terça-feira, 12 de julho de 2022

Aconteceu em 12 de julho de 2000: Acidente com o voo 3378 da Hapag-Lloyd - Decisões erradas


No dia 12 de julho de 2000, um avião alemão que transportava turistas de Creta para casa fez um pouso forçado próximo à pista em Viena, Áustria, fazendo o Airbus A310 deslizar por um campo antes de parar próximo a uma pista de taxiamento do aeroporto, inclinando-se loucamente para um lado com o nariz empinado. 

Apesar do aterrorizante pouso forçado, todas as 151 pessoas a bordo escaparam com vida. Mas como o avião acabou em um campo na Áustria em primeiro lugar? Afinal, Viena não era o destino pretendido - o voo na verdade ia para Hanover. Ele foi forçado a desviar para Viena após ficar sem combustível, e ambos os motores falharam devido à falta de combustível momentos antes de pousar. 


A sequência de eventos que levou à falta de combustível do voo 3378 da Hapag-Lloyd em um voo relativamente curto da Grécia para a Alemanha começou com uma falha do trem de pouso. Este pequeno problema escalou para uma emergência devido a suposições erradas da tripulação durante suas interações com um sistema automatizado que eles não entendiam totalmente. 

As ações dos pilotos durante as horas que passaram no ar seriam estudadas tanto pelos investigadores quanto pelos tribunais e, no final das contas, seriam uma lição importante sobre o que não fazer quando confrontados com um problema em voo - e uma lição para designers de sistemas sobre como os humanos entendem a documentação.

O conglomerado naval alemão Hapag-Lloyd é mais famoso por operar uma das maiores linhas de navios de contêineres do mundo, mas entre 1972 e 2007, a enorme empresa de logística também operou uma empresa um tanto diferente: uma companhia aérea de passageiros. 


Conhecida como Hapag-Lloyd Flug, a companhia aérea inicialmente ofereceu voos de conexão entre as cidades alemãs e os pontos de lançamento dos cruzeiros da Hapag-Lloyd, mas nas décadas subsequentes ela se expandiu para se tornar uma das maiores companhias aéreas charter da Alemanha, oferecendo serviços regulares e sob demanda para destinos de férias em toda a Europa. Muitos alemães podem ter voado com a Hapag-Lloyd Flug sem nem perceber: após uma fusão de 2007, a companhia aérea foi rebatizada como TUIfly Deutschland.

Um dos destinos servidos pela Hapag-Lloyd foi a cidade de Chania, na pitoresca ilha grega de Creta. O serviço regular regular da companhia aérea entre Chania e Hanover, voo designado 3378, era popular entre os turistas alemães e, no dia 12 de julho de 2000, 143 deles embarcaram em um Hapag-Lloyd Airbus A310 no Aeroporto Internacional de Chania para o voo de volta. 

O Airbus A-310, D-AHLB, a aeronave envolvida no acidente
No comando do jato de grande porte Airbus A310-304, prefixo D-AHLB, da Hapag-Lloyd, estavam dois pilotos: o capitão Wolfgang Arminger, de 56 anos, e um jovem primeiro oficial identificado apenas como Thorsten R. Embora o primeiro oficial fosse novo na empresa e tivesse apenas algumas centenas de horas no Airbus A310. O Capitão Arminger, era uma verdadeira lenda do voo: ele era piloto desde os 17 anos e, durante seus 30 anos como capitão de linha aérea, registrou mais de 23.000 horas de voo, o máximo de qualquer piloto da Hapag-Lloyd.

Com 143 passageiros e oito tripulantes a bordo, o voo 3378 partiu de Chania por volta das 9h UTC, com o Capitão Arminger nos controles. No entanto, segundos após a decolagem, a tripulação encontrou um problema: ao tentar retrair o trem de pouso, o trem principal permaneceu estendido e várias luzes de advertência de “marcha insegura” acenderam na cabine. 


A tripulação tentou girar o equipamento várias vezes, mas seus esforços foram malsucedidos; era evidente que o trem de pouso não podia ser guardado. Essa não era, de forma alguma, uma situação de emergência. 

Como todos os aviões comerciais, o Airbus A310 é capaz de voar normalmente com o trem de pouso estendido e, desde que se mantivessem abaixo do limite de velocidade estendido, eles poderiam continuar até seu destino. 

Havia apenas uma advertência: combustível. Quando o trem de pouso principal é estendido, causa um arrasto significativo, que impacta negativamente a economia de combustível. Os pilotos precisariam determinar quanto combustível a mais do que o normal estava sendo consumido, calcular se conseguiriam chegar a Hanover e decidir onde pousariam se não pudessem.

O capitão Arminger instruiu o primeiro oficial a entrar em contato com o despachante da empresa, informá-lo da situação e pedir conselhos sobre o melhor curso de ação. No entanto, o primeiro oficial logo descobriu que o rádio de longa distância no escritório de despacho da Hapag-Lloyd não estava funcionando e a comunicação por rádio não pôde ser estabelecida. 

Em vez disso, ele começou uma meticulosa conversa de ida e volta usando o Aircraft Communications Addressing and Reporting System, ou ACARS, que lhe permitiu trocar mensagens de texto com o despachante por meio da interface do sistema de gerenciamento de voo (FMS) do avião. Esse esforço incômodo consumiu a maior parte da atenção do primeiro oficial por quase uma hora. 

Enquanto isso, o capitão Arminger começou a determinar a situação do combustível. Normalmente, os pilotos controlam seu combustível usando o FMS, que combina várias fontes de dados para dizer à tripulação quanto combustível está a bordo e quanto combustível eles terão restante quando chegarem ao seu destino. 

Ao comparar a quantidade real de combustível a bordo com a quantidade esperada de combustível, conforme indicado no plano de voo, um piloto pode determinar se está queimando combustível na taxa esperada. Ele ou ela pode então usar o FMS para determinar se sua taxa de queima de combustível os deixará com uma quantidade suficiente de sobra após a chegada. 

O capitão Arminger observou imediatamente que, de acordo com o FMS, eles não teriam combustível suficiente para chegar a Hanover. Portanto, o primeiro oficial e o despachante começaram a determinar um aeroporto alternativo adequado para usar como ponto de reabastecimento.


O despachante sugeriu Stuttgart, que foi rejeitado. Em vez disso, a tripulação concordou em parar em Munique, que estava mais perto do que Stuttgart. Via mensagem ACARS, o despachante acrescentou mais tarde que se a situação do combustível piorasse e eles não pudessem chegar a Munique, deveriam ir para Viena.

Para determinar o quão longe eles poderiam chegar, o primeiro oficial abriu o manual e o abriu na seção de voo estendido com o trem de pouso abaixado. Esta seção continha um gráfico que fornecia números de consumo de combustível para subida e cruzeiro com a marcha estendida em várias altitudes. 

No entanto, a tabela incluía apenas figuras de até 27.000 pés de altura. Nesse ponto, eles já haviam alcançado sua altitude de cruzeiro de 31.000 pés, para a qual não foram fornecidos números de queima de combustível. 

Arminger acreditava que isso acontecia porque a carta deveria ser usada apenas para planejamento de voo e não para cálculos durante o voo, e ele fez o primeiro oficial guardá-la. A inutilidade do gráfico não era grande coisa, ele pensou; afinal, o FMS poderia calcular tudo isso para eles de qualquer maneira. 

Aqui ele fez uma suposição crítica: que o sistema de gerenciamento de voo era capaz de levar em consideração o trem de pouso estendido ao calcular o combustível esperado na chegada (referido a seguir como "combustível esperado a bordo" ou EFOB).


Não era absurdo acreditar que o FMS calculou o EFOB extrapolando a taxa atual de queima de combustível para o futuro, mas não era assim que o sistema realmente funcionava. Em vez de basear o EFOB na taxa instantânea de consumo de combustível, que pode variar significativamente de um momento para o outro, ele calculou esse valor usando um algoritmo que incorporou vários fatores que podem afetar a taxa de queima de longo prazo, incluindo altitude, velocidade do vento, e vários outros parâmetros. 

Isso produziu uma figura bastante precisa que era imune a variações efêmeras no consumo de combustível devido a mudanças no nível de voo, rajadas de vento, ou outros fenômenos. No entanto, uma coisa que não levou em consideração foi a posição do trem de pouso, que está quase sempre retraído, exceto no último minuto ou dois de cada voo.

Portanto, o EFOB indicado pelo FMS na chegada em Munique foi baseado em sua quantidade de combustível atual alimentada por um algoritmo que não incluía o arrasto extra induzido pelo trem de pouso. Nenhum dos pilotos sabia que, com a taxa atual de consumo, não chegariam a Munique.


Durante a conversa com o despachante, os dois pilotos usaram seus próprios sistemas de gerenciamento de voo para confirmar de forma independente que teriam 3,3 toneladas métricas de combustível sobrando depois de chegar a Munique - bem acima do mínimo legal. 

No entanto, quando o primeiro oficial realizou sua primeira verificação de rotina de queima de combustível às 9h57, ele observou que eles haviam consumido 60% a mais de combustível do que o esperado nesse ponto do voo. 

Esta taxa de queima bastante extraordinária não parecia conflitar com a noção de que eles poderiam chegar a Munique, embora esta cidade estivesse a mais de 60% do caminho entre Chania e Hanover, porque os pilotos esperavam que a eficiência sofresse mais durante a escalada do que durante o cruzeiro e descida, resultando em maior ineficiência no início do voo e um aumento na eficiência posteriormente. Essa expectativa obscureceu a discrepância entre a ineficiência observada e o EFOB otimista. 

Com o tempo, o EFOB para Munique diminuiu lentamente de 3,3 toneladas para cerca de 2,0. Isso foi um artefato do elevado consumo de combustível, fazendo com que quantidades reais de combustível progressivamente mais baixas do que o esperado fossem alimentadas no algoritmo EFOB. 

Como o EFOB mínimo permitido pelos regulamentos era de 1,9 toneladas - o suficiente para 30 minutos de espera antes do pouso - o Capitão Arminger decidiu que um EFOB de 2,0 estava cortando muito perto e que eles deveriam ir então para Viena. Depois de entrar no novo destino no FMS, o sistema afirmou que eles poderiam esperar 2,6 toneladas de combustível restantes após a chegada a Viena. 


A fim de aumentar sua margem de segurança, Arminger começou a solicitar autorização do controle de tráfego aéreo para voar em rotas mais diretas entre cada um dos waypoints no caminho para Viena. 

Cada vez que eles eram limpos diretamente, a distância total restante diminuía, causando um aumento correspondente no EFOB, que reverteu seu fluxo constante para baixo. O resultado foi um EFOB que pareceu permanecer estável em 2,6 toneladas. Na realidade, porém, seu consumo de combustível era tão alto que chegar a Viena com segurança já era quase impossível. 

Neste ponto, o voo 3378 passou pelo lado de Zagreb, a apenas 10 minutos do aeroporto de Zagreb. Um desvio para Zagreb teria levado a situação a um fim rápido e sem intercorrências. Mas o capitão Arminger acreditava que eles ainda poderiam chegar a Viena, onde a Hapag-Lloyd estava presente; por contraste, Zagreb não era um destino normalmente servido pela companhia aérea. 

O EFOB indicado logo começou a cair novamente e, às 10h34, caiu para menos de 1,9 toneladas, o mínimo permitido no pouso. A urgência da situação era agora um pouco mais aparente. 

O capitão Arminger informou o controlador de tráfego aéreo de Viena de sua situação e solicitou uma aproximação direta na pista 34 do sul, que foi concedida. Ele seguiu com um pedido de pouso prioritário, e o voo 3378 começou sua descida de 31.000 pés a uma distância de 267 quilômetros do aeroporto. 

O primeiro oficial observou que, de acordo com os procedimentos adequados, eles deveriam declarar uma emergência de combustível, porque esperavam pousar com menos combustível do que o mínimo legal. Mas o capitão Arminger recusou-se a fazê-lo, aparentemente sem vontade de balançar o barco proverbial. Ele parecia estar em negação sobre a seriedade de sua situação. 

Às 11h01, a luz de combustível baixo acendeu, avisando os pilotos que eles precisavam pousar imediatamente. Foi só às 11h07 que Arminger finalmente declarou uma emergência de combustível. Em sua chamada pelo rádio, ele enfatizou ao controle de tráfego aéreo que eles chegariam a Viena com segurança e não solicitou o envio de veículos de emergência. Apesar de estarem em uma situação de emergência real, ele tratou a declaração como uma formalidade.


Naquele momento, Viena não era a pista mais próxima: na verdade, o aeroporto de Graz estava 55 quilômetros mais perto. O primeiro oficial trouxe o assunto às 11h09, sugerindo que mudassem de plano e voassem para Graz. O capitão Arminger rapidamente derrubou isso, observando que eles já estavam alinhados com a pista 34 em Viena, e mudar o curso para se alinhar com a pista de Graz poderia acabar adicionando distância à sua jornada. 

Ao avaliar a possibilidade de desvio para lá, a tripulação descobriu que as cartas de aproximação para Graz estavam faltando. Hesitante em correr às cegas para um aeroporto que não conhecia, o capitão Arminger tomou a decisão fatídica de continuar em direção a Viena e, dadas as circunstâncias, o primeiro oficial concordou com relutância. 

Como o voo 3378 agora estava alinhado com a pista, a tripulação não era mais capaz de solicitar atalhos em sua rota; como resultado, o EFOB indicado não era mais ajustado periodicamente para cima e sua verdadeira taxa de declínio tornou-se aparente. 

Quando o EFOB caiu rapidamente para zero, o capitão Arminger ficou alarmado e confuso, perguntando-se em voz alta como e se o FMS estava realmente considerando a resistência do ar em seus cálculos. 

O primeiro oficial afirmou corretamente que, de fato, não se deve levar em conta a resistência aérea causada pelo trem de pouso - uma explicação que o capitão Arminger rejeitou de imediato. O EFOB parecia estável até a descida, então ele sentiu que algo deve ter mudado nos últimos minutos. O primeiro oficial não estava convencido, mas o assunto logo caiu no esquecimento: eles estavam prestes a ter um problema muito maior em suas mãos. 


Às 11h26, o motor direito ficou sem combustível, disparando uma cascata de luzes de advertência piscando e alarmes estridentes. Segundos depois, o motor esquerdo também engasgou e morreu, deixando o avião completamente sem potência - e eles ainda tinham 22 quilômetros pela frente até a pista. 

Enquanto o primeiro oficial emitia um pedido de socorro frenético, o capitão implantou a turbina de ar ram (turbina eólica de emergência ou turbina de ar de impacto), uma pequena hélice que se estende da parte inferior da fuselagem e gera energia suficiente para operar as bombas hidráulicas. 

A RAT (Ram Air Turbine)
O primeiro oficial imediatamente começou a executar o processo de reacendimento do motor, na esperança de extrair apenas mais alguns momentos de voo motorizado dos resíduos de combustível deixados nos tanques. Suas tentativas iniciais foram bem-sucedidas, mas às 11h29 os motores apagaram novamente, desta vez para sempre. 

Deslizando em direção ao aeroporto sem qualquer motor, pareceu por um momento que o A310 ainda poderia chegar à pista inteiro. Mas sua taxa de afundamento era um pouco alta demais, a distância um pouco longa. 

O voo 3378 pousou com força em um campo a 660 metros da pista, atingindo a grama com a ponta da asa esquerda e o trem de pouso. O trem de pouso principal esquerdo cravou na terra e se soltou, fazendo o avião deslizar pela grama com o motor esquerdo se arrastando pelo solo. 

O avião virou à esquerda, passou por uma fileira de luzes de aproximação e uma antena ILS, derrapou em uma pista de taxiamento e parou em um campo do outro lado, inclinando-se loucamente torto com o nariz no ar. O voo 3378 da Hapag-Lloyd havia chegado a Viena - mas por pouco. 


Assim que o avião parou, o capitão Arminger ordenou que os passageiros evacuassem e os comissários de bordo se apressaram em abrir as saídas de emergência. No entanto, o ângulo do avião impedia os comissários de bordo de puxar a porta de saída frontal esquerda para fora de sua moldura, e o escorregador de escape frontal direito era inútil porque era muito íngreme. 

O slide central esquerdo atingiu um pedaço destroçado da asa e desinflou, enquanto o vento soprou o slide central direito de escape contra a fuselagem, tornando-o inutilizável também. 

Todas as 151 pessoas a bordo foram evacuadas pelas duas saídas mais recuadas, embora a urgência tenha se mostrado injustificada, pois a falta de combustível impediu a ignição de um incêndio. No final, todos sobreviveram praticamente ilesos, com apenas 26 ferimentos leves ocorridos durante a evacuação.


No início, o capitão Arminger foi saudado pela mídia como um herói por levar seu avião impotente ao aeroporto e aterrissar sem nenhuma perda. 

Ninguém naquele momento entendeu o que havia acontecido com o combustível. Mas enquanto os investigadores austríacos examinavam o conteúdo das caixas pretas do avião, eles descobriram que a sequência de eventos era bem diferente do que todos esperavam. 

Não houve perda repentina de combustível na aproximação final, conforme relatado pelo capitão - em vez disso, o combustível caiu continuamente durante o voo até acabar. Com sua taxa de consumo, eles simplesmente não tinham combustível suficiente a bordo para chegar a Viena. 

Os pilotos pensaram que poderiam fazer isso porque o FMS mostrou a eles com bastante combustível restante após a chegada, e eles não entenderam que o FMS não inclui o arrasto extra induzido pelo trem de pouso em suas projeções de combustível. 


Quanto ao que começou tudo - os investigadores descobriram que uma porca no atuador direito do trem de pouso principal havia sido instalada incorretamente. A porca se prendia periodicamente em um pedaço próximo da estrutura, fazendo com que se desenroscasse lentamente ao longo de milhares de horas de voo. Isso estendeu o comprimento do braço atuador até que se tornou geometricamente impossível para o trem de pouso retrair.

A investigação agora se voltou para os processos de pensamento dos pilotos durante o voo. Eles notaram que o capitão era incrivelmente experiente e sempre fora avaliado como satisfatório ou bom em seus testes de proficiência. O primeiro oficial, embora relativamente novo no A310, sempre fora classificado como bom ou excelente e era considerado um piloto exemplar. Como essa tripulação pode simplesmente ficar sem combustível? 

A primeira coisa a considerar era por que a tripulação acreditava que poderia usar o FMS para calcular o combustível esperado na chegada. Os investigadores descobriram que, embora a lista de verificação oficial da Airbus para voo com o trem de pouso estendido incluísse uma etapa para determinar o consumo de combustível manualmente, essa etapa estava faltando na versão da lista de verificação fornecida pela companhia aérea.

Acima: a diferença entre a lista de verificação do fabricante e a lista de verificação da companhia aérea
Também não havia documentação disponível para os pilotos que explicasse o algoritmo usado pelo FMS para determinar uma figura EFOB, e os pilotos não poderiam ter determinado com certeza quais fatores que afetam o consumo de combustível foram incluídos e quais não foram. 

Na verdade, os pilotos nem sabiam que ele usava um algoritmo em vez de uma projeção direta com base no consumo atual de combustível. Eles foram apenas ensinados a usar o FMS como uma caixa preta, realizando o “procedimento X para obter o resultado Y”, como os investigadores colocaram, sem nenhum conhecimento de como o sistema realmente funcionava. 

Ao explicar isso à imprensa, o Capitão Arminger disse: “Presumi que o FMS funcionasse como um computador de bordo em um carro, o que também mostra o alcance corretamente, mesmo se você tiver um rack de teto com você.”

Sem qualquer indicação de que essa suposição era falsa, ela se cimentou na mente do capitão Arminger no início do voo. Os resultados das verificações de queima de combustível não abalaram essa crença porque era possível reconciliar mentalmente a alta taxa de queima com o EFOB errôneo fornecido pelo FMS. 

Os pilotos também não foram treinados em nenhum procedimento especial para usar o FMS com o trem de pouso estendido. Eles receberam cenários de treinamento onde tiveram que reprogramar o FMS para calcular corretamente o consumo de combustível após uma falha do motor, mas não para uma falha do trem de pouso. 


O fato de que o FMS imediatamente lhes disse que eles não poderiam chegar a Hanover também reforçou a crença equivocada dos pilotos de que estava projetando sua taxa de queima de combustível no futuro; na realidade, entretanto, isso aconteceu porque eles já haviam queimado combustível suficiente para que Hanover ficasse inalcançável, mesmo com a taxa de queima errônea usada pelo FMS. 

E, finalmente, a tabela de taxas de queima de combustível no manual não se destinava obviamente ao uso durante o voo, e não antes do voo, e não indicava que os valores fornecidos deveriam ser usados ​​no lugar do FMS. 

Agora estava claro como os pilotos conseguiram manter sua interpretação equivocada por tanto tempo. Conforme o voo prosseguia em direção a Viena, o valor EFOB produzido pelo FMS não diminuiu a uma taxa perceptível para os pilotos porque eles continuaram tomando atalhos que adicionaram combustível de volta ao cálculo. Isso os convenceu de que poderiam continuar para Viena durante a maior parte da parte intermediária do voo. 

No entanto, quando estavam mais ou menos no travessão de Zagreb, o EFOB havia começado a diminuir visivelmente. Na verdade, o EFOB para Viena caiu abaixo do mínimo legal de 1,9 toneladas momentos antes de o avião passar pela cidade. Por que eles não decidiram desviar para lá? Por que continuar para Viena, sabendo que seriam obrigados a declarar uma emergência de combustível?


Para racionalizar a decisão do capitão de não desviar, os investigadores notaram que Arminger era conhecido por ser muito leal à companhia aérea e certamente temia criar uma dor de cabeça para a administração ao pousar em Zagreb, um aeroporto no qual a Hapag-Lloyd não tinha presença da empresa. 

Os investigadores descreveram esta decisão em termos de "utilidade esperada subjetivamente." Este é o produto da probabilidade de sucesso percebida e dos benefícios percebidos de atingir a meta, vis-à-vis um curso de ação alternativo e menos desejável. Ficou evidente que a essa altura o comandante considerava a probabilidade de sucesso (chegar a Viena) em quase 100%, o que pesava a equação inconsciente a favor da continuação do voo. 

Se ele tinha certeza de que poderia chegar a qualquer um dos aeroportos, fazia sentido escolher aquele em que a Hapag-Lloyd pudesse preparar mais facilmente outro avião para pegar os passageiros e continuar para Hanover. Uma análise objetiva da situação teria mostrado que o perigo de continuar para Viena era considerável, mas nada foi feito.

Seis meses após o acidente, o capitão pediu demissão da Hapag-Lloyd Flug, para nunca mais voar. Mas sua provação não acabou. Quando os detalhes do voo foram tornados públicos, os promotores na Alemanha acusaram Wolfgang Arminger de operar uma aeronave por negligência, uma acusação que pode resultar em consequências que variam de multa a prisão. 

O Capitão Wolfgang Arminger e seu advogado no tribunal
Arminger manteve sua inocência à força, contratando um advogado que defendeu com sucesso os pilotos envolvidos no acidente da Lufthansa em 1974 contra acusações semelhantes. O julgamento foi controverso desde o início. Os especialistas em direito e segurança da aviação são extremamente cautelosos em perseguir processos criminais contra pilotos que cometem erros que resultam em acidentes, tanto porque a ameaça de prisão impede os pilotos de admitir erros aos investigadores, quanto porque a prática é eticamente questionável. 

Uma revisão matizada dos eventos do voo revela como a documentação inadequada, gráficos ausentes e conhecimento insuficiente de sistemas complexos levaram o Capitão Arminger a voar para um destino que estava além do alcance de seu avião. Onde estava o crime? A maioria dos especialistas concorda que não houve nenhum. 

No entanto, em 2004, um juiz condenou Arminger a uma pena de prisão suspensa de seis meses, no processo acusando-o publicamente de ser “arrogante” e não querer admitir seus erros. A sentença foi proferida apesar do relatório final do acidente ainda não ter sido divulgado. 

Em um artigo para o Der Spiegel, Gisela Friedrichsen criticou duramente a decisão do juiz, escrevendo: “Um piloto voa para um destino embora tenha muito pouco combustível no tanque. Um juiz sentencia, embora as provas ainda estejam pendentes. Alguém age de forma negligente e grosseira em violação do dever. E o outro?"


Depois de vários atrasos, o relatório final sobre a queda do voo 3378 da Hapag Lloyd foi finalmente divulgado em março de 2006. Ele retratou o capitão de uma forma muito mais simpática do que o juiz que o sentenciou à prisão, gastando várias páginas descrevendo os fenômenos psicológicos conhecidos que poderia ter levado a cada um de seus erros. 

Ele também observou que o primeiro oficial não cometeu nenhum erro; na verdade, ele foi além do seu dever, realizando tarefas críticas sem qualquer orientação do capitão. Além disso, ele descobriu a causa real do problema por conta própria, e o capitão não acreditou nele. Apesar de seus erros evidentes, ninguém que lê o relatório poderia ir embora acreditando que Arminger merecia ir para a prisão.

Paralelamente ao relatório, os investigadores austríacos emitiram 14 recomendações de segurança, incluindo que a Airbus e a companhia aérea revisassem a documentação do FMS e os procedimentos de voo com o equipamento estendido, a fim de garantir que não houvesse ambiguidade sobre as capacidades do FMS em circunstâncias envolvendo aumento do consumo de combustível. 

Eles também recomendaram que a capacidade dos slides de fuga de resistir ao vento fosse examinada; que os pilotos sejam treinados nos limites do FMS em cenários de combustível incomuns; e que a Hapag-Lloyd fixe sua lista de verificação do trem de pouso e garanta que sua documentação esteja completa. 

A queda do voo 3378 da Hapag-Lloyd contém lições cruciais para pilotos e fabricantes. Durante a maior parte do voo, o Capitão Arminger sentiu uma sensação de invulnerabilidade - que tudo ia ficar bem, que resultados negativos só acontecem com outras pessoas. 

Essa suposição é falsa; o pior pode acontecer a qualquer pessoa, a qualquer momento. Um piloto deve sempre permanecer ciente da presença do perigo e reter autoconsciência suficiente para levá-lo a sério, mesmo que as chances de um resultado negativo pareçam pequenas. Você nunca sabe quando fez a matemática errada.


Os projetistas de sistemas tanto na aviação quanto em outros lugares também podem aprender algo com este acidente. Havia uma desconexão crítica entre os objetivos para os quais o FMS foi projetado e os objetivos para os quais os pilotos o usaram, devido à falta generalizada de informações sobre como o sistema funcionava.

É muito fácil presumir que o usuário final compreenderá intuitivamente as limitações do sistema. Nesse caso, a documentação oficial da Airbus incluía uma série de pistas que levariam o leitor à conclusão de que o FMS não poderia ser usado para esse objetivo específico. 

Mas a existência de tal série de instruções não é suficiente por si só. Um projeto de sistema holístico deve considerar pistas que competem com o caso de uso pretendido, conduzindo o usuário a um curso de ação diferente. 

No entanto, às vezes surgem cenários que os projetistas de sistemas são incapazes de prever com antecedência - mas a resposta deve ser melhorar o sistema, não condenar um piloto no tribunal por ter sido enganado por um computador.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: baaa-acro, Marcus Weigand, Hapag-Lloyd, Pedro Aragão, Luc Verkuringen, Google, o Conselho Austríaco de Investigação de Acidentes Aéreos, FlightGlobal, Austrian Wings, Departamento de Imprensa do Aeroporto de Viena, Thomas Ramgraber, e Der Spiegel.

Aconteceu em 12 de julho de 1961: 72 mortos na queda do voo 511 da ČSA em Marrocos

O voo CSA OK-511 foi um voo internacional de passageiros de Praga, na antiga Tchecoslováquia, para Conakry, em Guiné com paradas em Zurique (Suíça), Rabat (Marrocos) e Dakar (Senegal).

Um Ilyushin Il-18V da CSA similar ao envolvido no acidente
O avião Ilyushin Il-18V, prefixo OK-PAF, da CSA Ceskoslovenské Aerolinie, uma companhia aérea de bandeira da atual República Tcheca, partiu de sua primeira escala em Zurique, na Suíça, às 20h43, do dia 11 de julho de 1961 em direção a sua segunda escala, em Rabat, no Marrocos.

Levando a bordo 64 passageiros e oito tripulantes, a aeronave cumpriu o trajeto transcorreu sem intercorrências até a aproximação de seu destino final. À 01h00, já no dia 12 de julho de 1961, a aeronave entrou em contato com a Sale Tower e solicitou informações meteorológicas. A torre respondeu: "visibilidade de 10 m (30 pés), neblina no solo, céu claro."

A tripulação então avisou que se dirigia a Casablanca, como alternativa. À 01h06 a aeronave deu posição como 5 milhas do Aeroporto Casablanca-Anfa (CAS), solicitou permissão para descer e pediu instruções de pouso. A aeronave foi solicitada a fazer uma chamada quando estivesse na perna do vento. 

Quatro minutos depois, o voo foi solicitado a chamar quando na aproximação final e foi informado que ele era o número um em pouso, o vento de superfície era 040° a 4 nós. O piloto respondeu que ligaria quando estivesse na estação de alcance. 

A aeronave sobrevoou o aeroporto à 01h13, e três minutos depois o piloto deu sua altitude como 400 m (1300 pés) e indicou um teto de 150 m (500 pés). O voo foi informado de que a nuvem era 7/8, teto 140-150 m (450 a 500 pés). 

Três minutos depois, as condições eram 7/8, 100 m (330 pés). À 01h22, a aeronave solicitou permissão para - se possível - pousar no Aeroporto Casablanca-Nouasseur (CMN), e a torre pediu que ele aguardasse. Dois minutos depois, a aeronave foi questionada sobre quanto combustível ainda restava. A tripulação respondeu que tinha o suficiente para 90 minutos. 

Durante o tempo em que o controle da Anfa estava transmitindo este pedido às autoridades americanas em Nouasseur, a aeronave caiu à 01h25, em linha com a pista 03, a cerca de 8 milhas de sua cabeceira, matando todas as 72 pessoas a bordo.


