Aconteceu em 14 de outubro de 2004: A queda do voo MK Airlines 1602 - Desempenho imperfeito

No dia 14 de outubro de 2004, um avião de carga Boeing 747 acelerava na pista de Halifax, na Nova Escócia, quando a decolagem começou a dar terrivelmente errado. Arrastando a cauda pelo chão em uma chuva de faíscas, o enorme cargueiro se mostrou incapaz de decolar a tempo de passar por uma berma de terra, que arrancou a cauda do 747 e fez o avião cair no chão em uma floresta além da pista. Nenhum dos sete tripulantes sobreviveu ao impacto de fogo, que reduziu o jumbo a pouco mais do que escombros carbonizados.

Os investigadores descobririam que o avião estava dentro dos limites de peso, seu estabilizador estava ajustado corretamente para a decolagem e seus motores funcionavam perfeitamente. Então, por que não poderia entrar no ar? 

Apesar da destruição do gravador de voz da cabine da aeronave, os investigadores conseguiram reunir uma provável série de erros, cometidos na calada da noite em um laptop Windows atrás da cabine, que levaram o voo 1602 da MK Airlines a tentar decolar sem energia suficiente. 

O acidente também forçaria os reguladores a olharem novamente para a companhia aérea, uma transportadora de carga africana em rápida expansão, que, como se descobriria em breve, tinha alguns dos limites de tempo de voo menos restritivos de qualquer companhia aérea do mundo - uma empresa chocante. política que foi quase certamente a causa raiz do acidente.

Um DC-8 da MK Airlines (Foto: Alan Lebeda)

Em 1990, o zimbabuense Michael C. Kruger fundou uma companhia aérea de carga que chamou de MK Air Cargo D'Or, iniciando operações naquele ano com um único Douglas DC-8. Devido à política instável do Zimbábue e à localização abaixo do ideal, a companhia aérea foi registrada em Gana, país da África Ocidental, enquanto sua sede corporativa ficava inicialmente na Nigéria e, mais tarde, perto do aeroporto de Gatwick, no Reino Unido. 

Concentrando-se em operações de carga contratuais, a companhia aérea, que foi renomeada como MK Airlines Limited em 1993, começou a transportar carga de e para África e, mais tarde, para todo o mundo, utilizando uma frota crescente de DC-8 e, eventualmente, Boeing 747. Em 2004, tinha doze aviões, incluindo seis 747, e estava a subir na hierarquia das companhias aéreas de carga do mundo, expandindo-se a uma taxa de cerca de um avião por ano, à medida que o seu volume de negócios de carga crescia a impressionantes 30% ano após ano.

O Boeing 747-244B (SF), prefixo 9G-MKJ, da MK Airlines, a aeronave envolvida no acidente, fotografada quatro dias antes de ser destruída (Foto: Adrian Pingstone)

A companhia aérea homónima de Michael “MK” Kruger empregou uma estratégia de pessoal algo excêntrica, declarando publicamente que o seu objectivo era proporcionar oportunidades de emprego aos residentes de uma região desfavorecida do mundo, especificamente da África Austral. 

O que eles realmente queriam dizer era que contrataram tripulações de voo que pareciam ser quase exclusivamente zimbabuanos brancos, a maioria dos quais conseguiram os seus empregos através de ligações pessoais com o proprietário, e podem ter-se conhecido antes mesmo de voar para a MK Airlines. A administração afirmou que isso ajudou a dar à companhia aérea uma atmosfera familiar.

Mas embora os pilotos da companhia aérea desfrutassem de relacionamentos pessoais próximos, trabalhar na MK Airlines não era a utopia que a administração gostaria que os estrangeiros vissem. Os próprios pilotos certamente não tinham ilusões quanto à qualidade da experiência, porque a companhia aérea sofria com uma elevada rotatividade de pessoal, apesar de supostamente ser uma “família”. Esta taxa de rotatividade deixou a companhia aérea com uma escassez constante de pilotos, especialmente no 747, o que obrigou os restantes funcionários a trabalhar mais horas e a passar mais tempo longe das suas famílias.

A rota dos voos 1601 e 1602 da MK Airlines

Uma dessas tripulações estava programada para completar uma viagem de rotina de quatro setores nos dias 13 e 14 de outubro, de Luxemburgo ao Aeroporto Internacional de Bradley em Windsor Locks, Connecticut, nos EUA; depois para Halifax, em Nova Escócia, no Canadá; e Zaragoza, na Espanha, antes de regressar a Luxemburgo.

