No dia 25 de maio de 2002, um Boeing 747 da China Airlines se desintegrou abruptamente a 35.000 pés sobre o Estreito de Taiwan, matando todas as 225 pessoas a bordo no mais recente golpe ao já problemático histórico de segurança da companhia aérea. Mas enquanto a China Airlines era famosa por acidentes devido à má pilotagem, este imediatamente pareceu diferente para os especialistas.
De fato, tudo estava normal a bordo do voo 611 até o momento em que ele se partiu abruptamente em dois, espalhando destroços por centenas de quilômetros quadrados enquanto os restos aleijados do avião despencavam em direção ao mar. E ainda assim não houve explosão, nenhuma colisão, nada que pudesse fazer um 747 simplesmente se despedaçar.
Desvendar o segredo de sua morte exigiria uma análise forense meticulosa dos destroços, juntando quando e como cada tira de metal devastada se separou do avião, até que finalmente os investigadores se concentrassem na fonte da podridão que estava corroendo a estrutura da aeronave até que ela não pudesse mais se manter unida. Lá, eles aprenderiam que o voo 611 da China Airlines foi uma catástrofe lenta, que se agravou gradualmente ao longo de 22 anos, fora da vista e da mente, até atingir um ponto crítico invisível e, finalmente, com uma grande explosão de violência, o Boeing 747 foi destruído em segundos.
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| Uma imagem CGI do B-1866 batendo com a cauda na pista em 1980 (Mayday) |
Em julho de 1979, a transportadora de bandeira de Taiwan, China Airlines, recebeu um de seus primeiros Boeing 747–200s de segunda geração, um jato wide body novinho em folha que tinha acabado de sair da linha de montagem da Boeing em Everett, Washington. Registrado inicialmente como B-1866 e depois como B-18255, o avião, junto com seus navios irmãos, ajudou a impulsionar a China Airlines para mercados novos e mais distantes, incluindo seus primeiros voos para a Europa. Mas este avião em particular não teria um começo auspicioso.
Em fevereiro de 1980, apenas oito meses em serviço com a China Airlines, o Boeing 747-209B, prefixo B-1866, estava pousando em Hong Kong quando os pilotos fizeram o flare para o pouso de forma muito agressiva, fazendo com que a cauda atingisse a pista em uma chuva de faíscas. O avião decolou com segurança e taxiou até o portão, mas os danos foram pesados. Arranhões longos e feios foram abertos na pele na parte inferior da empenagem, e um mastro de drenagem e uma porta de válvula foram destruídos. Com tais danos, pressurizar o avião seria inseguro, se não totalmente impossível, e reparos imediatos seriam necessários para garantir a integridade do vaso de pressão.
O avião decolou com segurança e taxiou até o portão, mas os danos foram graves. Arranhões longos e feios foram escavados na pele na parte inferior da empenagem, e um mastro de drenagem e uma porta de válvula foram destruídos. Com tais danos, pressurizar o avião seria inseguro, se não completamente impossível, e reparos imediatos seriam necessários para garantir a integridade do vaso de pressão.
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A localização do duplicador colocado sobre o dano causado pelo impacto da cauda
(Conselho de Segurança da Aviação) |
O único lugar onde a China Airlines poderia realizar tal reparo era em sua base de operações no Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek em Taipei. A gerência da companhia aérea rapidamente resolveu levá-lo para lá, e no mesmo dia do incidente o avião foi transportado, despressurizado e sem passageiros, de Hong Kong de volta a Taipei, voando em baixa altitude por todo o caminho através do Estreito de Taiwan.
Após chegar em Taipei, os engenheiros avaliaram os danos e, no dia seguinte, um reparo temporário foi realizado. Com a intenção de tornar o avião aeronavegável somente até que o tempo de inatividade pudesse ser encontrado para implementar uma solução mais permanente, o reparo temporário consistiu em uma série de placas duplicadoras de alumínio rebitadas sobre a pele arranhada da fuselagem.
A pele de um avião é um elemento estrutural essencial e o principal absorvedor das tensões associadas à pressurização. A tensão colocada na pele quando a cabine é pressurizada é considerável, da ordem de 9 libras por polegada quadrada, e qualquer seção incapaz de suportar a aplicação repetida dessa força falhará rapidamente. Se uma área da pele da fuselagem estiver danificada, a maneira mais confiável de evitar que ela falhe sob cargas de pressurização é cobri-la com uma placa duplicadora — uma camada extra de pele que redireciona essas tensões ao redor da área danificada. Placas duplicadoras são onipresentes na manutenção da aviação, e se você olhar atentamente para qualquer avião com um extenso histórico de serviço, encontrará pelo menos algumas, e às vezes dezenas.
O reparo temporário do B-1866 permaneceu no local por cerca de três meses e meio, antes que o avião fosse levado para uma manutenção mais extensa em maio de 1980. A área danificada foi lixada para remover quaisquer bordas afiadas, e as placas de alumínio instaladas em fevereiro foram trocadas por um novo e maior duplicador. Um inspetor assinou o trabalho, e o B-1866 foi liberado para voar. Ninguém na oficina naquele dia poderia ter percebido que eles tinham acabado de colocar em movimento uma cadeia de eventos que não daria seus frutos amargos até muito depois que todos eles tivessem se aposentado.
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| O B-18255, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 2000 (Tommy Lo) |
Por 22 anos, o B-1866 (mais tarde registrado novamente como B-18255) transportou passageiros ao redor do mundo, tornando-se um pilar da frota da China Airlines enquanto inúmeras outras aeronaves iam e vinham. Em 1980, era um dos aviões mais novos da companhia aérea, mas em 2002, era o mais antigo, o último de seu tipo.
A China Airlines ainda operava outros quatro Boeing 747–200s, mas todos eles eram configurados para carga, e o B-18255 era o único que ainda transportava passageiros, seus aviões irmãos tendo sido substituídos por versões posteriores e mais modernas do 747. E sua hora também estava chegando: em maio daquele ano, a China Airlines havia finalizado um acordo para vender o avião para a transportadora de baixo custo Orient Thai, onde presumivelmente operaria por alguns anos antes de eventualmente se encontrar em um cemitério em algum trecho esquecido do deserto.
