Vídeo: Qual é a verdadeira história do "Milagre no Milharal"?

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Em 90 segundos, o voo 178 da Ural passou da decolagem para um pouso forçado. Por que esses pilotos foram tratados como heróis? Será que é isso mesmo que eles mereciam?

Via Mentour Pilot

Aconteceu em 15 de agosto de 2019: Voo Ural Airlines 178 Colisão com pássaro e pouso de emergência em milharal O Milagre Potemkin da Rússia

Em 15 de agosto de 2019, a Rússia acordou para seu próprio "Milagre no Hudson": após ingerir pássaros em ambos os motores, um Airbus A321 da Ural Airlines fez um dramático pouso forçado em um milharal nos arredores de Moscou, deslizando até parar intacto em meio aos altos talos de milho, salvando a vida de 233 passageiros e tripulantes. 

O acidente dominou a cobertura da mídia na Rússia, proporcionando uma nova mudança de tom em um país mais acostumado a histórias chocantes de incompetência aérea. As autoridades foram rápidas em capitalizar o drama, nomeando ambos os pilotos "Heróis da Federação Russa", e sua história logo foi adaptada para o cinema. Mas será que a fanfarra era tudo o que parecia ser?

Em 2022, o relatório final sobre o acidente, elaborado pelo Comitê de Aviação Interestadual, vazou para vários canais de Telegram russos e vem se espalhando pelo país desde então, atraindo a atenção da mídia. O relatório lança os eventos daquele dia sob uma luz totalmente nova, sugerindo que talvez o desfecho seguro tenha ocorrido não por causa, mas apesar das ações da tripulação. 

Agora, pela primeira vez, uma tradução para o inglês do relatório permitiu uma análise abrangente do que realmente aconteceu a bordo do voo 178 da Ural Airlines e das complexas questões que ele levanta sobre o que esperamos dos pilotos em uma emergência. Eles poderiam ter pousado o avião simplesmente seguindo os procedimentos padrão? Importa mesmo se todos sobreviveram? 

O artigo a seguir abordará extensivamente esses tópicos, bem como outra questão igualmente dramática: as crescentes evidências de que o regulador da aviação russo tentou interferir na investigação e na divulgação do relatório final.

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O novo e brilhante terminal do Aeroporto Zhukovsky (Buta Airways)

Em 2011, em resposta ao crescimento das companhias aéreas de baixo custo na Rússia, Vladimir Putin propôs que Moscou adquirisse um quarto aeroporto comercial para atender companhias aéreas charter e de baixo custo. O local que ele escolheu foi o Aeroporto Ramenskoe, uma instalação de testes de voo a cerca de 35 quilômetros a sudeste de Moscou, que já contava com uma pista de 4.600 metros (15.000 pés) e tráfego limitado, visto que os fabricantes de aeronaves russos, antes sediados lá, estavam transferindo suas operações para outras partes do país. 

A construção começou rapidamente e, em 2016, as autoridades russas inauguraram o recém-renomeado Aeroporto Internacional de Zhukovsky, agora equipado com um terminal de passageiros com capacidade para quatro milhões de passageiros por ano. O número real de passageiros que acabaria por utilizá-lo era, no entanto, muito menor: devido a conflitos com o tráfego que chegava ao principal aeroporto doméstico de Moscou, Domodedovo, o número de movimentos de aeronaves em Zhukovsky foi inicialmente limitado a apenas 20 por dia, o que corresponde a um movimento anual de passageiros bem abaixo de um milhão.

VQ-BOZ, a aeronave envolvida no acidente (Chris Pitchacaren)

Entre as companhias aéreas que começaram a utilizar o recém-inaugurado Aeroporto de Zhukovsky estava a Ural Airlines, uma empresa tradicional que começou como uma diretoria da Aeroflot e foi desmembrada durante a privatização e a dissolução da antiga companhia aérea estatal soviética. A Ural Airlines tem uma das melhores reputações em segurança na Rússia, tendo evitado qualquer acidente fatal ou incidente particularmente grave desde sua privatização em 1993 — exceto, é claro, aquele que discutiremos em breve.

Às 4h31 da manhã de 15 de agosto de 2019, enquanto a luz do amanhecer se aproximava da região de Moscou, um Airbus A321 da Ural Airlines, placa VQ-BOZ, pousou no Aeroporto de Zhukovsky e taxiou até o pátio. Poucos minutos depois, uma nova tripulação chegou ao aeroporto para receber o avião para o próximo voo, que os levaria a Simferopol, capital da Crimeia ocupada, que a Rússia havia anexado à força da vizinha Ucrânia.

No comando estava o Capitão Damir Yusupov, de 41 anos, com cerca de 4.275 horas de voo, um pouco baixo para um capitão da sua idade, mas quase todas elas eram da família Airbus A320, então ele tinha bastante conhecimento sobre o modelo. Seu Primeiro Oficial, Georgy Murzin, de 23 anos, ainda era bastante inexperiente, tendo voado para a Ural Airlines por pouco menos de um ano, acumulando cerca de 780 horas no processo. Eles estavam acompanhados naquela manhã por cinco comissários de bordo, que juntos eram responsáveis por 226 passageiros, quase o suficiente para lotar o A321, uma versão alongada e de alta capacidade do popular A320 da Airbus.

Vista aérea do Aeroporto de Zhukovsky. O voo 178 decolou da pista 12, em direção ao
canto superior direito da imagem (Artyom Anikeev)

Após realizar as verificações pré-voo, ligar os motores e calcular a velocidade de decolagem, os pilotos informaram o que fariam em caso de falha do motor na decolagem. "Em caso de GO, continuar a decolagem", disse o Capitão Yusupov. "Nenhuma ação do ECAM antes de... oitocentos, exceto levantar o trem de pouso, quando o motor estiver travado, empurrar para nivelar." Devido à natureza crítica de uma falha de motor na decolagem, os pilotos são obrigados a informar esse procedimento antes de cada voo. 

O plano era simples: içar o trem de pouso; subir a 400 pés acima do nível do solo ou 800 pés acima do nível do mar; nivelar; travar o motor com falha; e só então começar a trabalhar nos procedimentos listados no ECAM, ou Monitor Centralizado Eletrônico da Aeronave, que agrega mensagens de alerta, cuidado e aconselhamento e informa a tripulação como responder a elas.

Minutos depois, às 6h09, o voo 178 foi autorizado a seguir um veículo de escolta até a pista 12 para decolar. Às 6h11, aproximando-se da pista, o Capitão Yusupov disse: "Diga a ele que chegamos. Para não acabarmos parados na cabeceira", e o Primeiro Oficial Murzin contatou a torre e recebeu permissão para entrar na pista. Ao se aproximarem da cabeceira, ambos os pilotos avistaram um bando de gaivotas na grama perto da pista de táxi — uma ocorrência comum no Aeroporto de Zhukovsky —, mas não fizeram nenhum comentário específico. A presença das aves era tão onipresente que os controladores de tráfego aéreo desenvolveram o hábito de alertar as tripulações sobre a atividade das aves em cada decolagem.

Ao entrarem na pista, o Capitão Yusupov examinou a pista em busca de qualquer sinal de pássaros adicionais. "Há, quase não há pássaros ali, não é?", disse ele.

“É, não, dificilmente”, concordou o Primeiro Oficial Murzin.

De repente, algo chamou a atenção do Capitão Yusupov. "Quase nenhum?", disse ele. "Mas algum tipo de bando está voando por ali."

“Ah, bem, tem alguma coisa voando”, concordou o Primeiro Oficial Murzin.

“Não, quero dizer na pista”, disse Yusupov.

"Não, quase não há nenhum na pista", disse Murzin. Provavelmente os pássaros que eles avistaram estavam em um dos lados.

O Capitão Yusupov decidiu que já estava bom. "É isso, vamos lá. Estamos prontos para decolar", disse ele.

Acionando seu microfone, o primeiro oficial Murzin disse ao controle de tráfego aéreo: "Sverdlovsk 178, pronto para decolar", usando o indicativo da Ural Airlines.

“178, pista 12, liberada para decolagem, atividade isolada de pássaros”, relatou o controlador, acrescentando o aviso habitual.

“Pista doze, decolando, Sverdlovsk 178”, respondeu Murzin.

Com a autorização de decolagem em mãos, os pilotos ajustaram as manetes de potência na posição calculada, que neste caso era a configuração FLEX, uma posição intermediária que permite uma decolagem com potência inferior à máxima. Com uma pista extremamente longa de 4.500 metros à sua frente, não havia necessidade de induzir desgaste extra nos motores usando potência máxima. Normalmente, a potência de decolagem/arremetida, ou potência TO/GA, equivale a 96% da velocidade de redline do fan, ou N1; neste caso, no entanto, a configuração FLEX permitiu que decolassem com cerca de 91% de N1.

Poucos momentos após o início da decolagem, no entanto, o Capitão Yusupov avistou novamente pássaros voando perto da pista. "Vamos, voe, pássaro, blyad'", disse ele, deixando escapar um palavrão russo familiar. Nesse ponto, a velocidade deles era inferior a 60 nós, muito abaixo da velocidade de decisão calculada de 166 nós, mas Yusupov parecia satisfeito em continuar a decolagem na expectativa de que os pássaros ficassem fora do caminho.

Imagens de um vídeo de um passageiro registram o momento em que o voo 178
atingiu um bando de pássaros (MAK)

Segundos depois, enquanto continuavam acelerando, o Primeiro Oficial Murzin gritou "100 nós", e o Capitão Yusupov respondeu: "Verificado". A sensação de normalidade não durou muito, no entanto, pois Murzin de repente exclamou: "Yobannyy v rot blyad'", um belo palavrão multifacetado que pode ser traduzido como "Puta merda, merda". Talvez ele tivesse avistado pássaros novamente, mas se sim, não disse nada sobre eles. 

Agora voando a 140 nós, ainda era tecnicamente possível abortar a decolagem, mas há um conjunto muito específico de indicações que supostamente induzem um aborto em alta velocidade, e pássaros na trajetória do avião normalmente não eram uma delas. Na cabine, os passageiros que filmavam a decolagem capturaram gaivotas alçando voo na grama ao lado da pista, mas em segundos, era tarde demais para mudar de curso.

"V1, gire", gritou Murzin. Eles estavam voando rápido demais para abortar a decolagem por qualquer motivo. O Capitão Yusupov puxou os controles para subir, mas sem nenhum sinal aparente de urgência. O avião decolou segundos depois — e quase naquele exato momento, o desastre aconteceu.

Danos ao motor esquerdo causados por colisão com pássaros (MAK)

Enquanto os pilotos observavam, surpresos e alarmados, um grande bando de gaivotas, talvez de 25 a 30 indivíduos, segundo a estimativa de Yusupov, alçou voo abruptamente da grama do lado esquerdo do avião e, de repente, cruzou seu caminho. Não havia como evitá-las. Inúmeras gaivotas se chocaram contra todas as superfícies voltadas para a frente, atingindo a fuselagem, as asas e as naceles do motor em uma rajada de penas explosivas. Pelo menos três pássaros desapareceram no motor esquerdo, transformando-se instantaneamente em uma fina névoa vermelha, enquanto pelo menos mais um pássaro também foi arrastado para o motor direito.

Agora, a uma altura entre 60 e 1,2 metros acima do solo, o voo 178 estava realmente em uma situação de emergência. A ingestão de três gaivotas danificou gravemente as pás do ventilador do motor esquerdo, levando a uma perda substancial de empuxo naquele lado; simultaneamente, um pássaro atingiu um sensor em uma das portas de bloqueio que constituem o sistema de reversão de empuxo do motor, usado para desacelerar o avião no pouso, disparando uma mensagem de alerta errônea "ENGINE 1 REV UNLOCKED" (ENGINE 1 REV DESBLOQUEADO), que apareceu imediatamente no visor do ECAM.

Na cabine, o Primeiro Oficial Murzin gritou "Suba", interrompendo o comando normal de "subida positiva", mas o Capitão Yusupov nunca respondeu com "Aparelho para cima", como normalmente faria. Em vez disso, foi bombardeado por uma série de indicações terríveis. O motor esquerdo estava perdendo potência rapidamente, fazendo o avião guinar para a esquerda, enquanto o reversor de empuxo esquerdo parecia ter destravado; e para piorar a situação, ele ainda pilotava o avião manualmente, pois não havia tempo para acionar o piloto automático. 

Instintivamente, ele manteve o ângulo de inclinação do nariz para cima em 12,5 graus, que era o ângulo de inclinação de decolagem prescrito em caso de falha do motor, e começou a pressionar os pedais do leme para neutralizar o empuxo assimétrico e evitar que o avião guinasse. Ele então tentou acionar o piloto automático, o que era o procedimento padrão para uma falha de motor na decolagem, mas, em meio ao caos, cometeu um erro lamentável: não usou o sistema de compensação do leme para zerar as forças sobre o leme antes de acionar o piloto automático. O ajuste do leme permite que o piloto o incline em uma direção específica para neutralizar a guinada do avião, o que também permite que o piloto pare de aplicar força nos pedais do leme. Esta é uma ação necessária antes de acionar o piloto automático, pois o piloto automático será desativado se o piloto mover os pedais do leme para uma posição diferente da posição comandada pelo piloto automático em mais de 10 graus.

As indicações que a tripulação teria visto no visor do ECAM (MAK)

Quando selecionou pela primeira vez a opção "piloto automático ligado", as forças que Yusupov aplicava aos pedais do leme estavam abaixo desse limite, de modo que o piloto automático pareceu funcionar normalmente. Detectando que o avião estava desacelerando, imediatamente começou a inclinar o nariz para baixo para ganhar velocidade. Isso ocorreu porque um ângulo de inclinação de 12,5 graus, embora útil para decolar, era alto demais para ser mantido indefinidamente com um motor com defeito. Os avançados sistemas de computador do Airbus eram capazes de detectar esse fato e comandar uma redução na inclinação, seja pelo diretor de voo, que sobrepõe as entradas desejadas de inclinação e rolagem nos displays primários de voo dos pilotos, seja pelo piloto automático.

No momento da decolagem, o voo 178 estava viajando a uma velocidade de 181 nós; a velocidade no ar atingiu o pico de 183 nós alguns segundos depois, antes de começar a diminuir. A causa primária dessa diminuição foi o fato de que o motor esquerdo seriamente danificado havia retornado a um nível de empuxo apenas um pouco acima da marcha lenta, o que significa que estava gerando muito pouco empuxo para a frente. Para piorar a situação, fortes vibrações durante e após o impacto com pássaros danificaram um sensor no motor direito, fazendo com que seu N1 comandado (velocidade de rotação do ventilador) caísse de 91% para 88%, o que era visivelmente menor do que a potência que se esperava que ele fornecesse durante uma decolagem monomotora. Como resultado, um ângulo de passo raso foi necessário para continuar a subir sem uma perda de velocidade inaceitavelmente rápida.

