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O voo 112 da Peruvian Airlines foi um voo doméstico regular de passageiros de Lima a Jauja, no Peru. Em 28 de março de 2017, a aeronave que operava o voo sofreu colapso do material rodante após o pouso e pegou fogo. Embora não tenha havido mortes neste acidente, trinta e nove das 149 pessoas a bordo ficaram feridas.
Aeronave
A aeronave do acidente era o Boeing 737-3M8, prefixo OB-2036-P, da Peruvian Airlines (foto acima). A aeronave voou pela primeira vez em maio de 1991 com a Trans European Airways e depois do serviço com várias outras companhias aéreas foi alugada pela Peruvian Airlines em 2013.
Voo e acidente
O voo 112, que levava a bordo 141 passageiros e oito tripulantes, transcorreu dentro da normalidade do Aeroporto Lima-Jorge Chavez, até a aproximação para a pista 31 no Aeroporto Jauja-Francisco Carlé.
A aeronave pousou em Jauja às 16h40 hora local (21:40 UTC). Os passageiros relataram "dois fortes impactos" no pouso. Todas as três pernas do trem de pouso colapsaram e a aeronave deslizou ao longo da pista, saiu da pista para a direita e a asa de estibordo impactou a cerca do perímetro do aeroporto.
Um incêndio estourou e destruiu a aeronave. Todos os 141 passageiros e os oito tripulantes a bordo escaparam, dos quais trinta e nove pessoas ficaram feridas e levadas para o hospital. Duas pessoas tiveram ossos quebrados e três sofreram uma concussão. O acidente foi capturado em vídeo por vários passageiros a bordo.
Investigações
A Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación e a Promotoria Criminal de Jauja abriram investigações sobre o acidente.
Causa provável do acidente: Falha dos componentes mecânicos do sistema 'SHIMMY DAMPER - SD "em cada um dos trens de pouso principais da aeronave B737-3M8, matrícula OB2036P, que, estando fora da faixa de tolerância, não permitia o correto amortecimento das vibrações e oscilações laterais das rodas, gerando eventos sequenciais de 'SHIMMY "em ambas as marchas, que resultaram em seu colapso e quebra, no pouso no Aeroporto Francisco Carlé de Jauja.
Fatores contribuintes:
Ausência incorreta e provável de medidas mecânicas componentes da "CADEIA CIMÁTICA PARA OPERAÇÃO SD", conforme indicado pela Tarefa PM AMM do operador, que teria permitido a detecção oportuna e a substituição de componentes fora da tolerância,garantindo sua integridade e operação correta.
A Carta de Serviço 737-SL-32-057-E "LINK DE TORÇÃO QUEBRADA", não prevê ações obrigatórias, apenas recomenda práticas de manutenção para evitar fraturas em componentes mecânicos da "CORRENTE CIMMÉTICA PARA OPERAÇÃO SD".
Carta de serviço 737-SL-32-057-E "FRATURAS no elo de torção inferior", dificulta uma interpretação adequada; isso poderia induzir a erros na escolha da Tarefa AMM correspondente e determinar seu escopo.
Na manhã de sábado, 28 de março de 1981, O voo 206 da Garuda Indonesia foi um voo que foi sequestrado pelo Komando Jihad, na Indonésia. O avião McDonnell Douglas DC-9 foi sequestrado durante um voo doméstico e forçado a pousar no Aeroporto Internacional Don Mueang em Bangkok, na Tailândia.
Os sequestradores exigiram a libertação de seus confederados das prisões indonésias e fizeram outras exigências. Três dias depois, a aeronave foi invadida por forças especiais indonésias. No tiroteio que se seguiu, o piloto, um dos agentes do Kopassus e três sequestradores foram mortos, enquanto todos os passageiros foram resgatados.
O voo e o sequestro
Um McDonnell Douglas DC-9-32, da Garuda Indonesia simliar ao avião sequestrado
O McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo PK-GNJ, da Garuda Indonesia, denominado "Woyla", estava programado para decolar do aeroporto Sultan Mahmud Badaruddin II, em Palembang, em Sumatra.
O piloto era o capitão Herman Rante. O avião partiu do aeroporto de Kemayoran, em Jacarta, às 08h00 e estava programado para chegar ao Aeroporto Internacional Polonia, em Medan, na Sumatra do Norte, às 10h55. A bordo estavam 46 passageiros e quatro tripulantes.
Após a decolagem, cinco homens com revólveres se levantaram de seus assentos. Alguns apontaram suas armas para o piloto, enquanto outros patrulhavam o corredor, monitorando os passageiros.
Eles exigiram que o piloto voasse para Colombo, no Sri Lanka, mas o avião não tinha combustível suficiente. Então, eles reabasteceram no Aeroporto Internacional de Penang, em Bayan Lepas, na Malásia. Quando estavam reabastecendo, os sequestradores retiraram uma senhora chamada Hulda Panjaitan do avião porque ela não parava de chorar.
Posteriormente, o avião decolou e pousou no aeroporto Don Mueang, em Bangkok. Uma vez lá, os sequestradores leram suas demandas. A demanda principal foi a libertação de 80 indivíduos recentemente presos na Indonésia após o "Evento de Cicendo" duas semanas antes, quando islâmicos atacaram uma delegacia de polícia no subdistrito de Cicendo, em Bandung.
Os sequestradores também exigiram US$ 1,5 milhão, que Adam Malik fosse suspenso do cargo de Vice-presidente da Indonésia, e que todo israelense fosse deportado da Indonésia. Eles também especificaram a libertação de um de seus camaradas em um local secreto.
Os sequestradores disseram à polícia tailandesa para entregar suas demandas ao governo indonésio e ameaçaram explodir o avião com todos os passageiros e tripulantes a bordo se suas demandas não fossem atendidas.
O comandante-adjunto das Forças Armadas, o almirante Sudomo, imediatamente ordenou que o Exército indonésio do Kopassus, para realizar uma contra-terrorista ataque para resgatar os reféns.
Os comandos pegaram emprestado um McDonnell Douglas da Garuda Indonésia que era semelhante ao avião sequestrado por três dias para ensaiar uma operação. A equipe estava munida de novas armas, incluindo Heckler & Koch MP5s. Eles partiram para a Tailândia em um McDonnell Douglas DC-10 da Garuda Indonesia.
Na segunda-feira, 31 de março de 1981, a equipe estava pronta, mas o governo tailandês não deu permissão para as forças indonésias assumirem o controle da aeronave, visto que ela estava em território tailandês. Em desespero, o chefe da Inteligência Estratégica da Indonésia, Benny Moerdani, contatou um amigo na estação da CIA em Bangcoc para persuadir o governo tailandês a dar permissão.
O governo tailandês finalmente aprovou o ataque com a ajuda do Regimento da Força Aérea Real da Tailândia (SFR). Na terça-feira, 31 de março, a equipe iniciou a operação de resgate de reféns, dividindo-se em três grupos: Equipe Vermelha, Equipe Azul e Equipe Verde. As equipes Vermelha e Azul deveriam estar na parte traseira do avião, enquanto a equipe Verde deveria entrar pela porta traseira do avião.
Membros da equipe SFR tailandesa foram posicionados na pista para o caso de os sequestradores tentarem escapar. Quando a equipe Kopassus entrou no avião, os sequestradores foram surpreendidos e atiraram contra a equipe, mas três dos sequestradores foram mortos quando a equipe respondeu ao fogo.
Um dos comandos do Kopassus foi baleado, provavelmente por seus camaradas, assim como o piloto. Os reféns foram libertados ilesos. Dois dos sequestradores se renderam aos comandos tailandeses, mas foram mortos pelos comandos do Kopassus no avião que os levava de volta a Jacarta.
Consequências
Achmad Kirang, o membro da equipe Kopassus ferido que foi baleado no abdômen , morreu no dia seguinte, em 1º de abril de 1981, no Hospital Bhumibol Adulyadej, em Bangcoc. O capitão Herman Rante, o piloto do avião que foi baleado no fogo cruzado, também morreu em Bangcoc alguns dias depois. Os restos mortais de Kirang e Rante foram transportados de Bangkok para Jacarta, onde ambos foram posteriormente enterrados no Cemitério dos Heróis de Kalibata.
Toda a equipe Kopassus, incluindo o líder Tenente Coronel Sintong Panjaitan, foi premiada com o Bintang Sakti pelo governo indonésio e foi promovida . Achmad Kirang foi duplamente promovido postumamente.
O voo 45 da Alitalia, que foi operado por um Vickers Viscount em 28 de março de 1964, caiu nas encostas do Monte Somma, no complexo vulcânico Somma-Vesúvio, causando a morte de todas as 45 pessoas a bordo.
A aeronave
Um Vickers 785D Viscount similar ao envolvido no acidente
A aeronave envolvida no acidente era um Vickers 785D Viscount, prefixo I-LAKE, da Alitalia, que era equipada com quatro Rolls Royce Dart 510. O avião fez seu primeiro voo em 18 de agosto de 1957 e foi entregue à Alitalia em 1º de outubro do mesmo ano. Foi o primeiro Viscount a operar na companhia aérea de bandeira italiana.
O voo e o acidente
Um primeiro Vickers Viscount, realizando o voo AZ 004, partiu de Turim às 19h15 com destino a Fiumicino com 49 passageiros a bordo e aterrissou com um atraso de cerca de 25 minutos, às 20h20, em Roma onde todos os passageiros desembarcaram.
Destes passageiros de Turim, quatro embarcaram no Vickers 785D Viscount, I-LAKE, juntamente com outras 36 outras pessoas que haviam partido de Fiumicino, com destino a Nápoles. A tripulação era composta por cinco membros.
Devido ao mau tempo e a um problema técnico que levou à substituição do indicador de temperatura do óleo da turbina do motor nº 1, a decolagem, prevista para as 21h25, foi adiada para as 22h10.
A aeronave decolou da pista 25 com autorização do ACC de Roma para seguir a rota Pratica di Mare - Latina - Nápoles.
Às 22h11 o piloto, a convite da Torre Fiumicino, estabeleceu uma ligação regular com o ACC de Roma na frequência 123.7 (setor de partida). Às 22.17, o visconde atingiu o nível de voo 70.