 A bordo do Boeing 747-244BSF, prefixo 9G-MKJ, da MK Airlines,estariam cinco pilotos – dois capitães, dois engenheiros de voo e um primeiro oficial – bem como um engenheiro de terra e um mestre de carga. Para o voo inicial de Luxemburgo para Bradley, a tripulação seria composta pelo Capitão David Lamb, o Primeiro Oficial Gary Keogh e o Engenheiro de Voo Steven Hooper. 

Depois de chegar em Bradley, Lamb e Hooper seriam trocados pelo Capitão Michael Thornycroft e pelo Engenheiro de Voo Peter Launder, enquanto o Primeiro Oficial Keogh permaneceria em serviço. O engenheiro de solo Mario Zahn e o Loadmaster Chris Strydom os ajudariam durante a viagem de quatro setores, que foi transformada em um gigantesco dia de serviço (Thornycroft era da África do Sul; Zahn tinha dupla cidadania alemã e sul-africana; e todos os outros membros da tripulação eram do Zimbábue).

Na manhã do dia 13 de outubro, os tripulantes levantaram-se no seu hotel no Luxemburgo em preparação para a viagem, designada voo 1601 na ida e voo 1602 na volta. A tripulação de voo tinha voado em outros aviões no dia anterior, enquanto o engenheiro de terra e o chefe de carga já estavam de serviço, tendo chegado ao Luxemburgo nesse mesmo dia vindo de Joanesburgo, na África do Sul, a bordo do mesmo Boeing 747.

A partida do voo 1601 estava originalmente marcada para as 10h UTC, mas o avião chegou atrasado de Joanesburgo e, quando a tripulação estava saindo do hotel às 8h48, um despachante da empresa ligou para o capitão Lamb e disse-lhe que o voo iria ser atrasado. 

A tripulação partiu novamente duas horas depois, mas quando chegaram ao aeroporto nem tudo estava em ordem. A carga ainda estava sendo carregada e era demais: o capitão Lamb teve que solicitar a retirada de 4.000 quilos de carga para manter o avião dentro dos limites de peso. Depois disso, o loadmaster descobriu que alguns dos paletes de carga estavam contaminados com sujeira e não seriam aceitos em Bradley devido aos controles de propagação de espécies invasoras e doenças; aspirar os paletes atrasou ainda mais o voo.

Quando o voo 1601 partiu de Luxemburgo às 15h56, estava quase seis horas atrasado. Mas na MK Airlines, esperava-se simplesmente que as tripulações estendessem seu dia de serviço para acomodar o atraso. Já programados para um turno de 24 horas e 30 minutos — 30 minutos a mais do que o permitido pelas próprias regras da empresa — os pilotos teriam agora de permanecer acordados consideravelmente mais tempo para completar o voo de regresso ao Luxemburgo. 

Aparentemente, esta era uma ocorrência comum e os pilotos não ficaram nada satisfeitos, como escreveu o capitão Lamb num relatório de viagem à empresa: "De acordo com o nosso relatório, o período de serviço necessário para completar este voo é de 24 horas e 30 minutos. Nos termos da Parte A (7), o período máximo de serviço é de 24 horas. A tripulação foi chamada para operar iniciando este período de serviço às 12h00, apenas para finalmente partir às 16h00. Alguma coisa pode ser feita para corrigir os constantes atrasos experimentados no LUX para a operação de Bradley (re: limpeza de paletes e chamada da tripulação quando [a aeronave] estiver pronta)?"

Lamb não poderia saber que o relatório, tão cheio de subtextos tácitos, seria o seu último.

A sala da tripulação atrás da cabine (Foto: TSB)

Às 23h22 UTC, o voo 1601 pousou no aeroporto de Bradley, em Connecticut, onde o pessoal da rampa descarregou sua carga original e embarcou em uma carga de tratores, vários paletes de bens de consumo e um rolo de aço de 13.000 quilogramas. Ao fazer isso, avistaram dois tripulantes dormindo na área de passageiros, no convés superior, atrás da cabine, espalhados nos assentos da primeira classe.

Às 4h03 UTC, agora com o Capitão Thornycroft e o Engenheiro de Voo Launder substituindo Lamb e Hooper, o avião partiu de Bradley como voo 1602, com destino a Halifax. Durante a decolagem, os pilotos usaram o que é conhecido como empuxo desclassificado: uma configuração de potência do motor abaixo do empuxo máximo, mas que é calculada para ser adequada às circunstâncias. Como o avião não transportava uma grande quantidade de combustível, era relativamente leve e, portanto, não era necessário empuxo máximo para atingir velocidades de decolagem; portanto, o empuxo reduzido foi usado para minimizar o desgaste dos motores.

O voo 1602 partiu normalmente e pouco mais de uma hora depois pousou em Halifax, onde taxiou até a rampa para pegar uma carga de vários milhares de quilos de lagostas congeladas. Ao mesmo tempo, levantaram uma grande quantidade de combustível para a viagem transatlântica até Zaragoza. Todas essas informações de peso foram para uma folha de carga compilada pelo loadmaster, que as calculou para chegar a um peso total da aeronave de 350 toneladas métricas (350.000 kg). 

Na verdade, ele havia subestimado três toneladas, porque o peso vazio da aeronave não incluía o kit de manutenção móvel, os tripulantes ou seu catering; e porque o peso previsto para a carga omitia os patins de madeira sobre os quais eram acondicionados os paletes de lagostas congeladas. Mas este erro seria inconsequente, já que o peso estava abaixo do limite de qualquer maneira.

A localização da ferramenta Boeing Laptop (Foto: TSB)

Neste ponto, alguém precisava usar as informações da folha de carga para calcular os números de desempenho de decolagem da aeronave. Estas incluem as configurações adequadas de potência do motor, bem como as chamadas “velocidades V”: V1, a velocidade mais rápida na qual a decolagem pode ser rejeitada; VR, a velocidade com que o piloto irá girar para a decolagem; e V2, a velocidade segura de subida. Todos esses valores são afetados pelo peso do avião, mas para os fins a seguir, apenas a VR é importante.

Tradicionalmente, esses números eram calculados à mão com referência a páginas e mais páginas de tabelas de velocidade do manual de voo. Hoje, porém, essa tarefa foi quase totalmente assumida por programas de computador. 

O ano de 2004 caiu durante a transição entre os dois e, na verdade, a MK Airlines fez a mudança apenas alguns meses antes do voo fatídico, quando equiparam cada Boeing 747 com um laptop Windows executando um aplicativo chamado Boeing Laptop Tool, ou BLT. Este aplicativo era capaz de calcular quaisquer parâmetros de voo que um piloto pudesse precisar, mas como a tripulação do voo 1602 estava prestes a descobrir, ele foi construído de acordo com os padrões de design de interface de usuário do Windows 98.

A página de desempenho do BLT (Imagem: TSB)

Como o software foi projetado pela Boeing e aprovado pela Administração Federal de Aviação, havia procedimentos padrão bem definidos destinados a garantir que fosse utilizado corretamente. Oficialmente, durante a escala em Halifax, o software deveria ter sido usado aproximadamente da seguinte forma. Tendo adquirido a folha de carga do loadmaster, o primeiro oficial Keogh teria ido até o laptop e aberto o BLT na página de “desempenho”. 

Existem duas versões desta página, uma para decolagem reduzida e outra para decolagem de empuxo máximo; como o impulso reduzido foi usado em Bradley, esta era a versão que o programa teria adotado como padrão. Todos os vários campos de entrada de dados na página de desempenho também teriam os mesmos valores inseridos antes da decolagem do aeroporto de Bradley, naquela noite. O primeiro oficial teria então apagado esses valores e inserido dados sobre a pista e as condições meteorológicas em Halifax, bem como a configuração planejada da aeronave, como a posição dos flaps e se usariam anti-gelo. 

Após isso, ele teria clicado no botão “calcular”, o que geraria um peso máximo permitido dadas as restrições da pista e configuração. O trabalho de Keogh teria sido comparar esse peso com o peso real para determinar se a decolagem era possível. Nesse caso, o máximo gerado teria sido 321 toneladas métricas, menos que o peso real do avião, o que significa que o avião agora estava pesado demais para usar uma decolagem reduzida (que, para que você não precise de um lembrete, era a configuração para a qual a página teria sido padronizada).

O primeiro oficial deveria então ter clicado no símbolo BLT para retornar à página inicial, selecionado “impulso máximo” em um menu suspenso e clicado em “calcular” novamente. Isso teria produzido um peso máximo permitido de decolagem de 355 toneladas métricas, maior que o peso real do avião, permitindo-lhe prosseguir. Ele agora poderia inserir o peso real do avião no campo “peso planejado” e clicar em “calcular” uma terceira vez. Com o peso planejado agora inserido, clicar neste botão geraria as velocidades V apropriadas e a configuração de potência do motor para uma decolagem naquela pista com aquela configuração e peso. 

Ele deveria então ter copiado esses valores em um cartão de decolagem de papel para uso na cabine e, em seguida, excluído o peso real do campo “peso planejado”. Por fim, o capitão deveria ter pegado o cartão de dados de decolagem, inserido novamente o peso na página de desempenho do BLT e feito os cálculos uma segunda vez para verificar os resultados.

