O relatório final do Bureau de Investigação e Análise para Segurança da Aviação Civil (BEA) da França analisou como uma tripulação do Airbus A320-214 da Vueling Airlines foi parcialmente incapacitada durante um voo de rotina do Aeroporto de Genebra (GVA), na Suíça, para o Aeroporto Barcelona-El Prat (BCN), Espanha.
A aeronave (registrada como EC-HQJ) iniciou seu voo às 08:41 AM horário local (UTC +1) em 17 de novembro de 2017. Enquanto taxiava para a pista 05 do GVA, o Airbus A320 estava atrás de um Cessna Citation Excel (Cessna 560XL Citation XLS), uma empresa jato pertencente à NetJets. O Controle de Tráfego Aéreo (ATC) instruiu as duas aeronaves a manterem suas posições na área de espera de designação próxima à pista 05.
Às 08h51, o Cessna partiu para o destino pretendido. Um minuto depois, o ATC liberou o Vueling A320 para decolar do GVA, o que passou a fazer. Nesse momento, a tripulação de vôo não notou nenhuma irregularidade no fornecimento de oxigênio ou na qualidade do ar na cabine. No entanto, quatro minutos após a decolagem e após a retração do trem de pouso, os dois pilotos discutiram “gases de escape espessos emitidos pelo Cessna Citation”.
De acordo com o relatório da BEA divulgado em 3 de novembro de 2020, o capitão, que era o piloto voando, sentiu-se “quase nauseado”, enquanto o primeiro oficial, o piloto monitorando, acrescentou que havia “um cheiro muito forte”. A tripulação, ainda em contato com o ATC de Genebra, perguntou que tipo de Cessna Citation os precedia, ao que o ATC respondeu que não havia tráfego na frente deles. O capitão respondeu que havia ocorrido um Cessna Citation antes da partida e disse que apresentaria um relatório devido a odores na cabine. Conforme o ATC informou sobre o tipo de aeronave que estava à frente deles antes da decolagem, os dois pilotos indicaram que não se sentiam bem. Posteriormente, o comandante propôs aumentar a entrada de ar para limpar o ar da cabine.
Possível incapacitação
Sete minutos após a decolagem, o Airbus A320 da Vueling foi transferido para o centro de controle em rota de Marselha e passou a subir ao Nível de Voo (FL) 290. Pouco tempo depois, a tripulação chamou o comissário do voo e perguntou se ele havia experimentado algum cheiros estranhos dentro da cabine principal, aos quais o comissário respondeu negativamente. O capitão do A320 pediu ao comissário que deixasse a porta da cabine aberta e que a tripulação da cabine vigiasse os dois pilotos caso algo desse errado.
O piloto de quatro listras informou ao colega que voltou a sentir náuseas, ao que o primeiro oficial respondeu posicionando as máscaras de oxigênio na cabine. O capitão colocou a máscara, enquanto o FO seguiu para o banheiro. Depois que ele voltou, o capitão perguntou a seu companheiro de tripulação como ele se sentia. Embora o piloto tenha respondido que já havia se sentido enjoado, ele estava “se sentindo um pouco melhor” naquele ponto, observaram os investigadores franceses.
Após uma breve discussão no cockpit sobre a escolha de um aeroporto alternativo, a tripulação decidiu que, se ocorresse uma emergência, eles tentariam um pouso de emergência no Aeroporto de Marseille Provence (MRS). Embora o BEA não tenha destacado a piora da condição de nenhum dos pilotos, o primeiro oficial colocou sua máscara de oxigênio e um minuto depois, a tripulação declarou PAN PAN e pediu ao ATC para desviar para Marselha, França.
Às 9h30, horário local (UTC +1), a tripulação não identificou nenhuma anormalidade em relação à saúde. Seis minutos depois, a tripulação pousou no aeroporto francês sem nenhum incidente. Os serviços de emergência encontraram o Airbus A320 no pátio e os dois pilotos foram levados ao hospital para realizar exames de sangue para verificar se os pilotos sofreram intoxicação por monóxido de carbono. Após os testes e um breve período de monitoramento, os funcionários do hospital liberaram o capitão e o primeiro oficial do hospital.
Os exames de sangue não indicaram nada fora do normal, enquanto nenhuma outra análise toxicológica foi realizada, observou o BEA. No entanto, as náuseas e as tonturas continuaram por alguns dias, incluindo períodos de trégua, acrescentou a agência francesa.
Confusão levando a hipóteses
O BEA, com o objetivo de identificar o motivo da incapacitação parcial, levantou algumas hipóteses. A hipótese de intoxicação alimentar foi rejeitada quase imediatamente, já que a tripulação não havia experimentado problemas digestivos e os sintomas surgiram após relatos de odores estranhos dentro da cabine. A contaminação do ar após o degelo também foi descartada, pois não houve nenhum evento de degelo realizado no momento da partida. Os investigadores ainda ficaram com um quebra-cabeça.
A equipe de manutenção localizada no aeroporto realizou uma tarefa, designada pelo fabricante da aeronave, para pesquisar uma potencial fonte do odor da cabine. Chamada de tarefa TSM 05-50-00-810-831-A - Identificação da causa dos odores ou fumaça da cabine no manual do Airbus A320, a tarefa geralmente olha para a Unidade de Força Auxiliar (APU), ambos os motores, colisões com pássaros, problemas com os pacotes de ar condicionado da aeronave (PACK 1 e PACK 2) como uma causa potencial de odor ou fumaça na cabine.
A tarefa de TSM não indicou nada de anormal, nem os testes de motor subsequentes realizados por engenheiros em solo. Poucos dias após o incidente, o Airbus A320 recebeu um C-Check. A verificação de serviço programada para 20 meses, com particular atenção para a estanqueidade das vedações que confinam os lubrificantes das partes rotativas dos motores e da APU.
A atenção mudou para o Cessna Citation. O BEA indicou que o jato executivo entrou em manutenção em 16 de agosto de 2020 e foi colocado de volta em serviço em 29 de setembro de 2017, não muito antes do incidente acontecer. O motor direito da aeronave foi removido e a Pratt & Whitney, fabricante do motor PW545C do jato, realizou manutenção programada no turbofan.
Após entrevistas com a tripulação de voo dos NetJets, um pedido para encontrar uma possível fuga de óleo e nenhum item no Registo Técnico da Aeronave, os investigadores mais uma vez chegaram a um beco sem saída. Mesmo um evento especial, ou seja, o detector de chips de metal no motor esquerdo foi ativado em 19 de novembro de 2017, não apresentou nada. O evento foi registrado no registro técnico do Cessna Citation Excel e uma amostra de óleo foi testada. Mais uma vez, os investigadores descobriram que tudo estava bem sob o capô do motor.
Os investigadores franceses do acidente investigaram a possibilidade de contaminação do ar pelo lado de fora.
Gases de escape
Os dados do Cockpit Voice Recorder (CVR) revelaram que havia uma conexão entre os dois pilotos sentindo um odor estranho no cockpit e o Cessna Citation à sua frente. O Airbus A320 ficou atrás do jato particular por quase quatro minutos.
Ambos os motores da aeronave estão localizados a uma altura aproximada de dois metros acima do solo. Assim, com a aeronave da Vueling parada por quase quatro minutos em frente ao Cessna, as condições permitiram que uma concentração de gases de escapamento se formasse em frente ao estreito Airbus.
Posteriormente, os gases de escape podem ter sido absorvidos pelos motores CFM56-5B. Combinado com o fato de que o ar na cabine e na cabine são diferentes, e 60% do ar na cabine vem do Kit de Ar Condicionado de Pressurização (PACK) 1 localizado no motor esquerdo quando a válvula de sangria cruzada está fechada , e a circulação de ar mais rápida na cabine, havia a possibilidade de que os gases de escapamento estivessem mais concentrados na cabine de comando do que na cabine principal.
Além disso, o detector de fragmentos de metal do Cessna Citation alertou sua tripulação sobre um problema potencial no motor esquerdo, o mesmo motor onde o PACK 1 está localizado no Airbus A320.
Os resultados negativos no hospital podem ser explicados pelo tempo decorrido entre o potencial envenenamento e os testes, além do uso de máscaras de oxigênio pelos pilotos. Mesmo assim, a tripulação descreveu o cheiro como acre e ácido, geralmente associado ao óxido de nitrogênio (NOx) e dióxido de enxofre (SO2). Ambos os gases são emitidos como resultado do processo de combustão a bordo de uma aeronave, leia o relatório da BEA.
Os pesquisadores também investigaram uma possível contaminação por tricresil fosfato (TCP), que às vezes também pode se transformar em tri orto-cresil fosfato (ToCPs). Os produtos químicos são encontrados no óleo do motor, que às vezes pode vazar para o sistema de compressão. Mais uma vez, nenhuma contaminação foi encontrada depois que amostras de vários filtros de aeronaves foram enviadas a um laboratório independente.
Mesmo após amostrar o cabelo da tripulação para possível contaminação, mais uma vez os resultados deixaram os investigadores de mãos vazias.
“Apesar da ampla gama de ações empreendidas, a investigação não foi capaz de identificar de fato o que causou os sintomas e desconforto físico da tripulação de voo”, concluiu o BEA. A hipótese mais provável era que a tripulação inalou uma quantidade excessiva de gases do sistema de exaustão do Cessna Citation, leia o relatório da investigação.
“No entanto, não se pode excluir que a tripulação estava intoxicada por outra substância que desapareceu rapidamente ou que não foi especificamente pesquisada nas amostras [retiradas da aeronave]”, acrescentou BEA.
Base para investigar
A lição a ser aprendida aqui, conclui o relatório, é o fato de que os investigadores não podem atuar sozinhos nos casos em que a qualidade do ar da cabine é questionada. A utilização de acordos previamente aceites entre companhias aéreas, aeroportos e serviços de emergência permitiria aos serviços de emergência realizar exames médicos de imediato, levando a uma conclusão mais definitiva posteriormente.
Um exemplo fatal de uma tripulação incapacitada poderia ser o voo 552 da Helios Airways, após o que a tripulação de um Boeing 737 voando de Larnaca, Chipre, para Praga, República Tcheca, via Atenas, Grécia, ficou incapacitada. A diferença crucial entre os dois incidentes foi o fato de que o acidente da Helios Airways estava relacionado à perda de pressão da cabine a bordo.
A perda de pressão da cabine decorreu do fato de os pilotos da companhia aérea não terem reconhecido que o sistema de pressurização estava configurado para o modo manual. Eles não conseguiram identificar a verdadeira natureza do problema e caíram perto de Atenas, na Grécia. Embora as condições fossem diferentes, o resultado final poderia ter sido potencialmente fatal para as pessoas a bordo do voo Vueling VY6204.
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