Às 22h28 o piloto fez contato com Napoli APP na frequência 120.7 e solicitou o boletim meteorológico que era o seguinte: "6/8 de cobertura - 2/8 CU a 2.000 pés - 3/8 SC a 3.000 pés - 2/8 AC a 7000 pés - visibilidade 6 Km - QNH 29,65 - Pista em uso 24 - QFE 29,31 - Vento sul 180/210 12 nós com pista 24 - temperatura 11°".
Às 22h32, o avião foi autorizado a descer de 7.000 para 5.000 pés e depois às 22h34 para 4.000, e foi perguntado se ele pretendia usar o ILS. Do avião, eles responderam: "Não acreditamos necessário porque é possível ver".
Às 22h35, a aeronave relatou a vertical do farol LD. Napoli APP havia perguntado que tipo de abordagem pretendia realizar e recebeu como resposta: "Vamos ver, agora vamos virar a favor do vento deixando 4000 diretamente no visual".
Às 22,36 Napoli a APP havia respondido: "Recebido, tendo a pista à vista pelo LD autorizado a visualizar. Relatório a favor do vento e no vento final de 180/210° 12 nós".
Às 22h37 o Viscount havia comunicado para deixar a vertical do farol LD. Foi a última comunicação por rádio da tripulação do avião com a qual o comandante Pasquale Umana confirma a escolha do voo de aproximação visual em vez do ILS.
Imediatamente após as 22h37 o Viscount I-LAKE havia deixado o céu da cidade de Nápoles em direção ao mar passando aproximadamente na vertical do monumento a Diaz na Via Caracciolo a uma altitude estimada de cerca de 5.000/6.000 pés com uma rota para o Sul - Leste.
Às 22h39, 30 segundos antes do impacto, a aeronave sobrevoou a cidade de San Sebastiano al Vesuvio, com curso de 90°, trem de pouso retraído, motores em pleno funcionamento, luzes de pouso acesas, em ambiente de fortes chuvas.
Por volta de 22h39m30s, o impacto da aeronave contra o cume do Monte Somma, que estava encoberto por nuvens, ocorreu na localidade Cresta del Cardo, a uma altitude topográfica de cerca de 610 metros com proa de cerca de 90° e inclinação atitude de cerca de 20° à esquerda.
O tempo do impacto foi estabelecido pela média das leituras de três relógios encontrados entre os destroços e levando em consideração as evidências e a sequência cronológica da fase final do voo. Na colisão, a aeronave se desintegrou, jogando destroços em um trecho de cerca de 80 metros de comprimento, causando focos parciais de fogo.
Alguns agricultores ouviram o ruído da queda do avião identificando-o como ocorrido na zona arborizada da vila de Somma Vesuviana e avisaram que a estação Carabinieri de Sant'Anastasia fazia buscas e socorros que se revelaram difíceis devido ao mau tempo e infelizmente inúteis para as 45 pessoas que morreram todas no impacto do avião e o consequente incêndio. Sete dos 40 passageiros eram cidadãos dos Estados Unidos.
Grupos de resgate chegaram ao observatório do vulcão Vesúvio em carros, mas tiveram que caminhar sobre o leito de lava de uma erupção de 1944.
Uma vez atrapalhados, eles forçaram seu caminho lentamente por entre arbustos densos, lama e lama causada pela chuva incessante que caía na área durante o dia. O nevoeiro atrapalhou as equipes de resgate.
A não interrupção do voo visual, apesar da ausência das condições de visibilidade mínimas necessárias, causou o erro de manobra do piloto que, ao se aproximar do aeroporto de Nápoles, havia feito uma curva muito larga, movendo-se mais para o sul e a uma velocidade muito baixa. altitude, em correspondência com o Vesúvio, onde então ocorreu o impacto.
As causas
A Comissão de Inquérito considerou que o comportamento do piloto e as manobras por ele realizadas foram influenciados pelos seguintes fatores:
Situação meteorológica na área do entorno do Aeroporto (nebulosidade e precipitação) variável e pior do que a existente no Aeroporto e comunicada ao piloto pelo boletim de campo;
Um componente de vento de oeste que empurrou o Visconde em direção ao Vesúvio enquanto o piloto provavelmente havia planejado uma aproximação levando em consideração o vento de sul indicado no boletim de campo;
Possível confiança excessiva do comandante do piloto, Pasquale Umana, no conhecimento das características orográficas da área, confiança derivada do fato de ter realizado muitos voos regulares com escala no aeroporto de Nápoles.
Em 28 de março de 1961, o avião Ilyushin 18V, prefixo OK-OAD, da CSA Ceskoslovenské Aerolinie (foto acima), partiu para realizar o voo OK-511, um voo internacional de passageiros de Praga, na então Tchecoslováquia, para Conakry, em Guiné, com paradas em Zurique, na Suíça, Rabat, no Marrocos e Dakar no Senegal.
O avião partiu de Praga às 19h41 levando 44 passageiros e oito tripulantes a bordo. Às 19h53, o Ilyushin atingiu a altitude de cruzeiro de 6.000 m.
Durante um cruzeiro a uma altitude de 20.000 pés sobre a Baviera, a aeronave de quatro motores desapareceu das telas do radar.
O OK-OAD da CSA foi localizado caído após uma falha estrutural em voo perto de Nürnberg, na Alemanha. A aeronave ficou destruída e todos os 52 a bordo morreram.
Em 12 de julho de 1961, outro CSA Il-18 operando no mesmo voo, o OK-511, caiu perto de Casablanca, matando todos os 72 a bordo.
À luz das investigações realizadas, é provável que o acidente tenha ocorrido por uma das seguintes formas, embora não se possa excluir a possibilidade de outras causas:
a) Descida forçada fazendo com que a aeronave ultrapasse o fator de estresse estrutural na manobra de aproximação ou durante o pull-out devido a:
A aeronave cair em uma posição de voo incontrolável por causa de um defeito em um horizonte artificial ou um instrumento elétrico de igual importância. Em incidentes de vôo de transporte aéreo em todo o mundo, onde ocorreram mergulhos íngremes não intencionais, tais incidentes podem ser explicados por um defeito em um horizonte artificial,
Um controle excessivo despercebido do leme elétrico ou ajuste de compensação do aileron ocorrendo quando o piloto automático estava operando com movimentos de voo resultantes após o piloto automático ter sido desconectado. O piloto automático não estava equipado com um servo-indicador de compensação para avisar sobre ajuste excessivo de compensação,
Incapacidade física de um ou ambos os pilotos.
b) descida intencional devido à presença de fumaça, incêndio ou emergência similar, durante a qual o fator de estresse estrutural foi excedido na manobra de aproximação ou na arrancada.
Em 28 de março de 1933, a aeronave de passageiros Armstrong Whitworth AW.154 Argosy II, prefixo G-AACI, chamada 'City of Liverpool' e operada pela companhia aérea britânica Imperial Airways (foto abaixo), caiu perto de Diksmuide, na Bélgica, após sofrer um incêndio a bordo.
O AW.154 Argosy II, prefixo G-AACI, 'City of Liverpool', envolvido no acidente
Todas as quinze pessoas a bordo morreram, tornando-o o acidente mais mortal da história da aviação civil britânica até então. Foi sugerido que este foi o primeiro avião de passageiros perdido por sabotagem, e, imediatamente após, a suspeita centrou-se em um passageiro, Albert Voss, que aparentemente saltou da aeronave antes que ela caísse.
O Armstrong Whitworth Argosy II era um dos apenas 7 aviões desse modelo construídos. Com uma tripulação de 2 pessoas, o Argosy II podia transportar até 20 passageiros. Alimentado por 3 motores radiais com 420 cavalos de potência cada, o Argosy II tinha uma velocidade máxima de 110 mph e um alcance de 405 milhas.
A velocidade de cruzeiro era de 145 km/h. O serviço de voos começou de Londres para Paris (e vice-versa) em 1926. A Imperial Airways apimentou seus voos removendo 2 assentos de passageiros e substituindo-os por um bar, atendido por um comissário. Durante sua vida útil, 3 dos 7 Argosy II foram perdidos em colisões.
Acidente
A aeronave, com 12 passageiros e três tripulantes, foi utilizada na rota regular Londres-Bruxelas-Colônia da Imperial, que havia voado nos cinco anos anteriores. Nesta parte da viagem, o avião estava viajando de Bruxelas a Londres, cuja rota o levaria ao norte de Bruxelas rumo a Flandres antes de cruzar a costa para o voo de 80 km através do Canal da Mancha e então fazer a breve travessia pelo interior de Kent para pousar no aeroporto de Croydon, em Surrey. A viagem de duas horas começou, ligeiramente atrasada, pouco depois das 12h30.
Enquanto sobrevoava os campos do norte da Bélgica, o avião foi visto pelos curiosos pegando fogo antes de perder altitude e mergulhar no solo. Quando a aeronave começou a descer, um passageiro foi visto saindo do avião e caindo no solo sem para-quedas.
Posteriormente, foi identificado como Albert Voss, alemão que emigrou para o Reino Unido, onde exerceu a profissão de dentista em Manchester.
A aproximadamente 200 pés (60 m), a aeronave se dividiu em duas seções que atingiram o solo separadamente, matando instantaneamente todos os que ainda estavam a bordo.
Investigação e inquérito
A investigação subsequente descobriu que o incêndio havia começado na parte traseira do avião, no lavatório ou na área de bagagem na parte de trás da cabine. Nenhum item recuperado da parte frontal dos destroços mostrou qualquer evidência de dano de fogo antes do impacto, nem havia qualquer evidência de incêndio nos motores ou sistemas de combustível.
Os investigadores limitaram a causa ao disparo de alguma substância combustível, seja acidentalmente por um passageiro ou membro da tripulação ou por vibração ou alguma outra ocorrência natural, ou deliberadamente por bombardeio.
No inquérito sobre a morte de Albert Voss, pelo menos uma testemunha, seu irmão afastado, acusou-o de ser culpado, alegando que as viagens de negócios de Voss ao continente para comprar anestésicos mascaravam uma lucrativa atividade secundária no contrabando de drogas.
Este boato seguiu Voss por algum tempo antes de sua morte e foi acusado de ter sido objeto de investigações pela Polícia Metropolitana. Voss, de acordo com seu irmão, estava viajando a bordo da aeronave junto com sua sobrinha, e eles sabiam que as autoridades estavam atrás deles.
Sob esta teoria, Voss procurou escapar das autoridades destruindo a aeronave usando várias substâncias inflamáveis às quais seu trabalho lhe deu fácil acesso e, em seguida, salvou-se nas circunstâncias confusas, na esperança de que no rescaldo ninguém notasse um corpo a menos do que ali deveria ter ficado.
