Em 31 de março de 1986, o pior desastre aéreo do México se desenrolou sobre as montanhas de Michoacán, quando a tripulação de um Boeing 727 lutou para salvar a vida dos passageiros após uma violenta explosão a bordo da aeronave. Mas a luta desesperada durou apenas quatro minutos. Enquanto testemunhas atônitas observavam o avião em chamas rasgando o céu, com enormes labaredas em seu rastro, o 727 repentinamente se partiu ao meio, seus destroços incandescentes despencando como um meteoro em um desfiladeiro acidentado. Não houve sobreviventes.
Apesar das especulações de que uma bomba teria detonado no compartimento de carga, extensos testes em fragmentos encontrados a 32 quilômetros do local do acidente revelaram que a explosão e o incêndio foram acidentais — o culminar de uma série de erros e falhas. No entanto, o conhecimento público sobre esses erros é escasso. O relatório final não aborda os fatores sistêmicos que contribuíram para o desastre e também apresenta grandes lacunas na narrativa do acidente, deixando os leitores sem saber exatamente o que aconteceu e por quê. Isso não significa que as conclusões estejam erradas, mas sim que estão incompletas, e embora lições de segurança tenham sido extraídas das descobertas, outras podem ter passado despercebidas. O que se segue é minha melhor tentativa de reconstituir o que aconteceu nos dias e minutos que antecederam a queda do voo 940 da Mexicana de Aviación — e de imaginar como uma investigação mais completa poderia ter sido.
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| Anúncio em inglês de 1986 da Mexicana (Vintage Airliners) |
Fundada em 1921, a Compañia Mexicana de Aviación, ou simplesmente Mexicana, foi a primeira companhia aérea do México e, até sua falência em 2010, era a companhia aérea em operação contínua mais antiga da América do Norte. Durante grande parte desse período, a Mexicana foi a companhia aérea de bandeira do México e a principal concorrente da atual companhia aérea de bandeira do país, a Aeroméxico. A Mexicana foi estatal e privada em diferentes momentos de sua existência; na época desta reportagem, era estatal.
Em 1986, a frota da Mexicana utilizava McDonnell Douglas DC-10 para voos de longa distância e Boeing 727-200 para rotas de curta e média distância. Sua frota de 51 aeronaves 727-200 a tornava a maior operadora desse tipo de aeronave fora dos Estados Unidos.
Quando a Mexicana começou a operar o 727 em 1966, o modelo estava em serviço há apenas dois anos e ainda era considerado de última geração; porém, quando a companhia aérea aposentou seu último 727 em 2003, o modelo já estava fora de produção há quase 20 anos e não atendia mais aos requisitos de ruído e eficiência de combustível estabelecidos pela maioria dos países e companhias aéreas. Portanto, ao analisarmos alguns dos sistemas que equipavam e não equipavam esta aeronave, devemos levar em consideração que se tratava de tecnologia da década de 1960.
| XA-MEM, a aeronave envolvida no acidente, fotografada em Puerto Vallarta em 1984 (George Gayuski) |
Esta história envolve um Boeing 727-200 com matrícula XA-MEM, fabricado em março de 1981 e que havia completado cerca de 10.000 voos para a Mexicana quando chegou ao Aeroporto Internacional O'Hare de Chicago em 30 de março de 1986. O voo havia transcorrido sem incidentes, mas durante a corrida de pouso, a tripulação percebeu que os freios estavam funcionando de forma irregular, e algo parecia estar errado com os freios do trem de pouso principal direito em particular. No diário de bordo, o piloto escreveu: “frenos disparejos, el derecho tiene aire” (freios desiguais, o direito tem ar). Presume-se que isso signifique que o freio estava esponjoso ou demorava muito para engatar, o que pode ser causado por ar nas linhas de freio.
O Boeing 727 destaca-se por possuir um sistema de freios particularmente potente, pelo menos em comparação com outras aeronaves da época. O 727 foi projetado para atender às especificações de diversas companhias aéreas americanas que desejavam operá-lo em rotas de médio alcance partindo de aeroportos menores com pistas muito curtas, algumas com 1.500 metros ou menos, e para ser capaz de pousar com um peso bruto elevado. Para isso, os freios foram projetados para serem utilizados intensamente, com capacidade e resiliência ampliadas, na expectativa de que fossem usados em sua capacidade máxima repetidamente em um curto período de tempo.
Além disso, o 727 também era vendido com um freio opcional no trem de pouso dianteiro que entrava em ação se os pilotos pressionassem os pedais com força suficiente — embora as companhias aéreas tenham relatado que esse recurso era desnecessário, pois os freios do trem de pouso principal já eram muito potentes por si só. A alta capacidade de frenagem era especialmente útil naquele período, quando as companhias aéreas frequentemente operavam rotas com muitas paradas , às vezes para reabastecimento em voo, a fim de minimizar o tempo de retorno — uma prática que exigia muito dos freios.
Enquanto o XA-MEM estava em solo em Chicago, os técnicos resolveram o problema registrado no diário de bordo realizando uma sangria de freio de rotina. Esse processo envolve pressionar o pedal do freio para forçar a saída do ar das linhas e, em seguida, injetar fluido hidráulico novo para substituir o ar que escapou. É uma parte normal da manutenção dos freios e deve ser realizada em intervalos regulares, mesmo que os pilotos não relatem a presença de ar nos freios. O relatório final cita o diário de bordo técnico, no qual os técnicos escreveram: “Sangria de freios OK para serviço”, mas não esclarece se os técnicos sangraram todos os freios ou apenas o lado direito. No entanto, presumo que, se apenas um lado tivesse sido sangrado, a anotação teria especificado qual lado; portanto, se eu tivesse que adivinhar, diria que provavelmente sangraram todos os freios.
