No dia 1º de janeiro de 2007, um Boeing 737 indonésio com 102 passageiros e tripulantes a bordo desapareceu em meio a fortes tempestades no Estreito de Makassar. Durante dias, os investigadores que vasculharam a terra e a água não encontraram vestígios do avião. Quando um sinal das caixas pretas foi detectado no fundo do oceano, três semanas depois, parecia que a verdade seria descoberta em breve — mas, na verdade, a provação estava apenas começando.
Seguiram-se seis meses de disputas burocráticas enquanto a companhia aérea tentava evitar pagar pela recuperação. Durante todo esse tempo, as caixas pretas ficaram abaixo de 2.000 metros de água, guardando dentro delas os angustiantes momentos finais do voo 574 da Adam Air.
Quando os gravadores foram finalmente recuperados, eles pintaram uma imagem chocante de um voo que estava fora do curso, lutando contra ventos fortes, seus pilotos tentando desesperadamente consertar um sistema de navegação com defeito. O 737 então rolou abruptamente para a direita e mergulhou, acelerando muito além de sua velocidade máxima até que o avião se despedaçou no ar.
O terrível fim do voo 574 levantou questões preocupantes. O que estava acontecendo naquela cabine? Como os pilotos perderam o controle do avião? E, acima de tudo, havia algo seriamente errado com esta companhia aérea de baixo custo em rápida expansão? As respostas manchariam para sempre a reputação de toda a indústria aérea indonésia.
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| Um anúncio da Adam Air, ano desconhecido (Aviation History of Indonesia) |
O início dos anos 2000 foi um período de crescimento exponencial na indústria aérea da Indonésia. Em sete anos, o número de passageiros quintuplicou, impulsionando uma expansão frenética no tamanho e no número de companhias aéreas de baixo custo. Entre estes estava a Adam Air, uma companhia aérea econômica fundada em 2002 pela rica empresária Sandra Ang e Agung Loksano, presidente da Câmara dos Representantes da Indonésia. A companhia aérea foi nomeada em homenagem ao filho de Ang, Adam Suherman, que com apenas 26 anos foi nomeado CEO.
A Adam Air era, em todos os sentidos, uma operação familiar: além de Suherman, dois de seus irmãos e o filho de Loksano também ocupavam cargos de gestão de alto nível. Atendendo à explosão da procura, a Adam Air cresceu rapidamente, expandindo a sua quota de mercado a um ritmo que ultrapassava o impressionante e beirava o alarmante. No final de 2006, depois de voar durante menos de quatro anos, tinha construído uma frota de 25 Boeing 737 e era a companhia aérea que mais crescia na Indonésia.
Eles não tinham medo de usar meios dissimulados para conseguir isso: Adam Air foi repetidamente acusado de propaganda enganosa, incluindo materiais promocionais que descreviam seus 737-400 de 15 anos como “novos”, entre outras afirmações questionáveis. Seu logotipo, que parecia apresentar a silhueta de Ícaro, também não inspirava confiança.
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| PK-KKW, o Boeing 737–400 envolvido no acidente (Werner Fischdick) |
Um dos aviões de Adam Air era o Boeing 737-4Q8, prefixo PK-KKW (foto acima), de 18 anos. Um dos vários voos que este avião estava programado para realizar no dia de Ano Novo de 2007 era o voo 574, uma viagem de rotina da cidade de Surabaya, no leste de Java, até Manado, na ilha de Sulawesi.
No comando estava o capitão Refri Widodo, de 47 anos, um piloto experiente com mais de 13.000 horas de voo. Seu copiloto era o primeiro oficial Yoga Susanto, que tinha respeitáveis 4.200 horas próprias. Juntaram-se a eles no voo quatro comissários de bordo e 96 passageiros, totalizando 102 pessoas a bordo.
Widodo e Susanto provavelmente sabiam que o PK-KKW tinha um longo histórico de problemas com seu sistema de referência inercial (IRS). O IRS consiste em dois sistemas independentes, um para cada piloto, que medem inclinação, rotação, guinada, aceleração, rumo, latitude, longitude e uma série de outros parâmetros de atitude e posição. Cada sistema possui sua própria unidade de referência inercial (IRU), composta por três giroscópios, que fornecem dados ao indicador de atitude de cada piloto e ao display do sistema de gerenciamento de vôo (FMS).
