medidores de combustível estivessem funcionando, mas não estavam. E embora o MEL tenha declarado claramente que era proibida a partida sem medidores de combustível funcionando, ninguém parecia estar reconhecendo esse fato. Pearson argumentaria mais tarde que um mecânico disse a ele que o avião foi declarado apto para serviço pela Central de Manutenção, enquanto o restante dos presentes, incluindo o primeiro oficial Quintal e os engenheiros Ouellet e Bourbeau, não mencionaram ter discutido o conteúdo do MEL.
De qualquer forma, independentemente do que foi dito ou não, Pearson teve a impressão de que o avião estava voando sem medidores de combustível desde ontem e que, se fosse esse o caso, alguém com mais autoridade do que ele deveria ter autorizado. Todos os outros aparentemente concordaram com isso sem questionar.
O alcance que a tripulação achava que tinha versus o alcance que realmente tinha
No momento em que tudo foi dito e feito, o voo 143 da Air Canada recuou do portão com metade do combustível necessário, sem medidores de combustível funcionando e dois pilotos alegremente inconscientes de que estavam cometendo um erro colossal.
No entanto, o avião tinha combustível suficiente para chegar a Ottawa, o que fez sem incidentes. Alguns passageiros desembarcaram, outros embarcaram e um mecânico voltou a mexer nos medidores de combustível. Ele puxou o disjuntor do canal 2 do processador de combustível, não observou nenhuma mudança e o colocou de volta. A tripulação também realizou outra verificação de gotejamento de combustível, conforme exigido.
Desta vez, os abastecedores deram a eles um fator de conversão de 1,78, a diferença de 0,01 presumivelmente devido à temperatura local. Esse fator de conversão ainda estava errado pelos mesmos motivos de antes e, mais uma vez, a tripulação fez a matemática correta usando as constantes erradas, chegando a um total de combustível completamente incorreto, mas mais ou menos o que esperavam. Finalmente, já com 61 passageiros e 8 tripulantes a bordo, o voo 143 partiu de Ottawa com destino a Edmonton, seus pilotos ainda não sabiam que não tinham combustível suficiente para chegar lá.
Um Boeing 767 da Air Canada em voo de cruzeiro (Imagem via Alan Fole)
Por algum tempo, o voo 143 cruzou normalmente acima de Ontário e em Manitoba, queimando lentamente suas reservas de combustível até ficar sem fumaça. Normalmente, um aviso de pouco combustível teria acendido para avisá-los quando eles tivessem 45 minutos de combustível restantes, mas nunca acendeu, porque o sistema de aviso recebeu suas informações de quantidade de combustível do mesmo processador defeituoso que os medidores de combustível. Navegando a 41.000 pés, conversando com um engenheiro da Air Canada sobre os sistemas do novo 767, os pilotos não tinham ideia de que estavam a minutos de secar.
Portanto, foi uma surpresa total quando a bomba de combustível esquerda, já sugando o ar, emitiu um aviso de baixa pressão de combustível quando o avião passou sobre o leste de Manitoba. Assim que o aviso apareceu, no entanto, o motivo deve ter sido evidente: devido aos medidores de combustível inoperantes e às dificuldades para calcular a carga de combustível, a causa mais sensata para o aviso foi a falta de combustível. Isso foi confirmado momentos depois, quando a bomba de combustível direita independente também emitiu um aviso de baixa pressão de combustível.
Reconhecendo que estava enfrentando uma emergência grave, o capitão Pearson imediatamente decidiu desviar para o aeroporto principal mais próximo. Nesta parte do país, só poderia ser Winnipeg - outras opções eram decididamente limitadas, dado que o terreno sob o avião consistia no Escudo Canadense vazio, seguido pela imensa extensão do Lago Winnipeg, nenhum dos quais oferecia muito em termos de aeroportos ou pistas. Com isso em mente, os pilotos informaram ao controle de tráfego aéreo sua intenção de desviar para Winnipeg, obtiveram permissão para virar para o sul em direção ao aeroporto e começaram uma descida relativamente calma de 41.000 pés.
Infelizmente, a ilusão de controle não durou muito. Os pilotos mal haviam começado o desvio quando o motor esquerdo, sem combustível, queimou abruptamente. Pouco tempo depois, com o avião ainda a 65 milhas náuticas de Winnipeg e descendo 35.000 pés, o motor direito fez o mesmo.
RAT (Ram Air Turbine) em um Boeing 767
Apenas cinco minutos após o primeiro sinal de problema, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal se viram em uma emergência quase sem precedentes. Em 1983, não havia procedimento prescrito para voar e pousar sem motores. Para piorar a situação, a falta de combustível necessariamente precipitou uma perda quase total de energia elétrica, que apagou a maioria dos instrumentos dos pilotos.
Tudo o que restou foram alguns backups analógicos básicos: um indicador de atitude de espera, um altímetro, um indicador de velocidade no ar e uma bússola magnética. A situação teria sido ainda pior se não fosse pela implantação da Ram Air Turbine, ou RAT, uma pequena hélice que, em caso de falha de dois motores, cai automaticamente na corrente de ar abaixo do avião, onde gera energia para manter as bombas hidráulicas funcionando. Sem ele, os pilotos seriam incapazes de mover as enormes superfícies de controle do 767.
Um avião sem potência do motor descerá a uma taxa bastante controlável por conta própria - a parte muito mais difícil é acertar o pouso. Deslizar um jato até uma aterrissagem impotente ou “dead-stick” requer muita precisão, pois apenas uma aproximação pode ser tentada e uma descida contínua deve ser feita até a pista sem possibilidade de nivelamento.
Circular para pousar também é difícil, se não impossível, porque fazer curvas fechadas sem potência do motor pode facilmente levar a um estol. Essas realidades prenderam algumas tripulações que anteriormente tentavam pousar grandes aviões sem motores. O alcance de uma aeronave planando está constantemente diminuindo,
O voo 242 da Southern Airways, por exemplo, que perdeu os dois motores em uma tempestade de granizo sobre a Geórgia em 1977, foi forçado a pousar em uma rodovia depois que os pilotos passaram muito tempo indo para um aeroporto que estava fora de alcance. Seguiu-se um acidente catastrófico, matando 72 pessoas. Para evitar o mesmo destino, Pearson e Quintal precisavam conhecer suas opções e tomar uma decisão sábia o mais rápido possível.
Como a matemática forçou a tripulação a tomar uma decisão sobre para onde desviar
Tanto quanto eles sabiam, no entanto, eles teriam apenas duas opções para escolher. De um lado estava Winnipeg, a 65 milhas de distância, com pistas longas e bem conservadas e um conjunto completo de serviços de emergência. Do outro, uma base aérea militar desativada na cidade de Gimli, a cerca de 45 milhas de sua posição, perto das margens do lago Winnipeg. Sugerido como um local de pouso em potencial pelo primeiro oficial Quintal, que já havia servido lá na Força Aérea Real Canadense, o status atual de Gimli era totalmente desconhecido. Tinha duas pistas de 7.200 pés, muito mais curtas que as de Winnipeg; nenhuma garantia de que essas pistas estavam sendo mantidas; e nenhum serviço de emergência que o controle de tráfego aéreo conhecesse. Sua única vantagem era que estava mais perto. A questão, então, era se a distância seria o fator limitante.
O problema agora enfrentado pela tripulação era que eles não tinham indicação direta de sua taxa de descida. O indicador de velocidade vertical havia parado de operar junto com a maioria dos outros instrumentos, forçando o Primeiro Oficial Quintal a calcular o ângulo de descida manualmente usando a altitude e a distância de Winnipeg em vários intervalos regulares.
Enquanto o capitão Pearson mantinha o avião a 220 nós constantes, Quintal repetidamente pedia ao ATC a distância de Winnipeg, anotando sua altitude no momento de cada solicitação. Com um pouco de aritmética básica, ele foi capaz de determinar quantos pés de altitude eles estavam perdendo por milha náutica e, extrapolando essa tendência para o futuro, estimar o alcance restante.
Quando terminou seus cálculos, eles estavam a 33 milhas de Winnipeg e a 12 milhas de Gimli. E por sua estimativa, eles só poderiam planar mais 20 milhas, talvez menos. Os pilotos imediatamente tomaram sua decisão e relataram ao ATC: o vôo 143 estava desviando para Gimli. O Aeroporto Internacional de Winnipeg era visível à distância, pairando tentadoramente no horizonte, mas agora era proibido para eles, e eles não tinham escolha a não ser se afastar.
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Enquanto isso, na cabine, os 61 passageiros, espalhados pelo 767 quase vazio, se preparavam para o pior. Tendo sido inicialmente informados de que estavam desviando para Winnipeg por causa de um problema técnico, os passageiros perceberam a verdadeira gravidade da situação apenas quando os dois motores giraram de repente, deixando a cabine estranhamente silenciosa.
Convencidos de que iriam cair no lago Winnipeg, alguns passageiros começaram a escrever testamentos ou bilhetes para seus entes queridos em qualquer pedaço de papel que encontrassem. Os comissários de bordo fizeram o possível para preparar a cabine, instruindo os passageiros sobre os procedimentos de emergência, embora eles próprios não tivessem ideia do que esperar. Eles certamente não poderiam ter imaginado a bizarra série de eventos que estava prestes a acontecer.