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| Um trecho de uma publicação técnica/promocional lançada pela Boeing antes do lançamento do 727 em 1963 (Boeing via Avialogs) |
Posteriormente, a aeronave voltou a operar e, na manhã seguinte, o XA-MEM voou de Chicago de volta para o Aeroporto Internacional da Cidade do México; o relatório final não especifica se essa operação foi realizada pela mesma tripulação ou por uma nova.
Após a chegada às 07h12, a tripulação registrou diversos novos itens no diário de bordo, incluindo “haste do conjunto do freio curta, roda nº 2”; “diferença de 120 pés entre os altímetros”; “falha na alavanca para abaixar a escada traseira”; “pressão no sistema hidráulico B de 3.150 psi”; e “forte vibração nas alavancas de potência 1 e 2”. Vamos analisar o significado de cada um desses itens.
Sem um diagrama detalhado do conjunto de freios, não sei exatamente o que se entendia por "haste do conjunto de freios", mas pode ter sido uma haste projetada para se desgastar na mesma proporção que as pastilhas de freio, a fim de indicar o desgaste geral. Os técnicos afirmaram que mediram a haste e constataram que seu comprimento estava dentro dos limites. Com relação ao segundo item, a diferença no altímetro, os técnicos esvaziaram os coletores de água das portas estáticas que medem a pressão atmosférica e instruíram a próxima tripulação a monitorar os altímetros durante o próximo voo. O terceiro item, a falha na alavanca da escada de acesso, foi adiado para o dia seguinte. E o quinto item, a vibração da alavanca de potência, foi verificado e nenhum problema foi encontrado.
O quarto ponto é interessante para esta história porque o sistema hidráulico B normalmente alimenta os freios do 727. De acordo com a documentação da aeronave, a pressão normal nos sistemas hidráulicos A e B deve estar entre 2.800 e 3.100 psi, o que significa que uma leitura de 3.150 psi é ligeiramente alta demais — presumivelmente por isso os pilotos a registraram. Será que esse problema estava relacionado à sangria dos freios realizada pelos técnicos em Chicago?
O relatório final não menciona isso e, pelo que sei, o assunto nunca foi oficialmente investigado. Também não tenho conhecimento técnico suficiente para emitir meu próprio parecer. Tudo o que sabemos com certeza é que os técnicos na Cidade do México também adiaram a resolução desse problema para o dia seguinte, o que significa que qualquer problema que estivesse causando a pressão ligeiramente elevada no sistema hidráulico B permaneceu sem solução durante o voo do acidente.
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| Rota aproximada do voo 940 da Mexicana (Elaboração própria, mapa do Google, imagem do avião cedida pela Golden Age Posters) |
Essa viagem seria o voo 940 da Cidade do México para Los Angeles, Califórnia, com escalas programadas em Puerto Vallarta e Mazatlán, na costa oeste do México. Um total de 159 passageiros embarcou, a maioria mexicanos, embora a lista de passageiros também incluísse seis ou nove americanos*, oito membros de uma mesma família francesa, dois canadenses e quatro suecos, incluindo uma funcionária da embaixada sueca no México e seus filhos (*As fontes divergem quanto ao número de passageiros americanos).
Além dos 159 passageiros, o voo também contava com uma tripulação de oito pessoas, composta por cinco comissários de bordo e três tripulantes.
O comando estava a cargo do capitão Carlos Alberto Guadarrama Sixtos, de 36 anos, que voava pela Mexicana desde 1971 e acumulava um total de 6.328 horas de voo, quase todas no Boeing 727, aeronave que pilotava desde 1973.
A esposa e os dois filhos do Capitão Guadarrama também estavam a bordo do voo, aproveitando, segundo relatos, a escala programada de Guadarrama em Los Angeles para visitar a Disneylândia. Sua esposa, Graciela Flores, era uma ex-comissária de bordo da Mexicana que, coincidentemente, sobreviveu ao último grande acidente da companhia, quando um Boeing 727 caiu antes da pista do Aeroporto da Cidade do México em 1969, matando 27 das 118 pessoas a bordo.
De acordo com algumas reportagens, Flores foi arremessada do avião para a água lamacenta, aparentemente ilesa; ela então ajudou vários passageiros a escapar da aeronave antes de sair em busca de ajuda. Mais tarde, ela deixou o emprego para formar uma família, mas hoje se encontrava novamente a bordo de um Boeing 727 da Mexicana. Tenho conhecimento de relatos de que ela estava sentada no assento auxiliar da cabine de comando porque o voo estava com excesso de reservas, mas não consegui verificar essa informação.
Além disso, o segundo piloto era o primeiro oficial Philip Louis Piaget Rhorer, de 34 anos, que pilotava o Boeing 727 para a Mexicana desde 1980 e tinha um total de 1.769 horas de voo. E, por fim, completando a tripulação estava o engenheiro de voo Angel Carlos Peñasco Espinoza, de 29 anos, que trabalhava para a Mexicana desde 1982 e tinha um total de 1.142 horas de voo.
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Após concluir todas as verificações pré-voo e assegurar a aeronave, o voo 940 iniciou o pushback e taxiou até a pista. Durante o táxi, o Capitão Guadarrama comentou que a aeronave parecia "pesada" ou "presa", embora o relatório final omita as palavras exatas que ele usou. De qualquer forma, este seria o primeiro sinal de problemas para este voo particularmente problemático.
Aparentemente sem se preocupar muito com a estranha sensação, Guadarrama conduziu sua aeronave até a posição na pista da Cidade do México e iniciou a corrida de decolagem, partindo às 8h50, horário local. Mas, assim como a fase de táxi, a decolagem não foi totalmente normal. Na verdade, Guadarrama logo comentou com o primeiro oficial Piaget que a aeronave "parecia pesada" e que eles teriam que "aplicar mais potência" para decolar. De fato, a aceleração foi excepcionalmente lenta e, mesmo após forçar os motores à potência máxima, o voo 940 levou 11 segundos a mais do que o esperado para decolar — o que, relativamente falando, é uma eternidade.
