No dia 25 de dezembro de 2003, o Boeing 727-223, prefixo 3X-GDO, da guineense UTA (Union des Transports Africains de Guinée) (foto abaixo), fez escala no Benin durante um voo para Beirute e Dubai.
À medida que mais e mais passageiros embarcavam no avião, os pilotos começaram a se preocupar com o peso. Expressando seu desagrado a um gerente da empresa, o primeiro oficial disse: “Vamos ver se este avião decola, caso contrário, vamos cair no mar!”
Mas havia pouco que ele pudesse fazer: apesar de não ter certeza de quantos passageiros havia a bordo, havia um cronograma a ser feito e, como a única tripulação do 727 qualificada da companhia aérea, eles teriam problemas se se recusassem a voar.
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| 3X-GDO, a aeronave envolvida no acidente |
Quando o avião sobrecarregado saiu roncando pela pista, ele não conseguiu decolar, bateu em um prédio de concreto, pousou na praia e caiu de cabeça no oceano Atlântico, onde se partiu e afundou em segundos. Pelo menos 141 pessoas morreram no acidente e durante a luta para escapar do avião submerso.
Para entender por que eles morreram, Benin chamou investigadores franceses para descobrir a causa. O que eles descobriram foi perturbador: uma série de falhas em todos os níveis fez com que um avião decolasse com seus pilotos inconscientes do peso real e do centro de gravidade, uma sequência de eventos possibilitada apenas pela quase total ausência do tipo de rede de segurança que os viajantes de todo o mundo têm como certo.
As imagens desta matéria são provenientes de aviationaccidents.net, republicoftogo.com, Aviation Safety Network, BEA, Google, Airports Data, Antilived via Wikimedia, Naharnet, Bureau of Aircraft Accidents Archives, China Daily, Laurence Journal-World, Ramzi Haidar e Joseph Barrak.
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| Um antigo pôster da Air Afrique (republicoftogo.com) |
Entre os anos 1960 e 1990, as viagens aéreas entre os países francófonos da África Ocidental e Central foram dominadas por uma única companhia aérea: a Air Afrique, uma empresa criada cooperativamente por governos de vários países para fornecer voos regulares em toda a região.
Embora tenha sido considerada uma das melhores companhias aéreas da África, a Air Afrique acabou passando por tempos difíceis e, em 2002, encerrou totalmente as operações. Isso deixou a África Ocidental com uma questão urgente: como ir de um lugar para outro por via aérea? Uma das rotas que perderam serviço ia de Conakry, capital da Guiné, a Cotonou, a maior cidade do Benin.
Após o fim da Air Afrique, a única maneira de voar entre essas duas cidades era conectar através de Paris, um inconveniente ridículo que aumentou enormemente o custo e o tempo de viagem. Com uma demanda cada vez maior por voos de conexão e uma quase total ausência de oferta, pequenas companhias aéreas começaram a surgir em toda a África Ocidental, determinadas a preencher o vasto espaço da Air Afrique.
Uma delas era a Union des Transports Aériens de Guinée, oficialmente abreviada para UTAGE, mas mais comumente referida como UTA (não deve ser confundida com a extinta companhia aérea francesa de mesmo nome).
A UTA era originalmente uma companhia aérea regional com base em Serra Leoa e, mais tarde, na Guiné, que operava voos curtos usando um par de antigos turboélices do Leste Europeu.
Embora operasse inteiramente na África Ocidental, a companhia aérea pertencia e era administrada por membros da diáspora libanesa da região. Eles enfrentaram seus próprios problemas de viagem: mais ou menos na mesma época em que a Air Afrique fechou, a transportadora nacional do Líbano, Middle East Airlines, também parou de oferecer voos para a região.
A direção da UTA viu a oportunidade de resolver esse inconveniente e ganhar muito dinheiro matando dois coelhos com uma cajadada: eles comprariam um jato e fariam voos de Conacri para Beirute, no Líbano, com escala em Cotonou no caminho.
Em junho de 2003, a UTA comprou um antigo Boeing 727, contratou uma tripulação de voo alugada de outra companhia aérea, e começou a voar de Conakry para Cotonou para Beirute e de volta todas as semanas. Ou, pelo menos, esse era o plano.
Na primeira vez que o 727 parou em Beirute, as autoridades libanesas sentiram um cheiro estranho e decidiram inspecionar o avião no portão. Eles descobriram que a Lista de Equipamento Mínimo, o Certificado de Operador Aéreo e as listas de verificação de equipamento pertenciam a três companhias aéreas diferentes, nenhuma das quais era UTA.