Uma autópsia mostrou que, com exceção de algumas pequenas queimaduras, Voss saiu ileso antes de sair da aeronave. O júri do inquérito acabou retornando um veredicto aberto - indicando que eles acreditavam que sua morte pode não ter sido acidental, mas que eles foram incapazes, nas evidências diante deles, de chegar a uma conclusão definitiva - ao invés do veredicto de morte acidental para a qual o legista tentou encaminhá-los.
Em 27 de março de 2012, o Airbus A320-232, prefixo N796JB, da JetBlue (foto abaixo), operava o voo 191, um voo comercial doméstico regular de passageiros de Nova York para Las Vegas, nos Estados Unidos.
O avião partiu do Aeroporto John F. Kennedy (JFK) de Nova York com destino ao Aeroporto Internacional McCarran (LAS) em Las Vegas, Nevada, às 07h28. A bordo do voo matinal estavam 135 passageiros e seis tripulantes, um dos quais era um piloto da JetBlue pegando carona para Las Vegas.
Três horas depois do início do que deveria ser um voo de 5h45, o copiloto Jason Dowd ficou preocupado quando o capitão Clayton Osbon, de 49 anos, começou a fazer comentários estranhos como "Precisamos dar um salto de fé", "Empurre a todo vapor" e "Não posso ser responsabilizado quando este avião cair". Então, disse Dowd, Osbon começou a dar-lhe o que descreveu como um sermão.
O piloto Clayton Osbon (Foto: Getty Images)
Percebendo que nem tudo estava bem e que Osbon poderia tentar derrubar o avião, Dowd enganou o capitão para que entrasse na cabine de passageiros para alguma coisa. Assim que Osbon saiu da cabine, Dowd trancou a porta e mudou o código para abri-la.
Incapaz de voltar para a cabine, Osbon começou a andar de um lado para o outro no corredor, divagando sobre uma possível bomba no avião e ameaças do Iraque. Os passageiros que testemunharam o episódio disseram que ele parecia desorientado e nervoso enquanto bebia água constantemente.
Enquanto membros da tripulação de cabine tentavam acalmá-lo, de acordo com uma reportagem do incidente no jornal The Guardian, Osbon disse: "Eles vão nos derrubar! Eles estão nos derrubando! Faça a oração do Pai Nosso!"
Outro passageiro disse que o capitão parecia "irado" e estava "falando sobre o Afeganistão, as almas e a Al-Qaeda".
O capitão foi subjugado graças à ajuda dos passageiros do voo "lotado de homens corpulentos" com destino à Conferência Internacional de Segurança de 2012 em Las Vegas
Felizmente, muitos dos passageiros do voo eram profissionais de segurança e policiais que iam a Las Vegas para participar da Conferência Internacional de Segurança Oeste. Percebendo que nem tudo estava bem, um grupo de homens subjugou Osbon e amarrou-o com extensores de cinto de segurança.
O piloto que viajava como passageiro assumiu e desviou o avião para Amarillo. Uma vez no solo, a polícia de Amarillo entrou no avião e prendeu Osbon por “interferência com uma tripulação de voo”, acusação que acarreta pena de até 20 anos de prisão. Osbon recebeu tratamento médico do Northwest Texas Healthcare System.
O piloto, imobilizado, sendo retirado da aeronave (Foto: Steve Douglas/AP)
Osbon, de 49 anos, foi suspenso do trabalho depois de trabalhar na JetBlue por 12 anos. Ele frequentou a Carnegie Mellon University e se formou em 1987 no Nathaniel Hawthorne College, uma escola de aeronáutica e aviação localizada em New Hampshire.
Vários meses depois, Osbon foi considerado inocente por motivo de insanidade quando o caso foi a tribunal. A juíza federal Mary Lou Robinson ordenou que Osborn fosse detido para mais exames em um instituto de saúde mental em Fort Worth. O capitão Osbon foi então avaliado em um centro de saúde mental na Carolina do Norte; após a avaliação, Osbon foi libertado sob a condição de continuar a procurar ajuda e seguir um regime de medicação.
“Esta é uma situação ruim para você e sua família, mas vocês têm muita sorte de ter o tipo de apoio imediato que têm”, disse Robinson. "Boa sorte, Sr. Osbon."
Em março de 2015, Osbon entrou com uma ação judicial de US$ 14,9 milhões com a JetBlue por permitir que ele voasse quando não estava em condições. Acontece que o caso foi aberto três dias depois que o copiloto do voo 9525 da Germanwings derrubou deliberadamente um avião na França, matando todos os 150 passageiros e tripulantes.
A JetBlue fez um acordo fora do tribunal no mês seguinte, nunca revelando ao público quanto havia pago. Vários passageiros do voo também entraram com uma ação judicial contra a JetBlue, argumentando sua negligência em permitir que Osbon trabalhasse como piloto.
Este mapa mostra a rota que o voo 191 com destino a Las Vegas fez após decolar do JFK de Nova York às 7h28 da terça-feira
A causa do colapso mental de Osbon permanece desconhecida. As possibilidades sugeridas incluíam o aparecimento de um transtorno psicótico, um evento neurológico que comprometesse sua função cerebral ou intoxicação por medicação. Em seu processo de março de 2015 contra a JetBlue, Osbon alegou que o incidente foi causado por uma convulsão cerebral parcial complexa.
Desde este incidente, a indústria da aviação começou a levar muito mais a sério a saúde mental dos pilotos. Curiosamente, muitos na indústria falam de um estigma que impede os pilotos de notificar os seus empregadores sobre problemas, pois isso pode levar à desqualificação da licença. Desde então, a Administração Federal de Aviação (FAA) expandiu a sua lista aprovada de antidepressivos e formou um novo comité para abordar questões de saúde mental.
Foi um evento que abalou o mundo: em uma ilha varrida pelo vento no Oceano Atlântico, dois Boeing 747 colidiram em uma pista coberta de neblina, ceifando a vida de 583 pessoas. A história do pior desastre aéreo do mundo já foi contada e recontada inúmeras vezes: pelo punhado de sobreviventes sortudos; pelos bombeiros que correram para a neblina, sem perceber a escala da catástrofe; pelos investigadores que juntaram as peças da causa; por jornalistas e autores compelidos a contar ao mundo o que aconteceu; e por sociólogos e cientistas comportamentais que buscam entender por que os humanos cometem erros.
A precisão e a nuance dessas recontagens variam, mas o ímpeto de cada uma é o mesmo, refletindo sobre a banalidade do desastre, a injustiça da coincidência e a aleatoriedade do destino. No entanto, os eventos de 27 de março de 1977 ocorreram em um ambiente que tornou esse resultado possível, uma série de decisões humanas equivocadas que estabeleceram as regras do jogo bem antes dos dois 747 chegarem às Ilhas Canárias. E então, ao nos lançarmos em mais um relato do Desastre de Tenerife, vale a pena dar um passo para trás da carnificina gritante e das acusações de culpa para considerar questões mais importantes. Algo foi aprendido? Como a perda de tantas vidas pode ser tornada menos sem sentido? Mais de quarenta anos depois, as respostas incertas a essas questões ainda nos trazem de volta àquele dia fatídico em Tenerife.
Uma vista espetacular ao longo da costa de uma das Ilhas Canárias (Hotels.com)
Longe ao sudoeste de Portugal, nas águas subtropicais brilhantes da costa do Marrocos, ficam as Ilhas Canárias. Uma sequência de sete picos vulcânicos surgindo do Atlântico, as Canárias fazem parte da Espanha metropolitana desde o século XV. Desde o advento das viagens aéreas, suas montanhas imponentes, praias abençoadas pelo sol e vulcões ativos fizeram das Ilhas Canárias um dos principais destinos turísticos da Europa, um favorito entre os viajantes fora de temporada que procuram um pedaço do verão durante épocas menos agradáveis do ano.
Em 1975, cerca de dois milhões de turistas visitaram as Canárias, mas naquela época não se poderia dizer que as ilhas eram um grande centro de viagens. A infraestrutura de viagens no arquipélago era mais adequada à realidade da década de 1960, quando o número de turistas era dez vezes menor, e o sistema frequentemente quebrava sob a pressão. No entanto, quando especialistas em aviação na década de 1970 expressaram sua preocupação sobre a inevitabilidade de uma colisão fatal entre dois jatos jumbo, eles esperavam que ocorresse em Nova York, Londres ou Los Angeles — não em um pequeno aeroporto de pista única em uma ilha na costa da África, tão longe do que eram tradicionalmente consideradas as vias aéreas mais movimentadas do mundo.
O N736PA, também conhecido como “Clipper Victor”, o avião da Pan Am envolvido no acidente (Usuário do Wikimedia Aero Icarus)
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Acredite ou não, o dia 27 de março de 1977 começou como um dia normal. Por volta de 45 minutos depois da meia-noite, o capitão Victor Grubbs, o primeiro oficial Robert “Bob” Bragg e o engenheiro de voo George Warns se apresentaram para o serviço no Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York para voar em um serviço turístico fretado da Pan American Airways para as Ilhas Canárias.
Seu Boeing 747–100 de dois andares estava lotado com 380 passageiros, muitos deles casais aposentados embarcando em um cruzeiro, junto com 16 tripulantes. Para os pilotos, a jornada teria sido totalmente rotineira; sem dúvida, houve muitas outras como essa durante suas longas carreiras, o que permitiu que os três homens acumulassem um total de 47.000 horas de voo. Quando o 747, apelidado de Clipper Victor, decolou naquela noite, os passageiros não poderiam estar em melhores mãos.
O PH-BUF, também conhecido como “Rijn”, o avião da KLM envolvido no acidente (Usuário do Wikimedia clipperarctic)
Uma hora depois e a um oceano de distância, no Aeroporto de Schiphol, em Amsterdã, a tripulação de um Boeing 747–200 da KLM Royal Dutch Airlines também se apresentou para o serviço antes de um voo para as Ilhas Canárias.
O capitão Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten era uma lenda viva na KLM, o rosto da campanha publicitária da companhia aérea e o chefe do programa de treinamento do Boeing 747. Naquela época, ele passava a maior parte do tempo treinando novos pilotos, e a viagem para a ilha de Gran Canaria seria seu primeiro voo regular em doze semanas.