Provavelmente, isso teria parecido estranho para os pilotos, pois não havia nenhuma razão óbvia para que isso acontecesse. Embora o desempenho na decolagem possa ser afetado negativamente pela alta altitude de densidade e pelas altas temperaturas, a temperatura na Cidade do México naquela manhã era de apenas 8°C (46°F), portanto, mesmo na altitude relativamente alta do aeroporto, de 2.230 metros (7.316 pés), o desempenho não deveria ter sido um problema.
A investigação também confirmou posteriormente que o peso da aeronave foi calculado corretamente e estava 6.000 kg (13.200 libras) abaixo do peso máximo de decolagem para as condições. Na verdade, a verdadeira causa da lenta aceleração foi finalmente identificada como um freio de arrasto no trem de pouso principal esquerdo.
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| Diagrama do freio de uma roda de um Boeing 727. Este diagrama mostra, na verdade, o freio da roda do nariz, mas em termos dos componentes básicos e suas posições relativas, é bastante semelhante (Boeing via Avialogs) |
Como quase todos os veículos, as rodas principais do 727 são equipadas com freios a disco com discos fixos, ou estatores, que são pressionados contra discos rotores correspondentes fixados às rodas, a fim de dissipar energia por meio do atrito. Esse processo converte a energia cinética do veículo em calor, razão pela qual os freios esquentam — e os freios de aeronaves, em particular, podem ficar muito quentes.
De fato, a eficiência da ventilação é um componente importante do desempenho dos freios, e publicações da Boeing da época atribuíam a alta capacidade de frenagem do 727 à "melhor ventilação natural". Os freios do 727 também apresentam múltiplos estatores e múltiplos rotores dispostos em um padrão alternado, permitindo que cada conjunto de freio atue como vários freios na mesma roda, aumentando consideravelmente a potência e a eficiência do sistema.
Após o acidente, os investigadores encontraram os conjuntos de freio das duas rodas do trem de pouso principal esquerdo da aeronave XA-MEM e os enviaram aos seus fabricantes nos EUA para análise. Essa análise revelou que o conjunto de freio nº 2, localizado na roda interna, não havia sido submetido a temperaturas superiores às esperadas durante a operação normal. Mas o conjunto de freio nº 1, na roda externa esquerda, era uma história diferente. Nesse freio, uma parte significativa do suporte e do revestimento que mantêm os estatores no lugar em relação aos rotores estava derretida e aderida às faces dos rotores. O fabricante, BF Goodrich, estimou que a temperatura de todo o conjunto de freio deveria ter ficado entre 650 e 870 °C (1.200 e 1.600 °F) para derreter o suporte e o revestimento do estator de forma tão abrangente. Isso estava muito além da faixa de temperatura encontrada em operação normal.
No entanto, essas temperaturas poderiam ter sido atingidas se o freio nº 1 tivesse permanecido acionado durante todo o táxi e a corrida de decolagem do voo 940. Nesse caso, seria necessária mais energia para mover a aeronave e levá-la à velocidade de decolagem — e essa energia extra teria sido usada diretamente para aquecer o conjunto do freio. Um freio travado também explicaria por que a aeronave parecia "presa" durante o táxi e por que sua aceleração foi anormalmente lenta.
Infelizmente, a investigação não tentou determinar por que o freio travou, ou, se tentou, essa informação não foi incluída no relatório final. A análise da BF Goodrich descobriu alguns danos não especificados no servofreio nº 1, que reduz a pressão hidráulica quando o freio deixa de ser acionado, mas a empresa não conseguiu determinar se esses danos ocorreram antes ou depois do acidente. Se alguma tentativa adicional para determinar a causa tivesse sido feita, mas sem sucesso, o relatório normalmente diria que a razão para o travamento do freio "não pôde ser determinada", mas essa informação também está ausente. O assunto simplesmente não é abordado, e os registros no diário de bordo e as respectivas ações corretivas nunca mais são mencionados no relatório final.
Agora é o momento em que eu adoraria dizer: "Mas, após semanas de pesquisa, consegui descobrir o que aconteceu" — mas não posso, porque ainda não sei. Não tenho como determinar se o freio travado estava relacionado ao trabalho de sangria do sistema de freios, à pressão elevada do sistema hidráulico B ou a qualquer outra coisa que compartilhei com vocês até agora, porque esse é o trabalho dos investigadores. Posso vasculhar manuais, conversar com especialistas, até mesmo fazer cálculos matemáticos às vezes, mas não posso fazer análises forenses de peças de aeronaves ou reconstruir cronogramas de manutenção que nunca foram divulgados publicamente.
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| Uma visão geral do trem de pouso do 727 (Boeing via Avialogs) |
Embora eu acredite que o freio travado provavelmente esteja relacionado de alguma forma à manutenção recente, as informações disponíveis não permitem afirmar se essa manutenção causou o problema, o agravou ou simplesmente não resolveu um problema preexistente, como uma falha no servofreio.
Após o acidente, a mídia noticiou que o sindicato que representa os mecânicos e a equipe de solo da Mexicana "havia reclamado que os aviões da companhia aérea estavam com manutenção precária" (UPI), mas um porta-voz do sindicato negou que sua organização tivesse feito tal declaração.
Se esta investigação tivesse se dedicado a seguir todas as pistas, não só saberíamos se o freio estava recebendo a manutenção correta, como também poderíamos ter aprendido muito sobre a cultura de segurança da Mexicana como um todo, o que poderia ter ajudado a Mexicana a se tornar uma companhia aérea mais segura e auxiliado outras companhias aéreas a manterem seus 727 de forma mais eficaz. Mas isso não aconteceu, e esse é o custo de oportunidade que acompanha uma investigação limitada ou amadora. Obviamente, tudo isso já é passado, visto que nos últimos 40 anos praticamente todos os 727 foram aposentados e a Mexicana de Aviación faliu, mas teria sido útil na época.