Agora, subindo em direção a 91 metros com o piloto automático aparentemente acionado, mas a velocidade diminuindo, o Capitão Yusupov ordenou "ações do ECAM". O Primeiro Oficial Murzin começou a ler no visor do ECAM: "Motor um em marcha ré destravado", disse ele. Continuando com as instruções de retificação, leu: "Alavanca de propulsão um em marcha lenta. Confirmar propulsão?"

“Certo”, disse Yusupov.

Mas antes que alguém pudesse de fato mover a alavanca de propulsão esquerda para marcha lenta, o piloto automático desconectou-se abruptamente, seis segundos após Yusupov tê-lo acionado, pois as forças do pedal do leme do Capitão excederam o limite de desconexão. Uma mensagem vermelha de alerta de desconexão do piloto automático apareceu na parte superior do visor do ECAM, acompanhada por um alarme alto e contínuo de carga de cavalaria. O Capitão Yusupov retomou imediatamente o controle manual, mas a situação já estava se agravando. De fato, naquele momento, a altitude atingiu o pico de 313 pés acima do nível do solo, momento em que o avião começou a descer. O sistema aprimorado de alerta de proximidade do solo, ou EGPWS, foi ativado imediatamente, gritando: "DON’T SINK!". Mas por que isso estava acontecendo?

Um guia completo para responder a uma falha de motor após o V1 no Airbus A320 (Airbus)

Todos os aviões bimotores devem ser capazes de subir a uma altitude segura a uma velocidade segura usando o empuxo de apenas um motor, caso o outro motor falhe na decolagem. Mas, embora o Airbus A321 fosse totalmente capaz de fazer isso, o requisito veio com um conjunto de condições importantes, incluindo, mais notavelmente para o cenário em questão, a suposição de que o empuxo do motor restante não mudaria em relação à configuração de decolagem. Tudo o mais sendo igual, um A321 em tal condição foi certificado para atingir uma inclinação de subida de pelo menos 2,4% com o trem de pouso recolhido e uma inclinação de subida positiva com o trem de pouso estendido, caso a tripulação não consiga recolhê-lo.

No voo 178, no entanto, o N1 do motor direito caiu abaixo da configuração de decolagem devido à falha do sensor mencionada anteriormente e aos danos nas pás do ventilador causados pelo impacto do pássaro, e não estava fornecendo potência suficiente para superar o arrasto considerável induzido pelo trem de pouso estendido. Como resultado, a única maneira de ganhar altitude era sacrificando a velocidade, de modo que, à medida que o avião se afastava da pista, sua velocidade diminuía.

A sustentação, em seu nível mais básico, é uma função da velocidade do ar e do ângulo de ataque, ou do ângulo das superfícies de sustentação em relação ao fluxo de ar que se aproxima. Nesse caso, a relação entre os dois era insustentável, pois, à medida que a velocidade do ar diminuía, o ângulo de ataque precisava aumentar para manter sustentação suficiente para continuar a subida; por sua vez, esse ângulo de ataque aumentado expôs mais da fuselagem ao ar que se aproximava, resultando em mais arrasto e uma perda adicional de velocidade. Quando o voo 178 atingiu 313 pés, sua velocidade havia diminuído para 164 nós, e um aumento adicional no ângulo de ataque seria necessário para continuar a subida, então a aeronave começou a descer.

O avião estava agora em uma posição em que não tinha energia suficiente para manter a altitude. Havia duas maneiras óbvias de corrigir isso: diminuir o arrasto ou aumentar a propulsão. Na prática, isso significaria retrair o trem de pouso ou aplicar potência de decolagem/arremetida (TO/GA) no motor em funcionamento. Mas, em vez de fazer qualquer uma dessas coisas, o Capitão Yusupov simplesmente puxou o manche lateral para aumentar ainda mais o ângulo de ataque, o que fez o avião nivelar, mas não subir, e a velocidade do avião começou a cair novamente.

Naquele momento, Yusupov tentou fazer uma chamada de emergência, transmitindo "Pan-pan, pan-pan, pan-pan, Sverdlovsk", mas não conseguiu terminar a frase. Ao mesmo tempo, começou a soltar inconscientemente o pedal do leme, fazendo com que o avião guinasse em direção ao motor esquerdo defeituoso; isso expôs o lado direito da fuselagem ao ar que se aproximava, resultando em ainda mais arrasto e uma redução ainda maior da velocidade. Uma mensagem laranja também apareceu no visor do ECAM, alertando que o motor esquerdo danificado estava superaquecendo.

Como a sequência repetida de estol/surto no motor direito se desenrolou (MAK)

Neste ponto, com o avião descendo a 290 pés, o Capitão Yusupov decidiu agir, e ele avançou ambas as alavancas de empuxo para a posição TO/GA, comandando o empuxo máximo. O motor esquerdo não respondeu, mas o motor direito começou a acelerar em direção à potência TO/GA — apenas para os pilotos descobrirem da maneira mais difícil que ele também havia sido danificado. O pássaro que atingiu o motor direito causou danos relativamente pequenos nas pás do ventilador que não o impediram de operar a 88% N1, onde estava desde o momento do impacto do pássaro, mas que interferiram em sua capacidade de sustentar o empuxo TO/GA. 

À medida que o motor acelerava em direção a TO/GA, ou 96% N1, o dano às pás do ventilador interrompeu o fluxo de ar para a seção do compressor, fazendo com que o ar do compressor de alta pressão explodisse para a frente no compressor de baixa pressão. Essa reversão momentânea do fluxo de ar é conhecida como surto ou estol do compressor. Nesse caso, cada pico fazia com que o valor de N1 do motor direito caísse para 78%, momento em que começava a subir de volta ao valor comandado, fazendo com que a pressão no compressor de alta pressão aumentasse até que o motor voltasse a subir, repetidamente, a cada dois segundos, como um contra-explosão contínuo. Isso fazia com que o empuxo total disponível diminuísse ainda mais.

Enquanto estrondos e tremores sacudiam a aeronave, eles continuavam perdendo velocidade e altitude, caindo inexoravelmente em direção ao solo. O Capitão Yusupov reduziu a potência do motor esquerdo que estava morrendo, mas isso não ajudou em nada. Na verdade, ele ainda lutava para acompanhar os acontecimentos, quando finalmente gritou: "Piloto automático desligado". Em seguida, ordenou ao Primeiro Oficial Murzin que "observasse a velocidade", pois estavam desacelerando de forma alarmante. Mas Murzin não respondeu, nem sequer anunciou a velocidade.

Um mapa com registro de data e hora do voo, do início ao fim, com tradução (MAK)

Com a emergência se agravando a cada segundo, o Capitão Yusupov pegou o rádio novamente e disse: "Pan-pan, pan-pan, pan-pan, Sverdlovsk um sete oito, uma falha de motor!" Ele então ordenou que Murzin solicitasse o retorno ao aeroporto, o que ele fez, e a permissão para retornar foi concedida. Mas com a altitude e a velocidade diminuindo perigosamente, retornar seria praticamente impossível. A altura acima do solo era de apenas 240 pés e a velocidade, de apenas 152 nós. O Capitão Yusupov finalmente moveu a alavanca de propulsão esquerda para marcha lenta, conforme ordenado pelas instruções do ECAM, mas isso não ajudou.

“Altitude, altitude”, alertou o primeiro oficial Murzin.

Em resposta, o Capitão Yusupov ergueu ainda mais o nariz numa tentativa desesperada de subir, atingindo novamente 12,5 graus, momento em que os sistemas de proteção do envelope de voo do A321 entraram em ação para evitar que o avião estolasse. O sistema de proteção alfa, que protege contra ângulos de ataque elevados, garantiu que o ângulo de ataque não continuasse a aumentar se Yusupov soltasse o manche lateral. Mas Yusupov não o soltou; em vez disso, puxou-o ainda mais para trás, até que o ângulo de ataque atingisse 15,5 graus — um teto rígido conhecido como "alfa máximo". O sistema de proteção alfa agora impedia qualquer aumento adicional no ângulo de ataque, não importando o quão forte Yusupov puxasse o manche. Se não o tivesse feito, o avião teria excedido seu ângulo de ataque crítico, estolado e mergulhado no chão.

Em uma descida constante, chafurdando com o nariz empinado, o avião se segurava precariamente, pendurado no ponteiro digital do todo-poderoso sistema de proteção alfa. A cabine se encheu de um estrondo cacofônico, enquanto o alarme de desconexão do piloto automático continuava a soar em meio a estrondos e rugidos do motor direito em alta velocidade, pontuado a cada poucos segundos pelo som do sistema de alerta de proximidade do solo gritando "DON’T SINK!" e "TERRAIN AHEAD! PULL UP!" À frente, estendiam-se milharais vazios, entrecortados por estradas e valas — aquela seria a zona de impacto, e eles tinham apenas alguns segundos para se preparar.

Assista ao vídeo do pouso feito por um passageiro, cortesia do Baza:

A 36 metros, momentos antes do impacto, o Capitão Yusupov retraiu abruptamente o trem de pouso e puxou o manche lateral o máximo possível, mantendo o ângulo de ataque fixado em alfa máximo. Nenhuma palavra foi trocada entre os pilotos, nenhum local de pouso foi selecionado, nenhum comando para se preparar foi emitido. Em vez disso, segundos depois, com as portas do trem de pouso ainda meio abertas, o voo 178 caiu no chão em um milharal a uma velocidade de 136 nós, com o motor direito ainda funcionando achatando grandes faixas de milho maduro em seu rastro. Sacudindo e estremecendo, o avião deslizou de barriga pelo campo, passou por uma vala cheia de água e então derrapou até parar, milagrosamente intacto e cercado por todos os lados por milho.

Assim que o avião parou, os comissários de bordo abriram as portas e abriram os escorregadores, e os passageiros, atordoados com a queda, mas gratos por estarem vivos, saíram em direção ao milharal, iluminado pelo sol da manhã. Os tripulantes usaram megafones para gritar ordens e impedir que alguém se afastasse, enquanto sobreviventes perplexos olhavam para o avião, com as câmeras dos celulares gravando, expressando descrença diante da reviravolta repentina. Na cabine, enquanto isso, os pilotos descobriram que o avião ainda tinha energia elétrica, então informaram o controle de tráfego aéreo sobre sua posição antes de desligar os motores e evacuar. Os serviços de emergência chegaram logo depois, abrindo caminho pelo milharal para evacuar os passageiros. Os feridos foram levados para hospitais, enquanto os demais foram transportados de ônibus de volta ao terminal do Aeroporto de Zhukovsky, onde alguns presumivelmente embarcaram no próximo voo disponível para Simferopol.

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Uma criança é retirada do avião danificado (Aviation Herald)

Ao todo, 32 das 233 pessoas a bordo foram tratadas em hospitais da região de Moscou, incluindo 23 passageiros que ficaram feridos no impacto e quatro que se machucaram durante a evacuação. Apenas três pessoas sofreram ferimentos considerados graves, uma delas o primeiro oficial Murzin, que fraturou uma vértebra.

Em pouco tempo, a história virou notícia no mundo todo, com uma história estranhamente familiar: um avião atingiu pássaros; ambos os motores falharam; um pouso forçado foi realizado longe do aeroporto; todos a bordo sobreviveram. O Capitão Yusupov e o Primeiro Oficial Murzin foram imediatamente aclamados como heróis, tendo aparentemente quebrado uma longa tradição russa de arrancar a derrota das garras da vitória.

Comparações foram feitas imediatamente com o famoso "Milagre no Hudson" de 2009, no qual os pilotos Chesley Sullenberger e Jeffrey Skiles abandonaram com sucesso um Airbus A320 no Rio Hudson, em Nova York, após ingerirem gansos em ambos os motores. Em uma junção bem-humorada, os russos começaram a chamar o voo 178 da Ural de "Chudo na kukurudzone", literalmente "o Milagre no Cornson", aclamando o Capitão Yusupov como um "Sully Russo". "Eles fizeram tudo de forma rápida e correta", disse um piloto à agência de notícias Novaya Gazeta logo após o acidente. “E a julgar pelo fato de que não só todos sobreviveram, mas a aeronave está essencialmente inteira, dou a eles cinco pontos [de cinco].”

O presidente russo, Vladimir Putin, pareceu concordar. Apenas um dia após o acidente, ele emitiu um comunicado anunciando que Damir Yusupov e Georgy Murzin receberiam o título honorário de "Herói da Federação Russa", a mais alta honraria civil da Rússia, enquanto a tripulação de cabine receberia a Ordem da Coragem. Putin entregou pessoalmente as condecorações aos dois pilotos durante uma suntuosa cerimônia no Kremlin em novembro de 2019.

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Capitão Damir Yusupov recebe o prêmio de Herói da Federação Russa das mãos de Vladimir Putin (Gabinete do Presidente da Rússia)

Felizmente para todos nós, segundo a lei russa, Putin não era responsável pela investigação do "Milagre no Cornson". Essa responsabilidade recaiu, e ainda recai, sobre o Comitê Interestadual de Aviação, conhecido pela sigla em russo MAK, uma organização supranacional que certifica aeroportos e aeronaves e conduz investigações de acidentes em dez ex-repúblicas soviéticas, incluindo a Rússia. 

Em 2016, após uma dramática disputa pública entre as autoridades russas e a presidente do MAK, Tatiana Anodina, a Rússia retirou a agência de sua autoridade certificadora, mas permitiu que ela continuasse investigando acidentes porque nenhuma entidade russa possuía a expertise necessária. Os detalhes dessa disputa estão além do escopo desta matéria, mas eu os abordei com algum detalhe em um artigo de 2021 sobre a destruição da Transaero Airlines. De qualquer forma, a conclusão importante é que não há amor entre o MAK independente e o governo russo, especialmente a Rosaviatsiya, o equivalente russo da Administração Federal de Aviação (FAA), cujos representantes frequentemente apresentam opiniões divergentes infundadas para atrapalhar as investigações de acidentes do MAK.

