quinta-feira, 14 de setembro de 2023

Aconteceu em 14 de setembro de 2008: Voo Aeroflot 821 Como um piloto bêbado derrubou um Boeing 737


No dia 14 de setembro de 2008, o voo 821 da Aeroflot Nord estava em aproximação final à cidade russa de Perm quando os controladores de tráfego aéreo perceberam que ela estava se desviando do curso. O avião subiu em vez de descer, deixou de seguir as instruções e mergulhou rapidamente em direção ao solo. 

Segundos depois, o voo 821 mergulhou de nariz na Ferrovia Transiberiana, matando todas as 88 pessoas a bordo. Uma investigação conjunta da Rússia e dos Estados Unidos revelou uma das causas mais perturbadoras que se possa imaginar: os pilotos eram tão inadequados para pilotar um Boeing 737 que era de se admirar que o avião sequer tivesse decolado.


A Aeroflot Nord era uma subsidiária da companhia aérea russa Aeroflot, especializada em destinos no norte. Em 2008, a Aeroflot, como a maioria das companhias aéreas russas, quase completou a troca dos antigos aviões soviéticos por modelos ocidentais mais seguros e eficientes da Boeing e da Airbus. 

O núcleo de sua frota, uma vez composta de aviões como o Tupolev Tu-134, agora era dominado pelo Boeing 737. No início, as companhias aéreas russas tinham lutado para encontrar pilotos qualificados para voar essas novas aeronaves, mas em 2008 isso estava se tornando menos de um problema. 

O voo 821 da Aeroflot Nord foi um desses onipresentes 737, o Boeing 737-505, prefixo VP-BKO (foto acima), operando um voo doméstico de Moscou para a cidade de Perm, perto dos Montes Urais. 82 passageiros e seis tripulantes embarcaram no voo, incluindo dois pilotos: Capitão Rodion Medvedev e o primeiro oficial Rustam Allaberdin. Juntos, eles tinham mais de 12.000 horas de voo, mas essa estatística provou ser enganosa.


Na realidade, embora todas essas horas de voo existissem, havia advertências significativas associadas a elas. Das 3.689 horas do capitão Medvedev, apenas algumas centenas foram no Boeing 737. Da mesma forma, das 8.713 horas de voo de Allaberdin, apenas 219 foram no 737. Durante a maior parte de sua carreira, Medvedev havia pilotado o Tupolev Tu-134, e Allaberdin estava usado para o Antonov An-2, um biplano monomotor freqüentemente usado para pulverização de colheitas. 

Então, quando ambas as tripulações foram para os Estados Unidos para treinar no 737, foram instruídas em inglês, uma língua na qual tinham proficiência muito baixa; na verdade, Allaberdin não sabia inglês antes de fazer o curso e, posteriormente, suas habilidades no idioma foram consideradas “insuficientes para operar uma aeronave com toda a documentação publicada em inglês”. Não estava claro o quanto qualquer um dos pilotos teria realmente aprendido. 

Além disso, depois que o capitão Medvedev recebeu seu treinamento do 737, ele voltou a voar no Tu-134 por vários meses antes de fazer a transição para o 737, minando ainda mais seu já limitado conhecimento da aeronave. Além de tudo isso, nenhum dos pilotos do 737 treinando na Rússia e nos Estados Unidos atendeu aos padrões legais russos. O programa de treinamento do capitão Medvedev era destinado aos primeiros oficiais, e seu arquivo estava incompleto e faltavam muitos documentos. 

No início de sua carreira, ele havia reprovado nos exames para se tornar capitão enquanto pilotava o Tu-134. E ambos os pilotos exibiram um gerenciamento de recursos de tripulação pobre, possivelmente porque nenhum estava acostumado a voar em uma cabine de duas tripulações (o Tu-134 requeria quatro pilotos, e o An-2 normalmente requeria um).


Uma nota de rodapé no treinamento de Allaberdin foi particularmente notável na noite do voo 821. Durante o treinamento, ele provou ser totalmente incapaz de entender como um avião bimotor se comportaria quando seus motores estivessem fornecendo diferentes quantidades de empuxo. 

Acontece que o avião que eles estavam usando no voo 821 tinha esse mesmo problema: o motor direito tendia a fornecer cerca de 20% a mais de empuxo do que o motor esquerdo. O efeito dessa discrepância era que o avião tenderia a puxar para a esquerda, já que o motor direito empurrava a asa direita mais rápido do que o motor esquerdo empurrava a asa esquerda, mesmo com os dois motores na mesma configuração de potência. 