No dia 25 de maio de 2002, o B-18255 taxiou até a pista do Aeroporto Internacional de Chiang Kai-shek e decolou, com destino a Hong Kong — a mesma rota em que sofreu o ataque de cauda em 1980. O New York Times relatou mais tarde que este era o último voo programado do avião antes de ser transferido para o Orient Thai, embora a confirmação oficial desta afirmação tenha se mostrado ilusória.
Fora isso, o voo 611 da China Airlines seria um voo totalmente rotineiro, tanto para a tripulação quanto para os 206 passageiros, a maioria cidadãos taiwaneses em conexão por Hong Kong para visitar a China continental. Juntando-se a eles estavam 19 tripulantes, incluindo uma tripulação de voo composta pelo capitão Yi Ching-fong, de 51 anos, o primeiro oficial Shieh Yea Shyong, de 52 anos, e o engenheiro de voo Chao Sen Kuo, de 54 anos. Normalmente, algumas palavras seriam ditas sobre suas experiências e históricos, mas infelizmente nenhuma é necessária — basta dizer que eles eram pilotos perfeitamente bons que nunca tiveram chance.
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| A rota e o local da queda do voo 611 (Google + trabalho próprio) |
Às 15h07 daquela tarde, o voo 611 decolou, contatou o controle de partida e virou para sudoeste sobre o Estreito de Taiwan. Subindo firmemente sobre o oceano, o engenheiro de voo Chao fez um relatório de progresso de rotina para as operações da empresa e, às 15:16, o voo foi liberado para subir à altitude de cruzeiro de 35.000 pés. A tripulação reconheceu a autorização e assinou. Esta seria sua última comunicação com o controle de tráfego aéreo.
No convés de voo, os pilotos não estavam muito falantes. Na maior parte do tempo, eles trabalharam em silêncio enquanto transmissões de rádio de outros aviões tocavam nos alto-falantes. Às 15h24, alguém bocejou. Dois minutos depois, o Capitão Yi gritou “Dois mil”, indicando que eles estavam a 2.000 pés de sua altitude autorizada. Fora isso, ninguém disse uma palavra.
Enquanto o relógio marcava 15:27, um sinal sonoro de alerta de altitude soou, indicando que eles estavam se aproximando da altitude selecionada de 35.000 pés. A voz de uma tripulação de voo diferente no rádio ecoou novamente ao fundo. E então, às 15:28 e três segundos, o desastre atingiu como um raio de um céu limpo.
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| Esta imagem do episódio 1 da 7ª temporada de Mayday captura aproximadamente a aparência do rompimento. Eu escolhi não mostrar a animação completa porque ela inclui mais rompimentos da seção de frente que não ocorreram de fato |
Com um estrondo estrondoso, um buraco se abriu na cauda da aeronave, circulando por toda a fuselagem até que toda a seção da cauda, incluindo todos os controles de voo e um pedaço considerável da cabine da classe econômica, simplesmente caiu. Uma tremenda rajada de vento varreu o avião, arrancando tudo e todos que não estavam presos. Detritos foram lançados para trás no céu aberto enquanto o avião aleijado abruptamente caía em um mergulho irrecuperável.
Por mais quinze segundos, uma estação de radar em Xiamen, China, continuou a receber retornos do transponder do avião, indicando uma descida rápida, antes que poderosas forças G arrancassem todos os quatro motores a uma altura de 29.000 pés, cortando a energia da aviônica. Os pilotos provavelmente continuaram tentando voar, mas nunca saberemos com certeza. Seus esforços teriam sido inúteis, pois o casco trêmulo do que antes era seu avião despencou em espiral em direção ao mar, sem seus motores, sem seus controles de voo, um buraco aberto olhando para o azul infinito onde a cauda costumava estar. Os pilotos provavelmente nunca souberam que tudo atrás das asas tinha sumido, e mesmo que soubessem, não teria feito diferença, pois dois minutos e meio depois, o que restou do voo 611 bateu no Estreito de Taiwan e desapareceu sob as ondas.
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| A localização do campo de destroços e a trajetória real do voo 611 (Conselho de Segurança da Aviação) |
Nos centros de controle de tráfego aéreo em Taiwan, o avião desapareceu do radar secundário, enquanto o radar primário detectou vários objetos caindo de sua última posição conhecida. Quando as tentativas de contato com o avião falharam, uma operação massiva de busca e resgate foi lançada, zerando no local suspeito do acidente, a cerca de 43 quilômetros de Magong, nas Ilhas Penghu.
Ao chegar ao local, os socorristas encontraram os destroços sombrios de um voo que de repente deu errado. Pequenos pedaços de destroços estavam flutuando na superfície, misturados aos corpos das vítimas, todos eles aparentemente intactos, mas sofrendo de ferimentos internos enormes, tendo caído de uma grande altura no mar. A esperança por sobreviventes logo desapareceu. Os socorristas trouxeram dezenas de corpos sem vida deixados à deriva no estreito, cada um pesando cada vez mais as probabilidades de encontrar o próximo vivo. Em poucas horas, eles foram forçados a chegar à conclusão de que nenhum dos 225 passageiros e tripulantes havia sobrevivido.
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| Autoridades carregam um pedaço do voo 611 em terra em Magong (CBS News) |
O desastre imediatamente deixou Taiwan em alvoroço. Embora alguns comentaristas tenham avançado uma teoria inicial de que a República Popular da China havia derrubado o avião, a maioria dos taiwaneses sabia que a própria China Airlines era uma culpada muito mais provável. Na verdade, a queda do voo 611 fez da China Airlines a primeira e até agora única transportadora a sofrer três acidentes diferentes com mais de 200 fatalidades, uma distinção que a colocou corretamente entre as companhias aéreas mais inseguras do mundo.
E para piorar as coisas, todos esses desastres ocorreram nos últimos oito anos, começando com a perda de um Airbus A300 totalmente carregado em Nagoya, Japão, em 1994, seguido pela queda de outro A300 em Taipei em 1998. A cada vez, a companhia aérea prometia reformas radicais e, ainda assim, como um relógio, outro avião cheio de pessoas seria perdido novamente. Por quanto tempo a carnificina continuaria? A pressão sobre as autoridades para descobrir seria intensa.