Hoje, vários anos após o acidente, o MAK ainda não divulgou oficialmente seu relatório final sobre a queda do voo 178 da Ural Airlines, embora seu site tenha indicado há muito tempo que a investigação está encerrada. Em vez disso, o relatório final completo, incluindo a opinião divergente do representante da Rosaviatsiya e a resposta contundente do MAK, começou a aparecer nos canais de aviação russos no aplicativo de mensagens Telegram no verão de 2022. Alguns meios de comunicação independentes e de oposição russos já noticiaram as descobertas, mas tanto o MAK quanto a Rosaviatsiya mantiveram silêncio. Suspeitando que o "vazamento" do relatório final tinha a intenção de enviar uma mensagem, decidi adquirir uma cópia, verifiquei sua autenticidade e traduzi-a para o inglês. Embora eu seja fluente em russo, o relatório era longo, a linguagem era densa e meu tempo era limitado, então não o terminei até julho de 2023 — mas agora que está pronto, posso finalmente compartilhar a complexa verdade sobre o voo 178, como o MAK a viu.

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Primeira página do relatório final vazado do MAK sobre o acidente (MAK)

Ao organizar sua investigação, o MAK concentrou-se em três áreas abrangentes: a presença das aves, o desempenho da aeronave e — apesar das condecorações de Herói da Federação Russa — as ações da tripulação. Todas as três áreas produziram conclusões interessantes, algumas das quais completamente inesperadas.

O fato de uma colisão com aves ter causado o acidente era conhecido desde as primeiras horas da investigação. Fragmentos de aves foram encontrados na pista, dentro de ambos os motores, alojados no trem de pouso e presos entre os painéis de revestimento das asas. No total, o MAK estimou que o avião atingiu pelo menos 15 aves, que os ornitólogos identificaram como gaivotas-prateadas europeias, gaivotas-do-cáspio ou uma mistura das duas.

O fato de que grandes bandos de pássaros, como as gaivotas, podem representar um perigo significativo para as aeronaves é bem conhecido e tem sido assim há décadas. Por esse motivo, manter os pássaros longe dos aeroportos é um trabalho de tempo integral, mas a equipe do Aeroporto de Zhukovsky disse à mídia russa que eles estavam sobrecarregados — não importava o que fizessem, os pássaros simplesmente não iam embora. 

Muitos comentaristas apontaram os lixões ilegais perto do aeroporto como uma possível razão, já que as gaivotas são atraídas por restos domésticos. Além disso, as gaivotas gostam de parar para descansar em grandes espaços abertos sem vegetação densa, como aeroportos. Isso se tornou um problema especialmente grande em Zhukovsky durante os meses de agosto e setembro, quando as gaivotas na área de Moscou começaram a abandonar seus locais de nidificação e vagaram sem rumo em busca de alimento.

Pequenos pontos brancos visíveis em uma foto aérea revelam a presença de
gaivotas no lixão do bairro Mikhailovskaya Sloboda (MAK)

Embora as autoridades locais negassem que os lixões perto do aeroporto estivessem atraindo pássaros, isso foi rapidamente desmentido por repórteres do site de notícias russo Vesti.ru, que visitaram um dos lixões em questão e testemunharam um bando de gaivotas partindo do telhado do prédio da administração ao chegarem. Funcionários mostraram a eles um botão que, segundo eles, ativaria um sistema repelente de pássaros, mas ninguém soube explicar como funcionava. O fato de gaivotas estarem rondando os lixões, um dos quais ficava praticamente à vista do aeroporto, também foi confirmado pelo MAK, que chegou a apontar pássaros visíveis em imagens aéreas do lixão do bairro de Mikhailovskaya Sloboda e de um lago próximo.

Funcionários do Instituto de Voo MM Gromov, que opera o aeroporto, já haviam tentado fechar esses lixões, pois tais atividades não deveriam ser permitidas a menos de 15 quilômetros de um grande aeroporto. Em 2012, uma ação judicial foi movida contra uma empresa que operava um dos lixões, na tentativa de forçá-la a cessar suas operações, mas um juiz local decidiu a favor do lixão. O Instituto de Voo tentou contatar as autoridades nas cidades de Zhukovsky e Ramenskoe sobre os lixões em maio de 2019, mas as autoridades municipais não responderam.

Incapazes de liquidar os locais que atraíam pássaros para a área, os funcionários do Aeroporto de Zhukovsky enfrentaram uma tarefa impossível, especialmente porque o programa de controle de pássaros carecia de financiamento e expertise. O MAK constatou que os registros de observação de pássaros não estavam sendo mantidos adequadamente e, embora sistemas repelentes de pássaros estivessem instalados ao longo da pista, incluindo canhões de propano e "dispositivos bioacústicos", sua eficácia era limitada. 

De acordo com as diretrizes oficiais, tais sistemas deveriam ser ativados apenas para espantar bandos específicos de pássaros, mas o Aeroporto de Zhukovsky havia automatizado sua rede para que os canhões disparassem regularmente ao longo do dia e da noite, independentemente da presença de pássaros. Isso fez com que a população local de pássaros se acostumasse aos ruídos e, em pouco tempo, os sistemas repelentes se tornaram inúteis.

O milho ao redor do avião foi cortado para facilitar o acesso (Aviation Herald)

A presença de pássaros havia se tornado uma constante a ponto de os controladores de tráfego aéreo alertarem todas as tripulações sobre a atividade de pássaros, mas isso trouxe pouco conforto, e pelo menos dois outros voos também atropelaram pássaros no Aeroporto de Zhukovsky somente em agosto de 2019. As patrulhas do aeroporto deveriam dispersar os pássaros antes do primeiro voo do dia, mas um gerente do aeroporto que inspecionou a pista cerca de 23 minutos antes da decolagem malfadada não avistou nenhum, possivelmente porque estavam escondidos sob a grama alta — ou porque a patrulha foi conduzida apenas no papel, o que o MAK parece ter suspeitado, mas não conseguiu provar.

Os briefings pré-voo na Ural Airlines também deveriam incluir, tecnicamente, discussões sobre a atividade das aves, mas isso era tão óbvio em Zhukovsky que os pilotos do voo 178 aparentemente o ignoraram. Em entrevistas, eles descreveram ter visto pássaros durante o taxiamento, incluindo um grande bando que decolou da pista, mas os pilotos pareceram considerar a situação normal e não tomaram precauções especiais. 

Além disso, embora ambos os pilotos tenham afirmado em entrevistas que pararam no início da pista para esperar que as aves se dispersassem, a gravação de voz da cabine contradisse isso; de fato, embora as conversas dos pilotos indicassem que eles viram pássaros enquanto se alinhavam com a pista, eles passaram menos de 10 segundos esperando "em posição" antes de decolar. 

Então, uma vez em movimento, os pilotos viram pássaros novamente, levando a algumas declarações profanas, mas a possibilidade de que não fosse seguro continuar a decolagem aparentemente nunca lhes ocorreu. Abortar uma decolagem porque havia pássaros por perto não era algo que eles eram treinados ou que não se esperava que fizessem e, além disso, se toda tripulação que visse pássaros rejeitasse a decolagem, dificilmente algum avião partiria de Zhukovsky!se todos os tripulantes que vissem pássaros rejeitassem a decolagem, dificilmente algum avião partiria de Zhukovsky!

No final, portanto, a colisão com pássaros tornou-se essencialmente inevitável devido à normalização da presença deles em Zhukovsky e à falta de orientação para as tripulações sobre quando a atividade de pássaros poderia constituir um risco à segurança do voo. Com esses dois fatores impulsionando-os, a tripulação do voo 178 acelerou pela pista, sabendo que certamente havia pássaros presentes, mas guiada pela esperança, em última análise, infrutífera de não atingir nenhum.

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Um trecho da gravação de dados de voo mostra o comportamento dos motores ao longo do tempo. A linha laranja representa o motor esquerdo N1 real; verde representa o motor esquerdo comandado N1; azul representa o motor direito N1 real; e rosa representa o motor direito comandado N1. A linha laranja vertical representa o momento do impacto com o pássaro (MAK)

Na história do Milagre no Hudson, o avião atinge os pássaros, os pássaros entram nos motores e os motores falham. Inicialmente, a maioria das pessoas presumiu que foi o que aconteceu com o voo 178 da Ural Airlines também, mas ficou claro para os investigadores do MAK rapidamente que esse não era realmente o caso. 

Talos de milho achatados mostraram que o motor direito estava produzindo potência apreciável no impacto, e a vegetação bem no fundo de seu núcleo mostrou que o motor esquerdo também estava funcionando no toque, embora sem produzir muito empuxo. Além disso, os geradores elétricos continuaram a operar durante todo o voo e a turbina reserva nunca foi acionada. A conclusão inevitável, posteriormente confirmada pelos dados do gravador de voo, foi que nenhum dos motores falhou como resultado do choque com os pássaros.

Com a ajuda de desmontagens detalhadas, o MAK determinou que o motor esquerdo ingeriu três aves, uma das quais foi categorizada como "grande" (entre 2,5 e 4,0 libras), enquanto as outras duas eram de tamanho indeterminado, mas menor. O motor direito ingeriu uma única ave que provavelmente foi categorizada como "média" (1,5 a 2,5 libras), mas poderia ter sido "grande". De acordo com os requisitos de certificação em vigor na época em que os motores CFM-56 do A321 foram certificados, um motor que ingeriu uma ave grande não precisa continuar produzindo empuxo, mas deve evitar incêndio, desintegração descontrolada ou outros efeitos colaterais graves. 

O motor esquerdo certamente atendeu a esse requisito. Quanto ao motor direito, as regras de certificação exigiam que um motor que ingeriu uma ave média continuasse a operar com uma perda de empuxo não superior a 25%. O gravador de dados de voo mostrou que, após o impacto com o pássaro, a potência do motor direito N1 caiu de 91% para 88% devido a uma falha no sensor, o que correspondeu a uma perda de 10% de empuxo. Danos mecânicos nas pás do ventilador reduziram a potência em mais 10%, totalizando 20%, o que estava dentro dos requisitos de certificação.

No entanto, embora cada motor individualmente atendesse aos requisitos de certificação, a combinação de uma perda quase total de empuxo no motor esquerdo e uma perda de 20% de empuxo no motor direito não era uma condição para a qual o A321 havia sido testado, e não havia requisitos ou garantias específicas que definissem seu comportamento em tal estado. Como resultado, o MAK teve que conduzir uma simulação de engenharia inteiramente nova para determinar se o avião era capaz de manter a altitude com o empuxo disponível. O primeiro palpite da maioria dos observadores provavelmente teria sido que não, dado o resultado, mas é por isso que os investigadores sempre precisam verificar duas vezes — os resultados podem ser surpreendentes.

Este gráfico mostra as inclinações de subida alcançáveis com empuxo do motor constante e trem de pouso estendido [laranja] vs. retraído [azul]. O eixo X representa a velocidade do ar e o eixo Y representa a inclinação de subida, onde a linha preta representa uma inclinação de subida de 0% (MAK)

De fato, a simulação de engenharia mostrou que, enquanto o motor certo mantivesse 88% N1 e não sofresse mais danos, o avião teria empuxo suficiente para subir — mas apenas com o trem de pouso recolhido. Embora o avião fosse obrigado a atingir uma razão de subida positiva com um motor com defeito e o trem de pouso estendido, uma perda adicional de 20% de empuxo no motor "bom" tornaria esse desempenho inatingível; o empuxo disponível seria insuficiente para superar o arrasto, e o avião desaceleraria até estolar ou iniciar uma descida. 

No entanto, se o trem de pouso fosse recolhido, a relação empuxo-arrasto se tornaria positiva e uma subida seria possível. O MAK descobriu que isso nem era particularmente sensível ao tempo: mesmo que a retração do trem de pouso fosse adiada para 20 segundos após a decolagem, por volta do momento em que a altitude atingisse o pico, ainda seria possível continuar a subida.

Essa conclusão veio com uma ressalva significativa — ou seja, presumia-se que o comportamento do motor correto não mudaria. Mesmo que os pilotos tivessem deixado a alavanca de propulsão inativa, recolhido o trem de pouso e subido para uma altitude segura, não havia garantia de que o motor danificado duraria o suficiente para levá-los de volta ao aeroporto. Os regulamentos de certificação modernos exigem que um motor continue a operar por pelo menos cinco minutos após a ingestão de uma ave de médio porte, mas os motores CFM-56 da aeronave acidentada eram anteriores a essa regra e não haviam sido testados com base em um padrão tão rigoroso. No entanto, as chances de um retorno seguro ao aeroporto poderiam ter sido razoáveis.

A visão do avião meio escondido atrás de densos talos de milho é bastante incongruente (Sergei Ilnitsky)

No Milagre no Hudson, os investigadores determinaram que era tecnicamente possível guiar o voo 1549 da US Airways de volta ao aeroporto em vez de aterrissar no Rio Hudson, mas somente se os pilotos demonstrassem reação e tempo de tomada de decisão sobre-humanos. A decisão de pousar no rio estava, portanto, correta. Então, alguém poderia perguntar: não foi o mesmo no caso do voo 178 da Ural Airlines? Claro, poderia ter sido possível retornar ao aeroporto, mas seria essa uma expectativa razoável para a tripulação? A resposta, como se vê, é complicada.

Uma verdade simples e incômoda era que os pilotos do voo 178 não seguiram os procedimentos padrão para uma falha de motor na decolagem. Esses eram procedimentos que eles deveriam ter memorizado e informado antes de cada decolagem: inclinar a 12,5 graus até a decolagem e, em seguida, seguir o diretor de voo; estabelecer uma razão de subida positiva; recolher o trem de pouso; contrariar a guinada e, em seguida, compensar as forças do pedal do leme; acionar o piloto automático; nivelar a 400 pés; e então seguir as ações do ECAM. Mas, como o MAK observou em seu relatório, os pilotos falharam em realizar muitas dessas etapas e executaram o restante fora de ordem. E foi essa falha em seguir os procedimentos que levou à descida do avião ao solo.

Imediatamente após a decolagem, o Primeiro Oficial, provavelmente surpreso com o impacto do pássaro, gritou "subir" em vez de "subir positivo", o que aparentemente não desencadeou a resposta normalmente instintiva do Comandante: "puxar o trem de pouso". Como resultado, ambos os pilotos simplesmente se esqueceram de içar o trem de pouso, até que o Comandante Yusupov finalmente o fez cerca de cinco segundos antes do impacto. Essa omissão por si só já impossibilitava qualquer possibilidade de um retorno seguro ao aeroporto.

