Data: 21 de dezembro de 1992
Hora: 07:33 UTC
Tipo: McDonnell Douglas DC-10-30CF
Operador: Martinair Holland
Prefixo: PH-MBN
C / n / msn: 46924/218
Primeiro vôo: 1975
Total hrs: 61543
Ciclos: 14615
Motores: 3 General Electric CF6-50c
Tripulantes: 13 / Mortes: 2
Passageiros: 327 / Mortes: 54
Total: 340 / Mortes: 56
Avião dano: amortizado (danificado além de reparação)
Local: Aeroporto de Faro (FAO) - Portugal
Fase: Aterrissagem (LDG)
Natureza: vôo internacional não regular de passageiros (charter)
Aeroporto de partida: Aeroporto Internacional Amsterdã-Schiphol (AMS/EHAM), Holanda
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Faro (FAO/LPFR), Portugal
Vôo número: 495
Fonte: ASNMeteorologiaPassaram quinze anos sobre o trágico acidente de aviação que na chuvosa manhã de 21 de Dezembro de 1992 vitimou cerca de 54 passageiros e fez várias dezenas de feridos de um voo charter da companhia holandesa Martinair.
Naquela semana o Algarve foi fustigado por chuvas torrenciais e ventos fortes, já chovia torrencialmente há dias no Algarve, havia água por todo o lado, tudo devido a uma depressão situada a SW do Algarve mais conhecida por gota fria.
Fonte: MeteoptAproximação desestabilizada e Microburst provocam acidente
O Controle de Aproximação não advertiu a tripulação de vôo sobre a possibilidade de Microburst na final, mas o relatório oficial do acidente notou que uma tripulação experiente como aquela, deveria ter estado alerta para essa possibilidade.
Havia muita chuva quando a tripulação McDonnel Douglas DC-10-30F iniciou a aproximação para o Aeroporto de Faro (Portugal). No cruzamento da cabeceira da pista 11, encontraram vento cruzado de 40kt com componente de cauda de 10kt. A aeronave pousou no lado esquerdo da pista, sofreu ruptura no trem de pouso principal direito e deslizou pela lateral. A fuselagem separou-se e houve incêndio. Dois tripulantes de cabine e 54 passageiros faleceram. Dois membros da tripulação e 104 passageiros sofreram ferimentos graves.
Antes do vôo o 'comandante examinou a foto do satélite que mostrou uma área de baixa pressão sobre o Atlântico, nas proximidades da costa sul de Portugal'. A previsão indicava 'temporais isolados e pancadas de chuva'. A decolagem do aeroporto de origem sofrera atraso de aproximadamente 40 minutos, devido a um problema no reversor de um dos motores. O co-piloto era o 'Pilot Flying' (PF) nesta etapa.
Durante a aproximação o controle instruiu a tripulação para informar quando avistasse a pista e que a mesma encontrava-se 'inundada'. O comandante esclareceu ao PF que caso não obtivessem êxito no pouso, seguiriam para a alternativa. Quando a aeronave cruzava 995ft, começaram a ocorrer oscilações laterais e flutuações nos parâmetros de vôo.
Os registros do DFDR indicam que na curta final a velocidade do ar diminuiu consideravelmente. As manetes foram reduzidas a aproximadamente 40%. O manche foi puxado bruscamente e, simultaneamente, a potência dos motores foi aplicada, por iniciativa do comandante.
A equipe de bombeiros do aeroporto agiu prontamente e iniciou o combate ao incêndio. A chuva que avia caído recentemente encharcou o terreno nas laterais da pista de pouso, prejudicando o acesso de veículos naquela área. Quando o fogo parecia estar debelado, uma explosão reiniciou o incêndio. A investigação constatou que a maioria das mortes ocorreu for fogo, após o impacto.
- Não houve indícios de fogo ou mau funcionamento antes do impacto
Os motores da aeronave foram examinados e não mostravam nenhum indício de fogo interno. Todos os três motores estavam com potência, até o impacto. Os registros indicavam que a manutenção estava cumprida e não tinha nenhum item pendente na hora do acidente que afetasse a sua aeronavegabilidade. O peso e balanceamento da aeronave estavam dentro dos limites operacionais.
- Aproximação instável
Durante a aproximação o comandante recomendou ao PF que realizasse um pouso não muito 'suave'. Uma aterrissagem positiva. As condições meteorológicas eram de céu obscurecido, predominância de nuvens 'cumulunimbus' com fortes chuvas.
