Em 5 de novembro de 2010, o avião Beechcraft 1900C-1, prefixo AP-BJD, da JS Air (foto acima), operava o voo 201, um serviço fretado de Karachi para o campo de gás Bhit Shah em Sindh, ambos no Paquistão.
A aeronave foi fretada para transportar 17 funcionários da empresa italiana de petróleo e gás Eni, do Aeroporto Internacional de Jinnah, em Karachi, para o campo de gás Bhit Shah. Três tripulantes e um segurança do aeroporto também estavam a bordo.
O capitão era Naeem-ul-Haq, de 53 anos, cidadão paquistanês nascido em 1957. Ele foi descrito como bastante religioso. Ele ingressou na Academia da Força Aérea do Paquistão (PAF) em Risalpur em 1977 como piloto estagiário. Durante sua carreira de serviço, ele voou várias aeronaves de treinamento/caça e comunicação leve, incluindo MFI-17, T-37, FT-5, FT-6, Piper (Seneca-II), Beech Baron, Y-12, Super King (B -200), aeronaves Cessna-172 e Cessna-402. Ele se aposentou como líder de esquadrão da PAF em 2003, acumulando 6.279 horas. Ele começou a voar como primeiro oficial na JS Air em junho de 2006. O capitão acumulou uma experiência total de voo de 8.114 horas, incluindo 1.820 horas no Beechcraft-1900.
O primeiro oficial foi Noman Shamsi, de 33 anos, um cidadão paquistanês nascido em 1977. Ele recebeu a classificação de aeronave multimotor em aeronaves Cessna-402 em 23 de dezembro de 2004, após completar todos os requisitos/formalidades da CAA Paquistão. Ele ingressou na JS Air e passou por seu treinamento de solo e simulador Beechcraft 1900 no Reino Unido em 2006 e concluiu seu treinamento com sucesso. Depois de completar seu treinamento de vôo na JS Air, ele foi autorizado pela CAA Paquistão para voar como copiloto sob supervisão em fevereiro de 2007. Tornou-se capitão em março de 2010. O primeiro oficial acumulou uma experiência total de vôo de 1.746 horas, com 1.338 deles no Beechcraft 1900.
À 01h55 UTC, a tripulação contatou Karachi Ground para decolar. O controlador de solo de Karachi respondeu "copiou o JS-201 para partida aprovada, pista dois e cinco restantes" e isso foi reconhecido pela tripulação da cabine. O Capitão limpou a área para o lado esquerdo e iniciou o procedimento de partida do Motor nº 1.
Em seguida, a tripulação contatou Karachi Ground solicitando instruções de táxi que foram fornecidas. Tendo recebido isso, os pilotos realizaram a lista de verificação pré-decolagem. Os dados do Cockpit Voice Recorder (CVR) mostram que o sistema de embandeiramento da hélice do motor direito foi verificado como estando em posição manual.
De acordo com o procedimento, as verificações de arranque devem ser realizadas e a função de embandeiramento de ambos os motores deve ser verificada simultaneamente. No entanto, os pilotos neste caso apenas verificaram manualmente a operacionalidade do mecanismo de embandeiramento do motor nº 2, contrariando os procedimentos documentados.
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| Sequência de uma hélice em marcha lenta, embandeirar e desembaraçar |
Às 02h03 UTC, a aeronave foi liberada para decolagem e saiu da pista. Pouco depois, o motor direito apagou e a velocidade no ar começou a diminuir ligeiramente. O primeiro oficial então colocou o motor com defeito em posição de embandeiramento.
Nesta fase, considera-se provável que o monitoramento piloto (PM) tenha observado apenas embandeiramento parcial. Tendo informado o Pilot Flying (PF) disso, o PM fez novas tentativas de embandeirar totalmente o motor número dois. Isto desperdiçou um tempo precioso e, apesar de autorizado pelo capitão, era contrário aos procedimentos documentados de que nenhuma ação corretiva fosse tomada abaixo de 400 pés (120 m) acima do nível do solo.