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Voltando àquela manhã fria na Cidade do México, enquanto o voo 940 se aproximava do final da pista, o primeiro oficial Piaget anunciou “V1” e depois “rotacionar”, e o capitão Guadarrama puxou os comandos, levantando o 727 da pista e mergulhando no ar saturado de poluição. Apesar da longa corrida de decolagem, o desempenho na subida foi normal, então Piaget teria anunciado “razão positiva” e Guadarrama teria respondido “trem de pouso recolhido”, levando Piaget a recolher o trem de pouso. Eles não poderiam imaginar que isso selaria o destino de todos a bordo.
Como a maioria das aeronaves de sua época, o Boeing 727 não era originalmente equipado com sensores de temperatura dos freios ou um sistema de alerta de superaquecimento dos freios. Os pilotos não teriam como saber que o freio do trem de pouso principal nº 1 estava perigosamente quente, nem perceberiam que, ao recolher o trem de pouso, como faziam após cada decolagem, estariam levando aquele conjunto de freio incandescente para dentro da aeronave.
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| Freio superaquecido em um Airbus A320 após o pouso (Joseph Cepril Regalado) |
Se houver suspeita ou confirmação de superaquecimento dos freios, a melhor prática é manter o trem de pouso abaixado, pois o fluxo de ar ajudará a resfriá-los e, caso ocorra um incêndio, ele ficará isolado dos sistemas críticos da aeronave. Por outro lado, recolher um freio superaquecido para dentro do compartimento do trem de pouso aprisionará o calor no espaço confinado, de onde será transferido para os equipamentos ao redor em vez de para o ar livre, aumentando drasticamente o risco de incêndio.
Os componentes mais suscetíveis a danos em tal cenário são, obviamente, os pneus. O conjunto de freio é fixado ao aro da roda, que por sua vez está fixado ao pneu, criando um caminho direto para a transferência de calor. Portanto, caso um freio superaqueça, ele pode aquecer o pneu até que este falhe sob sua pressão interna normal — ou o gás dentro do pneu pode aquecer, causando sua expansão até a explosão do pneu.
Para evitar este último cenário, as rodas das aeronaves, incluindo as utilizadas no 727, são equipadas com fusíveis que se abrem para esvaziar o pneu com segurança caso a pressão interna se torne excessiva. O relatório final menciona que algumas explosões de pneus de aeronaves ocorreram apesar do uso de fusíveis, mas também afirma que nenhum desses incidentes anteriores resultou em danos a sistemas críticos.
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Algumas referências a plugues de fusíveis de roda que encontradas na documentação do Boeing 727 (Boeing-727.com e Boeing via Avialogs) |
Em vez disso, o que aconteceu com o voo 940 pode ter sido algo completamente diferente. De fato, de acordo com a análise da BF Goodrich, provavelmente teve a ver com o gás usado para inflar os pneus.
Mesmo naquela época, era prática comum inflar os pneus das aeronaves com nitrogênio, pois é um gás inerte que não sustenta a combustão, não reage tão facilmente com outros compostos e não vaza tão rapidamente quanto o ar. No entanto, isso não era estritamente necessário, e não era incomum que as companhias aéreas inflassem seus pneus com ar comum, especialmente se não houvesse equipamento para enchimento com nitrogênio disponível.
Embora a atmosfera da Terra seja composta por 78% de nitrogênio, a maior parte do restante é oxigênio, um composto químico altamente reativo que constitui um dos três ingredientes necessários para a combustão (os outros sendo combustível e calor). Isso é significativo, considerando que os pneus do XA-MEM foram inflados com ar em vez de nitrogênio, por razões não mencionadas no relatório final.
Após o acidente, os engenheiros da BF Goodrich examinaram os fusíveis da roda nº 1 e encontraram partículas que pareciam ser provenientes da decomposição da camada de selante que reveste a face interna do pneu. Esse material, não especificado no relatório, pode se decompor quando exposto a altas temperaturas, liberando gases hidrocarbonetos como subproduto. Além disso, se essa mistura atingir temperatura suficientemente alta, esses gases podem entrar em combustão espontânea na presença de oxigênio — lembre-se, combustível mais calor mais oxigênio é igual a fogo.
Portanto, os investigadores acreditavam que, à medida que o voo 940 subia após a decolagem da Cidade do México, o freio nº 1 superaquecido começou a aquecer o ar dentro do pneu nº 1, desencadeando a decomposição da camada de selante que libertou gases inflamáveis no interior do pneu. Como no caso do acidente com o voo 306 da Swissair, a temperatura máxima de um conjunto de roda superaquecido pode não ser atingida até vários minutos após o evento inicial ter terminado, o que significa que a temperatura do conjunto da roda nº 1 pode ter continuado a aumentar por um período significativo após a decolagem do voo 940. Eventualmente, a temperatura interna do pneu atingiu a temperatura de autoignição dos gases de hidrocarbonetos, que se inflamaram porque o pneu estava cheio de ar oxigenado, desencadeando uma poderosa explosão quando o 727 subiu a 29.400 pés, aproximadamente 14 minutos após a decolagem.*
*Nota: Transcrições das comunicações entre o voo 940 e o controle de tráfego aéreo, publicadas pela mídia internacional, mostram o voo 940 reportando a 31.000 pés antes do primeiro relato de emergência. O relatório final indica que a explosão ocorreu a 29.400 pés. Não consegui resolver essa discrepância.
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| Entendendo a localização relativa de componentes cruciais na área do compartimento do trem de pouso do 727 (Yiming e Boeing-727.com) - Clique na imagem para ampliá-la |
O relatório final não parece descartar completamente a possibilidade de que os fusíveis não tenham se aberto, permitindo que o pneu sofresse sobrepressão até que a borracha enfraquecida se rompesse, mas os investigadores aparentemente acreditavam que a potência da explosão era muito grande para ser explicada por esse mecanismo.