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Uma asa é recuperada do mar pela plataforma de salvamento especializada
(Conselho de Segurança da Aviação) |
Foi nesse contexto que o órgão investigativo independente de Taiwan, o Aviation Safety Council, ou ASC, lançou a maior e mais importante investigação de sua história. A tarefa que eles enfrentavam era imensa: o avião claramente se partiu em alta altitude, espalhando destroços por uma vasta área do oceano e até mesmo em terra, já que alguns objetos leves, como documentos e cartões de segurança do encosto do assento, foram levados pelo vento até o continente de Taiwan, onde caíram de um céu vazio, sem dúvida para a perplexidade dos espectadores. Portanto, antes que o ASC pudesse começar a determinar a causa, eles tiveram que lidar com o desafio igualmente enorme de encontrar todos os destroços.
Após a recuperação inicial dos destroços flutuando na superfície, uma série de equipes de salvamento foram trazidas, primeiro para recuperar o que pudesse ser recuperado por mergulhadores do fundo do mar raso, seguido por uma plataforma de salvamento especializada que içou grandes pedaços do avião, incluindo as seções contendo o gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo, que foram encontrados em 18 e 19 de junho, respectivamente.
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Diagrama codificado por cores das três principais zonas de destroços e quais partes do
avião foram encontradas dentro delas (Conselho de Segurança da Aviação) |
À medida que as equipes de salvamento traziam um pedaço após o outro, os investigadores do ASC buscavam entender como os destroços estavam distribuídos no fundo do oceano. Eles logo começaram a perceber um padrão. Exceto pelos destroços recuperados da superfície, os restos do avião caíram em três zonas distintas, designadas vermelho, amarelo e verde, com base em sua distância do retorno final do radar do voo. A primeira dessas zonas, conhecida como zona vermelha, continha os restos amplamente espalhados da seção da cauda e da cabine traseira, até, mas não além da borda de fuga das asas. A ampla distribuição dos pedaços individuais de destroços e a posição do campo perto do ponto de ruptura indicaram que essa seção maciça do avião se desprendeu primeiro e foi arrancada com violência significativa.
A segunda zona, a zona amarela, era muitas vezes menor, mas continha a maioria do avião, incluindo a cabine, a cabine dianteira e a seção central da asa com ambas as asas ainda presas. A natureza concentrada dos destroços aqui indicou que essas seções caíram inteiras. Essa suposição foi ainda mais substanciada por dados fornecidos ao ASC por autoridades na China continental, que revelaram que o transponder do avião continuou a transmitir por 15 segundos após o início da separação. Isso só teria sido possível se a cabine, a fuselagem dianteira, as asas e os motores permanecessem conectados uns aos outros por pelo menos esses 15 segundos, permitindo a operação contínua do sistema elétrico do avião.
Finalmente, havia a zona verde, contendo os destroços que viajaram mais longe. Todos os quatro motores e partes de seus pilones foram encontrados nesta área. Cientes de que uma das naves irmãs do B-18255 havia caído durante uma corrida de carga em 1991 após a separação em voo de dois motores do avião, os investigadores examinaram os pontos de fixação do motor em busca de sinais de danos consistentes com tal falha, mas não encontraram nada. Todas as indicações eram de que os motores haviam sido arrancados por enormes forças G durante a descida; depois disso, sua densidade relativamente alta deu a eles um impulso adicional, que os impulsionou além da zona principal de destroços. Mais tarde, a análise balística sugeriria que os motores quebraram após o evento principal, quando o avião desceu por aproximadamente 29.000 pés.
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A cabine do voo 611, notavelmente intacta após seu mergulho em alta velocidade,
é retirada do mar (Conselho de Segurança da Aviação) |
Nas primeiras semanas, outras razões externas para a separação foram descartadas, incluindo a possibilidade de que o avião tivesse sido derrubado por um dispositivo explosivo. Se tivesse havido uma explosão, queimaduras e corrosão teriam sido encontradas em itens próximos de destroços, mas nenhuma das peças recuperadas mostrou sinais de ter sido exposta ao fogo.
Embora comparações iniciais tenham sido feitas com a
queda de 1996 do voo 800 da TWA, outro 747 que se partiu em voo após o tanque de combustível da asa central explodir, essa teoria também foi descartada após os tanques de combustível terem sido encontrados intactos no fundo do oceano. Isso deixou apenas um suspeito real na desintegração catastrófica no ar: a estrutura da própria fuselagem.
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| Os resultados do estudo da trajetória balística (Conselho de Segurança da Aviação) |
Em um esforço para entender onde a ruptura estrutural começou, os investigadores rotularam cada pedaço dos destroços (milhares no total), escanearam pedaços significativos usando um scanner a laser 3D e alimentaram os dados resultantes em um modelo de análise de trajetória balística originalmente desenvolvido pelo NTSB dos Estados Unidos durante a investigação do voo 800 da TWA. Os resultados confirmaram o que já era suspeitado, ou seja, que o evento inicial começou na cauda.
Evidências das caixas-pretas forneceram pistas adicionais. Ambos os gravadores de voo, que estão localizados na parte traseira do avião, perderam energia simultaneamente às 15:28:03, mas o transponder continuou a transmitir até 15:28:18, indicando que a falha ocorreu entre as caixas-pretas e sua fonte de alimentação, mas não entre o transponder e sua fonte de alimentação.
Além disso, o gravador de voz da cabine capturou o primeiro meio segundo de um ruído alto antes de ser cortado. Uma análise espectral do som mostrou que ele capturou uma vibração "precursora", transmitida ao microfone pela estrutura da aeronave, seguida por um som muito mais alto transmitido pelo ar dentro da cabine. O fato de que este último som era mais alto do que o precursor indicava que ele não precisava passar pela estrutura de fora do avião antes de chegar ao microfone, e isso, por sua vez, significava que a fonte do ruído estava dentro da parte pressurizada da aeronave — em outras palavras, esta era uma falha do próprio vaso de pressão.
