Aconteceu em 7 de julho de 2017: O quase acidente do voo 759 da Air Canada em São Francisco (EUA)

No dia 7 de julho de 2017, o voo 759 da Air Canada alinhou para pousar na pista de taxiamento em vez da pista do Aeroporto Internacional de São Francisco, na Califórnia (EUA), no processo vindo a poucos segundos de causar o que pode ter sido um dos piores desastres da aviação da história.

Este artigo examina a sequência de eventos que colocaram o voo 759 em rota de colisão com quatro outros aviões e demonstra o quão perto ele esteve da catástrofe. No processo, busca responder à pergunta sobre o que poderia ter acontecido, por que não aconteceu e como esse quase acidente serviu como uma oportunidade para prevenir desastres futuros antes que eles ocorressem. 

O voo 759 era um voo regular de Toronto, no Canadá para São Francisco, na Califórnia, operado pelo Airbus A320-211, prefixo C-FKCK, da Air Canada (foto acima). A bordo estavam 135 passageiros e 5 tripulantes, incluindo um capitão e um primeiro oficial cujos nomes não foram divulgados. 

O capitão tinha 56 anos e mais de 20.000 horas de voo, incluindo 4.800 no A320. O primeiro oficial, 42, tinha mais de 10.000 horas de voo e 2.400 no A320. Eles eram uma equipe experiente, e o capitão tinha voado para San Francisco muitas vezes. 

Nenhum dos dois teve grandes problemas de treinamento, mas o primeiro oficial falhou em uma atualização para capitão porque ocasionalmente perdia a consciência situacional e não atuava de acordo com os padrões do Transport Canada. 

Na noite anterior ao voo para São Francisco, o capitão dormiu em sua casa em Toronto. Depois de chegar em Toronto de Nova York às 23h13, voltou para casa e foi dormir entre as 02h00 e as 03h00, depois acordou novamente para o plantão do dia seguinte às 07h45, recebendo algo entre 4 e 6 horas de sono. 

Ele não tinha voos programados para aquele dia, mas estava de prontidão para o caso de ser necessário um piloto reserva e, às 11h49, a Air Canada o chamou para comandar o voo 759 de San Francisco. 

Quando ele se apresentou para o serviço às 19h40, ele já estava acordado há quase 12 horas. O primeiro oficial foi dormir às 03h00 da noite anterior após um voo de San Francisco para Toronto, e acordou às 9h00, tendo cerca de 6 horas de sono. Isso foi parecido com a noite anterior, quando ele foi para a cama às 04h00 e acordou às 10h00; em ambos os casos, ele iria dormir muito tarde da noite. No entanto, ele sempre cochilava por 60-90 minutos à tarde, enquanto o capitão não.

Os horários em que a tripulação dormiu pela última vez são relevantes devido ao efeito dos ritmos circadianos. O ritmo circadiano de uma pessoa é o ciclo esperado de vigília e sono de seu corpo ao longo de um período de 24 horas. 

Durante o dia as pessoas vivenciam uma alta circadiana que incentiva a vigília, e durante a noite, aproximadamente das 02h00 às 05h00, as pessoas vivenciam sua baixa circadiana, horário em que o corpo espera dormir. Ficar acordado durante a baixa circadiana causa um nível elevado de fadiga, junto com todos os sintomas associados a ele, incluindo esquecimento, percepção reduzida e falta de foco. 

Os horários dos dois pilotos do voo 759 são significativos porque cada um deles estava acordado durante sua baixa circadiana na noite anterior ao voo, e o voo para San Francisco os empurraria novamente. As baixas circadianas mudarão ao se adaptarem a uma nova programação, mas não podem mudar muito rápido, o que resulta em jet lag ao viajar abruptamente de um fuso horário para outro. 

O voo 759 estava programado para chegar a São Francisco às 23h03, horário do Pacífico, que era 2h03, horário do leste (horário em que se baseavam os ritmos circadianos dos pilotos). Portanto, perto do final do voo, eles cortariam sua baixa circadiana e poderiam sentir fadiga.

No final das contas, o voo 759 da Air Canada não sairia de Toronto no horário programado. A chegada da aeronave a Toronto atrasou devido ao mau tempo, de modo que o voo 759 só conseguiu decolar às 21h58, com mais de 30 minutos de atraso. 

Com 140 pessoas a bordo, o Airbus A320 saiu de Toronto e começou sua longa jornada cross-country em direção a São Francisco. 

Por volta da metade do voo de cinco horas, enquanto navegavam em torno das crescentes tempestades, os dois pilotos começaram a se sentir cansados ​​ao se aproximarem de sua baixa circadiana. Infelizmente, não havia nada que pudessem fazer a não ser terminar o voo. 

O avião finalmente se aproximou de São Francisco em algum momento depois das 23h30, horário do Pacífico (02h30 no fuso horário dos pilotos). 

A NOTAM recebida pela tripulação do voo 759 da Air Canada

No início do voo, a tripulação recebeu uma folha de informações de “aviso aos aviadores” (NOTAM) que incluía informações sobre as condições gerais do aeroporto e de rota. Incluído neste NOTAM estava uma atualização importante: das 23h00 às 08h00 daquela noite e na manhã seguinte, a pista 28L do Aeroporto Internacional de São Francisco (SFO) seria fechada para construção. 

As equipes trabalharam todas as noites durante várias semanas para reconstruir a pista e instalar uma nova iluminação, uma tarefa que precisava ser feita à noite, quando o tráfego estava baixo. 

O primeiro oficial não se lembrava de ter visto o fechamento da pista no NOTAM. O capitão viu, mas na altura ainda não sabia do atraso e esperava chegar antes do fecho (embora a chegada prevista fosse às 23h03 e o encerramento fosse começar às 23h). 

Mais tarde no voo, o capitão e o primeiro oficial discutiram brevemente o fechamento, então, no momento em que começaram sua abordagem da OFS, os dois deveriam estar cientes disso. Durante o voo, foi enviada mensagem ao avião contendo também informações sobre o fechamento; nenhum piloto se lembrava de tê-lo visto.

A pista 28L fechada estava com as luzes apagadas, exceto por um grande X branco piscando na soleira da pista e as luzes dos veículos de construção. Isso estava de acordo com os regulamentos aplicáveis. A pista 28R, executando a pista paralela 28L, ainda estava em uso. 

E, à direita da pista 28R, estava a pista de taxiamento C, a rota usada pela aeronave para taxiar até o topo da pista 28R antes da decolagem. As luzes do 28R eram muito mais brilhantes do que as da pista de taxiamento, que também era consideravelmente mais estreita do que a pista. 

O controlador de tráfego aéreo do SFO instruiu o voo 759 a realizar uma abordagem chamada “Quiet Bridge”, que ultrapassou várias pontes importantes na Baía de São Francisco antes de se alinhar com a pista 28R. 

Embora fosse uma abordagem visual, feita manualmente usando pontos de referência, o procedimento descrito na carta de abordagem pedia aos pilotos que sintonizassem seu equipamento de navegação com a frequência do sistema de pouso por instrumentos (ILS) para a pista 28R para ajudá-los a se alinharem com a pista, mesmo que o ILS não fosse realmente usado. 

No entanto, o primeiro oficial nunca entrou na frequência e nenhum dos pilotos verificou se a frequência aparecia em seus monitores, embora devessem. O primeiro oficial não foi capaz de explicar como isso poderia ter acontecido, mas parece provável que os pilotos estavam sofrendo de fadiga e não estavam processando totalmente os gráficos que estavam lendo. Isso foi exacerbado pelo fato de que a abordagem Quiet Bridge foi a única abordagem pilotada pela Air Canada que exigia o ajuste manual da frequência ILS.

Em consonância com a política da Air Canada, os pilotos discutiram as ameaças potenciais à abordagem. Eles tocaram em tópicos como montanhas próximas, visibilidade noturna, outro tráfego e seu próprio cansaço. 

No entanto, nenhum deles mencionou o fato de que a pista 28L adjacente estava fechada e ficaria quase totalmente apagada. Aparentemente, eles haviam esquecido. 

À frente deles, o voo 521 da Delta Airlines estava chegando para pousar na mesma pista usando a mesma aproximação. Seus pilotos enfrentaram uma visão confusa: eles pensaram que haviam se alinhado com a pista 28R, mas pareciam estar alinhados com a pista 28L. 

A fonte da confusão era simples: com a pista 28L apagada, exceto pelo X branco, a pista 28R e a pista de taxiamento C pareciam as pistas 28L e 28R, respectivamente. Os pilotos voando em SFO estavam acostumados a ver duas pistas paralelas, e, nessas circunstâncias, a pista paralela e a pista de taxiamento davam a ilusão de serem as pistas paralelas esperadas. 

A tripulação do voo 521 verificou seu equipamento de navegação, confirmou que estavam alinhados com a pista correta e pousou sem incidentes. 