De fato, a explosão foi tão grande que foi percebida por pessoas em terra a mais de 6.000 metros de altitude, que olharam a tempo de ver pedaços da aeronave caindo do céu perto da fronteira entre o Estado do México e Michoacán. Esses itens incluíam, entre outros, uma parte da porta do trem de pouso esquerdo, o motor elétrico de reserva e a caixa de engrenagens dos flaps, pedaços de tubulações hidráulicas e parte da cobertura de fibra de vidro que protege a linha de alimentação de combustível do motor nº 1, onde ela passa pelo compartimento da roda esquerda.
Esses danos indicaram que as tubulações hidráulicas e a linha de alimentação de combustível do motor nº 1 foram rompidas no momento da explosão, o que teria provocado um vazamento de combustível em alta pressão, já que o combustível de aviação foi expelido pela abertura pelas bombas de combustível ainda em funcionamento. Esse combustível e fluido hidráulico teriam entrado em contato imediato com a superfície incandescente do conjunto de freio nº 1, causando um incêndio.
Lá em cima, os passageiros e a tripulação ouviram uma explosão ensurdecedora, seguida imediatamente pelo rugido de uma descompressão explosiva, e na cabine de comando, o alarme de altitude da cabine começou a soar, avisando que a pressurização havia sido perdida. O compartimento do trem de pouso não é pressurizado, então a explosão deve ter sido forte o suficiente para atingir a cabine de passageiros acima, levando à perda da integridade do vaso de pressão.
Segundos após a explosão, o Capitão Guadarrama contatou o Centro de Controle da Área da Cidade do México para solicitar uma altitude menor, seguida de um pedido para retornar ao aeroporto, ambos concedidos. O gravador de voz da cabine — cuja transcrição não foi divulgada — indica que a emergência se apresentou inicialmente à tripulação como uma perda de pressão na cabine, e que os pilotos colocaram suas máscaras de oxigênio e iniciaram uma descida de emergência rápida, como previsto.
Contudo, devido à ignição imediata do combustível vazando dentro do compartimento da roda esquerda, a presença do fogo provavelmente tornou-se óbvia para os passageiros segundos após a explosão. As evidências indicam que o fogo se alastrou para cima, em direção à cabine de passageiros, provavelmente no início da sequência de eventos, devido à abertura no piso da cabine. O pandemônio que se seguiu é quase indescritível, visto que os 159 passageiros e cinco tripulantes se viram presos em meio às chamas intensas e à fumaça sufocante, sem ter para onde fugir.
Pouco depois da chamada de emergência para o controle de tráfego aéreo, o gravador de voz da cabine captou uma comissária de bordo entrando na cabine para informar o Capitão Guadarrama sobre um incêndio a bordo da aeronave. Isso só teria aumentado sua urgência em pousar, pois um incêndio descontrolado é provavelmente a emergência mais assustadora que um piloto pode enfrentar.
Pesquisas que datam do final da década de 1990 mostraram que, a partir do momento em que um incêndio descontrolado é detectado a bordo de uma aeronave, o tempo restante até a falha estrutural, perda de controle ou pouso forçado é, em média, de 17 minutos. Isso não é muito tempo para uma aeronave em sua altitude de cruzeiro chegar a um aeroporto. E se você se encontrar combatendo um dos 50% dos incêndios descontrolados que necessariamente deixam menos de 17 minutos disponíveis, então que Deus o ajude.
O incêndio a bordo do voo 940 da Mexicana superou até mesmo o pior cenário possível. Pouco tempo após o início, as chamas se alastraram para trás, ao longo da parte inferior da fuselagem, impulsionadas pela força de sucção do fluxo de ar que passava pela abertura deixada pela ausência da porta do trem de pouso. O calor tornou-se tão intenso que a própria estrutura da aeronave começou a derreter, lançando filetes de alumínio incandescente em seu rastro.
O relatório final não menciona se a ruptura na linha de alimentação de combustível do motor nº 1 causou o desligamento deste. No entanto, é duvidoso que os pilotos tivessem tido tempo para concluir o procedimento de desligamento do motor, que envolveria o corte do fluxo de combustível. De fato, o relatório final menciona que o vazamento de combustível continuou sob alta pressão devido à operação das bombas auxiliares nos tanques de combustível, sem fornecer qualquer contexto (por exemplo, a importância das bombas auxiliares em comparação com outras bombas neste cenário, se esse era o comportamento esperado do sistema de combustível com uma ruptura neste local, etc.).
Portanto, o fornecimento de combustível pressurizado foi provavelmente uma das principais causas da rápida e contínua intensificação do incêndio. No entanto, o relatório final também destaca que, embora um incêndio alimentado por combustível de aviação atinja uma temperatura máxima de cerca de 1.100 °C (2.000 °F) em condições normais, temperaturas de até 1.650 °C (3.000 °F) podem ser alcançadas quando o fogo é exposto a um fluxo de ar de alta velocidade na parte externa de uma aeronave em movimento.
O fato de o fogo estar se alastrando pela parte externa da aeronave naquele momento foi comprovado por relatos de testemunhas que descreveram um incêndio visível na fuselagem, com pedaços se desprendendo continuamente e caindo como serpentinas brilhantes no chão. Quanto ao que acontecia na cabine de passageiros, só os mortos podem dizer.
Por volta dessa época, o relatório final afirma que um dos pilotos solicitou um desvio para Morelia, que era mais perto do que a Cidade do México, embora as transcrições do controle de tráfego aéreo publicadas pela mídia na época não reflitam esse pedido. O gravador de voz da cabine também captou a tripulação discutindo dificuldades de controle não especificadas, presumivelmente porque o incêndio estava começando a afetar os cabos que conectavam as colunas de controle dos pilotos às superfícies de controle de voo nas asas e na cauda.