De volta ao cockpit, os pilotos fizeram os últimos ajustes para o iminente pouso de emergência. Depois de completar uma curva para a direita, a base aérea de Gimli apareceu, logo além das margens arenosas do lago. Notavelmente, o RAT não acionava controles não essenciais, como flaps e slats, que aumentam a sustentação e permitem o voo em baixa velocidade, então Pearson sabia que eles teriam que entrar em ação. O que ele não esperava era que o RAT também não fornecesse energia aos atuadores do trem de pouso.
Momentos antes do pouso, Quintal tentou abaixar o trem de pouso, mas ao puxar a alavanca nada aconteceu. Pensando rapidamente, ele alcançou os interruptores de extensão do trem de pouso alternativo, que contornavam o sistema hidráulico para abaixar o trem de pouso em queda livre, também conhecido como “queda de gravidade”. Ao acionar os interruptores, o pesado trem de pouso principal foi acionado com sucesso com um ruído alto, mas o trem do nariz não.
Nesse instante, o capitão Pearson começou a perceber que eles estavam chegando muito alto. Se ele não perdesse altitude rapidamente, eles ultrapassariam totalmente o aeroporto. Mas se ele colocasse o avião em uma descida íngreme, ele ganharia velocidade demais e eles não conseguiriam parar na pista relativamente curta. Eles precisavam de uma maneira de eliminar o excesso de altura sem aumentar a velocidade. Uma maneira de fazer isso seria fazer um loop de 360 graus, mas Quintal percebeu à primeira vista que, com a taxa de descida atual, já era tarde demais para completar um - eles atingiriam o solo antes de voltar para a pista.
Foi nesse momento que o capitão Pearson ganhou suas listras. Piloto de planador em seu tempo livre, Pearson estava familiarizado com várias técnicas para controlar aeronaves sem motor, incluindo uma manobra particularmente escolhida chamada deslizamento para frente.
Um deslizamento pode ser induzido em qualquer aeronave, virando o nariz em uma direção com o leme, enquanto se inclina na direção oposta com os ailerons para compensar. Isso permite que o avião mantenha seu curso atual enquanto derrapa ou desliza com um lado voltado para o ar que se aproxima e a asa dianteira apontada para o solo. Apontar a lateral da fuselagem para a corrente de ar dessa maneira gera um enorme arrasto que fará com que o avião desça, ao mesmo tempo em que mantém sua velocidade de avanço sob controle.
Isso era exatamente o que Pearson precisava. Informando a Quintal que iria “escapar”, Pearson cruzou seus controles, virando forte para a direita com o leme e forte para a esquerda com os ailerons. O nariz girou para a direita e as asas inclinaram-se bruscamente para a esquerda, fazendo o avião deslizar para a frente de forma assustadora.
Uma animação do voo 143 entrando em seu deslizamento para a frente, do episódio 2 da 5ª temporada de Mayday. Se as declarações dos pilotos forem verdadeiras, o deslizamento foi realmente muito mais acentuado do que isso
Enquanto segurava o avião na rampa, o mundo do capitão Pearson se estreitou até que nada restasse a não ser ele, a soleira da pista e os controles em suas mãos. Voando pelo tato, ele aumentou e diminuiu a quantidade de deslizamento em um esforço contínuo, conduzindo o avião em uma trajetória que o colocaria dentro da zona de toque.
Ele estava tão concentrado que nem percebeu que o trem de pouso dianteiro não estava abaixado e que Quintal folheava freneticamente o Quick Reference Handbook, ou QRH, em busca do procedimento de extensão manual do trem de pouso. E foi só agora, segundos antes do pouso, que de repente eles olharam para cima e perceberam que tinham problemas muito maiores do que um trem de pouso defeituoso: na verdade, a pista deles não era mais uma pista.
Sem o conhecimento de Quintal, a antiga base aérea agora servia a um duplo propósito: uma pista era mantida operacional para uso de um aeroclube local, enquanto a outra havia sido transformada em uma pista de arrancada. Incapazes de ver o equipamento de corrida de longe, os pilotos se alinharam inadvertidamente com a pista de arrancada em vez da pista.
E para piorar as coisas, era sábado - dia de corrida no Gimli Motorsports Park, e o Winnipeg Sportscar Club estava em vigor. Os entusiastas de carros estavam acampados ao longo da pista e em sua extremidade, diretamente no caminho do avião. Mas não havia como voltar atrás agora - Pearson não teve escolha a não ser colocar o avião no chão e torcer para que os redutores saíssem do caminho!