Seu primeiro oficial, Klaas Meurs, também não era um novato, mas tinha acabado de ser promovido para o 747, acumulando apenas 95 horas desde que adquiriu sua qualificação de tipo, que o capitão van Zanten havia concedido pessoalmente a ele.
Finalmente, o engenheiro de voo Willem Schreuder era o mais experiente de todos, com mais de 17.000 horas no ar. Ele também era presidente e cofundador da European Flight Engineer's Organization, um importante sindicato internacional. Junto com essa prestigiosa tripulação, havia também 11 comissários de bordo e 235 passageiros, a maioria deles jovens famílias holandesas indo para as Canárias para alguns dias de sol e surfe, cortesia da operadora de turismo Holland International.
Uma faixa promove a independência das Ilhas Canárias (Autor desconhecido)
O destino tanto do voo 1736 da Pan Am quanto do voo 4805 da KLM era o Aeroporto de Gran Canaria, localizado na cidade de Las Palmas, na ilha de Gran Canaria. Na época, este era o maior aeroporto das Ilhas Canárias e, para turistas que chegavam do exterior, era o principal porto de entrada. Mas, como se viu, isso também o tornou um alvo para aqueles que não estavam satisfeitos com a forma como as ilhas eram administradas.
Ao contrário da maioria dos outros arquipélagos do Atlântico Norte, as Ilhas Canárias não eram desabitadas quando os europeus e seus exércitos chegaram pela primeira vez na década de 1400. As ilhas têm sido o lar dos indígenas Guanches desde o primeiro milênio a.C., e mesmo após 500 anos de colonização, alguns de seus descendentes não se esqueceram das atrocidades cometidas contra sua comunidade.
À medida que o regime opressivo do ditador Francisco Franco começou a se desfazer após sua morte em 1975, um partido político pró-independência aproveitou a instabilidade para lançar um braço armado conhecido como Fuerzas Armadas Guanches, com o objetivo declarado de ganhar autogoverno para as Ilhas Canárias por meio do terrorismo. Embora o grupo nunca tenha matado ninguém diretamente durante sua breve história, ele se tornaria mais famoso por colocar em movimento uma cadeia inesperada de eventos que foram muito além de suas modestas ambições terroristas.
(Google + trabalho próprio)
No início da tarde de 27 de março, as Fuerzas Aramadas Guanches detonaram uma bomba improvisada dentro de uma floricultura dentro do terminal do Aeroporto de Gran Canaria, ferindo o lojista. Enquanto a polícia se apressava para responder ao ataque, o aeroporto recebeu um telefonema alertando sobre uma segunda bomba, levando as autoridades a fechar o aeroporto e evacuar o terminal. Centenas de pessoas foram levadas às pressas para um local seguro enquanto esquadrões de detecção de bombas se movimentavam para vasculhar as instalações em busca de mais dispositivos explosivos.
No ar, as tripulações dos 747s da Pan Am e da KLM receberam a notícia indesejada de que seu aeroporto de destino estava fechado até novo aviso. Todo o tráfego, disseram a eles, seria desviado para a ilha vizinha de Tenerife. A tripulação da Pan Am protestou, explicando que eles tinham combustível suficiente para permanecer sobre Gran Canaria por várias horas, mas sem um cronograma claro para reabrir o aeroporto, o controlador não poderia atender ao pedido deles. Todos teriam que pousar em Tenerife e então seguir para Gran Canaria assim que a costa estivesse limpa — sem exceção.
Aeroporto de Los Rodeos (hoje conhecido como Tenerife Norte) (Advartis Tenerife Properties)
Em 1977, a ilha de Tenerife era servida apenas por um pequeno aeroporto de pista única chamado Los Rodeos, situado em uma sela entre dois picos de montanhas a uma altura de mais de 2.000 pés (600 metros) acima do nível do mar.
O aeroporto não era desacostumado ao tráfego internacional, mas geralmente atendia jatos menores operando para companhias aéreas privadas de baixo custo e focadas em férias da Europa, e geralmente em pequenos números. Certamente não foi construído para acomodar Boeing 747s; não tinha radar, nenhum sistema de medição de visibilidade de pista e nenhuma marcação de pista de táxi; e as luzes da linha central estavam fora de serviço. Para piorar as coisas, hoje era domingo, e a torre de controle estava com falta de pessoal.
Poucos minutos após a explosão da bomba em Gran Canaria, os aviões começaram a chegar a Los Rodeos em um fluxo interminável. O voo 4805 da KLM estava entre os primeiros a chegar, pousando às 13:38. Em antecipação a novas chegadas, os controladores o instruíram a estacionar no final da pista de táxi principal, onde cruzava a pista 12.
Esperando um longo atraso, a tripulação da KLM permitiu que seus 235 passageiros desembarcassem no terminal, onde receberam cartões de identificação especiais para que pudessem ser encontrados novamente no final da escala. Enquanto isso, mais aviões rapidamente se acumularam atrás dele, incluindo o voo 1736 da Pan Am, que chegou às 14:15. Às 14:30, o número de aviões havia se tornado tão grande que a fila se espalhou por todo o pátio de estacionamento e em partes da pista de táxi principal.
Um mapa do aeroporto, com os locais onde os 747 estavam estacionados (ALPA)
Às 14h30, apenas 15 minutos após a chegada do 747 da Pan Am em Los Rodeos, os esquadrões antibombas completaram sua varredura no Aeroporto de Gran Canaria. Não encontrando nenhuma segunda bomba, o aeroporto foi prontamente reaberto. Ao receber as boas notícias, a tripulação da Pan Am solicitou permissão para ligar seus motores e taxiar até a pista para decolar, como vários aviões menores já haviam conseguido fazer — apenas para serem informados pelo controlador de que eles provavelmente não passariam do 747 da KLM ainda estacionado no final da pista de taxiamento.
Além disso, eles não podiam dar meia-volta e taxiar na outra direção porque não havia espaço suficiente para fazer um giro de 180 graus. Tendo estado de serviço o dia todo, e com seus passageiros ficando inquietos, os pilotos da Pan Am estavam ansiosos para ir embora. O primeiro oficial Bob Bragg e o engenheiro de voo George Warns deixaram o avião para verificar se conseguiriam passar pelo 747 da KLM, mas retornaram desanimados: depois de medir a distância entre a asa do KLM e a borda da pista de táxi, eles descobriram que ela era quatro metros estreita demais.
Capitão Jacob van Zanten, apresentado em um anúncio da KLM (KLM)
Como se viu, a tripulação do KLM 747 estava em uma situação ainda mais complicada. Em 1974, a Holanda introduziu uma lei que delineou novos limites rígidos de tempo de serviço de voo e permitiu que os pilotos fossem responsabilizados criminalmente por excedê-los. As possíveis penalidades variavam de perda de licença a prisão total. Para agravar ainda mais a situação, uma lei de 1976 mudou a maneira como os limites de tempo de serviço eram calculados, tornando o processo tão complexo que os pilotos só conseguiam descobrir seus limites ligando para a empresa para perguntar.
Compreensivelmente, os pilotos do voo 4805 da KLM estavam preocupados em não conseguirem retornar a Amsterdã naquela noite antes que seu tempo de serviço expirasse, potencialmente incorrendo em penalidades severas. Em Los Rodeos, um despachante da KLM os informou que se pudessem deixar Gran Canaria até as 19:00, eles deveriam permanecer dentro dos limites, mas que deveriam ligar novamente mais tarde para ter certeza. Se não conseguissem, teriam que cancelar o voo, e a KLM teria que encontrar quartos de hotel vazios suficientes para acomodar todos os 235 passageiros e 14 tripulantes em uma pequena ilha no auge da temporada turística.
Uma foto real dos dois 747 no solo em Tenerife no dia do acidente (FAA)
Infelizmente, eles não deixariam Los Rodeos em tempo hábil. O processo de reunir todos os passageiros da KLM provou ser extraordinariamente difícil, durando até as 16:00, uma hora e meia após a reabertura de Gran Canaria.
A bordo do avião da Pan Am, a agitação cresceu enquanto os comissários de bordo lutavam para atender os passageiros, que haviam embarcado em sua maioria em Los Angeles na noite anterior e já haviam consumido cada grama de comida e bebida a bordo do 747. Frustrados por não poderem partir até que o avião da KLM liberasse a pista de táxi, a tripulação da Pan Am expressou seu descontentamento com os pilotos da KLM, mas não conseguiu fazer nada para agilizar o processo.
No final, a tripulação de cabine da KLM nunca conseguiu encurralar todos os 235 passageiros. Robina van Lanschot, uma guia turística holandesa baseada em Tenerife, decidiu ir contra o protocolo e voltou para casa do aeroporto sem permissão, um pequeno ato de desobediência que salvaria sua vida. Ela não poderia saber que, dos 249 passageiros e tripulantes que voaram para Tenerife no voo 4805, ela seria a única sobrevivente.
Enquanto isso, o capitão da KLM Jacob van Zanten tomou outra decisão calculada que atrasaria ainda mais a partida deles de Tenerife, mas poderia reduzir o tempo total de serviço. Assim que todos os passageiros estavam a bordo, ele decidiu abastecer com mais 55.500 litros de combustível — o suficiente para voar não apenas para Gran Canaria, mas também de volta para Amsterdã. Van Zanten esperava enfrentar longas filas na bomba em Gran Canaria enquanto os aviões desviados retornavam ao aeroporto, potencialmente atrasando a partida; portanto, fazia mais sentido abastecer em Tenerife. Relatórios posteriores chegariam a conclusões contraditórias sobre se isso era necessário.
A neblina rola sobre uma montanha em Tenerife (TenerifePhotos)
Ao longo da tarde, o clima em Los Rodeos piorou continuamente. Tenerife sobe diretamente no caminho dos ventos oceânicos que sopram do Atlântico, o que resulta em condições imprevisíveis na encosta contra o vento da ilha. Esse problema se torna particularmente agudo na sela entre as duas principais cadeias de montanhas da ilha, onde o terreno canaliza nuvens diretamente sobre o Aeroporto de Los Rodeos em alta velocidade.
Quando o voo 4805 da KLM começou a reabastecer, em algum momento depois das 16:00, as nuvens já estavam passando pelo aeroporto, criando condições intermitentes de baixa visibilidade. Ambas as equipes estavam cientes de que, se a visibilidade caísse abaixo dos mínimos para a decolagem, eles ficariam presos em Tenerife durante a noite.