Para corrigir isso, as alavancas do acelerador tiveram que ser compensadas uma da outra para equilibrar as saídas reais de empuxo dos dois motores. Normalmente, os autothrottles fariam isso, mas isso causou um outro problema: com uma divisão de empuxo de mais de 700 libras, o autothrottle desengataria sob configurações de superfície de controle particulares. 

Sempre que isso acontecia, os pilotos tinham que dirigir a aeronave periodicamente em linha reta novamente usando os controles de voo, porque eles não podiam balançar com precisão as alavancas do acelerador por conta própria devido às constantes flutuações no tamanho da discrepância. 

As tripulações de voo anteriores estavam muito preocupadas com este problema, que começou um mês antes do voo em questão, mas a equipe de manutenção não fez nenhuma tentativa para solucioná-lo. No entanto, qualquer piloto competente deveria ser capaz de lidar com o problema. Allaberdin, no entanto, não era um piloto competente.


Outro problema muito mais sério afetava também o voo 821 em particular: na noite anterior ao voo, o capitão Medvedev estava bebendo. Não se sabe o quanto ele bebeu ou quanto tempo antes do voo ele bebeu, mas quando ele embarcou no avião, ele ainda estava visivelmente embriagado. 

Ele arrastou tanto os anúncios pré-decolagem que uma passageira enviou uma mensagem para sua amiga dizendo que o piloto parecia bêbado e que ela temia por sua vida. De alguma forma, o voo decolou de Moscou e prosseguiu normalmente em direção a Perm, com o autothrottle constantemente compensando o impulso assimétrico. O capitão Medvedev, ciente de seu estado mental degradado, cedeu virtualmente todas as funções de voo para Allaberdin.


Ao nos aproximarmos de Perm, pouco depois das 5h da manhã, as coisas começaram a entrar em colapso. Na gravação de voz da cabine dos últimos cinco minutos de voo, Medvedev acidentalmente se referiu ao voo como "Aeroflot 997"; esse número era na verdade a frequência de rádio que o controlador acabara de dar a ele. 

Momentos depois, ele também se referiu a ele por engano como voo 921. Então, descrevendo a abordagem de Allaberdin, ele disse: "Certo, assim que chegarmos a essa porra de marcador e ... teremos que colocar a porra do equipamento no chão, e faça toda essa merda.” 

O primeiro oficial Allaberdin baixou o trem de pouso e ajustou os flaps para o pouso. A 600m de altitude, restou apenas uma curva à direita para se alinhar com a pista. Só então, o avião entrou nas condições específicas que causaram o desengate do autothrottle. Sem nada compensando o motor direito superpotente, o avião começou a virar para a esquerda.


Em resposta à margem esquerda, o primeiro oficial Allaberdin girou o volante para a direita, empurrou-o para frente para descer e moveu o ajuste de inclinação para uma posição de nariz para baixo também, embora isso fosse completamente desnecessário. 

Essa combinação de entradas fez com que o piloto automático se desligasse completamente, mas nenhum dos pilotos pareceu entender isso, apesar de um aviso óbvio de desconexão do piloto automático. No entanto, ao ver o aviso, Allaberdin parou de fazer suas entradas de controle. 

Agora ninguém estava pilotando o avião e nenhum dos pilotos tocou os controles por 25 segundos completos. Sem intervenção dos pilotos ou do piloto automático, o avião voltou a derivar para a esquerda e começou a subir, o que era o contrário do que precisavam fazer para chegar ao aeroporto.


O controlador de tráfego aéreo em Perm percebeu imediatamente que o avião estava subindo quando deveria estar descendo e pediu aos pilotos que confirmassem que estavam subindo. Medvedev reconheceu isso e disse “Estamos descendo agora”, mas a essa altura o avião estava muito alto para interceptar a descida até a pista. 

O controlador então ordenou que o voo 821 desse a volta e lhes deu um rumo para interceptar o farol localizador e tentar a aproximação novamente. O voo 821 não obedeceu a esse comando, fazendo com que o controlador perguntasse: "Está tudo bem na cabine?" Medvedev assegurou-lhe que sim.


Na verdade, a situação na cabine estava rapidamente saindo do controle. Allaberdin finalmente percebeu que o avião estava inclinando para a esquerda e subindo, mas ele mal entendeu por que e sabia que era incapaz de voar com empuxo assimétrico. Ele gritou para Medvedev: “Pegue! Pegue!" Medvedev não estava em condições de voar, entretanto. "Tomar o que?" ele disse. “Eu também não consigo!” Mas seu petrificado primeiro oficial insistiu. 

Assim que Medvedev assumiu o controle do avião, todos a bordo estavam condenados. Com o julgamento e a memória nublados pelo álcool, ele voltou à mentalidade familiar de pilotar o Tupolev Tu-134. 