Continuação da animação do Mayday acima durante o pouso e rolamento na pista
No último momento, Pearson saiu da rampa e plantou as rodas na pista, aterrissando perfeitamente dentro da zona de toque, viajando a uma velocidade de mais de 300 quilômetros por hora. Ele imediatamente abaixou o nariz e pisou fundo nos freios, apenas para que o trem de pouso parcialmente estendido desabasse para trás na cavidade da roda. O nariz bateu na pista com um som como um tiro, seguido por mais explosões fortes quando dois pneus estouraram sob a forte frenagem do capitão Pearson. Ele não teve escolha senão colocar os pedais no chão, porque logo à frente dele estavam dois meninos em bicicletas BMX, andando na pista de arrancada, que de repente se viram na mira de um Boeing 767 em alta velocidade.
Foi nesse momento que o nariz do 767 finalmente bateu no guard rail que separava as duas pistas da pista de arrasto e, com um solavanco seguido de muita raspagem infernal, o avião finalmente parou, escarranchado do divisor central com o nariz no chão. Tanto os pilotos quanto os passageiros mal podiam acreditar - contra todas as probabilidades, o voo 143 havia pousado sem causar nenhum arranhão em ninguém.
Os pilotos continuaram usando o restante da pista de arrancada além da área cercada pelos investigadores (Foto: Toronto Star)
Embora o pior do perigo já tivesse passado, uma série de fatores complicaram a evacuação, entre eles um incêndio latente sob a cabine, onde faíscas inflamaram o material de isolamento. A fumaça do incêndio rapidamente encheu a frente da aeronave, onde felizmente poucas pessoas estavam sentadas. No entanto, quando os comissários de bordo abriram as saídas de emergência traseiras, descobriram que a cauda estava tão alta no ar que os escorregadores não tocavam o solo.
Descer por eles era menos como uma diversão escolar e mais como pular do segundo ou terceiro andar de um prédio. Muitos passageiros optaram por usar as saídas sobre as asas, embora os escorregadores nunca tenham sido implantados, uma vez que os comissários de bordo aparentemente não sabiam onde eles estavam - o acidente, na verdade, antecedeu o treinamento abrangente de conversão de aeronaves para comissários de bordo no Canadá.
Apesar dos contratempos, no entanto, a evacuação ocorreu com apenas 10 feridos leves, e os membros do clube esportivo conseguiram apagar rapidamente o incêndio usando extintores reservados para a corrida. Os serviços de emergência logo chegaram da cidade de Gimli, mas para seu grande alívio, havia pouco para eles fazerem – quase todos estavam bem.
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Uma repórter fala em frente ao avião em Gimli (Imagem: Reprodução/CBC)
O sensacional pouso de emergência em Gimli imediatamente ganhou as manchetes nacionais e internacionais, dominando as redes de notícias canadenses por semanas. O capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal foram saudados como heróis, ainda mais depois que surgiram informações sobre as ações de Pearson nos momentos anteriores ao pouso, que foram tão fundamentais para o resultado.
Era uma história que parecia estar pronta para Hollywood, com tantos detalhes grandiosos e reviravoltas do destino e da sorte que, na verdade, dava para um cinema melodramático um tanto exagerado, como os espectadores descobriram quando os eventos do voo 143 foram adaptados para a tela prateada em 1995.
Independentemente disso, no entanto, o capitão Pearson garantiu um lugar entre os maiores aviadores do Canadá, e o avião, agora conhecido como Gimli Glider, entre suas aeronaves mais famosas.
Mas recontagens muitas vezes terminam aqui, com o pouso milagroso e o piloto herói que conseguiu. O público fica frequentemente surpreso ao descobrir que nem Pearson nem Quintal foram elogiados pela Air Canada e, de fato, Pearson foi rebaixado por seis meses, enquanto Quintal foi suspenso por duas semanas.
A primeira reação a essa descoberta às vezes é a indignação. Mas sempre houve um outro lado da história do 'Gimli Glider', que não necessariamente diminui a impressão do pouso de emergência, mas prejudica a narrativa que desde então foi construída em torno dele.
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Os relatórios do Conselho de Investigação são lidos de maneira bastante diferente dos relatórios normais de acidentes de aeronaves e geralmente não seguem as diretrizes do Anexo 13 da Convenção de Chicago (Conselho de Inquérito Air Canada 143)
A investigação primária sobre o acidente foi liderada por uma Comissão de Inquérito especialmente montada, chefiada pelo Honorável Juiz George H. Lockwood. Em contraste com as práticas modernas, seu inquérito era tanto uma investigação de segurança quanto uma investigação criminal, já que Lockwood possuía o poder de recomendar o julgamento de qualquer pessoa envolvida.
No final, ele se recusou a fazê-lo, mas se deu ao trabalho de apontar que erros graves foram cometidos antes da partida do voo 143 e, de fato, a maior parte de seu relatório final foi gasto discutindo-os, com apenas detalhes superficiais fornecidos aos eventos do voo em si.
Lockwood também se esforçou para dissipar a noção popular de que o acidente foi causado por uma “confusão métrica”, escrevendo que o sistema métrico não tinha nada a ver com isso, nem ninguém estava tentando converter de métrico para imperial ou vice-versa. O uso do fator de conversão errado ocorreu sem que ninguém ficasse particularmente confuso sobre as unidades. E, de qualquer forma, este foi apenas um dos vários elementos sem os quais o acidente não teria ocorrido.
Na visão de Lockwood, o avião ficou sem combustível porque três camadas de recursos de segurança redundantes falharam, uma após a outra: primeiro os medidores de combustível, depois o requisito de não despachar sem medidores de combustível funcionando e, finalmente, a verificação direta da quantidade de combustível, prescrita pelo MEL. Cada um deles foi analisado separadamente.
A falha dos próprios medidores de combustível foi talvez a mais simples das três. Quando o processador de quantidade de combustível foi enviado de volta à Honeywell para análise, os especialistas descobriram uma solda ruim entre uma bobina de indução e seu bloco de terminais no canal 2, o que resultou em uma quebra gradual da conexão entre esses elementos.
Devido a uma falha de projeto no processador, essa falha em particular causou uma perda parcial de energia no circuito lógico que deveria identificar a falha, armazenar o código de falha apropriado na memória não volátil do dispositivo e efetuar a transferência automática das indicações de quantidade de combustível para o canal 1. Como resultado, os medidores continuaram a usar o canal 2 com falha, razão pela qual ficaram em branco, embora apenas um dos dois canais redundantes tivesse falhado.
O mecânico de Edmonton, Conrad Yaremko, conseguiu contornar esse problema puxando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, reinicializando apenas o disjuntor do canal 1, fazendo com que o sistema inicializasse usando apenas aquele canal - efetivamente forçando a transferência de responsabilidade que deveria ter acontecido automaticamente.
O avião parou, escarranchado no guard rail (Foto: Bob Pearson)
O problema poderia ter sido resolvido no local se outro processador de combustível estivesse disponível, mas não havia nenhum em estoque. Na verdade, quando comprou o 767, a Air Canada desenvolveu um plano de peças sobressalentes com base nas taxas de falha esperadas para vários componentes, segundo o qual previa a necessidade de apenas um processador de quantidade de combustível sobressalente para sua frota de doze 767s. No serviço, no entanto, essa suposição se mostrou irremediavelmente otimista.
E para piorar a situação, esse processador singular havia sido enviado para a França, onde participava do desenvolvimento de um programa de reparo de computadores aeroespaciais. Foi ainda na França que o primeiro problema de indicação de quantidade de combustível apareceu no C-GAUN em 5 de julho, também na presença do Sr. Yaremko, embora ele não tenha percebido que era a mesma aeronave até depois do acidente.
Como resultado da falha dos medidores de combustível a bordo do C-GAUN em 5 de julho, a Air Canada solicitou a devolução do processador de combustível da França, mas quando chegou, foi constatado que estava com defeito, e foi enviado para a Honeywell para reparos, onde permaneceria até janeiro de 1984.
Enquanto isso, o C-GAUN continuou a voar com seu próprio processador com defeito. A unidade funcionou bem nos nove dias seguintes, até um voo para San Francisco em 14 de julho. Conforme o C-GAUN se aproximava de seu destino, os medidores de combustível de repente ficaram em branco e os pilotos pousaram em San Francisco sem eles. A Air Canada providenciou para que a United Airlines fornecesse um processador substituto em San Francisco, mas antes que o novo processador pudesse ser instalado, o antigo começou a funcionar novamente e o avião voltou ao Canadá sem nenhum reparo.
Em seguida, voou por mais oito dias até chegar a Edmonton em 22 de julho, onde o Sr. Yaremko mais uma vez descobriu que os medidores de combustível estavam em branco. Após ser informada do problema, a Air Canada solicitou um processador sobressalente da Pacific Western Airlines, mas eles foram informados de que a unidade não estaria disponível em Edmonton até o dia seguinte. Isso não importava, despacho decidiu - o avião voltaria para Edmonton no dia 23 de qualquer maneira, e a unidade poderia ser instalada então.
Vista traseira, mostrando os slides traseiros que não tocaram o chão (Foto: Museu Gimli Glider)
O relatório do juiz Lockwood culpou Yaremko apenas por sua falha em indicar claramente que havia resolvido o problema ao escrever sua entrada no diário de bordo. Este foi um dos vários itens que mais tarde convenceriam o capitão Pearson de que os medidores de combustível estavam em branco desde que o avião deixou Toronto no dia anterior. Pearson afirmou que o capitão Weir, que voou no avião de Edmonton para Montreal, disse isso a ele no estacionamento.