Um mapa dos movimentos dos dois planos. Observe as localizações das quatro saídas (Usuário Mtcv da Wikimedia)
Finalmente, às 16h51, o voo 4805 da KLM terminou o reabastecimento e solicitou autorização para ligar seus motores, e o voo 1736 da Pan Am seguiu o exemplo 20 segundos depois. Após realizar as verificações finais e ligar os motores, o 747 da KLM taxiou para a pista 12.
Devido ao vento predominante do oeste, ambos os aviões teriam que decolar da pista 30 — a mesma pista, mas na outra direção. Isso significava que eles teriam que taxiar até o final da pista antes de dar a volta, um processo que estava aumentando rapidamente em complexidade devido à visibilidade reduzida e ao grande número de aviões ainda estacionados nas várias pistas de taxiamento.
O controlador também estava lutando para descobrir a melhor forma de lidar com os enormes 747s. Depois de alguma hesitação inicial sobre qual rota usar, ele finalmente instruiu a tripulação da KLM a "taxiar de volta" pela pista na direção errada e, em seguida, fazer uma curva de 180 graus no final.
Quatro minutos depois, ele liberou o 747 da Pan Am para seguir a KLM pela pista e, em seguida, virar na terceira saída, a mais próxima que não estava bloqueada por aviões estacionados. O capitão Grubbs expressou seu descontentamento com o taxiamento na pista antes da decolagem do avião da KLM, mas decidiu não pressionar o controlador cujo conhecimento de inglês parecia instável.
A confusão é evidente enquanto a tripulação da Pan Am tenta descobrir onde sair da pista (ALPA)
Enquanto os dois 747s se arrastavam pela pista em meio à neblina, o controlador e as duas equipes se perderam de vista. Sem radar de solo no aeroporto, o controlador teve que confiar nos relatórios dos pilotos para rastrear a localização dos 747s.
Mas para os pilotos, descobrir onde estavam e para onde estavam indo era mais fácil dizer do que fazer. A visibilidade oscilava entre cerca de 100 e 900 metros em um intervalo muito rápido, e as pistas de táxi não eram marcadas com nenhum tipo de placa ou número pintado. E como se isso não bastasse, o forte sotaque espanhol do controlador tornava difícil para a equipe da Pan Am entender o que ele estava dizendo.Quando o controlador disse “Saia da pista na terceira à sua esquerda” [sic], os pilotos passaram os dois minutos seguintes tentando descobrir se ele disse “primeira” ou “terceira”.
Enquanto isso, o controlador perguntou à tripulação da KLM: “KLM quatro oito zero cinco, por quantas pistas de táxi vocês passaram?”
“Acho que acabei de passar por Charlie quatro agora”, disse o primeiro oficial Meurs, observando o que parecia ser a quarta e última pista de taxiamento virando para sua esquerda.
“Ok — no final da pista, faça um giro de cento e oitenta graus e reporte, ah, pronto para autorização do ATC”, disse o controlador.
Agora, depois de várias trocas confusas, o primeiro oficial Bragg da Pan Am finalmente perguntou: "Você poderia confirmar que quer que o Clipper um sete três seis vire à esquerda no TERCEIRO cruzamento?"
“É disso que precisamos, certo?”, disse o Capitão Grubbs.
“Um, dois, três”, afirmou o engenheiro de voo Warns.
Enquanto a tripulação da Pan Am passava por sua lista de verificação de táxi, o KLM 747 chegou ao fim da pista e começou sua delicada curva de 180 graus. O capitão van Zanten teve que dar à manobra sua máxima concentração, porque o 747 requer 42 metros para fazer a curva, e a pista tinha apenas 46 metros de largura.
Um diagrama ALPA explica por que o 747 não conseguiu entrar na pista de táxi principal pela saída 3 (ALPA)
A tripulação da Pan Am, ainda taxiando pela pista, estava lutando para encontrar a terceira pista de táxi. De acordo com seus gráficos, a terceira saída era uma faixa estreita que se inclinava bruscamente para trás no caminho de onde vieram, exigindo duas curvas sucessivas de 148 graus para entrar na pista de táxi principal, que era paralela à pista. Análises posteriores mostrariam que um Boeing 747 não conseguiria fazer a segunda curva porque as pistas de táxi eram muito estreitas. A tripulação da Pan Am sabia disso instintivamente, mas o controlador, que não estava familiarizado com as capacidades do 747, não sabia.
“São duas”, disse o capitão Grubbs, avistando a segunda saída passando por eles através da densa névoa. Pelo minuto seguinte, a tripulação lutou para descobrir qual saída era de fato a terceira.
“Sim, é o quarenta e cinco ali”, disse o engenheiro de voo Warns.
"Sim."
“É esse aqui.”
“Sim, eu sei.”
“O próximo é quase um quarenta e cinco, mas, hum, sim.”
“Mas ele vai — sim, mas ele vai em frente, acho que vai nos colocar na pista de taxiamento.”
“Sim, só um pouquinho, sim.”
“Talvez ele — talvez ele conte estes [como] três.”
Considerando que um 747 não conseguia negociar a terceira pista de táxi, a tripulação considerou se o controlador começou a contar até três a partir da posição em que estavam quando a mensagem foi enviada, momento em que já tinham passado pela primeira. Isso significaria que eles deveriam deixar a pista pela quarta e última saída, que era fácil para um 747 usar. Mas ninguém sabia ao certo.
“Eu gosto disto,” alguém comentou secamente. Não foi preciso o poder da retrospectiva para ver que eles estavam em uma posição perigosa.
Um trecho crítico da transcrição do CVR revela o momento em que a tripulação da KLM quase evitou seu erro, mas não o fez (ALPA)
A bordo do voo 4805 da KLM, a tripulação concluiu o último item da lista de verificação de decolagem, e o primeiro oficial Meurs considerou a lista de verificação concluída.A visibilidade naquele ponto era de 900 metros, mas outra onda de nuvem densa podia ser vista indo em direção a eles pela pista a uma velocidade de cerca de seis metros por segundo. Com uma visibilidade mínima de decolagem de 300 metros, eles sabiam que precisavam começar a rolar antes que a nuvem os envolvesse novamente.
Naquele momento, o capitão van Zanten começou a mover as alavancas do acelerador para frente, mas o primeiro oficial Meurs disse: "Espere um minuto, não temos autorização do ATC".
Van Zanten puxou os aceleradores de volta para a marcha lenta novamente. “Não, eu sei disso”, ele disse. “Vá em frente, pergunte.”
A autorização do ATC, é preciso dizer, não é a mesma coisa que autorização de decolagem. Uma autorização do ATC é uma descrição da rota que o avião voará após a partida, mas não dá à aeronave permissão para realmente partir.
“O KLM quatro oito zero cinco está pronto para decolar e, uh, estamos esperando nossa autorização do ATC”, disse o primeiro oficial Meurs pelo rádio.
“KLM quatro oito zero cinco, você está autorizado a ir para o farol Papa, suba e mantenha o nível de voo nove zero, vire à direita após a decolagem, prossiga com o rumo zero quatro zero até interceptar o radial três dois cinco do VOR de Las Palmas”, respondeu o controlador.
O Primeiro Oficial Meurs começou a ler a autorização. “Roger, senhor, estamos autorizados a ir para o Papa beacon, nível de voo nove zero…”
Naquele momento, o capitão van Zanten empurrou os aceleradores para a potência de decolagem e anunciou: “Estamos indo!”
Esta seção da transcrição se aproxima do que foi audível no KLM CVR (ALPA)
Aparentemente pego de surpresa, o Primeiro Oficial Meurs terminou sua transmissão às pressas: “…curva à direita para zero quatro zero até interceptar o três dois cinco. Estamos agora (na decolagem).”
Mesmo depois de inúmeras horas de análise post-facto, ninguém seria capaz de dizer com certeza se Meurs disse "na decolagem" ou "eh, decolando". Mas o que quer que ele quisesse dizer, uma coisa estava clara: ninguém entendeu que ele quis dizer que o voo 4805 da KLM já estava rolando. O controlador pensou que ele quis dizer que eles estavam na posição de decolagem, mas ele pareceu ter um momento de dúvida. Ele disse "Ok", então fez uma pausa, como se tentasse formular uma diretiva que cobriria todas as contingências. Depois de dois segundos, ele continuou: "Aguarde a decolagem, eu ligo para você".
Naquele exato momento, o primeiro oficial Bragg da Pan Am, acreditando que a pausa indicava o fim da transmissão, ligou seu microfone e disse: "E ainda estamos taxiando na pista, o Clipper um sete três seis".
No que só pode ser considerado uma coincidência horrível, as transmissões simultâneas na mesma frequência causaram interferência que se manifestou na cabine da KLM como um guincho alto, abafando parcialmente as palavras abaixo.
Se estivessem prestando bastante atenção, os pilotos provavelmente entenderiam o que foi dito, mas tal concentração normalmente não é necessária e, neste caso, não foi aplicada. A única palavra que os pilotos da KLM definitivamente ouviram foi o "Ok" do controlador, que eles erroneamente tomaram como confirmação de que o controlador entendeu suas intenções.
Assim, a instrução do controlador para aguardar a autorização de decolagem e o relatório de posição do primeiro oficial da Pan Am passaram despercebidos precisamente por aquelas pessoas que mais precisavam ouvi-los. E assim o voo 4805 da KLM acelerou pela pista em direção à parede escura de neblina, sem saber do perigo que espreitava lá dentro.
Esta incrível animação do acidente apareceu no programa de TV “Mayday”. Ao contrário da maioria das animações, não é necessário nenhum aviso sobre precisão; até onde se sabe, é mais ou menos assim que a colisão parecia (Mayday)
Segundos depois, o controlador disse à tripulação da Pan Am: “Papa Alpha um sete três seis, reporte a pista livre”.
“Ok, informaremos quando estivermos livres”, respondeu o primeiro oficial Bragg.
“Obrigado”, disse o controlador.
“Vamos dar o fora daqui”, disse o Capitão Grubbs, provocando uma rodada de risadas nervosas.
“Sim, ele está ansioso, não está?”, disse o primeiro oficial Bragg.
“Sim, depois que ele nos segurou por uma hora e meia, aquele bastardo”, disse o engenheiro de voo Warns, “ agora ele está com pressa!”
No KLM, o engenheiro de voo Schreuder, tendo ouvido a conversa entre a Pan Am e a torre, disse: "Ele não está claro então?"