Isso foi ainda mais apoiado quando os investigadores recuperaram vários painéis de dado do avião — aberturas no piso da cabine de passageiros que abrem automaticamente para aliviar o diferencial de pressão entre a cabine e o compartimento de carga abaixo dela no caso de uma descompressão rápida da área de carga. Marcas de testemunhas nas aberturas mostraram que aquelas na frente da cabine estavam fechadas, mas que algumas perto da parte de trás da cabine tinham aberto antes do acidente, indicando que a falha se originou abaixo do nível do piso perto da parte de trás do avião.
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| Uma visão geral detalhada da parte relevante do item nº 640 (Conselho de Segurança da Aviação) |
Em uma doca nas ilhas Penghu, os investigadores examinaram cuidadosamente cada pedaço da estrutura da fuselagem recuperada, e em particular a pele da fuselagem, para alguma indicação de dano associado a tal falha. O que eles estavam procurando era fadiga do metal — a quebra incremental de um componente de metal em muitas aplicações de carga repetitivas. Os sinais de fadiga do metal incluiriam uma superfície de fratura plana, em oposição a uma irregular, e a presença de numerosas estrias na superfície da fratura, como os anéis de uma árvore.
Necessariamente, um avião quebrado em milhares de pedaços contém milhares de faces de fratura, e quase todas elas serão irregulares e irregulares, indicando que o pedaço foi arrancado à força da estrutura durante a quebra. O pedaço que originou a quebra, por outro lado, provavelmente falhou lentamente ao longo do tempo devido à fadiga do metal ou corrosão. Seria lá no cais em Magong, semanas após o início da investigação, que os investigadores finalmente encontraram o que estavam procurando na borda do que havia sido rotulado como item nº 640.
O item nº 640 era uma grande seção de pele da fuselagem e estrutura de suporte do lado inferior direito da cauda, envolvendo para incluir parte da porta de bagagem traseira. Ele também continha a placa duplicadora que havia sido colocada sobre o dano causado pela colisão da cauda em maio de 1980. E foi ao longo da borda deste duplicador, na pele reparada que estava embaixo dele, que eles encontraram exatamente o que estavam procurando.
Quando os investigadores removeram o duplicador, eles notaram que os danos do impacto da cauda de 1980 ainda estavam presentes na pele subjacente. Em uma grande área de mais de dois metros de comprimento e meio metro de largura, centenas de arranhões longos eram visíveis, apesar da tentativa de um mecânico de lixá-los. Quase todos esses arranhões pareciam exatamente como eram em 1980, não tendo sofrido mais danos. Mas os investigadores notaram um problema desconcertante: alguns dos arranhões sob a borda esquerda da placa do duplicador estavam fora da fileira mais externa de rebites que seguravam o duplicador no lugar.
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| Locais de trincas de fadiga na borda da placa duplicadora (Conselho de Segurança da Aviação) |
Conforme descrito anteriormente, o propósito de uma placa duplicadora é redirecionar o estresse na pele da fuselagem ao redor de uma região danificada. Esse estresse passa da pele não danificada, através dos rebites, e para a placa duplicadora. Não é difícil ver, então, por que o dano que está sob a placa duplicadora, mas fora da fileira mais externa de rebites, não seria realmente protegido pela placa duplicadora. Qualquer pele danificada continuaria a suportar a carga total de pressurização toda vez que o avião decolasse, deixando-a em risco de fadiga do metal se o dano fosse suficientemente grave.
De fato, foi isso que aconteceu no B-18255. O reparo em 1980 deixou alguns danos encalhados fora da área protegida pelo duplicador, causando fadiga do metal para criar raízes nos arranhões. A fadiga iniciou em vários locais na superfície do arranhão, causando rachaduras superficiais que cresceram infinitesimalmente mais profundas a cada ciclo de pressurização — mais de 20.000 no total entre 1980 e 2002.
Isso era algo que os metalúrgicos chamam de “dano em múltiplos locais” — rachaduras que se originam em muitos locais, apenas para se conectar lentamente ao longo do tempo para criar uma área degradada muito maior. No total, rachaduras de fadiga foram encontradas correndo sob a borda do duplicador em uma área de 1,8 metros de comprimento. Algumas dessas rachaduras estavam conectadas, outras não; a maior área contínua de dano por fadiga mediu 38,3 centímetros, e o comprimento total de todas as rachaduras de fadiga somou 65,4 centímetros. O restante da zona de 1,8 metros consistiu em danos de sobrecarga em vez de fadiga, indicando que a série de rachaduras de fadiga se conectou repentina e violentamente.
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| A linha vermelha fina representa a extensão da rachadura ao longo da borda do item nº 640. As barras vermelhas grossas na escala abaixo mostram quais partes dessa rachadura foram causadas pela fadiga do metal (Conselho de Segurança da Aviação) |
Havia e ainda há alguma incerteza quanto a se essa "ligação" final ocorreu no voo 611 ou em um dos voos imediatamente anteriores. Em sua submissão à investigação, os metalúrgicos da Boeing notaram alguns pontos de evidência que sugeriram que as áreas fatigadas podem ter se ligado para formar uma única rachadura entre 1,80 e 2,36 metros de comprimento antes mesmo do voo 611 decolar.
Algumas de suas evidências incluíam marcas de fricção ou atrito na parte inferior do duplicador acima da rachadura, o que sugeriu que todo o trecho de 1,8 metros pode ter aberto e fechado várias vezes antes da falha final, deixando marcas de raspagem reveladoras onde o duplicador e a pele adjacente deslizaram um sobre o outro.
A Boeing também notou marcas tênues na superfície da fratura além da área fatigada, que eles acreditavam representar sinais de trinca de sobrecarga "quase estável" — ou seja, que durante os últimos ciclos de pressurização, o crescimento da trinca deixou de se comportar como fadiga de metal, mas em vez disso começou a saltar vários centímetros de cada vez antes de travar ou se estabilizar. Isso poderia ter estendido o comprimento da trinca para 2,36 metros, ponto em que ela realmente teria emergido de baixo da extremidade dianteira do duplicador no momento em que o voo 611 partiu.