Weir negou isso e o juiz Lockwood ficou do seu lado. Em seu relatório, ele escreveu que não havia razão para Weir ter dito tal coisa, embora também pareça que Weir poderia ter usado a palavra “em branco” ao discutir o estado em que os medidores foram encontrados, e que isso poderia ter sido a fonte da confusão de Pearson. Independentemente disso, Pearson disse ao inquérito que esperava medidores em branco quando chegou ao avião, e foi isso que encontrou.
Esta não foi a única discrepância entre o testemunho de Pearson e as lembranças de outras pessoas que estavam presentes naquele dia. Quando se tratou de saber se o avião era legal para voar com medidores de combustível em branco, Pearson explicou que olhou para o MEL, concluiu que eles não eram legais e disse isso a Quintal e aos engenheiros. Segundo Pearson, um dos engenheiros então lhe disse que havia sido autorizada pela Central de Manutenção para pilotar a aeronave naquela condição.
Por outro lado, tanto Quintal quanto os engenheiros negaram que essa conversa tenha ocorrido. Na opinião deles, a legalidade de voar com medidores de combustível em branco nunca foi discutida, apesar da entrada no diário de bordo de Yaremko que instruiu os pilotos a examinar os capítulos relevantes do MEL.
A única outra pessoa presente que se lembra de ter olhado para o MEL foi um dos engenheiros de manutenção, o Sr. Bourbeau, que disse ter lido apenas a seção relativa aos testes de gotejamento, e não a seção referente aos próprios medidores. De sua parte, Bourbeau também professou a crença de que o avião estava voando com medidores de combustível em branco desde o dia 22.
Os slides sobre as asas foram finalmente implantados, apesar da confusão inicial dos comissários de bordo
Pearson disse à comissão que, tanto quanto sabia, a Central de Manutenção da Air Canada poderia anular as disposições do MEL, e que este departamento possuía um “mestre MEL” mais abrangente que continha detalhes que não estavam na versão transportada no cockpit. Alguns outros pilotos da Air Canada expressaram crenças semelhantes.
No entanto, isso simplesmente não era verdade - o MEL no cockpit era o mesmo usado pela Central de Manutenção, e esse MEL era a autoridade final sobre se o avião estava legal ou não para operar. Essa crença equivocada em um mestre MEL parece ter ocorrido devido a vários incidentes anteriores nos quais a Central de Manutenção de fato autorizou o despacho de aviões que não estavam em conformidade com certas disposições do MEL.
Embora o MEL fosse obrigatório em 1983, não era obrigatório na Air Canada antes de 1970, nem era obrigatório pela lei canadense até 1977, e a relativa novidade dessa mudança pode ter sido a causa dos incidentes mencionados acima.
O Diretor de Engenharia de Operações da Air Canada testemunhou que sabia de um a dois desses casos a cada mês e que a companhia aérea tentou reprimir a prática usando um vídeo de segurança. No entanto, mesmo após o acidente, continuaram a ser reportados alguns casos em que a Central de Manutenção tentou despachar um avião que não estava em conformidade com o MEL.
Desnecessário dizer que, mesmo com conhecimento desses eventos anteriores, o capitão Pearson ainda deveria ter questionado a ideia de que a Central de Manutenção deixaria um avião voar com medidores de combustível em branco. Fazer isso era claramente perigoso, e Lockwood ficou perplexo com o fato de um piloto tão experiente quanto Pearson aceitar o avião em tal condição. No mínimo, ele deveria ter verificado com a própria Central de Manutenção, momento em que teria descoberto que tal isenção não havia de fato sido concedida.
A aeronave foi colocada sobre macacos, o trem de pouso do nariz foi estendido e alguns reparos pontuais foram feitos antes que o avião voasse para uma base principal para uma restauração mais completa (Foto: Flight Safety Australia)
Tendo tomado a decisão errônea e francamente imprudente de voar com medidores de combustível em branco, o último e mais conhecido erro ocorreu quando a tripulação usou o fator de conversão errado para converter a quantidade de combustível de litros para quilogramas e vice-versa.
No entanto, isso não foi tanto culpa de qualquer indivíduo, mas da Air Canada como um todo. Era responsabilidade da Air Canada informar as empresas de reabastecimento em seus aeroportos sobre o fato de que seus Boeing 767 mediam o combustível em quilogramas em vez de libras, mas o pessoal responsável simplesmente se esqueceu de fazê-lo.
Este problema não foi detectado até o voo 143 porque o fator de conversão normalmente não era necessário, exceto para realizar um teste de “vareta de gotejamento”, que só era necessário quando um canal do processador de quantidade de combustível estava com defeito. Em operações normais, a conversão foi feita pelo computador de voo. Alguns abastecedores ouviram dizer que os 767s mediam o combustível em quilogramas, mas nem todos.