Ambos os aviadores são gravados discutindo o assunto referente ao Motor nº 2, apesar disso o capitão passa a solicitar ao Primeiro Oficial que informe o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) sobre uma falha de motor na decolagem, com falha no motor número um. Este erro é indicativo de um alto nível de estresse dentro da cabine e da quebra da consciência situacional.
O controle de tráfego aéreo deu autorização imediata para um retorno de emergência a Karachi, o que foi reconhecido pela tripulação do voo. Este reconhecimento seria o último contato com a aeronave.
Os dados do Cockpit Voice Recorder (CVR) e do Flight Data Recorder (FDR) indicam que, após a última mensagem de rádio, o capitão observou o Primeiro Oficial movendo o controle de penas do motor número dois, perguntando "O que você está fazendo?" O primeiro oficial respondeu que o motor não estava embandeirado corretamente.
Parece provável que o primeiro oficial tenha se fixado neste objetivo, eliminando todas as outras consciências situacionais e excluindo outras tarefas. Nesse ponto, a velocidade da aeronave era de 102 nós (189 km/h; 117 mph) com atitude de inclinação crescente e ângulo reto de inclinação.
Na gravação do CVR foi observada uma redução adicional no som do motor. As informações do Flight Data Recorder (FDR) mostraram que o ângulo de inclinação aumentava continuamente.
Os altos níveis de estresse de ambos os pilotos resultaram em quase sobrecarga e perda de consciência situacional. Isso significou que o empuxo assimétrico causado pela aplicação de potência total ao motor funcional número um e a falta de empuxo do número dois passou despercebido e não foi corrigido. O trem de pouso permaneceu estendido e a velocidade no ar continuou a diminuir, aproximando-se rapidamente da velocidade de estol.
O gravador de voz da cabine notou o início de alertas contínuos de alerta de estol. O capitão é gravado cantando versículos sagrados do Alcorão e "Bismillah (Em nome de Deus)". O alerta de proximidade ao solo , “whoop, whoop”, pôde ser ouvido até o final da gravação.
Ao ingressar na direção do vento à direita para 25R, a aeronave não conseguiu sustentar o voo e caiu a uma distância de cerca de 1 nm da pista 07R começando em JIAP, Karachi. Todas as almas (21) a bordo ficaram mortalmente feridas como resultado do impacto da aeronave no solo e do extenso incêndio terrestre pós-impacto.
Um inquérito foi ordenado sobre o acidente. Nenhuma evidência foi encontrada de colisão com pássaros, incapacitação do piloto, sabotagem, falha estrutural em voo ou incêndio.
A investigação começou com o exame das hélices do avião, pois as evidências do gravador de voz da cabine (CVR) sugeriam que ocorreu uma falha no motor em pleno voo. Os investigadores recuperaram a hélice dos destroços e afirmaram que a válvula beta da aeronave pode ter funcionado mal durante o voo.
Existem duas possibilidades de mau funcionamento da válvula beta: montagem incorreta após algum trabalho de manutenção ou desgaste normal durante o serviço de rotina. Infelizmente, a integridade e o status do equipamento beta não puderam ser verificados porque o regulador da hélice foi completamente consumido no incêndio pós-impacto no solo.
No entanto, foi confirmado pelo histórico documentado e pela equipe de engenharia que não houve nenhum defeito relatado relacionado ao sistema beta, nem houve qualquer manutenção programada ou não programada realizada no passado recente. Portanto, a única causa provável de ocorrência pode ser o desgaste natural da válvula beta.
Entretanto, os investigadores afirmaram que mesmo que ocorresse uma falha de motor no ar, os pilotos ainda poderiam ter retornado ao aeroporto em segurança. Se uma aeronave tivesse uma falha no ar em um motor, o avião ainda poderia voar. Todas as aeronaves bimotores são projetadas para sustentar um vôo seguro mesmo que um dos motores falhe ou seja desligado devido a qualquer anormalidade, desde que os procedimentos de manejo de emergência sejam seguidos corretamente. Da mesma forma, o Beechcraft 1900C também tinha a capacidade de sustentar um vôo seguro com operação de motor único. Isto sugere que o erro do piloto pode ser a principal causa do acidente.