Veículos de emergência permanecem no local após a remoção de todo o milho (TASS)

A partir daí, porém, os erros só aumentaram. O capitão Yusupov instintivamente mirou em um ângulo de inclinação de 12,5 graus, mas a essa altura o avião já estava no ar e ele deveria estar seguindo as orientações do diretor de voo em seu visor principal, que lhe diria para manter um ângulo de inclinação mais baixo. O ângulo de inclinação excessivo resultou em maior perda de velocidade. Então, Yusupov tentou acionar o piloto automático sem "compensar" as forças do leme, contra o que o manual alerta especificamente, fazendo com que o piloto automático desativasse após seis segundos. Durante esses seis segundos, a uma altitude inferior a 300 pés, ele também solicitou as ações do ECAM, que não deveriam ser realizadas até que o avião estivesse estabilizado a 400 pés.

Em suas entrevistas, Yusupov explicou que ficou alarmado com a mensagem de alerta do ECAM, indicando um reversor de empuxo esquerdo destravado, o que desviou sua atenção durante a subida e o levou a iniciar as ações do ECAM mais cedo do que o normal. Infelizmente, esse aviso era falso, causado pelo impacto de um pássaro contra um sensor, e apenas distraiu a tripulação de problemas muito mais sérios, como a queda da velocidade, o ângulo de inclinação excessivo e o trem de pouso estendido.

Embora as ações do ECAM tenham sido iniciadas, elas nunca foram concluídas, pois o piloto automático se desconectou e o avião começou a descer. (Em retrospectiva, sabemos que as ações do ECAM não teriam ajudado de qualquer maneira.) Depois disso, o Capitão Yusupov se concentrou singularmente em impedir que o avião descesse em direção ao solo, enquanto fazia inúmeras entradas no manche lateral com o nariz para cima e avançava ambas as alavancas de empuxo para potência TO/GA. 

Isso na verdade piorou a situação, desencadeando uma série de surtos no motor direito que causaram mais danos e perda de empuxo. Os pilotos são treinados para reagir a um surto diminuindo a potência até que o surto se dissipe e, em seguida, mantendo uma configuração de potência que evita novos surtos, mas nenhum dos pilotos fez isso; em vez disso, eles deixaram o motor direito continuar aumentando até que o avião atingisse o solo. Nem ninguém cancelou o aviso contínuo de desconexão do piloto automático, que é tão simples quanto apertar um botão. Evidentemente, os pilotos estavam perdendo o controle.

Um diagrama mais detalhado do impacto e do rastro de destroços (MAK)

Nos momentos finais do voo, o avião estava sendo mantido no ar pelo sistema de proteção alfa, a velocidade era perigosamente baixa e o impacto com o solo era iminente. Por algum motivo, nessas condições, o ato final de Yusupov foi recolher o trem de pouso. Em suas entrevistas, os pilotos disseram aos investigadores que discutiram a elevação do trem de pouso antes do toque, mas o gravador de voz da cabine mostrou que esse não foi o caso. 

De fato, não só não houve discussão sobre o trem de pouso, como, na realidade, nenhum dos pilotos proferiu uma palavra sobre o iminente pouso forçado. Como resultado, o MAK não conseguiu determinar se os pilotos sequer pretendiam pousar no milharal. Por um lado, o Capitão Yusupov alegou que ele ergueu o trem de pouso porque temia que ele afundasse no solo úmido e causasse a desintegração da aeronave. 

Por outro lado, isso vai diretamente contra os procedimentos de pouso forçado, que exigem a extensão do trem de pouso, e a última transmissão que os pilotos fizeram ao controle de tráfego aéreo indicou seu desejo de retornar ao aeroporto. A ausência de discussão sobre um pouso forçado, a ausência de um chamado para "preparar" e o fato de Yusupov ter puxado o manche lateral completamente para trás momentos antes do toque também podem ser interpretados como evidências de que ele ainda estava tentando evitar o impacto com o solo. 

Nesse cenário, ele pode ter recolhido o trem de pouso porque percebeu que estava estendido e que estava causando arrasto excessivo, não porque estivesse preocupado com seu comportamento no toque. No entanto, também era possível que Yusupov estivesse dizendo a verdade sobre o motivo pelo qual retraiu o trem, e que a ausência de discussão sobre um pouso forçado — sem sequer um "vamos estar no Hudson" — se devesse a tempo limitado ou paralisia mental.

Antes da remoção do milho, a cena parecia realmente muito estranha (Reuters)

Ao resumir sua análise do desempenho da tripulação de voo, o MAK escreveu: "desde o início do evento, as ações da tripulação, especialmente do comandante, foram caracterizadas por desorganização, inconsistência e caos". Era difícil negar que isso era verdade: no geral, os pilotos seguiram os procedimentos fielmente até o momento do impacto com o pássaro, mas, uma vez iniciada a emergência, eles erraram mais do que acertaram. De fato, o resultado seguro parece ser pelo menos tão atribuível aos engenheiros de software da Airbus quanto aos pilotos. Então, o que deu errado? Por que eles não foram capazes de estar à altura do momento?

Curiosamente, o MAK não encontrou nada de errado com o treinamento da Ural Airlines para falhas de motor após a V1, ou com os históricos de treinamento dos pilotos; na verdade, ambos eram aviadores acima da média, que passaram no treinamento com louvor. Em vez disso, o MAK, em última análise, atribuiu a queda no desempenho às suas personalidades individuais, que um psicólogo independente determinou conter traços como maior excitabilidade e desorganização sob pressão. 

No entanto, o uso de resultados de testes de personalidade para explicar as ações da tripulação de voo durante um acidente não é algo que eu tenha visto fora da ex-URSS, e o histórico de determinismo psiquiátrico naquela parte do mundo me faz refletir bastante. Em vez disso, gostaria de destacar uma série de outros fatores identificados pelo MAK que têm aceitação mais universal na prática global de investigações de acidentes de aviação.

O A321 se esconde no meio do milho (Ministério Russo de Situações de Emergência)

Um deles era a fadiga. Embora os pilotos tivessem tempo de descanso adequado antes do voo, o horário era cedo, e os registros mostravam que ambos os tripulantes haviam acumulado uma quantidade substancial de dias de férias não utilizados. O primeiro oficial Murzin, em particular, não havia tido uma única pausa na aviação desde que ingressou na Ural Airlines, quase um ano antes do acidente, o que poderia levar a um acúmulo crônico de fadiga. Esse tipo de retenção de dias de férias garantidos é um problema comum em companhias aéreas na Rússia, e o MAK já o criticou no passado.

Outro possível fator contribuinte foi a introdução de fatores de confusão que diferenciaram o cenário do acidente dos exercícios de falha do motor em decolagem realizados pelos pilotos no passado. Um deles foi, obviamente, a perda parcial de empuxo no "motor bom", mas o aviso falso do reversor de empuxo pode ter sido mais significativo. O surgimento desse aviso pode ter descarrilado a linha de pensamento do Capitão Yusupov, que nunca mais conseguiu retomar o rumo devido à velocidade com que os eventos se desenrolaram.

E, por fim, há o simples fato de que cenários de simulador e emergências reais não são a mesma coisa. Em uma emergência real, há todos os tipos de ruídos e vibrações que o simulador não consegue reproduzir, sem mencionar o estresse imposto pela ameaça iminente de lesão corporal grave. Ser capaz de lidar com uma emergência no simulador aumenta as chances de lidar com ela na vida real, mas não garante. De fato, quando perguntado por que ele errou no voo 178, o Primeiro Oficial Murzin simplesmente respondeu: "Porque a vida real não se parece em nada com o simulador".

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Passageiros abandonam o avião logo após o acidente (Usuário do Twitter artemiyplk)

As conclusões do MAK sobre o desempenho da tripulação servem como um lembrete de que lidar com uma emergência não é fácil, mesmo para um piloto treinado. Os pilotos cometeram erros, mas a extensão da importância desses erros é discutível. Afinal, o sistema ainda funcionava — o avião permaneceu no ar, desceu em segurança e atingiu o solo a uma velocidade aceitável, o que fez com que todos saíssem andando. Talvez os pilotos pudessem ter retornado ao aeroporto, mas não o fizeram, e tudo continuou mais ou menos bem. 

Por outro lado, o Aeroporto Zhukovsky está localizado na periferia da área metropolitana de Moscou, onde não há muito para se esbarrar. O milharal onde o avião caiu foi mencionado como um local adequado para pouso forçado nos documentos do aeroporto, embora os pilotos provavelmente não soubessem disso. 

Portanto, em um aspecto, eles tiveram sorte, e o resultado poderia ter sido muito diferente se o incidente tivesse ocorrido em uma área urbana. Nesse universo alternativo, os pilotos poderiam ter tido muito pouco tempo para perceber que precisavam fazer um pouso forçado e manobrar para um local adequado sem colidir com prédios. Um resultado seguro estaria longe de ser garantido. E nesse mundo, a questão de por que os pilotos não aderiram aos procedimentos adequados adquiriria uma importância consideravelmente maior.

Ao mesmo tempo, embora os procedimentos padrão pudessem ter ajudado, o cenário enfrentado pela tripulação do voo 178 dificilmente poderia ser considerado uma "emergência normal". Exigiu que a tripulação se mantivesse fiel ao treinamento e exercesse bom senso em meio a um cenário de indicações inesperadas e, às vezes, enganosas. Nem todos são capazes disso. 

O famoso Capitão Sully e seu primeiro oficial certamente passaram na prova, pois a falha do motor duplo realmente ocorreu sobre uma grande cidade, e sua adesão aos procedimentos e a rápida escolha do local de pouso foram cruciais para o resultado. Mas, apesar da ausência de obstáculos, a situação no Ural 178 foi, de certa forma, mais desafiadora, pois a perda de empuxo ocorreu imediatamente após a decolagem, em vez de a 975 metros, e todo o voo durou apenas 90 segundos, enquanto o voo 1549 da US Airways durou quatro minutos, do impacto com pássaros à amerrissagem. 

Considerando tudo isso, a tripulação da Ural Airlines teve muito menos tempo para reagir e, embora tivesse a opção de evitar completamente um pouso forçado, teve poucas chances de perceber isso antes de se encontrarem no solo. A maioria dos pilotos provavelmente esperaria reagir melhor, mas, mais precisamente, eles esperariam nunca se encontrar em uma situação tão terrível.

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Policiais observam o avião encalhado à distância (AFP)

No final, devido à dificuldade de projetar o desempenho hipotético da aeronave para o futuro, o MAK recusou-se a concluir se as ações dos pilotos contribuíram para o acidente. Eles também identificaram várias deficiências latentes na forma como os aeroportos são operados e supervisionados na Rússia, que podem ou não ter contribuído para a falha em manter a pista livre de aves, incluindo legislação desatualizada, diretrizes federais limitadas e autoridades indiferentes. Mas talvez o ponto mais interessante levantado pelo MAK tenha sido aquele que provavelmente não teve nada a ver com o acidente: a saber, o fato de que, na opinião deles, o Aeroporto Internacional de Zhukovsky não possuía um certificado de operação válido.

O problema básico era que o MAK havia emitido um certificado para o aeroporto em novembro de 2015, apenas para ser destituído do direito de certificar aeroportos cerca de um mês depois. Esse poder foi transferido para a Rosaviatsiya (novamente, o equivalente russo da FAA), que nunca emitiu um novo certificado próprio. Como o MAK não era mais capaz de cumprir suas obrigações como garantidor do certificado, na opinião deles, ele se tornou inválido sob o Código Aéreo da Federação Russa, Artigo 8, Parte 1, Parágrafo 1, que exigia que os aeroportos abertos a voos civis possuíssem um certificado emitido "por um órgão autorizado para tal pelo Governo da Federação Russa, de acordo com os Regulamentos Federais". 

De fato, o MAK explicitamente não estava mais "autorizado a fazê-lo" e, além disso, a seção relevante dos Regulamentos Federais de Aviação, que anteriormente regulava a certificação de aeroportos, foi aparentemente cancelada pelo Ministério dos Transportes em janeiro de 2016 sem substituição.

Um oficial examina a parte do nariz (Komsomolskaya Pravda)

A decisão do MAK de apontar essa discrepância irritou A. A. Averkiev, chefe do departamento de atividades aeroportuárias da Rosaviatsiya, que também era membro efetivo da comissão de investigação do voo 178 da Ural Airlines. Em uma opinião dissidente fortemente formulada, Averkiev criticou vários aspectos do relatório do MAK. 

Primeiro, ele escreveu que " a análise dos aspectos psicológicos, em última análise, fundamenta as conclusões da Comissão de Investigação de Acidentes sobre as ações da tripulação de voo", incluindo a constatação de "desorganização, inconsistência e caos", e argumentou que essas conclusões se baseavam na opinião de um único psicólogo, em uma tentativa descarada de dissipar a noção de que os pilotos fizeram algo errado. Desnecessário dizer que o fato de os pilotos terem cometido erros é claramente evidente a partir dos dados do gravador de voo, e nenhuma análise psicológica é necessária. 

Mas a crítica mais amarga de Averkiev foi reservada para a questão da certificação do aeroporto, onde ele argumentou que nenhuma disposição da lei que transferia a autoridade de certificação para Rosaviatsiya invalidava o certificado MAK existente, que era válido até 2020. Ele então acusou o MAK de conflito de interesses, escrevendo: " Pode-se sugerir que a conclusão acima da Comissão MAK sobre a invalidade do certificado MAK do Aeroporto [Zhukovsky] no momento do acidente indica o desejo do MAK de evitar a responsabilidade por uma certificação possivelmente deficiente realizada pelo mesmo." Com base nesse argumento, ele solicitou que o MAK removesse completamente a seção de seu relatório final referente à certificação do aeroporto.

Em uma resposta bastante contundente, o MAK reagiu ainda mais duramente. A agência escreveu que sua posição sobre o certificado havia sido apresentada "de forma clara e inequívoca" e ressaltou que Averkiev nunca havia levantado dúvidas sobre a certificação do aeroporto durante a investigação. As acusações de Averkiev foram então invertidas e, em linguagem mordazmente burocrática, o MAK escreveu: "Além disso, A. A. Averkiev está exercendo as funções de chefe do departamento de atividades aeroportuárias da Rosaviatsiya, que lida diretamente com questões relacionadas à certificação aeroportuária; ou seja, ele é responsável pelo fato de o Aeroporto [Zhukovsky] não possuir um certificado há um período considerável. A Comissão acredita que a sugestão de A. A. Averkiev de eliminar completamente a seção 1.18.8 por conter o que ele chama de "informações não confiáveis" é a proposta de um funcionário subjetivamente interessado que está ignorando fatos óbvios para defender os interesses departamentais e o espírito de corpo da Rosaviatsiya."

O avião foi cortado em pedaços para remoção do local do acidente

A fúria do MAK não parou por aí, no entanto, já que a agência lançou uma crítica veemente à conduta da Rosaviatsiya em inúmeras investigações, observando que "as estruturas existentes não garantem a independência das investigações de incidentes aéreos graves conduzidas pela Rosaviatsiya" e que "uma abordagem imparcial e independente também não é garantida quando representantes da Rosaviatsiya participam de investigações de acidentes aéreos", mirando diretamente o próprio papel de Averkiev como membro da comissão de investigação. 

O MAK então, não tão gentilmente, lembrou Averkiev do fraco histórico de segurança da Rússia e da participação da Rosaviatsiya nisso, escrevendo que "os indicadores do nível de segurança da aviação na Federação Russa são substancialmente inferiores à média mundial; além disso, a recorrência de acidentes aéreos devido às mesmas causas que foram inequivocamente determinadas pelas comissões de investigação e que foram abordadas por recomendações específicas permanece inaceitavelmente alta".

Esta última demonstração dramática de tensão entre o MAK e a Rosaviatsiya, parte de uma guerra fria entre os dois desde pelo menos 2015, parece sintomática de um aumento mais amplo na disfunção burocrática e na erosão do Estado de Direito na Rússia na última década. Essa disputa é possivelmente responsável pela falha do relatório final em se materializar através dos canais oficiais. Também não é um bom presságio para as recomendações de segurança do MAK, cuja implementação é geralmente da responsabilidade da Rosaviatsiya. 

O relatório indica que várias ações foram tomadas, incluindo a eliminação de lixões ilegais perto do Aeroporto de Zhukovsky e novos treinamentos na Ural Airlines, mas nada nas ações de segurança listadas me leva a crer que tal acidente não poderia acontecer novamente em outros aeroportos e companhias aéreas na Rússia — e é exatamente disso que o MAK estava reclamando quando escreveu as linhas citadas acima.

Em pouco tempo, tudo o que restou do avião foi sua cabine quase destruída, que os
escavadores aparentemente guardaram para o final (TASS)

Concluindo, o pouso forçado do voo 178 da Ural Airlines foi, como tantas outras coisas na Rússia, uma série desanimadora de erros não forçados, palavras vazias, regras sem sentido e recriminações amargas. Os investigadores e os reguladores se odeiam, ninguém sabe quem é o responsável, e dois pilotos agora ostentam o título de Herói da Federação Russa, embora seja difícil dizer qual de suas ações poderia ser considerada "heroica". Mas Putin já entregou os prêmios, então, para qualquer autoridade russa admitir isso, seria tão milagroso quanto o próprio pouso forçado.

Como se para completar a zombaria da realidade, um filme baseado no acidente foi lançado nos cinemas russos em janeiro de 2023, o que provou ser apenas uma triste imitação do sucesso de bilheteria de Clint Eastwood, "Sully". "Tudo nele é ruim", escreveu um crítico russo, observando que os escritores haviam inventado a maioria dos personagens e que o filme continha menos informações sobre o acidente do que a página da Wikipédia.

Em meio a essa história confusa, há lições reais que os pilotos podem levar a sério, se as encontrarem. Idealmente, essas deveriam ser o legado de cada acidente de aviação. Mas, no fim das contas, essas lições parecem difíceis de discernir diante do pano de fundo do mais russo dos sentimentos: o amargor da decepção.

Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Air Canada 143 Perigo na Pista

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 23 de julho de 1983: Um milagre matemático - A história do voo 143 da Air Canada, o "Planador Gimli"

Em 23 de julho de 1983, um dos maiores momentos da aviação canadense ocorreu na zona rural de Gimli, Manitoba, quando um Boeing 767 impotente, sem combustível e sem tempo, fez um pouso de emergência decisivo em uma pista desativada transformada em pista de arrancada. Enquanto os pilotos de fim de semana assistiam incrédulos, o jato largo deslizou até parar em uma nuvem de fumaça, ocupando o divisor central, milagrosamente inteiro. Sessenta e nove passageiros e tripulantes desembarcaram sem nenhum ferimento grave. Os pilotos se tornaram heróis instantâneos, assim como o próprio avião, que voaria por mais 25 anos sob o apelido de “Gimli Glider”. Mas como um Boeing 767 novinho em folha pilotado por dois pilotos experientes da Air Canada simplesmente ficou sem combustível? A história de como o voo 143 decolou sem combustível suficiente foi recontada várias vezes, mas geralmente incorretamente.

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Uma imagem promocional do Boeing 767, apresentando o Monte Rainier (Foto: Seattle Municipal Archives)

Em setembro de 1982, o primeiro Boeing 767 entrou em serviço com a United Airlines, marcando a chegada de uma nova era para o maior fabricante de aviões da América. O 767 foi o primeiro jato bimotor de fuselagem larga da Boeing e seu primeiro jato de fuselagem larga a apresentar um cockpit para dois tripulantes, eliminando o engenheiro de voo. Apesar dos protestos de alguns sindicatos de pilotos, o terceiro tripulante havia sido substituído por um banco de computadores, um passo possibilitado pelo ritmo vertiginoso do progresso tecnológico no campo da aviônica. 

Alguns países, como a Austrália, insistiram que o 767 deveria ter um engenheiro de vôo, mas a maioria reconheceu que o terceiro tripulante era desnecessário. Entre o último grupo estava o Canadá, cuja transportadora de bandeira encomendou 12 Boeing 767 em uma configuração de dois tripulantes, com entregas planejadas ao longo de 1983 e 1984.

Em julho de 1983, quatro dos 767 da Air Canada já estavam em serviço, incluindo um registrado como C-GAUN, que saiu da linha de montagem no início daquele ano e foi entregue em março. Era um avião comum em todos os aspectos, sem nada que prenunciasse seu futuro estrelato.

C-GAUN, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 1985 (Foto: Ted Quackenbush)

Na noite de 22 de julho daquele ano, C-GAUN chegou a Edmonton, Alberta, após um voo de Toronto e estacionou no pátio durante a noite. Durante a escala, um técnico embarcou no avião para realizar verificações de rotina e corrigir quaisquer discrepâncias mecânicas, garantindo que o avião estivesse em boas condições de funcionamento antes de sua próxima rodada de voos pela manhã. Mas, ao inspecionar a cabine, o técnico percebeu que algo estava errado: apesar de a energia estar ligada, os três medidores de combustível do avião estavam em branco.

Os medidores de combustível do 767, localizados no painel superior entre os dois pilotos, exibem o peso do combustível nos tanques esquerdo, direito e central do avião. Sensores nos tanques medem a quantidade de combustível e transmitem essa informação ao processador central de quantidade de combustível, um computador que converte as leituras do sensor em várias unidades exigidas por outros sistemas da aeronave, incluindo os medidores de combustível. 

Essas informações são processadas e transmitidas aos medidores por meio de dois canais de dados redundantes, designados canal 1 e canal 2, cada um dos quais é capaz de fornecer os dados por conta própria caso o outro falhe. Portanto, era bastante incomum que os medidores de combustível ficassem em branco, uma vez que qualquer falha em qualquer um dos canais não deveria afetar sua capacidade de exibir a quantidade de combustível. No entanto, Conrad Yaremko, o técnico em Edmonton, tinha visto esse tipo de falha antes, em um Air Canada 767 duas semanas antes, em 5 de julho, e ele se lembrou do que havia feito para consertá-lo.

Usando o equipamento de teste embutido no sistema, ou BITE, Yaremko conseguiu descobrir que havia uma falha no canal 2 do processador de quantidade de combustível. Por alguma razão, isso estava fazendo com que os medidores ficassem em branco quando não deveria ter afetado sua operação. Mas, como fez em 5 de julho, Yaremko conseguiu resolver o problema desligando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, redefinindo o disjuntor apenas para o canal 1. Com o canal 2 com defeito agora off-line, os dados passaram pelo canal 1 sem problemas e os medidores voltaram à vida. 

Havia claramente um problema com o processador, que Yaremko sentiu que precisava ser substituído, mas não havia nenhum em estoque, então a substituição teria que ser adiada. Yaremko, portanto, colocou uma etiqueta de papel ao redor do disjuntor do canal 2 estourado, colocou um cartaz “ver diário de bordo” acima dos medidores de combustível, e escreveu no registro técnico, “I001 — @ SERVICE CHECK — FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO — CH 2 @ FALHA — QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL 2 C/B PULLED & ETIQUETADO — GOTEJAMENTO DE COMBUSTÍVEL NECESSÁRIO ANTES DE DEP. VEJA MEL 28–41–2.”

A referência ao “MEL 28–41–2” invocou o capítulo relevante da Lista de Equipamentos Mínimos do avião, ou MEL - um documento mantido a bordo da aeronave que lista os sistemas que devem estar operacionais para decolar e fornece instruções para medidas adicionais de segurança a serem tomadas quando determinados sistemas não estiverem funcionando. 

No caso do sistema indicador de quantidade de combustível, era permitido voar com um canal do processador inoperante, desde que os medidores estivessem funcionando e fosse feita uma verificação manual dos níveis de combustível para compensar a perda da redundância outrora fornecida pelo segundo canal. A entrada no diário de bordo lembraria as tripulações subsequentes de que esta disposição MEL estava em vigor até que um processador substituto pudesse ser adquirido.

Quando a tripulação de voo seguinte chegou na manhã seguinte, Yaremko ainda estava de serviço e foi capaz de informar o novo capitão John Weir sobre a natureza do problema. Foi durante essa conversa que ocorreu o primeiro de uma longa série de mal-entendidos. Apesar de quase tudo ter sido transmitido corretamente, Weir afastou-se da conversa com a impressão equivocada de que o avião voava nestas condições desde que saiu de Toronto no dia anterior, quando na verdade o problema no medidor de combustível só apareceu em solo após sua chegada a Edmonton.

O capitão Weir e seu primeiro oficial posteriormente voaram com o avião para Ottawa e daí para Montreal, sem problemas. A cada parada, os pilotos e engenheiros de solo trabalhavam juntos para realizar um teste manual de “gotejamento de combustível” para verificar novamente a quantidade de combustível nos tanques e, a cada vez, nenhuma discrepância foi observada. O turno de Weir terminou no Aeroporto Internacional Dorval de Montreal e, junto com seu primeiro oficial, ele caminhou até o estacionamento, onde encontrou o capitão Robert “Bob” Pearson, que assumiria o comando do C-GAUN pelo resto da tarde. Foi durante essa conversa no estacionamento que ocorreu um segundo mal-entendido.

Mapa e linha do tempo de eventos selecionados que levaram ao acidente

O que exatamente foi dito durante essa discussão foi motivo de alguma controvérsia, mas o capitão Pearson teve a impressão de que não apenas a falha no medidor de combustível estava presente desde que o avião deixou Toronto no dia 22, mas que os próprios medidores também estavam em branco durante esse período. Weir também mencionou que o “teste de gotejamento” manual era necessário para verificar a quantidade de combustível - presumivelmente ele quis dizer que era exigido pelo MEL, mas de acordo com seu mal-entendido anterior, Pearson acreditava que essa era a única maneira de Weir saber quanto combustível havia a bordo. Como resultado, ele esperava ver os medidores de combustível em branco ao embarcar no avião.

Enquanto isso, um engenheiro de solo, Jean Ouellet, foi enviado pelo despacho da Air Canada para realizar o teste de gotejamento de combustível antes da próxima partida programada do C-GAUN. Ao chegar, ele notou a entrada do registro de Yaremko, bem como o disjuntor desligado. Ele havia passado recentemente por um treinamento sobre o processador de quantidade de combustível e imediatamente suspeitou que havia mais do que uma falha no canal 2 - afinal, se apenas um canal estava quebrado, por que os medidores de combustível foram encontrados em branco em Edmonton? 

Para verificar o diagnóstico de Yaremko, ele empurrou o disjuntor do canal 2, o que imediatamente fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Ele então realizou o teste BITE, que novamente indicou uma falha. Como Yaremko, ele decidiu que o processador precisava ser substituído, mas não encontrou nenhum em estoque. Puxando o diário de bordo, ele escreveu: “QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL. IND. U/S SUSPECT PROCESSOR UNIT AT FAULT PN 28–40–563 NIL STOCK.” 

Mas antes que ele pudesse ir mais longe, ele foi chamado de volta para fora da aeronave para ajudar a realizar a verificação de gotejamento - no processo, esquecendo-se de retornar os disjuntores às suas posições originais. Quando o capitão Pearson e seu primeiro oficial Maurice Quintal chegaram à cabine minutos depois, encontraram os medidores de combustível em branco, o que era, coincidentemente, exatamente o que esperavam.

Ao revisar o diário de bordo, Pearson notou a entrada de Yaremko, que dizia “FOUND FUEL QTY IND. EM BRANCO." Não havia nada na entrada para alertá-lo sobre o fato de Yaremko ter feito os medidores funcionarem novamente antes de o avião partir de Edmonton. De acordo com Pearson, ele então consultou a entrada MEL indicada por Yaremko e descobriu que proibia o despacho do avião a menos que pelo menos dois dos três medidores de combustível estivessem funcionando. Mas se esse fosse realmente o caso, como o avião voou de Toronto para Edmonton para Ottawa para Montreal sem medidores de combustível funcionando, como ele acreditava incorretamente que tinha feito?

Nesse ponto, os pilotos e os engenheiros de solo começaram o teste de gotejamento para verificar quanto combustível havia realmente nos tanques. Isso exigia a retirada de um “bastão” na parte inferior de cada tanque de combustível, que indicava a profundidade do combustível em centímetros. Por meio de uma tabela de valores fornecida ao pessoal da manutenção, esse valor poderia ser convertido em volume em litros, unidade utilizada pelos abastecedores. Uma nova conversão de litros para quilogramas seria necessária para fornecer a quantidade de combustível aos pilotos, que estavam muito mais preocupados com o peso do combustível do que com seu volume.

Esse sistema era um tanto único, pois todos os outros tipos de avião da frota da Air Canada usavam unidades diferentes. Tudo, exceto os 767s, tinha medidores de combustível que liam em libras, e os medidores de gotejamento em outros aviões da Air Canada variavam em polegadas, galões americanos e galões imperiais, dependendo do tipo de aeronave. Os 767s foram os primeiros modelos totalmente novos a entrar em serviço com a companhia aérea desde que o Canadá iniciou oficialmente sua transição de medidas imperiais para métricas no final dos anos 1970, e o governo canadense, que era dono da Air Canada, insistiu mais ou menos que os 767s fossem encomendados com medidores métricos sempre que os padrões internacionais os exigissem. 