Quando o C-GAUN parou em Ottawa mais cedo naquele dia, o abastecedor deu ao capitão Weir o fator de conversão adequado de 0,8 e todos os cálculos foram executados corretamente. A tripulação do voo 143, por outro lado, teve o azar de conseguir reabastecedores em Montreal e Ottawa, que desconheciam a distinção e, em vez disso, forneceram o fator de conversão para libras.
Aqui, Lockwood teve que observar que, embora não estivesse claro quem realmente fazia as contas, isso realmente não importava, porque nem os pilotos nem os engenheiros de solo da Air Canada foram ensinados a fazer cálculos manuais de combustível ou a realizar testes de gotejamento. Nenhum dos envolvidos jamais precisou converter litros em quilogramas antes, nem sabia como fazê-lo. Se eles tivessem consultado esse assunto no manual, teriam encontrado um procedimento desnecessariamente complicado que exigia a conversão primeiro para libras e depois para quilogramas, mas parece que isso não foi usado. De qualquer forma, alguém deveria ter sido treinado na técnica adequada, mas ninguém foi.
Nos tipos de aeronaves anteriores, os cálculos manuais de combustível eram de responsabilidade explícita do engenheiro de voo. O 767 foi apenas o segundo modelo operado pela Air Canada que não tinha um engenheiro de voo, e descobriu-se que a realocação dessa responsabilidade nunca foi devidamente concluída.
Ao escrever o Manual de Operações da Tripulação de Voo do Boeing 767 da Air Canada, o piloto-chefe do 767 da Air Canada decidiu que a responsabilidade pelos cálculos de combustível e testes de gotejamento em situações anormais, anteriormente realizadas por engenheiros de voo, deveriam recair sobre o pessoal de manutenção.
Simultaneamente, porém, o Engenheiro de Operações Sênior responsável pela elaboração dos procedimentos de manutenção do 767 baseava suas decisões relacionadas ao combustível no DC-9 de dois tripulantes, onde acreditava que os cálculos de combustível não eram responsabilidade dos mecânicos, mas dos pilotos. De alguma forma, essas decisões contraditórias nunca foram conciliadas, e os 767s entraram em serviço com pilotos e mecânicos acreditando que os testes de gotejamento e os cálculos associados eram de responsabilidade do outro, e sem que nenhum deles tivesse sido treinado para realizá-los.
O juiz Lockwood observou que, na maioria das outras companhias aéreas, essa responsabilidade foi explicitamente dada ao pessoal de manutenção, e esse pessoal foi devidamente treinado para realizar os testes de gotejamento e os cálculos de combustível.
O piloto que voou com o C-GAUN para San Francisco em 14 de julho até notou que os mecânicos da United Airlines forneceram a ele o peso do combustível em quilogramas sem ser solicitado, e apesar de nunca ter feito um teste de gotejamento ou qualquer cálculo de combustível em uma aeronave métrica antes.
A Air Canada poderia facilmente ter assegurado que seu pessoal de manutenção fosse igualmente bem treinado, mas a companhia aérea falhou em fazê-lo.
Na opinião de Lockwood, este foi apenas um exemplo da disfunção organizacional que atormentava a Air Canada naquela época. Em uma passagem bastante divertida, ele escreveu que a estrutura administrativa da Air Canada era muito “pesada”, com “algo como 26 vice-presidentes”, e que era quase impossível tomar decisões em tempo hábil.
Ele também criticou os manuais, procedimentos e MELs da companhia aérea como mal escritos e sem clareza em comparação com os de outras companhias aéreas. Ele elogiou o departamento de manutenção por realizar reuniões diárias para discutir todos os defeitos adiados em todos os aviões da Air Canada, verificando por que cada um havia sido adiado e o que estava sendo feito a respeito, mas observou que as reuniões tinham uma falha fatal - não eram realizadas nos fins de semana e o voo 143 estava programado para um sábado.
O Gimli Glider sendo levado para reparos
Lockwood também achou prudente perguntar se os pilotos em geral sabiam o suficiente sobre os aviões que pilotavam. Até a década de 1960, os pilotos aprendiam muito sobre o funcionamento de todos os sistemas da aeronave, mas à medida que esses sistemas se tornaram mais confiáveis, esse conhecimento tornou-se mais esotérico e a definição do que os pilotos 'precisavam saber' tornou-se mais rígida.
O resultado foi que, em 1983, os pilotos geralmente não sabiam como a maioria dos sistemas funcionava do ponto de vista da engenharia, especialmente no que diz respeito à aviônica. Os pilotos do voo 143, por exemplo, certamente não entendiam a arquitetura interna do processador de quantidade de combustível, embora tal conhecimento os ajudasse a deduzir que os medidores não deveriam estar em branco.
