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O voo 241 da Aerosvit era um voo internacional de passageiros de Kiev, na Ucrânia, para o Aeroporto Internacional de Thessaloniki, na Grécia, com uma escala em Odessa, na Ucrânia.
Em 17 de dezembro de 1997, o Yakovlev que operava o voo colidiu contra a encosta de uma montanha durante uma aproximação falha em Thessaloniki, na Grécia. Todas as 70 pessoas a bordo da aeronave morreram.
O voo foi operado pelo Yakovlev Yak-42, prefixo UR-42334, da AeroSvit Airlines (foto acima). A aeronave voou pela primeira vez em 1986 e foi entregue à Aeroflot em junho de 1986 como CCCP-42334. A aeronave foi posteriormente entregue à Air Ukraine com a matrícula UR-42334. Em novembro de 1997, voltou de um período de sete meses de leasing para a Tiger Air, uma companhia charter com sede na Iugoslávia. O voo do acidente foi operado sob um contrato de arrendamento com tripulação com a Aerosvit. A aeronave acumulou 12.008 horas de voo e 6.836 ciclos.
O voo 241 transportava 62 passageiros e 8 tripulantes. Dos passageiros, 34 eram gregos e 25 eram ucranianos. Outros vieram da Polônia e da Alemanha.
O piloto instrutor, o capitão Aleksii Vcherashnyi e o copiloto eram russos, enquanto o engenheiro de voo e o restante da tripulação eram ucranianos. 23 passageiros eram trabalhadores da Construtora Estatal de Salônica. A aeronave transportava 6 crianças, 16 mulheres e 40 homens. A maioria dos passageiros estava viajando nas férias de Natal.
O voo 241 da Aerosvit estava originalmente programado para ser operado por um Boeing 737. O primeiro setor do voo, de Kiev a Odessa, foi operado pelo Boeing 737, mas devido a problemas no motor a aeronave foi substituída por um Yakovlev Yak-42.
O voo continuou em direção a Thessaloniki, na Grécia, voando pelo espaço aéreo ucraniano e búlgaro. De acordo com a equipe de investigação grega, esta foi a primeira vez que a tripulação voou para Thessaloniki. O tempo estava nevando na época.
O voo 241 contatou a Torre de Thessaloniki enquanto a torre estava em meio de comunicação com um voo da Olympic Airways pedindo-lhes que descessem. A tripulação do voo 241, no entanto, interpretou mal isso e pensou que a descida era para eles.
A Torre de Thessaloniki então esclareceu que o pedido se destinava à Olympic Airways. O voo 241 foi posteriormente liberado para diminuir sua altitude para FL100.
Após sua liberação para o FL100, o voo 241 recebeu ordens para se aproximar do waypoint LAMBI. Tudo estava normal na cabine até o voo 241 chegar ao ponto LAMBI. Nos minutos seguintes, a confusão começou a prevalecer na cabine e o gerenciamento da tripulação começou a falhar.
O voo não seguiu o "arco" de chegada do LAMBI conforme instruído pelo ATC. Em vez disso, siga outra rota em direção a THS / NDB. O Sistema de Alerta de Proximidade do Solo então soou duas vezes. No entanto, a tripulação não reagiu e ignorou os avisos.
O voo 241 falhou duas vezes em estabelecer o curso do localizador. A tripulação não percebeu que havia ultrapassado o aeroporto. Por não seguir o procedimento publicado para a transição e engajamento do localizador (utilizando o "arco") e com a descida rápida necessária, a tripulação de voo foi incapaz de estabelecer uma abordagem estabilizada.
A Torre de Thessaloniki relatou à tripulação do voo 241 que eles haviam ultrapassado o aeroporto. A confusão ocorreu na cabine, pois eles não sabiam o rumo para uma abordagem. Posteriormente, eles solicitaram um cabeçalho, no entanto, seu pedido não foi ouvido pelo controlador e eles imediatamente passaram para a abordagem de Thessaloniki.
A tripulação foi instruída a seguir para o norte e aguardar para uma segunda tentativa. A tripulação falhou em seguir o procedimento publicado de aproximação de ILS perdida. Em vez de voar para o norte conforme instruído pelo ATC, o voo 241 rumou para oeste-sudoeste e, como resultado, voou para o lado do Monte Pieria a 3.300 pés (1.006 m), onde colidiu, matando todas as 70 pessoas a bordo.
Um grupo de busca foi formado quando o voo desapareceu, com a Força Aérea Grega ajudando na busca por destroços. Os locais também aderiram às buscas. Oficiais militares gregos afirmaram que a área de busca estava concentrada ao redor do Monte Olimpo.Os moradores locais alegaram que viram um flash de luz brilhante e ouviram o som de uma explosão perto da área.
A busca continuou até 18 de dezembro, mas os destroços da aeronave ainda não haviam sido encontrados. A operação de busca e resgate foi prejudicada pelas más condições climáticas. De acordo com o diretor administrativo da Aerosvit, Leonid Pogrebnyak, os destroços do voo 241 não foram localizados pelas equipes de resgate.
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A marinha grega juntou-se à operação de busca e salvamento. Em 19 de dezembro, o exército grego implantou 5.000 pessoas para participar da operação de busca e resgate. 29 helicópteros e 500 veículos também foram destacados para ingressar na operação.
No entanto, o mau tempo ainda dificultou os esforços de busca e resgate. Autoridades gregas afirmaram que a área de busca estava concentrada perto de Katerini. A busca foi posteriormente suspensa.
Em 20 de dezembro, três dias após o acidente inicial, os destroços foram encontrados a uma altitude de 1.100 m. Os destroços foram localizados em um desfiladeiro e foram enterrados em neve pesada, com escombros espalhados por uma grande área.
Nenhum sobrevivente foi encontrado no local do acidente. Todos os 70 passageiros e tripulantes a bordo do voo 241 haviam morrido.
Em uma triste coincidência, um Lockheed C-130 Hercules operado pela Força Aérea Grega, participando da busca pelo voo 241, caiu perto de Atenas, na Grécia, matando todos os cinco membros da tripulação.
Os relatórios iniciais sugeriram que o voo 241 sofreu uma falha de sua bússola ao se aproximar do aeroporto de Thessaloniki. Esta reclamação foi relatada por um funcionário do ATC em Thessaloniki. A afirmação afirmava que a bússola do avião estava a 230 graus.
No entanto, de acordo com Serhii Lukianov, subdiretor do Departamento de Aviação do Estado da Ucrânia, todas as aeronaves ucranianas que haviam partido da Ucrânia estavam em condições de aeronavegabilidade, já que ele afirmou que todas as aeronaves ucranianas devem atender a rigorosos requisitos de manutenção e certificações em resposta às críticas dos operadores ucranianos aeronaves, o que levou à proibição da Air Ukraine pelo Aeroporto Internacional John F. Kennedy em 1998.
Um relatório não confirmado pela Associated Press sugeriu que a tripulação do voo 241 pode ter ficado confusa durante a comunicação com os controladores de tráfego aéreo devido ao seu inglês pobre.
Os investigadores então desviaram sua atenção para outros fatores, como más condições climáticas e erro do piloto. As condições meteorológicas em Thessaloniki estavam supostamente ruins no momento do acidente.
Os investigadores sabiam que esta foi a primeira vez que a tripulação voou para Thessaloniki, o que poderia ser um desafio potencial para a tripulação. De acordo com uma transcrição de voo, a tripulação pensou que estava voando sobre o mar, mas na verdade estava voando sobre a montanha.
Além disso, o aeroporto de Thessaloniki não possui radar, o que poderia ter facilitado a abordagem. O general da Força Aérea Grega Athanasios Tzoganis disse que o erro do piloto pode ter contribuído para a queda do voo 241.
Os investigadores se concentraram no desempenho da tripulação, pois sabiam que este era o primeiro vôo da tripulação para Thessaloniki. Aparentemente, a tripulação nunca havia conduzido ou treinado para uma abordagem ao aeroporto de Thessaloniki. Portanto, a tripulação não conhecia o ambiente.
A aeronave não seguiu o "arco", conforme instruções do ATC, mas seguiu em direção a THS / NDB. Há evidências, pelo FOR, de que o voo 241 nunca foi estabelecido no localizador e nem passou pelo marcador externo.
A tripulação de voo também não deu um relatório de posição conforme instruído pelo ATC. Depois de chegar a Thessaloniki, a tripulação foi instruída a virar à direita e seguir para o norte.
O piloto instrutor e o co-piloto informaram ao piloto as instruções, com o piloto instrutor declarando "Vá em frente para o VOR, vá para o VOR". No entanto, apesar das instruções do ATC e de sua tripulação de voo, o piloto em comando voou o voo 241 em direção oeste, declarando "Devemos (virar) para a esquerda então".
O ATC ficou confuso quando o vôo 241 se desviou de sua rota e perguntou à tripulação de voo "AEW-241 é o Norte 0 / TSL, confirma?". A tripulação respondeu com "Yes North, TSL". Como o ATC percebeu que o voo 241 estava voando na direção errada, eles continuaram a solicitar a posição e o rumo da nave, mas não informaram diretamente à tripulação que estavam no rumo errado.
A tripulação dizia que estavam no caminho certo, embora não soubessem o rumo e continuassem a voar na direção errada por mais de 10 minutos. A tripulação de voo não informou ao ATC em nenhum momento que estava tendo dificuldades com o rumo.
O capitão então pediu a seus colegas tripulantes que questionassem o ATC sobre a vetorização do radar. O piloto instrutor, assim como o copiloto, no entanto, estavam se concentrando em se os localizadores ADF estavam em operação ou não e em que frequência cada conjunto ADF estava sintonizado, em vez de perguntar ao ATC sobre o vetor do radar.
Depois que eles pediram a abordagem de Thessaloniki, Thessaloniki afirmou que não havia vetorização de radar, e mais tarde pediu ao voo 241 para "cumprir com a aproximação VOR-DME-ILS de Rwy 16" que o voo 241 afirmou, bem como "Relatório sobre o LLZ".