O cartão de dados de decolagem da MK Airlines (Imagem: TSB)

O que a tripulação realmente fez não se sabe ao certo, mas os investigadores mais tarde apresentariam uma teoria convincente, que não correspondia ao procedimento oficial descrito acima. Por um lado, não se sabe quem realmente usou o software BLT. Pode não ter sido o primeiro oficial Keogh, que provavelmente tentou aproveitar a escala para dormir um pouco, considerando que deveria estar presente em todas as decolagens e pousos nos quatro setores. 

No entanto, definitivamente não teria sido o capitão Thornycroft, porque, segundo todos os relatos, ele não se sentia confortável em usar computadores pessoais. Pode ter sido Loadmaster Strydom, que também estava autorizado a usar o software, mas a possibilidade de ter sido Keogh também não pôde ser descartada.

De qualquer forma, a pessoa que usa o software quase certamente se deparou com uma vulnerabilidade na arquitetura da interface do usuário do programa. Na página de desempenho, é possível abrir um pop-up separado de “peso e equilíbrio” clicando no botão “peso e equilíbrio”. 

Nesta página, o usuário pode inserir o peso do combustível, peso da carga, peso do passageiro e assim por diante para calcular o peso total e o centro de gravidade do avião. O procedimento oficial não exige o uso desta página, mas as tripulações da MK Airlines geralmente a utilizam de qualquer maneira. O problema é que esta página retém as últimas informações inseridas, assim como a página de desempenho, e irá de fato colar automaticamente essas informações no campo “peso planejado” na página de desempenho quando o pop-up for fechado. Não há nenhum aviso ao usuário de que isso ocorrerá.

Uma decolagem de Halifax usando o peso Bradley (Imagem: TSB)

Pensa-se, portanto, que quem estava utilizando o BLT abriu o pop-up de peso e balanceamento, que continha as informações de peso da decolagem anterior do avião no Aeroporto de Bradley. Essa pessoa então fechou o pop-up sem alterar nada, fazendo com que o peso do avião em Bradley aparecesse no campo de peso planejado na página de desempenho. Se o usuário clicasse em “calcular”, o programa teria gerado velocidades V e configurações de potência do motor para uma decolagem com o mesmo peso da decolagem de Bradley, mas na pista de Halifax.

O problema era que, com a adição das lagostas e da carga transatlântica de combustível, o avião pesava agora 353 toneladas, em oposição às 240 toneladas na decolagem de Bradley. Com o menor peso de Bradley inserido no sistema, foi possível gerar uma configuração de potência do motor para uma decolagem reduzida, embora o avião fosse realmente pesado demais para realizar uma decolagem com empuxo reduzido em Halifax.

Como resultado deste erro, a pessoa que utilizou o programa copiou os números errados no cartão de dados de decolagem em papel, incluindo uma VR (velocidade de rotação) de 129 nós, em oposição aos 162 nós que deveriam ter sido usados. Eles também anotaram a configuração errada da relação de pressão do motor (EPR). O EPR é a razão entre a pressão na entrada do motor e a pressão de exaustão do motor e é o valor usado para determinar as configurações de empuxo na decolagem. 

Mas como o tripulante selecionou acidentalmente uma decolagem reduzida com um peso 113 toneladas muito baixo, o software produziu um EPR de decolagem de 1,30, em oposição à configuração de empuxo máximo de 1,60 EPR que deveria ter sido usado. Com essas configurações EPR perigosamente baixas e velocidades V transcritas no cartão de dados de decolagem, o voo 1602 já estava a três quartos do caminho para o desastre.

A diferença de valores para uma decolagem de 350 vs. 240 toneladas, conforme
tabela de verificação de erro bruto (Imagem: TSB)

Ainda houve duas verificações destinadas a detectar parâmetros incorretos no cartão de dados de decolagem. Conforme mencionado anteriormente, o capitão deveria ter acessado o software BLT, digitado novamente o peso e executado os cálculos novamente para verificá-los. Isto quase certamente teria revelado o erro e, portanto, provavelmente não foi feito. 

Além disso, o peso escrito no cartão de decolagem era provavelmente o peso correto copiado pelo loadmaster, caso contrário os pilotos provavelmente teriam notado que era muito baixo quando o comparassem com a folha de carga. 

A incompatibilidade entre o peso e os números de desempenho também deveria ter sido óbvia se a tripulação tivesse realizado a verificação cruzada de “erro grosseiro” exigida, que exigia que eles consultassem uma tabela de valores aproximados para garantir que seus números estavam na estimativa correta. dado o peso do avião. Como a discrepância não foi encontrada, esta verificação também deve ter sido omitida.

