Das 166 pessoas a bordo, 158 morreram no acidente e no incêndio que se seguiu, enquanto oito sobreviventes gravemente feridos conseguiram escapar com vida. Enquanto os indianos clamavam por respostas, os investigadores começaram a revelar detalhes chocantes dos minutos e horas que antecederam o desastre.
A abordagem era muito alta. O avião poderia ter parado na pista se os pilotos tivessem usado a potência máxima de frenagem. O primeiro oficial disse várias vezes ao capitão para dar a volta, mas foi ignorado. E por pelo menos 110 minutos de voo, estendendo-se até a descida inicial em direção ao aeroporto, o capitão estava dormindo ao volante.
Com a raiva generalizada crescendo sobre esse desrespeito aparentemente imprudente pela segurança, os investigadores aproveitaram a oportunidade para emitir um amplo conjunto de recomendações que eles esperavam que revolucionassem a segurança da aviação na Índia.
A Air India Express é uma subsidiária de baixo custo de propriedade total da companhia aérea de bandeira da Índia, a Air India. Lançada em 2005, a companhia aérea começou com três Boeing 737-800 e rapidamente aumentou esse número para mais de 20.
A maior parte da alta administração da Air India Express foi substituída pela Air India, e a companhia aérea controladora frequentemente enviava capitães recém-formados para temporários empregos na Air India Express antes de promovê-los para comandar os aviões de grande porte operados pela Air India.
A escassez de capitães qualificados no mercado doméstico significava que ambas as companhias aéreas muitas vezes tinham de contratá-los no exterior, e o conflito entre capitães estrangeiros e primeiros oficiais indianos em busca de upgrade era comum. Era uma tripulação incompatível que estava programada para realizar uma viagem de ida e volta de Mangalore a Dubai e de volta nos dias 21 e 22 de maio de 2010.
No comando do Boeing 737-8HG (WL), prefixo VT-AXV, da Air India Express (foto acima), estava o capitão Zlatko Glušica, um expatriado sérvio que havia acabado de retornar à Índia após duas semanas de volta em casa de licença. Colegas o descreveram como amigável e profissional, mas ele também era teimoso e tendia a acreditar que estava sempre certo.
Ele também estava secretamente procurando um novo empregador. Sem o conhecimento de seus colegas, ele estava fazendo ofertas para a Turkish Airlines e tinha várias notas bancárias turcas escondidas em seu bolso quando apareceu para trabalhar naquela noite.
Juntando-se a ele na cabine estava o primeiro oficial Harbinder Ahluwalia, um cidadão indiano conhecido por ser meticuloso, conhecedor e um defensor das regras. No passado, ele apresentou queixas à gerência da Air India Express quando capitães estrangeiros violaram procedimentos operacionais padrão ou usaram técnicas incorretas de gerenciamento de recursos da tripulação. No entanto, ele preferiu evitar conflitos cara a cara e geralmente reclamava pelos canais oficiais após o fato.
Glušica e Ahluwalia realizaram o voo de ida de Mangalore para Dubai sem incidentes e, após uma rápida reviravolta em solo nos Emirados Árabes Unidos, prepararam-se para a viagem de volta.
Assim que os 160 passageiros e 6 tripulantes embarcaram no Boeing 737, o voo 812 da Air India Express taxiou para a pista e decolou à 1h06, horário local.
A história conhecida do voo começa aproximadamente 84 minutos depois, às 4h, horário padrão indiano, onde começa a gravação de voz do cockpit. Com o avião em voo de cruzeiro constante interrompido apenas por uma chamada de rádio ocasional, o capitão Glušica aparentemente tinha aproveitado a oportunidade para colocar o sono em dia e roncar em seu assento.
O primeiro oficial Ahluwalia ocasionalmente falava com o controle de tráfego aéreo ou com a tripulação de cabine, mas fora isso, tudo estava quieto. Glušica ainda estava dormindo às 5h32 quando Ahluwalia fez contato com o controle de tráfego aéreo de Mangalore e recebeu boletins meteorológicos, informações sobre a pista e instruções preliminares de descida.
Às 5h41, após encerrar a conversa com o ATC, Ahluwalia acordou seu capitão e deu-lhe um resumo das condições futuras. Ele parecia preocupado com um problema em particular: a falta de radar em Mangalore.