Os investigadores disseram que o pedido do voo 241 para o vetor de radar no Aeroporto de Thessaloniki foi bastante confuso, já que o Aeroporto de Thessaloniki não tinha nenhum gráfico de "Área de Vetorização do Radar". O AIP indica claramente que existe um Serviço de Radar Militar disponível em caso de emergência e mediante pedido, mas não menciona o radar no próprio Aeroporto de Salônica.
A comunicação entre a tripulação de voo e o ATC foi realizada em inglês, que foi usado como uma língua universal para comunicação porque as línguas nacionais dos controladores do ATC e da tripulação de voo eram o grego e o russo, respectivamente.
As comunicações não pareceram fora do comum durante a primeira parte da abordagem. Mas, à medida que o voo continuava, ficava cada vez mais aparente que, embora ambas as partes possuíssem capacidade na língua inglesa, nenhuma parecia ter fluência em inglês para ir além da troca rotineira da terminologia do ATC. Isso prejudicou sua capacidade de descrever e assimilar a extensão da situação crítica que estava se desenvolvendo rapidamente.
A confusão continuou dentro da cabine, com o piloto instrutor distraindo os outros membros da tripulação de voo com a discussão de problemas na navegação, operação do equipamento de navegação, determinação da pista em que estavam e assim por diante.
Cada membro da tripulação, individualmente, estava empenhado em resolver seu problema, pois havia perdido a consciência situacional e do terreno. Os pilotos compartilhavam crenças errôneas e, na maioria das vezes, tinham entendimentos diferentes, mas igualmente incorretos, da situação e dos procedimentos.
Monte Pieria, o local do acidente
Durante a confusão, o Aviso de Proximidade do Solo soou três vezes. A tripulação ignorou esses avisos. O quarto aviso então soou, e neste ponto o capitão percebeu que eles estavam voando muito perto do terreno. O capitão tentou evitar o desastre iminente puxando para cima, mas era tarde demais.
O acidente foi o terceiro acidente de avião mais mortal na história da Grécia, atrás apenas do voo 954 da Olympic Airways e do voo 522 da Helios Airways, e foi o quinto acidente de avião mais mortal envolvendo um Yakovlev Yak-42 . Foi a 14ª perda de um Yakovlev Yak-42.
Em 17 de dezembro de 1976, o avião Antonov An-24, prefixo CCCP-46722, da Aeroflot, operava o voo N-36, um voo doméstico regular na rota Chernivtsi a Kiev, ambos na Ucrânia, na então União Soviética.
O avião com número de fábrica 37300302 e número de série 003-02, foi produzido pela fábrica Antonov em 29 de abril (de acordo com outros dados, 15 de maio) de 1963 , e fez seu primeiro voo em 8 de junho. Sua capacidade de ocupantes era de 50 passageiros.
Um An-24 similar ao acidentado
Em seguida, o avião foi entregue à Direção Geral de Aviação Civil do Ministério do Interior da URSS, que o enviou ao Destacamento de Aviação Unida de Kiev da Direção Territorial Ucraniana de Aviação Civil. Era equipado com dois motores turboélice AI-24 produzidos por O. H. Ivchenko ZMKB "Progress". Até aquela data, o avião havia realizado 24.754 ciclos de decolagem e pouso e voou 27.244 horas.
O avião era operado por uma tripulação do 377º destacamento de voo do UAZ de Kiev, e sua composição era a seguinte: comandante da aeronave (CPS) Yurii Petrovych Sukhova, copiloto Viktor Mykhailovych Kozoriz, navegador Anatoly Petrovych Viter e engenheiro de voo Hryhoriy Mykhailovych Sorokin. A aeromoça Kateryna Stepanivna Komashenko trabalhava na cabine do avião.
Às 20h32, hora local, com 50 passageiros a bordo (ou seja, com cabine totalmente lotada), o voo 036 decolou do aeroporto de Chernivtsi.
De acordo com a previsão à disposição da tripulação, o percurso estava previsto para ser nublado com limite inferior inferior a 100 metros e limite superior de 1.000-1.500 metros, vento forte sudeste, neblina, garoa, neve, garoa moderada, visibilidade 1.000 -2.000 metros, em nuvens e precipitação severa congelamento.
Quando o voo 036 decolou de Chernivtsi, a visibilidade no aeroporto de Kiev Zhulyany já havia caído para 800 metros, o limite inferior da cobertura de nuvens era de 70 metros, o vento estava fraco e havia forte formação de gelo nas nuvens.
A AMSH realizou observações meteorológicas frequentes, mas não registou o momento em que a visibilidade horizontal caiu abaixo dos 700 metros, ou seja, abaixo do mínimo meteorológico, pelo que os despachantes do Serviço Meteorológico de Kiev não foram avisados sobre isso. Além disso, violando as instruções, das 20h55 às 22h10 não houve registro contínuo de visibilidade na direção de pouso com curso magnético de 81°.
Além disso, a própria tripulação da aeronave no período entre 21h00-22h00, apesar das difíceis condições meteorológicas, não solicitou os valores reais de visibilidade horizontal e vertical nas zonas de decolagem e aterrissagem.
Outro avião, o de prefixo CCCP-46722, pousou no aeroporto de Kiev à noite em um curso de 81° e usando sistemas de pouso OSP e RSP sob os comandos do controlador. O sistema de pouso SP-68 disponível no aeroporto foi excluído da regulamentação, pois estavam sendo realizados trabalhos preventivos e sobrevoo.
Quando o voo 036 estava voando desde o momento do curso de pouso até o DPRM, o controlador do DPSP retirou-o do localizador de pouso e não informou à tripulação quando ele entrou no planeio e iniciou a descida.
Como resultado, o avião CCCP-46722 iniciou tarde a sua descida, pelo que a tripulação foi obrigada a aumentar a velocidade vertical acima da calculada.
Naquele momento, surgiu uma situação em que os despachantes controlavam três aviões ao mesmo tempo em um canal de comunicação: o CCCP-46440 e o CCCP-46722 estavam pousando e o CCCP-47740 estava decolando (todos os três eram An-24).
As equipes se sobrepuseram e empataram. Como resultado, a aeronave de prefixo CCCP-46722 pediu duas vezes ao controlador que se afastasse da pista, mas em ambas as vezes seu pedido foi abafado pela interferência das negociações de outras aeronaves.
Enquanto isso, o voo 036 já havia cruzado a planagem a 2.500 metros do final da pista e começou a passar por baixo dela, mas o controlador do DPSP não corrigiu. Continuando a descer com velocidade vertical de 6 a 7 m/s, a tripulação não informou ao controlador sobre a liberação do trem de pouso e prontidão para pouso.
Passando a altura de tomada de decisão (100 metros), a tripulação não avistou os marcos luminosos do aeroporto de Zhulyany, mas não passou para o segundo círculo. A uma altura de 30-35 metros acima do solo, o sinal de "altura perigosa" foi acionado.
Percebendo o perigo da situação, a tripulação puxou os lemes "sobre si" após 3 segundos, fazendo com que o avião sofresse uma sobrecarga de 1,9 g. Mas devido à alta velocidade vertical e reserva de altitude insuficiente, após 2 segundos, o avião, a 1.265 metros do início da pista e 40 m à direita de seu eixo, colidiu com a asa direita na cerca de concreto do BPRM, após o que os trens de pouso dianteiro e esquerdo tocaram o solo no pátio do BPRM, por um curto período de tempo subiram no ar e depois colidiram com a cerca de concreto do BPRM do lado oposto.
Em seguida, o voo 036 colidiu com um grupo de árvores no plano da asa esquerda, após o que colidiu com um aterro ferroviário de 4,5 metros de altura, saltou sobre os trilhos e parou a 1.150 m do início da pista e a 40 m à direita do seu eixo. O incêndio destruiu completamente o avião.
48 pessoas morreram no acidente – 4 tripulantes (todos os quatro pilotos) e 44 passageiros. Apenas 7 pessoas sobreviveram - 1 tripulante (aeromoça) e 6 passageiros, sendo que um deles, ao contrário dos demais, não ficou ferido.
Os túmulos dos quatro tripulantes do voo 036
Como o avião foi totalmente destruído, a comissão não conseguiu estabelecer quais eram os indicadores do sensor de alarme de altitude perigosa e por que ele foi acionado abaixo de uma altura de 60 metros.
Quanto ao serviço meteorológico, registaram-se erros graves no trabalho da AMSG, que deu aos despachantes uma visibilidade horizontal de 700 metros, e uma visibilidade vertical de 50 metros.
Mas o tempo real registrado 30 segundos após o desastre estava abaixo do mínimo, e a tripulação do CCCP-46440, que pousou na frente do URSS-46722 2 minutos e 6 segundos antes, não viu os marcos luminosos do aeroporto de Kiev e decidiu ir para o aeródromo alternativo (aeroporto Boryspil). Assim, o clima real no momento do acidente estava abaixo do mínimo de 700 metros estabelecido para aeronaves An-24.
Em 17 de dezembro de 1973, o avião McDonnell Douglas DC-10-30, prefixo EC-CBN, da empresa aérea espanhola Iberia (foto abaixo), operava o voo 933, um voo internacional do Aeroporto Internacional de Madrid Barajas, na Espanha, com destino ao Aeroporto Internacional Boston-Logan, em Boston, nos EUA.
A aeronave em operação foi fabricada no início de 1973 pela McDonnell Douglas no Aeroporto de Long Beach, na Califórnia. No momento do acidente, ela tinha nove meses e voou um total de 2.016 horas de voo. Foi registrada como N54627 durante um teste de certificação, mas registrada novamente como EC-CBN quando foi entregue à Iberia Airlines em agosto de 1973. Uma vez, foi fotografada anteriormente para cartões postais e mercadorias da Iberia Airlines
A tripulação da cabine era composta pelo Capitão Jesus Calderón Gaztelu (53 anos), Primeiro Oficial Alfredo Perez Vega (54), Engenheiro de Voo Celedonio Martin Santos (42) e Operador de Rádio/Navegador Candido Garcia Bueno (51).