Por outro lado, um metalúrgico que trabalhava para a China Airlines argumentou que a trinca por sobrecarga quase estável não era um fenômeno real; que as estrias tênues provavelmente representavam lugares onde a trinca parava momentaneamente durante a ruptura final, não antes dela; e que, em qualquer caso, não havia evidências de que esse crescimento ocorreu antes da partida do voo 611. Eles também contestaram o significado das marcas de atrito, argumentando que esses arranhões estavam muito espalhados e muito recentes para serem evidências de abertura e fechamento repetidos da trinca ao longo de todo o seu comprimento de 1,8 metro. Na opinião deles, as marcas provavelmente foram feitas pelo movimento em apenas uma direção, pois os dois lados da trinca se afastaram permanentemente um do outro durante a falha estrutural. Na opinião deles, as áreas individuais de fadiga provavelmente permaneceram separadas até que de repente se uniram no voo 611, precipitando a ruptura imediatamente.
A implicação, em grande parte deixada sem ser declarada, era que se a rachadura se estendesse além da borda do duplicador antes do acidente, então ela poderia ter sido detectada durante a inspeção de pré-voo. No final, no entanto, permanece desconhecido se essa oportunidade realmente existiu.
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A entrada real no registro de grandes reparos e revisões referente ao reparo de danos causados
por colisão com a cauda. (Conselho de Segurança da Aviação) |
As questões mais importantes eram por que o reparo foi conduzido dessa forma e por que a China Airlines nunca detectou o problema nos 22 anos seguintes. Mas aqui novamente, há teorias conflitantes.
Em relação à primeira questão, os investigadores precisavam encontrar registros explicando como o reparo foi conduzido. Mas quando pediram à China Airlines para fornecer esses registros, eles se depararam com uma surpresa infeliz: a companhia aérea não tinha quase nenhum dos documentos que deveriam existir. A principal referência ao reparo de danos permanentes causados por colisão com a cauda em 1980 foi uma entrada no registro de "grandes reparos e revisões" do avião (mostrado acima), que simplesmente declarava que o reparo foi concluído em 24 de maio de 1980, que a pele danificada foi cortada e substituída, que um duplicador foi colocado sobre a área cortada e que o reparo foi concluído de acordo com a seção relevante do Manual de Reparo Estrutural da Boeing, ou SRM. Mas os investigadores já sabiam que praticamente tudo sobre essa entrada era falso.
Para começar, a área danificada evidentemente não foi cortada e substituída — estava bem na frente deles, tendo sido retirada do fundo do oceano com grande despesa, e os arranhões do impacto da cauda claramente ainda estavam lá. E isso, por sua vez, significava que o reparo não foi conduzido de acordo com o SRM da Boeing. De acordo com o manual, arranhões na pele da fuselagem só poderiam ser remendados por um duplicador se a distância entre o arranhão e qualquer fixador, furo ou borda da pele fosse mais de 20 vezes a profundidade do arranhão. Esse critério claramente não foi atendido, pois os arranhões corriam diretamente sobre vários fixadores. Nesse caso, o SRM claramente exigiu que a área danificada fosse completamente cortada, substituída por uma placa de preenchimento e somente então coberta por um duplicador. Mas isso obviamente não havia sido feito, embora a entrada no registro alegasse que sim.
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Nesta foto da pele abaixo do duplicador, você ainda pode ver os arranhões longitudinais
causados pelo impacto da cauda (Conselho de Segurança da Aviação) |
É frequentemente repetido, de forma bastante incorreta, que a falha em cortar a pele danificada é o que levou à rachadura por fadiga. Aqui devemos parar para observar que isso não é verdade — mesmo com o dano ainda presente, a fadiga provavelmente não teria ocorrido, desde que o duplicador fosse realmente grande o suficiente para cobrir tudo. O único erro que levou diretamente ao acidente foi a falha em tornar o duplicador grande o suficiente, deixando alguns arranhões encalhados fora da área protegida. Por outro lado, se a área danificada tivesse sido cortada, não há dúvida de que os engenheiros da China Airlines teriam fabricado um duplicador que fosse grande o suficiente, visto que um menor não cobriria o buraco.
Para tentar esclarecer por que o reparo foi feito dessa forma, os investigadores rastrearam vários engenheiros aposentados que trabalharam no reparo, na esperança de que pudessem se lembrar de algo, mesmo depois de mais de duas décadas. O ASC também conseguiu encontrar o Representante de Serviço de Campo da Boeing, ou FSR, que estava lotado na China Airlines em 1980 para responder às perguntas da companhia aérea sobre a manutenção de aviões Boeing.
De acordo com o FSR, ele sabia sobre o impacto da cauda, mas não foi informado sobre o reparo permanente, nem seria prática comum informá-lo, a menos que dificuldades fossem encontradas seguindo os procedimentos do SRM. Seu trabalho era fazer a ligação com a Boeing para encontrar uma solução aceitável se os procedimentos do SRM não cobrissem adequadamente um cenário de reparo. Como a China Airlines nunca pediu que ele opinasse, ele presumiu que o reparo foi conduzido de acordo com o SRM.
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Os destroços da seção traseira foram reconstruídos em uma estrutura. O item 640 está
no centro do primeiro plano (Conselho de Segurança da Aviação) |
Por outro lado, um engenheiro da China Airlines que supervisionou o trabalho deu aos investigadores uma história diferente. Segundo ele, o departamento de manutenção inicialmente pretendia conduzir o reparo de acordo com o SRM, mas teve dificuldades porque a área danificada era muito grande para ser cortada facilmente. Como resultado, um plano foi desenvolvido para remendar a área danificada sem cortá-la.
O engenheiro alegou que o departamento informou o Boeing FSR sobre essa decisão, mas que nenhuma resposta foi recebida, o que os engenheiros interpretaram como se a Boeing não tivesse objeções. O FSR, por sua vez, disse que nunca recebeu tal notificação. Nenhum registro pôde ser encontrado que corroborasse qualquer uma das histórias, e ninguém que foi entrevistado conseguiu explicar por que o duplicador era muito pequeno.