O avião também não tinha seguro e nenhum documento relacionado ao contrato com a empresa da qual o alugava. Além disso, os inspetores encontraram nada menos que oito problemas mecânicos diferentes, a maioria dos quais suficientes por si próprios para impedir o avião de decolar.
O Líbano ordenou que a UTA corrigisse os problemas mecânicos antes que o avião pudesse deixar Beirute, o que eles fizeram. Depois de mais de um mês sob custódia libanesa, o avião foi liberado para deixar o país no dia 22 de agosto, mas apenas com a condição de ser levado a um cemitério nos Emirados Árabes Unidos.
Nesse ínterim, a UTA corrigiu o problema simplesmente adquirindo outro 727. Essa aeronave havia sido operada pela American Airlines de 1977 a 2001, quando foi aposentada e enviada para armazenamento de longo prazo em Victorville, Califórnia.
O avião foi então adquirido pelo Wells Fargo Bank antes de ser vendido a uma empresa chamada Financial Advisory Group (FAG), que tinha sede nominal nas Ilhas Virgens dos Estados Unidos, mas aparentemente conduzia a maioria de suas operações fora de um escritório nos Emirados Árabes Unidos.
O negócio da FAG era adquirir aviões antigos e alugá-los para companhias aéreas em países do terceiro mundo, e foi exatamente isso o que aconteceu. Em janeiro de 2003, a FAG alugou o 727 para a Ariana Afghan Airlines, a sitiada companhia aérea nacional do Afeganistão, mas em algum momento dos meses seguintes esse negócio aparentemente fracassou. Então a FAG alugou o avião novamente, desta vez para uma companhia aérea na Suazilândia chamada Alpha and Omega Airways.
A Alpha e a Omega Airways, por sua vez, sublocaram o avião à UTA, apresentando-se como proprietária, embora o contrato real tenha sido assinado por um funcionário da FAG. De acordo com o contrato, a FAG deveria fornecer a tripulação de voo e uma base de manutenção, enquanto a UTA realizaria a manutenção de linha, pagaria os custos operacionais, pagaria os salários da tripulação e manteria a documentação atualizada.
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| Acima: um diagrama da história administrativa muito complicada do avião (clique na imagem para ampliá-la) |
Ao abrigo deste contrato, a UTA retomou os voos semanais de Conacri para Beirute via Cotonou e, posteriormente, acrescentou também uma passagem para Dubai. Fez tudo isso apesar de ter apenas uma tripulação de voo 727 qualificada; esta tripulação simplesmente voou todos os 727 voos, os prazos de serviço que se danem. Esta tripulação foi substituída duas vezes por motivos que permanecem obscuros.
A terceira tripulação, contratada no dia 8 de dezembro, era composta por três pilotos líbios, todos eles anteriormente voando pela Libyan Arab Airlines. O capitão Najib al-Barouni era altamente experiente, com mais de 11.000 horas de voo no total, das quais 8.000 em 727, e o primeiro oficial e o engenheiro de voo não identificados também não eram novatos.
Juntando-se aos mesmos quatro comissários de bordo em cada viagem, esta tripulação voou semanalmente de Conakry, para Cotonou, para o aeroporto de Kufra no Saara líbio para pegar combustível, para Beirute e, finalmente, para Dubai, antes de se virar e voltar.
Quando o avião parava em Beirute, as autoridades libanesas geralmente o inspecionavam e produziam uma lista de itens de manutenção que precisavam ser resolvidos antes de retornar, e a UTA invariavelmente obedecia. Esta foi, no entanto, a única UTA de manutenção registrada já realizada no avião.
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| A rota planejada do voo 141 |
No dia de Natal de 2003, a tripulação mais uma vez se apresentou ao serviço em Conakry para voar no voo 141 para Cotonou, Beirute e Dubai. Em Conacri embarcaram oitenta e seis passageiros, além dos três pilotos, quatro comissários de bordo, dois mecânicos e um “transportador”, responsável pela supervisão da carga e pagamento das taxas aeroportuárias.
Após um voo sem intercorrências, o 727 chegou a Cotonou, onde nove passageiros desembarcaram. Entre os que permaneceram estavam diversos membros da direção da UTA, entre eles o diretor-geral da empresa e sua família.
Foi em Cotonou que os acontecimentos começaram a ficar fora de controle. Dezenas de pessoas estavam tentando pegar voos de última hora para ver parentes no Líbano no Natal, muitos deles com vários presentes a reboque.
O primeiro problema foi que os cartões de embarque emitidos nos balcões de check-in do aeroporto não incluíam os nomes dos passageiros, nem era necessário cartão de embarque para passar pelo controle de segurança; como resultado, os passageiros descobriram que, depois de mostrarem seu cartão de embarque ao agente do portão e receber um assento, eles poderiam vender o cartão de embarque de volta para outra pessoa que não tinha reserva no voo. Sem um nome ou qualquer outra informação de identificação, os agentes do portão não tinham como saber quais cartões de embarque já haviam sido usados e quais não.
