Embora o acidente tenha gerado intensa cobertura da mídia, os investigadores demoraram um ano para concluir que o acidente foi causado pelos pilotos que manejavam mal um sistema automático que eles não entendiam completamente, levantando questões sobre a forma como as companhias aéreas estavam treinando seus pilotos para voar.
Esta é a história exatamente do que aconteceu nos momentos antes, durante e depois do último grande acidente de avião em solo americano.
O voo 214 operado pelo Boeing 777-28EER, prefixo HL7742, da Asiana Airlines (foto acima), transportava 291 passageiros e 16 tripulantes em um voo de longo curso de Seul, na Coreia do Sul, para São Francisco, na Califórnia.
No comando, no final do voo, estavam dois capitães: Lee Jeong-min de 49 anos, um piloto experiente do 777, e Lee Kang-kook de 45 anos, que também não era novato, mas tinha apenas 43 horas no Boeing 777 (como os dois pilotos tinham o mesmo sobrenome, irei me referir a eles pelos “primeiros” nomes para evitar confusão).
Jeong-min estava atuando como instrutor de Kang-kook, que ainda estava trabalhando no processo de certificação da Asiana para o tipo de aeronave. Um terceiro capitão e um primeiro oficial também estavam a bordo do avião, bem como 12 comissários de bordo.
Para praticar, Kang-kook abordou San Francisco enquanto Jeong-min monitorava seu voo. A abordagem já difícil tornou-se mais incomum pelo fato de que o sistema de pouso por instrumentos do Aeroporto Internacional de São Francisco, que guiaria automaticamente o avião ao longo de um caminho seguro de descida até a pista, estava em manutenção na época.
Ainda assim, não deveria ter sido um desafio sério para um piloto relativamente inexperiente pousar manualmente. Mas na Asiana Airlines, os pilotos foram treinados para confiar fortemente em sistemas automatizados e raramente praticavam pousos manuais. Na verdade, Kang-kook nunca pousou um Boeing 777 sem a orientação da ILS antes. Ele não deixou claro o quão nervoso estava, no entanto, porque outros pilotos à sua frente estavam realizando a mesma abordagem, e ele não queria parecer incapaz.
Quando o voo 214 estava a cerca de 16km (10mi) da pista, Jeong-min percebeu que o avião estava acima do planeio ideal de 3 graus. Ele comentou com Kang-kook que eles estavam muito altos, e Kang-kook reconheceu isso, usando o piloto automático para selecionar uma taxa de descida mais rápida.
Ainda não foi rápido o suficiente para voltar à pista, no entanto, e o avião permaneceu muito alto. Enquanto isso, durante a descida, Kang-kook falhou em anunciar adequadamente o que estava fazendo, conforme exigido pelo protocolo, e Jeong-min não conseguiu alertá-lo sobre isso. Na verdade, esta foi a primeira vez que Jeoing-min atuou como instrutor, e ele ainda estava descobrindo os limites de sua função.
A cerca de 9 km (5,6 mi) da pista, Kang-kook inexplicavelmente selecionou um modo de piloto automático chamado FLCH SPD (ou modo de mudança de nível de voo-velocidade). Embora mais tarde ele negasse ter selecionado este modo, ele sugeriu que poderia ter sido porque ele pensou que obrigaria o autothrottle a mover as alavancas de empuxo para marcha lenta, desacelerando o avião e acelerando sua descida.
Esta foi uma avaliação completamente incorreta do que o FLCH SPD realmente faria. Na verdade, o FLCH SPD comandaria o avião para voar para uma altitude-alvo previamente inserida em uma velocidade-alvo previamente inserida.
A velocidade do alvo era de 152 nós, uma velocidade que Kang-kook havia inserido no piloto automático para diminuir a velocidade do avião para o pouso. Mas a altitude alvo era de 3.000 pés - a altitude planejada no caso de uma aproximação perdida, entrou cedo para que os pilotos pudessem subir rapidamente se necessário. Mudar para o modo FLCH SPD essencialmente disse ao piloto automático e autothrottle para subir a 3.000 pés e, em seguida, voar a 152 nós.
Isso não era de forma alguma o que Kang-kook queria fazer. Para evitar que o avião subisse, ele cancelou manualmente o piloto automático puxando as alavancas de empuxo do motor para marcha lenta e apontando o nariz para baixo para descer.
O piloto automático interpretou isso como um sinal de que Kang-kook queria controle de velocidade manual e automaticamente mudou o autothrottle para o modo HOLD. Neste modo, o autothrottle foi desativado funcionalmente. Com os motores em ponto morto, o avião desceu rapidamente.
No momento em que o avião atingiu uma altitude de cerca de 330 pés, ele havia passado de voar muito alto para voar muito baixo. Nenhum dos pilotos pareceu notar o grande número de configurações incomuns.
A cerca de 200 pés, com a velocidade do avião ainda caindo porque os aceleradores foram colocados em marcha lenta, Jeong-min finalmente apontou que eles estavam muito baixos. Kang-kook ajustou a inclinação para tentar subir de volta ao plano de planagem apropriado, mas não aumentou sua velocidade.
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| Trajetória de voo e de descida |
Na verdade, ele pensou que o autothrottle faria isso automaticamente para evitar que o avião voasse muito devagar. Ele normalmente estaria certo, mas no modo HOLD, o autothrottle não tinha esse recurso. Kang-kook não sabia que o autothrottle não iria protegê-lo.
A velocidade do avião continuou caindo a níveis perigosos. A uma altitude de 30 metros, Jeong-min finalmente percebeu que eles estavam com sérios problemas e anunciou uma volta. Ele assumiu o controle e empurrou os manetes para frente para afastar-se, mas era tarde demais.
Sete segundos depois, com os motores ainda girando, a cauda do voo 214 da Asiana bateu em um paredão no final da pista 28 à esquerda. A empenagem quebrou, ejetando quatro comissários de bordo e vários passageiros para a pista.
O resto do avião continuou em frente e fez uma pirueta de 330 graus fora do nariz e da ponta da asa esquerda antes de parar na grama ao lado da pista, milagrosamente intacto.
Diante dos olhos incrédulos de centenas de testemunhas em outra aeronave, no aeroporto e do outro lado da baía, a poeira baixou e os sobreviventes começaram a sair do avião.
No entanto, um tanque de óleo rompido na asa direita rapidamente explodiu em chamas, causando uma luta para evacuar a aeronave.
A evacuação foi complicada pelo fato de que nem todas as portas puderam ser abertas, e apenas dois dos escorregadores de fuga foram acionados corretamente. Vários escorregadores inflaram dentro da aeronave, prendendo dois comissários de bordo em seus assentos. Outros comissários de bordo os libertaram esvaziando os escorregadores com facas.
Enquanto isso, a maioria dos passageiros conseguiu escapar com segurança, correndo para a pista. O acidente e o processo de evacuação subsequente foram capturados em vídeo por observadores de aviões próximos, bem como por câmeras de segurança (mostradas acima).
Embora a maioria dos passageiros tenha saído com segurança, 192 pessoas ficaram feridas e três adolescentes da China morreram após serem ejetadas do avião (nenhum estava usando cinto de segurança).
Wang Linjia e Ye Mengyuan, duas meninas de 16 anos com passaporte chinês, foram encontradas mortas do lado de fora da aeronave logo após o acidente, após terem sido jogadas para fora do avião durante o acidente. Nenhuma das vítimas usava o cinto de segurança. É provável que esses passageiros tivessem permanecido na cabine e sobrevivido se estivessem usando os cintos de segurança.
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| Mapa de assentos indicando ferimentos e mortes |
Uma terceira passageira, Liu Yipeng, uma menina chinesa de 15 anos, morreu devido aos ferimentos no Hospital Geral de San Francisco, seis dias após o acidente. Ela estava usando o cinto de segurança e estava sentada no assento 42A, que está na última fileira de assentos de passageiros no lado esquerdo da aeronave, imediatamente à frente da porta 4L.
Durante a queda, o encosto do assento de Yipeng girou para trás e contra o chão, deixando-a exposta. Seus ferimentos foram provavelmente o resultado de ter sido atingida pela porta 4L, que se separou durante o impacto final do avião.
Dez pessoas em estado crítico foram internadas no San Francisco General Hospital e algumas no Stanford Medical Center. Nove hospitais na área admitiram um total de 182 feridos. A chefe do Corpo de Bombeiros de São Francisco, Joanne Hayes-White, depois de checar dois pontos de entrada no aeroporto, disse a repórteres que todos a bordo foram contabilizados.
Dos passageiros, 141 (quase metade) eram cidadãos chineses. Mais de 90 deles embarcaram no voo 362 da Asiana Airlines no Aeroporto Internacional de Shanghai Pudong, com conexão para o voo 214 em Incheon. Incheon serve como um importante ponto de conexão entre a China e a América do Norte. Em julho de 2013, a Asiana Airlines operava entre Incheon (Seul) e 21 cidades na China continental.
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| A parte central da cabine carbonizada após o acidente e o incêndio |
Setenta alunos e professores que viajam aos Estados Unidos para o acampamento de verão estavam entre os passageiros chineses. Trinta alunos e professores eram de Shanxi e os outros eram de Zhejiang. Cinco dos professores e 29 dos alunos eram da Escola Secundária de Jiangshan em Zhejiang; eles estavam viajando juntos. Trinta e cinco dos alunos deveriam participar de um acampamento de verão da West Valley Christian School.
Os alunos de Shanxi são originários de Taiyuan, com 22 alunos e professores da Escola Secundária Número Cinco de Taiyuan e 14 alunos e professores daEscola de Língua Estrangeira de Taiyuan. Os três passageiros que morreram estavam no grupo da Escola Secundária de Jiangshan para o acampamento de West Valley.
O acidente imediatamente provocou um frenesi na mídia, em grande parte devido à raridade de acidentes graves nos Estados Unidos nos últimos anos. Foi também o primeiro acidente fatal de um Boeing 777 (embora a Malaysia Airlines tenha perdido mais dois 777s no ano seguinte).
Passageiros e outros elogiaram a conduta dos comissários de bordo após o acidente. A gerente de cabine Lee Yoon-hye foi a última a deixar o avião em chamas. O chefe dos bombeiros de San Francisco, Hayes-White, elogiou a coragem de Lee, dizendo: "Ela queria ter certeza de que todos estavam fora... Ela foi uma heroína."
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| A parte traseira da cabine logo após o acidente |
Um bombeiro que entrou na cabine disse que a parte traseira do avião havia sofrido danos estruturais, mas que os assentos próximos à frente "estavam quase intactos" antes do incêndio na cabine.
O aeroporto ficou fechado por cinco horas após o acidente. Os voos com destino a San Francisco foram desviados para Oakland, San Jose, Sacramento, Los Angeles, Portland (OR) e Seattle – Tacoma.
Por volta das 15h30 PDT, a pista 1L/19R e a pista 1R/19L (ambas perpendiculares à pista do acidente) foram reabertas; a pista 10L/28R (paralela à pista do acidente) permaneceu fechada por mais de 24 horas. A pista do acidente, 10R/28L, foi reaberta no dia 12 de julho após ser reparada.
Na pressa de informar sobre o acidente, uma estação de TV local de São Francisco foi vítima de uma pegadinha suja, lendo ao vivo no ar nomes falsos e sugestivos de pilotos que pareciam asiáticos. A estação mais tarde se desculpou.
Uma polêmica ainda maior logo se seguiu, no entanto, quando foi relatado que uma das jovens vítimas foi atropelada por um caminhão de bombeiros em resposta ao acidente. Um legista determinou inicialmente que ela estava viva quando foi atropelada, mas o relatório final do NTSB afirmou que ela morreu quando foi ejetada do avião.
Em 19 de julho de 2013, o escritório do legista do condado de San Mateo determinou que Mengyuan ainda estava viva antes de ser atropelada por um veículo de resgate e foi morta por trauma contuso. Em 28 de janeiro de 2014, o gabinete do procurador da cidade de São Francisco anunciou sua conclusão de que a menina já estava morta quando foi atropelada.
O National Transportation Safety Board (NTSB) enviou uma equipe de 20 pessoas ao local para investigar. Em 7 de julho de 2013, os investigadores do NTSB recuperaram o gravador de dados de voo e o gravador de voz da cabine e os transportaram para Washington, DC, para análise.
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| O gravador de dados de voo (à esquerda) e o gravador de voz foram recuperados da aeronave sem danos |
Outras partes na investigação incluem a Federal Aviation Administration, o fabricante de fuselagem Boeing, o fabricante de motores Pratt & Whitney e o Korean Aviation and Railway Accident Investigation Board (ARAIB). O assessor técnico da ARAIB é a Asiana Airlines.
Hersman disse que o NTSB conduziu uma entrevista de quatro horas com cada piloto, acrescentando que os pilotos foram abertos e cooperativos. Ela disse que os dois pilotos nos controles tiveram bastante descanso antes de deixarem a Coreia do Sul e durante o vôo, quando foram substituídos pela tripulação reserva.
Todos os três pilotos disseram aos investigadores do NTSB que estavam confiando nos dispositivos automatizados do 777 para controle de velocidade durante a descida final. O primeiro oficial de alívio também afirmou aos investigadores do NTSB que ele havia chamado "taxa de afundamento" para chamar a atenção para a taxa na qual o avião estava descendo durante a aproximação final.
Este aviso de "taxa de afundamento" foi repetido várias vezes durante o último minuto da descida. A ARAIB testou os pilotos quanto ao uso de drogas quatro semanas após o acidente; os testes deram negativos.
A equipe de investigação do NTSB concluiu o exame dos destroços do avião e da pista. Os destroços foram removidos para um local seguro de armazenamento no Aeroporto Internacional de São Francisco.
Os grupos de investigação de Sistemas de Aviões, Estruturas, Motores, Desempenho de Aviões e Controle de Tráfego Aéreo concluíram seu trabalho no local. Os grupos Flight Data Recorder e Cockpit Voice Recorder concluíram seu trabalho em Washington. O grupo Fatores de Sobrevivência/Aeroporto completou suas entrevistas com os primeiros respondentes.
A próxima fase da investigação incluiu entrevistas adicionais, exame dos slides de evacuação e outros componentes do avião e uma análise mais detalhada do desempenho do avião. Com base em uma revisão preliminar dos dados do FDR, o NTSB afirmou que não havia comportamento anômalo dos motores, do piloto automático, do diretor de voo ou do autothrottle. O controle autothrottle foi encontrado para estar na posição "armado" durante a documentação das alavancas e interruptores da cabine, diferindo das posições "on" e "off".
Além disso, o piloto de voar diretor de voo (Primary Flight display) foi desativado enquanto o piloto instrutor de foi ativado (isso pode ser significativo, já que a desativação de nenhum ou de ambos os diretores de voo habilita e força uma "ativação" automática de rotação, enquanto a desativação de apenas um diretor de voo inibe uma "ativação" automática da rotação).
Hersman disse: "Neste voo, nos últimos 2,5 minutos de voo, a partir dos dados do gravador de dados de voo, vemos vários modos de piloto automático e vários modos de aceleração automática. Precisamos entender quais eram esses modos, se eles foram comandados por pilotos, se eles foram ativados inadvertidamente, se os pilotos entenderam o que o modo estava fazendo."
Hersman enfatizou repetidamente que é responsabilidade do piloto monitorar e manter a velocidade de aproximação correta e que as ações da tripulação na cabine são o foco principal da investigação.
Animação NTSB reconstruindo a descida errada
Depois de descobrir a sequência de eventos que levou ao acidente, os investigadores chegaram a um impasse. Embora todos os especialistas do National Transportation Safety Board concordassem com a causa principal, eles discordaram sobre se a complexidade dos sistemas automáticos teve alguma influência.
O relatório final do acidente foi publicado em 24 de junho de 2014. O relatório final incluiu dois pontos de vista divergentes: um que alegou que os vários modos de piloto automático e autothrottle e seus efeitos eram muito confusos, e outro que alegou que era responsabilidade dos pilotos entenderem completamente como eles funcionavam. Este debate continua a grassar dentro e fora do NTSB.
O acidente também forçou a Asiana Airlines a examinar seriamente sua política de enfatizar a automação em detrimento da perícia em voos manuais.
E a Asiana não foi a única companhia aérea a tomar essas medidas: nas companhias aéreas de todo o mundo, houve uma mudança de volta para incluir mais treinamento de voo manual, depois que esse treinamento foi lentamente posto de lado à medida que a automação se tornou cada vez mais capaz.
O relatório do NTSB também recomendou que os modos do piloto automático sejam mais intuitivos e que um alarme avise os pilotos se estiverem voando muito devagar na aproximação.
O NTSB chegou à seguinte conclusão final: "O National Transportation Safety Board determina que a causa provável deste acidente foi a má gestão da tripulação de voo na descida do avião durante a abordagem visual, a desativação involuntária do controle automático de velocidade do piloto pelo piloto, o monitoramento inadequado da velocidade do ar pela tripulação de voo e o atraso da tripulação de voo execução de um go-around depois que eles perceberam que o avião estava abaixo das tolerâncias de planagem e velocidade no ar aceitáveis."
"Contribuíram para o acidente (1) as complexidades dos sistemas autothrottle e autopilot flight director que foram inadequadamente descritos na documentação da Boeing e no treinamento do piloto da Asiana, o que aumentou a probabilidade de erro de modo; (2) a tripulação de voo, a comunicação e coordenação fora do padrão em relação ao uso dos sistemas de direção de voo e piloto automático; (3) o treinamento inadequado do piloto de voo no planejamento e execução de abordagens visuais; (4) o monitoramento do piloto/supervisão inadequada do piloto instrutor do piloto em voo; e (5) fadiga da tripulação de voo, o que provavelmente degradou seu desempenho."
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| A presidente do NTSB, Deborah Hersman, responde a perguntas em 7 de julho de 2013 |
Pouco depois do acidente, o National Transportation Safety Board (NTSB) dos Estados Unidos usou o Twitter e o YouTube para informar o público sobre a investigação e publicar rapidamente citações de coletivas de imprensa.
O NTSB tuitou pela primeira vez sobre Asiana 214 menos de uma hora após o acidente. Uma hora depois, o NTSB anunciou via Twitter que os funcionários realizariam uma entrevista coletiva no Hangar 6 do Aeroporto Reagan antes de partir para São Francisco.
Menos de 12 horas após o acidente, o NTSB divulgou uma foto mostrando os investigadores conduzindo sua primeira avaliação do local. Em 24 de junho de 2014, o NTSB publicou no YouTube uma animação narrada da sequência do acidente.
O governo sul-coreano anunciou em uma declaração do Ministério de Terras, Infraestrutura e Transporte (MOLIT) que investigaria se a tripulação seguiu os procedimentos e como eles foram treinados.
Nos Estados Unidos, os testes de drogas e álcool são padrão após acidentes aéreos, mas isso não é um requisito para pilotos de aeronaves registradas no exterior, e os pilotos não foram testados imediatamente após o acidente.
A falta de testes de álcool recebeu muita atenção do público e foi discutida de forma crítica por vários meios de comunicação e políticos após o acidente. Logo após o acidente, a congressista Jackie Speier declarou que consideraria uma legislação para melhorar a segurança das companhias aéreas, exigindo maior treinamento de pilotos e testes obrigatórios de drogas e álcool para tripulações internacionais.
O acidente prejudicou a reputação do Asiana e da indústria de aviação da Coreia do Sul após anos de aparentes melhorias após uma série de desastres de aeronaves na década de 1980 e no início da década de 1990. As ações da Asiana caíram 5,8% no primeiro dia de negociação após o acidente.
A Asiana continua servindo na rota Seul-São Francisco; o voo foi renumerado para OZ212 e parte com um cronograma remarcado de 8h40 pm usando uma aeronave Airbus A350-900 em vez da partida do OZ214 às 16h40.
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| Remoção dos destroços |
Levará anos para saber se essas mudanças serão totalmente implementadas. Mas o debate fundamental sobre o quanto a automação é demais ainda não foi resolvido e pode nunca desaparecer para sempre.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN, baaa-acro
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