Enquanto isso, os pilotos do voo 759 da Air Canada estavam prestes a ser atingidos pela mesma ilusão - mas sem o benefício de seus auxílios à navegação. E o capitão estava acordado há 19 horas seguidas.

Menos de 15 minutos antes da meia-noite, um dos dois controladores de tráfego aéreo que trabalhava na torre de controle SFO deixou o prédio para fazer um "intervalo de recuperação" oficial. Isso deixou apenas um controlador lidando com todo o tráfego aéreo e terrestre dentro e ao redor do aeroporto. 

Isso só era permitido quando o tráfego estava leve. Se os aviões tivessem que esperar na fila para decolar, o tráfego era considerado muito pesado para que um único controlador estivesse de serviço. 

Embora os controladores tenham avaliado o tráfego como leve quando o segundo controlador fez o intervalo, na verdade, naquele momento, havia quatro aviões subindo a taxiway C para esperar a decolagem da pista 28R após o voo 759 da Air Canada pousar nela. 

Às 23h46, o único controlador autorizou o voo 759 para pousar na pista 28R. Agora na aproximação final, o capitão do voo 759 fez uma pequena curva à esquerda para se alinhar com a pista. 

De repente, diante da ilusão de duas pistas paralelas, ele instintivamente se alinhou para a “pista” da direita, que na verdade era a pista de taxiamento C! 

No momento em que o capitão se alinhou com a pista de taxiamento, o primeiro oficial estava com a cabeça baixa programando o rumo e a altitude para uma aproximação falhada, de forma que pudesse ser rapidamente selecionado se tivessem que dar a volta e tentar novamente. 

Imediatamente depois disso, ele teve dificuldade em encontrar o rumo da pista em seus gráficos. Portanto, ele não estava olhando para a pista quando o capitão alinhou com ela. No entanto, quando o voo 759 desceu 600 pés, o capitão pensou ter visto algo incomum na “pista” à sua frente. 

Ele pediu ao primeiro oficial que contatasse o controlador e se certificasse de que não havia conflito. O primeiro oficial disse ao controlador: "Uh, Torre, Só quero confirmar - aqui é a Air Canada 759 - vemos algumas luzes na pista, do outro lado da pista. Você pode confirmar que estamos autorizados a pousar?”

O controlador escaneou seu radar de solo, que mostrou a localização de veículos e aviões dentro do aeroporto, e não viu tráfego conflitante na pista. “Não há ninguém no dois oito à direita além de você”, disse ele para o voo 759, que estava então descendo 200 pés. 

Ele viu que o avião estava ligeiramente alinhado à direita da pista, mas isso não era incomum, e em um ângulo tão oblíquo que ele não poderia dizer que o avião estava de fato alinhado com a pista de taxiamento.

Na cabine do voo 759, os dois pilotos começaram a sentir uma apreensão crescente de que algo estava errado. Eles não conseguiam ver nenhum avião em seu caminho porque as luzes de asa e traseira se mesclavam com as luzes da borda e da linha central da pista de taxiamento e, ainda assim, havia definitivamente a sensação de que algo não estava certo. 

Algumas das tripulações que esperavam na pista de taxiamento já haviam percebido exatamente o que estava acontecendo. À frente da linha estava um Boeing 787 Dreamliner da United Airlines, operando o voo 1 da United Airlines para Cingapura. O capitão do voo 1 tinha uma visão clara do voo 759 e, a princípio, como o controlador, viu que se dirigia para a pista de taxiamento, mas inicialmente presumiu que se realinharia. 

Mas à medida que o A320 se aproximava cada vez mais sem mudar de curso, ele finalmente ligou o microfone na frequência da torre e disse: “Onde esse cara está indo? Ele está na pista de táxi!” 

Ao mesmo tempo, a tripulação do voo 115 da Philippine Airlines, um Airbus A340 com destino a Manila, acendeu suas luzes de pouso brilhantes para tentar alertar o voo 759 do perigo. O controlador não sabia quem fez a transmissão e parecia fora de contexto. Ele momentaneamente murmurou para si mesmo: "Quem está falando?" 

Nesse ponto, ele percebeu que a posição do voo 759 da Air Canada parecia "muito estranha".

O voo 759 sobrevoou o voo 1 da United Airlines a uma altitude de 100 pés e continuou descendo, indo direto para o A340 da Philippine Airlines. Mas com suas luzes de pouso acesas, o enorme A340 era quase impossível de perder de um ponto de vista tão próximo. 

A uma altitude de 84 pés, os dois pilotos do voo 759 pediram uma volta simultaneamente, e o capitão acelerou para abandonar a aproximação. Enquanto os motores aumentavam, o A320 caiu para um ponto baixo de cerca de 65 pés, chegando a uma largura de cabelo ao prender o estabilizador vertical de 55 pés de altura do voo 115 da Philippine Airlines. 

Quatro segundos após o voo 759 começar a circular, o controlador também ordenou uma aproximação perdida, embora a essa altura o A320 já estivesse subindo. Passando de volta a 200 pés, o voo 759 ultrapassou outro United 787 com destino a Sydney e um United 737 com destino a Cancún. 

Quando o voo 759 voou para longe do SFO para alinhar novamente, o voo 1 da United comunicou-se pelo rádio com o controlador e disse: “A Air Canada voou diretamente sobre nós”. 

“Sim, eu vi isso, pessoal”, disse o controlador. Para o voo 759, ele disse: “Parece que vocês estavam na fila para o Charlie”. Ninguém ainda sabia o quão perto eles haviam chegado do desastre. 

Poucos minutos depois, o voo 759 da Air Canada pousou normalmente na pista 28R e taxiou até o portão. Os passageiros foram embora e voltaram para casa ou para seus hotéis sem saber dos acontecimentos. 

Os pilotos discutiram o voo, dizendo a outro piloto que quase pousaram na pista errada, então preencheram um relatório de incidente da Air Canada que afirmava corretamente que eles estavam alinhados com a pista de taxiamento. 

A tripulação voou de volta para Toronto no dia seguinte, antes que a Air Canada soubesse do incidente e os retirasse do serviço de voo, enquanto se aguarda uma investigação. 

O National Transportation Safety Board não soube do incidente até vários dias depois, quando a gravação de voz da cabine do voo 759 já havia sido apagada. No entanto, os dados do voo ainda estavam disponíveis, e mostrava uma imagem de uma ligação mais próxima do que qualquer um havia imaginado. E isso significava que novas medidas de segurança eram necessárias para evitar a repetição de um incidente que poderia ceifar centenas de vidas.

Para ilustrar como as coisas poderiam ter acontecido de forma diferente, usei os números publicados da velocidade de solo e da taxa de descida do voo 759 para calcular o que poderia ter acontecido se os pilotos começassem a volta apenas alguns segundos depois. 

Nos 13 segundos antes de o go-around ser iniciado, o A320 estava descendo a uma taxa de cerca de 8,5 pés por segundo com uma velocidade de solo de cerca de 200 pés por segundo. Isso teria sido apenas o suficiente para perder a cauda de 55 pés de altura do A340 filipino, assumindo que os pilotos não mudaram sua velocidade de solo ou razão de descida. 

Menos de sete segundos após o momento da volta real, o voo 759 teria batido de cabeça no teto do Boeing 787 da United Airlines com destino a Sydney. Como o avião continuou descendo por dois segundos após o início da volta, pode-se concluir que se a tripulação tivesse atrasado o go-around em apenas cinco segundos, eles teriam colidido com o 787.

O controlador ordenou o go-around quatro segundos após os pilotos o iniciarem. Portanto, se os pilotos tivessem confiado na ordem do controlador, teriam apenas um segundo para evitar o desastre. Há razões para duvidar de que isso teria sido suficiente. 

Se o voo 759 tivesse colidido com o teto do United 787, ele teria facilmente rasgado o topo da cabine, esmagando muitos de seus ocupantes e deixando os sobreviventes com apenas uma janela estreita para escapar do inferno inevitável. A parte traseira do avião provavelmente teria sido totalmente destruída. 

O corpo principal do Air Canada A320 teria então continuado em frente, atingindo o United 737 de frente apenas um ou dois segundos depois. Ambas as aeronaves provavelmente teriam sido destruídas pelo impacto ou pelo fogo com poucos sobreviventes, se é que haveria algum. 

O número de pessoas a bordo do 787 e do 737 não é conhecido, mas se ambos estivessem com 75% da capacidade, o número de mortos poderia ter sido tão alto quanto 460. Se os dois aviões estivessem lotados, poderia ter rivalizado com o desastre de Tenerife. 

Aeronaves e voos envolvidos no incidente

O fator decisivo que manteve essa catástrofe no reino da história alternativa, e não na história real, pode ter sido as ações dos pilotos alinhados na pista de taxiamento. Como o capitão do voo 1 da United Airlines estava observando o voo 759 aterrissar, ele percebeu que estava alinhado com a pista de taxiamento e transmitiu um alerta na frequência da torre, que foi ouvido pelos pilotos da Air Canada. 

Quase ao mesmo tempo, os pilotos do voo 115 da Philippine Airlines acenderam suas luzes brilhantes de pouso, tornando sua aeronave mais facilmente visível. A combinação desses dois atos foi suficiente para os pilotos da Air Canada perceberem que algo estava errado e iniciar a reviravolta. 

Notavelmente, os pilotos pareceram chocados quando mais tarde foram informados de que haviam sobrevoado uma aeronave na pista de taxiamento, sugerindo que nunca viram nenhum dos quatro aviões. 

Na verdade, foi a sensação geral de que algo estava errado que os levou a dar a volta, ao invés do avistamento de uma colisão iminente. Se o capitão do United não tivesse dito “Onde esse cara está indo? Ele está na pista de taxiamento”, então eles podem não ter percebido a necessidade de dar uma volta até que o controlador comandasse, ponto em que poderia ter sido tarde demais. 

A questão tinha que ser levantada: como era possível alinhar com a pista de taxiamento em vez da pista? Na verdade, nos 12 anos anteriores, houve dois casos de aviões pousando em pistas de táxi nos principais aeroportos dos Estados Unidos. Em ambos os casos, não houve obstáculos, e os aviões rodaram com segurança e taxiaram até seus portões antes que alguém percebesse o que havia acontecido. 

Isso apesar do fato de que, em teoria, uma pista de taxiamento e uma pista não são muito semelhantes. As pistas do SFO têm iluminação de aproximação de alta potência montada em um píer que se estende para fora da cabeceira da pista; a pista de taxiamento não. 

A pista de taxiamento tem menos da metade da largura da pista. Sua linha central é verde em vez de branca. Todas as suas luzes estão visivelmente mais fracas. A pista tem luzes de zona de toque, mas a pista de taxiamento não. 

E ainda, a tripulação do voo 759 da Air Canada não foi a única que pousou no SFO naquela noite que encontrou confusão sobre qual era a pista 28R!

A resposta está em dois fenômenos: fadiga e viés de expectativa. O primeiro é relativamente simples. Nenhum dos pilotos dormiu 8 horas inteiras na noite anterior e ambos relataram que se sentiam cansados ​​bem antes da aproximação a São Francisco. 

Tendo estado acordado por 19 horas, não havia como a percepção, consciência e tempo de reação do capitão não estarem começando a diminuir. O primeiro oficial estava mais descansado, mas também relatou que se sentia cansado, o que provavelmente contribuiu para que ele não percebesse a necessidade incomum de ajustar manualmente o ILS para a abordagem da Ponte Silenciosa. Se eles tivessem ajustado o ILS, a experiência do voo 759 da Air Canada não teria sido diferente do voo da Delta que pousou antes dele. 

A fadiga também piorou o efeito do segundo maior fator psicológico, o viés de expectativa. Os pilotos não assimilaram a informação referente ao fechamento da pista 28L, que foi enterrada no meio do NOTAM em meio a uma grande quantidade de informações menos importantes. 

Essa informação era igualmente indistinguível na mensagem automática que eles receberam mais tarde no voo. Embora em um ponto eles aparentemente soubessem do fechamento, eles parecem ter esquecido no momento em que iniciaram sua abordagem, porque nenhum dos pilotos mencionou isso durante o briefing ou a discussão de ameaças. 

Portanto, eles não estavam mentalmente preparados para ver apenas uma pista e, subconscientemente, esperavam ver as duas pistas paralelas que haviam encontrado a cada vez que voavam para SFO. 

Esse viés de expectativa era tão poderoso que anulou vários sinais conflitantes, incluindo a iluminação diferente da pista e da pista de taxiamento, bem como o grande X iluminado no limiar da pista 28L. 

Contribuindo para isso, havia um pequeno número de pistas de apoio, incluindo as luzes das pontas das asas dos aviões que pareciam alargar a pista de taxiamento e as luzes do equipamento de construção no 28L parecendo semelhantes à infraestrutura do aeroporto. 

Além disso, o primeiro oficial só olhou para cima depois que o capitão alinhou a pista de taxiamento, e a expectativa de que o capitão se alinhasse com a pista inibiu sua capacidade de assimilar informações que sugeriam o contrário. 

O NTSB também encontrou vários pontos nos quais o incidente poderia ter sido evitado antes que alguém estivesse em perigo. O Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) a bordo do Air Canada A320 ofereceu um recurso opcional chamado SmartLanding, que soaria um aviso de que o avião estava tentando pousar na pista de taxiamento. No entanto, esse recurso não foi instalado. 

Em segundo lugar, o radar de solo instalado no aeroporto poderia apenas alertar o controlador sobre potenciais colisões entre aeronaves e veículos no solo, e não poderia prever uma colisão envolvendo uma aeronave chegando à terra. Durante a investigação, o NTSB mostrou que o sistema poderia ser reprogramado de forma eficaz para alertar sobre tais colisões. 

Terceiro, dado o número de aviões esperando para decolar, deveria haver dois controladores na torre; ter apenas um controlador para lidar com o tráfego terrestre e aéreo desordenou a frequência de rádio e atrasou o inquérito do voo 759 sobre as condições da pista. 

Além disso, a Air Canada recentemente lançou uma aula de treinamento focada em como reconhecer e superar o preconceito de expectativa, incluindo como ouvir "intuições". Porém, os pilotos do voo 759 ainda não haviam recebido esse treinamento. 

E o mais importante, o resto que os pilotos receberam nos dias anteriores ao incidente, embora insuficiente, não estava em desacordo com os regulamentos de tempo de serviço canadenses. 

Apesar da pesquisa que mostra que os erros induzidos pela fadiga começam a aumentar depois que um piloto ficou acordado por 11 horas, os pilotos canadenses foram autorizados a ficar em serviço por até 14 horas consecutivas, mais 3 adicionais se surgissem “circunstâncias imprevistas”. Portanto, seria legal manter a tripulação de voo em serviço por até mais 9 horas após sua chegada em São Francisco! 

Na verdade, o NTSB mostrou que a programação desses pilotos não teria sido permitida nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, os pilotos de reserva devem ser notificados pelo menos 12 horas antes de serem solicitados a operar um voo que continue em sua baixa circadiana natural. O Canadá não tinha essa regra e o capitão tinha menos de 8 horas de antecedência. 

Além disso, nos Estados Unidos, o tempo de serviço era medido a partir do momento em que o piloto reserva ficava disponível para o serviço, e não quando era realmente convocado. Sob esta regra, o capitão não seria capaz de completar o voo 759 dentro dos limites de serviço. Na época, a Transport Canada estava considerando padrões mais rígidos de fadiga dos pilotos e o NTSB recomendou que eles os implementassem o mais rápido possível.

Em seu relatório final, o NTSB fez várias recomendações com o objetivo de evitar que o próximo incidente, como o voo 759 da Air Canada, terminasse em desastre. O Safety Board pediu que as companhias aéreas encontrassem maneiras de eliminar ou realçar melhor as abordagens que exigem entradas de frequência manual incomuns; que os especialistas revisem maneiras de apresentar melhor as informações aos pilotos em mensagens NOTAM, ATIS e ACARS; essa aeronave tem um sistema que avisa quando o avião está alinhado com uma pista de taxiamento; que os detectores de colisão em aeroportos sejam capazes de detectar colisões envolvendo aeronaves em pouso; que as pistas fechadas sejam mais visíveis; e que a Transport Canada revise as regras de fadiga para pilotos canadenses. 

O NTSB também expressou preocupação com a quantidade de tempo que os pilotos levaram para relatar o incidente e para o NTSB ser notificado, resultando no apagamento da gravação de voz da cabine. 

Em suas declarações finais, membros da equipe de investigação refletiram sobre a oportunidade de recomendar mudanças importantes antes que um acidente realmente ocorresse. 

“Este relatório de incidente deve ser leitura obrigatória para todos os pilotos”, escreveu o vice-presidente Bruce Landsberg. “Apenas alguns metros de distância impediram que isso se tornasse o pior acidente de aviação da história.” 

“Não estou consolado porque (…) todos voltaram para casa em segurança”, escreveu outro investigador. “Acredito que medidas mais robustas devem ser implementadas para intervir quando uma situação perigosa se tornar aparente.” 

Encerrando sua declaração, Landsberg acrescentou: “Todos ganharão muito mais sendo introspectivos do que julgando este incidente. Devemos recompensar todo o pessoal da aviação e comemorar quando alguém confessa um erro e aprende com ele. É quase certo que esta tripulação nunca mais cometerá tal erro e minha esperança é que eles continuem a voar para o fim normal de suas carreiras.”

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, Daily Mail e ASN - Imagens: Mercury News, Airlines Fleet, Code7700, NTSB, CBS News, FLySFO e The Flight Channel. Vídeo cortesia do NTSB.