Na prática, é claro, isso significava muito pouco - na verdade, os únicos sistemas no avião que eram métricos eram os medidores de combustível e os medidores de combustível. Isso era consistente com a prática da indústria na maior parte do mundo ocidental, onde o uso de padrões iniciais desenvolvidos na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos levou à aceitação quase universal de pés, milhas náuticas e nós como medidas padrão de altitude, distância e velocidade na aviação. 

Naquela época, apenas a China e a União Soviética usavam unidades métricas para essas medições, e ainda é o caso hoje. Mas os padrões internacionais exigiam o uso de unidades métricas ao medir o peso da aeronave e a quantidade de combustível, então a Air Canada começou sua transição para o métrico, como era, encomendando os 767 com medidores de combustível métricos que liam o peso do combustível em quilogramas

O Capitão Bob Pearson (Foto via Air Canada)

Em circunstâncias normais, a conversão de litros para quilogramas - ou para libras - e vice-versa seria realizada automaticamente pelo computador de vôo. Na verdade, a única vez que um engenheiro ou um piloto teria que fazer isso manualmente seria durante uma verificação de gotejamento de combustível, o que só ocorreria se houvesse algum problema com o sistema de indicação de quantidade de combustível. Na Air Canada, nem as tripulações nem os engenheiros de solo foram treinados para fazer esses cálculos, nem estava claro quem era o responsável em primeiro lugar.

Mesmo assim, a primeira parte da verificação de gotejamento ocorreu sem problemas - após a retirada dos bastões, foram obtidas medidas de 64 centímetros e 62 centímetros para os tanques esquerdo e direito, respectivamente. O tanque central estava vazio, o que era normal em voos domésticos. Os dois engenheiros de solo, Jean Ouellet e Rodrigue Bourbeau, consultaram então a tabela de conversão e chegaram aos valores de 3.924 e 3.758 litros para os dois tanques, totalizando 7.682 litros de combustível a bordo do avião.

Agora alguém precisava converter esse valor em quilogramas para que os pilotos pudessem calcular quanto combustível precisariam adicionar para a próxima viagem, que seria o voo 143 para Ottawa e Edmonton. Por recomendação do capitão Weir, Pearson pretendia aumentar o combustível suficiente para voar até Edmonton, para o qual calculou que precisaria de 22.300 quilos. Para chegar à quantidade de combustível que precisaria solicitar aos abastecedores, ele precisou subtrair a quantidade já nos tanques do total de 22.300 kg. Mas quantos quilos havia em 7.682 litros de combustível? Ninguém sabia de antemão como descobrir, então eles decidiram pedir ao abastecedor o fator de conversão. O abastecedor respondeu que, segundo sua documentação, o fator de conversão era 1,77.

Só havia um problema: esse era o fator de conversão entre litros e libras, não litros e quilogramas. Na verdade, o abastecedor acreditava que todos os aviões da Air Canada registravam a quantidade de combustível em libras, e ele não havia sido informado de que os 767s - e apenas os 767s - mediam o combustível em quilogramas. Ele normalmente não precisava saber disso, já que seu trabalho era bombear combustível até que os pilotos lhe dissessem para parar. 

Da mesma forma, os pilotos e engenheiros de solo não sabiam que o abastecedor acabara de fornecer o fator de conversão errado e presumiram que o abastecedor queria dizer que um litro de combustível pesava 1,77 kg, quando na verdade pesava 1,77 libras. Um pouco de pensamento crítico teria disparado o alarme - afinal, o combustível é menos denso que a água e um litro de água pesa um quilo, então, logicamente, um litro de combustível deve pesar menos de um quilo. De fato, o fator de conversão adequado foi de aproximadamente 0,8. Mas, por alguma razão, ninguém percebeu essa discrepância.

Armado com o que ele pensava ser o fator de conversão adequado, o engenheiro de solo Bourbeau tentou multiplicar 7.682 por 1,77 usando a multiplicação à mão em um pedaço de papel, mas logo ficou atolado nos números. Enquanto o primeiro oficial Quintal tentava ajudá-lo, o engenheiro Ouellet também tentou várias vezes fazer as contas de forma independente, mas desistiu depois que ficou sem papel. 

Depois de muita discussão, Quintal e Bourbeau finalmente chegaram a uma resposta: havia 13.597 quilos de combustível no avião, ou assim eles pensavam. O capitão Pearson verificou novamente os cálculos em sua calculadora mecânica apenas para ter certeza e confirmou que estavam corretos. De fato, a matemática deles estava certa, mas as unidades estavam erradas: o combustível a bordo pesava 13.597 libras, não 13.597 quilos.

Sem saber desse enorme erro, o capitão Pearson subtraiu 13.597 de 22.300 para chegar a um valor de 8.703 quilos adicionais de combustível necessário para a viagem a Edmonton. Como o abastecedor precisava saber quantos litros colocar, a tripulação converteu 8.703 quilos de volta em litros. Usando novamente o mesmo fator de conversão errado, eles dividiram 8.703 por 1,77 para chegar a um volume de combustível necessário de 4.916 litros. Esse valor era então entregue ao abastecedor, que, após obter a concordância da tripulação, arredondava para 5.000 litros e bombeava o combustível solicitado nos tanques.

Comparação dos cálculos feitos pela tripulação X os cálculos corretos

Claro, os números “8.703” e “4.916” na verdade não tinham sentido, porque foram obtidos subtraindo libras de quilogramas, o que não pode ser feito. Na verdade, uma libra é um pouco menos que meio quilo, então a carga original de combustível era cerca de metade do que eles calcularam. Isso fez com que eles chegassem a uma carga de combustível adicional necessária com metade do tamanho do que era realmente necessário, que eles então dividiram pelo fator de conversão errado novamente, agravando o erro uma segunda vez. 

O resultado foi que o abastecedor acrescentou menos de um quarto do combustível necessário - na verdade, eles precisavam de cerca de 20.200 litros adicionais, não 5.000. E contabilizando o combustível que já estava nos tanques, ficaram com um total de 10.146 quilos de combustível a bordo, dos 22.300 quilos necessários para a viagem. A matemática realmente funciona muito bem para mostrar que 10.146 quilos é igual a 22.300 libras. Eles tinham a quantidade “certa” de combustível, apenas nas unidades erradas.

Essa discrepância seria óbvia se os medidores de combustível estivessem funcionando, mas não estavam. E embora o MEL tenha declarado claramente que era proibida a partida sem medidores de combustível funcionando, ninguém parecia estar reconhecendo esse fato. Pearson argumentaria mais tarde que um mecânico disse a ele que o avião foi declarado apto para serviço pela Central de Manutenção, enquanto o restante dos presentes, incluindo o primeiro oficial Quintal e os engenheiros Ouellet e Bourbeau, não mencionaram ter discutido o conteúdo do MEL. 

De qualquer forma, independentemente do que foi dito ou não, Pearson teve a impressão de que o avião estava voando sem medidores de combustível desde ontem e que, se fosse esse o caso, alguém com mais autoridade do que ele deveria ter autorizado. Todos os outros aparentemente concordaram com isso sem questionar.

O alcance que a tripulação achava que tinha versus o alcance que realmente tinha

No momento em que tudo foi dito e feito, o voo 143 da Air Canada recuou do portão com metade do combustível necessário, sem medidores de combustível funcionando e dois pilotos alegremente inconscientes de que estavam cometendo um erro colossal.

No entanto, o avião tinha combustível suficiente para chegar a Ottawa, o que fez sem incidentes. Alguns passageiros desembarcaram, outros embarcaram e um mecânico voltou a mexer nos medidores de combustível. Ele puxou o disjuntor do canal 2 do processador de combustível, não observou nenhuma mudança e o colocou de volta. A tripulação também realizou outra verificação de gotejamento de combustível, conforme exigido. 

Desta vez, os abastecedores deram a eles um fator de conversão de 1,78, a diferença de 0,01 presumivelmente devido à temperatura local. Esse fator de conversão ainda estava errado pelos mesmos motivos de antes e, mais uma vez, a tripulação fez a matemática correta usando as constantes erradas, chegando a um total de combustível completamente incorreto, mas mais ou menos o que esperavam. Finalmente, já com 61 passageiros e 8 tripulantes a bordo, o voo 143 partiu de Ottawa com destino a Edmonton, seus pilotos ainda não sabiam que não tinham combustível suficiente para chegar lá.

Um Boeing 767 da Air Canada em voo de cruzeiro (Imagem via Alan Fole)

Por algum tempo, o voo 143 cruzou normalmente acima de Ontário e em Manitoba, queimando lentamente suas reservas de combustível até ficar sem fumaça. Normalmente, um aviso de pouco combustível teria acendido para avisá-los quando eles tivessem 45 minutos de combustível restantes, mas nunca acendeu, porque o sistema de aviso recebeu suas informações de quantidade de combustível do mesmo processador defeituoso que os medidores de combustível. Navegando a 41.000 pés, conversando com um engenheiro da Air Canada sobre os sistemas do novo 767, os pilotos não tinham ideia de que estavam a minutos de secar.

Portanto, foi uma surpresa total quando a bomba de combustível esquerda, já sugando o ar, emitiu um aviso de baixa pressão de combustível quando o avião passou sobre o leste de Manitoba. Assim que o aviso apareceu, no entanto, o motivo deve ter sido evidente: devido aos medidores de combustível inoperantes e às dificuldades para calcular a carga de combustível, a causa mais sensata para o aviso foi a falta de combustível. Isso foi confirmado momentos depois, quando a bomba de combustível direita independente também emitiu um aviso de baixa pressão de combustível.

Reconhecendo que estava enfrentando uma emergência grave, o capitão Pearson imediatamente decidiu desviar para o aeroporto principal mais próximo. Nesta parte do país, só poderia ser Winnipeg - outras opções eram decididamente limitadas, dado que o terreno sob o avião consistia no Escudo Canadense vazio, seguido pela imensa extensão do Lago Winnipeg, nenhum dos quais oferecia muito em termos de aeroportos ou pistas. Com isso em mente, os pilotos informaram ao controle de tráfego aéreo sua intenção de desviar para Winnipeg, obtiveram permissão para virar para o sul em direção ao aeroporto e começaram uma descida relativamente calma de 41.000 pés.

Infelizmente, a ilusão de controle não durou muito. Os pilotos mal haviam começado o desvio quando o motor esquerdo, sem combustível, queimou abruptamente. Pouco tempo depois, com o avião ainda a 65 milhas náuticas de Winnipeg e descendo 35.000 pés, o motor direito fez o mesmo.

RAT (Ram Air Turbine) em um Boeing 767

Apenas cinco minutos após o primeiro sinal de problema, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal se viram em uma emergência quase sem precedentes. Em 1983, não havia procedimento prescrito para voar e pousar sem motores. Para piorar a situação, a falta de combustível necessariamente precipitou uma perda quase total de energia elétrica, que apagou a maioria dos instrumentos dos pilotos. 

Tudo o que restou foram alguns backups analógicos básicos: um indicador de atitude de espera, um altímetro, um indicador de velocidade no ar e uma bússola magnética. A situação teria sido ainda pior se não fosse pela implantação da Ram Air Turbine, ou RAT, uma pequena hélice que, em caso de falha de dois motores, cai automaticamente na corrente de ar abaixo do avião, onde gera energia para manter as bombas hidráulicas funcionando. Sem ele, os pilotos seriam incapazes de mover as enormes superfícies de controle do 767.

Um avião sem potência do motor descerá a uma taxa bastante controlável por conta própria - a parte muito mais difícil é acertar o pouso. Deslizar um jato até uma aterrissagem impotente ou “dead-stick” requer muita precisão, pois apenas uma aproximação pode ser tentada e uma descida contínua deve ser feita até a pista sem possibilidade de nivelamento. 

Circular para pousar também é difícil, se não impossível, porque fazer curvas fechadas sem potência do motor pode facilmente levar a um estol. Essas realidades prenderam algumas tripulações que anteriormente tentavam pousar grandes aviões sem motores. O alcance de uma aeronave planando está constantemente diminuindo,

O voo 242 da Southern Airways, por exemplo, que perdeu os dois motores em uma tempestade de granizo sobre a Geórgia em 1977, foi forçado a pousar em uma rodovia depois que os pilotos passaram muito tempo indo para um aeroporto que estava fora de alcance. Seguiu-se um acidente catastrófico, matando 72 pessoas. Para evitar o mesmo destino, Pearson e Quintal precisavam conhecer suas opções e tomar uma decisão sábia o mais rápido possível.

Como a matemática forçou a tripulação a tomar uma decisão sobre para onde desviar

Tanto quanto eles sabiam, no entanto, eles teriam apenas duas opções para escolher. De um lado estava Winnipeg, a 65 milhas de distância, com pistas longas e bem conservadas e um conjunto completo de serviços de emergência. Do outro, uma base aérea militar desativada na cidade de Gimli, a cerca de 45 milhas de sua posição, perto das margens do lago Winnipeg. Sugerido como um local de pouso em potencial pelo primeiro oficial Quintal, que já havia servido lá na Força Aérea Real Canadense, o status atual de Gimli era totalmente desconhecido. Tinha duas pistas de 7.200 pés, muito mais curtas que as de Winnipeg; nenhuma garantia de que essas pistas estavam sendo mantidas; e nenhum serviço de emergência que o controle de tráfego aéreo conhecesse. Sua única vantagem era que estava mais perto. A questão, então, era se a distância seria o fator limitante.

O problema agora enfrentado pela tripulação era que eles não tinham indicação direta de sua taxa de descida. O indicador de velocidade vertical havia parado de operar junto com a maioria dos outros instrumentos, forçando o Primeiro Oficial Quintal a calcular o ângulo de descida manualmente usando a altitude e a distância de Winnipeg em vários intervalos regulares. 

Enquanto o capitão Pearson mantinha o avião a 220 nós constantes, Quintal repetidamente pedia ao ATC a distância de Winnipeg, anotando sua altitude no momento de cada solicitação. Com um pouco de aritmética básica, ele foi capaz de determinar quantos pés de altitude eles estavam perdendo por milha náutica e, extrapolando essa tendência para o futuro, estimar o alcance restante. 

Quando terminou seus cálculos, eles estavam a 33 milhas de Winnipeg e a 12 milhas de Gimli. E por sua estimativa, eles só poderiam planar mais 20 milhas, talvez menos. Os pilotos imediatamente tomaram sua decisão e relataram ao ATC: o vôo 143 estava desviando para Gimli. O Aeroporto Internacional de Winnipeg era visível à distância, pairando tentadoramente no horizonte, mas agora era proibido para eles, e eles não tinham escolha a não ser se afastar.

◊◊◊

Enquanto isso, na cabine, os 61 passageiros, espalhados pelo 767 quase vazio, se preparavam para o pior. Tendo sido inicialmente informados de que estavam desviando para Winnipeg por causa de um problema técnico, os passageiros perceberam a verdadeira gravidade da situação apenas quando os dois motores giraram de repente, deixando a cabine estranhamente silenciosa. 

Convencidos de que iriam cair no lago Winnipeg, alguns passageiros começaram a escrever testamentos ou bilhetes para seus entes queridos em qualquer pedaço de papel que encontrassem. Os comissários de bordo fizeram o possível para preparar a cabine, instruindo os passageiros sobre os procedimentos de emergência, embora eles próprios não tivessem ideia do que esperar. Eles certamente não poderiam ter imaginado a bizarra série de eventos que estava prestes a acontecer.

De volta ao cockpit, os pilotos fizeram os últimos ajustes para o iminente pouso de emergência. Depois de completar uma curva para a direita, a base aérea de Gimli apareceu, logo além das margens arenosas do lago. Notavelmente, o RAT não acionava controles não essenciais, como flaps e slats, que aumentam a sustentação e permitem o voo em baixa velocidade, então Pearson sabia que eles teriam que entrar em ação. O que ele não esperava era que o RAT também não fornecesse energia aos atuadores do trem de pouso. 

Momentos antes do pouso, Quintal tentou abaixar o trem de pouso, mas ao puxar a alavanca nada aconteceu. Pensando rapidamente, ele alcançou os interruptores de extensão do trem de pouso alternativo, que contornavam o sistema hidráulico para abaixar o trem de pouso em queda livre, também conhecido como “queda de gravidade”. Ao acionar os interruptores, o pesado trem de pouso principal foi acionado com sucesso com um ruído alto, mas o trem do nariz não.

Nesse instante, o capitão Pearson começou a perceber que eles estavam chegando muito alto. Se ele não perdesse altitude rapidamente, eles ultrapassariam totalmente o aeroporto. Mas se ele colocasse o avião em uma descida íngreme, ele ganharia velocidade demais e eles não conseguiriam parar na pista relativamente curta. Eles precisavam de uma maneira de eliminar o excesso de altura sem aumentar a velocidade. Uma maneira de fazer isso seria fazer um loop de 360 ​​graus, mas Quintal percebeu à primeira vista que, com a taxa de descida atual, já era tarde demais para completar um - eles atingiriam o solo antes de voltar para a pista.

Foi nesse momento que o capitão Pearson ganhou suas listras. Piloto de planador em seu tempo livre, Pearson estava familiarizado com várias técnicas para controlar aeronaves sem motor, incluindo uma manobra particularmente escolhida chamada deslizamento para frente. 

Um deslizamento pode ser induzido em qualquer aeronave, virando o nariz em uma direção com o leme, enquanto se inclina na direção oposta com os ailerons para compensar. Isso permite que o avião mantenha seu curso atual enquanto derrapa ou desliza com um lado voltado para o ar que se aproxima e a asa dianteira apontada para o solo. Apontar a lateral da fuselagem para a corrente de ar dessa maneira gera um enorme arrasto que fará com que o avião desça, ao mesmo tempo em que mantém sua velocidade de avanço sob controle.

Isso era exatamente o que Pearson precisava. Informando a Quintal que iria “escapar”, Pearson cruzou seus controles, virando forte para a direita com o leme e forte para a esquerda com os ailerons. O nariz girou para a direita e as asas inclinaram-se bruscamente para a esquerda, fazendo o avião deslizar para a frente de forma assustadora.

Uma animação do voo 143 entrando em seu deslizamento para a frente, do episódio 2 da 5ª temporada de Mayday. Se as declarações dos pilotos forem verdadeiras, o deslizamento foi realmente muito mais acentuado do que isso

Enquanto segurava o avião na rampa, o mundo do capitão Pearson se estreitou até que nada restasse a não ser ele, a soleira da pista e os controles em suas mãos. Voando pelo tato, ele aumentou e diminuiu a quantidade de deslizamento em um esforço contínuo, conduzindo o avião em uma trajetória que o colocaria dentro da zona de toque. 

Ele estava tão concentrado que nem percebeu que o trem de pouso dianteiro não estava abaixado e que Quintal folheava freneticamente o Quick Reference Handbook, ou QRH, em busca do procedimento de extensão manual do trem de pouso. E foi só agora, segundos antes do pouso, que de repente eles olharam para cima e perceberam que tinham problemas muito maiores do que um trem de pouso defeituoso: na verdade, a pista deles não era mais uma pista.

Sem o conhecimento de Quintal, a antiga base aérea agora servia a um duplo propósito: uma pista era mantida operacional para uso de um aeroclube local, enquanto a outra havia sido transformada em uma pista de arrancada. Incapazes de ver o equipamento de corrida de longe, os pilotos se alinharam inadvertidamente com a pista de arrancada em vez da pista. 

E para piorar as coisas, era sábado - dia de corrida no Gimli Motorsports Park, e o Winnipeg Sportscar Club estava em vigor. Os entusiastas de carros estavam acampados ao longo da pista e em sua extremidade, diretamente no caminho do avião. Mas não havia como voltar atrás agora - Pearson não teve escolha a não ser colocar o avião no chão e torcer para que os redutores saíssem do caminho!

Continuação da animação do Mayday acima durante o pouso e rolamento na pista

No último momento, Pearson saiu da rampa e plantou as rodas na pista, aterrissando perfeitamente dentro da zona de toque, viajando a uma velocidade de mais de 300 quilômetros por hora. Ele imediatamente abaixou o nariz e pisou fundo nos freios, apenas para que o trem de pouso parcialmente estendido desabasse para trás na cavidade da roda. O nariz bateu na pista com um som como um tiro, seguido por mais explosões fortes quando dois pneus estouraram sob a forte frenagem do capitão Pearson. Ele não teve escolha senão colocar os pedais no chão, porque logo à frente dele estavam dois meninos em bicicletas BMX, andando na pista de arrancada, que de repente se viram na mira de um Boeing 767 em alta velocidade. 

Foi nesse momento que o nariz do 767 finalmente bateu no guard rail que separava as duas pistas da pista de arrasto e, com um solavanco seguido de muita raspagem infernal, o avião finalmente parou, escarranchado do divisor central com o nariz no chão. Tanto os pilotos quanto os passageiros mal podiam acreditar - contra todas as probabilidades, o voo 143 havia pousado sem causar nenhum arranhão em ninguém.

Os pilotos continuaram usando o restante da pista de arrancada além da área cercada
pelos investigadores (Foto: Toronto Star)

Embora o pior do perigo já tivesse passado, uma série de fatores complicaram a evacuação, entre eles um incêndio latente sob a cabine, onde faíscas inflamaram o material de isolamento. A fumaça do incêndio rapidamente encheu a frente da aeronave, onde felizmente poucas pessoas estavam sentadas. No entanto, quando os comissários de bordo abriram as saídas de emergência traseiras, descobriram que a cauda estava tão alta no ar que os escorregadores não tocavam o solo. 

Descer por eles era menos como uma diversão escolar e mais como pular do segundo ou terceiro andar de um prédio. Muitos passageiros optaram por usar as saídas sobre as asas, embora os escorregadores nunca tenham sido implantados, uma vez que os comissários de bordo aparentemente não sabiam onde eles estavam - o acidente, na verdade, antecedeu o treinamento abrangente de conversão de aeronaves para comissários de bordo no Canadá.

Apesar dos contratempos, no entanto, a evacuação ocorreu com apenas 10 feridos leves, e os membros do clube esportivo conseguiram apagar rapidamente o incêndio usando extintores reservados para a corrida. Os serviços de emergência logo chegaram da cidade de Gimli, mas para seu grande alívio, havia pouco para eles fazerem – quase todos estavam bem.

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Uma repórter fala em frente ao avião em Gimli (Imagem: Reprodução/CBC)

O sensacional pouso de emergência em Gimli imediatamente ganhou as manchetes nacionais e internacionais, dominando as redes de notícias canadenses por semanas. O capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal foram saudados como heróis, ainda mais depois que surgiram informações sobre as ações de Pearson nos momentos anteriores ao pouso, que foram tão fundamentais para o resultado. 

Era uma história que parecia estar pronta para Hollywood, com tantos detalhes grandiosos e reviravoltas do destino e da sorte que, na verdade, dava para um cinema melodramático um tanto exagerado, como os espectadores descobriram quando os eventos do voo 143 foram adaptados para a tela prateada em 1995.

Independentemente disso, no entanto, o capitão Pearson garantiu um lugar entre os maiores aviadores do Canadá, e o avião, agora conhecido como Gimli Glider, entre suas aeronaves mais famosas. 

Mas recontagens muitas vezes terminam aqui, com o pouso milagroso e o piloto herói que conseguiu. O público fica frequentemente surpreso ao descobrir que nem Pearson nem Quintal foram elogiados pela Air Canada e, de fato, Pearson foi rebaixado por seis meses, enquanto Quintal foi suspenso por duas semanas. 

A primeira reação a essa descoberta às vezes é a indignação. Mas sempre houve um outro lado da história do 'Gimli Glider', que não necessariamente diminui a impressão do pouso de emergência, mas prejudica a narrativa que desde então foi construída em torno dele.

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Os relatórios do Conselho de Investigação são lidos de maneira bastante diferente dos relatórios normais de acidentes de aeronaves e geralmente não seguem as diretrizes do Anexo 13 da Convenção de Chicago (Conselho de Inquérito Air Canada 143)

A investigação primária sobre o acidente foi liderada por uma Comissão de Inquérito especialmente montada, chefiada pelo Honorável Juiz George H. Lockwood. Em contraste com as práticas modernas, seu inquérito era tanto uma investigação de segurança quanto uma investigação criminal, já que Lockwood possuía o poder de recomendar o julgamento de qualquer pessoa envolvida. 

No final, ele se recusou a fazê-lo, mas se deu ao trabalho de apontar que erros graves foram cometidos antes da partida do voo 143 e, de fato, a maior parte de seu relatório final foi gasto discutindo-os, com apenas detalhes superficiais fornecidos aos eventos do voo em si.

Lockwood também se esforçou para dissipar a noção popular de que o acidente foi causado por uma “confusão métrica”, escrevendo que o sistema métrico não tinha nada a ver com isso, nem ninguém estava tentando converter de métrico para imperial ou vice-versa. O uso do fator de conversão errado ocorreu sem que ninguém ficasse particularmente confuso sobre as unidades. E, de qualquer forma, este foi apenas um dos vários elementos sem os quais o acidente não teria ocorrido.

Na visão de Lockwood, o avião ficou sem combustível porque três camadas de recursos de segurança redundantes falharam, uma após a outra: primeiro os medidores de combustível, depois o requisito de não despachar sem medidores de combustível funcionando e, finalmente, a verificação direta da quantidade de combustível, prescrita pelo MEL. Cada um deles foi analisado separadamente.

A falha dos próprios medidores de combustível foi talvez a mais simples das três. Quando o processador de quantidade de combustível foi enviado de volta à Honeywell para análise, os especialistas descobriram uma solda ruim entre uma bobina de indução e seu bloco de terminais no canal 2, o que resultou em uma quebra gradual da conexão entre esses elementos. 

Devido a uma falha de projeto no processador, essa falha em particular causou uma perda parcial de energia no circuito lógico que deveria identificar a falha, armazenar o código de falha apropriado na memória não volátil do dispositivo e efetuar a transferência automática das indicações de quantidade de combustível para o canal 1. Como resultado, os medidores continuaram a usar o canal 2 com falha, razão pela qual ficaram em branco, embora apenas um dos dois canais redundantes tivesse falhado. 

O mecânico de Edmonton, Conrad Yaremko, conseguiu contornar esse problema puxando os disjuntores de ambos os canais e, em seguida, reinicializando apenas o disjuntor do canal 1, fazendo com que o sistema inicializasse usando apenas aquele canal - efetivamente forçando a transferência de responsabilidade que deveria ter acontecido automaticamente.

O avião parou, escarranchado no guard rail (Foto: Bob Pearson)

O problema poderia ter sido resolvido no local se outro processador de combustível estivesse disponível, mas não havia nenhum em estoque. Na verdade, quando comprou o 767, a Air Canada desenvolveu um plano de peças sobressalentes com base nas taxas de falha esperadas para vários componentes, segundo o qual previa a necessidade de apenas um processador de quantidade de combustível sobressalente para sua frota de doze 767s. No serviço, no entanto, essa suposição se mostrou irremediavelmente otimista. 

E para piorar a situação, esse processador singular havia sido enviado para a França, onde participava do desenvolvimento de um programa de reparo de computadores aeroespaciais. Foi ainda na França que o primeiro problema de indicação de quantidade de combustível apareceu no C-GAUN em 5 de julho, também na presença do Sr. Yaremko, embora ele não tenha percebido que era a mesma aeronave até depois do acidente.

Como resultado da falha dos medidores de combustível a bordo do C-GAUN em 5 de julho, a Air Canada solicitou a devolução do processador de combustível da França, mas quando chegou, foi constatado que estava com defeito, e foi enviado para a Honeywell para reparos, onde permaneceria até janeiro de 1984. 

Enquanto isso, o C-GAUN continuou a voar com seu próprio processador com defeito. A unidade funcionou bem nos nove dias seguintes, até um voo para San Francisco em 14 de julho. Conforme o C-GAUN se aproximava de seu destino, os medidores de combustível de repente ficaram em branco e os pilotos pousaram em San Francisco sem eles. A Air Canada providenciou para que a United Airlines fornecesse um processador substituto em San Francisco, mas antes que o novo processador pudesse ser instalado, o antigo começou a funcionar novamente e o avião voltou ao Canadá sem nenhum reparo. 

Em seguida, voou por mais oito dias até chegar a Edmonton em 22 de julho, onde o Sr. Yaremko mais uma vez descobriu que os medidores de combustível estavam em branco. Após ser informada do problema, a Air Canada solicitou um processador sobressalente da Pacific Western Airlines, mas eles foram informados de que a unidade não estaria disponível em Edmonton até o dia seguinte. Isso não importava, despacho decidiu - o avião voltaria para Edmonton no dia 23 de qualquer maneira, e a unidade poderia ser instalada então.

Vista traseira, mostrando os slides traseiros que não tocaram o chão (Foto: Museu Gimli Glider)

O relatório do juiz Lockwood culpou Yaremko apenas por sua falha em indicar claramente que havia resolvido o problema ao escrever sua entrada no diário de bordo. Este foi um dos vários itens que mais tarde convenceriam o capitão Pearson de que os medidores de combustível estavam em branco desde que o avião deixou Toronto no dia anterior. Pearson afirmou que o capitão Weir, que voou no avião de Edmonton para Montreal, disse isso a ele no estacionamento. 

Weir negou isso e o juiz Lockwood ficou do seu lado. Em seu relatório, ele escreveu que não havia razão para Weir ter dito tal coisa, embora também pareça que Weir poderia ter usado a palavra “em branco” ao discutir o estado em que os medidores foram encontrados, e que isso poderia ter sido a fonte da confusão de Pearson. Independentemente disso, Pearson disse ao inquérito que esperava medidores em branco quando chegou ao avião, e foi isso que encontrou.

Esta não foi a única discrepância entre o testemunho de Pearson e as lembranças de outras pessoas que estavam presentes naquele dia. Quando se tratou de saber se o avião era legal para voar com medidores de combustível em branco, Pearson explicou que olhou para o MEL, concluiu que eles não eram legais e disse isso a Quintal e aos engenheiros. Segundo Pearson, um dos engenheiros então lhe disse que havia sido autorizada pela Central de Manutenção para pilotar a aeronave naquela condição. 

Por outro lado, tanto Quintal quanto os engenheiros negaram que essa conversa tenha ocorrido. Na opinião deles, a legalidade de voar com medidores de combustível em branco nunca foi discutida, apesar da entrada no diário de bordo de Yaremko que instruiu os pilotos a examinar os capítulos relevantes do MEL.

A única outra pessoa presente que se lembra de ter olhado para o MEL foi um dos engenheiros de manutenção, o Sr. Bourbeau, que disse ter lido apenas a seção relativa aos testes de gotejamento, e não a seção referente aos próprios medidores. De sua parte, Bourbeau também professou a crença de que o avião estava voando com medidores de combustível em branco desde o dia 22.

Os slides sobre as asas foram finalmente implantados, apesar da confusão inicial dos comissários de bordo

Pearson disse à comissão que, tanto quanto sabia, a Central de Manutenção da Air Canada poderia anular as disposições do MEL, e que este departamento possuía um “mestre MEL” mais abrangente que continha detalhes que não estavam na versão transportada no cockpit. Alguns outros pilotos da Air Canada expressaram crenças semelhantes.  

No entanto, isso simplesmente não era verdade - o MEL no cockpit era o mesmo usado pela Central de Manutenção, e esse MEL era a autoridade final sobre se o avião estava legal ou não para operar. Essa crença equivocada em um mestre MEL parece ter ocorrido devido a vários incidentes anteriores nos quais a Central de Manutenção de fato autorizou o despacho de aviões que não estavam em conformidade com certas disposições do MEL. 

Embora o MEL fosse obrigatório em 1983, não era obrigatório na Air Canada antes de 1970, nem era obrigatório pela lei canadense até 1977, e a relativa novidade dessa mudança pode ter sido a causa dos incidentes mencionados acima. 

O Diretor de Engenharia de Operações da Air Canada testemunhou que sabia de um a dois desses casos a cada mês e que a companhia aérea tentou reprimir a prática usando um vídeo de segurança. No entanto, mesmo após o acidente, continuaram a ser reportados alguns casos em que a Central de Manutenção tentou despachar um avião que não estava em conformidade com o MEL.

Desnecessário dizer que, mesmo com conhecimento desses eventos anteriores, o capitão Pearson ainda deveria ter questionado a ideia de que a Central de Manutenção deixaria um avião voar com medidores de combustível em branco. Fazer isso era claramente perigoso, e Lockwood ficou perplexo com o fato de um piloto tão experiente quanto Pearson aceitar o avião em tal condição. No mínimo, ele deveria ter verificado com a própria Central de Manutenção, momento em que teria descoberto que tal isenção não havia de fato sido concedida.

A aeronave foi colocada sobre macacos, o trem de pouso do nariz foi estendido e alguns reparos pontuais foram feitos antes que o avião voasse para uma base principal para uma restauração mais completa (Foto: Flight Safety Australia)

Tendo tomado a decisão errônea e francamente imprudente de voar com medidores de combustível em branco, o último e mais conhecido erro ocorreu quando a tripulação usou o fator de conversão errado para converter a quantidade de combustível de litros para quilogramas e vice-versa. 

No entanto, isso não foi tanto culpa de qualquer indivíduo, mas da Air Canada como um todo. Era responsabilidade da Air Canada informar as empresas de reabastecimento em seus aeroportos sobre o fato de que seus Boeing 767 mediam o combustível em quilogramas em vez de libras, mas o pessoal responsável simplesmente se esqueceu de fazê-lo. 

Este problema não foi detectado até o voo 143 porque o fator de conversão normalmente não era necessário, exceto para realizar um teste de “vareta de gotejamento”, que só era necessário quando um canal do processador de quantidade de combustível estava com defeito. Em operações normais, a conversão foi feita pelo computador de voo. Alguns abastecedores ouviram dizer que os 767s mediam o combustível em quilogramas, mas nem todos. 

Quando o C-GAUN parou em Ottawa mais cedo naquele dia, o abastecedor deu ao capitão Weir o fator de conversão adequado de 0,8 e todos os cálculos foram executados corretamente. A tripulação do voo 143, por outro lado, teve o azar de conseguir reabastecedores em Montreal e Ottawa, que desconheciam a distinção e, em vez disso, forneceram o fator de conversão para libras.

Aqui, Lockwood teve que observar que, embora não estivesse claro quem realmente fazia as contas, isso realmente não importava, porque nem os pilotos nem os engenheiros de solo da Air Canada foram ensinados a fazer cálculos manuais de combustível ou a realizar testes de gotejamento. Nenhum dos envolvidos jamais precisou converter litros em quilogramas antes, nem sabia como fazê-lo. Se eles tivessem consultado esse assunto no manual, teriam encontrado um procedimento desnecessariamente complicado que exigia a conversão primeiro para libras e depois para quilogramas, mas parece que isso não foi usado. De qualquer forma, alguém deveria ter sido treinado na técnica adequada, mas ninguém foi.

Nos tipos de aeronaves anteriores, os cálculos manuais de combustível eram de responsabilidade explícita do engenheiro de voo. O 767 foi apenas o segundo modelo operado pela Air Canada que não tinha um engenheiro de voo, e descobriu-se que a realocação dessa responsabilidade nunca foi devidamente concluída. 

Ao escrever o Manual de Operações da Tripulação de Voo do Boeing 767 da Air Canada, o piloto-chefe do 767 da Air Canada decidiu que a responsabilidade pelos cálculos de combustível e testes de gotejamento em situações anormais, anteriormente realizadas por engenheiros de voo, deveriam recair sobre o pessoal de manutenção. 

Simultaneamente, porém, o Engenheiro de Operações Sênior responsável pela elaboração dos procedimentos de manutenção do 767 baseava suas decisões relacionadas ao combustível no DC-9 de dois tripulantes, onde acreditava que os cálculos de combustível não eram responsabilidade dos mecânicos, mas dos pilotos. De alguma forma, essas decisões contraditórias nunca foram conciliadas, e os 767s entraram em serviço com pilotos e mecânicos acreditando que os testes de gotejamento e os cálculos associados eram de responsabilidade do outro, e sem que nenhum deles tivesse sido treinado para realizá-los.

O juiz Lockwood observou que, na maioria das outras companhias aéreas, essa responsabilidade foi explicitamente dada ao pessoal de manutenção, e esse pessoal foi devidamente treinado para realizar os testes de gotejamento e os cálculos de combustível.

O piloto que voou com o C-GAUN para San Francisco em 14 de julho até notou que os mecânicos da United Airlines forneceram a ele o peso do combustível em quilogramas sem ser solicitado, e apesar de nunca ter feito um teste de gotejamento ou qualquer cálculo de combustível em uma aeronave métrica antes. 

A Air Canada poderia facilmente ter assegurado que seu pessoal de manutenção fosse igualmente bem treinado, mas a companhia aérea falhou em fazê-lo.

Na opinião de Lockwood, este foi apenas um exemplo da disfunção organizacional que atormentava a Air Canada naquela época. Em uma passagem bastante divertida, ele escreveu que a estrutura administrativa da Air Canada era muito “pesada”, com “algo como 26 vice-presidentes”, e que era quase impossível tomar decisões em tempo hábil. 

Ele também criticou os manuais, procedimentos e MELs da companhia aérea como mal escritos e sem clareza em comparação com os de outras companhias aéreas. Ele elogiou o departamento de manutenção por realizar reuniões diárias para discutir todos os defeitos adiados em todos os aviões da Air Canada, verificando por que cada um havia sido adiado e o que estava sendo feito a respeito, mas observou que as reuniões tinham uma falha fatal - não eram realizadas nos fins de semana e o voo 143 estava programado para um sábado.

O Gimli Glider sendo levado para reparos

Lockwood também achou prudente perguntar se os pilotos em geral sabiam o suficiente sobre os aviões que pilotavam. Até a década de 1960, os pilotos aprendiam muito sobre o funcionamento de todos os sistemas da aeronave, mas à medida que esses sistemas se tornaram mais confiáveis, esse conhecimento tornou-se mais esotérico e a definição do que os pilotos 'precisavam saber' tornou-se mais rígida. 

O resultado foi que, em 1983, os pilotos geralmente não sabiam como a maioria dos sistemas funcionava do ponto de vista da engenharia, especialmente no que diz respeito à aviônica. Os pilotos do voo 143, por exemplo, certamente não entendiam a arquitetura interna do processador de quantidade de combustível, embora tal conhecimento os ajudasse a deduzir que os medidores não deveriam estar em branco. 

Hoje, como em 1983, esse tipo de conhecimento é adquirido por meio da experiência operacional, mas como o 767 era tão novo, nem Pearson nem Quintal tinham de quem falar. Na época do acidente, Quintal tinha apenas 75 horas no 767, e Pearson não tinha mais do que duzentas - dificilmente o suficiente para adquirir o tipo de conhecimento de sistemas que os teria ajudado a evitar o acidente.

Consequentemente, uma das recomendações do juiz Lockwood foi reexaminar quais informações foram incluídas no treinamento de “necessidade de saber” recebido pelos pilotos de linhas aéreas modernas. Esta foi apenas uma das inúmeras áreas em que Lockwood recomendou melhorias. 

Ele também recomendou a reformulação de vários manuais e documentos; padronizar as unidades de peso de combustível em toda a frota da Air Canada; uso de tags inoperantes do disjuntor que impediriam o rearme do disjuntor; estabelecendo uma organização de segurança de voo dentro da Air Canada; melhorar os procedimentos de abastecimento; e um grande número de outras sugestões muito detalhadas, das quais ele observou com satisfação que a maioria já havia sido implementada quando ele publicou seu relatório final em 1985.

O C-GUAN decola de Gimli após o acidente (Imagem: Reprodução/CBC)

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Apesar do status público do capitão Pearson como herói, o juiz Lockwood criticou fortemente algumas de suas decisões, descrevendo sua partida com medidores de combustível em branco como talvez explicável, mas nem adequado nem perdoável, especialmente para alguém com sua experiência. Foi um ato de julgamento extremamente pobre que, para o provável alívio de Pearson, foi completamente ofuscado pelos eventos que se seguiram. 

Foi esse erro que levou ao rebaixamento de Pearson por seis meses e à suspensão de Quintal por duas semanas, mesmo quando a Fédération Aéronautique Internationale concedeu a cada um deles um "Diploma de Excelência em Pilotagem".

Além disso, Lockwood examinou apenas indiretamente as diferenças preocupantes entre a lembrança dos eventos de Pearson e a dos outros pilotos e engenheiros, o que levou alguns a acusar Pearson de mentir, embora eu direcionasse essa discussão para os perigos de combinar segurança e investigações criminais.

Sabendo que Lockwood possuía o poder de recomendar um processo, todos os envolvidos teriam sido incentivados, e provavelmente também aconselhados por seus advogados, a evitar a admissão de erros flagrantes. Sem esta pressão, é perfeitamente possível que os testemunhos dados por todos os pilotos e engenheiros, entre eles o Capitão Pearson, fossem muito diferentes.

Qual deve ser, então, nossa opinião sobre os pilotos do voo 143? Seria possível que eles merecessem tanto suas punições quanto seus prêmios? Eu diria que a resposta é sim. Outros são um pouco mais críticos; o blog de segurança aérea Code7700, por exemplo, escreveu que talvez eles merecessem prêmios por “excelentes habilidades de manche e leme”, mas definitivamente não por pilotagem, já que “o principal ingrediente da pilotagem, afinal, é o julgamento”.

Dito de outra forma, o voo 143 foi um caso de pilotagem medíocre, mas excelente. E há algo a ser dito sobre isso, já que o feito de habilidade técnica de Pearson não é menos impressionante por saber como ele chegou lá.

O capitão Pearson posa com um jovem fã, em algum momento dos últimos anos -
nenhuma data exata é fornecida (Foto: Inside Ottawa Valley)

No final, provavelmente há pouca utilidade em enfatizar os erros da equipe. Afinal, eles colocaram o avião inteiro no chão, ninguém ficou gravemente ferido e os danos foram tão leves que a aeronave foi consertada, voltou ao serviço e voou por mais 25 anos. Ainda hoje, os entusiastas do Gimli Glider - e há muitos - podem possuir um pedaço da lendária aeronave na forma de uma etiqueta de bagagem feita de sua fuselagem. 

Quanto aos pilotos, ambos aprenderam lições valiosas e seguiram suas vidas. O primeiro oficial Quintal acabou se tornando capitão, levou sua carreira a uma merecida conclusão, aposentou-se e faleceu em 2015. O capitão Pearson também voltou ao assento esquerdo, voou para a Air Canada por mais dez anos, trabalhou por um breve período na Asiana Airlines e se aposentou em 1995. 

No momento em que escrevo, ele ainda está vivo, e parece mais do que feliz em falar sobre o incidente que o tornou famoso. Ele até fez uma participação especial no filme baseado no voo 143, interpretando um instrutor de voo. E a partir de suas entrevistas sozinho, é difícil não gostar dele. Ele é um lembrete vivo de que pessoas boas também cometem erros e que é possível se redimir imediatamente se o rebote for suficientemente lendário.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Desastres Aéreos) com admiralcloudberg