segunda-feira, 30 de outubro de 2023

Aconteceu em 30 de outubro de 1975: Voo Inex-Adria 450 Abordagem Cega - O Desastre Aéreo de Praga

Em 30 de outubro de 1975, o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo YU-AJO, operado pela Inex-Adria Aviopromet (foto abaixo), realizava o voo internacional 450, de Tivat, na República Federal Socialista da Iugoslávia em direção a Praga, na Tchecoslováquia. 

A aeronave, fabricada em 1971, levava a bordo 115 passageiros e cinco tripulantes nesse voo que transcorreu sem problemas até a aproximação ao aeroporto de Praga.

Quando o DC-9 estava em aproximação para pousar na Pista 24 do Aeroporto de Ruzyně em condições de neblina, com visibilidade horizontal de 1.500 metros (4.900 pés), o sistema de pouso por instrumentos da pista não estava disponível para guiar a aeronave em sua aproximação final. 

A rota do voo Inex-Adria 450
O DC-9 foi operado pela Inex-Adria Aviopromet em um voo matinal de Tivat para Praga, com a maioria de turistas tchecoslovacos voltando das férias no mar Adriático. O capitão Miodrag Marović (40) e o primeiro oficial Rade Popov (49) tiveram um voo sem intercorrências com tempo claro, até que entraram em um procedimento de pouso publicado acima do PR Non Directional Beacon (NDB). 

O ATC da Checoslováquia assumiu o controle da aeronave na fronteira às 09h01. Após a identificação, a tripulação pediu informações sobre o tempo. O ATC respondeu que a visibilidade total em Praga é de 1.500 metros e na RWY 25 (hoje RWY 24) de apenas 200 metros. 

Ao mesmo tempo, o ATC avisou a tripulação que tanto o Sistema de pouso por instrumentos (ILS) para RWY 24 e o radar de aproximação de precisão(PAR) estavam inoperantes - "JP450, ILS e PAR estão fora de serviço na pista 25" .

O piloto perguntou -"Eu entendo, mas o que fazemos agora?". 

O ATC respondeu -"Você pode continuar para Praga ou desviar para outro aeroporto."

"Aguarde" - respondeu o piloto.

Depois de um tempo, o piloto continuou -"Então o RVR de 1.100 metros e o ILS e as luzes de aproximação estão fora de serviço?"

Como o ATC nunca mencionou que as luzes de aproximação estavam fora de serviço, esta mensagem da tripulação revela que a carga mental começou a se acumular devido ao desconforto com a situação no aeroporto.

O ATC respondeu -"O ILS está com defeito. As luzes de aproximação e de pista estão funcionando . Também há balizas (NDBs) em operação."

Com base nas informações recebidas, a tripulação decidiu prosseguir de acordo com o plano de voo para o aeroporto de Ruzyně.

O ATC contatou a tripulação novamente, enquanto a aeronave estava a uma altitude de 1.500 metros (4.900 pés) se aproximando do PG NDB (baliza) pelo sudeste, e instruiu a tripulação a continuar para o PG NDB e depois para o PR NDB, e fazer um padrão publicado vez. 

O ATC aprovou a descida até 550 metros (a comunicação foi em metros, não em pés) e forneceu uma pressão QFE de 981. A instrução do ATC foi lida corretamente pela tripulação do JP450. 

Depois de passar por cima do PR NDB, a tripulação iniciou um procedimento de pouso publicado. No entanto, em algum lugar acima da aldeia de Vodochody, a tripulação inadvertidamente perdeu o início da curva à direita publicada e continuou em uma curva mais ampla sobre as aldeias de Velika Ves e Kojetice. 

Depois de executar uma curva à direita mais ampla do que a publicada, a tripulação entrou na aproximação final para a RWY 25 (hoje RWY 24) em condições IMC (névoa). Sem o apoio do ILS e do PAR, a tripulação foi colocada em uma situação desafiadora e estressante durante a abordagem final . O nível de hormônios do estresse encontrado, post mortem, no corpo do Primeiro Oficial prova o estresse emocional ao qual a tripulação foi exposta.