Hoje, como em 1983, esse tipo de conhecimento é adquirido por meio da experiência operacional, mas como o 767 era tão novo, nem Pearson nem Quintal tinham de quem falar. Na época do acidente, Quintal tinha apenas 75 horas no 767, e Pearson não tinha mais do que duzentas - dificilmente o suficiente para adquirir o tipo de conhecimento de sistemas que os teria ajudado a evitar o acidente.
Consequentemente, uma das recomendações do juiz Lockwood foi reexaminar quais informações foram incluídas no treinamento de “necessidade de saber” recebido pelos pilotos de linhas aéreas modernas. Esta foi apenas uma das inúmeras áreas em que Lockwood recomendou melhorias.
Ele também recomendou a reformulação de vários manuais e documentos; padronizar as unidades de peso de combustível em toda a frota da Air Canada; uso de tags inoperantes do disjuntor que impediriam o rearme do disjuntor; estabelecendo uma organização de segurança de voo dentro da Air Canada; melhorar os procedimentos de abastecimento; e um grande número de outras sugestões muito detalhadas, das quais ele observou com satisfação que a maioria já havia sido implementada quando ele publicou seu relatório final em 1985.
O C-GUAN decola de Gimli após o acidente (Imagem: Reprodução/CBC)
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Apesar do status público do capitão Pearson como herói, o juiz Lockwood criticou fortemente algumas de suas decisões, descrevendo sua partida com medidores de combustível em branco como talvez explicável, mas nem adequado nem perdoável, especialmente para alguém com sua experiência. Foi um ato de julgamento extremamente pobre que, para o provável alívio de Pearson, foi completamente ofuscado pelos eventos que se seguiram.
Foi esse erro que levou ao rebaixamento de Pearson por seis meses e à suspensão de Quintal por duas semanas, mesmo quando a Fédération Aéronautique Internationale concedeu a cada um deles um "Diploma de Excelência em Pilotagem".
Além disso, Lockwood examinou apenas indiretamente as diferenças preocupantes entre a lembrança dos eventos de Pearson e a dos outros pilotos e engenheiros, o que levou alguns a acusar Pearson de mentir, embora eu direcionasse essa discussão para os perigos de combinar segurança e investigações criminais.
Sabendo que Lockwood possuía o poder de recomendar um processo, todos os envolvidos teriam sido incentivados, e provavelmente também aconselhados por seus advogados, a evitar a admissão de erros flagrantes. Sem esta pressão, é perfeitamente possível que os testemunhos dados por todos os pilotos e engenheiros, entre eles o Capitão Pearson, fossem muito diferentes.
Qual deve ser, então, nossa opinião sobre os pilotos do voo 143? Seria possível que eles merecessem tanto suas punições quanto seus prêmios? Eu diria que a resposta é sim. Outros são um pouco mais críticos; o blog de segurança aérea Code7700, por exemplo, escreveu que talvez eles merecessem prêmios por “excelentes habilidades de manche e leme”, mas definitivamente não por pilotagem, já que “o principal ingrediente da pilotagem, afinal, é o julgamento”.
Dito de outra forma, o voo 143 foi um caso de pilotagem medíocre, mas excelente. E há algo a ser dito sobre isso, já que o feito de habilidade técnica de Pearson não é menos impressionante por saber como ele chegou lá.
O capitão Pearson posa com um jovem fã, em algum momento dos últimos anos - nenhuma data exata é fornecida (Foto: Inside Ottawa Valley)
No final, provavelmente há pouca utilidade em enfatizar os erros da equipe. Afinal, eles colocaram o avião inteiro no chão, ninguém ficou gravemente ferido e os danos foram tão leves que a aeronave foi consertada, voltou ao serviço e voou por mais 25 anos. Ainda hoje, os entusiastas do Gimli Glider - e há muitos - podem possuir um pedaço da lendária aeronave na forma de uma etiqueta de bagagem feita de sua fuselagem.
Quanto aos pilotos, ambos aprenderam lições valiosas e seguiram suas vidas. O primeiro oficial Quintal acabou se tornando capitão, levou sua carreira a uma merecida conclusão, aposentou-se e faleceu em 2015. O capitão Pearson também voltou ao assento esquerdo, voou para a Air Canada por mais dez anos, trabalhou por um breve período na Asiana Airlines e se aposentou em 1995.
No momento em que escrevo, ele ainda está vivo, e parece mais do que feliz em falar sobre o incidente que o tornou famoso. Ele até fez uma participação especial no filme baseado no voo 143, interpretando um instrutor de voo. E a partir de suas entrevistas sozinho, é difícil não gostar dele. Ele é um lembrete vivo de que pessoas boas também cometem erros e que é possível se redimir imediatamente se o rebote for suficientemente lendário.
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