Aconteceu em 14 de setembro de 1993: Grave acidente no pouso do voo Lufthansa 2904 - Lógica Fatal

Em 14 de setembro de 1993, o Airbus A320-211, prefixo D-AIPN, da Lufthansa (foto abaixo), operava o voo 2904, um voo internacional de passageiros de Frankfurt, na Alemanha, para Varsóvia, na Polônia, levando a bordo 64 passageiros e seis tripulantes.

O voo 2904 da Lufthansa transcorreu dentro da normalidade até o momento do pouso, quando a tripulação foi autorizada a pousar na pista 11 do Aeroporto Internacional de Okęcie, em Varsóvia, na Polônia, e foi informada da existência de cisalhamento do vento na aproximação.

Para compensar o vento cruzado, os pilotos tentaram pousar com a aeronave ligeiramente inclinada para a direita e com uma velocidade cerca de 20 nós (37 km/h; 23 mph) mais rápida que o normal. De acordo com o manual, este era o procedimento correto para as condições meteorológicas informadas, mas o boletim meteorológico não estava atualizado. 

No momento do pouso, o vento cruzado assumido revelou-se um vento favorável de aproximadamente 20 nós (37 km/h; 23 mph). 

Com o aumento da velocidade resultante, o avião atingiu o solo a aproximadamente 170 nós (310 km/h; 200 mph) e muito além do ponto normal de pouso. Seu trem de pouso direito tocou a pista a 770 metros (2.530 pés) depois da cabeceira da pista. O trem de pouso esquerdo tocou nove segundos depois, a 1.525 metros (5.003 pés) da cabeceira. 

Ilustração do tempo decorrido entre o toque do trem de pouso
direito, o do trem esquerdo e o acionamento dos freios

Somente quando o trem esquerdo tocou a pista é que os spoilers de solo e os reversores de empuxo do motor começaram a ser acionados. Os freios das rodas, acionados pela rotação das rodas igual ou superior a 72 nós (133 km/h; 83 mph), começaram a operar cerca de quatro segundos depois. O comprimento restante da pista (desde o momento em que os sistemas de freios começaram a funcionar) era muito curto para permitir a parada da aeronave. 

Ilustração da distância relativa ao toque do suporte principal. A linha listrada marca 1.400 m, que divide a pista ao meio. Vermelho indica que o trem de pouso não pousou, azul indica aquaplanagem e verde indica rodas no solo

Vendo a aproximação do final da pista e o obstáculo atrás dela, o piloto desviou a aeronave para fora da pista para a direita. A aeronave saiu da pista a uma velocidade de 72 nós (133 km/h; 83 mph) e rolou 90 metros (300 pés) antes de atingir o aterro e uma antena LLZ com a asa esquerda. 

Um incêndio começou na área da asa esquerda e penetrou na cabine de passageiros. Dois dos 70 ocupantes morreram, incluindo o capitão de treinamento (sentado no assento direito) que morreu com o impacto e um passageiro que não conseguiu escapar porque perdeu a consciência devido à fumaça na cabine.

Um total de 51 pessoas ficaram gravemente feridas (incluindo dois tripulantes) e cinco ficaram levemente feridas.

A principal causa do acidente foram decisões e ações incorretas da tripulação. Algumas dessas decisões foram tomadas com base nas informações de cisalhamento do vento recebidas pela tripulação. O cisalhamento do vento foi produzido pela passagem da frente sobre o aeroporto, acompanhada por intensa variação dos parâmetros do vento, bem como por fortes chuvas na própria pista. O Relatório Final foi divulgado seis meses após o acidente.

Contribuindo para a causa estava a falta de informações atuais sobre o vento na torre. Por esse motivo, nenhuma informação atualizada sobre o vento pôde ser transmitida à tripulação.

Outras causas adicionais envolveram certas características do projeto da aeronave. A lógica do computador impediu a ativação dos spoilers de solo e dos reversores de empuxo até que uma carga de compressão mínima de pelo menos 6,3 toneladas fosse detectada em cada suporte do trem de pouso principal, evitando assim que a tripulação realizasse qualquer ação de frenagem pelos dois sistemas antes que esta condição fosse atendida.

Para garantir que o sistema de empuxo-reverso e os spoilers sejam ativados apenas em uma situação de pouso, o software deve ter certeza de que o avião está no solo, mesmo que os sistemas sejam selecionados no ar. Os spoilers só são ativados se houver pelo menos 6,3 toneladas em cada suporte do trem de pouso principal ou se as rodas do avião girarem mais rápido que 72 nós (133 km/h; 83 mph).

Os reversores só são ativados se a primeira condição for verdadeira. Não há como os pilotos anularem a decisão do software e ativarem qualquer um dos sistemas manualmente.

No caso do acidente de Varsóvia, nenhuma das condições foi cumprida, pelo que o sistema de travagem mais eficaz não foi ativado. Como o avião pousou inclinado (para neutralizar o vento cruzado previsto), a pressão necessária de 12 toneladas combinadas em ambos os trens de pouso necessária para acionar o sensor não foi alcançada. As rodas do avião não atingiram a velocidade mínima de rotação devido ao efeito de aquaplanagem na pista molhada.

Somente quando o trem de pouso esquerdo tocou a pista é que os sistemas automáticos da aeronave permitiram a operação dos spoilers de solo e dos reversores de empuxo do motor. Devido às distâncias de frenagem sob forte chuva, a aeronave não conseguiu parar antes do final da pista. O computador não reconheceu realmente que a aeronave havia pousado até já estar 125 metros além da metade da pista 11.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro