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| Um de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 300 da Airlines PNG similar ao da ocorrência |
Em 11 de agosto de 2009, a aeronave de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 300, prefixo P2-MCB, da Airlines PNG (foto acima), operava o voo 4684 (CG4682/TOK4684), um voo doméstico programado de passageiros do Aeroporto Internacional de Jacksons, na capital da Papua Nova Guiné, Port Moresby, para o Aeroporto de Kokoda, na província de Oro, também em Papua Nova Guiné.
A aeronave, que tinha um número de série PCE-PG0073, estava configurada para transportar 19 passageiros e dois tripulantes e tinha peso máximo de decolagem de 5.670 kg. A aeronave estava equipada com o equipamento necessário para voo IFR com dois pilotos, mas não havia um sistema de piloto automático instalado. A aeronave acumulava um tempo total de voo de 46.700 horas.
O voo 4684 transportava 11 passageiros e dois tripulantes. A capitã era Jannie Moala de Papua Nova Guiné. O copiloto era o Primeiro Oficial Rodney Souka, também de Papua Nova Guiné.
Os passageiros incluíam oito turistas australianos a caminho da trilha Kokoda, dois guias turísticos (um australiano e um da Papua Nova Guiné) da empresa de turismo 'No Roads Expeditions' e um turista japonês. Sete dos nove passageiros australianos a bordo vieram de Victoria e dois de Queensland. A bordo do voo estava o guia turístico de meio período Matthew Leonard, que era filho do inspetor de polícia da Austrália Ocidental Bill Leonard.
O grupo de excursão deveria caminhar ao longo da trilha Kokoda - uma espécie de lista de desejos para os australianos que procuram reviver a batalha que seus soldados travaram para impedir que os japoneses avançassem na capital Port Moresby e prestar homenagem aos 625 mortos na trilha na Segunda Guerra Mundial.
A pista tem grande significado para os australianos, pois foi palco de alguns dos combates mais ferozes da Segunda Guerra Mundial entre as forças australianas e japonesas. As tropas australianas eventualmente prevaleceram, forçando os japoneses a recuar e abandonar os planos de lançar novos ataques às bases aliadas e ao continente australiano.
A aeronave partiu do Aeroporto Internacional de Jacksons às 10h50, horário local, e relatou à Torre de Jackson que estava subindo 9.000 pés para Kokoda via Kokoda Gap, com hora prevista de chegada às 11h20.
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| Kokoda Airstrip, o aeroporto de destino |
Às 11h11, durante a rota para Kokoda e na descida em Kokoda Gap, a tripulação do voo 4684 conversou com a tripulação de uma aeronave, registrada P2-KST, que estava partindo de Kokoda. Não havia indicação de que a tripulação do voo 4684 tivesse algum problema com sua aeronave. Dentro da gravação do ATC, a tripulação foi ouvida dizendo "Muito obrigado, bom dia". Esta foi a última comunicação do voo 4684.
Testemunhas na vila de Isurava afirmaram que observaram uma aeronave voando baixo sobre a vila por volta da hora estimada do acidente. Testemunhas na aldeia vizinha de Misima afirmaram que ouviram um avião voar perto de sua aldeia, mas não puderam ver a aeronave, pois a área estava coberta por nuvens. Eles relataram que pouco depois houve um grande estrondo acima de sua aldeia e o som da aeronave parou. O ATC de Port Moresby então perdeu contato com o voo 4684.
O ATC de Port Moresby então tentou entrar em contato com o voo 4684, até mesmo solicitando que aeronaves próximas na área contatassem o avião. No entanto, não houve resposta do voo 4684.
Eles então perguntaram ao P2-MCD, um avião da Airlines PNG partindo de Efogi, se o voo 4684 havia pousado em Kokoda. As tripulações do P2-MCD afirmaram então que o P2-MCB não pousou em Kokoda.
O ATC de Port Moresby então declarou o status do voo 4684 para ALERFA (fase de busca e resgate de alerta) e, posteriormente, para DISTRESFA (fase de busca e resgate de socorro).
A equipe de busca e resgate vasculhou a área onde o voo 4684 havia perdido contato. Mas a operação de busca e salvamento foi prejudicada pelo mau tempo, baixa visibilidade e terreno acidentado.
Em 12 de agosto de 2009, um avião Dornier da equipe de busca e resgate detectou um sinal ELT na área de busca. Mais tarde, uma equipe de busca e salvamento encontrou os destroços do voo 4684.
A aeronave estava totalmente destruída. A equipe de busca não detectou nenhum sinal de vida no local do acidente e anunciou que ninguém sobreviveu ao acidente. Todas as 13 pessoas a bordo haviam morrido.
Choveram homenagens de todo o país para os mortos no acidente, com o primeiro-ministro australiano Kevin Rudd dizendo em um comunicado publicado em jornais australianos que Kokoda evoca a memória dos milhares de jovens australianos que deram suas vidas em busca da liberdade e da democracia.
O acidente foi investigado pela Comissão de Investigação de Acidentes (AIC), auxiliada pelo Australian Transport Safety Bureau (ATSB). O AIC só pôde determinar a causa do acidente sem acesso a um CVR ou FDR, pois ambos os gravadores de voo não eram obrigatórios para serem equipados em um Twin Otter. A falta de dados de voo e de gravadores de voz da cabine afetou negativamente o entendimento completo do acidente pela investigação.
O tempo em Kokoda Gap na época estava ruim. Com base em relatos de testemunhas oculares e evidências fotográficas recuperadas pelo ATSB, Kokoda Gap estava obscurecido por nuvens no momento do acidente, tornando difícil para os pilotos saber se estavam próximos do solo.
Dado o terreno montanhoso circundante, a nuvem evidente no Kokoda Gap, como neste caso, tinha o potencial de limitar severamente as opções de fuga da tripulação, aumentar sua carga de trabalho e testar sua consciência situacional.
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| Terreno elevado nos arredores do Vale Kokoda |
Uma redução na consciência situacional e a presença de terreno montanhoso durante uma aproximação são fatores de risco conhecidos em casos de voo controlado para o terreno (CFIT).
Investigações posteriores descobriram que apenas um piloto tinha classificação IFR, enquanto o outro não. O copiloto, Primeiro Oficial Rodney Souka, havia sido avaliado para procedimentos de aproximação por instrumentos; no entanto, ele não estava qualificado para voar no IFR.
A capitã Jannie Moala acumulava 2.177 horas de voo, das quais 1.836 foram no Twin Otter. A AIC não encontrou evidências de que ela havia sido treinada pela Airlines PNG para o Sistema de Posicionamento Global (GPS). No entanto, os registros de treinamento fornecidos pelo operador mostraram que os itens identificados no programa de treinamento do operador, que incluíam a introdução e o uso do GPS para navegação em rota, foram marcados pelo capitão de treinamento como concluídos. Nenhuma evidência quanto à extensão desse treinamento, ou nível de compreensão alcançado por Moala, foi fornecida pelo operador. O operador afirmou que, por volta do momento do acidente, estava sendo introduzido um pacote de treinamento de GPS específico para a condução de aproximações de não precisão de GPS.
O copiloto e Primeiro Oficial Rodney Souka havia acumulado 2.150 horas de voo, das quais 1.940 no Twin Otter. A AIC não encontrou nenhuma evidência de que Souka tenha sido treinado pela Airlines PNG para o Sistema de Posicionamento Global (GPS) da aeronave.
Embora a tripulação tivesse planejado voar sob o IFR com procedimentos visuais, a nuvem de previsão na área deveria tê-los alertado de que, sob esses procedimentos, o voo visual no Kokoda Gap poderia ser problemático. A descida visual para o Kokoda Gap exigia visibilidade de 5 km, enquanto no momento do acidente a visibilidade era inferior a 5 km.
O australiano ATSB então voltou suas atenções para Souka. Eles examinaram sua autópsia e seu histórico médico. Os investigadores descobriram que Souka tinha uma doença cardíaca coronária crítica, e o patologista examinador considerou que Souka poderia ter tido uma emergência médica a qualquer momento.
Os parentes de Souka relataram que não tinham conhecimento de nenhuma condição médica significativa que o afetasse. Se uma emergência ocorresse no ar quando a aeronave se aproximasse da nuvem ao norte de Kokoda Gap, isso aumentaria instantaneamente a carga de trabalho de Moala e a distrairia da tarefa principal de pilotar a aeronave. Ambos os fatores são conhecidos por aumentar o risco de CFIT.
Os investigadores observaram que o aeroporto de Kokoda carecia de infraestrutura de navegação. A falta de auxílios de navegação baseados em terra no Aeroporto de Kokoda significava que a única assistência de navegação potencial para a tripulação durante sua aproximação a Kokoda era do GPS, ou através do farol não direcional baseado em terra/equipamento de medição de distância (NDB/DME) localizado em Girua.
A investigação concluiu que o avião caiu por erro do piloto. O avião desviou de sua trajetória de voo original e a referência visual em Kokoda Gap foi obscurecida por nuvens, fazendo com que os pilotos não percebessem sua proximidade com o solo. O AIC classificou o acidente como voo controlado contra o terreno.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro
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