Essa falta de registros era em si um problema sério. Os investigadores não conseguiram encontrar evidências em papel de uma avaliação formal de danos, diagramas de engenharia do reparo proposto ou um cartão de trabalho listando as etapas usadas para concluir o reparo. A China Airlines explicou que a falta de registros se devia em parte à forma como o reparo foi classificado — apesar de uma entrada sobre o reparo ter sido feita no registro de "grandes reparos e revisões", o reparo foi oficialmente classificado como "menor", então os registros relacionados a ele não precisavam ser mantidos por mais de dois anos.
Essa classificação estava claramente incorreta, pois o senso comum deveria ditar que qualquer reparo que afetasse a estrutura do avião é "maior". Ainda assim, muitos outros registros estavam faltando além daqueles associados a esse reparo em particular, um fato que a China Airlines atribuiu a práticas inadequadas de manutenção de registros na década de 1980, bem como arquivos perdidos durante as realocações.
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A maior seção recuperada da cauda continha parte do estabilizador vertical e todo o
estabilizador horizontal direito (Conselho de Segurança da Aviação) |
Embora os detalhes de como e por que tenham sido perdidos no tempo, ficou evidente que o avião foi despachado para manutenção com o que era, na verdade, danos não reparados na pele. Escondidos atrás da placa duplicadora, mas não protegidos por ela, arranhões do impacto da cauda se transformaram em rachaduras de fadiga, que começaram a crescer, espalhando-se lentamente pela pele por 22 anos, até que finalmente a pele não conseguiu mais sustentar as forças de pressurização associadas ao voo normal.
Quando o voo 611 subiu a 34.900 pés, a rachadura de repente saltou para fora e para cima no lado esquerdo da fuselagem, fez um loop sobre o topo do avião e se encontrou no lado oposto. Com a pele não mais fornecendo estabilidade estrutural, o avião não conseguiu se manter unido. Um após o outro, os principais membros estruturais falharam em sobrecarga, até que toda a seção da cauda simplesmente se quebrou. Todo o processo não deve ter levado mais do que três ou quatro segundos.
A outra grande questão, então, era por que ninguém percebeu os danos crescentes na fuselagem durante as duas décadas que antecederam o acidente.
A barreira mais imediata para a detecção da fissura de fadiga era, obviamente, a placa duplicadora que a cobria. Isso significava que a única maneira de os inspetores verem as fissuras era olhando do outro lado enquanto inspecionavam a área do porão no fundo da empenagem.
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| A trinca por fadiga no item 640 vs. trinca por fadiga normal (Conselho de Segurança da Aviação) |
Mas aqui os investigadores notaram algo altamente incomum sobre a forma como as rachaduras de fadiga cresceram. A maioria das rachaduras de fadiga, tendo iniciado na superfície da pele, penetra rapidamente em toda a espessura da pele e então se espalha lateralmente através do material.
Em contraste, os danos em múltiplos locais sob o duplicador em B-18255 cresceram de uma forma totalmente diferente: as rachaduras começaram muito longas, mas também muito rasas, e então aumentaram lentamente em profundidade a cada ciclo, em vez de aumentar em comprimento. Embora as rachaduras tenham ficado mais longas ao longo do tempo, esta não foi sua direção primária de crescimento.
A implicação dessa descoberta foi que as rachaduras também podem não ter sido detectáveis de dentro do avião, porque elas podem não ter penetrado toda a espessura da pele no momento da última inspeção. Na verdade, muitas áreas ainda não tinham penetrado completamente a pele no momento do acidente.
A principal exceção foi na maior das rachaduras de fadiga, a que media 38 centímetros, que havia atingido 100% de penetração ao longo da maior parte de seu comprimento. A questão, então, era quando ela atingiu esse nível de penetração. Sobre esse assunto, há duas teorias predominantes.
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| Pedaços da estrutura da fuselagem e do mobiliário interno da cabine foram encontrados embutidos no estabilizador horizontal, fornecendo uma janela para o momento da separação (Conselho de Segurança da Aviação) |
A teoria avançada pelos metalúrgicos da Boeing, e aceita pela ASC, era que não era possível determinar quando a rachadura penetrou completamente na pele. Ao contar as estrias na superfície da fratura, foi possível dizer que, em várias áreas, o tempo do início da rachadura até a penetração total durou de 2.400 a 11.000 ciclos de voo, mas como as rachaduras pararam quando ficaram sem material para crescer, não foi possível dizer quando, durante a vida útil da aeronave, esses ciclos ocorreram.
Por outro lado, o metalúrgico da China Airlines acima mencionado argumentou que a rachadura havia atingido apenas 75% de penetração na época da última inspeção da área do porão em 1998. O raciocínio exato por trás dessa determinação não estava totalmente claro.
Em todo caso, incapaz de provar que as rachaduras não eram visíveis, o ASC fez um mergulho profundo nas várias inspeções que podem ou não ter detectado as rachaduras. No entanto, como se viu, houve muito poucas oportunidades desse tipo.
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| As consequências da falha estrutural a bordo do voo 243 da Aloha Airlines (Honolulu Star-Advertiser) |
O problema era que as inspeções estruturais de aeronaves naquela época não envolviam retirar os duplicadores de reparo para olhar por baixo deles — o sistema foi construído na suposição de que os reparos seriam conduzidos corretamente e que, mesmo que não fossem, o dano se tornaria óbvio antes de progredir até o ponto de falha. No entanto, essa suposição foi desafiada após
o quase acidente do voo 243 da Aloha Airlines em abril de 1988, um acidente que foi atribuído a extensas rachaduras por fadiga na fuselagem do Boeing 737. Em resposta, o Congresso dos Estados Unidos determinou que a Administração Federal de Aviação lançasse um estudo massivo sobre a manutenção de aviões antigos.
Como resultado desse programa, durante o início dos anos 1990, o Grupo de Trabalho de Garantia de Aeronavegabilidade da FAA tomou conhecimento do problema de aeronaves mais antigas voando com reparos estruturais inadequados datados de períodos com padrões de segurança menos rigorosos. Para saber mais, o grupo conduziu um estudo de reparos anteriores em 65 aviões mais antigos que tinham sido retirados de serviço recentemente e descobriu que apenas 40% desses reparos atendiam aos padrões modernos.
