Aconteceu em 17 de julho de 2000: Procedimento de Aproximação Violado: A Queda do Voo Alliance Air 7412

O voo 7412 da Alliance Air foi um voo doméstico indiano de passageiros de Calcutá para Delhi , operado pela companhia aérea regional indiana Alliance Air . Em 17 de julho de 2000, enquanto se aproximava de sua primeira escala em Patna , o Boeing 737-2A8 que operava a rota mergulhou de nariz e caiu em uma área residencial em Patna, matando 60 pessoas, incluindo 5 no solo.

O relatório final, investigado pelo Diretório Geral de Aviação Civil da Índia, concluiu que a causa do acidente foi um erro do piloto. A aeronave estava em aproximação com os motores em marcha lenta e a tripulação fez várias manobras com atitude de passo alto. Quando a aeronave soou um aviso de estol iminente , a tripulação optou por executar um procedimento de arremetida em vez de um procedimento de recuperação de estol, fazendo com que a aeronave entrasse em uma condição real de estol.

A aeronave envolvida no acidente era o Boeing 737-2A8 Advanced, prefixo VT-EGD, da Alliance Air (foto acima), com número de série MSN22280. A aeronave foi fabricada em 1980 e vendida para a Indian Airlines. Posteriormente, foi alugado para a Alliance Air em 1999. 

A aeronave acumulou um total de ciclos de voo de 51.278 ciclos. Dois motores Pratt & Whitney JT8D/17A moviam a aeronave, cada um desenvolvendo aproximadamente 16.000 lbf (71 kN) de empuxo ao nível do mar. O motor esquerdo e o motor direito passaram por um total de 13.931 horas e 9.387 horas, respectivamente. A aeronave deveria ser desativada até o final do ano, de acordo com as diretrizes do governo indiano, que não permitem que aeronaves com mais de 20 anos operem no espaço aéreo indiano.

A aeronave havia se envolvido em um acidente anterior. Em 15 de janeiro de 1986, o piloto da aeronave tentou pousar em Tiruchirapalli em condições abaixo dos mínimos climáticos. Durante a arremetida, a asa entrou em contato com a pista devido a um ângulo de inclinação excessivo. A asa foi substancialmente danificada, mas não houve feridos entre os 6 tripulantes e 122 passageiros. O piloto demonstrou grande habilidade em pilotar manualmente a aeronave no FL100 (aproximadamente 10.000 pés (3.000 m)) e desviou para Chennai e pousou com segurança com controles de vôo em "reversão manual" na pista 07. 

O voo 7412 transportava 52 passageiros e 6 tripulantes, composto por dois tripulantes e 4 tripulantes de cabine. A maioria dos passageiros eram índios. Os passageiros eram 44 homens, 5 mulheres e 3 crianças. Entre os passageiros estavam 4 membros de uma única família de Glasgow. Um total de 6 pessoas embarcaram no voo para Lucknow, enquanto as outras 46 estavam indo para Patna.

Mapa da rota do voo 7412 da Alliance Air (Imagem: GCmaps)

O piloto voando era o capitão Arvind Singh Bagga, de 31 anos. Ele teve uma experiência total de voo de 4.085 horas, das quais 3.605 horas foram no Boeing 737. O piloto que não voava era o capitão Manjit Singh Sohanpal, de 35 anos. Ele teve uma experiência total de voo de 4.361 horas, das quais 1.778 horas foram no Boeing 737. Ambos os tripulantes foram descritos como pilotos experientes.

O voo 7412 partiu de Calcutá (atual Kolkata) às 06h51 hora local do dia 17 de julho de 2000 com destino à capital indiana de Delhi, com escalas em Patna e Lucknow, transportando 52 passageiros e seis tripulantes. A aeronave foi pilotada pelo Capitão Bagga com o Capitão Sohanpal como seu copiloto. O voo transcorreu sem intercorrências até sua aproximação.

Às 07h12, a aeronave foi entregue a Patna após a decolagem de Calcutá. Às 07h17, durante a aproximação, o Patna ATC solicitou à tripulação que se reportasse à descida e também verificasse o tráfego de descida com o Calcutta Area Control. 

A aeronave foi então liberada para descida para o nível de voo 75 (aproximadamente 7.500 pés (2.300 m)) e, eventualmente, para 4.000 pés (1.200 m). As tripulações de voo foram solicitadas a se reportarem para uma aproximação à pista 25.

A tripulação do voo relatou ter iniciado a curva para Patna às 07h28 e três minutos depois relataram cruzar a área do aeroporto e subir no localizador. A aeronave foi então solicitada a descer para 1.700 pés (520 m). Patna ATC posteriormente liberou a aeronave para pousar na pista 25. 

A tripulação de voo, no entanto, percebeu que sua altitude era muito maior do que a altitude normal para uma aproximação e solicitou ao ATC uma órbita de 360 ​​graus. O ATC atendeu ao pedido e pediu à tripulação que relatasse a abordagem, o que a tripulação reconheceu. Esta foi a última transmissão da tripulação.

Após a liberação da aeronave para um círculo, a tripulação tentou uma curva para a esquerda. Na ocasião, a aeronave sobrevoava a Torre do Secretariado de Patna. Durante a curva à esquerda, o agitador de manche foi ativado, alertando a tripulação sobre a condição de estol iminente. 

A aeronave continuou a inclinar-se, perdendo altitude e eventualmente roçando árvores e uma casa térrea em um conjunto habitacional do governo, caindo em uma colônia residencial do governo atrás da Gardani Bagh Girls School às 07h34. 

Nuvens de fumaça apareceram imediatamente da última área onde a aeronave foi vista pela última vez. Patna ATC imediatamente ativou o alarme de acidente e relatou a queda do voo 7412 aos bombeiros. As autoridades chegaram ao local do acidente aproximadamente 15 a 20 minutos após o acidente. 

O acidente provocou incêndio na área devido às 2,5 toneladas de combustível da aeronave. A operação de busca e salvamento foi dificultada pelas estradas estreitas e grande volume de pessoas. 

Os funcionários do aeroporto e a polícia foram recebidos com raiva dos moradores locais devido à situação caótica. Dezenas de curiosos até tentaram subir nos veículos de resgate para ter uma visão melhor do local do acidente. A situação finalmente ficou sob algum controle depois que vários jawans e oficiais militares foram enviados para a área.

Duas casas foram destruídas enquanto outra casa teve danos no telhado. Um total de sete pessoas foram encontradas vivas no local, quatro das quais sucumbiram posteriormente devido aos ferimentos. 

Um passageiro, um adolescente do sexo masculino, conseguiu sobreviver ileso ao acidente e conseguiu se livrar dos destroços. Aqueles que sobreviveram ao acidente estavam sentados na fuselagem traseira. Um total de 60 pessoas, incluindo 5 pessoas no solo, morreram no acidente.

Uma comissão de inquérito foi nomeada pelo Ministério da Aviação Civil da Índia em 8 de agosto, com o Marechal do Ar Philip Rajkumar, da Agência de Desenvolvimento Aeronáutico de Bangalore, como chefe da comissão. 

Conforme o estado do fabricante da aeronave, os Estados Unidos enviaram representantes à Índia para auxiliar na investigação do acidente. Entre eles estavam representantes da Boeing, NTSB e FAA. Foram realizadas audiências públicas e analisados ​​41 depoimentos de testemunhas do acidente.

Logo após o acidente, muitos inicialmente culparam o acidente pela idade avançada da aeronave. A aeronave foi fabricada em 1980 e, portanto, muitos acreditavam que a capacidade de voar da aeronave de 20 anos havia se esgotado. 

Houve uma série de calúnias lançadas sobre a manutenção dos voos pela Alliance Air, com o então ministro da aviação civil Sharad Yadav supostamente insatisfeito com a manutenção da aeronave e pedindo a substituição de várias aeronaves adicionais. 

A própria aeronave havia se envolvido em um acidente em janeiro de 1986, no qual uma de suas asas acidentalmente roçou o solo, causando danos substanciais. Os registros técnicos, no entanto, revelaram que o dano foi reparado de imediato com um "resultado satisfatório". 