O capitão Calderón tinha 21.705 horas de voo. O Primeiro Oficial Perez teve 34.189 horas, o Engenheiro de Voo Martin teve 15.317 horas de voo e o Operador de Rádio/Navegador Garcia teve 14.562 horas.
Levando a bordo 154 passageiros e 14 tripulantes, o voo 933 foi realizado dentro da normalidade até a aproximação final ao aeroporto de destino.
Durante sua aproximação à pista 33L do Aeroporto Logan, devido ao mau tempo (chuva, neblina e forte cisalhamento do vento) o avião colidiu com as luzes de aproximação (ALS), que estavam a cerca de 500 pés da cabeceira da pista.
O impacto quebrou o trem de pouso principal direito. A aeronave decolou por cerca de 1.200 pés, depois pousou na pista 33 à esquerda, desviou para a direita fora da pista e parou.
Todos os 154 passageiros e 14 tripulantes sobreviveram ao acidente. Treze dos ocupantes ficaram feridos, sendo três deles (dois passageiros e um tripulante) gravemente feridos. O avião foi cancelado devido os graves danos sofridos. Este acidente foi a primeira perda de casco do DC-10.
O gravador de dados de voo da aeronave, a taxa de descida estava aumentando muito rapidamente durante a aproximação, resultado de um cisalhamento do vento. A investigação constatou que o capitão e o primeiro oficial não reconheceram a mudança de tarifa até que a aeronave colidiu com os cais ALS.
Descobriu-se também que as mudanças climáticas desviaram sua atenção do monitoramento da taxa de descida. Onze meses após o acidente, o NTSB emitiu a sua conclusão sobre a provável causa do acidente.
Em seu relatório de acidente, o NTSB declarou: "O capitão não reconheceu, e pode ter sido incapaz de reconhecer, um aumento na razão de descida a tempo de detê-lo antes que a aeronave atingisse os cais de luz de aproximação. O aumento da razão de descida foi induzido por um encontro com cisalhamento de vento de baixo nível em um ponto crítico na aproximação de pouso, onde ele estava fazendo a transição do controle de voo automático sob condições de voo por instrumentos para o controle de voo manual com referências visuais. A capacidade do capitão de detectar e deter o aumento da taxa de descida foi adversamente afetado pela falta de informações sobre a existência do cisalhamento do vento e das pistas visuais marginais disponíveis. A folga mínima da roda DC-10 acima das luzes de aproximação e a cabeceira da pista proporcionada pela rampa de planeio do ILS tornaram o tempo de resposta crítico e , dadas as circunstâncias, produziu uma situação em que a capacidade do piloto de fazer um pouso seguro foi bastante diminuída."
O DC-10 tinha oito saídas de emergência, mas após a queda apenas quatro puderam ser operadas. A saída direita número 1 apresentava falha no mecanismo e não pôde ser aberta. Devido ao piso frágil na extremidade da aeronave, o piso ficou deformado, causando falhas nos trilhos e restrições de múltiplos assentos, além de destruir as duas saídas de emergência na parte traseira da aeronave. Isso fez com que os passageiros de trás tivessem que sair do trecho pelo teto quebrado e pular no chão, causando ainda mais ferimentos. Devido à desintegração do piso, pedras e lama foram jogadas no compartimento traseiro da aeronave.
As partes do piso que se romperam estavam entre as estações da fuselagem (seções na fuselagem da aeronave) 1530 a 1850. Em comparação com o voo 96 da American Airlines, as estações 1801 a 1921 falharam. A mesma seção do piso desabou em ambos os acidentes.
O NTSB emitiu sete recomendações de segurança à Administração Federal de Aviação em 6 de setembro de 1974. Todas elas foram fechadas e com ações aceitáveis.
A-74-77: realoque o mais rápido possível locais de transmissores de deslizamento ILS de acordo com a ordem FAA 8260.24 para fornecer uma maior margem de segurança para aeronaves de corpo grande durante as abordagens da categoria i.
A-74-78: como medida provisória, aumentar os mínimos de DH e visibilidade para aquelas aproximações onde a combinação da instalação da antena transmissora de glide slope e a instalação da antena do receptor de glide slope da aeronave fornece uma folga nominal de roda de menos de 20 pés na pista limite
A-74-79: pendente a realocação da instalação de glide slope para cumprir a ordem FAA 8260.24, aperfeiçoe as modificações nos procedimentos de aproximação do instrumento oficial dos EUA para que eles exibam a altura de cruzamento do limite da pista de deslizamento para todas as aproximações com TCH menos de 47 pés.
A-74-80: emitir uma circular consultoria que descreve o fenômeno de cisalhamento do vento, destaca a necessidade de reconhecimento imediato do piloto e técnicas de pilotagem adequadas para evitar aterrestes curtos ou longos, e enfatiza a necessidade de estar constantemente ciente da taxa da aeronave de descida, atitude e impulso durante aproximações usando sistemas de piloto automático/acelerador automático.
A-74-81: modificar programas e testes de treinamento de piloto inicial e recorrente para incluir uma demonstração do conhecimento do requerente sobre cisalhamento de vento e seu efeito no perfil de voo de uma aeronave, e de técnicas de pilotagem adequadas necessárias para combater tal efeitos.
A-74-82: aperfeiçoar o desenvolvimento, teste e uso operacional do sistema acústico de medição de vento doppler.
A-74-83: desenvolver um sistema provisório em que as informações de cisalhamento de vento desenvolvidas a partir de medições meteorológicas ou relatórios de piloto serão fornecidas aos pilotos de aeronaves de chegada e partida.
A aeronave EC-CBN foi danificada sem possibilidade de reparo e cancelada dois meses depois. Foi desmontada em 1974.
Um Ilyushin Il-18 semelhante à aeronave acidentada
No domingo, 17 de dezembro de 1961, o avião Ilyushin Il-18B, prefixo CCCP-75654, da Aeroflot, operava o voo 245, um voo doméstico de passageiros entre o Aeroporto Vnukovo, em Moscou, e o Aeroporto Adler, em Sochi, ambos na Rússia.
O Il-18B com número de cauda 75654 (fábrica - 188000503, série - 005-03) foi produzido pela fábrica MMZ Znamya Truda em 30 de outubro de 1958 e em 17 de novembro foi transferido para a Diretoria Principal da Frota Aérea Civil, que enviou o aeronave para o 65º esquadrão aéreo (Vnukovsky) do Departamento de Aviação de Transporte de Moscou da Frota Aérea Civil. No total, o avião tinha 2.722 horas de voo.
A aeronave era pilotada por sua tripulação composta pelo comandante (PIC) V. I. Gorchakov, o copiloto Yu. I. Fedorov, o navegador A. A. Viktorov, o mecânico de voo V. A. Krivokalinsky e o operador de rádio de voo P G. Krasheninnikova. As comissárias de bordo eram V. M. Nesterova, T. I. Lyuboshnikova, N. K. Sokolova e Z. A. Nikitina.
A rota do voo 245 da Aeroflot
Às 14h34 horário de Moscou , o Il-18 decolou do aeroporto Vnukovo de Moscou e, após ganhar altitude, atingiu um nível de voo de 8.000 metros. Havia 50 passageiros a bordo e nove tripulantes.
Às 15h47, um Il-18 voando acima das nuvens ao longo do corredor aéreo Voronezh- Rostov, com uma velocidade de solo de 630 km/h, entrou na zona de controle principal de Rostov, o que a tripulação relatou ao despachante.
Em resposta, o despachante da RDA informou que o avião estava localizado a 240 quilómetros do aeroporto de Rostov, num azimute de 5°. A tripulação confirmou o recebimento da informação.
Às 15h59, o despachante da RDA informou que o avião havia passado ao lado de Lugansk, mas não houve resposta e a marca do voo desapareceu rapidamente da tela do radar.
O IL-18 estava voando em voo horizontal quando repentinamente os flaps se estenderam para a posição de pouso (40°). Houve uma perda de controle longitudinal e o avião começou a mergulhar rapidamente (as características do projeto o afetaram).
A tripulação tentou tirar o avião da queda, mas isso só foi possível retirando os flaps, e a sobrecarga negativa criada pelo mergulho rápido não permitiu que isso fosse feito. Devido ao alto arrasto aerodinâmico, a parte direita da asa e dos flaps foram arrancados.
Às 16h, em um ângulo de 107° e com leve rotação para a esquerda, o Il-18 colidiu com um campo coberto de neve 80 metros ao sul da rodovia próxima e foi completamente destruído, sem causar incêndio.
O local do acidente estava localizado no distrito de Tarasovsky, na região de Rostov, 10 quilômetros a leste da fazenda Chebotovka, 18 quilômetros a sudoeste da vila de Verkhnyaya Tarasovka e 45 quilômetros a sudoeste da cidade de Millerovo. Todas as 59 pessoas a bordo morreram na queda.
No destaque, Mirelovo, o local da queda do avião
Todas as partes principais do avião foram encontradas no local do acidente, mas os destroços foram espalhados principalmente por uma distância de 300-350 m, e também foram encontrados a uma distância de um quilômetro.
Segundo a comissão de investigação, é mais provável que os flaps tenham sido liberados devido ao movimento da alavanca de controle do flap quando foi capturado por um dos tripulantes. Isto é possível devido a uma falha de projeto na aeronave Il-18, que carecia de proteção confiável contra tal movimento, ao contrário das aeronaves Il-14 e Il-28.
Além disso, tal movimento da alavanca tornou-se possível por estar na posição intermediária, o que correspondia à fixação dos flaps na posição de decolagem ou pouso. Com os flaps retraídos, o Manual de Voo proibia colocar esta alavanca na posição intermediária.
Existe uma versão alternativa segundo a qual o avião foi realmente abatido por um míssil terra-ar.
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Em 17 de dezembro de 1960, um Convair C-131D Samaritan operado pela Força Aérea dos Estados Unidos em um voo de Munique, na Alemanha, para a Base Aérea de Northolt da RAF em Londres, na Inglaterra, caiu logo após a decolagem do Aeroporto Munich-Riem, devido à contaminação do combustível. Todos os 20 passageiros e tripulantes a bordo, bem como pelo menos 31 pessoas em terra morreram.