Essas descobertas levaram a FAA a introduzir o conceito de um Programa de Avaliação de Reparos, ou RAP. O propósito de um RAP seria fornecer cronogramas e procedimentos específicos para inspecionar a qualidade de reparos anteriores, o que representava um ponto cego nos regimes de inspeção existentes.
Em 1997, a FAA anunciou sua intenção de exigir que operadores de certos tipos de aeronaves mais antigas, incluindo o 747–200, tivessem um RAP, e a regra final, incluindo diretrizes detalhadas sobre como criar e executar tal programa, entrou em vigor em 2000. Entre seus requisitos estava que qualquer aeronave com mais de 20.000 ciclos de voo passasse por um exame completo de todos os reparos estruturais antes de atingir 22.000 ciclos, ou dentro dos próximos 1.200 ciclos, o que fosse posterior.
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| O duplicador envolvido no acidente, visto 6 meses antes do acidente. As listras marrons emergindo da lateral da placa do duplicador eram indicativas de vazamento de ar na cabine. (Conselho de Segurança da Aviação) |
Embora a FAA não tenha autoridade direta sobre companhias aéreas registradas no exterior, a Autoridade de Aviação Civil de Taiwan encorajou fortemente as companhias aéreas taiwanesas a seguirem os regulamentos colocados em prática no país de fabricação de sua frota. Como resultado, a China Airlines decidiu implementar um Programa de Avaliação de Reparos para seus Boeing 747–200s em maio de 2001. Naquela época, o B-18255 havia acumulado 20.400 ciclos.
Um dos desafios enfrentados por um Programa de Avaliação de Reparos é o fato de que cada reparo é único, e a ação necessária para avaliá-lo varia caso a caso. Como tal, o RAP continha uma fase de visão geral inicial na qual todos os reparos estruturais seriam identificados e documentados, e fornecia diretrizes para ajudar as companhias aéreas a desenvolver um plano para inspecionar cada reparo individualmente.
No caso do B-18255, a China Airlines decidiu alinhar a fase de visão geral inicial e a fase de inspeção com as verificações C programadas do avião. Uma verificação C é uma sessão anual de manutenção pesada com duração de vários dias na qual todas as principais partes do avião são inspecionadas, incluindo a estrutura. Como o avião estaria no solo com os inspetores presentes, uma verificação C forneceu uma oportunidade ideal para conduzir o tipo de trabalho exigido no RAP.
A China Airlines conduziu a fase inicial de visão geral do RAP quando o B-18255 foi submetido a um C-check em novembro de 2001. Esta visão geral revelou a presença de 31 placas duplicadoras na fuselagem, incluindo a envolvida no acidente. Destas, apenas 22 tinham alguma documentação de acompanhamento. Só isso deixou claro que este avião precisava urgentemente de uma inspeção RAP. Além disso, uma das observações mais problemáticas dizia respeito ao duplicador que cobria os danos causados pelo impacto da cauda em 1980.
As fotografias tiradas durante a visão geral de novembro de 2001, mostradas acima, revelaram a presença de listras marrons na pele da fuselagem originadas por baixo do duplicador, um sinal revelador de que o ar da cabine contendo contaminantes como sujeira e nicotina estava vazando por baixo do duplicador, provavelmente por muitos anos. Isso deveria ter disparado alarmes no departamento de engenharia, mas parece que ninguém lá reconheceu na época que essas listras poderiam ser indicativas de um problema estrutural sério.
Tendo completado a fase de visão geral inicial, a fase de inspeção de reparo foi programada para o próximo C-check do B-18255 em novembro de 2002, que ocorreria antes do prazo de 22.000 ciclos. Essa inspeção certamente teria descoberto o dano sob a placa duplicadora. Mas o avião nunca chegou a novembro — ele se despedaçou em 25 de maio, seis meses antes do próximo C-check.
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A limpeza da área do porão durante a inspeção de corrosão teria tornado muito mais fácil
detectar a rachadura incidentalmente (Conselho de Segurança da Aviação) |
Além desta inspeção que nunca aconteceu, era discutível se havia alguma chance de a China Airlines ter detectado a rachadura. Um exame detalhado de cada centímetro da pele para rachaduras de fadiga só ocorreu em verificações D programadas, que eram mais extensas do que as verificações C, mas ocorriam apenas uma vez a cada 25.000 horas de voo.
Durante a última parte de sua vida, o B-18255 não estava sendo muito utilizado, então não passava por uma verificação D desde 1993, e a próxima ainda não estava prevista por algum tempo. Era duvidoso que a rachadura já fosse tão grande a ponto de ser detectável de dentro do avião em 1993, então isso provavelmente não representava uma oportunidade significativa para descobrir o dano.
A única outra oportunidade foi quando o avião foi submetido a uma verificação de meio de período (MPV), uma inspeção estrutural no meio de cada verificação D, em 1998. Essa verificação não incluiu especificamente uma inspeção de fadiga da fuselagem traseira, mas incluiu uma inspeção de corrosão na parte interna da área do porão, incluindo a área onde as rachaduras de fadiga foram encontradas.
Conforme mencionado anteriormente, a China Airlines e a Boeing discordaram sobre se a rachadura principal poderia ter penetrado totalmente a pele até 1998. Se não tivesse, a inspeção do MPV não teria chance de detectá-la. Mas mesmo que tivesse, as chances de detecção poderiam ter sido longas. Primeiro, a inspeção tinha como objetivo detectar corrosão, e os inspetores não estavam procurando por rachaduras de fadiga. Segundo, o pessoal de manutenção não limpou a área do porão antes da inspeção, então a rachadura poderia ter sido coberta por sujeira. Além disso, o inspetor não usou uma lupa, embora isso fosse necessário. E, finalmente, a iluminação dentro da área do porão era ruim, com a maior parte da iluminação vindo de uma lanterna portátil. Todos esses fatores aumentaram as chances contra o inspetor notar a rachadura, supondo que ela estivesse lá para ser vista.