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| O Aeroporto Internacional de Cotonou |
Enquanto isso, um grupo de agentes da rampa começou a carregar as malas dos passageiros no avião. Nesse ponto em um voo normal, os pilotos esperariam receber um peso e um balanço listando o número de passageiros, o número total de bagagens despachadas e bagagens de mão e o peso estimado e distribuição dessas bagagens. Mas, nos bastidores, ninguém realmente conhecia nenhuma dessas figuras.
A gravação da voz da cabine começa cerca de trinta minutos antes da hora da decolagem e, de cara, os pilotos podem ser ouvidos discutindo o carregamento do avião. A baixa qualidade de áudio tornou algumas linhas apenas parcialmente inteligíveis, mas outras vieram altas e claras. “As folhas que nos deram não têm carga”, disse o primeiro oficial. "O que é isso? Vamos, vamos ... os lençóis que nos deram não pesam, só passageiros.” "Não se preocupe, ”Disse o capitão, “Temos o manifesto de passageiros, sem peso”.
Seguiram-se algumas discussões ininteligíveis sobre o peso da bagagem. “Quantos passageiros a bordo?” alguém perguntou. “Quantos passageiros nós temos?” “Eles não nos deram nada”, disse o capitão. "Cinquenta e cinco? Sessenta e cinco? Quantos?"
Evidentemente, ele se referia ao número de novos passageiros embarcando em Cotonou, não ao total. “Mas, mas, mas”, disse o primeiro oficial, tendo uma conversa paralela em árabe com o diretor geral da UTA, que estava sentado na cabine. “Cada um deles está trazendo para dentro do avião uma mala de 200 quilos - duzentos quilos! - isso não é possível. Faça-os descarregar e pesar, então saberemos.”
Enquanto o capitão e o engenheiro de voo discutiam quanto peso colocar para a bagagem, o primeiro oficial continuou a reclamar com o diretor. “Se conseguirmos decolar as pessoas, eu lhe digo, será um desempenho e tanto se conseguirmos decolar hoje. pelo menos deixe-os colocar o peso exato para que saibamos, deixe-os colocar o peso exato para podemos calculá-lo.”
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Acima: uma transcrição de algumas conversas adicionais da cabine de comando |
“Mas o peso está indicado aqui”, disse o diretor, evidentemente apontando para alguma coisa. “Não há peso”, disse o primeiro oficial. “Cada passageiro embarcou com uma bolsa de 20 quilos? É impossível, se você tem um avião com 100 passageiros. Se esse avião decolar hoje - você vai ver se esse avião decola, senão vamos cair no mar. Você tem 141. Você verá quando a aeronave vai decolar ou vamos cair no mar.”
“Sinto muito”, disse o diretor, com uma ponta de exasperação na voz, “assim que chegarmos a Beirute, vou repreendê-lo. O que posso fazer, o que posso fazer! E na volta não posso fazer nada, vim, fiz esse problema, não posso voltar”.
“Não, não mande os passageiros de volta, mas a bagagem deve ficar aqui”, disse o primeiro oficial. “Vou mandar seis recados informando que não é permitida mais bagagem de mão de trinta quilos e bagagem de mão”, disse o diretor-geral.
Nesse ponto, os passageiros haviam terminado o embarque. Era difícil dizer quantos eram exatamente, mas aparentemente era mais do que o número de assentos. O 727 tinha 140 assentos para passageiros, mais quatro assentos suspensos para comissários de bordo, dois assentos suspensos da cabine de comando e seis assentos extras para o pessoal da companhia aérea. Cada um deles foi preenchido, e mais alguns.
Os dois assentos suspensos da cabine foram ocupados por executivos de companhias aéreas, que foram deslocados de seus assentos designados na cabine devido ao número de passageiros. Pelo menos um passageiro sentou-se no encosto de um dos assentos dos comissários de bordo para ficar perto de seus amigos.
De acordo com o manifesto oficial fornecido aos pilotos, 74 pessoas embarcaram em Cotonou, chegando a um total de 149 passageiros, embora a tripulação e o diretor-geral aparentemente acreditassem que eram 145. Ninguém sabe o número real, mas provavelmente foi algo entre 153 e 160, depois de contabilizar as pessoas que compraram seus cartões de embarque de outros passageiros no portão.
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| Acima: uma transcrição de algumas conversas adicionais da cabine de comando |
O peso da bagagem era igualmente misterioso. Os pilotos receberam uma folha de carga que especificava o número de malas, mas nenhuma informação sobre seu peso. A tripulação sabia que devia haver muitas malas com excesso de peso devido à quantidade de presentes de Natal na bagagem dos passageiros, mas ninguém havia despachado.