O que se sabe é que quando o voo 1602 da MK Airlines taxiou até a pista para a decolagem, os pilotos definiram seus EPRs alvo para cerca de 1,30 e planejaram uma velocidade VR de 129 nós. Eles não deviam ter ideia de que, se usassem esses valores, o avião não conseguiria decolar dentro do comprimento disponível da pista.

Às 6h53 UTC – 2h53 horário local – o capitão Thornycroft e o primeiro oficial Keogh empurraram as alavancas de impulso para 1,33 EPR, e o enorme 747 branco desceu pela pista escura da noite. Em meio à escuridão, talvez fosse difícil dizer que o avião não estava acelerando tão rapidamente quanto deveria.

Marcações na pista e além dela, causadas pelo avião acidentado (Imagem: TSB)

A 5.500 pés abaixo da pista de 8.800 pés, o avião finalmente atingiu a velocidade de rotação (VR) errada de 129 nós, e o piloto voador começou a puxar os controles para a decolagem. O nariz levantou-se da pista, mas o trem de pouso principal não conseguiu acompanhá-lo e o 747 continuou avançando pela pista sobre as rodas traseiras. 

Com um peso de 353 toneladas, uma velocidade de 129 nós simplesmente não era suficiente para colocar o avião no ar. E com os motores ajustados para 1,30 EPR em vez de 1,60, o avião não conseguiu acelerar até a velocidade necessária antes de sair da pista.

Marcas deixadas pelo avião na grama e na lateral contam a história de seus momentos finais (TSB)

Segundos depois, faltando pouco menos de 800 pés de pista, o piloto voador deve ter percebido que algo estava errado, pois recuou tão bruscamente que a cauda atingiu a pista, arrastando-se pelo asfalto em uma chuva de faíscas. 

Menos de dois segundos depois, ele avançou as alavancas de impulso para dar a volta. Mesmo assim, o avião não decolou, pois os motores demoraram vários segundos para funcionar. 

À medida que o 747 passou pelo final da superfície pavimentada, o trem de pouso principal mal saiu do solo, mas a cauda continuou a raspar o pavimento e depois a grama, pendurada baixa enquanto o jato lutava com o nariz apontado para o céu. Na cabine, deve ter havido uma sensação crescente de pânico. Os pilotos faziam tudo o que podiam, mas já era tarde demais. 

A cauda finalmente levantou do chão, mas o avião seguiu direto para um talude de terra que sustentava o equipamento do sistema de pouso por instrumentos, bem como para uma floresta além. 

Momentos depois, com um estrondo estremecedor, a cauda bateu na berma a uma distância de 350 metros após o final da pista, arrancando toda a empenagem em uma chuva de metal voador. O resto do avião permaneceu no ar momentaneamente, paralisado além de qualquer esperança de recuperação, antes de cair de nariz na floresta, onde bateu no chão e se quebrou, fazendo enormes seções do 747 tombarem pela floresta em uma grande bola de fogo.

Embora os bombeiros tenham chegado ao local em cinco minutos, enfrentaram um inferno apocalíptico que deixou poucas esperanças de que alguém a bordo tivesse sobrevivido. Pedaços do 747 e sua carga foram espalhados por várias centenas de metros do talude de terra, através de uma floresta e na borda de uma pedreira, e quase tudo estava em chamas.

Quando as equipes de resgate conseguiram alcançar os restos esmagados e carbonizados da cabine, era óbvio que todos os sete tripulantes haviam morrido instantaneamente quando o 747 bateu de nariz no chão. 

Poucas horas depois do acidente, investigadores do Transportation Safety Board (TSB) do Canadá estavam no local. A primeira prioridade deles era encontrar as caixas pretas do 747, que haviam sido montadas na seção central, acima das asas. Infelizmente, esta foi a área que sofreu mais danos de incêndio e a integridade dos dados contidos nos gravadores estava longe de ser certa.

Quando as caixas foram retiradas das cinzas, ficou imediatamente claro que o gravador de voz da cabine havia sido destruído; na verdade, a fita dentro do gravador derreteu completamente devido à exposição prolongada ao fogo. Como resultado, o que os pilotos disseram e fizeram antes do acidente nunca será conhecido.

A fuselagem do 747 foi totalmente destruída pelo fogo (Foto: TSB)

O trabalho dos investigadores teria sido ainda mais difícil se o gravador de dados de voo não tivesse sobrevivido milagrosamente ao inferno. Revelou que os motores não estavam produzindo potência suficiente e que o piloto tentou girar em velocidade muito baixa, resultando em um impacto com a cauda e ultrapassagem da pista, culminando na colisão fatal com o talude de terra.

