O voo 11 da Air Bagan foi um voo doméstico programado de Fokker 100 de Yangon a Heho, em Mianmar, que em 25 de dezembro de 2012 pousou perto da pista do aeroporto de Heho em meio à neblina, parando em um arrozal e explodindo chamas. Um dos 71 passageiros e um motociclista no terreno morreram; mais dez pessoas ficaram gravemente feridas.
O Fokker 100, prefixo XY-AGC, da Air Bagan (foto acima), partiu do Aeroporto Internacional de Yangon na manhã de 25 de dezembro em sua primeira etapa para o Aeroporto Internacional de Mandalay. A aeronave foi reabastecida em Mandalay, e às 8h26 horário local decolou em direção ao Aeroporto de Heho. Em Mandalay, um total de 60 passageiros desembarcaram e 40 passageiros embarcaram na aeronave.
Com um total de 71 pessoas a bordo, sendo 65 passageiros e seis tripulantes, a aeronave partiu de Mandalay às 08h26, horário local, com destino a Heho. O primeiro oficial foi designado como piloto voando para a perna enquanto o capitão foi designado para a comunicação por rádio
A rota era popular entre os turistas porque Heho era a principal porta de entrada para o Lago Inle, uma grande atração turística do país.
Ao se aproximar de Heho, o controle de tráfego aéreo relatou à tripulação as condições climáticas locais como vento calmo, visibilidade de 3.000 m e "névoa distinta". Como havia neblina, a tripulação decidiu realizar uma abordagem de não precisão.
Por volta das 08h47, horário local, a tripulação iniciou um procedimento de aproximação não precisa do NDB para a pista 36 de Heho. A aproximadamente 10 milhas náuticas do aeroporto, a tripulação relatou ter obtido contato visual com a pista. A aeronave foi então configurada para pousar em Heho.
Como a aeronave estava alinhada com a pista 36, a tripulação decidiu descer ainda mais. Porém, a aeronave posteriormente entrou em algumas nuvens e a tripulação acabou perdendo contato visual com a pista.
O capitão exclamou "Não está bom" e instruiu o primeiro oficial a apertar o botão de retenção de altitude para que o piloto automático mantivesse a altitude da aeronave. O capitão então apertou o botão de altitude e tentou desconectar o piloto automático. Ao mesmo tempo, o EGPWS alertou a tripulação sobre a diminuição da altitude.
Às 08h53, horário local, a cerca de 1,3 km (0,7 milhas náuticas) da cabeceira da pista, a aeronave atingiu linhas de energia e árvores. Durante o impacto com as árvores, a asa esquerda se separou, rompendo as linhas de combustível. Os destroços e o combustível da aeronave atingiram uma motocicleta que transportava duas pessoas.
A aeronave acabou atingindo cabos telefônicos e cercas antes de colidir com o terreno do outro lado da estrada. Então imediatamente explodiu em chamas. O primeiro oficial então declarou “Mayday” e uma evacuação de emergência foi realizada. Das 8 saídas de emergência, duas não foram utilizadas porque ambas estavam localizadas na asa direita, que estava em chamas.
Os serviços de combate a incêndios da Heho chegaram ao local do acidente em 10 minutos, embora com algumas dificuldades devido ao local do acidente. Pelo menos nove veículos de combate a incêndios locais foram mobilizados para ajudar no esforço de resgate. A polícia local e os cidadãos também participaram na evacuação dos ocupantes da aeronave.
Dez pessoas ficaram gravemente feridas no acidente, sendo dois tripulantes, sete passageiros e uma pessoa no solo. Destes, oito foram transportados para Yangon e outros dois foram transportados para Bangcok para tratamento adicional.
Outros ocupantes feridos foram transportados para Taunggyi, capital do estado de Shan, para exames. Um total de 61 pessoas foram listadas como levemente feridas ou ilesas. Duas pessoas morreram no acidente, um passageiro e um dos ocupantes da motocicleta que passava.
Em resposta ao acidente, os sobreviventes de nacionalidade estrangeira receberam acomodação no Kandawgyi Palace Hotel , em Yangon, US$ 2.000 e 300.000 kyat birmaneses para comprar roupas e outros itens essenciais. Air Bagan afirmou que pagaria a acomodação e as contas médicas.
O proprietário da companhia aérea, Htoo Foundation, doou US$ 5.000 às famílias dos falecidos. A companhia aérea inicialmente ofereceu “compensação razoável” aos sobreviventes; no entanto, problemas subsequentes com o pagamento acabaram por fazer com que os sobreviventes entrassem com ações judiciais.
As partes mais tarde concordaram com um acordo substancial. Sobreviventes de origem birmanesa, no entanto, relataram que receberam apenas uma pequena compensação da Air Bagan.
Em 26 de dezembro, as autoridades birmanesas formaram o Gabinete de Investigação de Acidentes de Mianmar. A equipe era chefiada pelo Diretor Geral Adjunto do departamento, U Win Swe Tun, e era composta por outros quatro membros. No mesmo dia, os investigadores conseguiram recuperar os gravadores de voo da aeronave dos destroços.
A equipe inicialmente planejou enviar os gravadores de voo para Cingapura para análise, porém foi considerado impossível devido ao mau estado de ambos os gravadores. Os gravadores de voo foram posteriormente enviados ao Australian Transport Safety Bureau para análise.
A investigação apontou que durante a aproximação a Heho, a tripulação optou por realizar uma abordagem de farol não direcional (NDB). Por se tratar de uma abordagem NDB, a tripulação foi obrigada a passar primeiro pelo Heho NDB e depois virar à direita para a direção 220. Posteriormente, a tripulação teve que virar à esquerda para a direção 010 para se alinhar com a pista. O gravador de voo, no entanto, mostrou que a tripulação virou antes do NDB de Heho e mais tarde teve que corrigir o rumo novamente para compensar a curva prematura.
Posteriormente, o voo 011 entrou nas nuvens, obstruindo o contato visual previamente estabelecido com a pista. Os procedimentos operacionais padrão da Air Bagan afirmavam que um oficial de voo não estava autorizado a realizar um pouso em condições climáticas adversas e deveria ser designado como PNF para monitorar os instrumentos da aeronave. Como a visibilidade na época era inferior a 3.000 pés, o capitão deveria estar nos controles em vez do primeiro oficial.
Quando o voo 011 atingiu a altitude mínima de descida (MDA) de aproximação de 530 pés, que era a altitude mais baixa permitida caso a tripulação não tivesse contato visual com o ambiente da pista, o alerta GPWS soou.
O aviso foi ignorado enquanto a tripulação tentava localizar a pista. A aeronave continuou descendo e a tripulação ainda não conseguiu obter contato visual com a pista, pois a presença de neblina piorou a visibilidade. O capitão gritou: "Não está bem, manutenção de altitude", instruindo o primeiro oficial a pressionar o botão de manutenção de altitude para que o piloto automático mantivesse a altitude da aeronave.
Os procedimentos operacionais padrão (SOP) da Air Bagan afirmavam claramente que se uma aeronave tivesse ultrapassado a altitude mínima de descida do aeroporto em condições climáticas adversas, uma aproximação deveria ser abortada; portanto, a tripulação deveria ter realizado o procedimento de aproximação perdida.
A tripulação, no entanto, decidiu pressionar o botão de retenção de altitude, mesmo estando a cerca de 30 metros acima do solo. Como a aeronave já estava muito baixa para uma aproximação perdida, ela bateu nas árvores, separando a asa esquerda.
A consciência situacional da tripulação deteriorou-se devido à elevada carga de trabalho. A falta de consciência situacional provavelmente também foi afetada pela ordem de pouso. A presença de outras aeronaves atrás do voo 011 levou ao aumento da carga de trabalho da tripulação. Como a tripulação estava preocupada com o pouso, o capitão não pôde abordar o oficial de voo sobre problemas relacionados à posição e razão de descida da aeronave.
O relatório final concluiu que a principal causa do acidente foi a decisão da tripulação de descer abaixo da altitude mínima de descida do procedimento de aproximação de 160 metros (530 pés) sem ter a pista à vista.
Nesse ponto, o procedimento operacional padrão da companhia aérea teria exigido que um pouso abortado fosse iniciado imediatamente. O relatório citou como fatores contribuintes a avaliação de risco inadequada do capitão ao designar o primeiro oficial como piloto voando para a aproximação nas condições meteorológicas dadas, e uma pressão crescente sobre a tripulação de voo para completar o pouso devido à presença de outras aeronaves na aproximação para Heho na época. Três recomendações de segurança foram feitas.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro.com
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