Apenas duas semanas antes do acidente, o Ministério das Relações Exteriores britânico alertou os britânicos a não embarcarem na Alliance Air após a rescisão de um contrato de serviço da Rolls-Royce. Segundo relatos, "motivos de segurança" foram citados como o motivo da retirada.

Embora o envelhecimento seja uma das principais preocupações na indústria da aviação, uma aeronave ainda é considerada aeronavegável, desde que os operadores sigam as modificações necessárias e realizem a manutenção adequada nas peças da aeronave. 

No caso do voo 7412, a aeronave havia passado por uma verificação C, a mais alta categoria de verificação de manutenção importante para um Boeing 737-200, entre novembro de 1999 e janeiro de 2000.

A aeronave estava envolvida em um programa para aeronaves antigas, chamado de Programa de Prevenção e Controle de Corrosão (CPCP), destinado a controlar e prevenir a corrosão na fuselagem. Ele também seguiu as modificações necessárias para aeronaves antigas.

Outro problema de aeronavegabilidade no acidente foi o tipo de aeronave. Antes da queda do voo 7412, o tipo de aeronave, o Boeing 737, foi objeto de um problema que abalou a Boeing nos anos 90. 

O problema surgiu de um mau funcionamento no leme da aeronave que causou a queda de duas aeronaves de passageiros, voo United Airlines 585 e voo USAir 427, ceifando a vida de 157 pessoas. Ambos os voos imediatamente mergulharam de nariz enquanto se aproximavam de seus aeroportos de destino. Após os acidentes, a FAA alertou os operadores de aeronaves sobre o assunto e ordenou modificações obrigatórias em todas as aeronaves Boeing 737 em serviço.

Apesar das suspeitas sobre a aeronavegabilidade da aeronave e sua idade avançada, a comissão de inquérito concluiu que a aeronave estava em condições de aeronavegabilidade. Não há evidências de que o leme da aeronave tenha causado a queda e nenhum defeito foi encontrado em nenhuma outra peça da aeronave, incluindo motores, flaps e slats.

Os gravadores de voo indicaram que o capitão Bagga estava no assento esquerdo e o capitão Sohanpal no assento direito. O capitão Bagga estava no controle, enquanto o capitão Sohanpal era o responsável pela comunicação por rádio. De acordo com as gravações, a sequência dos eventos foi a seguinte:

O voo 7412 havia seguido o procedimento de aproximação estabelecido até as 07h28, quando o Patna ATC solicitou à tripulação que iniciasse o giro na direção do aeroporto. A tripulação de voo reconheceu a mensagem. 

No entanto, a aeronave não virou. Eles deveriam ter iniciado a descida para 2.000 pés (610 m) ao iniciar a curva, mas a aeronave permaneceu na mesma altitude e proa, embora dois minutos tenham se passado desde o envio da mensagem do ATC. 

O controlador em Patna teve a impressão de que a tripulação de voo estava seguindo o procedimento padrão de aproximação para Patna, quando na realidade não havia intenção de iniciar a curva. O capitão Sohanpal deveria ter informado o capitão Bagga sobre o assunto, no entanto, a gravação não capturou nenhuma resposta do capitão Sohanpal.

01:56:15 - Patna ATC: 7412 Roger desce para 4000 pés QNH 996 hPa, nível de transição nível de vôo 55 Relatório 13 DME para ILS — aproximação DME ARC Pista 25.

01:56:23 - Capitão Sohanpal: 4000, 996 hPa, ligo para você iniciando o ARC.

01:56:54 - Patna ATC: Allied 7412 mais recente QNH 997 H Pa

01:56:58 - Capitão Sohanpal: 997 copiado

01:56:58 - Patna ATC: QNH correto

A aeronave então começou a inclinar várias vezes. Ele se inclinou primeiro para a esquerda, depois para a direita e para a esquerda novamente. Tudo isso levou 3 minutos e meio com diferentes configurações de flaps; 1 grau, 5 graus e 15 graus, respectivamente. A tripulação tentou fazer um movimento em zig zag para alongar o caminho de aproximação, diminuindo gradualmente a altitude. 