“O que você disse?” perguntou o Capitão van Zanten.
“Não está claro, aquele Pan American?” Shreuder repetiu.
“Ah, sim!”, van Zanten respondeu enfaticamente. O 747 continuou a acelerar, disparando diretamente em direção ao jato da Pan Am, que ainda procurava a quarta saída.
“V um,” gritou o Primeiro Oficial Meurs. Agora era impossível abortar a decolagem.
Naquele momento, o capitão da Pan Am, Victor Grubbs, avistou as luzes de pouso do KLM 747 saindo rapidamente da neblina. "Lá está ele, olhe para ele!", ele gritou. "Porra, aquele filho da puta está chegando!" Grubbs girou o leme com força para a esquerda e acelerou os motores até a potência máxima, tentando forçar seu avião para a grama. Sua entrada foi tão abrupta que um alarme soou, avisando que eles estavam decolando em uma configuração inadequada.
Acima do estrondo da buzina de alerta e do grito dos motores, o Primeiro Oficial Bragg gritou: "Saia, saia, saia, saia!" Mas já era tarde demais. Tudo o que Bragg podia fazer era se abaixar.
No KLM, o 747 da Pan Am também apareceu de repente através da neblina, sua massa branca pairando bem à frente. "Oh merda", o capitão van Zanten exclamou, puxando a coluna de controle para trás o máximo que podia em uma tentativa desesperada de decolar. A cauda bateu na pista em uma chuva de faíscas enquanto o 747 totalmente carregado, seus motores se esforçando, lutava heroicamente para decolar. No último momento, as rodas deixaram a pista e o avião deu um solavanco no ar, mas era tarde demais. A hora era 17h06 e 49 segundos.
Esta impressão artística de Matthew Tesch em Desastres Aéreos de Macarthur Job: Volume 1 também captura completamente o horror da colisão
Voando com o nariz alto e a cauda a cerca de dois metros do chão, o voo 4805 da KLM colidiu lateralmente com o voo 1736 da Pan Am a uma velocidade de 260 quilômetros por hora. Os quatro motores, o trem de pouso e a fuselagem traseira rasgaram o lado direito do jato da Pan Am em uma dúzia de lugares simultaneamente.
Motores, pedaços da fuselagem e combustível de jato em chamas voaram em todas as direções. O motor número quatro da KLM cortou o convés superior totalmente ocupado da Pan Am e o arremessou pela pista, matando instantaneamente todos dentro. Na cabine principal, o teto se abriu para revelar um céu laranja brilhante.
A colisão em si durou apenas uma fração de segundo; e então o voo 4805 da KLM estava no ar, mas caindo, aleijado além da esperança de recuperação, de volta à pista. 150 metros depois, ele caiu no chão e se partiu em três pedaços. A carga completa de combustível inflamou, e os destroços deslizaram pela pista por mais 300 metros, consumidos pelas chamas.
Sobreviventes fogem para salvar suas vidas enquanto o voo 1736 da Pan Am queima até o chão (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
A bordo do 747 da Pan Am, várias pessoas morreram na colisão, mas a maioria dos 396 passageiros e tripulantes ainda estava viva. O primeiro oficial Bragg, tendo sentido apenas um impacto leve, estendeu a mão para acionar os interruptores de corte de combustível, apenas para descobrir que todo o painel superior havia sumido, assim como o teto ao qual ele estava preso. Ele se virou para descobrir que o lounge da primeira classe havia sumido, e toda a metade superior do avião, da cabine até a cauda, havia sido cortada "como uma lata de sardinhas".
Desde o momento em que começou, a evacuação foi conduzida em uma corrida de puro desespero. A parte de trás da cabine da classe econômica estava tão sufocada com destroços que poucos, se algum, dos que estavam sentados lá conseguiram escapar; deve-se presumir que eles morreram queimados enquanto o fogo rasgava o avião. Perto da frente, no entanto, os passageiros conseguiram escapar por várias avenidas.
Muitos encontraram o caminho para fora através de um buraco no metal emaranhado e emergiram no topo da asa esquerda, de onde pularam para o chão. Outros enfrentaram a queda igualmente longa de um buraco perto da cabine da primeira classe e da porta L2, a única saída de emergência que alguém conseguiu abrir.
Aqueles que conseguiram sair descreveram cenas que teriam sido em casa no Inferno de Dante: uma cabine cheia de fogo, fumaça e destroços, onde fileira após fileira de pessoas estavam sentadas congeladas em seus assentos, completamente atordoadas, olhando para uma distância interminável. Ao redor deles, explosões irrompiam em todas as direções; o fogo surgia pelas janelas quebradas e subia pelo chão rachado. Um grupo mais jovem poderia ter se saído melhor, mas a idade média dos que estavam no voo era bem acima de 50 anos, e muitos, ao que parece, nem sequer tentaram escapar.
A neblina se dissipa sobre Los Rodeos para revelar o 747 da Pan Am em chamas (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
Na cabine, todos os três pilotos sobreviveram à colisão, mas as escadas para o convés inferior desapareceram junto com o lounge, e eles foram forçados a pular para a cabine de primeira classe. O capitão Grubbs aparentemente caiu por todo o caminho até o porão de carga, assim como um comissário de bordo; ambos conseguiram escapar por um buraco no fundo do avião.
Outros comissários de bordo correram para a asa esquerda, onde estimaram que cerca de 50 passageiros estavam em pé diretamente acima dos motores ainda girando. Uma mulher corajosamente pulou primeiro, apenas para todos os outros pularem em cima dela. Muitos quebraram membros, ou pior, durante a queda.
Enquanto a tripulação incitava os sobreviventes a fugir do avião em chamas, um motor danificado explodiu, jogando destroços em todas as direções e matando um comissário de bordo. Momentos depois, o combustível na asa direita inflamou, e uma explosão ainda maior rasgou o avião de ponta a ponta, enviando os restos de sua fuselagem retorcida para dentro em um vazio de fogo.
Pedaços do voo 4805 da KLM estão espalhados pela pista (The Telegraph)
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Na torre de controle, a densa neblina obscureceu a visão dos controladores dos destroços e do fogo, mas o som de duas explosões era inconfundível. Com a explosão da bomba anterior em Gran Canaria ainda fresca em suas mentes, o primeiro pensamento dos controladores foi que os terroristas tinham atacado novamente.
O piloto de um avião estacionado no pátio logo relatou que o fogo era visível através da neblina, mas sua localização era incerta, assim como sua fonte. Somente quando os controladores tentaram contatar os dois 747s, sem receber resposta de nenhum deles, eles perceberam que algo realmente horrível havia ocorrido.
Enquanto os bombeiros do aeroporto corriam em direção ao brilho fraco das chamas, eles encontraram a fuselagem do voo 4805 da KLM caída na pista, completamente envolta em um inferno furioso. Eles imediatamente começaram a combater o fogo, mas a esperança por sobreviventes parecia tênue. Só vários minutos depois a neblina se dissipou o suficiente para que eles pudessem discernir outro incêndio localizado a cerca de 450 metros da pista, que eles presumiram ser outra parte da KLM.
Somente ao chegarem ao local eles perceberam, para seu imenso horror, que o segundo incêndio era nada menos que outro 747 em chamas, os restos do voo 1736 da Pan Am. E ao redor de seus restos despedaçados estavam espalhados os sobreviventes, clamando por ajuda diante de um panorama de extrema devastação.
Depois que o incêndio foi extinto, isso foi tudo o que restou do voo 1736 da Pan Am. (PA Images)
O resgate dos sobreviventes foi caótico, mas rápido. As cinco ambulâncias que chegaram ao aeroporto rapidamente lotaram, e várias pessoas foram levadas ao hospital em carros particulares. Um chamado foi feito no rádio para mais veículos, mas quando as pessoas começaram a chegar ao aeroporto, todos os sobreviventes já haviam sido evacuados. Infelizmente, havia muito menos deles do que aqueles que enviaram o chamado esperavam.
Das 248 pessoas a bordo do voo 4805 da KLM, nenhuma sobreviveu; os investigadores concluiriam mais tarde que o impacto em si "não foi especialmente violento", mas que o fogo consumiu o avião tão rapidamente que quase ninguém conseguiu sair do assento, muito menos abrir uma porta de saída.
No voo 1736 da Pan Am, onde o fogo também foi o principal assassino, a perda de vidas foi ainda maior. Inicialmente, 327 dos 396 a bordo teriam morrido, mas esse número logo aumentou para 335, pois várias vítimas gravemente queimadas sucumbiram aos ferimentos. No final, apenas 61 sobreviveram, incluindo todos os pilotos da Pan Am.
O número de mortos seria estimado em 583, mas nos dias caóticos após o desastre, os números relatados variaram de 530 a mais de 600, enquanto as autoridades lutavam para conciliar o grande número de pessoas desaparecidas com o mar de restos mortais expostos no hangar em Los Rodeos.
Uma página inteira de Air Disasters: Volume 1, de Macarthur Job, apresenta uma coleção de manchetes de jornais do dia seguinte ao acidente
Não importa o número exato de mortos, ficou claro desde o início que o acidente foi de longe o pior da história da aviação, superando facilmente os 346 que morreram no acidente de 1974 do voo 981 da Turkish Airlines. E, ao contrário de muitos grandes acidentes, onde as vítimas frequentemente vêm de todo o mundo, quase todos os que morreram no Desastre de Tenerife vieram de apenas dois lugares: Califórnia e Holanda.
Ambos estavam unidos em choque e tristeza, assim como os moradores das Ilhas Canárias, que perderam quase nenhum dos seus, mas ficaram incrédulos de que tal tragédia pudesse ter ocorrido em sua comunidade.
Declarações emitidas pelas Fuerzas Armadas Guanches, cuja bomba rudimentar havia dado início a toda a sequência de eventos, expressaram horror genuíno à escala do acidente e negaram que tivessem a intenção de causar tal destruição, embora isso tenha sido posteriormente minado pelo líder do grupo, que relatou do exílio na Argélia que os turistas falecidos nunca deveriam ter vindo para as ilhas durante um período de "luta armada".
Uma foto aérea captura os destroços de ambas as aeronaves (CORR/Stringer)
Enquanto investigadores da Espanha, Holanda e Estados Unidos convergiam para a ilha de Tenerife, eles enfrentaram o maior pesadelo da indústria da aviação manifestado: a colisão fatal de dois jatos jumbo pesadamente carregados. Eles também enfrentaram uma cena de acidente que só poderia ser descrita como apocalíptica.