Na busca pela causa do acidente, nenhuma das premissas, ou seja, falha de material, falha elétrica, manobra abrupta para evitar outra aeronave e condições climáticas desfavoráveis, satisfez a comissão de investigação como sendo uma causa definitiva do acidente. 

O último motivo, no entanto, embora improvável à primeira vista, poderia ser responsável pelo acidente se a tripulação avisada da deterioração do tempo pela torre da Anfa tivesse decidido aproveitar a visibilidade parcial (do solo) entre as nuvens estratos e tivesse tentado um descida rápida em condições desfavoráveis.


Em 28 de março de 1961, outro Ilyushin Il-18 operando no mesmo voo , o ČSA OK-511, caiu perto de Nuremberg , Alemanha, matando todos os 52 passageiros e tripulantes a bordo.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)

Aconteceu em 12 de julho de 1949: A queda do voo 897R Standard Air Lines na Califórnia (EUA)

O avião Curtiss C-46E-1-CS Commando, prefixo N79978, da Standard Airlines (foto acima), partiu para realizar o voo 897R, que se originou em Nova York com destino a Long Beach, na Califórnia, com escalas em Chicago, Illinois, Kansas City, Kansas, Albuquerque, Novo México e Burbank, na Califórnia.

Uma mudança de tripulação foi feita em Kansas City. A partida de Kansas City foi às 23h21 do dia 11 de julho, e o voo prosseguiu em condições de trovoada para Albuquerque onde chegou sem intercorrências. 

A partida de Albuquerque, no Novo México, aconteceu às 04h24 horas do dia 12 de julho de 1949, com 44 passageiros, incluindo dois bebês; 4 membros da tripulação, 875 galões de gasolina e 60 galões de óleo, e com autorização visual para regras de voo. 

O peso total no momento da partida era de 39.746 libras, que estava dentro do peso bruto certificado da aeronave, e toda a carga descartável foi devidamente distribuída de forma que o centro de gravidade da aeronave estivesse dentro dos limites certificados. 

Depois de sair de Albuquerque, turbulência considerável e condições de tempestade foram encontradas antes que o tempo claro entrasse. Às 07h22 o voo contatou Riverside, Califórnia, INSAC, informou que às 07h20 estava sobre Riverside a 9.000 pés, 500 no topo, e solicitou um relatório superior 2 para a vizinhança de Burbank (cerca de 67 milhas a oeste), que foi dado como 2.200 pés 

A aeronave estava voando em voo nivelado com o câmbio abaixado, em uma abordagem ILS para o Terminal Aéreo Hollywood-Lockheed (hoje chamado de Aeroporto de Burbank) em uma manhã de terça-feira. 

Às 7h36, a aeronave foi autorizada a pousar em Burbank. Depois disso, não houve nenhuma outra comunicação do voo.

A aeronave desceu em uma névoa irregular abaixo da altitude mínima permitida e sua ponta de asa direita atingiu a encosta de uma colina a 1.890 pés acima do nível do mar, puxando o avião cerca de 90 graus. 

O C-46 atingiu o solo e saltou 300 pés no ar antes de cair em Chatsworth, na Califórnia, cerca de 430 pés abaixo da crista de Santa Susana Pass, ao norte do reservatório de Chatsworth, matando 35 das 48 pessoas a bordo, sendo as vítimas fatais 32 passageiros e três tripulantes.


Os destroços do avião foram localizados 17 minutos após o acidente por outro avião, um DC-3 da California Central Airlines, que realizava o voo 81 com o mesmo destino.

Entre os sobreviventes estava a atriz Caren Marsh Doll. Ela lembrou: "Eu ouvi gritos e um fogo crepitando. Então eu me lembro de que uma mulher agarrou meu braço. Ela era maravilhosa. Eu a ouvi dizer 'Vamos sair daqui'. Ela me arrastou para fora do avião e para os arbustos."

A atriz Caren Marsh, à esquerda, em sua cama de hospital após sobreviver ao acidente aéreo e, à direita, 50 anos depois, em 27 de julho de 1999, segurando uma cópia da primeira página do Los Angeles Times de 13 de julho de 1949 (Fotos: Los Angeles Times Archive/ UCLA; David Bohrer)
Foi originalmente relatado que uma briga ocorreu entre dois passageiros do sexo masculino. No entanto, os sobreviventes afirmaram posteriormente que a briga não foi a causa do acidente, mas sim baseada em erro do piloto.


relatório do CAB afirmou: "Este acidente foi causado exclusivamente pelo piloto voluntariamente indo abaixo da altitude mínima prescrita e descendo para o céu nublado."


A Standard Air Lines operava voos regulares de passageiros de baixa tarifa entre Burbank, Long Beach e Oakland na Califórnia e Nova York (Newark) via Kansas City e Chicago. Os aviões utilizados eram DC-3s e C-46s. O N79978 era um ex-C-46E-1-CS (43-47410) adquirido pela Standard em abril de 1948.


Devido a violações dos regulamentos, a Standard Air Lines foi condenada a cessar as operações não programadas e se fundiu com a Viking Air Lines para formar a North American Airlines logo depois.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)

Elektra Trainer é um avião elétrico feito para aulas de voo


O Elektra Trainer é um pequeno avião elétrico criado para escolas de aviação. Com espaço para até dois tripulantes, o grande destaque desse monomotor elétrico é o seu custo de operação por hora, apenas US$ 60, ou a metade de um avião convencional.

Como é um avião elétrico, os voos do Elektra Trainer não produzem emissões de carbono, mas essa não é a única vantagem. O pequeno avião também é bem silencioso, com apenas 50 dB, ou seja, o equivalente a uma chuva moderada, segundo a empresa.

Elektra Trainer tem autonomia para voos de 2,5 horas ou 300 km
O avião tem uma autonomia para até 2,5 horas de voo ou 300 km com a bateria reserva, com uma velocidade máxima de 180 km/h.

Ele também pode fazer várias voos por dia, já que 35 minutos na tomada são suficientes para até 50 minutos voando. Além disso, o Elektra Trainer também conta com sistema de piloto automático capaz inclusive de decolar e aterrissar de forma autônoma.

Elektra Trainer tem velocidade máxima de 180 km/h 
A empresa responsável pelo projeto é a Elektra Solar, que faz parte do DLR (Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt), centro aeroespacial alemão. Agora, a empresa pretende fazer os voos testes para obter a certificação para o uso do Elektra Trainer. Assim, ele pode ser usado na Alemanha até o fim do ano, se tudo der certo.

Por Nick Ellis, editado por André Lucena (Olhar Digital) - Fotos: Divulgação: Elektra Solar

Helicóptero cai e mata dois homens na zona Rural de Boa Vista (RR)

Morreram o piloto Agnaldo Pereira da Costa, de 55 anos, e o passageiro que estava com ele, Vilmar Carpinski, de 47 anos. Queda foi na manhã de terça-feira (12) na região do Água Boa.


O piloto Agnaldo Pereira da Costa, de 55 anos, e o passageiro Vilmar Carpinski, de 47 anos, morreram numa queda do helicóptero Bell 206B JetRanger na zona rural de Boa Vista nesta terça-feira (12). O acidente foi na área de uma chácara, região do Água Boa. A Polícia Rodoviária Federal e Bombeiros estão no local.

O helicóptero bateu na linha de transmissão de alta tensão energia por volta das 6h50. Vizinhos à chácara onde ocorreu o acidente relataram terem ouvido um barulho muito alto e, quando notaram, o helicóptero havia caído.

Com a colisão do helicóptero nos fios, oito municípios atendidos pelo eixo Sul ficaram sem energia: Mucajaí, Caracaraí, Iracema, Rorainópolis, São Luiz, São João da Baliza, Caroebe e Cantá. A informação foi divulgada pela Roraima Energia, empresa responsável pelo fornecimento elétrico do estado.


Em nota, o Corpo de Bombeiros informou que foi acionado pela PRF porque havia grande quantidade de combustível no local e era necessário apoio do caminhão de combate a incêndios.

O local onde o helicóptero caiu fica distante cerca de 5 quilômetros do posto de fiscalização da PRF no Água Boa. Agente devem ficar no local até a chegada da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).

Os corpos das vítimas foram levados para o Instituto Médico Legal, onde foram identificados e passam por exames de necrópsia para diagnosticar a causa da morte.


A Força Área Brasileira (FAB) informou que o acidente é apurado pelo Sétimo Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Seripa VII), órgão que fica em Manaus (AM) e é ligado ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa).

"A conclusão das investigações terá o menor prazo possível, dependendo sempre da complexidade de cada ocorrência e, ainda, da necessidade de descobrir os possíveis fatores contribuintes", pontuou a FAB.

Ainda não há informações sobre a origem da decolagem e o local de destino da aeronave.


Via g1, Folha BV e ASN - Fotos: Yara Ramalho/g1 RR

Avião que fez o voo inaugural da DHL tem problema e não consegue decolar de Campinas (SP)


A empresa DHL, uma das gigantes globais da logística, estreou no domingo (10) os seus voos para o Brasil usando aeronaves próprias. A chegada em Campinas do Boeing 767-300F, nas tradicionais cores amarelo e vermelho da companhia alemã, foi registrada às 23h12, dando o pontapé inicial para os voos quase que diários na rota triangular Miami – Campinas – Bogotá – Miami, como visto no vídeo a seguir, do canal Golf Oscar Romeo.


Se a chegada foi pontual, o mesmo não pode ser dito da saída. Alheio aos planos da companhia, o avião de quase 30 anos teve problemas, segundo fontes no aeroporto informaram ao AEROIN, de modo que a decolagem, prevista para 4h30 da madrugada passada, não aconteceu até o momento em que essa matéria era escrita, na noite de segunda-feira, 11 de julho.

Segundo dados da plataforma de rastreamento de voos FlightRadar24, o avião de matrícula C-GAAJ (msn 25449), que pertence à canadense Cargojet, mas voa sob contrato para a DHL, não decolou como previsto e permanece em solo campineiro, sem uma previsão de partida.

Não se sabe publicamente qual foi o problema que impediu a decolagem da aeronave, mas sobre ela sabe-se que sua carreira é longa, com um histórico de apenas dois donos, tendo sido construída em 1993 para a American Airlines e transformada em cargueira em 2018, vindo a ser adquirida pela Cargojet.

Partes de avião sucateado estão sendo transformados em chaveiros na Alemanha


Um Airbus A330-200 ex-Virgin Atlantic recém-sucateado terá uma ‘sobrevida’ nas mãos da Aviationtag que pega partes de fuselagens do avião para transformar em uma espécie de chaveiro especial para os fãs e entusiastas que pretendem ter parte de avião que cabe no bolso.

Com a Virgin Atlantic sendo a última operadora, o G-VMNK estreou as suas operações em 2001 pela alemã LTU International Airways (D-ALPA), sendo repassada para a extinta Air Berlin em 2009, quando em 2018, passou a fazer parte da britânica Virgin Atlantic.


Afetados diretamente pela pandemia do coronavírus, a frota da Virgin com 4 unidades do Airbus A330-200 foram substituídos pela maior variante, o Airbus A330-300, modelo que também em breve será substituído pelos modernos A350-900.

A indústria da aviação como um todo nos últimos encontrou novos caminhos para se reinventar, principalmente após o fim da vida útil de diversas aeronaves que ganharam uma segunda chance ao fazer partes de empreendimentos, ou, no ‘pior’ das hipóteses, partes sucateadas estão sendo recicladas como itens de decoração.

Em atividade desde 2015, a Aviationtag é especializada na criação de tags em forma de chaveiros para relembrar os momentos especiais das mais variadas aeronaves, que vai desde o icônico 747-400 ao veterano Beechcraft 18 C45H.


Para os interessados em adquirir uma lembrança real em forma de chaveiro,é possível encontrar chaveiros a partir de 19,95€, enquanto o chaveiro mais caro é de um lendário DC-3 que está custando 49,95 €, você pode conferir os chaveiros disponíveis para venda clicando aqui.

Via Gabriel Benevides (Aeroflap) - Fotos: Aviationtag

Caça F-18 Super Hornet despenca de porta-aviões

Caça estava sendo abastecido quando caiu de um porta aviões no Mar Mediterrâneo.

O modelo exato da aeronave envolvida no acidente não foi revelado (Foto: Us Navy)
Um caça F/A-18 Super Hornet da Marinha dos Estados Unidos caiu do porta-aviões USS Truman, que estava navegando no no Mar Mediterrâneo, na semana passada. Ninguém estava a bordo do avião, mas um marinheiro ficou ferido e hospitalizado.

No momento do incidente, que ocorreu na última sexta-feira (8), o porta-aviões estava recebendo combustível dos navios tanques USNS Robert E. Peary e o USNS Supply, sob chuva e ventos fortes, quando houve a queda da aeronave no mar.

O USS Harry S. Truman e as aeronaves embarcadas permanecem em plena capacidade de missão e detalhes e a causa do incidente estão sob investigação", de acordo com um comunicado oficial. A operação foi encerrada em segurança.

Tal fato é incomum, já que, quando estacionados no convés, os caças ficam presos com correntes em alguns pontos de fixação sob a fuselagem. O que é mais comum são acidentes durante as operações de pouso e decolagem nas embarcações.

Houve dois acidentes deste tipo com caças F-35B/C, do Reino Unido e dos Estados Unidos, respectivamente, no ano passado. Em ambos os casos, os pilotos conseguiram ejetar-se em segurança.

Via André Magalhães (Aero Magazine)

Queda de avião revela 'base do tráfico' em MS: pista de pouso, equipamento de reabastecimento e depósito para as drogas

Segundo a polícia, o local em que a aeronave foi encontrada servia também de base de apoio aos traficantes, com estrutura para pousos e decolagens clandestinas.

Avião estava escondido em uma área de mata (Foto: Divulgação)
Um avião bimotor, usado no tráfico de drogas, foi encontrado nesta segunda-feira (11) após cair na região do Paiaguás, Pantanal de Mato Grosso do Sul. Segundo o Departamento de Repressão à Corrupção e ao Crime Organizado (DRACCO) a aeronave era procurada desde 2020 por transportar cocaína do Brasil para o exterior.

Não há detalhes sobre a queda, mas equipes da delegacia especializada foram a região após receberem informações de um acidente aéreo. No local indicado, encontraram o bimotor escondido em meio a uma área de mata fechada.

Segundo a polícia, próximo ao local da queda do avião foi encontrada uma base de apoio dos traficantes. A estrutura contava com pista para pousos e decolagens, equipamentos para reabastecimento e para a manutenção das aeronaves e ainda um depósito para armazenamento da droga até o embarque nos aviões.

A ordem de apreensão para a aeronave foi emitida pela 1ª Vara Federal de Itajaí, em Santa Catarina, durante investigações da Polícia Federal. Essa ação, chamada de “Operação Narcos”, caçava uma organização criminosa especializada no tráfico internacional de drogas e armas vindas da Bolívia.

Conforme apurado pela polícia, os suspeitos usavam pequenas aeronaves e aeródromos para trazer cocaína da Bolívia e depois enviavam o entorpecente para outros países usando o transporte marítimo. Durante o tempo em que a quadrinha foi investigada, a Polícia Federal chegou a apreender 12 aeronaves, toneladas de cocaína e prendeu vários chefes do grupo.

A aeronave apreendida está a disposição da Justiça.

Via g1

Susto de passageira sobre suposta perseguição de baleia a avião em Florianópolis viraliza

Viajante percebeu que animal era, na verdade, a sombra do avião somente quando a enxergou sobre a faixa de areia.

Passageira relatou susto por achar que animal encalharia (Foto: Redes sociais/Divulgação)
A publicação de uma sequência de fotos da sombra de um avião sobre o mar em Florianópolis, que foi confundida com uma baleia, viralizou nas redes sociais no domingo (10).

"Muito empolgada porque acreditava que uma baleia estava seguindo o avião. [...] Olhava para os outros passageiros em pânico, sem entender o porquê não estavam tão empolgados. Estávamos vendo uma baleia", diz a primeira, de uma sequência de quatro postagens.

Viajante sentiu-se empolgada, até perceber a confusão (Foto: Redes sociais/Divulgação)
Na primeira, é possível ver uma sombra mais borrada, sobre o alto-mar. Na segunda, a sombra se aproxima da faixa de areia. "Nessa hora eu estava desesperada, com medo de a baleia encalhar", diz a legenda.

Na última foto, a sombra aparece já sobre a faixa de areia. "Só aqui eu descobri o que era. Fiquei morta de vergonha", descreve o perfil nomeado como '"tour da baleia".

A postagem repercutiu. No Twitter, a publicação que mostra a sequência de fotos alcançou mais de 103 mil curtidas e 10,9 mil compartilhamentos até a manhã desta segunda-feira (11).

Via g1

Avião da Gol ‘queimando pneu’ ao fazer curva chama atenção no aeroporto de Salvador


Um vídeo tem chamado atenção de muitas pessoas no YouTube ao mostrar o incomum momento em que um Boeing 737 “queimou pneu” do trem de pouso de nariz ao fazer uma curva enquanto taxiava.

Na gravação publicada por Luciedson Ferreira em seu canal de vídeos de aviação, o autor captou o momento quando estava registrando a chegada do avião de matrícula PR-GXV ao Aeroporto Deputado Luís Eduardo Magalhães, de Salvador (BA), devido à nova pintura que o jato ganhou para promover a marca Smiles da companhia.

O Boeing 737-800 se deslocava ao terminal após o pouso quando, no momento da curva para se dirigir ao pátio, arrastou os pneus do trem dianteiro contra o asfalto, como se observa pela fumaça de borracha emitida ao derrapar lateralmente.

Veja a seguir o vídeo completo, que contém a cena acima descrita:


Embora a cena tenha chamado atenção, por ser bastante incomum, trens de pouso de aviões são projetados para resistir a grandes cargas laterais, já que situações de pousos com condições meteorológicas adversas, por exemplo, resultam em forças consideráveis em direções diferentes daquelas de operações padrão.

Assim, o esforço causado pela derrapagem dos pneus dianteiros, vista no vídeo acima, não deve ter representado um problema para este Boeing 737, como também fica evidente pela continuidade da operação do avião naquele dia, que decolou sem atrasos e seguiu operando normalmente.