A aeronave havia acabado de cruzar a radial principal a uma altitude de 3.000 pés (910 m) e estava a apenas 3,5 milhas náuticas (4,0 mi; 6,5 km) do equipamento de medição de distância (DME). O procedimento correto afirmava que uma aeronave deveria estar a uma altitude de 2.000 pés (610 m) e a 11 milhas náuticas (13 mi; 20 km) do DME enquanto cruzava a radial principal.

A aeronave cruzou o prolongamento do eixo da pista e entrou novamente em movimento de zigue-zague, primeiro para a esquerda e depois para a direita. Os retalhos mudaram de 15 graus para 40 graus. Durante toda a sequência, desde o início do zig-zag até 15 segundos antes da batida, os motores permaneceram em marcha lenta. A razão pela qual os motores foram colocados em marcha lenta não estava clara, embora os investigadores suspeitassem que fosse devido à alta altitude para uma aproximação.

Às 07h32, a aeronave chegou a Patna. Estava a 1,2 milhas náuticas (1,4 mi; 2,2 km) do DME. De acordo com a carta de aproximação, a aeronave deveria estar a uma altitude de 610 a 650 pés (190 a 200 m) enquanto estava a uma distância de 1,2 milhas náuticas (1,4 mi; 2,2 km). A aeronave, no entanto, estava a uma altitude de 1.280 pés (390 m). A essa altura, a tripulação deveria ter discutido o próximo curso de ação. 

O capitão Sohanpal, no entanto, não discutiu sua próxima ação com o capitão Bagga e, em vez disso, decidiu imediatamente solicitar uma órbita de 360 ​​graus para Patna ATC, que foi concedida. 

Isso não estava de acordo com o Manual Operacional Padrão (SOP) da Alliance Air e provavelmente teria causado confusão com o Capitão Bagga devido à decisão incomum do Capitão Sohanpal. O manual de aproximação da Alliance Air afirmava que a tripulação deveria ter iniciado um procedimento de aproximação falhada. A velocidade no ar, na época, ainda era de 130 nós.

02:02:26 - Capitão Sohanpal: Patna Aliada 7412

02:02:28 - Patna ATC: Voo 7412 Patna

02:02:30 - Capitão Sohanpal: Eu gostaria de fazer um 360 devido à alta abordagem, senhor

02:02:34 - Patna ATC: Confirme o aeródromo à vista.

02:02:36 - Capitão Sohanpal: Afirme, senhor. Afirmar campo à vista.

                  Patna ATC: Roger, reporte final Runway 25 depois de realizar 360.

Após a liberação da aeronave para a órbita, a tripulação iniciou uma curva acentuada à esquerda e depois à direita. A tripulação de voo fez novamente um movimento em ziguezague, com 21 graus para a esquerda, 14 graus para a direita, 47 graus para a esquerda e 30 graus para a direita. 

A inclinação foi alterada de nariz para baixo para 8 graus para cima, antes de finalmente atingir 16 graus para cima. A velocidade no ar então caiu de 130 para 122 nós (241 para 226 km/h; 150 para 140 mph). 

Eventualmente, caiu para 119 nós (220 km/h; 137 mph). Ambos os pilotos não perceberam que a velocidade havia caído. O capitão Bagga estava olhando para a pista enquanto o capitão Sohanpal estava ocupado conversando. A baixa velocidade da aeronave provocou o acionamento do stick shaker, alertando a tripulação sobre a situação de estol iminente.

Em 2 segundos, o empuxo do motor foi aumentado e a aeronave começou a subir. O trem de pouso foi recolhido. A tripulação então decidiu mudar o ângulo do flap de 40 graus para 15 graus. Este era o procedimento correto para uma volta, não uma recuperação de estol. Ao se deparar com um estol, a tripulação deveria ter aplicado o empuxo total do motor e reduzido a inclinação do nariz da aeronave. 