Isto necessariamente levantou a questão de saber se a berma deveria estar lá. Se o avião não tivesse colidido com ele, ainda poderia ter atingido as árvores mais além, causando a queda de qualquer maneira, mas era difícil dizer com certeza.

Os bombeiros trabalham perto dos restos gigantescos do 747 (Foto: Andrew Vaughan)

O talude foi construído em 2003 para aumentar a altura dos equipamentos do sistema de pouso por instrumentos do aeroporto, adequando-o às regulamentações internacionais relacionadas ao seu alcance e cobertura. Sua posição a mais de 1.000 pés além do final da pista o coloca fora da zona livre de obstáculos necessária para proteger os aviões contra danos em incidentes de ultrapassagem da pista. 

Além disso, o terreno inclinado na área significava que a plataforma de concreto no topo da berma estava realmente nivelada com a pista, portanto não era considerada um obstáculo para a partida ou chegada de aeronaves. A berma cumpriu assim todos os requisitos regulamentares. No entanto, algumas tripulações que voavam rotineiramente para Halifax não ficaram satisfeitas com a sua presença, temendo que um avião fosse gravemente danificado se o atingisse. Infelizmente, as suas preocupações revelaram-se bem fundamentadas.

Uma vista aérea de toda a zona do acidente, com anotações (Imagem: TSB)

A questão mais importante enfrentada pelos investigadores era por que o avião não tinha impulso suficiente para decolar. Nenhum problema mecânico foi encontrado e os motores responderam prontamente quando o piloto comandou a potência de arremetida pouco antes do acidente, provando que eram capazes de gerar potência suficiente. 

Além disso, os “bugs” – pequenos marcadores de plástico nos instrumentos dos pilotos, neste caso nos medidores EPR – foram definidos para um valor de cerca de 1,30 EPR, o valor exato que foi realmente utilizado, de acordo com o gravador de dados de voo.

Em última análise, os investigadores usaram lógica e dedução para descartar uma série de maneiras possíveis pelas quais os pilotos poderiam ter chegado às configurações EPR e velocidades V erroneamente baixas. 

A fuselagem parou quase inteira, mas a carga total de combustível levou à sua destruição total

Depois de muitos meses estudando os procedimentos da empresa e o funcionamento mais refinado da Boeing Laptop Tool, eles ficaram com um único cenário mais provável: quem usou o BLT para calcular os parâmetros de decolagem acidentalmente abriu e depois fechou o pop-up de peso e equilíbrio, fazendo com que o peso de decolagem de sua partida anterior do Aeroporto de Bradley aparecesse no campo “peso planejado”, onde foi então usado nos cálculos de velocidade V e EPR. Isto teria produzido números idênticos aos efetivamente utilizados, apoiando fortemente a suposição de que foi isto de facto o que ocorreu. As verificações que deveriam ter detectado esse erro, portanto, devem ter sido omitidas.

Os investigadores observaram que os pilotos e comandantes de carga da MK Airlines receberam pouco ou nenhum treinamento formal sobre o uso do software BLT. Em vez disso, eles receberam um aviso sobre a instalação do software junto com um manual do usuário de 46 páginas que deveriam “estudar por conta própria”. 

Escusado será dizer que é duvidoso que a maioria dos pilotos tenha lido o manual detalhadamente, especialmente porque não tiveram que demonstrar conhecimento do software em um exame. Portanto, era improvável que os tripulantes soubessem como o software se comportaria quando o pop-up de peso e balanceamento fosse aberto e fechado, embora esse tópico fosse abordado no manual.

Olhando do ponto de impacto da seção principal em direção ao seu local de descanso final (TSB)

Nos Estados Unidos, como em muitos outros países, a adoção dos chamados sistemas de “bolsas de voo eletrônicas”, como o BLT, foi estritamente controlada, e o processo exigiu uma supervisão cuidadosa por parte da Administração Federal de Aviação, a fim de garantir que as tripulações foram devidamente treinados em seu uso e que o software em si estava livre de falhas potencialmente perigosas. 

No entanto, o estado de registro da MK Airlines, Gana, não tinha regulamentações relacionadas às tecnologias de bolsas eletrônicas de voo, e a companhia aérea não tinha obrigação de buscar aprovação ou supervisão para sua adoção do BLT. Embora a MK Airlines geralmente seguisse as diretrizes da FAA e da Boeing para a introdução da tecnologia, com exceção do regime de treinamento, ela não recebeu supervisão ao fazê-lo.