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Como outra oportunidade de inspecionar a área do porão foi perdida antes do acidente
(Conselho de Segurança da Aviação) |
Os investigadores notaram que a China Airlines deveria ter conduzido uma inspeção adicional da área do porão antes do acidente, mas isso não foi feito. As inspeções de corrosão dessa área deveriam acontecer a cada quatro anos, de acordo com o Programa de Prevenção e Controle de Corrosão (CPCP) da Boeing; e como a primeira inspeção foi conduzida em 1993, as inspeções subsequentes deveriam ter ocorrido em 1997 e 2001.
Se tal verificação tivesse sido conduzida em 2001, a rachadura poderia ter sido tão grande a ponto de ser descoberta incidentalmente durante a inspeção de corrosão. Mas essa oportunidade foi perdida porque a China Airlines havia vinculado certos elementos do CPCP, incluindo inspeções de porão, aos intervalos de verificação D-check e MPV, que eram baseados em horas de voo, não em anos. Como tal, a inspeção de porão de 1998 deveria ter ocorrido em 1997, e a próxima inspeção, programada para o final de 2002, deveria ter sido conduzida em 2001.
A China Airlines tinha realmente descoberto esse problema na década de 1990, e o departamento de Planejamento de Manutenção pensou que o havia corrigido alterando o intervalo C-check para a cada 12 meses em vez de a cada 13 meses, garantindo que os itens CPCP vinculados ao intervalo C-check estivessem realmente sendo inspecionados uma vez por ano, conforme exigido pela Boeing. Mas isso não resolveu o problema para itens conectados aos intervalos D-check e MPV check, um fato que foi aparentemente ignorado devido a uma falha de comunicação entre o Planejamento de Manutenção e as Operações de Manutenção.
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Investigadores examinam a cabine do voo 611 depois que ele foi retirado do mar
(Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
No total, as descobertas do ASC revelaram que um reparo impróprio, conduzido durante um período de padrões de segurança menos rigorosos, foi permitido precipitar uma falha décadas depois devido a pontos cegos conhecidos no sistema de inspeções estruturais para aeronaves antigas. A solução para essas lacunas no sistema já estava sendo implementada na forma do Programa de Avaliação de Reparos, mas chegou um pouco tarde demais para evitar a queda do voo 611.
Nesse sentido, o acidente foi resultado de má sorte e falta de tempo mais do que qualquer outra coisa. Os investigadores acharam difícil criticar duramente a conduta da China Airlines — embora o reparo original tenha sido de fato realizado de forma negligente, a companhia aérea havia percorrido um longo caminho desde então. Todos os envolvidos no reparo haviam se aposentado e quase todos os procedimentos de manutenção aplicáveis haviam sido revisados desde então.
Um reparo tão malfeito certamente não teria acontecido na companhia aérea em 2002, mas isso não significa que não havia espaço para melhorias. Como resultado do acidente, a China Airlines reformulou seu processo de manutenção de registros, melhorou seus procedimentos de inspeção e introduziu um novo Departamento de Planejamento de Engenharia para melhorar a supervisão de tarefas complexas de engenharia.
A CAA de Taiwan iniciou um programa de cooperação próxima com a FAA com o objetivo de aprimorar seu conhecimento institucional de problemas relacionados a aviões envelhecidos. A China Airlines, e de fato muitas outras companhias aéreas ao redor do mundo, começaram a usar o caso do voo 611 para ensinar técnicas para detectar danos ocultos, como rachaduras por fadiga atrás de uma placa duplicadora.
O acidente também levou a FAA a criar procedimentos que ajudariam as companhias aéreas a identificar reparos anteriores que poderiam estar escondendo sérios danos estruturais e aumentaram a conscientização da indústria sobre a existência de rachaduras por fadiga orientadas à profundidade.
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| Investigadores inspecionam a cabine depois que ela foi levada para o armazenamento (Sam Yeh) |
Em seus comentários sobre o relatório final, o NTSB elogiou o ASC por conduzir uma investigação completa e por emitir recomendações que melhorariam a segurança da aviação em todo o mundo.
De fato, tal acidente dificilmente aconteceria hoje, graças aos inúmeros programas que agora ajudam a garantir que não haja pontos cegos em inspeções estruturais de aeronaves antigas. A rachadura que derrubou o voo 611 pode ter encontrado refúgio atrás de uma placa duplicadora, mas hoje não há nenhuma parte de uma aeronave da categoria de transporte onde uma rachadura de tal magnitude pudesse se esconder. E se tal acidente acontecer novamente, será quase certamente devido a práticas de inspeção negligentes, não à ignorância do problema, como aconteceu na China Airlines.
No entanto, no momento em que este artigo foi escrito, o voo 611 representa um marco na segurança da aviação, já que foi o último acidente fatal da outrora difamada China Airlines e a última falha estrutural fatal de uma grande aeronave comercial.
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| Membros da imprensa observam a fuselagem reconstruída do voo 611 (Sam Yeh) |
Passar 20 anos sem um grande acidente devido a uma falha estrutural é algo sem precedentes na história da aviação. No entanto, dizer que esse recorde moderno de segurança não teria sido alcançado sem a queda do voo 611 seria hipócrita. O desastre sobre o Estreito de Taiwan foi quase evitado e não precisaria ter acontecido, se a próxima inspeção tivesse sido agendada um pouco mais cedo ou se a estrutura tivesse resistido um pouco mais.
Esses "e se" sempre assombrarão os investigadores que resolveram o caso e as famílias das 225 pessoas cujas vidas foram encerradas tão abruptamente. Os investigadores escreveram que, se devemos aprender uma lição com essa tragédia, talvez seja que a segurança nem sempre precisa esperar até o prazo final.
Um prazo final, como o limite de 22.000 ciclos para o RAP, é um número escolhido com base em dados gerais, não específicos. Nada impede que uma falha mortal ocorra antes do prazo final para consertá-la. As companhias aéreas devem levar isso a sério — a próxima falha estrutural pode ser evitada se o fizerem.