O Aeroporto de Mangalore normalmente tem radar, mas uma falha mecânica o deixou fora de serviço dois dias antes e só voltaria a funcionar no final da semana. Como resultado, os controladores de tráfego aéreo estavam direcionando os aviões que chegavam ao longo de um caminho ligeiramente diferente do normal: em vez de começar a descida a 240 km do aeroporto como estavam acostumados, eles começariam a descer a 148 km.
Aparentemente incerto sobre como isso pode afetar seus planos, Ahluwalia disse a Glušica: “... Radar não está disponível, mas eu, uh, não sei o que fazer”. O que Glušica disse em resposta é desconhecido, já que ele ainda não havia colocado seu fone de ouvido, que continha o microfone de gravação.
A mudança no padrão de descida devido ao radar inutilizável foi o primeiro link em uma sequência de eventos em rápida escalada. Ahluwalia e Glušica não conseguiram realizar um briefing de abordagem normal, durante o qual teriam repassado os procedimentos em detalhes. Isso foi especialmente crítico, visto que Ahluwalia não sabia o procedimento correto a seguir quando seu pedido inicial de descida foi negado.
Com Glušica ainda se preparando após seu prolongado cochilo, Ahluwalia começou a descida a 148km de Mangalore sem confirmar que razão de descida eles precisariam para interceptar o planeio daquela distância.
Mangalore, como muitos aeroportos, usa um sistema de pouso por instrumentos (ILS), que emite um sinal de que os computadores de voo de um avião podem seguir até a pista. Este sinal é conhecido como glide slope.
O Aeroporto de Mangalore, situado na montanhosa costa sudoeste da Índia, é um chamado “aeroporto de mesa” - isto é, foi construído no topo nivelado de uma colina com grandes declives em todos os lados. Tem pouca margem de erro e, como resultado, as aproximações de Mangalore devem sempre ser feitas pelo capitão.
Assim que ele estava pronto para fazê-lo, Glušica assumiu o comando, apesar de ainda estar emergindo do estupor pós-sono. Ele aparentemente não percebeu que o avião estava muito alto até 5h59, ponto em que eles estavam descendo a 8.500 pés.
Para tentar aumentar a razão de descida da aeronave, ele baixou o trem de pouso e acionou os freios de velocidade, que reduzem a sustentação gerada pelas asas. Mas mesmo isso foi ineficaz: como o voo 812 se alinhou com a pista, era duas vezes mais alto do que deveria.
Na verdade, eles estavam tão fora do perfil de descida normal que conseguiram travar em uma "falsa rampa de deslizamento". O sinal emitido pelo ILS reflete no solo e no próprio equipamento, criando várias cópias do glide slope em ângulos progressivamente mais acentuados. Normalmente, uma aeronave em aproximação não passará em qualquer lugar perto dessas pistas de planagem falsa, mas o voo 812 não estava fazendo uma aproximação normal.
O avião travou em uma falsa inclinação de planeio seis graus acima do real, resultando em uma taxa de descida excessiva superior a 3.000 pés por minuto. Tentar pousar com tal taxa de descida seria quase suicida.
Cerca de 3 minutos depois, o primeiro oficial Ahluwalia finalmente percebeu que algo estava errado. "É muito alto!" ele exclamou. “Pista direto para baixo!” Pela primeira vez, Glušica também percebeu a extensão do problema. "Oh meu Deus!" ele disse.
"Ok ... oops." Neste ponto, sua velocidade no ar e sua taxa de descida estavam acima dos limites para esta abordagem. Isso significava que a abordagem estava desestabilizada e os procedimentos operacionais padrão exigiam que a tripulação tentasse novamente.
Ahluwalia sabia disso e esperava que Glušica obedecesse. Mas, em vez de pedir uma volta, Glušica desconectou o piloto automático e tentou terminar o pouso manualmente. "Ir por aí?" Ahluwalia perguntou, confuso com o desvio de seu capitão deste procedimento básico.
“Trajetória de planagem do localizador incorreta”, disse Glušica, explicando que eles interceptaram uma pista de planagem falsa. O voo 812 estava descendo tão rapidamente que o sistema de alerta de proximidade do solo (EGPWS) foi ativado, chamando: “SINK RATE! SINK RATE!”
“Dê a volta, capitão! Desestabilizado!” Ahluwalia exclamou.
“Afirmativo, afirmativo”, disse Glušica, embora soubesse que isso era falso.
O controlador respondeu que eles estavam autorizados a pousar, mesmo enquanto o EGPWS continuava a gritar: “SINK RATE! PUXAR PARA CIMA! PUXAR PARA CIMA!"