Os investigadores notaram que o BLT continha um recurso que poderia ter evitado o acidente. A ferramenta veio com uma impressora que poderia imprimir cartões de dados de decolagem projetados pela Boeing, que incluiriam o peso da aeronave usado nos cálculos de EPR e velocidade V. Se o peso errado estivesse impresso no cartão, os pilotos poderiam ter percebido o problema. 

Mas a MK Airlines decidiu continuar usando seus próprios cartões de dados de decolagem escritos à mão, que dependiam da cópia correta dos números produzidos pelo BLT pelos tripulantes, em vez dos cartões da Boeing. Como resultado, o peso correto provavelmente foi copiado da planilha de carga sem verificar qual peso foi realmente usado nos cálculos do BLT.

Equipes de limpeza trabalham perto de um dos motores danificados do avião (Foto: baaa-acro)

Quem operou o software BLT antes do voo fatídico, quem copiou as informações no cartão de dados de decolagem e por que as verificações foram perdidas não podem e nunca serão conhecidos devido à destruição do gravador de voz da cabine. 

Mas embora não possamos ter certeza se essa pessoa foi o Loadmaster Chris Strydom ou o primeiro oficial Gary Keogh, uma coisa é certa: o erro deles foi quase certamente o resultado não apenas de um treinamento inadequado, mas também de fadiga. Foi esta área de investigação que produziu as conclusões mais surpreendentes da investigação e levou os reguladores a analisar novamente a companhia aérea.

De acordo com a política da empresa MK Airlines, o tempo máximo de serviço para uma tripulação de 747 operando quatro setores era de 24 horas, das quais não poderiam ser passadas mais de 18 horas no ar. Isso deu à MK Airlines literalmente um dos horários de voo menos restritivos de qualquer companhia aérea conhecida pelas autoridades canadenses. Um típico piloto de linha aérea nos EUA tem um limite de serviço de apenas metade do tempo. Mas a política oficial da empresa era apenas a ponta do iceberg.

Depois de analisar os registros da tripulação do Boeing 747 da MK Airlines durante vários meses, o TSB determinou que 71% de todos os períodos de serviço foram programados além do limite de 24 horas, incluindo o voo do acidente. 

Contudo, os pilotos muitas vezes acabavam por trabalhar ainda mais horas devido à política da companhia aérea de “concluir a missão” num turno, independentemente de quaisquer atrasos. Depois de contabilizar o tempo realmente voado, em vez de apenas o horário programado, surpreendentes 95% de todos os períodos de serviço da MK Airlines foram superiores a 24 horas.

Desnecessário dizer que esses longos períodos de serviço causaram sérios danos aos pilotos. A companhia aérea desenvolveu uma política oficial que permite que um piloto volte ao compartimento da tripulação para dormir durante o voo de cruzeiro, o que não era permitido pelas regulamentações internacionais. 

Mas isto não foi suficiente para corrigir a fadiga severa que se desenvolveria durante estes longos turnos. Na verdade, mesmo com sestas tiradas no avião, este sono esporádico e limitado durante períodos tão longos deixaria as tripulações de voo gravemente prejudicadas, com diminuição do estado de alerta, aumento dos tempos de reação e degradação do julgamento.

Outra vista da seção central em ruínas (Foto: baaa-acro.com)

O problema foi ainda pior para os tripulantes não voadores. A MK Airlines não tinha nenhum limite de tempo de serviço para chefes de carga e engenheiros de solo, dos quais se esperava simplesmente que dormissem em serviço sempre que tivessem oportunidade. No momento do acidente, os pilotos voadores estavam de serviço há 19 horas e acordados há mais tempo, mas o chefe de carga e o engenheiro de solo estavam de serviço há 45,5 horas e contando! 

Exames dos registros da MK Airlines revelaram que os loadmasters às vezes passavam até uma semana a bordo da aeronave, voando por todo o mundo, em vários fusos horários, enquanto tentavam dormir o máximo que podiam na sala da tripulação. 

Era um cronograma de trabalho que estava literalmente matando o pessoal da companhia aérea. Até mesmo o primeiro oficial Keogh estaria cansado o suficiente de suas 19 horas de serviço para ter perdido a presença do peso errado no programa BLT, mas se fosse o mestre de carga Chris Strydom quem cometeu esse erro, seria ainda mais compreensível. E independentemente de quem cometeu o primeiro erro, era quase certo que o cansaço fazia com que os pilotos ignorassem as verificações cruzadas que o teriam detectado.

Esse estilo de vida brutal estava criando tensão entre os membros da tripulação e a administração, apesar da insistência desta última de que eram uma grande família. O capitão David Lamb reclamou disso em um relatório de viagem poucas horas antes de morrer na queda do voo 1602. 