Um Convair CV-340 similar ao avião acidentado
A aeronave do acidente, o Convair C-131D-CO (CV-340) Samaritan, prefixo 55-9201, da Força Aérea dos EUA, era um avião de transporte militar com dois motores a pistão com capacidade para 44 passageiros. Essa aeronave foi o primeiro C-131 da Força Aérea dos Estados Unidos a se basear na Europa, na Base Northolt da RAF, onde estava sob o comando do 7500th Air Base Group, 3rd Air Force, US Air Forces na Europa (USAFE).
Em 17 de dezembro de 1960, o Convair deveria voar do aeroporto de Munich-Riem na Alemanha para a RAF Northolt no Reino Unido com 13 passageiros e 7 tripulantes. Todos os 13 passageiros do Convair eram estudantes da Universidade de Maryland com destino às férias. Os estudantes, que eram filhos de militares, freqüentavam a filial da Universidade de Maryland em Munique.
"Eles embarcaram no avião no aeroporto Munich-Riem, um lote alegre, risonho e brincalhão. Eles deveriam voar para o aeroporto Northolt, na Inglaterra, para se espalharem para suas famílias no Natal", relatou o The Evening Sun.
Logo após a decolagem, a aeronave perdeu potência de um de seus dois motores radiais Pratt & Whitney R-2800. O piloto então comunicou pelo rádio a torre para dizer que o avião estava voltando para Riem.
"Estou com problemas no motor. Voltando ao campo", disse o major John K. Connery, 40, de Auburn, Alabama, cujo filho, John Jr., era um dos alunos a bordo.
O motor radial esquerdo Pratt & Whitney R-2800 havia perdido potência e o piloto o embandeirou a 2.200 pés.
Incapaz de manter a altitude e com má visibilidade devido ao nevoeiro, às 14h10, atingiu o campanário de 318 pés da Igreja de São Paulo, próximo ao local da Oktoberfest (então vazio) no bairro de Ludwigsvorstadt, no centro de Munique.
Em seguida, o avião bateu em um vagão de bonde de Munique lotado, em Martin-Greif-Straße, perto de Bayerstraße.
Todos os 13 passageiros e 7 membros da tripulação do avião morreram. Em solo, 32 pessoas morreram e 20 ficaram feridas.
Uma seção da asa bateu no telhado de um prédio em Hermann-Lingg-Straße, a uma quadra do local do acidente principal, sem ferir ninguém.
O acidente colocou mais de 1.000 galões de combustível de aviação em chamas, que queimaram por horas.
“Eu só conseguia ver chamas, um mar de chamas”, disse um lojista ao The New York Times. "Foi como um ataque aéreo. Eu ouvi um barulho terrível da queda do avião e corri para a porta. Uma explosão me jogou contra a parede. No segundo seguinte, eu só conseguia ver chamas, um mar de chamas."
Um homem que morava nas proximidades disse ao jornal que as chamas subiram 50 metros no ar enquanto a polícia de Munique e a polícia militar dos EUA tentavam conter a multidão.
"Houve um grito desesperado quando o bonde pegou fogo", disse um policial ao Times. "Então houve silêncio."
Uma garçonete de um café próximo disse que pôde ver os passageiros a bordo do bonde lutando para escapar quando foi subitamente engolfado pelas chamas. "Mas não havia esperança", disse ela.
O motorista do bonde disse ao jornal: "Eu ouvi uma explosão, vi um flash e pensei que os fios elétricos tinham caído. Eu me virei e atrás de mim tudo estava em chamas."
O motorista do segundo carro disse que travou o freio de mão, abriu as portas e começou a empurrar os pilotos para fora, muitos dos quais histéricos. "Eu podia ver as pessoas lá dentro, mas havia uma massa de chamas e não havia nada a ser feito", disse ele.
Uma mulher de 24 anos que sofreu queimaduras graves disse ao Times que as chamas do avião em chamas e um duto de gás rompido varreram a Bayerstrasse "como o fim do mundo".
Multidões ficaram em silêncio olhando para a cena até as 4 da manhã. As autoridades não removeram os corpos individuais dos bondes; os carros foram içados por guindaste, colocados a bordo de um caminhão-plataforma e conduzidos ao necrotério da cidade.
“Ainda há tantos braços, pernas e corpos deitados que é impossível dizer quantos foram mortos”, disse um policial ao Times.
A cauda do avião e uma asa foram tudo o que restou após o inferno
Uma investigação de acidente revelou água na bomba auxiliar do tanque de combustível. Como a água é mais densa que o combustível, ela pode se depositar no fundo do tanque, nas entradas da bomba; quando congela, bloqueia as entradas e priva o motor de combustível. Essa falta de combustível fez com que o Munich C-131 perdesse potência e, por fim, desligasse o motor.
Após o acidente, a Munich Fire & Rescue Services encomendou novos caminhões para complementar sua frota de tanques tradicionais de água.
Um dia antes do acidente, dois aviões comerciais colidiram sobre Nova York, matando 134. Os acidentes alimentaram as discussões em Munique e Hamburgo para a construção de novos aeroportos mais longe das cidades.
A igreja de São Paulo, em Munique
Devido à resistência dos cidadãos, o novo aeroporto de Munique só começou a operar 32 anos depois, em 1992. Hamburgo ainda usa o Aeroporto Fuhlsbüttel, fundado em 1911 e é o aeroporto mais antigo em operação na Alemanha.
Uma placa em alemão foi colocada no local do acidente como memorial à tragédia
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baltimoresun.com, ASN e baaa-acro
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No dia 16 de dezembro de 1997, um jato regional da Air Canada que se aproximava da capital de New Brunswick tentou abortar uma abordagem desalinhada em meio à escuridão e à neblina congelante. Mas quando os pilotos pararam para subir, o aviso de estol foi ativado, o avião girou bruscamente para a direita e o nariz bateu repentinamente no chão, fazendo com que o avião tombasse para fora da pista e caísse em uma floresta coberta de neve, onde bateu em uma árvore e parou.
Dentro do avião, a árvore abriu um caminho de destruição através de várias fileiras de assentos, prendendo os passageiros entre os destroços; lá fora, as temperaturas frias e a baixa visibilidade dificultaram os esforços das equipes de resgate para alcançar os sobreviventes. Mas quando finalmente localizaram o avião, os socorristas descobriram que um milagre havia ocorrido: apesar da violência do acidente, todas as 42 pessoas a bordo sobreviveram.
Os pilotos, abalados, mas não gravemente feridos, explicaram aos investigadores que, assim que tentaram abandonar a aproximação, os acontecimentos foram tão rápidos que não houve tempo para agir. Os dados de voo confirmaram que, momentos após o pouso, o capitão gritou “Dê a volta” e, apenas três segundos depois, o avião estava fora de controle. E, no entanto, não ocorreu nenhuma avaria – então o que correu mal?
A resposta foi que os pilotos do voo 646 da Air Canada se colocaram involuntariamente em uma situação fora do envelope de manobra demonstrado pelo avião, onde os procedimentos arraigados eram inaplicáveis e a margem de erro era bastante reduzida. Foi nesse momento que um perigo insidioso, mas muito comum - gelo nas asas - os matou.
Mas talvez a conclusão mais importante tenha sido que a única maneira de os pilotos saírem da situação teria sido evitando entrar nisso em primeiro lugar. Só por essa razão, a história do voo 646 é algo que qualquer piloto preocupado com a segurança deve ter em mente sempre que fizer uma aproximação com mau tempo.
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C-FSKI, o Bombardier CRJ-100 daAir Canada envolvido no acidente (Roberto M. Campbell)
O voo 646 da Air Canada nunca deveria ter sido um voo notável. A viagem foi apenas uma das centenas realizadas todos os dias pela maior companhia aérea e transportadora de bandeira do Canadá, ligando cidades de um país vasto e escassamente povoado. Na verdade, o voo número 646 ainda está em uso hoje nos voos da Air Canada de Toronto para Moncton, New Brunswick, agora operados por um Airbus A220.
Em 1997, o voo 646 não era menos modesto, mas era um pouco diferente: a rota ia de Toronto não para Moncton, mas para Fredericton, a capital da província e terceira maior cidade de New Brunswick, usando um Bombardier CRJ-100 de fabricação canadense. jato regional com motor traseiro duplo. Com capacidade para 50 passageiros, o pequeno jato era ideal para voos para Fredericton, cuja população de apenas cerca de 50 mil habitantes o afastava de um destino principal.
A rota aproximada do voo 646
Na noite de 16 de dezembro de 1997, 39 passageiros embarcaram no avião Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER, prefixo C-FSKI, da Air Canada, no Aeroporto Internacional Pearson de Toronto para o último voo do dia com destino a Fredericton, com chegada prevista pouco antes da meia-noite, horário local.
Eles seriam acompanhados por um único comissário de bordo, sentado na cozinha de proa, e dois pilotos, ambos ainda em início de carreira. Aos 34 anos, o capitão Donald MacFarlane já acumulava 11 mil horas de voo e era capitão do CRJ desde outubro de 1996. Experiente para a idade, provavelmente esperava uma longa carreira que o levasse ao topo da empresa. Seu copiloto, por outro lado, era bastante inexperiente: o primeiro oficial Jeffrey Cyr, de 26 anos, havia até recentemente pilotado apenas aeronaves leves, Pipers e Cessnas, antes de ingressar no programa de treinamento CRJ da Air Canada. Em 16 de dezembro, ele tinha apenas 60 horas no CRJ, seu primeiro avião a jato, e fazia apenas uma semana desde sua liberação para voo não supervisionado.
Os dois pilotos já haviam voado duas pernas juntos naquele dia, alternando as funções de piloto voando e piloto monitorando. As duas funções estão bem definidas nos procedimentos operacionais padrão e podem ser assumidas por qualquer um dos pilotos, de modo que os capitães normalmente permitem que os primeiros oficiais atuem como pilotos voando em todas as etapas, se as condições permitirem, a fim de ganhar experiência.