Dos destroços fumegantes do jato da Pan Am, sua asa esquerda projetando-se de uma pilha de metal carbonizado, pedaços de ambos os aviões estavam espalhados pela pista por várias centenas de metros, incluindo alguns dos motores da KLM e vários pedaços do lado direito da Pan Am, alguns dos quais foram encontrados tão longe quanto o segundo local dos destroços.
Foi lá que o avião da KLM estava partido em vários pedaços, a carcaça queimada de sua fuselagem erguendo-se como um fantasma acima de um campo de destroços enegrecidos. Como isso pôde acontecer? Quem era o culpado? O mundo queria saber, mas não haveria respostas simples.
Destroços do voo 4805 da KLM (Autor desconhecido)
A cadeia de eventos que levou ao acidente acabou sendo absurdamente longa. Nenhum dos aviões deveria estar em Tenerife em primeiro lugar; eles desviaram para lá após o fechamento de Gran Canaria. A maneira como o avião da KLM estava estacionado impediu que o jato da Pan Am taxiasse, embora estivessem prontos para partir muito antes.
Os esforços para encontrar todos os passageiros da KLM e abastecer mais combustível atrasaram a partida de ambos os aviões até depois da chegada da notória neblina da ilha, que restringiu a visibilidade e forçou todas as partes a confiar em comunicações de rádio para coordenar seus movimentos.
E então uma longa série de mal-entendidos ocorreu, pois a tripulação da Pan Am, convencida de que não receberia ordens para uma pista de táxi muito estreita para um 747, perdeu a saída esperada, e o capitão da KLM, aparentemente ouvindo mal uma autorização, iniciou sua decolagem sem permissão. Dois avisos simultâneos que poderiam ter revelado seu erro se cancelaram, fazendo com que ele não ouvisse nenhum dos dois. Foi o que aconteceu, mas explicar por que isso aconteceu seria um esforço muito mais difícil e controverso.
Um gendarme se aproxima dos restos do voo 4805 da KLM (Tony Comiti)
A questão no cerne do inquérito era por que o capitão da KLM, Jacob van Zanten, decolou sem autorização. Ele era um dos pilotos mais respeitados da KLM, o chefe do programa de treinamento do Boeing 747 da companhia aérea, um homem tão reverenciado que, quando a companhia aérea ouviu falar do acidente pela primeira vez, tentou recrutá-lo para liderar a investigação, sem perceber que ele estava morto. Como van Zanten, de todas as pessoas, pôde cometer um erro tão básico?
O problema com van Zanten era que, nos últimos dez anos, ele havia conduzido quase exclusivamente voos de treinamento, realizando apenas o número mínimo de voos reais necessários para manter sua classificação de tipo. Antes do acidente, ele não voava em uma linha regular por doze semanas. Significativamente, durante um voo de treinamento no simulador, o instrutor desempenhará os papéis de piloto e controlador de tráfego aéreo, emitindo autorizações ao estagiário conforme necessário.
Em uma sessão típica de simulador, o estagiário chegaria ao limite da pista, van Zanten anunciaria "autorizado para decolagem" e eles partiriam sem qualquer atraso. Embora ele obviamente soubesse que na vida real uma autorização de um controlador era necessária, seu tempo como instrutor o condicionou a tal ponto que seu instinto básico, se ele por algum motivo voltasse a ele, era decolar sem autorização. Os investigadores acreditavam que ele quase fez isso antes que o primeiro oficial Meurs lhe dissesse para "esperar um minuto".
Alguns motores da KLM pararam na grama ao lado da pista (PA Images)
Um segundo fator pode ser visto na ambiguidade de certas comunicações. Quando Meurs contatou o controlador, ele pareceu pedir autorização para decolagem ("agora pronto para decolagem") e autorização do ATC ("e estamos esperando nossa autorização do ATC") na mesma transmissão. Ambos os pilotos, sem nenhuma razão específica para acreditar que o avião da Pan Am ainda estava na pista, esperavam receber ambas as autorizações imediatamente.
Em vez disso, o controlador apenas concedeu a autorização do ATC. Criticamente, no entanto, ele usou a palavra "decolagem" na transmissão ("curva à direita após a decolagem"), precisamente a deixa que o capitão van Zanten estava preparado para esperar. Embora o primeiro oficial Meurs talvez tenha percebido que algo não estava certo sobre a decisão de van Zanten de iniciar a decolagem, sua dúvida foi presumivelmente dissipada quando o controlador respondeu "Ok" ao seu relatório apressado de que eles estavam "agora na decolagem/decolando".
Uma vista aérea dos destroços da Pan Am (CORR/Stringer)
O controlador, por sua vez, interpretou a situação de forma bem diferente. Não tendo nenhuma boa razão para acreditar que a KLM decolaria sem autorização, ele considerou a transmissão de Meurs como significando que eles haviam assumido a posição de decolagem. No entanto, a mensagem possuía ambiguidade suficiente para deixá-lo nervoso, e ele decidiu acrescentar esclarecimentos adicionais. Quando ele disse "Ok", ele não pretendia expressar aprovação, mas estava simplesmente enchendo o ar enquanto reunia seus pensamentos e elaborava uma instrução que faria sentido independentemente de o avião estar parado ou rolando.
Os pilotos da Pan Am, também incomodados com a situação, decidiram deixar sua posição clara também, e interpretaram a pausa após "Ok" como uma oportunidade para fazê-lo. Como eles estavam transmitindo, não recebendo, nem a tripulação da Pan Am nem o controlador estavam cientes da interferência resultante. A tripulação da KLM, ouvindo vozes distorcidas sob um guincho estridente, provavelmente pensou que uma transmissão irrelevante havia escapado de uma frequência diferente e não fez nenhuma tentativa de esclarecer seu conteúdo.
Equipes de recuperação examinam a cauda do voo 4805 da KLM (The Telegraph)
Momentos depois, outra troca entre a tripulação da Pan Am e o controlador apresentou uma segunda oportunidade de evitar o acidente. Quando o Primeiro Oficial Bragg disse "Nós reportaremos quando estivermos livres", ele estava efetivamente afirmando que ainda estava na pista, mas uma série de fatores contribuíram para a falha da tripulação da KLM em assimilar essa informação crítica.
Em um ambiente onde várias pessoas estão falando umas com as outras, o cérebro humano tende a procurar palavras-chave que indiquem a relevância de uma declaração para o ouvinte. Essas palavras-chave podem ser o nome de uma pessoa ou um indicativo de aeronave.
Nesse caso, tendo passado boa parte da tarde coordenando com o avião da Pan Am, a tripulação da KLM teria sido preparada para prestar atenção ao ouvir o indicativo de chamada "Clipper". Mas em sua transmissão final para a Pan Am 1736, o controlador — pela primeira vez naquele dia — usou o indicativo do alfabeto da OTAN "Papa Alpha", falhando assim em capturar a atenção dos pilotos da KLM.
O engenheiro de voo Shreuder foi o único que ouviu atentamente o suficiente para discernir o que foi dito. Mas a promessa de Bragg de "relatar quando estiver limpo" não foi tão direta quanto "ainda estamos na pista", e Shreuder provavelmente estava se perguntando, "limpo de quê?" A resposta enfática do capitão van Zanten de que a Pan Am realmente havia limpado a pista foi aparentemente suficiente para convencê-lo de que nada estava errado.
Uma seção do que parece ser a fuselagem da Pan Am fica ao lado dos destroços do KLM (Tony Comiti)
Um possível fator que moldou o julgamento dos tripulantes juniores sobre a localização da Pan Am foi uma simples relutância em acreditar que van Zanten cometeria um erro tão flagrante a ponto de decolar enquanto outro avião ainda estava na pista. Esse gradiente de autoridade íngreme teria sido reforçado pelo fato de van Zanten ter dado recentemente a Meurs sua classificação de tipo Boeing 747, e pelo fato de Shreuder ser aparentemente um proponente de um papel limitado para engenheiros de voo, acreditando que eles deveriam se ater aos sistemas da aeronave e não se envolver na tomada de decisões operacionais. O resultado foi uma tripulação receptiva à ideia de que, em tempos de incerteza, van Zanten provavelmente estava certo e eles provavelmente estavam errados.
Mas mesmo pilotos altamente experientes podem e cometem erros sob pressão. E naquele dia, a pressão sobre van Zanten teria sido particularmente aguda. Não se pode enfatizar o suficiente que este havia deixado de ser um voo normal há muito tempo — o número de considerações e decisões ad hoc enfrentadas pelas duas tripulações era altamente anormal.
Os tripulantes da KLM estavam preocupados com o cumprimento das leis draconianas de tempo de serviço, piora do clima e atrasos crescentes; e van Zanten até expressou preocupação de que sua esposa se preocuparia com ele se soubesse da explosão da bomba no noticiário noturno. Além disso, eles estavam de serviço o dia todo e, sem dúvida, estavam sofrendo de fadiga. No geral, havia várias fontes de estresse pressionando van Zanten de todos os lados.
Tudo o que restou da seção central da fuselagem do KLM foi uma carcaça queimada (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
Quando uma pessoa está sob estresse, sua percepção se estreita e sua capacidade de lidar com múltiplas tarefas simultâneas é prejudicada. Pela gravação de voz da cabine da KLM, ficou evidente que o Capitão van Zanten não estava acompanhando de perto as conversas entre o Primeiro Oficial Meurs e o controle de tráfego aéreo durante o táxi e a decolagem; na verdade, ele teve que pedir esclarecimentos repetidamente.
Isso foi um sinal de que ele havia se tornado mais focado no táxi, o que devido à neblina, à falta de marcações de pista de táxi e à curva extremamente fechada no final da pista era uma tarefa que exigia concentração cuidadosa. Isso teria aumentado sua dependência de certas palavras-chave para chamar sua atenção para o conteúdo das comunicações do ATC, que ele de outra forma ignoraria. E isso, por sua vez, o tornaria mais propenso a interpretar essas transmissões de uma forma que se conformasse com seu cenário esperado.
Outro sintoma de estresse é uma reversão a hábitos profundamente arraigados às custas da tomada de decisão consciente. Como van Zanten passou os últimos anos em um ambiente de treinamento, onde ele sempre concedia autorização para decolagem assim que o estagiário era posicionado na pista, sua expectativa arraigada teria sido receber autorização imediatamente.