Usar o peso médio das sacolas da companhia aérea de 35 quilos teria produzido um peso total de 4.675 quilos, mas isso era altamente irreal, não apenas porque muitas das malas eram provavelmente mais pesadas do que a média, mas porque o número de malas em si não era confiável.
Quem poderia dizer quantas malas os passageiros recém embarcados realmente trouxeram, muito menos quanto eles pesavam? A tripulação também não tinha certeza de como a carga foi distribuída. Na ausência de informações sugerindo o contrário, eles presumiram que foi distribuído corretamente.
Mas os carregadores de bagagem na verdade não tinham nenhum treinamento formal em carregamento de aeronaves e colocaram um número desproporcionalmente grande de malas pesadas no compartimento de bagagem dianteiro.
Isso era um problema porque os pilotos deveriam saber a distribuição real do peso para ajustar corretamente o estabilizador de decolagem. Antes de cada voo, os pilotos ajustam o trim do estabilizador, que determina o ângulo de inclinação do avião, para ajudá-lo a decolar.
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| Como o centro de gravidade é medido |
A quantidade de compensação do estabilizador de nariz para cima a ser aplicada antes da decolagem depende da localização do centro de gravidade do avião. O centro de gravidade, ou CG, é o ponto onde o avião ficaria perfeitamente equilibrado se você o segurasse na ponta do dedo.
A localização do CG é expressa em termos de sua posição posterior ao longo da Corda Aerodinâmica Média (MAC), ou a largura média da superfície de levantamento. Com uma distribuição adequada da bagagem, o centro de gravidade estaria localizado a 19% MAC, e esta foi a posição que os pilotos utilizaram para seus cálculos.
Mas, na realidade, a distribuição desigual de peso deslocou o CG para 14% MAC. Portanto, embora os pilotos tivessem calculado que precisariam de 6,75 unidades de compensação do estabilizador do nariz para cima para decolar, eles realmente precisavam de 7,75 unidades, porque a aeronave de frente pesada teve um desejo maior de cair.
Além disso, o avião estava grosseiramente acima de seu peso máximo de decolagem. O peso real do avião era de cerca de 85,5 toneladas, 4,8 toneladas a mais do que o peso máximo de decolagem de um Boeing 727-200. Os pilotos calcularam seu peso com base nas informações que receberam e determinaram um peso de 78 toneladas, que estava dentro dos limites.
Mas eles estavam claramente céticos quanto a esse valor, porque selecionaram 137 nós para sua velocidade de rotação, a velocidade na qual eles tentariam puxar para cima e decolar da pista. 137 nós estava mais em linha com um peso de 85 toneladas, sugerindo que eles esperavam ser mais pesados do que as folhas de carga indicadas.
Mas mesmo que eles pensassem que seu peso real era mais próximo de 85 toneladas do que 78, eles provavelmente não perceberam que isso era considerado excesso de peso: o peso máximo de decolagem listado no manual de operações foi de 86,4 toneladas em vez de 80,7, porque era para uma versão diferente do 727.
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| Vista de satélite do Aeroporto de Cotonou (Google) |
Enquanto a tripulação taxiava para a pista e se preparava para decolar, um comissário informou que os passageiros ainda estavam parados nos corredores e se recusaram a se sentar, aparentemente porque estavam tentando ficar perto de seus amigos.
Demorou vários minutos para mantê-los sob controle, mas assim que a ordem foi restaurada, os pilotos proferiram uma oração rápida - Bismillah el Rahman el Rahim - e finalmente começaram a corrida de decolagem.
Depois de colocar os motores em alta potência enquanto sentavam com os freios acionados (uma tentativa de reduzir a distância de decolagem), eles começaram a disparar pela pista relativamente curta de 2.400 metros. Mas com seu peso real de 85,5 toneladas, em combinação com uma temperatura externa de 32˚C (o que reduz o desempenho do motor), essa pista dificilmente seria longa o suficiente para colocar o avião sobrecarregado no ar.
Conforme o avião acelerou através de 137 nós, o primeiro oficial puxou os controles para decolar, mas para sua surpresa, seus comandos quase não surtiram efeito. Na verdade, um esforço considerável teria sido necessário para fazer o avião subir normalmente, porque a configuração do estabilizador não era alta o suficiente para compensar o carregamento de bagagem pesado no nariz.
“Gire, gire!” o capitão gritou. "Mais mais mais! Puxe, puxe! " O primeiro oficial puxou de volta seus controles, e o avião mal saiu da pista cerca de 350 metros antes do fim. Mas escalar era outra história completamente.
Segundos depois que os pneus saíram da pista, o avião voou além do fim da calçada e sobre a grama a uma altura de apenas dois metros. Eles poderiam ter escalado, se não fosse por uma obstrução infeliz: o prédio de concreto que abriga o equipamento localizador, localizado 63 metros além do final da pista.
Voando a uma altura de apenas 2,1 metros, o trem de pouso e a barriga do avião se chocaram contra o prédio do localizador de 2,4 metros de altura, arrancando seu pesado telhado de concreto e jogando-o em um campo.
O impacto arrancou o trem de pouso e arrancou a escada ventral pela cauda, e o avião começou a perder altitude. O 727 bateu na parede do perímetro do aeroporto e bateu na praia, onde abriu um canal de drenagem e derrapou em direção à linha da maré.
Ainda viajando a uma velocidade considerável, o voo 141 foi direto para o Oceano Atlântico e se separou. A cauda caiu e o cockpit se partiu como a ponta de um lápis, enquanto a fuselagem principal rolou de cabeça para baixo e parou no fundo do mar raso com o chão projetando-se através das ondas que batiam suavemente.
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| Acima um esboço do momento do impacto |
Dentro do avião, muitos passageiros não usavam cintos de segurança e foram jogados em todas as direções com o impacto. Então, assim que o avião entrou no mar, uma terrível parede de água varreu a cabine em segundos, atingindo os passageiros que estavam pendurados no teto e não tinham chance de soltar os cintos de segurança.
O acidente matou algumas pessoas imediatamente, mas muitas outras sucumbiram ao afogamento, incapazes de encontrar uma saída enquanto a água salgada enchia o avião invertido.
Apenas uns poucos sortudos que estavam sentados perto das fraturas na fuselagem conseguiram nadar para cima em segurança. Entre eles estavam os ocupantes da cabine: embora o primeiro oficial tenha morrido instantaneamente quando sua cabeça bateu na lateral do avião com o impacto, o capitão, o engenheiro de voo e os dois executivos da UTA que viajavam nos saltos conseguiram escapar e nadar para a praia.
Eles e os passageiros sobreviventes foram rapidamente puxados para um local seguro por uma multidão crescente de curiosos, consistindo tanto de banhistas quanto pessoas de bairros próximos que viram o acidente.
Quando os serviços de emergência chegaram, literalmente milhares de pessoas invadiram o local do acidente, dificultando o acesso e tornando difícil determinar quem precisava de atenção médica.
Alguns dos sobreviventes já haviam se afastado ou sido levados a hospitais por bons samaritanos, e cadáveres jaziam descobertos na praia. Demorou horas para colocar a cena sob controle. dificultando o acesso e dificultando a determinação de quem precisava de atenção médica.
Quando as equipes de resgate começaram a procurar os corpos, ficou claro que havia mais pessoas a bordo do avião do que o indicado no manifesto de voo. 141 corpos foram encontrados no total, enquanto 22 pessoas sobreviveram - o que significava que o número de passageiros deveria ter sido de pelo menos 153 (163 ocupantes no total menos 10 tripulantes), o que não correspondia aos 140 assentos de passageiros disponíveis, nem ao valor de 145 discutido pelos pilotos, nem o total de 149 indicados no manifesto.
Mas isso não foi o fim da confusão: além dos 141 mortos, havia sete pessoas que aparentemente estavam no voo e foram listadas como desaparecidas, mas os testes de DNA mostraram que nenhuma dessas sete pessoas poderia ser comparada com as 12 restantes corpos não identificados. Isso significa que pode ter havido até sete corpos que não foram recuperados, colocando o número de mortos em 148, e o número total de passageiros em 160. Devido à impossibilidade de localizar mais corpos, esta discrepância nunca foi resolvida.
Levando tudo em consideração, parecia mais provável que houvesse mais pessoas no avião do que os manifestos indicavam e que os últimos sete corpos tivessem sido arrastados para o mar ou enterrados na areia.
O acidente deixou Benin em estado de choque: este não foi apenas o acidente de avião mais mortal da história do país, mas seu primeiro grande acidente aéreo, ponto final. As autoridades beninenses não tinham experiência prévia que lhes permitisse investigar o acidente, então fizeram a coisa certa e chamaram especialistas estrangeiros: especificamente, a francesa BEA, uma das principais agências mundiais de investigação de acidentes.
Os experientes investigadores franceses estavam acostumados a investigar acidentes que ocorreram por causa de longas cadeias de fatores sutis que haviam escapado por redes de segurança bastante robustas, mas na África eles tiveram uma surpresa.
O BEA descobriu que simplesmente obter informações confiáveis era quase impossível. A manutenção de registros na UTA era aparentemente inexistente, e com exceção do capitão (que provavelmente estava ansioso para limpar seu nome), extrair testemunho de pessoas era como arrancar dentes.
Os investigadores não conseguiram encontrar nenhum registro das horas exatas voadas por qualquer um dos pilotos, e suas atividades tiveram que ser reconstruídas perguntando aos pilotos quais voos eles haviam realizado; só então foi possível determinar que eles freqüentemente ultrapassavam os limites de 9 horas de voo impostos pela lei guineense. Mas isso foi apenas a ponta de um iceberg chocantemente grande.
Por causa dos relatos de sobrecarga e do fato de que o avião claramente lutava para decolar, os investigadores decidiram dar uma olhada em seu peso e equilíbrio. Mas por onde eles poderiam começar?
Nenhuma das documentações continha o peso vazio real do avião, e nada menos que seis valores diferentes foram fornecidos aos investigadores, variando de 43,5 a 47,17 toneladas métricas. Também não estava disponível o centro de gravidade vazio do avião, e o peso máximo de decolagem no manual de operações era para uma versão diferente do 727. Essa era uma documentação incrivelmente básica que todo avião deveria ter, mas não estava em lugar nenhum!
Os investigadores também não conseguiram localizar nenhum dado de peso e equilíbrio do voo do acidente ou de quaisquer voos anteriores; embora pelo menos sete planilhas de carga diferentes relacionadas ao voo do acidente tenham sido fornecidas, todas estavam gravemente incompletas e nenhuma continha informações de peso. Não apenas o peso final e o balanço patrimonial não foram preenchidos, como também nenhuma cópia dos dados do passageiro ou peso da bagagem foi encontrada.
A única documentação relacionada ao peso e ao balanceamento deste avião foi localizada no Líbano pelas autoridades libanesas: seis folhas de carga usadas pelo avião durante as paradas em Beirute, escritas em papel com o título "Alpha and Omega Airlines", que parecem ter vindo da proprietário anterior do avião (que deve ser destacado se chamava Alpha and Omega Airways, não Airlines).
Um fragmento de uma dessas folhas foi encontrado nos destroços, mas seu conteúdo não pôde ser determinado. Levando todos esses fatores em consideração, era evidente que os pilotos não podiam saber o peso real do avião ou como ele estava distribuído. Eles não tinham certeza de quantos passageiros tinham a bordo!
Por causa dessa completa falta de informações confiáveis sobre o carregamento, os pilotos ficaram essencialmente tentando adivinhar quais configurações usar para a decolagem. Eles haviam recebido uma lista de passageiros que mostrava claramente menos pessoas do que as realmente a bordo, e a lista de bagagens estava tão incompleta que se tornava inútil.
Também não continha nenhuma informação de peso, embora estivesse claro que as pessoas estavam trazendo sacolas pesadas carregadas com os frutos de suas compras de Natal. O primeiro oficial ficou tão desconfiado dos números da bagagem que especulou com o diretor-geral da UTA se o avião iria decolar ou cair no mar!
Fazendo engenharia reversa do peso e do equilíbrio do avião a partir de seus dados de desempenho, o BEA determinou que o avião pesava 4,8 toneladas - e em um dia quente com uma pista de decolagem de apenas 2.400 metros, na verdade, precisavam estar consideravelmente abaixo do máximo para decolar com as margens legalmente exigidas. Mas sem provas sólidas de que o avião estava acima do peso, teria sido extremamente difícil para os pilotos justificar a recusa da decolagem, especialmente com executivos de companhias aéreas e seus familiares a bordo.
A sequência de eventos, portanto, foi mais ou menos assim: primeiro, os bagageiros sem nenhum treinamento carregavam as malas ao acaso, concentrando o peso no porão de proa. Os sacos não foram pesados, impedindo a determinação de quantos eram anormalmente pesados. No saguão, os passageiros que fizeram o check-in revenderam seus cartões de embarque para quem buscava voos de última hora, fazendo com que muitas pessoas embarcassem.
Supondo que os carregadores de bagagem tivessem carregado o porão corretamente, os pilotos selecionaram uma posição do estabilizador de 6,75 unidades nariz para cima, que era uma unidade muito baixa.
A alta temperatura, que reduzia o desempenho do motor, combinava-se com o excesso de peso e fazia com que o avião atingisse velocidade de decolagem a uma curta distância do final da pista.
Quando o primeiro oficial tentou subir, o desequilíbrio de peso tornou isso mais difícil do que o esperado, e o avião não conseguiu subir o suficiente para evitar atingir o prédio do localizador 63 metros além do final da pista. Depois disso, o desastre era inevitável, mas sem nenhum dos fatores que prolongaram a corrida de decolagem, o avião teria saído do prédio e escalado com segurança.
Mas a investigação não havia terminado: a BEA queria saber como uma companhia aérea poderia se safar despachando voos sem levar em conta o peso e o saldo de maneira adequada. O que eles descobriram foi tão chocante que foi além da negligência e se aventurou no reino do absurdo.
Descobriu-se que quase todos os cargos de gestão na UTA eram ocupados por membros da mesma família libanesa, nenhum dos quais tinha qualquer conhecimento técnico de aviação. O piloto chefe também era responsável pelo controle de qualidade e nunca havia pilotado um 727.
Além das três aeronaves, os únicos ativos da companhia aérea consistiam em um escritório dentro de um prédio pertencente a uma agência de viagens com sede em Conakry, um balcão de check-in alugado e dois alugou contêineres no terreno do Aeroporto de Conakry, que eram usados para armazenar “papelada e água mineral”.
A companhia aérea não tinha sala de operações, sem sala de instruções, sem departamento de segurança de voo e sem bases remotas para apoiar o avião em suas escalas. Nenhum manual de manutenção e inspeção foi encontrado.
Além do peso correspondente a uma versão diferente do 727, o manual de operações da tripulação de voo também se referia a vários departamentos e posições que não existiam, incluindo gerente de suporte de voo, gerente de despacho de seção, seção de navegação, seção de procedimentos e publicação, e programação da tripulação e seção de registros.
Em vários pontos, o manual mencionou especificamente operações na Jordânia e Gaza, que nunca foram atendidas pela UTA. A UTA estava operando sem uma Lista de Equipamentos Mínimos (MEL) aprovada pela Guiné até 14 de novembro; o manual de operações continha um capítulo chamado "Boeing 727 MEL", mas, estranhamente, seu conteúdo não estava de forma alguma relacionado ao conceito de uma lista de equipamentos mínimos.
O documento listando o centro de gravidade vazio do avião não era de um 727, e o organograma do departamento de operações especificava que o diretor de operações e o piloto-chefe eram responsáveis por uma "frota de L1011s", um tipo de aeronave que a UTA nunca tinha operado.
Os documentos da empresa continham capítulos relacionados à operação de L1011s, Boeing 707s, Fokker F50s e DHC8s, nenhum dos quais jamais foi operado pela UTA, juntamente com o treinamento relacionado ao 727 supostamente realizado em 2002, muito antes da UTA adquirir um Boeing 727.
Os investigadores só puderam concluir que toda esta “documentação” tinha sido juntada a partir de documentos pertencentes a outras companhias aéreas para provar às autoridades guineenses que a documentação existia (e as autoridades evidentemente assinaram sem realmente ler nada).
A documentação da companhia aérea era tão ruim que a BEA não conseguia nem descobrir quem fazia a manutenção do avião, se é que havia alguém. Também era evidente que nem a UTA nem as autoridades guineenses haviam pensado muito se a companhia aérea era capaz de operar um 727 entre a África e o Oriente Médio. Mesmo a análise mais básica das instalações e do pessoal da companhia aérea teria revelado que ela estava totalmente despreparada para dar esse passo.
No entanto, a Guiné aprovou o pedido da companhia aérea para servir a rota Conakry-Cotonou-Beirute sem questionar. O estudo de viabilidade da rota - item obrigatório para receber essa aprovação - teria sido realizado por uma empresa com sede em Dubai chamada Gatwick Aviation, mas os investigadores não conseguiram encontrar o documento com o relatório da empresa. Apesar de tudo, era evidente que a Guiné tinha carimbado o pedido da UTA porque restaurar voos na rota era do interesse nacional.
Isso destacou um problema generalizado em muitos países africanos: as companhias aéreas esperavam que o governo estivesse completamente ausente e, se o governo interviesse para fazer cumprir uma regulamentação, isso seria visto como retaliatório e provavelmente de origem política.
Este não foi o caso em estados que conseguiram construir uma sociedade civil forte, mas muitos países africanos foram direto da exploração colonial para décadas de guerra civil e ditaduras militares, sem chance de desenvolver uma.
A Guiné teve de construir efetivamente um país do zero: depois que os guineenses votaram em 1958 para se tornarem independentes da França, quase todos os cidadãos franceses no país partiram em apenas três meses e, na saída, destruíram deliberadamente quase tudo que sentiram ter vindo para a Guiné com a colonização francesa, de documentos de planejamento de cidade a estoques de medicamentos e lâmpadas elétricas.
Em 2003, a Guiné era apenas seu segundo presidente desde a independência, e nenhum dos líderes dedicou tanta atenção ao desenvolvimento de um setor civil robusto quanto para permanecer no poder.
A economia do país operava principalmente de forma informal, incluindo as companhias aéreas. Embora a Guiné tenha adotado os regulamentos da aviação produzidos pela Convenção de Chicago e recomendados pela Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO), na prática não passavam de palavras no papel.
A ICAO estava ciente desse problema por meio de suas inspeções de rotina nas nações signatárias; com efeito, em 2001, a ICAO informou que a Guiné nem sequer tinha um sistema de emissão de Certificados de Operador Aéreo às suas companhias aéreas e pediu que criasse um imediatamente. Embora a Guiné tenha começado a emitir AOCs no final daquele ano,
O fato de a Guiné ser membro da ICAO e de as autoridades guineenses terem certificado a UTA ao abrigo deste regulamento foi suficiente para o Benin e o Líbano permitirem a UTA voar para os seus aeroportos. Mas eles não tinham como determinar de forma independente, exceto por meio de experiência e evidências anedóticas, se Guiné estava realmente em conformidade.
De acordo com a Convenção de Chicago, os estados são individualmente responsáveis pela segurança das companhias aéreas e dos aviões registrados dentro de suas fronteiras. A ICAO existe para verificar se os estados estão cumprindo a Convenção de Chicago ou não.
O problema é que os resultados dessas avaliações não estão facilmente disponíveis para outros estados que precisam considerar se permitem que o tráfego aéreo de um determinado estado entre em seu espaço aéreo.
Havia uma certa confiança mútua de que qualquer Estado que havia ratificado a Convenção de Chicago e adotado seus protocolos os estava de fato seguindo. Alguns países, como os EUA, têm capacidade para avaliar isso de forma independente. Mas Benin e Líbano certamente não.
Em seu relatório, os investigadores escreveram que a ICAO deveria ter um papel ativo em ajudar os estados não cumpridores a implementar um sistema de segurança da aviação, algo que aqueles em posições de poder político podem não entender como fazer.
Eles também pediram maior transparência em nível internacional para que os Estados pudessem tomar decisões informadas sobre quais companhias aéreas permitir em seu espaço aéreo.
| Um parente segura a foto de uma das vítimas do acidente (Joseph Barrak) |
No seu relatório final, o BEA emitiu várias recomendações às autoridades guineenses que apelaram efetivamente à criação grossista de um sistema de aviação civil, com características como responsabilidade regulamentar e inspeções de rotina.
O BEA costumava emitir recomendações muito direcionadas que organizações específicas poderiam concluir em um período de tempo definido, mas tais recomendações seriam inúteis, dada a aparente ausência de quaisquer organizações às quais submetê-las.
O bureau também pediu à ICAO que agisse de forma mais agressiva ao informar os Estados membros sobre as ações necessárias para implementar as diretrizes da Convenção de Chicago, inclusive por meio da criação de guias passo a passo a serem seguidos pelos países; e para esclarecer como decidir qual empresa é a operadora de uma aeronave quando o operador não é claro.
Duas outras recomendações foram emitidas para autoridades regulatórias na Europa e América, solicitando que os novos aviões fossem projetados para incluir dispositivos que pudessem detectar automaticamente o peso e CG do avião, e que aviões mais antigos fossem adaptados com esses dispositivos ao longo do tempo.
Embora ele não tenha sido o principal culpado pelo acidente, um tribunal libanês em 2010 condenou o capitão Najib al-Barouni a 20 anos de prisão por negligência em conexão com o acidente; no entanto, ele havia deixado o Líbano e não foi preso.
O tribunal também proferiu a mesma sentença a Imad Saba, proprietário do avião; Darwish Khazem, chefe da UTA; O gerente geral da UTA, Ahmed Khazem; e o diretor de operações da UTA, Mohammed Khazem, dos quais três dos quatro estavam presentes para a sentença. Eles também foram condenados a pagar US$ 930.000 às famílias das vítimas, a maioria libanesa.
O acidente do voo 141 da UTA mostra que, mesmo em um ambiente sem lei, é melhor errar pelo lado da segurança. Sabemos que a UTA poderia ter executado uma operação mais rígida sem infligir dificuldades econômicas indevidas, porque sempre encontrou fundos suficientes para agir quando o Líbano ordenou que consertassem seus aviões.
Mas eles deveriam ter tomado essas medidas sem depender do Líbano para forçá-los. Se a UTA tivesse feito o mínimo necessário para operar um 727 com segurança, o acidente não teria acontecido - em vez disso, eles perderam um avião cheio de pessoas, incluindo vários funcionários da companhia aérea e suas famílias, resultando na quase imediata morte da companhia aérea. Talvez, se tivessem feito um esforço, a companhia aérea ainda existisse hoje.
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