Durante meses, os pilotos relataram problemas ao IRS, principalmente porque os dois sistemas discordavam sobre a posição lateral do avião, indicando que um deles estava com defeito. Não parecia que a manutenção tivesse conseguido chegar à raiz do problema.
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| Rota planejada do voo 574 da Adam Air |
O voo 574 da Adam Air decolou às 13h59, horário local, rumo ao nordeste sobre o Estreito de Makassar até Manado. Mas não demorou muito para que o problema com o sistema de referência inercial voltasse e a posição do avião indicada pelos dois monitores do FMS começasse a diferir. Qual deles estava com defeito não se sabe ao certo. Mas, de qualquer forma, um deles estava certo e o outro errado, e os pilotos precisavam descobrir qual era qual.
Quando a gravação da voz da cabine começou, às 14h28, o Capitão Widodo e o Primeiro Oficial Susanto já estavam discutindo o problema. “Vinte e oito é a diferença”, relatou Widodo, confirmando que havia uma discrepância de 28 milhas náuticas na localização do avião nos dois monitores do FMS.
Para complicar a tarefa, o piloto automático aparentemente estava seguindo o piloto errado há algum tempo, porque o avião estava fora do curso, desviando-se para o norte da rota designada. Os controladores de área em Makassar começaram a ficar preocupados. Em meio a conversas gravadas na torre de controle, um dos controladores pôde ser ouvido exclamando: “Para onde Adam está direto? Meu Deus, ele está voando para o norte!”
Na cabine, os pilotos contavam piadas sobre a situação, provavelmente para aliviar a tensão: a situação deles na verdade não era nada engraçada, e eles sabiam disso. Enquanto a maioria dos aviões desviava de uma forte tempestade no meio do Estreito de Makassar, Widodo e Susanto queriam descobrir onde estavam antes mesmo de considerar uma correção de curso. Ventos fortes atingiram o avião quando eles entraram na tempestade, e os pilotos instruíram os passageiros a apertarem os cintos de segurança em preparação para uma possível turbulência.
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| A rota aproximada do voo 574 da Adam Air antes de seu desaparecimento |
Às 14h42, ainda desviado para o norte da via aérea adequada e cercado por tempestades, o primeiro oficial Susanto informou ao controle de tráfego aéreo que eles estavam em um rumo de 46 graus direto para o waypoint DIOLA, mas que estavam lutando contra um poderoso vento cruzado de 74 nós. Eles ainda não tinham ideia de onde estavam. Suas conversas ficaram cada vez mais agitadas:
“Verifique a posição, podemos nos perder se for assim!”
“Vamos nos perder então!”
“Louco, é uma loucura!”
“Olha o FMS!”
“Não podemos simplesmente desligar um dos IRS!”
“Parece que não temos!”
“Não há nada!”
"Isso é ruim."
“Agora o da esquerda está bom, o da direita está diferente, você está brincando!”
“Uau, algo está desengatado!”
“Isso está uma bagunça!”
“Sim, isso já está bagunçado!”
“Está começando a voar como um navio de bambu!”
"Estamos errados…"
“Você vê que está bagunçado?”
“O EFIS [Electronic Flight Instrument Display] e o FMS estão confusos!”
“O FMS está se confundindo, isso é loucura!”
Às 14h47, eles finalmente decidiram ver se havia um procedimento oficial para solucionar problemas do IRS.
“Dê uma olhada no QRH”, sugeriu o Capitão Widodo, referindo-se ao Manual de Referência Rápida de procedimentos anormais. “Se o número dois do IRS estiver desligado, veja o que acontece.”
“IRS”, disse Susanto, folheando o livreto.
“Navegação, FMS, olhe para o FMS”, disse Widodo.
Susanto finalmente encontrou. “Falha do IRS”, disse ele, provavelmente olhando para o procedimento de falha do IRS no QRH.
“Não é culpa”, disse Widodo. A luz de falha do IRS não estava acesa. Este foi mesmo o procedimento correto?
“Não é culpa”, repetiu Susanto.
“O IRS está errado.”
“Mas a falha deve ser iluminada, capitão”, disse Susanto.
“É... não é culpa.”
Examinando a seção de falhas do IRS, eles encontraram dois procedimentos, um no solo e outro no ar. “Sim, em terra, em voo…” disse Susanto. “Este aqui no chão. Falha do IRS 11.4.”
“Não é culpa.”
“Não, não, não… mas o esquerdo é bom.”
“Sim, é por isso”, disse Widodo, concordando com a sugestão de que a luz de falha do IRS não havia acendido porque o IRS do lado do capitão estava funcionando corretamente. “Podemos simplesmente desligar um desses IRS?”
“Parece que não precisamos”, disse Susanto.
A conversa continuou continuamente.
Às 14h54, o controlador, percebendo que eles estavam se desviando ainda mais do curso, instruiu-os a voar em um rumo de 70 graus até o waypoint DIOLA. Como poderiam estar indo em direção ao DIOLA no rumo de 46 graus, como haviam dito anteriormente, se o controlador os viu na radial de 70 graus?
É evidente que a sua posição em relação ao DIOLA estava totalmente errada. Após oito segundos, o controlador repetiu a instrução novamente. Finalmente, o primeiro oficial Susanto reconheceu. O avião começou a voltar para o leste.
Às 14h55, o Capitão Widodo ordenou ao Primeiro Oficial Susanto que solicitasse ao controle de tráfego aéreo sua posição atual.
“Adam 574, posição é 125 milhas Mike Kilo Sierra, cruzando a radial 307 Mike Kilo Sierra”, respondeu o controlador. Isso significava que eles estavam a 200 quilômetros a noroeste de Makassar, em uma direção de 307 graus. Os pilotos poderiam ter usado essas informações para determinar qual IRS estava correto, mas não está claro se o fizeram.
Após a leitura do procedimento, os pilotos decidiram tentar um dos métodos de solução de problemas sugeridos no QRH. Cada sistema de referência inercial é projetado para ter múltiplas camadas de funcionalidade, permitindo aos pilotos reverter o IRS afetado para informações de atitude da aeronave somente se houver um problema com as funções de navegação.
Para conseguir isso, eles precisariam mover a chave seletora do modo IRS afetado de “NAV” (modo de navegação) para “ATT” (modo de atitude). O procedimento informava que, após acionar o interruptor, os pilotos precisariam manter o avião reto e nivelado por 30 segundos enquanto o sistema reinicializava.
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| A lista de verificação de falhas do IRS usada pela tripulação (KNKT) |
Na verdade, mudar um IRS do modo de navegação para o modo de atitude requer bastante atenção. À medida que o IRS é reiniciado, ele precisa passar por um processo de alinhamento onde determina qual direção é para cima, qual direção é para baixo e para qual direção o avião está se movendo.
O piloto automático, que depende de ambos os sistemas de referência inercial para verificar os dados de atitude, será desconectado. O indicador de atitude no lado afetado ficará totalmente em branco, não exibindo nenhuma informação de inclinação ou rotação, e alguns outros sistemas (como avisos de resolução de colisão de trânsito) ficarão temporariamente inoperantes.
Após 30 segundos de voo nivelado e estável, os giroscópios se alinharão com sucesso e todos esses sistemas retornarão, exceto as funções de rumo automatizadas. Deste ponto em diante, os pilotos precisariam alimentar periodicamente seu rumo magnético atual no sistema de gerenciamento de voo, atualizando-o a cada poucos minutos para levar em conta o desvio magnético.
Às 14h56, o capitão Widodo ordenou ao primeiro oficial Susanto que movesse o seletor de modo IRS para o modo de atitude. Mas o Susanto ainda não percebeu qual o IRS que estava com defeito: seria o da esquerda? Widodo disse-lhe que era o caminho certo. Susanto então mudou seu próprio sistema de referência inercial (direito) para o modo de atitude. Todas as suas telas ficaram em branco e o piloto automático foi desconectado, disparando um alarme alto. Alguém estendeu a mão e silenciou-o quatro segundos depois.
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| Foto de uma unidade seletora de modo IRS representativa (KNKT) |
No final das contas, o sistema de navegação defeituoso não era a única coisa errada com este avião. O PK-KKW também tinha tendência a puxar para a direita, causado por um leve erro de alinhamento dos ailerons, o que exigia correção constante para manter o vôo reto e nivelado. Até agora, o piloto automático vinha aplicando um comando contínuo do aileron esquerdo para manter o avião no curso comandado.
Assim que o piloto automático foi desconectado, o capitão Widodo precisou assumir o controle manual e usar seus instrumentos para nivelar o avião enquanto o IRS do primeiro oficial passava pelo processo de alinhamento. Mas ele não parecia ter ideia de que o piloto automático havia parado de pilotar o avião.
Nenhum dos pilotos pareceu compreender a importância do período de espera de 30 segundos; na verdade, o primeiro oficial Susanto tentou inserir a direção magnética imediatamente, antes que o IRS fosse reiniciado. Enquanto isso, a princípio imperceptivelmente, mas ganhando velocidade, o avião começou a rolar para a direita.
Avançando através das nuvens, cercados por ventos uivantes e chuva torrencial, os pilotos continuaram a lutar com o IRS. O capitão Widido fez algumas pequenas tentativas para tentar nivelar o avião, mas nunca pareceu compreender o fato de que eles estavam continuamente virando para a direita. O IRS do primeiro oficial não conseguiu se alinhar porque eles estavam fazendo uma curva e seus instrumentos não retornaram após 30 segundos. Eles estavam começando a perder o controle.
Às 14h58, o ângulo de inclinação aumentou 35 graus, fazendo com que uma voz robótica gritasse: “BANK ANGLE! BANK ANGLE! BANK ANGLE! BANK ANGLE!”
“Coloque de volta no NAV novamente, coloque de volta no NAV novamente!” Exclamou o capitão Widodo. Os efeitos da mudança do IRS para o modo atitude o deixaram assustado, mas em vez de seguir o provérbio do aviador – “basta pilotar o avião” – ele tentou desfazer a informação que os colocou nessa situação.
O avião estava agora tão inclinado que as asas começaram a perder sustentação, fazendo com que o nariz caísse. Um sinal sonoro soou para informar aos pilotos que eles estavam deixando a altitude designada de 35.000 pés.
“Não vire! Este é o nosso rumo! Capitão Widodo gritou. Eles estavam inclinando-se para mais de cinquenta graus. O que diabos ele estava pensando?
Nos 48 segundos seguintes ao início dos avisos, o voo 574 continuou rolando até virar de cabeça para baixo, atingindo um ângulo de inclinação de 100 graus. Perdendo sustentação, o avião caiu abruptamente e entrou em uma descida rápida.
Percebendo de repente a gravidade da situação, Widodo agarrou a coluna de controle e recuou bruscamente. Mas como o avião estava de cabeça para baixo, parar para cima fez com que eles mergulhassem direto no chão.
Enormes forças G esmagaram os passageiros e a tripulação em seus assentos enquanto o avião mergulhava em um terrível mergulho em espiral invertida, acelerando para baixo a uma velocidade incrível. O arrepiante clackclackclack do aviso de excesso de velocidade encheu a cabine enquanto eles disparavam através de Mach 0,9.
"Pull up! Pull up! Pull up!" gritou o primeiro oficial Susanto. "Pull up! Pull up!"
Mas não havia nada que pudessem fazer. O avião puxava 3,5 G a uma velocidade de 490 nós (900 km/h), muito além do que foi projetado para suportar. Dois barulhos altos reverberaram pelo avião enquanto as incríveis forças aerodinâmicas arrancavam o estabilizador horizontal. A taxa de descida atingiu 53.000 pés por minuto. O avião começou a se desintegrar.
Na cabine, o único som era o rugido ensurdecedor do vento. Finalmente, a uma altura de 9.000 pés, ambas as caixas pretas morreram. O que aconteceu depois disso é um segredo que os 102 passageiros e tripulantes levaram consigo para as suas sepulturas aquáticas.
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| Animação da queda do voo 574 da Adam Air, produzida para Mayday: “Voo 574: Lost” |
De volta ao centro de controle em Makassar, cerca de dez minutos se passaram antes que os controladores percebessem que o voo 574 havia desaparecido do radar. Nos minutos seguintes, ficou claro que o voo também não poderia ser transmitido por rádio.
Durante duas horas, eles tentaram fazer com que outros aviões ligassem para o voo 574 e perguntaram aos aeroportos próximos se o avião havia desviado. Mas o 737 parecia ter desaparecido sem deixar vestígios.
Finalmente, às 17h24, o centro de controle ativou o protocolo completo de “aeronave em perigo” e uma missão de busca e resgate foi lançada em ação.
A busca pelo avião tinha muito pouco para prosseguir. Com base na última posição de radar registada, nem sequer estava claro se o avião tinha caído em terra ou no oceano. O pessoal militar começou a percorrer a pé as montanhas cobertas de selva do sudoeste de Sulawesi, enquanto os barcos cruzavam o Estreito de Makassar em busca de destroços flutuantes. Os dias se passaram, mas nada foi encontrado.
As autoridades expandiram a área de busca para toda a ilha de Sulawesi, e os municípios ao redor do Estreito de Makassar foram colocados à procura de detritos que pudessem chegar à costa.
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| Um mapa inicial de possíveis avistamentos de destroços, dos dias anteriores à descoberta do local do acidente (Asia One) |
No dia 11 de Janeiro, um avanço finalmente ocorreu quando pescadores ao largo da costa de Sulawesi começaram a encontrar detritos flutuantes, incluindo peças fortemente danificadas dos elevadores, spoilers e estabilizador horizontal, juntamente com alguns móveis de cabine e objectos pessoais destroçados. Algumas dessas peças provavelmente foram ejetadas do avião durante o voo.
Após cerca de duas semanas de buscas, um navio norte-americano que transportava equipamento especializado detectou os “pingers” das duas caixas negras, que pareciam estar no fundo do oceano, a cerca de 1,4 quilómetros de distância uma da outra, no meio dos restos amplamente espalhados do resto do avião. Havia apenas um problema: os gravadores estavam a uma profundidade de mais de 2.000 metros e nenhum país do Sudeste Asiático tinha um submersível que pudesse recuperá-los de águas tão profundas.
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| O Mary Sears, o navio da Marinha dos EUA que detectou originalmente as caixas pretas (US Navy) |
O governo indonésio esperava que Adam Air pagasse a conta de contratar uma empresa estrangeira para o processo de salvamento. Mas, para sua surpresa, Adam Air recusou-se a pagar um único centavo: os executivos da empresa não pareciam pensar que encontrar a causa do acidente fosse importante e que, se o governo estava tão interessado no assunto, deveriam pagar por isso. eles mesmos.
O custo poderia atingir dezenas de milhões de dólares e o governo, sem dinheiro, também não estava muito interessado em pagá-lo. Sem nenhum dos lados disposto a ceder, as negociações estagnaram. Durante sete longos meses, familiares e especialistas em segurança da aviação esperaram, esperaram, e esperaram, temendo cada vez mais que a obstinação burocrática deixasse para sempre um mistério a queda do voo 574 da Adam Air.
Finalmente, em julho de 2007, Adam Air concordou em pagar metade do custo de uma semana de busca. Confrontado com esta oferta mesquinha ou mesmo sem qualquer oferta, o governo indonésio concordou. Em meados de agosto, um navio de salvamento da Phoenix International, equipado para missões de recuperação em águas profundas, estava a caminho da Indonésia vindo dos Estados Unidos.
Armada com as coordenadas dos piners detectados durante a busca original, a Phoenix International conseguiu localizar ambas as caixas pretas em cinco dias; ambos foram encontrados a poucos metros de onde as coordenadas indicavam que estariam. Os investigadores transportaram os gravadores para uma instalação em Washington, DC, para análise.
Os dados contidos neles seriam tudo o que obteriam: não havia tempo ou financiamento suficiente para recuperar quaisquer outros destroços do fundo do mar. A busca também não encontrou nenhum corpo. Na verdade, a julgar pelas condições dos destroços, o acidente foi tão violento que os 102 passageiros e tripulantes teriam sido praticamente vaporizados com o impacto.
O gravador de dados de voo e o gravador de voz da cabine revelaram uma série desconcertante de eventos. Embora a tripulação tenha inserido corretamente suas coordenadas iniciais no FMS, os dois sistemas de referência inercial começaram a divergir quase imediatamente após a decolagem.
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| (KNKT) |
Presumivelmente, o piloto automático estava se referindo ao IRS defeituoso, porque começou a guiar o avião para o norte da rota correta assim que foi acionado. Após cerca de 20 minutos, a discrepância provavelmente tornou-se grande o suficiente para desencadear uma mensagem de alerta, momento em que ocupou a maior parte da atenção dos pilotos durante o resto do voo.
Embora o IRS não tenha sido recuperado e a causa da falha não pudesse ser determinada, a origem do problema realmente não importava. Um problema com o sistema de referência inercial não é o fim do mundo e certamente não leva a um mergulho dramático no mar. A resposta não estava na falha em si, mas na forma como os pilotos reagiram.
De acordo com os princípios de gerenciamento de recursos da tripulação, o capitão deveria ter designado um piloto que seria responsável pela solução de problemas enquanto o outro pilotava o avião.
Mas, no caso, os dois pilotos ficaram completamente preocupados em solucionar problemas do IRS por quase meia hora. Nenhum deles prestou muita atenção ao que o avião estava fazendo. Ao longo deste período, eles continuaram a divergir da via aérea designada e enfrentaram uma forte tempestade, mas apesar das tentativas do controle de tráfego aéreo para colocá-los de volta no curso, nunca tomaram qualquer ação corretiva real.
Com base no CVR, parecia que a tripulação estava confusa pelo fato de a luz de falha do IRS não ter acendido, embora houvesse claramente um problema com uma das unidades de referência inercial. A lista de verificação para uma falha do IRS foi elaborada com base na suposição de que a tripulação usaria o procedimento após observar a luz de falha. A condição de sucesso para o procedimento seria atendida se a luz se apagasse, mas no caso deles ela nunca acendeu.
Para agravar a confusão resultante estava a falta de compreensão do que o procedimento implicava. Embora a lista de verificação afirmasse claramente que eles precisariam manter o avião reto e nivelado por 30 segundos após mudar o IRS do copiloto para o modo de atitude, eles não pareciam entender que isso desconectaria o piloto automático. Quando ele foi desconectado, um alarme alto soou e alguém chegou ao ponto de desligá-lo manualmente, mas ainda assim não houve reconhecimento verbal por parte de nenhum dos tripulantes de que o piloto automático não estava mais ativado.
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| (KNKT) |
É bem provável que esta ação tenha sido automática – eles silenciaram o alarme sem nunca processarem o que isso significava, porque suas mentes ainda estavam fixadas no sistema de referência inercial.
Desse ponto em diante, os acontecimentos aumentaram rapidamente. Supondo que o piloto automático ainda os mantivesse nivelados, o capitão não interveio para estabilizar o avião, e os ailerons ligeiramente mal ajustados causaram o desenvolvimento de uma rotação para a direita a uma taxa de cerca de um grau por segundo. Consequentemente, o processo de alinhamento do IRS falhou, deixando o primeiro oficial sem a maioria dos seus instrumentos durante o resto do voo.
Mais uma vez, nenhum dos pilotos entendeu por que o processo havia falhado e continuaram tentando descobrir, mesmo quando o avião começou a fazer curvas cada vez mais acentuadas. Quando o aviso de ângulo de inclinação soou, o capitão fez uma tentativa tímida de nivelar o avião, mas retornou imediatamente ao IRS e manteve sua atenção lá até chegarem a uma margem direita superior a 100 graus.
Nesse ponto, ele selou o destino deles, parando antes de rolar as asas até o nível, quando deveria ter feito o contrário. Puxar para trás de cabeça para baixo os colocou em um mergulho tão extremo que em segundos a aeronave se tornou irrecuperável.
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| (KNKT) |
Para entender melhor o acidente, o Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia, ou KNKT, investigou profundamente os programas de treinamento e manutenção de pilotos da Adam Air. Uma das primeiras coisas que notaram foi que a Adam Air havia fornecido a todos os seus pilotos cópias do manual de operações baixado do myboeingfleet.com, que estava explicitamente marcado como não para uso operacional.
Eles então descobriram que a Adam Air não havia treinado seus pilotos sobre como responder às falhas do IRS, ou mesmo de quase qualquer outro sistema automatizado. Eles não foram treinados sobre como reagir a um aviso inesperado de desconexão do piloto automático. E eles não receberam treinamento de recuperação de perturbações, um módulo padrão nas principais companhias aéreas ocidentais, que entre muitas outras técnicas ensina os pilotos a girar as asas niveladas antes de subir quando estão em posição invertida.
Em todos os aspectos, os pilotos estavam lamentavelmente despreparados para a situação que encontraram. Sem o treinamento necessário, eles se atrapalharam no processo de solução de problemas do IRS, tomando uma série de decisões mal informadas e depois perderam o controle de um avião perfeitamente controlável porque não estavam prestando atenção. Foi uma acusação chocante ao treinamento de pilotos na Adam Air, mas acabou sendo apenas a ponta do iceberg.
O KNKT logo descobriu que o programa de manutenção de Adam Air também era terrivelmente inadequado. Os registros mostraram que uma das unidades de referência inercial do PK-KKW havia sido alterada pelos pilotos mais de 100 vezes nos três meses anteriores ao acidente, geralmente porque estava passando por uma deriva anormal, assim como no voo do acidente.
Mas Adam Air não tinha um substituto facilmente disponível - encomendar um novo levaria seis meses - então cada vez que uma falha era registrada, os mecânicos retiravam a unidade e limpavam as conexões, recolocavam-na no rack ou trocavam-na pelo outra IRU. Era óbvio que nenhuma dessas medidas resolveria o problema. De acordo com o procedimento adequado, eles deveriam ter inspecionado a fiação associada e, se isso não revelasse a causa, o sistema deveria ter sido substituído.
Mas mecânicos mal treinados e a falta de peças sobressalentes – causadas pela subestimação da gestão de quantas seriam necessárias – levaram a uma cultura em que as falhas das aeronaves eram geralmente “consertadas” através da manutenção equivalente a desligá-las e ligá-las novamente. Embora Adam Air supostamente tivesse um programa de controle de confiabilidade aprovado, com base no estado de seus aviões, o KNKT foi forçado a concluir que ele só existia no papel.
Após a queda do voo 574, os ex-pilotos da Adam Air alegaram que foram forçados pela administração a pilotar aviões não navegáveis e assinar registros de manutenção que não haviam sido examinados pelos engenheiros.
Outros revelaram que Adam Air contornou os prazos de reparo trocando peças defeituosas por outra aeronave para redefinir o período de reparo e depois subornou os reguladores para ignorarem. Ainda outro piloto disse que depois de recusar uma ordem da companhia aérea para exceder o limite legal de cinco decolagens por dia, a companhia aérea retaliou deixando-o em terra por uma semana. “Cada vez que você voava, você tinha que brigar com o pessoal de terra e a administração sobre todos os regulamentos que tinha que violar”, disse ele à Associated Press.
A queda do voo 574 da Adam Air não foi o primeiro incidente surpreendente na companhia aérea, nem seria o último. Em fevereiro de 2006, um Boeing 737 da Adam Air com um sistema de referência inercial defeituoso saiu do curso e caiu em uma zona morta de radar e rádio sobre o oceano, fazendo com que a tripulação se perdesse voando em círculos por mais de três horas. Por fim, conseguiram localizar um terreno, que acabou por ser a ilha rural de Sumba, onde desembarcaram em segurança, apesar de não terem ideia de onde estavam. Adam Air afirmou que não havia nada de errado com o avião e fez com que os pilotos fossem presos pelas autoridades locais.
No entanto, a Direção-Geral da Aviação Civil da Indonésia (DGCA) não ficou convencida e a agência ordenou que a Adam Air reparasse o sistema de navegação e conduzisse uma série de 13 testes de voo para garantir que estava a funcionar corretamente.
Mas, de acordo com o Asia Times, um avião da Adam Air que deveria levar os investigadores do KNKT ao local do incidente saiu “acidentalmente” sem eles, e então a companhia aérea lhes disse que seus mecânicos haviam resolvido magicamente o problema e que não havia necessidade para uma investigação mais aprofundada.
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| Acidentes da Adam Air no ano seguinte à perda do voo 574 (KNKT e Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
Então, em fevereiro de 2007, o voo 172 da Adam Air, um Boeing 737, estava pousando em Surabaya quando pousou com tanta força que a fuselagem quebrou, causando o colapso da cauda. Felizmente, ninguém ficou gravemente ferido, mas cinco Adam Air 737 foram obrigados a aterrar para inspeções estruturais, apesar das reclamações de Adam Air de que esta “punição” era demasiado “severa”.
Finalmente, em março de 2008, outro Boeing 737 da Adam Air derrapou no final da pista ao pousar em Batam, causando grandes danos à asa direita. Após o acidente, a tripulação administrou gravemente a evacuação ao não implantar nenhum escorregador de emergência. A essa altura, estava claro que, se não fosse controlado, Adam Air inevitavelmente sofreria outro acidente fatal.
Dias após o acidente em Batam, um grupo de investidores se desfez da sua participação de 50% na companhia aérea, fazendo com que a Adam Air perdesse o pagamento do leasing, o que por sua vez forçou os seus arrendadores a reaverem metade da frota. Dois dias depois, a DGCA suspendeu o Certificado de Operador Aéreo da companhia aérea e revogou-o integralmente três meses depois. Finalmente, a companhia aérea mais modesta da Indonésia estava morta.
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| Imediatamente após o acidente, o voo 574 da Adam Air era aparentemente um tema comum para artistas folclóricos indonésios (Artista desconhecido) |
Mas mesmo isso não foi toda a história. Na verdade, não foi por acaso que a Adam Air continuou voando por mais de um ano após o desastre do voo 574, apesar de ter continuado a sofrer acidentes. Muitos acreditavam, e não sem razão, que Adam Air escapou impune de todas as suas flagrantes violações regulamentares porque o seu cofundador era também o Presidente da Câmara dos Representantes da Indonésia.
Jornais indonésios alegaram que ele não fez um investimento inicial quando a companhia aérea foi fundada, porque o seu papel era, na verdade, ajudar a “suavizar” a relação de Adam Air com os reguladores, usando a sua posição para torcer armas e distribuir subornos.
Então, em agosto de 2008, veio uma bomba: Sandra Ang, proprietária da Adam Air, foi presa pela polícia indonésia e acusada de desviar mais de US$ 200 milhões de sua própria companhia aérea. Não está claro se ela foi condenada, mas se for verdade, o enorme desfalque sugeriria que Adam Air foi uma empresa criminosa desde o primeiro dia.
Após o acidente e a suspensão da Adam Air, os reguladores indonésios elaboraram uma série de novas regras rigorosas para todas as companhias aéreas do país. Mas os responsáveis da DGCA reconheceram que redigir regras não era a parte difícil: a parte difícil era encontrar inspectores que não pudessem ser subornados.
Enquanto um pouco de dinheiro bem colocado pudesse comprar uma violação regulamentar, aqueles poucos preciosos que realmente se importavam com a segurança encontrar-se-iam sempre a travar uma batalha perdida.
| Em 8 de janeiro de 2021, surgiu a notícia de mais um acidente de avião na Indonésia (IBTimes Índia) |
No seu relatório final sobre a queda do voo 574 da Adam Air, o KNKT fez uma série de recomendações importantes, muitas das quais acabaram por ser incluídas nos livros de regras.
Mas, apesar deste esforço, não está claro se a indústria da aviação indonésia funciona de forma diferente agora do que funcionava em 2007. Na verdade, embora a taxa de acidentes tenha diminuído marginalmente, muitos sinais sugerem que as coisas estão fundamentalmente iguais.
Em janeiro de 2021, quase 14 anos após o acidente da Adam Air, outros 737 voando para outra companhia aérea de baixo custo da Indonésia mergulharam no mar, com a perda de todos os 62 passageiros e tripulantes.
Embora a investigação sobre a queda do voo 182 da Sriwajaya Air ainda esteja em seus estágios iniciais, os fatos conhecidos sugerem uma sequência de eventos assustadoramente semelhante: após a decolagem, um acelerador automático defeituoso com um histórico de problemas não resolvidos fez com que um motor travasse em alta potência, levando a uma rolagem não comandada para a esquerda.
Por alguma razão – ainda não sabemos porquê – os pilotos só reagiram quando já era tarde demais, altura em que o avião já tinha virado de cabeça para baixo e começado a mergulhar em direção ao oceano, caindo 10.000 pés em apenas 20 segundos. Nenhum dos que estavam a bordo sobreviveu.
À luz deste último desastre, a questão deve ser colocada: foi aprendido alguma coisa com a queda do voo 574 da Adam Air? Se um acidente quase idêntico puder acontecer em 2021, devemos concluir que a resposta é não.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