Para o voo 646 para Fredericton, foi a vez do primeiro oficial Cyr voar. A previsão do tempo no seu destino previa uma visibilidade de 1 a 3 milhas (1,6 a 4,8 km) em neve fraca e nevoeiro, com uma base de nuvens a 400 pés, mas estes estavam bem acima dos valores mínimos para a aproximação ao aeroporto, que exigia um alcance visual da pista (RVR) de pelo menos 2.600 pés com uma altura de decisão de 200 pés.
Às 21h24, horário local, o voo 646 partiu de Toronto e subiu à altitude de cruzeiro, rumo ao nordeste através de Ontário e Quebec. Mais tarde no voo, porém, os pilotos começaram a receber notícias de que as condições climáticas em Fredericton estavam piorando.
Cerca de 45 minutos após a decolagem, os despachantes da Air Canada enviaram uma mensagem através do Aircraft Communications and Reporting System, ou ACARS, informando ao voo 646 que a visibilidade em Fredericton era agora de ¼ milha (400 m) em meio a neblina, com visibilidade vertical de 100 pés. e um alcance visual da pista de 1.000 pés.
Minutos depois, o voo 646 entrou em contato com o especialista em serviço de voo no aeroporto de Fredericton e recebeu a última atualização meteorológica. O especialista, ou FSS, não era um controlador completo e não podia dar autorizações às aeronaves, mas podia fornecer informações meteorológicas.
A notícia que ele trouxe foi mais positiva do que negativa: a visibilidade caiu para 1/8 de milha no nevoeiro, mas o RVR aumentou para 1.200 pés. Embora o RVR mínimo mostrado no seu gráfico fosse 2.600, um RVR de 1.200 foi na verdade suficiente para tentarem uma abordagem, por razões legais que serão explicadas em detalhe.
Uma análise das abordagens das Categorias I, II e III e como elas se relacionam com o RVR. Observe que, de acordo com os padrões internacionais, o RVR mínimo para uma abordagem de Categoria II é de 350 m, e não de 300 m, conforme indicado acima. Este gráfico parece fazer referência aos padrões locais da Índia, mas por outro lado é preciso o suficiente para nossos propósitos (SP’s AirBuz)
Em primeiro lugar, deve ser mencionado que na aviação, “visibilidade” e “alcance visual da pista”, ou RVR, têm definições específicas e não são a mesma coisa. A visibilidade refere-se à distância máxima a partir da qual um objeto pode ser visto, enquanto o RVR refere-se especificamente à distância a partir da qual as luzes da pista podem ser vistas, que muitas vezes é superior à visibilidade genérica devido à intensidade da iluminação.
A visibilidade reportada e o RVR são importantes do ponto de vista processual porque determinam se uma abordagem à terra pode mesmo ser tentada. Durante uma aproximação com sistema de pouso por instrumentos (ILS), a visibilidade mínima exata permitida e os valores RVR dependem da categoria de aproximação, que por sua vez é baseada na precisão do equipamento no solo, no tipo de equipamento a bordo do avião e no qualificações dos pilotos.
Uma abordagem de Categoria III, o tipo mais estrito, permite que uma aeronave devidamente equipada e com pilotos qualificados pouse com visibilidade próxima de zero, mas só pode ser tentada em grandes aeroportos internacionais que possuam equipamentos ILS suficientemente precisos.
Já o Air Canada CRJ-100 e seus pilotos foram qualificados para aproximações até Categoria II, que vem com RVR mínimo de 1.200 pés (350 m) e altura de decisão entre 100 e 200 pés (Como o nome indica, se a pista não for visível na altura de decisão, então a aproximação deve ser interrompida).
No entanto, o Aeroporto Internacional de Fredericton tinha apenas o sistema de pouso por instrumentos mais básico, permitindo apenas aproximações de Categoria I, que vêm com um mínimo RVR entre 1.800 e 2.600 pés (550 e 800 m) e uma altura de decisão de pelo menos 200 pés.
Na prática, muitos aeroportos não medem o RVR, pois é necessário equipamento especializado. Em contraste, qualquer aeroporto elevado pode medir a visibilidade padrão usando sensores ou observadores meteorológicos humanos. As cartas de aproximação fornecem, portanto, um RVR mínimo e uma visibilidade padrão mínima para uma determinada aproximação.
No entanto, não existe nenhuma lei que diga que você não pode tentar uma aproximação quando a visibilidade relatada ou RVR estiver abaixo do número na carta, mesmo que um pouso bem-sucedido seja improvável. Em vez disso, a maioria dos países tem um mínimo legal geral para todas as abordagens de uma determinada categoria. Por exemplo, naquela época, nos Estados Unidos, nenhum piloto poderia iniciar uma aproximação ILS de Categoria I, a menos que a visibilidade (não RVR!) fosse de pelo menos 1.800 pés (550 m).
No entanto, no Canadá, em 1997, o único limite era o RVR: num aeroporto equipado com sensores RVR, uma abordagem de Categoria I poderia ser tentada se o RVR relatado fosse de pelo menos 1.200 pés (350 m). A visibilidade padrão era apenas consultiva e, se não houvesse equipamento RVR no aeroporto, também não haveria visibilidade mínima para tentativa de aproximação, independentemente das chances de sucesso.
O círculo vermelho mostra a localização dos mínimos de visibilidade na carta de aproximação da pista 15 em Fredericton. “RVR 26 ou ½” significa “RVR 2.600 pés ou visibilidade ½ milha” (TSB)
No caso do voo 646, os pilotos planejavam executar uma aproximação ILS de Categoria I para a pista 15 de Fredericton. Os mínimos de visibilidade para esta abordagem eram de 800 m (1/2 milha) ou um RVR de 2.600, mas a atualização meteorológica enviada pelo Especialista em Serviços de Voo indicou que as condições reais em Fredericton eram de visibilidade de 1/8 de milha e 1.200 RVR.
As companhias aéreas às vezes proíbem seus pilotos de tentar uma aproximação quando a visibilidade está abaixo do mínimo indicado em suas cartas, mas a Air Canada não era uma delas, então o mínimo legal foi aplicado. De acordo com a lei canadense, com um RVR de 1.200 pés, eles foram autorizados a tentar uma aproximação na esperança de que as condições melhorassem o suficiente para que pudessem ver a pista. Nos Estados Unidos, por outro lado, eles não poderiam ter tentado uma aproximação porque a visibilidade padrão era inferior a 1.800 pés (1/3 de milha).
Com tudo isso em mente, o capitão MacFarlane teve que considerar se era apropriado que seu inexperiente primeiro oficial voasse na abordagem. Afinal, com um RVR de apenas 1.200 pés, seria difícil pousar. Mas o primeiro oficial Cyr garantiu-lhe que ele havia completado aproximações com visibilidade igualmente baixa em sua aeronave anterior, e o capitão MacFarlane já o havia julgado um piloto competente, então eles concordaram que Cyr permaneceria na função de piloto voador.
Pouco depois das 23h30, horário local, o voo 646 desceu em direção a Fredericton, alinhou-se com a pista 15 e iniciou a aproximação ILS. O piloto automático travou no localizador e na rampa de descida, mantendo o avião reto com um ângulo de descida constante, direcionado diretamente para a zona de pouso da pista, que ficava escondida sob uma camada de neblina e nuvens baixas.
Uma vista como esta teria saudado os pilotos ao se aproximarem da pista (Luca Ventura)
À medida que o voo se aproximava da altura de decisão de 200 pés, o capitão MacFarlane começou a procurar visualmente a pista enquanto o primeiro oficial Cyr continuava a garantir que o avião estava no curso. Apesar da má visibilidade, MacFarlane conseguiu detectar as luzes de aproximação de alta intensidade brilhando fracamente através do nevoeiro e, na altura de decisão, gritou “luzes à vista”.
O primeiro oficial Cyr olhou para cima, avistou as luzes e desconectou o piloto automático a uma altura de 165 pés para terminar o pouso manualmente, o que era prática normal na Air Canada. Foi então que as coisas começaram a dar errado.
Enquanto o primeiro oficial Cyr tentava apontar o avião para a zona de pouso, ele enfrentou várias dificuldades. Por um lado, o aeroporto não estava equipado com iluminação central de alta intensidade e iluminação da zona de pouso, por isso era difícil dizer, através da neblina, se ele estava alinhado corretamente. E ainda por cima, o vento na altura de decisão estava a cerca de 10 nós da direita, transitando para uma calmaria total ao nível do solo. Depois de inicialmente compensar o vento com uma ligeira guinada para a direita, ele logo se viu desviando muito para a direita quando o vento passou.
Simultaneamente, o avião começou a flutuar acima da rampa de planeio e MacFarlane pediu a Cyr que mantivesse o nariz abaixado. Cyr respondeu com um arremesso inicial; segundos depois, o avião cruzou a cabeceira da pista e ele reduziu a potência do motor para marcha lenta para o pouso iminente. Mas como os motores do CRJ são montados acima do centro de gravidade, a redução do empuxo tende a resultar em um movimento de inclinação para cima, de modo que a inclinação do avião começou a aumentar novamente.
Observando que o nariz estava novamente muito alto, o capitão MacFarlane repetiu sua ordem para mantê-lo abaixado. Ao mesmo tempo, percebendo que estavam desviando para a direita, o primeiro oficial Cyr usou o leme para virar para a esquerda, alinhando-se brevemente com a linha central da pista antes que o avião começasse a deslizar muito na direção oposta.
“Cinquenta”, gritou uma voz automatizada, lendo a altitude acima da pista.
O avião estava muito alto, provavelmente ultrapassaria a zona de toque e estava significativamente à esquerda da linha central. Ambos os pilotos de repente perceberam que seria impossível pousar com segurança, e o primeiro oficial Cyr estava prestes a agir quando o capitão MacFarlane mordeu a bala: “Dê a volta”, ele ordenou.