Não foi fornecida nenhuma transcrição da caixa-preta, nem o relatório final contém uma cronologia detalhada dos eventos a bordo da aeronave, portanto é difícil saber o que os pilotos fizeram para amenizar a situação durante aqueles minutos críticos — não que alguma dessas ações fizesse muita diferença. Toda a seção inferior traseira da aeronave foi completamente consumida pelas chamas, que rapidamente destruíram sua integridade estrutural, e a cabine de passageiros, na parte traseira central, provavelmente também foi atingida. O relatório final não aborda o assunto, mas é seguro presumir que alguns, talvez até muitos, dos passageiros morreram enquanto o avião ainda estava no ar.
No fim, o XA-MEM resistiu ao fogo por apenas quatro minutos — um dos menores tempos de combustão em voo na história da aviação comercial. Tamanho foi o poder das chamas que o avião praticamente virou cinzas sob os pés dos pilotos.
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| A impressão contínua de Chloe Howie sobre a seção dianteira do avião caindo após a separação da empenagem |
Por volta das 9h08, testemunhas avistaram o avião descendo sobre a Serra Madre, a leste do município de Maravatío. Toda a metade traseira da aeronave estava envolta em chamas, que se alastravam e dilaceravam a estrutura em desintegração, até que finalmente cedeu. Com um estrondo violento, o avião em chamas partiu-se ao meio logo atrás das asas, lançando a seção da cauda em queda livre, levando consigo os três motores, todos os controles de inclinação e cerca de 20 passageiros e tripulantes sentados nas fileiras traseiras. O restante da aeronave despencou, inclinando-se descontroladamente para a frente durante a queda, girando de cabeça para baixo, até que sua queda meteórica foi abruptamente interrompida pela massa imóvel da encosta da montanha abaixo.
No Centro de Controle de Área da Cidade do México, o voo 940 desapareceu do radar. Os controladores tentaram em vão contatá-lo, mas seus esforços foram recebidos com um silêncio de rádio assustador.
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Imagens de noticiário, incluindo imagens aéreas, do local do acidente do voo Mexicana 940 (24 Horas e Reuters)
Minutos após a queda, equipes de busca aérea avistaram os destroços espalhados pelas encostas superiores de um pico de 3.000 metros chamado El Carbón, onde a fumaça subia das árvores e da vegetação rasteira em ambos os lados de um desfiladeiro íngreme e sem trilhas, acima da vila de San Miguel el Alto.
Sem um local adequado para pousar um helicóptero, os socorristas foram obrigados a subir a pé até o local, onde encontraram a fuselagem principal e as asas em chamas na encosta da montanha, com a seção da cauda, quase intacta, caída entre as árvores na encosta oposta do vale, a algumas centenas de metros de distância. Moradores de San Miguel el Alto que viram o avião cair compartilharam a crença de que ninguém poderia ter sobrevivido e, de fato, ao chegarem, os socorristas encontraram apenas desolação. Todas as 167 pessoas a bordo estavam mortas — o pior desastre aéreo da história do México.
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| A seção da cauda do voo 940 parou praticamente intacta na encosta de uma montanha arborizada. Vinte corpos foram encontrados em seu interior, segundo relatos (Arquivos do Bureau de Acidentes Aéreos) |
A investigação do acidente foi conduzida pela Comissão de Investigação e Relatório de Acidentes Aéreos da Direção Geral de Aeronáutica Civil do México, com a participação de representantes do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos (NTSB), da Boeing e da Administração Federal de Aviação (FAA). Essa equipe de investigação coletou destroços de diversos locais ao longo da trajetória de voo, começando em um ponto a 32 km a leste do local do impacto, onde testemunhas confirmaram que uma explosão havia ocorrido a bordo da aeronave.
A causa da explosão não ficou imediatamente clara, e algumas partes se precipitaram em suas tentativas de explicá-la. Dois grupos terroristas do Oriente Médio reivindicaram a autoria do acidente, descrevendo-o como uma vingança pelas ações dos EUA na Líbia, mas não havia provas de seu envolvimento. Entretanto, um grupo de pilotos da Mexicana, assim como representantes da Federação Internacional das Associações de Pilotos de Linha Aérea, declararam à imprensa, dias após o acidente, que acreditavam que o avião havia sido derrubado por uma bomba — e não como um ato terrorista, mas sim numa tentativa de receber o seguro de vida de um passageiro.
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| Localização aproximada dos destroços do voo 940 perto de San Miguel el Alto (Google) |
No entanto, a análise dos componentes encontrados no local da explosão e ao longo da trajetória de voo revelou que eles provinham do compartimento do trem de pouso esquerdo, e não de qualquer compartimento de carga, e a análise química das peças não encontrou vestígios de resíduos explosivos. Consequentemente, embora uma explosão tenha ocorrido, a hipótese de sabotagem foi rapidamente descartada.
O conteúdo do relatório final demonstra que a Comissão coletou e documentou os destroços, informações meteorológicas, informações da tripulação e outros elementos padrão da fase inicial de apuração de fatos em qualquer investigação de acidente aéreo. O gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo também foram recuperados e lidos, embora praticamente nenhuma informação dos gravadores tenha sido incluída no relatório final.
Componentes que se acredita estarem relacionados à fonte da explosão, incluindo os conjuntos de freio recuperados, foram enviados aos fabricantes para testes, como é prática padrão, e em retorno foram recebidos relatórios descrevendo a condição dos componentes e as opiniões dos fabricantes quanto às causas dos danos a esses componentes. No entanto, o relatório final contém poucos indícios de que quaisquer outras ações investigativas tenham sido realizadas além desse ponto.