Além disso, durante a execução de uma curva não padronizada para a direita, a tripulação posicionou a aeronave ao sul (esquerda) da planagem publicada para a aproximação final. Este desvio horizontal do plano de planagem continuou a aumentar e no local do impacto foi de aprox. 0,7 NM (1,3 Km). 

Durante a curva, o ATC alertou novamente a tripulação sobre uma interrupção do ILS, repetiu as informações sobre a pressão QFE no aeroporto e exigiu a confirmação da abordagem em dois NDBs - "JP450, confirmar a abordagem sobre o beacon PR e o beacon L".

Às 09h18 JP450 confirmou -"Entendo, beacons PR e L".

Esta foi a última transmissão recebida do JP450.

Durante esta comunicação a tripulação continuou a descer abaixo da altitude aprovada pelo ATC e desviar horizontalmente da rota de planagem, voando diretamente em direção a um desfiladeiro de Suchdol , cortado pelo rio Moldava , e bem abaixo da elevação do aeroporto. 

Infelizmente, não há gravações do Cockpit Voice Recorder (CVR) ou do Flight Data Recorder (FDR) disponíveis para reconstruir com credibilidade a comunicação da cabine e as ações da tripulação. Além disso, como citou o relatório oficial, o CVR parou de gravar cerca de 15 minutos antes do acidente devido a uma fita magnética curta, portanto, não há dados sobre a comunicação da cabine nesta parte crítica do voo. 

A tripulação, provavelmente, percebeu seu erro após estabelecer um contato visual com o desfiladeiro. Eles escolheram a força total, tentando escalar acima da elevação da garganta do rio, mas era tarde demais. 

A aeronave atingiu primeiro árvores, 91 metros (300 pés) abaixo da elevação do aeroporto, depois atingiu um prédio e colidiu com a área residencial, deixando um rastro de destroços de 350 metros de comprimento. A hora do acidente foi às 9h20. Levando em consideração a elevação do primeiro impacto 91 metros abaixo da elevação do aeroporto, e a última descida aprovada para 550 metros QFE (acima da elevação do aeroporto),

Às 09h21, quando a tripulação não reportou, o ATC os chamou -"450, aqui é Praga. Confirme pelo farol de PR"

- "JP450, você pode me ouvir?"

- "450, 450, está ouvindo?"

- "450, estou transmitindo às cegas."

A resposta do JP450 nunca veio.

Dos 115 passageiros e 5 tripulantes a bordo, 71 passageiros e 4 tripulantes morreram. 44 ​​passageiros e 1 comissário sobreviveram ao acidente. O acidente continua sendo o pior desastre da aviação em solo da República Tcheca.


Não há relatórios de investigação disponíveis publicamente, transcrições de CVR ou dados de FDR, sem os quais as verdadeiras causas do acidente podem apenas ser especuladas. É desconhecido para o autor:

se os instrumentos de navegação e altímetros da aeronave estavam funcionando corretamente e se a tripulação os configurou e utilizou corretamente, se as comunicações entre a tripulação e o ATC foram claras, precisas e sem mal-entendidos, estado físico e emocional da tripulação e qualidade do Crew Resource Management (CRM).

No entanto, é claro que o acidente ocorreu devido à tripulação descendo a aeronave abaixo do MDA publicado e abaixo da altitude aprovada pelo ATC. Precisamente, levando em consideração o primeiro ponto de impacto, 91 metros abaixo da elevação do aeroporto, e a última altitude aprovada de 550 metros QFE (acima da elevação do aeroporto), a tripulação desceu 641 metros (2100 pés) abaixo da altitude aprovada.


Outros fatores que contribuem para a falha foram: voando a aeronave aprox. 0,7 milhas náuticas (1,3 Km) à esquerda do plano de planagem publicado sobre NDBs PR e L, trazendo-o diretamente para a garganta do rio, que eles não conseguiram escalar; sistemas ILS e PAR do aeroporto inoperantes; pouca visibilidade; e desorientação espacial da tripulação.

Levando em consideração todos os fatos conhecidos, este acidente pode ser classificado como um tipo de acidente de Voo Controlado em Terreno (CFIT).

Clique AQUI para ver mais fotos do local do acidente.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, Wikipédia e baaa-acro.com

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