Um exemplo de direção de voo indicando inclinação de 10 graus (aircraftsystemstech.com)
Com o avião descendo 33 pés acima do solo, os pilotos agiram imediatamente. O primeiro oficial Cyr reconheceu a ordem do capitão e apertou os interruptores de arremetida, colocando o computador de voo no modo de arremetida, enquanto o capitão MacFarlane acionou as alavancas de impulso na potência máxima.
Entrando no modo de arremetida, o diretor de voo - uma sobreposição nas telas primárias de voo dos pilotos indicando se deveriam voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita - começou a comandar uma inclinação de até 10 graus, o ângulo de inclinação nominal durante uma arremetida em o CRJ-100. O Primeiro Oficial Cyr imediatamente se preparou para seguir a indicação do diretor de voo, de acordo com seu treinamento.
A trajetória da aeronave no solo, desde o primeiro impacto até o local de descanso final. Os números referem-se a itens de entulho; uma chave correspondente pode ser encontrada anexada ao final do relatório oficial do acidente, disponível aqui: http://www.bst-tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/1997/a97h0011/a97h0011.pdf (TSB )
Praticamente no instante em que ele fez isso, os acontecimentos correram de lado com uma velocidade surpreendente. Apenas um segundo depois que Cyr começou a subir, o aviso de estol do stick shaker foi ativado inesperadamente, literalmente sacudindo as colunas de controle dos pilotos para alertá-los sobre um estol iminente.
O capitão MacFarlane anunciou que estava retraindo os flaps de acordo com o procedimento padrão de arremetida, mas antes mesmo que pudesse abordar a ativação repentina do stick shaker, um alarme sonoro repetitivo soou, indicando que se os pilotos não tomassem medidas imediatas para evitar o estol, um sistema de segurança automático chamado stick pusher faria isso por eles. Mas antes mesmo que o empurrador do manche pudesse ser ativado, a asa direita estolou, perdeu sustentação e caiu em direção ao solo.
Apanhados completamente de surpresa, os pilotos mal conseguiram reagir quando o avião de repente inclinou 55 graus para a direita, fazendo com que a ponta da asa atingisse a pista numa chuva de faíscas. O primeiro oficial Cyr tentou recuperar o controle, mas já era tarde demais: o nariz girou para baixo, a asa levantou e o avião bateu de cabeça no asfalto com um barulho tremendo. O trem de pouso do nariz se soltou, rompendo o compartimento de aviônicos, e a ponta da asa direita se separou; o avião então virou bruscamente para a direita, derrapando incontrolavelmente para fora da pista.
Na posição vertical e com os dois motores na potência máxima, o voo 646 caiu na neve ao lado da pista e bateu com força em uma vala, causando o colapso do trem. O impacto fez o avião saltar momentaneamente de volta ao ar, onde atravessou um campo logo acima do solo, arrastando equipamentos pendurados na neve abaixo dele. Momentos depois, ele cortou uma pequena colina, girou o nariz para a direita e finalmente caiu de cabeça em uma floresta, onde atingiu uma grande árvore e parou abruptamente.
Na cabine de passageiros, não houve nenhum aviso de que o avião estava prestes a cair – apenas o grito assustador da ponta da asa atingindo a pista, seguido pelos gritos frenéticos do comissário de bordo para “apoiar, preparar, preparar!” Ao primeiro grande impacto, as luzes apagaram-se, mergulhando toda a gente na escuridão enquanto o avião derrapava pelo campo, até que finalmente parou e a fraca iluminação de emergência acendeu-se.
Ele iluminou uma cena chocante: uma árvore de 56 cm (22 pol.) de diâmetro havia entrado na fuselagem perto da porta dianteira esquerda do passageiro, de onde abriu um caminho de destruição pelas primeiras fileiras do lado esquerdo, arrancando assentos do andar, antes de parar no corredor central, nas proximidades da linha 4. Vários passageiros que foram atingidos pela árvore ficaram gravemente feridos e alguns ficaram presos entre os assentos tombados e os painéis destroçados.
A árvore dentro da cabana era uma visão bastante surpreendente (Noel Chenier)
Na frente, o capitão MacFarlane tentou desligar os motores usando os interruptores de emergência, mas os interruptores não funcionaram porque o avião não tinha energia elétrica. Em vez disso, ele tentou retardar as alavancas de impulso para a posição de desligamento, mas apenas a alavanca direita se movia. O cabo esquerdo do acelerador estava enrolado na árvore, colocando-a em tensão, e MacFarlane não conseguiu movê-lo com força total.
Sem esperar a ordem do Comandante, o comissário ordenou a evacuação, e os passageiros que puderam fazê-lo saíram do avião, principalmente pelas saídas sobre as asas, apesar da proximidade do motor esquerdo ainda ligado. O comissário os seguiu pela noite de neve, onde pôde ver as luzes distantes dos veículos de resgate subindo e descendo a pista, acompanhados por sirenes. Ele tentou sinalizar para eles usando uma lanterna, mas seus esforços foram ignorados.
Uma vista aérea do avião na floresta (baaa-acro)
Assim que o avião não anunciou seu pouso e parou de responder às chamadas de rádio, o Especialista em Serviços de Voo enviou o único bombeiro do aeroporto para procurar a aeronave na pista usando o único caminhão de bombeiros do aeroporto. O aeroporto normalmente tinha dois bombeiros, mas o segundo havia voltado para casa cerca de 20 minutos antes devido a doença – um momento realmente impecável – então o encarregado de manutenção do aeroporto saiu com um segundo veículo para ajudar.
Mas depois de percorrer toda a pista e voltar – em baixa velocidade para evitar atropelar os sobreviventes – eles não encontraram nenhum sinal do avião. Portanto, às 23h58, cerca de 10 minutos após o acidente, o plano completo de resposta a emergências foi iniciado, e bombeiros e policiais de Fredericton correram para o local para se juntarem à busca pelo avião desaparecido.
Enquanto isso, o capitão MacFarlane finalmente conseguiu desligar o motor esquerdo apoiando o pé no painel de instrumentos e usando todo o peso do corpo para puxar a alavanca de impulso. Com essa difícil tarefa finalmente resolvida, os pilotos deixaram a cabine e entraram na cabine, onde encontraram vários passageiros que ficaram presos nos destroços.
Um ângulo alternativo da árvore na cabine. Pode-se imaginar como os passageiros poderiam ter seus membros presos em vários lugares estranhos (CBC News)
Um passageiro em particular ficou preso com uma das mãos presa entre um assento e a lateral da fuselagem; os pilotos tentaram libertá-lo afastando o assento da parede usando o cabo de um machado, mas o cabo quebrou rapidamente.
Fora do avião, o comissário de bordo principal foi acompanhado por um comissário de folga que por acaso viajava como passageiro, prestando a assistência necessária. O comissário de folga realizou uma contagem enquanto o comissário de plantão entregou sua lanterna a um grupo de passageiros e os instruiu a se dirigirem à pista em busca de ajuda. Deixando o comissário de folga no comando, ele entrou no avião para auxiliar os pilotos no resgate.
Só às 00h06, cerca de 18 minutos após o acidente, um oficial da RCMP que chegou ao local encontrou um passageiro caminhando na neve perto da pista, seguido logo em seguida por um grande grupo de 15 a 20 sobreviventes, incluindo uma mulher com um bebê, nenhum dos quais estava vestido para o inverno.
Enquanto o oficial auxiliava os passageiros até o terminal, o bombeiro do aeroporto continuou em direção ao avião, onde encontrou os três tripulantes tentando libertar sete passageiros presos.
A notícia foi espalhada pelo rádio clamando pelas garras da vida, mas antes que equipamentos sofisticados de resgate pudessem chegar ao avião, um caminho precisava ser aberto na neve.
Equipes de resgate no local do acidente (CBC News)
Demorou algum tempo para que um soprador de neve chegasse ao local, mas assim que o fez, o resgate começou para valer, enquanto os bombeiros usavam as mandíbulas da vida para retirar os destroços e libertar aqueles que ainda estavam a bordo.
O último sobrevivente foi extraído às 2h34, quase três horas após o acidente. Nenhuma vítima foi localizada e, embora houvesse duas pessoas a menos, descobriu-se que os passageiros desaparecidos simplesmente haviam voltado para casa e todos foram encontrados.
Na verdade, depois de uma noite longa e angustiante, tanto a tripulação como os socorristas ficaram aliviados ao saber que, embora nove pessoas tenham ficado gravemente feridas, todos a bordo do voo 646 da Air Canada sobreviveram.
Na manhã seguinte, investigadores do Conselho de Segurança nos Transportes do Canadá chegaram ao local para iniciar uma grande investigação sobre as causas do quase desastre. Era evidente que o avião havia atingido a pista duas vezes, depois desviou para a direita através de um campo e entrou em uma floresta, por razões desconhecidas.
A imagem da árvore na cabana feita por Noel Chenier acabou nas primeiras páginas de vários jornais, incluindo o New Brunswick Telegraph Journal (Noel Chenier)
Mas quando os pilotos prestaram o seu testemunho, isso apenas levantou mais questões. Segundo eles, o avião estava a cerca de 15 metros quando perceberam que pousariam muito longe na pista e muito à esquerda, momento em que o capitão MacFarlane ordenou uma arremetida.
Então, assim que tentaram se afastar, o stick shaker foi ativado, a asa direita estolou e o avião ficou fora de controle. Quanto ao motivo pelo qual isso aconteceu, os pilotos ficaram tão perplexos quanto qualquer outra pessoa – até onde sabiam, eles haviam seguido os procedimentos padrão à risca.
Somente depois de muitos meses de análise de dados de voo, testes em simuladores e modelagem matemática é que os investigadores seriam capazes de resolver esta questão. A sua eventual resposta traria lições para os pilotos de todos os aviões de passageiros.
O cerne da questão era por que o avião parou durante a arremetida, embora o primeiro oficial Cyr estivesse simplesmente seguindo os comandos de inclinação indicados por seu diretor de voo.