Normalmente, após a conclusão da fase de apuração dos fatos, segue-se um extenso período de testes e análises. Os investigadores realizam experiências para avaliar os mecanismos causais e os potenciais fatores contribuintes, e consideram as ações de vários intervenientes, incluindo pilotos, mecânicos e outros, à luz das circunstâncias do acidente, dos procedimentos aplicáveis e da cultura vigente. Estes esforços contribuem para esclarecer o que aconteceu e começam a desvendar os fatores sistémicos que criaram o risco do acidente.
| A primeira página do El Universal no dia seguinte ao acidente |
Neste caso, porém, não parece que nada disso tenha sido feito. A seção de “testes e pesquisas” do relatório final contém apenas os testes realizados pela BF Goodrich e pela Boeing, sem qualquer evidência de experimentos independentes. A seção conclui com uma declaração de que a “análise final de todas as informações” estabeleceu um cenário de acidente essencialmente idêntico ao apresentado pela BF Goodrich, com alguns elementos adicionais acrescentados pela Comissão, possivelmente relacionados a um teste em bancada com alguns pneus do 727, que é brevemente mencionado na seção de conclusões.
A seção de análise, que segue os “testes e pesquisas”, foi ainda mais fraca. Essa seção se assemelha a uma conclusão, simplesmente listando fatos e determinações já feitas, estabelecendo uma cadeia causal extremamente superficial e incompleta, mas sem qualquer análise propriamente dita. A seção também omite qualquer discussão sobre as possíveis causas da explosão e não menciona nenhuma falha nos freios, apesar das evidências apresentadas nas seções anteriores. A falha nos freios não é mencionada novamente até a seção de causa provável, e nenhuma tentativa de estabelecer as razões para tal falha parece ter sido feita. Não fosse a inclusão de uma declaração de causa provável, eu poderia ter confundido este relatório com um relatório preliminar em vez de um relatório final.
Por um lado, este relatório final apresenta as características de uma investigação conduzida por uma equipe que carecia de experiência em investigação de acidentes aéreos e que se baseou quase inteiramente em laudos periciais apresentados pelo fabricante da aeronave e seus fornecedores. Mas, por outro lado, um parágrafo do relatório contém uma admissão interessante que sugere que pode haver mais por trás da história. O parágrafo diz o seguinte, traduzido do espanhol original:
“A Procuradoria-Geral da República interveio na investigação deste acidente por força da lei e prestou ampla e valiosa assistência à Comissão de Investigação da Direção-Geral da Aeronáutica Civil. Os resultados das investigações da Procuradoria-Geral da República constam da análise e das conclusões deste relatório.”
Isso pode significar duas coisas: primeiro, que a Procuradoria-Geral da República prestou algum tipo de assistência não especificada, resultando em informações que foram adicionadas à seção de análise e conclusões; ou segundo, que a totalidade da análise e das conclusões pertence à Procuradoria-Geral da República. Agora, por que a Procuradoria-Geral da República interviria em uma investigação de acidente aéreo?
Na minha opinião, a explicação mais provável é que eles se envolveram para determinar se a explosão foi acidental ou intencional. Portanto, é plausível, embora não seja certo, que, uma vez constatada a acidentalidade da explosão, a Procuradoria-Geral da República simplesmente tenha encerrado a investigação sem maiores questionamentos. Isso certamente explicaria por que a seção de análise é tão superficial, mas está longe de ser a única explicação.
Como mencionei anteriormente neste artigo e em artigos anteriores, apressar o encerramento de uma investigação por meio de um prazo arbitrário limita o alcance das lições de segurança que podem ser aprendidas, prejudicando a indústria aérea e o público viajante. Infelizmente, esse tipo de investigação incompleta não era incomum em décadas passadas e ainda ocorre ocasionalmente em diversas partes do mundo. Embora eu compreenda a necessidade de chegar a conclusões rapidamente para que questões urgentes possam ser resolvidas, é para isso que servem os relatórios preliminares e as recomendações de segurança durante a investigação.
| Equipes de resgate examinam os destroços da parte principal da aeronave (El Universal) |
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No fim, os investigadores concluíram que um freio travado sobreaqueceu a roda nº 1 e o ar em seu interior, provocando uma explosão que destruiu as linhas de combustível e hidráulicas, causando um incêndio intenso que comprometeu a integridade estrutural da aeronave, levando à sua desintegração em pleno voo. Os eventos descritos neste artigo são essencialmente os mesmos endossados no relatório final da Comissão, com apenas alguns pequenos acréscimos. Infelizmente, as causas sistêmicas do acidente permanecem desconhecidas.
Apesar disso, alguns benefícios surgiram das descobertas. Em resposta à conclusão de que o ar no pneu nº 1 provavelmente permitiu a autoignição de gases inflamáveis, causando uma explosão muito mais potente, em 1º de junho de 1987 a Administração Federal de Aviação (FAA) emitiu uma Diretiva de Aeronavegabilidade aplicável a todas as aeronaves de transporte dos EUA, exigindo que os pneus fossem enchidos apenas com nitrogênio. A Diretiva também estabeleceu regras e limitações relativas ao uso de ar em aeroportos onde não há equipamentos para enchimento com nitrogênio. Essas medidas reduziram consideravelmente o risco de explosões de pneus de aeronaves.
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| O texto da Diretiva de Aeronavegabilidade da FAA de 1987 (FAA) |
No entanto, um risco de segurança não abordado por esta investigação foi a ausência de avisos de sobreaquecimento dos freios e de incêndio no compartimento do trem de pouso na maioria das aeronaves de transporte. O Boeing 727 original não era equipado com sensores de temperatura dos freios e, pelo que sei, ainda não é obrigatório que aeronaves de transporte possuam tais sensores, desde que existam procedimentos para garantir temperaturas adequadas dos freios antes, durante e após a operação. Mesmo assim, muitas aeronaves atuais possuem esses sensores, embora não sejam obrigatórios.