Nos momentos que antecederam do pouso, a chuva alcançou valores ao redor de 60 a 65mm/h, em virtude de uma violenta tempestade. Sensores de vento instalados na proximidade da cabeceira da pista 11 indicam que aproximadamente um minuto antes do pouso desta aeronave, o vento sofreu uma alteração de 70 graus e a intensidade de 20 a 27kt, chegando a rajadas de 35kt.
Os estudos demonstraram que a 0,6NM da cabeceira, a aeronave cruzou dois microburst, gerando variações que poderiam ter ativado o sistema de advertência de Windshear (tesoura de vento), se a aeronave estivesse equipada com tal dispositivo.
A instabilidade longitudinal durante a fase final do vôo pode ter induzido o piloto a reduzir as manetes manualmente para manter a rampa de aproximação. A aproximação ficou instável quando a aeronave cruzava 750ft. O manual de operações da empresa estabelece que ao atingir 500ft e a aproximação não está estabilizada, esta deve ser abandonada, procedendo-se a arremetida.
A alta razão de descida foi o resultado da redução dos motores em altura superior à recomendada. A redução prematura da potência, provavelmente foi uma preocupação da tripulação para prevenir velocidade excessiva e a distância de pista disponível. A troca de modo do piloto automático a 80ft pote ter contribuído para o toque duro. A troca foi provocada pelo comando de asa direita para cima pelo capitão, que foi contrariado pelo PF.
O controle de aproximação não informou a possibilidade de tesoura de vento, nem a tripulação que efetuou pouso imediatamente anterior com outra aeronave. O uso da seleção de flapes 35, como recomenda o manual de operações da empresa para possibilidade de tesoura de vento, excederia os limites de distância para pouso na pista 11, o que indica que os tripulantes não levaram em consideração a possibilidade de ocorrência desse fenômeno meteorológico.
A informação dos ventos de superfície no aeroporto é feita por sensores instalados próximo das cabeceiras 11 e 29, e exibida em um instrumento na Torre de Controle. A indicação de qual cabeceira está sendo medido o vento é feita através de um seletor, que é um interruptor que gira 30 graus entre as marcas de referência para a pista 11 e 29. As indicações não mostram outra informação que claramente poderia determinar qual pista foi selecionada.
Os investigadores determinaram que a informação de vento passada era a da pista 29. Conseqüentemente, o controlador disse que não estava identificando nenhuma rajada de vento, enquanto a aeronave aproximava-se na curta final da pista 11.
- Meteorologia e fator humano contribuíram para o acidente
As causas prováveis para este acidente foram identificados como sendo:
> A aproximação desestabilizada,
> A redução prematura da potência e a sustentação dessa condição, devido a ação da tripulação,
> A informação incorreta do vento pelo Controle de Aproximação,
> A avaliação incorreta pela tripulação das condições da pista,
> A alteração do piloto automático para o modo manual numa fase crítica da aproximação,
> A reação atrasada da tripulação em aumentar a potência,
> A degradação da pista devido a chuva pesada.
- Fraseologia não padronizada induziu a erro da tripulação
O Controle de Aproximação de Faro utilizou a expressão 'a pista esta inundada'. Na terminologia ICAO, a palavra 'inundada' indica 'água parada extensa e visível' e deve, se possível, ser acompanhada por uma figura que indica a profundidade da água.
A palavra 'inundada' porém, não ativou a mente da tripulação e o seu significado não foi percebido. O comandante entendeu o termo 'inundada' com o significado de que a pista estava molhada. No manual de operação da empresa não há nenhuma referência à palavra 'inundada'.
Os procedimentos estabelecidos no manual de operação da empresa para as ações de frenagem são: Média/Moderada para pista molhada ou seca e Fraca com água parada. Se a tripulação tivesse entendido o significado da palavra 'inundada', eles teriam considerado a ação de frenagem como fraca.
Os procedimentos estabelecidos no manual de operação da empresa, como precaução para tesoura de vento, não foram cumpridos: até 1.000ft a aproximação deve estar estabilizada, e evitar grandes alterações na potência em resposta a aumento ou diminuição de velocidade.
Adaptado da revista Accident Prevention da Flight Safety Foundation (Retirado do Informativo VASP Safety News).
Fonte: Air Safety Group
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