A cauda do voo 646 estava no topo de uma pilha de neve (CBC News)
Um estol ocorre quando o ângulo de ataque, ou o ângulo formado entre as asas e a corrente de ar que se aproxima, excede um valor crítico. À medida que o ângulo de ataque (ou AOA) aumenta, a sustentação aumenta, até o valor crítico, ponto em que o ar não pode mais fluir suavemente sobre as asas, resultando na separação do fluxo de ar e em uma perda catastrófica de sustentação, conhecida como estol.
Para um determinado tipo e configuração de aeronave, o ângulo de ataque de estol é sempre o mesmo e, no caso de um CRJ-100 com trem de pouso e flaps estendidos, deveria estar em algum lugar ao norte de 13,5 graus. O aviso de estol do stick shaker foi projetado para ser ativado em um AOA substancialmente mais baixo, com o limite exato dependendo da taxa de aumento do AOA, a fim de fornecer aos pilotos um aviso prévio adequado do perigo.
Além disso, o CRJ-100 é uma aeronave de cauda em T que pode experimentar um “estol profundo” irrecuperável, no qual o fluxo de ar interrompido atrás das asas apaga os elevadores, de modo que a falha do piloto em intervir é potencialmente catastrófica. Por esse motivo, o CRJ também é equipado com um stick pusher, que empurra automaticamente o nariz para baixo se o AOA atingir um valor um pouco acima do limite de ativação do stick shaker.
Nada disso deve importar durante uma volta, entretanto. O procedimento normal de arremetida exige que os pilotos se inclinem em direção aos dez graus indicados pelo diretor de voo, enquanto avançam o empuxo para a potência de arremetida e retraem os flaps e o trem de pouso.
Em nenhum momento desta manobra, se realizada corretamente, o AOA deverá atingir o limite de ativação do stick shaker e, se isso acontecer, os pilotos deverão ser capazes de se recuperar facilmente reduzindo o pitch. Mas no voo 646, o stick shaker foi ativado apenas um segundo depois que o primeiro oficial Cyr começou a subir, bem antes de atingir os 10 graus indicados pelo diretor de voo.
Outra vista aérea da cena do acidente (Canadian Press)
A razão para este comportamento inesperado era simples: os motores não produziam potência suficiente. Normalmente, uma arremetida no CRJ-100 é realizada com os motores na potência de aproximação, ou cerca de 68% da velocidade da linha vermelha do ventilador (N1). No entanto, neste caso, a arremetida foi iniciada depois que o primeiro oficial Cyr reduziu a energia para marcha lenta para o pouso.
Portanto, a potência real no início da volta era de apenas 29%. Além disso, são necessários menos de três segundos para os motores acelerarem da potência de aproximação para a potência de aproximação, mas são necessários oito segundos para passar da potência de marcha lenta para a potência de aproximação.
Portanto, quando o capitão MacFarlane colocou as alavancas de impulso na potência máxima para a arremetida, seriam necessários oito segundos para que os motores o alcançassem. No entanto, no caso, o avião morreu depois de apenas três segundos, e os motores não atingiram a potência de arremetida até o momento em que o avião bateu com o nariz na pista.
Como a arremetida foi iniciada com os motores em baixa potência, o avião não tinha energia suficiente para sustentar a subida. Portanto, quando o primeiro oficial Cyr subiu, o avião continuou a descer a uma velocidade de cerca de 350 pés por minuto.
À medida que a inclinação do avião aumentava, mas a sua trajetória permanecia geralmente descendente, o ângulo de ataque aumentava rapidamente, enquanto que numa arremetida normal, o aumento na inclinação enviaria o avião para uma trajetória ascendente correspondente, resultando num aumento mínimo de AOA. É por isso que o aviso de estol foi ativado tão rapidamente no voo 646, quando sua ativação não seria esperada durante uma arremetida nominal. O avião simplesmente não estava pronto para subir.
No final das contas, os pilotos tentaram a arremetida em uma fase do voo durante a qual não havia garantia de que a aeronave se comportaria de acordo com quaisquer requisitos específicos de certificação.
Os critérios de certificação do desempenho de arremetida de um avião presumiam que uma arremetida seria conduzida com os motores na potência de aproximação e que o ato de reverter a potência para marcha lenta para pouso era equivalente a tomar a decisão de pousar. Uma arremetida iniciada mais tarde envolveria uma série de considerações especiais.
Em primeiro lugar, o piloto precisaria esperar vários segundos antes de subir em direção à seta de comando do diretor de voo, para que os motores tivessem tempo de atingir um nível de potência suficiente para sustentar uma subida; e segundo, o piloto precisaria estar ciente de que durante esses poucos segundos, a aeronave quase certamente pousaria na pista, antes de decolar novamente mais tarde.
Este tipo de arremetida - referido como “pouso rejeitado com potência em marcha lenta” - não foi obrigado a ser demonstrado em testes de certificação e, por extensão, nenhuma garantia foi colocada sobre o desempenho do avião durante tal manobra. Esta não foi uma grande preocupação para os reguladores porque a manobra raramente é executada na prática; na verdade, só se torna necessário se algo impedir um pouso seguro depois que a decisão de pousar já tiver sido tomada.
No caso do voo 646, o avião desviou-se muito para a esquerda da linha central enquanto o primeiro oficial Cyr estava reduzindo a potência para pousar, forçando os pilotos a fazer esse pouso rejeitado com a potência em marcha lenta. Mas porque esta não foi uma manobra “demonstrada”, eles não foram ensinados que havia qualquer distinção entre uma “pouso rejeitada com potência em marcha lenta” e uma arremetida normal.
Na verdade, não havia exigência de incluir este tipo de arremetida na documentação da aeronave ou no treinamento de pilotos, e a Air Canada não treinou seus pilotos para seguirem um procedimento diferente dependendo se uma arremetida é iniciada antes ou depois da redução do empuxo. para pouso.
Todas as arremetidas realizadas durante o treinamento na Air Canada foram iniciadas com os motores na potência de aproximação, e o manual de voo listava apenas um procedimento de arremetida.
Ao mesmo tempo, porém, não havia indicação no manual de que uma arremetida nesta fase do voo fosse proibida – na verdade, tal manobra é permitida, e por boas razões. Certamente os pilotos devem ser capazes de abandonar a aproximação em baixa altitude se, digamos, um limpa-neves entrar repentinamente na pista à sua frente.
Mas, no âmbito do sistema existente, esperava-se que reconhecessem, numa fracção de segundo após detectarem o hipotético limpa-neves, que na realidade precisavam de se desviar do procedimento normal de arremetida ou correriam o risco de um aumento potencialmente perigoso na AOA.
Na verdade, esse problema foi reconhecido em 1996, depois que um relatório de inspeção descobriu que os pilotos em treinamento nas companhias aéreas canadenses estavam aumentando muito rapidamente, levando à ativação do stick shaker, durante simulações de arremetida com monomotor. As considerações em uma arremetida monomotor e em um pouso rejeitado com potência em marcha lenta são, na verdade, bastante semelhantes, pois ambos os tipos de arremetida são iniciados com menos potência do motor disponível do que o esperado.
A fim de reduzir a probabilidade de os pilotos cometerem esse erro, o procedimento de arremetida do CRJ-100 foi alterado no final de 1996, a fim de diminuir a ênfase em seguir os comandos de inclinação do diretor de voo e, em vez disso, promover a conscientização da velocidade no ar.
A ideia era que o piloto usasse a seta de comando do diretor de voo como “orientação inicial” para estabelecer uma razão de subida positiva, e então consultar apenas o indicador de velocidade no ar. Como o aumento da velocidade no ar permite que as asas gerem a mesma quantidade de sustentação em um ângulo de ataque mais baixo, garantir uma velocidade no ar adequada também garante que o AOA não aumentará perigosamente.
Uma linha do tempo dos eventos que levaram à paralisação ilustra a rapidez com que o acidente se desenrolou (TSB)
No entanto, ficou claro que esta mudança no procedimento pouco ajudou a tripulação do voo 646. No caso, o stick shaker foi ativado quase imediatamente após o primeiro oficial Cyr começar a subir e, de fato, uma taxa de subida positiva não foi estabelecida até pouco antes do início do estol, então ele nunca teve a oportunidade de desviar a atenção para seu indicador de velocidade no ar. Os eventos simplesmente aumentaram muito rapidamente.
Essa descoberta causou espanto no TSB e na Bombardier, fabricante da aeronave. O problema era que, em condições nominais, o avião deveria ter sido capaz de estabelecer uma taxa de subida positiva antes do stick shaker ser ativado, sendo todo o resto igual.
Ou seja, o procedimento atualizado deveria ter funcionado - o primeiro oficial Cyr deveria ter sido capaz de lançar-se em direção à seta de comando do diretor de voo, olhar para seu indicador de velocidade no ar, perceber que a velocidade deles estava muito baixa e então diminuir o AOA, tudo antes o avião realmente parou. Teria sido duvidoso, mas eles não deveriam ter caído.
Analisando os dados de voo, no entanto, os investigadores observaram que o avião estolou muito mais cedo do que o esperado, com um AOA de apenas cerca de 9,0 graus, em vez de 13,5 graus, o AOA de estol normal do CRJ-100 na configuração de pouso.
Esta foi a razão pela qual os pilotos perderam o controle tão rapidamente, antes mesmo de tentarem corrigir a situação. Na verdade, o estol ocorreu tão cedo que também pegou o empurrador do manípulo, já que o AOA nunca atingiu o limite de ativação do sistema.
O efeito do gelo em uma asa no estol AOA
Havia uma possível razão muito óbvia para essa discrepância: gelo nas asas. A formação de uma camada muito fina de gelo nas asas de uma aeronave pode afetar significativamente o seu desempenho e, em particular, faz isso diminuindo o AOA no qual o fluxo de ar começa a se separar do topo das asas. Ao alterar o AOA de estol dessa maneira, ele também reduz ou até mesmo elimina as margens entre a ativação do stick shaker e do stick pusher e o próprio estol.