O Conselho de Segurança dos Transportes do Canadá citou a ausência de sensores de temperatura dos freios na aeronave Fairchild/Swearingen Metro III em sua investigação sobre o acidente com o voo 420 da Propair em Montreal, Canadá, em 1998, causado por um freio arrastado que superaqueceu e provocou um incêndio no compartimento do trem de pouso. A agência ressaltou que, naquela data, os sensores de temperatura dos freios não eram obrigatórios para a certificação, mas teriam ajudado a tripulação do voo 420 a evitar que o freio superaquecido fosse recolhido para dentro do compartimento do trem de pouso.
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| Trecho do relatório do TSB do Canadá sobre o acidente com o voo 420 da Propair em 1998 |
Pelo que sei, aeronaves de grande porte da categoria transporte atualmente também possuem sensores que disparam um alerta em caso de superaquecimento ou incêndio nos compartimentos do trem de pouso, como resultado de diversos acidentes, incluindo o voo 940 da Mexicana, bem como o voo 2120 da Nationair/Nigeria Airways. Por exemplo, um manual do Boeing 727 datado de depois desses acidentes inclui procedimentos para responder a um alerta de incêndio no compartimento do trem de pouso — algo que o XA-MEM aparentemente não possuía.
O procedimento em caso de tal alerta é manter uma velocidade abaixo da velocidade máxima de extensão do trem de pouso, estender o trem de pouso, deixar as portas do trem de pouso abertas e, em seguida, monitorar a luz de alerta de incêndio no compartimento do trem de pouso para determinar se ela se extingue. Se extinguir, o procedimento é aguardar 20 minutos para garantir tempo suficiente para que os freios esfriem. Caso contrário, o procedimento é “pousar no aeroporto adequado mais próximo”.
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| Procedimento de incêndio no compartimento do trem de pouso de um modelo posterior do Boeing 727 (Boeing via Avialogs) |
Se a tripulação do voo 940 da Mexicana tivesse tido acesso a um sistema de alerta de incêndio no compartimento do trem de pouso, acionado por calor excessivo, como acredito que esses sensores normalmente funcionam, eles poderiam ter evitado a explosão e o incêndio que acabaram destruindo a aeronave.
A regulamentação 14 CFR 25.863 da FAA também exige que os fabricantes minimizem a possibilidade de ignição em qualquer área onde fluidos ou vapores inflamáveis estejam presentes, incluindo combustível de aviação ou fluido hidráulico. Uma minuta atual de circular consultiva, que descreve os métodos aceitáveis mais recentes para o cumprimento dessa disposição (ainda não publicada oficialmente, mas em fase de consulta pública), afirma que o compartimento do trem de pouso é uma dessas áreas e lista diversas maneiras de mitigar o perigo em relação aos requisitos da 14 CFR 25.863.
Esses métodos incluem, entre outros: “instalação de sistemas de fluidos, especialmente combustível, de forma que vazamentos não entrem no compartimento do trem de pouso”; “fusíveis volumétricos nas linhas de freio ou outros recursos de projeto do freio para limitar a quantidade de fluido hidráulico que pode alimentar um incêndio no freio”; “meios, como proteções, para minimizar a probabilidade de vazamentos de líquidos inflamáveis entrarem em contato com uma superfície de freio quente”; “instalação de um detector de superaquecimento/incêndio no compartimento do trem de pouso, combinado com procedimentos para estender o trem de pouso ou resfriar/extinguir o fogo caso seja detectado um superaquecimento/incêndio”; e “instalação de indicador de temperatura dos freios combinada com procedimentos para não recolher o trem de pouso (ou estendê-lo, se recolhido) até que as temperaturas dos freios estejam dentro dos limites”.
Minha impressão não profissional seria que o XA-MEM provavelmente não atendeu aos critérios propostos nesta minuta de circular consultiva, embora o compartimento do trem de pouso do 727 incorporasse alguns recursos de proteção, como a cobertura de fibra de vidro ao redor da linha de combustível do motor nº 1, que, no entanto, não resistiu à força da explosão do pneu.
Em todo caso, o que quero transmitir é que as aeronaves de hoje são muito mais bem protegidas contra incêndios no compartimento do trem de pouso do que o XA-MEM era, e a probabilidade de um acidente semelhante é, na minha opinião, extremamente baixa. No entanto, nos 15 anos imediatamente após a queda do voo 940, vários acidentes semelhantes ocorreram, o que explica em parte por que este artigo dedica tanto tempo a falar sobre as falhas do relatório final. Fazer um trabalho superficial porque você acha que um acidente semelhante nunca mais acontecerá é uma ótima maneira de se arrepender amargamente.
| Uma visão mais detalhada da seção da cauda (Arquivos do Bureau de Acidentes Aéreos) |
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Para concluir, a falta de informações sobre alguns pontos cruciais da história quase impediu a publicação deste artigo, mas decidi escrevê-lo mesmo assim, pois ainda tinha algo a dizer. Isso não significa que eu não deseje que mais fosse dito sobre o desastre aéreo mais mortal do México, uma tragédia monumental que deveria ter tido um impacto maior.
As 167 almas perdidas no incêndio sobre Michoacán mereciam um relato adequado de seu destino e uma análise das causas sistêmicas do ocorrido — algo que suas famílias jamais receberam. O que elas sofreram foi um inferno indescritível, quatro minutos de terror inimaginável, seguidos por um fim rápido e violento. Eram pessoas com esperanças, sonhos e planos; tinham amigos, filhos, pais, irmãos e cônjuges. Pelo menos vinte delas eram crianças.
Como é possível, enquanto seres humanos, não buscar as causas de tamanha angústia até que todos os detalhes sejam investigados? O encerramento pode ser um mito, mas o conhecimento não é, e sem ele a dor é muito maior.
Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) - Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN, baaa-acro.com, excelsior.com.mx, Kique's Corner, Boeing 727 Datacenter