Os investigadores revisaram os dados do CVR e afirmaram que o piloto pode não ter consciência situacional. Depois de experimentar a operação anormal do motor nº 2, em determinado momento a tripulação da cabine indicou confusão sobre o motor nº 1 ou 2 e posteriormente transmitiu informações incorretas à Torre ATC de que estava experimentando uma operação anormal do motor nº 1.
O primeiro oficial foi exposto a um sério nível de estresse e ansiedade quando observou o embandeiramento da hélice do motor nº 2 (direito). A situação foi agravada pelo fato do embandeiramento automático ter sido selecionado para “Desligado”, o que obrigou a tripulação da cabine a gerenciar manualmente o embandeiramento da hélice em caso de alguma anomalia.
Ele comunicou ao capitão informações corretas; no entanto, o capitão não registou o motor nº 2 e disse-lhe para informar a Torre ATC que estavam com problemas com o motor nº 1 e FO comunicou o mesmo sem questionar o capitão ou corrigir-se. Ele estava mentalmente preocupado a um nível que não conseguia executar as ações corretivas recomendadas. Assim, ele não contribuiu efetivamente para o tratamento de um conjunto anormal de condições.
Os investigadores que verificaram o histórico de voo do capitão descobriram que seu desempenho durante os voos de verificação de treinamento em simulador permaneceu consistentemente abaixo dos níveis aceitáveis. Ele não foi capaz de lidar com cenários de treinamento com segurança durante as fases críticas de decolagem e pós-decolagem, e só conseguiu atingir níveis de desempenho satisfatórios com treinamento durante esses exercícios obrigatórios.
O relatório final afirmou que o capitão sofria de "falta de confiança" e também revelou que o capitão não tinha a proficiência e as habilidades necessárias para lidar de forma independente com operações de aeronaves com um único motor em funcionamento durante as fases críticas do voo.
Os investigadores concluíram que a tripulação da cabine não discutiu nem levantou o trem de pouso após a decolagem. Os destroços também confirmaram que o trem de pouso estava na posição estendida no momento do impacto no solo. A aeronave Beechcraft 1900C tem uma taxa de subida muito baixa com o trem de pouso em posição estendida devido ao aumento do arrasto ao operar com um único motor. Qualquer inclinação da aeronave agravaria a situação e a razão marginal de subida degradar-se-ia numa razão de descida, o que aconteceu neste caso particular.
Em dezembro de 2015, o Conselho de Investigação de Segurança do Paquistão divulgou seu relatório final afirmando que o acidente foi causado pela incapacidade do capitão de lidar com a operação anormal do motor nº 2 logo após a decolagem, falha da tripulação da cabine em levantar o trem de pouso após experimentar o anomalia do motor e execução de ações corretivas pelo primeiro oficial antes de atingir a altitude mínima segura. A tripulação não seguiu os procedimentos padrão, não tinha consciência situacional, demonstrou má gestão dos recursos da tripulação e tratou a anomalia de forma pouco profissional.
O acidente levou o presidente-executivo da Eni, Paolo Scaroni, a viajar ao Paquistão com o chefe da divisão de exploração e produção da Eni, Claudio Descalzi. Dawn relatou que o acidente foi "um lembrete da necessidade de revisar e aplicar constantemente os protocolos de segurança aérea no Paquistão", embora tenha notado que embora o país "tenha geralmente um bom histórico de segurança aérea" que este acidente aconteceu "enquanto as memórias do catastrófico acidente do Air Blue – o pior desastre aéreo da história do país – ainda estão frescos”.
O Express Tribune também disse que o acidente evocou memórias do acidente anterior, observando que a cobertura era "uma reminiscência da queda do Airblue" porque "logo após o acidente, imagens do local apareceram nas telas de TV, com boletim após boletim com cobertura detalhada, implícita na promessa de que esta tragédia será investigada e justiça será feita".
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro
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