A fim de determinar se o gelo poderia ser responsável pela diferença entre o estol AOA esperado e o real no voo 646, o TSB encomendou um estudo de acúmulo de gelo ao Instituto de Pesquisa de Aviação, que acabou determinando que o avião esteve em condições de gelo por apenas cerca de 60 anos. segundos antes da volta, tendo descido para as nuvens a cerca de 500 pés acima do nível do solo.
No entanto, uma vez nas nuvens, as condições de neblina congelante foram altamente propícias à formação de gelo e, embora o estudo apresentasse grandes barras de erro, os pesquisadores concluíram que o avião poderia ter acumulado gelo suficiente durante esses 60 segundos para explicar totalmente o estol AOA. discrepância.
Dá para imaginar que os socorristas e investigadores fizeram muitas piadas não oficiais sobre a árvore na cabine. Sem culpa, claro, porque ninguém morreu (baaa-acro)
Neste ponto, os investigadores notaram que o CRJ-100 estava equipado não apenas com sofisticados sistemas de remoção e prevenção de gelo, mas também com um sistema de detecção de gelo que poderia identificar acumulações de gelo tão finas quanto 0,02 pol. (0,5 mm) e acender uma luz âmbar de advertência em a cabine. Se a luz de advertência acendesse, os pilotos seriam obrigados a ligar os sistemas antigelo.
No entanto, a luz nunca acendeu no voo do acidente, embora a acumulação total de gelo fosse certamente superior a isso, porque a cautela foi inibida pelo projeto abaixo de 400 pés acima do nível do solo. A intenção por trás desse recurso era evitar que uma indicação de gelo distraísse a tripulação pouco antes do pouso, visto que o gelo não seria mais um problema quando o avião estivesse no solo.
Mas neste caso, a acumulação de gelo não atingiu o limite de indicação até depois de o avião ter descido 400 pés, de modo que os pilotos nunca foram notificados de uma acumulação de gelo, embora a presença de gelo subitamente se tenha tornado muito importante quando tentaram avançar.
A falta de sabedoria por detrás desta característica de design era facilmente reconhecível e, de fato, os regulamentos nos Estados Unidos exigiam que o aviso de gelo permanecesse ativo durante todo o percurso até ao solo. Frustrantemente, isso significava que se o avião acidentado tivesse sido registado nos EUA, os pilotos teriam sido avisados da acumulação de gelo, poderiam ter ligado os sistemas anti-gelo e poderiam ter evitado o estol.
Um close-up da fuselagem dianteira mostra a fatia bem cortada pela árvore (Stephen MacGillivray)
Apenas para cobrir todas as suas bases, no entanto, o TSB também conduziu estudos sobre outros fatores possíveis e descobriu que o AOA de estol já poderia ter sido um pouco degradado só porque o avião era antigo.
Mais notavelmente, o selante usado para preencher as pequenas lacunas entre os painéis das asas estava começando a se desgastar e, em alguns lugares, havia sido extrudado para cima, criando pequenas imperfeições que interferiam ainda mais no fluxo de ar suave sobre o topo das asas.
O estudo do TSB descobriu que esses problemas de vedação por si só poderiam ter reduzido o AOA de estol em cerca de dois graus – não o suficiente por si só para causar a discrepância de 4,5 graus no voo 646, mas mesmo assim uma quantidade notável.
Depois de tomar conhecimento do problema, a Air Canada melhorou suas práticas de manutenção, a fim de detectar e corrigir melhor a degradação da superfície da asa relacionada ao envelhecimento.
Aliás, as faixas de neve que sobem por um dos lados de cada árvore testemunham as péssimas condições na noite do acidente (CBC News)
No total, a combinação de circunstâncias que levaram ao estol e queda do voo 646 teria sido difícil de prever para a tripulação e virtualmente impossível de evitar uma vez iniciada a arremetida.
Não tendo sido treinados para realizar manobras com potência ociosa e sem saber que o gelo estava se acumulando em suas asas, os pilotos foram pegos de surpresa por uma situação que começou a fazer sentido para eles apenas em retrospectiva. No caso, eles não tinham ideia de que estavam prestes a tentar uma manobra fora do envelope de voo demonstrado pelo avião, sob condições que tornavam o fracasso da manobra quase certo.
Na verdade, a melhor e provavelmente a única maneira de prevenir o acidente era, em primeiro lugar, evitar entrar nesta situação. E é aqui que voltamos a toda a discussão no início deste artigo sobre visibilidade, RVR e mínimos de pouso.
Em primeiro lugar, observou o TSB, o acidente não teria acontecido se Fredericton estivesse localizado nos EUA, porque a visibilidade mínima legal de 1.800 pés da América teria impedido os pilotos de tentarem a aproximação.
No Canadá, porém, foram autorizados a fazer uma tentativa sob condições de visibilidade vertical e RVR correspondentes aos mínimos da Categoria II, apesar de possuírem apenas equipamentos da Categoria I. Nesse caso, deve-se perguntar: qual foi o sentido dos requisitos de equipamento mais rigorosos para uma abordagem de Categoria II?
Na opinião do TSB, esta regra era inaceitavelmente frouxa, na medida em que encorajava os pilotos a tentar abordagens com baixas probabilidades de sucesso e elevados níveis de risco. Nesse sentido, as regulamentações flexíveis não causaram diretamente o acidente, mas criaram as circunstâncias para que o acidente ocorresse e, quando se trata de segurança da aviação, evitar essas circunstâncias é metade da batalha.
A sobrevivente do acidente, Allyson Vaughan, voltou ao local do acidente no dia seguinte para examiná-lo (Stephen MacGillivray)
A segunda questão observada pelo TSB foi a decisão do capitão MacFarlane de deixar o primeiro oficial fazer a abordagem. O manual de operações de voo CRJ-100 da Air Canada recomendava (mas não exigia) que o capitão fizesse a aproximação se o RVR relatado ou previsto fosse inferior ao RVR mínimo indicado na carta, a menos que o aeroporto estivesse equipado com luzes de aproximação de alta intensidade, luzes da zona de toque e luzes da linha central. Destes, Fredericton tinha apenas as luzes de aproximação de alta intensidade. No voo acidente, esta recomendação mostrou-se fundamentada.
Embora o primeiro oficial Cyr já tivesse pousado um Cessna em condições semelhantes, suas 60 horas no CRJ-100 não foram suficientes para ele realizar a abordagem na noite do acidente. Na verdade, assim que desligou o piloto automático a 165 pés, sua falta de experiência começou a aparecer, pois a mudança do vento e a ausência de iluminação central de alta intensidade o deixaram lutando para manter o avião alinhado com a pista.
Além disso, ele permitiu duas vezes que o avião se desviasse acima da rampa de planeio, provavelmente em parte devido a uma ilusão de ótica. O CRJ tem uma velocidade de aproximação incomumente alta e, consequentemente, um ângulo de inclinação incomumente baixo na aproximação; portanto, em condições de baixa visibilidade com poucos pontos de referência além da própria pista, pode parecer que o avião está apontado de forma bastante alarmante para o solo.
Um piloto inexperiente pode reagir instintivamente levantando-se. Ambos os pilotos estavam cientes desta ilusão, mas é preciso prática para superá-la – prática que o Primeiro Oficial Cyr não tinha.
Como a abordagem estava além das habilidades do primeiro oficial, ele não conseguiu manobrar para a posição adequada para o pouso, e a volta tardia tornou-se necessária. Assim como a visibilidade mínima legal inaceitavelmente baixa, a decisão de deixar o primeiro oficial fazer a aproximação, apesar da recomendação da Air Canada, não causou o acidente, mas preparou o terreno para que ele ocorresse.
Um guindaste remove o avião destruído da floresta (Stephen MacGillivray)
O Relatório Final do acidente foi divulgado um ano e cinco meses após a ocorrência. Como resultado do acidente, diversas alterações foram feitas tanto a nível da empresa como a nível nacional. A Air Canada e a Bombardier atualizaram seus procedimentos para que o antigelo seja ativado abaixo de 400 pés quando houver suspeita de gelo, independentemente do status do alerta de gelo, contornando efetivamente a inibição, embora o TSB ainda tenha recomendado que a inibição seja removida completamente.
A Air Canada também adicionou atividades de baixo consumo de energia ao seu currículo de treinamento, e uma série de publicações foram emitidas para aumentar a conscientização sobre o tema, seguidas por esforços renovados para tornar o novo treinamento obrigatório.
Mais concretamente, a Transport Canada aumentou a visibilidade mínima necessária para tentar uma abordagem ILS de Categoria I, alinhando as regulamentações canadianas com as do resto do mundo; e no campo da sobrevivência dos passageiros, o Canadá começou a exigir que todas as aeronaves de transporte movidas a turbina carregassem um transmissor localizador de emergência, independentemente de onde estivessem voando.
Dito isto, embora os pilotos hoje recebam melhor formação sobre as diferenças entre arremetidas normais e de baixa energia, a consciência da questão continua a ser fundamental para evitar que um acidente semelhante aconteça no futuro. Os pilotos do voo 646 da Air Canada eram qualificados, competentes e conscienciosos; eles nunca violaram nenhum procedimento ou quebraram nenhuma regra. E, no entanto, foram apanhados de surpresa e ficaram atordoados com os acontecimentos que se acumularam lentamente num ambiente de risco elevado.
O que aconteceu com eles poderia ter acontecido com qualquer um, e é isso que torna a história do voo 646 ainda tão valiosa, mais de um quarto de século depois. Isso leva o piloto atento a se perguntar constantemente: o gelo poderia afetar o desempenho do meu avião durante a próxima manobra? Se eu tiver que dar a volta em um ponto estranho na aproximação ou pouso, como farei isso?
Perguntas simples como estas deixam-nos a todos mais seguros, porque este é um tipo de acidente difícil de prevenir totalmente e que, em teoria, poderia voltar a acontecer se os pilotos não prestassem atenção.
Por outro lado, devemos também estar gratos por ninguém ter morrido na queda do voo 646, criando uma excelente oportunidade para aprender estas lições sem perder vidas. Esperemos que o bom senso, a consciência dos riscos e a formação garantam que as coisas continuem assim.