Mas a companhia aérea não conseguia reduzir as horas dos pilotos sem comprometer seus objetivos corporativos, então nada mudou e, consequentemente, o faturamento começou a aumentar à medida que mais funcionários saíram para trabalhar em outro lugar. 

A resultante escassez de pilotos só piorou a situação e acelerou o êxodo. Na altura do acidente, a companhia aérea provavelmente estava a ficar sem zimbabuenses brancos que estivessem dispostos a fazer o trabalho (já que, para começar, esse grupo nunca foi muito numeroso). 

Um ou dois anos antes, a MK Airlines rompeu com este modelo esotérico de contratação e trouxe pilotos contratados da Argentina para cobrir os turnos, mas no momento do acidente nenhum contrato desse tipo estava ativo e as tripulações existentes foram novamente levadas ao limite.

Uma vista aérea dos destroços mostra como o avião permaneceu momentaneamente no ar
sobre a floresta depois de perder a cauda (Foto: TSB)

Os investigadores também descobriram que a gestão das companhias aéreas e os pilotos geralmente acreditavam que poderiam violar ou mesmo quebrar as regras se considerassem necessário “concluir a missão”. Isto criou uma cultura em que a adesão aos procedimentos operacionais padrão era extremamente frouxa, resultando em manuais desatualizados, verificações ignoradas e formação deficiente. 

Os reguladores ganenses não conseguiram detectar o problema porque visitaram a companhia aérea menos de metade das vezes necessárias, uma falha que a Autoridade de Aviação Civil do Gana atribuiu às crescentes necessidades de supervisão de outra transportadora.

O estabilizador vertical cortado do 747 está em um campo (Foto: The Canadian Press)

Dada a história da MK Airlines, no entanto, era claramente necessária uma melhor supervisão. Descobriu-se que o acidente em Halifax não foi o primeiro grande acidente da MK Airlines – na verdade, foi o quarto. 

Em 1992, um de seus DC-8 fez um pouso forçado e pegou fogo em Kano, na Nigéria. Quatro anos depois, outro DC-8 atingiu árvores ao se aproximar de Port Harcourt, na Nigéria, caiu na pista e desviou para a grama. E em 2001, um 747 fez um pouso forçado em Port Harcourt e pegou fogo, matando uma das 13 pessoas a bordo. 

Este histórico de acidentes fez com que a Transport Canada relutasse em dar permissão à MK Airlines para voar no país, mas acabou sendo influenciada pela rápida apresentação pela companhia aérea de um plano de melhoria abrangente e pela alta classificação da FAA dos EUA dos reguladores de segurança aérea de Gana. 

Essa confiança acabou se revelando equivocada. Após o acidente em Halifax, a FAA rebaixou a classificação de segurança de Gana e a MK Airlines foi banida dos EUA. A companhia aérea acabou falindo e encerrou as operações em 2010.

Apesar de todas as suas conclusões contundentes, o TSB emitiu apenas uma recomendação, que os aviões sejam equipados com um sistema que possa alertar a tripulação se o desempenho for insuficiente para a descolagem. Aqui o relatório oficial.

A falta de quaisquer recomendações relacionadas com a fadiga dos pilotos foi criticada pelos familiares das vítimas e pelos defensores laborais, que acreditavam que as companhias aéreas de carga continuariam a usar limites de tempo de serviço inseguros, a menos que as autoridades reguladoras no Gana e noutros países pudessem ser pressionadas a reprimir a prática.

A MK Airlines assumiu beligerantemente a posição oposta, rejeitando qualquer culpa e argumentando que não havia provas suficientes para a teoria do TSB sobre a causa do acidente.

No final, a queda do voo 1602 e o destino da companhia aérea que tornou essa queda inevitável deveriam servir de alerta. A administração da MK Airlines queria acreditar que era uma organização familiar e unida, que proporcionava oportunidades de emprego para o que chamava de “regiões desfavorecidas” e era capaz de realizar o trabalho em condições adversas. 

Na realidade, a companhia aérea era uma máquina mortal que explorava exatamente as pessoas que afirmava apoiar, e aí estava a sua ruína. O seu modelo de negócio e o seu modelo de contratação eram ambos insustentáveis, mas em vez de se adaptarem, levaram os seus funcionários para a terra, explorando-os até não restar mais nada.

Infelizmente, os sete tripulantes do voo 1602 pagaram um preço muito mais elevado por essa imprudência corporativa do que qualquer executivo ou gestor alguma vez pagará.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia