Na noite de 7 de janeiro de 1994, o voo 6291 da Atlantic Coast Airlines (operando como voo United Express 6291) caiu a 2 milhas da pista 28L no Aeroporto Internacional de Port Columbus, em Columbus, Ohio (que agora passa pelo Aeroporto Internacional John Glenn Columbus).
O British Aerospace 4101 Jetstream 41, prefixo N304UE, da Atlantic Coast Airlines, operando para a United Express (foto acima), estava a caminho do Aeroporto Internacional Washington Dulles, para Columbus, Ohio.
O voo 6291 deixou o portão em Dulles às 21h58 para o voo de 90 minutos para Columbus. A tripulação consistia no capitão Derrick White (35), primeiro oficial Anthony Samuels (29) e um comissário de bordo de 58 anos. Havia cinco passageiros a bordo.
Às 23h10, o Controle de Aproximação Columbus foi acionado, informando ao controlador que o voo estava descendo de 13200 pés para 11000 pés. A tripulação foi então designada a um rumo de 285 graus para interceptar o ILS para a pista 28L e foi liberada para 10.000 pés.
Um boletim meteorológico atualizado foi recebido cinco minutos depois, lendo um teto medido de 800 pés nublado, visibilidade de 2,5mls com neve leve e neblina com vento de 300 graus. em 4kts. Uma autorização de aproximação ILS da pista 28L foi dada quando o voo passou pelo fixo de aproximação final SUMIE. Uma autorização para pousar em 28L foi dada dois minutos depois.
A aeronave estava descendo cerca de 1250ft msl (elevação da pista 814ft msl) quando o stick shaker foi ativado e soou por 3 segundos e continuou novamente após 1,5 seg.
A aeronave continuou a descer abaixo do glideslope até colidir com um grupo de árvores em atitude de nariz para cima, parando em pé em um prédio comercial, 1,2mls antes da pista. A aeronave pegou fogo.
O piloto, o copiloto, o comissário de bordo e três passageiros ficaram mortalmente feridos, com os três passageiros restantes sobrevivendo com ferimentos leves ou sem ferimentos.
O National Transportation Safety Board (NTSB) investigou o acidente e divulgou seu relatório em 6 de outubro de 1994. No relatório, a tripulação e a Atlantic Coast Airlines foram culpadas pelo acidente. Os pilotos seguiram uma abordagem mal planejada e executada, responderam de forma inadequada a um alerta de estol e não tinham experiência em aeronaves equipadas com sistema eletrônico de instrumentos de voo.
A Atlantic Coast falhou em fornecer critérios adequados de aproximação estabilizada, simuladores de treinamento adequados e treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação. Além disso, o relatório recomendou que o tipo de cinto de segurança usado na aeronave fosse retirado de serviço em todos os aviões e que a certificação de futuros designs de cintos de segurança incluísse um teste que correspondesse às condições experimentadas durante este acidente.
Olhando mais profundamente para a ocorrência, parecia haver várias causas para o acidente. Algumas das principais causas incluíram uma abordagem mal planejada e executada e também a inexperiência da tripulação de voo em “glass cockpit”, tipo de aeronave e posição do assento (NTSB).
A Atlantic Coast Airlines forneceu informações sobre o capitão e o primeiro oficial do voo 6291 para analisar melhor a situação que levou ao acidente. O relatório do acidente conduzido pelo National Transportation Safety Board forneceu um pouco da história do capitão do voo.
O comandante do voo 6291 tinha 35 anos, 3.660,4 horas de voo e 1.373,4 horas de experiência em aeronaves turboélice. No início de sua carreira na aviação, ele começou o treinamento da Atlantic Coast Airlines, mas falhou em sua simulação inicial de segundo em comando em 1992.
Foi relatado que ele teve problemas com abordagens por instrumentos e procedimentos de espera. No final das contas, ele acabou concluindo o treinamento e assumiu as funções de segundo em comando no mesmo ano. Instrutores anteriores do capitão do vôo 6291 o descreveram como um aluno mediano. Ele falhou em sua primeira qualificação de tipo Jetstream-4101 (a aeronave acidentada) também com dificuldades em abordagens por instrumentos, procedimentos de emergência e julgamento.
Olhando para os últimos 90 dias de voos dos capitães, foi relatado que ele havia completado 24 aproximações para 10 aeroportos, com apenas um deles voando em precipitação congelada. Também foi notado que este foi seu primeiro voo para a CMH. Dito isto, a noite do acidente foi sua primeira vez em 90 dias pousando neste aeroporto, além de pousar no escuro com condições meteorológicas por instrumentos.
O primeiro oficial tinha um perfil bem diferente do capitão. Ele tinha 29 anos com um total de 2.432,9 horas de voo (110 horas em um turboélice e 32,1 em um Jetstream-4101). Ele já havia trabalhado com uma companhia aérea diferente, onde os instrutores anteriores o descreveram como um aluno acima da média, mesmo com tão pouca experiência. Ele havia passado nos exames orais e no check-in de segundo em comando em uma tentativa.
No dia em que o voo 6291 caiu, a tripulação estava bem treinada, a aeronave devidamente certificada e a tripulação havia sido corretamente informada sobre o mau tempo em Ohio. Este acidente foi a causa de fatores humanos, falta de julgamento e erro humano.
Erros humanos e fatores humanos são erros que podem custar vidas, especialmente na indústria da aviação. Fatores e erros humanos são frequentemente confundidos uns com os outros, embora tenham implicações muito diferentes. Erro humano é cometer um erro humano, como interpretar informações incorretamente ou esquecer de concluir uma etapa de um procedimento. Esses erros simples podem causar grandes problemas no futuro. Os erros humanos são tão válidos que representam 70 a 80% dos acidentes de aviação (Campbell).
Os fatores humanos, por outro lado, são a possibilidade de problemas baseados apenas no fato de um ser humano estar presente na operação, como problemas de comunicação, quão bem uma pessoa foi treinada para uma tarefa específica e quanto seu corpo pode suportar em um determinado ambiente.
Como não há uma maneira simples de prevenir os fatores humanos, deve-se usar precauções como a linguagem comum da aviação para limitar a quantidade de comunicação confusa e desnecessária, ter melhores métodos de treinamento para garantir que as pessoas estejam devidamente qualificadas para o trabalho e as ferramentas que ajudam seu corpo a funcionar normalmente em grandes altitudes, assim como na superfície da Terra.
Existem muitos fatores humanos que podem ser aplicados mais especificamente ao voo 6291. Um exemplo de fator humano que influenciou o acidente, de acordo com as descobertas do NTSB, é como os pilotos falharam em monitorar a velocidade durante a aproximação que leva para uma tenda perigosa e não recuperada.
Isso pode ter ocorrido devido à sobrecarga de estresse que os pilotos estavam enfrentando devido ao caos dos alarmes de altitude e à distração do shaker do manche. O livro afirma que cada indivíduo tem um limite pessoal de estresse e, uma vez que esse limite é excedido, ocorre uma sobrecarga de estresse.
As distrações vindas do cockpit, juntamente com as condições climáticas adversas na área, podem ter levado à concentração de atenção, que é quando “aumentando o estresse, a varredura de atenção se fecha em um campo menor de consciência”.
Outro fator humano que pode estar ligado ao acidente é a inexperiência da tripulação em uma aeronave automatizada “glass cockpit”, tipo de aeronave e posição do assento. Este é um exemplo direto de um fator humano em que a falta de experiência foi uma das principais causas do acidente mortal.
Uma forma de combater esta falta de experiência é ter uma experiência de formação de maior qualidade. No relatório de acidentes do NTSB, é relatado que a companhia aérea e a FAA foram culpadas por não exigirem “critérios de aproximação adequados”. Se a companhia aérea e a FAA tivessem exigido tais critérios e oferecido uma maneira de ensiná-los, talvez os pilotos estivessem mais bem preparados para lidar com tal abordagem.
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| Diagrama NTSB da trajetória de voo do voo 6291 |
Mas, para que isso aconteça, é fundamental entender essa relação do homem com o voo. Essa interface, chamada de modelo SHEL, nos ajuda a entender melhor a relação entre os fatores humanos e o ambiente ao nosso redor. A sigla significa software, hardware, ambiente e liveware, onde software são os procedimentos e regras que devem ser seguidos, hardware é a aeronave, seus sistemas e equipamentos, ambiente é o sistema homem ou máquina que opera e liveware é a tripulação que opera a aeronave e interage com outras pessoas.
Liveware fica no meio do modelo SHEL porque é o que controla e interage com o restante das funções. Um exemplo de liveware interagindo com hardware seria o piloto controlando a velocidade ou direção do avião: o piloto sendo o liveware e os controles do avião sendo o hardware. Um exemplo de como o liveware interage com o ambiente seria como o clima afeta os pilotos durante ou antes do voo.
O clima frio pode ser problemático, pois as condições do gelo representam uma ameaça ao controle de uma aeronave. Um exemplo de liveware interagindo com software incluiria quaisquer procedimentos, listas de verificação, manuais ou simbologia necessária para pilotar o avião.
Estas seriam as listas de verificação do piloto e os procedimentos estabelecidos para garantir um voo seguro. O último componente do modelo SHEL seria o liveware interagindo com outro liveware. Esta é a interação entre a tripulação de voo e qualquer outra pessoa que afete o voo de alguma forma. Isso consiste em qualquer pessoa de dentro da aeronave, até a comunicação com o ATC, engenheiros e funcionários. A segurança de cada voo envolve todos os participantes da indústria da aviação. É por isso que entender as relações entre os sistemas, o ambiente e as pessoas que trabalham com eles é muito importante.
O estudo dos fatores humanos e como eles se relacionam com os acidentes é muito importante para saber como se aprimorar ao voar. Na aviação, não é função apenas do piloto ser bem treinado e conhecedor do que está fazendo, mas também daqueles que contribuem em um voo, como controladores de tráfego aéreo ou engenheiros. Todos na indústria da aviação devem estar conscientes do que estão fazendo para garantir a segurança dos passageiros e de todos a bordo da aeronave.
O voo 6291 da United Express/Atlantic Coast Airlines serve como um lembrete de como os fatores humanos são importantes. As respostas desfavoráveis das tripulações levam rapidamente ao estresse e ansiedade no cockpit, o que leva a uma queda no desempenho.
Como os fatores humanos são difíceis de controlar o tempo todo, é importante estar ciente de como você, como indivíduo, reage a determinadas situações. No caso do voo 6291, os pilotos não lidaram bem com o estresse da aproximação no mau tempo, o que acabou levando seu foco a outras coisas; isso levou à parada fatal do motor.
A resposta negativa ao estol pode ter surgido em um ponto em que os pilotos ficaram estressados demais e não estavam pensando com a clareza que teriam. Se os pilotos tivessem uma melhor compreensão de como eles, como indivíduos, reagem às situações, suas chances de sair do estol sob essas condições estressantes poderiam ter sido maiores.
A queda do voo 6291 da United Express foi abordada em "Slam Dunk", um episódio da 19ª temporada da série de documentários da TV canadense Mayday, distribuída internacionalmente, que você acompanha na postagem seguinte.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN, Natália Rose Welton-Torres e tailstrike.com
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