Esses dois fenômenos relacionados ao estresse se combinaram para garantir que, quando o capitão van Zanten ouviu o controlador usar a palavra "decolagem", ele ficou completamente convencido de que tinha autorização para começar a voar.
Um homem está dentro de uma das turbinas sobreviventes do voo Pan Am 1736 (The Telegraph)
Em seu relatório final, os investigadores espanhóis colocaram a maior parte da culpa em van Zanten por decolar sem autorização, no processo eliminando grande parte da nuance. A resposta holandesa ao relatório adotou uma postura igualmente duvidosa, classificando van Zanten como completamente inocente.
Os comentários holandeses sobre o relatório incluíram uma série de tomadas extremamente questionáveis, incluindo que não havia evidências de estresse, nada de errado com o gradiente de autoridade e nenhum erro da tripulação da KLM, preferindo colocar a culpa em uma série de mal-entendidos infelizes. Seu relatório também sugeriu que os controladores estavam ouvindo uma partida de futebol e que esse fato havia sido encoberto pela Espanha.
No entanto, ao contrário da crença popular, os investigadores holandeses concluíram que isso provavelmente não teve efeito na sequência de eventos e optaram por não colocar nenhuma culpa no controlador ou na tripulação da Pan Am. O próprio sistema, eles disseram, foi o culpado pelo acidente. Embora a caracterização dos pilotos da KLM tenha causado muitos olhares desconfiados, os investigadores holandeses estavam essencialmente certos quando explicaram que as causas do acidente foram muito além da decisão equivocada do Capitão van Zanten de decolar sem autorização.
Caixões enfileiram-se no chão de um hangar para onde os destroços e as vítimas foram levados após o acidente (Ullstein Bild)
Quatro problemas sistêmicos de fato prepararam o cenário para o Desastre de Tenerife. Primeiro, a criminalização de violações processuais colocou estresse e medo indevidos na tripulação da KLM, fazendo com que tomassem decisões que eram abaixo do ideal. As leis holandesas de tempo de serviço de voo eram apenas parte de uma tendência mais ampla, estimulada pela pressão de um público sem nenhuma compreensão da segurança da aviação, para criminalizar erros e violações que deveriam ser tratados internamente por uma companhia aérea.
Segundo, as hierarquias do cockpit eram perigosamente unilaterais. A cultura predominante era de deferência ao capitão, na qual os tripulantes juniores não se sentiam empoderados para se afirmarem se achassem que o capitão estava cometendo um erro. No caso do desastre de Tenerife, isso se manifestou na forma de dúvida que impediu o Primeiro Oficial e o Engenheiro de Voo de explorar ou articular completamente suas próprias preocupações, trabalhando sob uma suposição equivocada de que o Capitão tinha uma melhor compreensão da situação do que eles.
Panorama dos destroços da KLM (History of Yesterday)
Terceiro, a terminologia imprecisa permitiu que as equipes aéreas e os controladores desenvolvessem modelos mentais conflitantes da situação do tráfego. Além do uso da palavra "decolagem" em uma autorização do ATC e do uso inesperado do indicativo "Papa Alpha" em vez de "Clipper", declarações como "estamos agora na decolagem", "nós informaremos quando estivermos livres" e "ok" contribuíram para repetidos mal-entendidos que levaram diretamente ao acidente. Além disso, o forte sotaque do controlador e a falta de conhecimento das capacidades de manobra do 747 contribuíram para que o avião da Pan Am permanecesse na pista por mais tempo do que o esperado. O efeito de tanta linguagem imprecisa foi que todas as partes envolvidas puderam encontrar maneiras de interpretar as declarações dos outros de uma maneira que reforçasse suas expectativas preexistentes.
E quarto, o acidente não teria sido possível sem a grave falta de infraestrutura no aeroporto de Los Rodeos. O radar de solo, que detecta a posição dos aviões na superfície do aeroporto, não havia sido instalado, embora Los Rodeos fosse propenso a neblina. Não havia controladores suficientes para lidar com o aumento do tráfego, e eles não tinham experiência suficiente para lidar adequadamente com os Boeing 747s. O aeroporto não era grande o suficiente para acomodar o número de aviões desviados, forçando os controladores a usar procedimentos incomuns de táxi, incluindo a manobra inerentemente arriscada de "back-taxiing", para contornar o congestionamento. Apesar dos frequentes períodos de baixa visibilidade, o aeroporto também não tinha nenhuma marcação de pista de táxi ou um meio confiável de medir o alcance da visibilidade da pista. Todos esses fatores ajudaram a criar uma situação em que comunicações de rádio inequívocas eram essenciais para a segurança.
Outra visão próxima dos restos do Pan Am (C. Mulder)
Havia, é claro, vários elos na cadeia de eventos que só poderiam ser atribuídos à coincidência (ou, se preferir, ao destino). Ninguém tinha controle sobre a neblina, sem a qual o acidente não teria ocorrido. O acidente também teria sido evitado se o vão ao lado do KLM 747 fosse quatro metros maior, ou se o controlador e a tripulação da Pan Am não tivessem pegado seus microfones para transmitir avisos exatamente ao mesmo tempo. E talvez o mais cruel, se não fosse pelo peso extra do combustível recém-adicionado, o avião da KLM provavelmente teria decolado a tempo de deixar a Pan Am. Mas essa vulnerabilidade a coincidências é um dos perigos inerentes a um sistema complexo instável.
O grande número de decisões interconectadas influenciando os eventos em Los Rodeos criou um sistema onde ninguém estava completamente no controle. Consequências não intencionais se propagaram para fora de cada decisão, afetando o curso dos eventos de maneiras inesperadas. Insidiosamente, esse tipo de complexidade crescente também aumenta o estresse, causando um estreitamento da percepção que dificulta ainda mais a capacidade do indivíduo de entender como todos os aspectos do sistema estão interconectados. É fácil ver como isso pode criar um loop de feedback que se acumula até o ponto de colapso catastrófico do sistema, que é o que ocorreu em Tenerife.
A seção central da asa do KLM (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
O desastre de Tenerife catalisou várias mudanças importantes na indústria da aviação. As mudanças mais diretas foram nas comunicações de rádio, onde o acidente levou a uma padronização maior da terminologia em todo o mundo. Mais notavelmente, a palavra decolagem não é mais usada pelos controladores, exceto ao dar uma autorização de decolagem; e a autorização do ATC, agora chamada de "autorização de rota" para maior clareza, geralmente é concedida antes mesmo de um avião deixar o portão para evitar confusão.
O acidente também estimulou a instalação mais ampla de marcações de pistas de táxi, que às vezes faltavam em pequenos aeroportos em 1977, mas são padrão em todos os aeroportos hoje.
O Desastre de Tenerife também é frequentemente citado como o progenitor do gerenciamento de recursos da tripulação, ou CRM, o conjunto agora universal de estratégias destinadas a garantir comunicação aberta e distribuição ideal de tarefas em cabines de companhias aéreas.
No entanto, a verdade não é tão clara. Tenerife foi apenas um das dezenas de acidentes que coletivamente levaram ao desenvolvimento do CRM, um programa que se fundiu a partir de pesquisas conduzidas antes e depois do acidente. Embora a escala do desastre tenha levado os especialistas a acelerar seus esforços para consertar problemas culturais na cabine, a existência do problema e suas possíveis soluções já eram conhecidas bem antes do voo 4805 da KLM começar sua fatídica decolagem. O desastre simplesmente adicionou outras 583 mortes à crescente pilha de evidências que testemunhavam contra o sistema existente.
Vista aérea da seção central do KLM 4805 (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)
O país que menos fez para evitar a recorrência do horror em Tenerife foi, sem dúvida, a Espanha. Apesar do fato de que a infraestrutura precária tornou o acidente possível, a capacidade de culpar exclusivamente o Capitão van Zanten pareceu dar às autoridades espanholas cobertura para evitar tomar qualquer ação própria. A única mudança significativa foi a construção de um novo aeroporto no lado seco de Tenerife, que já estava planejado antes do acidente.
O agora infame Aeroporto de Los Rodeos estava, portanto, praticamente inalterado quando, em 1980, um avião britânico caiu, matando 146, ao tentar pousar lá. O radar também poderia ter evitado esse acidente, mas, apesar das recomendações para fazê-lo após Tenerife, nenhum havia sido instalado. As marcações inadequadas da pista de táxi também contribuiriam para outra colisão na pista em Madri seis anos depois, que matou 93 pessoas. No final, levaria 20 anos para a Espanha fazer as melhorias necessárias para impedir o derramamento de sangue.
Um parque memorial, um monumento e uma placa em três idiomas foram instalados em homenagem às vítimas no 30º aniversário do desastre (TripAdvisor)
Em alguns acidentes, pode-se dizer que as mudanças resultantes garantiram que as vítimas não morressem em vão. Mas o grande número de mortes e a resposta um tanto diluída tornam difícil dizer o mesmo sobre Tenerife. Como a perda de 583 vidas em questão de momentos pode ser racionalizada? Como podemos observar tanta destruição por causa de quatro metros, por causa de um barulho, por causa de uma palavra, e estar em paz com o mundo?
Com o passar do tempo, a indústria e o público lidaram amplamente com essas questões inquietantes mitificando o desastre, emprestando-lhe uma aura de fatalidade, talvez até predestinação, que desmente a insensatez e a previsibilidade dos erros que levaram a ele. Isso também envolveu a construção do Capitão Jacob van Zanten como uma espécie de vilão popular, criando um arquétipo de um fanfarrão raivoso e autoengrandecedor que fugiu por pura imprudência.
Na realidade, nunca houve nenhuma evidência para justificar tal retrato; embora van Zanten possa ter superestimado sua própria habilidade, por todos os relatos ele não era mau ou vingativo. Muitos resumos do acidente hoje fariam o leitor acreditar que van Zanten fugiu sabendo que não havia recebido autorização, embora isso não pudesse estar mais longe da verdade.
A vilanização de um capitão que cometeu um erro não é necessariamente uma acusação de nossa humanidade coletiva, mas como um mecanismo de enfrentamento é menos do que o ideal. A maioria dos acidentes de avião é resultado de pessoas normais tomando decisões baseadas em informações incorretas, e Tenerife não foi diferente. Como é estranho que o espetáculo da morte em massa possa tão facilmente nos distrair dessa verdade fundamental.
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