Eles também não deveriam ter mudado a configuração do flap da aeronave. A mudança do flap para 15 graus causou uma perda substancial de sustentação devido à redução do fluxo de ar ascendente. Seis segundos depois, a aeronave atingiu uma alta razão de descida. As asas não geravam mais sustentação suficiente. O ângulo do nariz permaneceu na posição para cima. A aeronave havia estolado completamente a essa altura e, embora o empuxo tivesse sido aumentado ao máximo possível em ambos os motores, a recuperação não foi possível.

02:02:49 - Aeronave: Aviso de estol, som do stick shaker (continua até o final da fita).

02:02:53 - Capitão Bagga: Aumente a marcha!

02:02:54 - Aeronave: Aviso de marcha insegura

02:02:57 - Aeronave: aviso GPWS

02:02:59 - Capitão Sohanpal: NAO! - barulho alto.

Fim da gravação

Foi feita uma observação nas imediações do aeroporto. Os investigadores revelaram que a presença de árvores altas de um jardim zoológico próximo representava riscos para todos os pilotos que pretendiam pousar na pista 25. O feixe de rádio para o glide path foi encerrado a 300 pés devido às árvores. 

Os pilotos geralmente ficam acima da trajetória normal de planeio até pouco antes da soleira, resultando em um toque tardio. As árvores altas estavam localizadas dentro de uma reserva natural e, portanto, o governo de Bihar declarou que as árvores "não podiam ser tocadas", embora representassem riscos para as aeronaves. Não houve esforços do governo local para podar as árvores. 

Embora as árvores não representassem uma ameaça aos voos normais durante o dia, os investigadores afirmaram que a presença de árvores altas no caminho de aproximação não deixaria margem de erro para os pilotos que pretendiam pousar em Patna à noite, durante o mau tempo, em um molhado pista ou com mau funcionamento do sistema da aeronave.

Adjacente à cabeceira da pista 25 havia uma estrada para o aeroporto. A presença de estrada perto da pista fez com que a soleira fosse deslocada em 400 pés.

O relatório final do acidente foi publicado em abril de 2001, 9 meses após o acidente. O Conselho de Inquérito da Índia citou o seguinte como a causa do acidente:

"A causa do acidente foi a perda de controle da aeronave devido a falha humana (tripulação aérea). A tripulação não havia seguido o procedimento de aproximação correto, o que resultou na aproximação da aeronave. Eles mantiveram os motores em marcha lenta e permitiram que a velocidade do ar reduzisse para um valor inferior ao normalmente permitido na aproximação. Eles então manobraram a aeronave com atitude de inclinação alta e executaram reversões de rolagem rápidas. Isso resultou na atuação do aviso de estol do stick shaker, indicando um estol próximo. Nesta fase, a tripulação iniciou um procedimento de Go Around em vez de um procedimento de Approach to Stall Recovery resultando num estol real da aeronave, perda de controlo e consequente impacto com o solo."

O Conselho de Inquérito emitiu recomendações para a Alliance Air enfatizar o treinamento do piloto, incluindo disciplina da tripulação, gerenciamento de recursos da tripulação, adesão ao procedimento operacional padrão e inclusão do procedimento de recuperação de "abordagem para estol" e "estol limpo". 

O conselho também pediu a vários órgãos governamentais (Ministério da Aviação Civil da Índia, Governo da Índia, Governo de Bihar e Autoridade de Aeroportos da Índia) que se livrassem das árvores que representavam riscos para uma aeronave que se aproximava.

Uma ação judicial foi imediatamente apresentada por um dos sobreviventes do acidente, Prachi Rajgarhia, ao capitão Sohanpal e ao capitão Bagga, acusando-os de violar cinco acusações diferentes das leis criminais e de aviação indianas. As acusações incluídas foram "homicídio culposo não equivalente a assassinato" e "dirigir ou andar imprudentemente em um local público. A queixa, no entanto, foi imediatamente retirada.

Mesmo após a publicação do laudo final oficial, a maioria dos moradores que moravam próximo ao local do acidente, junto com os familiares dos que morreram no acidente, acreditavam que erro do ATC foi a causa do acidente, alegando que a decisão de colocar a culpa no os pilotos foram "uma escolha muito fácil" e até insinuaram que a decisão foi uma tentativa de encobrimento.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, Wikipedia e baaa-acro