Uma diferença chave entre o Tu-134 e o 737 era como seus indicadores de atitude (ângulo de inclinação) funcionavam. O Tu-134 exibia o ângulo de inclinação inclinando a figura de um avião contra um horizonte estático, enquanto o 737 manteve a figura do avião estática enquanto o horizonte se inclinava. 

Provavelmente Medvedev olhou para o indicador de atitude, viu que o horizonte estava inclinado para a direita e, embora embriagado, isso significava que eles estavam virando à direita. Sem saber para que lado Allaberdin achava que eles precisavam fazer o banco, ele começou a virar à esquerda, tornando o banco ainda pior.


Allaberdin imediatamente gritou: “Outra maneira! Outro jeito!" e um aviso de ângulo de inclinação soou na cabine. Antes que Medvedev pudesse entender a dica, o avião capotou e mergulhou. 

O controlador de tráfego aéreo tentou entrar em contato com os pilotos novamente, mas a única resposta foi um grito de pavor. Segundos depois, ele avistou o avião saindo das nuvens e o viu mergulhar de nariz no chão, provocando uma explosão massiva. 

O voo 821 da Aeroflot Nord colidiu com uma seção da Ferrovia Transiberiana nos arredores de Perm, matando instantaneamente todas as 88 pessoas a bordo.


Nas horas do acidente, testemunhas afirmaram ter visto os motores pegando fogo, e as primeiras notícias sobre o acidente afirmaram que o avião "explodiu no ar" e que os destroços estavam "espalhados por quatro quilômetros quadrados". 

Esses relatórios eram totalmente imprecisos, e não demorou muito para que os investigadores determinassem que o avião inteiro estava no local do acidente e os motores funcionavam até o impacto. 

No início, a gravação de voz da cabine não fazia sentido, mas os investigadores puderam ver sob uma nova luz depois de descobrir o texto do passageiro sobre o capitão estar bêbado. Os exames toxicológicos foram então solicitados no corpo do capitão e, de fato, o álcool foi encontrado na corrente sanguínea de Medvedev. 

Essa descoberta chocante precipitou manchetes dignas de tablóide que, pela primeira vez, eram realmente precisas: não havia dúvida, o capitão do voo 821 realmente estava bêbado durante o voo.


Medvedev estava ciente de que sua intoxicação o tornava impossível voar e fez questão de delegar suas responsabilidades a Allaberdin, com exceção das comunicações por rádio e anúncios de passageiros. 

Mas ele não tinha como saber que Allaberdin mal sabia como pilotar o Boeing 737 em condições normais, muito menos com o cenário de falha específico que ele repetidamente bombardeou durante o treinamento. 

Sem surpresa, Allaberdin provou ser completamente incapaz de operar o voo sozinho, e quando os eventos saíram de controle, seu capitão bêbado foi a única pessoa a quem ele teve que recorrer. Nesse ponto, nenhum dos pilotos foi capaz de recuperar o avião; todos a bordo estavam simplesmente presentes.


Imediatamente após o acidente, a Aeroflot Nord disse que Allaberdin e Medvedev eram dois de seus melhores pilotos, uma declaração da qual se arrependeu mais tarde, pois descobriu-se que a companhia aérea mal sabia que seus pilotos "experientes" estavam, de fato, lamentavelmente despreparados para voar o Boeing 737. 

A indústria da aviação na Rússia, que em geral se pensava ter superado seus problemas iniciais de adaptação aos aviões ocidentais e às regras de segurança, foi forçada a examinar com atenção seu suposto progresso. 

Por recomendação da investigação sobre a queda do voo 821, As companhias aéreas russas tomaram medidas significativas para revisar seus regimes de treinamento para garantir que os pilotos parem de cometer o tipo de erros flagrantes que causaram muitos dos acidentes mais importantes na Rússia e na ex-URSS (incluindo acidentes em que um controlador de tráfego aéreo adormeceu seu posto, em que um piloto apostava que poderia pousar com as janelas obscurecidas, em que um piloto permitia que seus filhos sentassem nos controles, e agora um em que o capitão estava cambaleando bêbado). 

Foto panorâmica do local do acidente e do memorial às vítimas
Na sequência deste último acidente, a Aeroflot vendeu a Aeroflot Nord, que se rebatizou como Nordavia, e nenhuma das companhias aéreas sofreu outro acidente desde então. Mas, embora a taxa de acidentes esteja diminuindo na Rússia, em parte por causa das lições aprendidas com o voo 821, ainda não se sabe quanto progresso ainda precisa ser feito.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: RIA Novosti, Wikipedia, Google, Florian Kondziela, Alleswasspassmacht, Aviation Safety Network, o Bureau of Air Accidents Archives e Russian Aviation Insider. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.

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