O voo 812 da Air India Express ultrapassou a cabeceira da pista 20 nós rápido demais e quatro vezes mais alto do que o normal. Enquanto Glušica tentava desesperadamente colocar o avião na pista, a voz automatizada continuou seu discurso rápido: “Quarenta. Trinta. Vinte. Dez."
Uma roda traseira atingiu a pista e o avião saltou de volta no ar. "Dê a volta, capitão!" disse Ahluwalia. Glušica finalmente conseguiu colocar as rodas no solo 1.585 metros na pista de 2.450 metros, muito mais tarde do que o normal.
Ele ativou o empuxo reverso e os freios automáticos em um esforço para diminuir a velocidade, mas ficou imediatamente claro que isso seria insuficiente. “Não temos mais pista de decolagem”, disse Ahluwalia. Nesse ponto, eles estavam perdendo o controle, não importava o que fizessem. "Oh meu Deus!" Glušica gritou.
Com o fim da pista se aproximando rapidamente, ele finalmente decidiu tentar uma volta, mas era tarde demais: os procedimentos operacionais padrão aconselham que uma volta após o acionamento dos reversores de empuxo é estritamente proibida. Mas ele tentou de qualquer maneira, desligando os freios e jogando os motores da marcha à ré para a força total para a frente. Assim que os motores começaram a girar, eles ficaram sem espaço.
O voo 812 saiu da pista pavimentada e entrou na área de segurança do final da pista, um poço de cascalho destinado a impedir que aeronaves em fuga rolassem para fora da borda do planalto. Mas mesmo isso foi insuficiente para parar o 737 em alta velocidade.
Quando o avião foi arremessado pela área de superação inclinada para baixo, a asa direita se chocou contra a estrutura de suporte de concreto que sustentava o sistema de pouso por instrumentos, derrubando a estrutura e arrancando a ponta da asa.
O combustível derramado se acendeu, deixando um rastro de fogo atrás da aeronave enquanto ela tombava pela beirada. O voo 812 da Air India Express caiu 55 metros direto na garganta, abrindo uma estrada antes de bater em uma encosta íngreme e arborizada.
O gravador de voz da cabine capturou um grito, o estrondo de um aviso de “ÂNGULO DE BANCO” e depois silêncio. O avião se dividiu em três pedaços com o impacto e explodiu em chamas, enviando uma parede de fogo e fumaça rasgando a cabine quase imediatamente.
Das 166 pessoas a bordo, cerca de metade sobreviveu ao acidente inicial, mas para a maioria não houve oportunidade de escapar do inferno que se seguiu. Dezenas de pessoas queimaram vivas nos destroços enquanto lutavam para desfazer os cintos de segurança e encontrar o caminho para fora da fuselagem destroçada.
Muito poucos conseguiram. Sete homens sentados logo atrás das asas conseguiram escapar por uma fratura na fuselagem, alguns sofrendo queimaduras no processo, enquanto uma mulher na fileira 7 conseguiu subir de volta pelo corredor e saiu da mesma maneira.
Ao perceber que o avião havia ultrapassado a pista, os bombeiros do aeroporto se esforçaram para responder. O primeiro caminhão de bombeiros no local dirigiu até o final da pista e encontrou uma grande parte da asa do avião no chão, queimando.
Os bombeiros tentaram borrifar água na seção principal da fuselagem, mas ela estava muito longe, então eles extinguiram os focos de incêndio na borda do desfiladeiro.
Enquanto isso, vários outros caminhões de bombeiros tentaram chegar ao local do acidente, mas as estradas estreitas ao redor do aeroporto mostraram-se difíceis de navegar em veículos tão grandes.
Para piorar as coisas, os curiosos já haviam começado a se aglomerar na estrada, forçando os caminhões de bombeiros a passar por eles para chegar ao avião. Quando chegaram, cerca de cinco minutos após o acidente, o fogo já havia consumido toda a aeronave.
Enquanto as equipes de bombeiros lutavam contra as chamas e as ambulâncias levavam os sobreviventes ao hospital, as equipes de resgate montaram uma busca frenética por mais sobreviventes.
Embora tenham encontrado uma jovem com sinais de vida, ela morreu antes de chegar ao hospital e nenhum outro sobrevivente foi encontrado. Ao todo, 158 pessoas morreram, incluindo todos os seis tripulantes, enquanto apenas oito passageiros sobreviveram para contar a história.
Os exames médicos posteriormente mostraram que 84 pessoas morreram principalmente devido às forças de impacto, ou teriam morrido em breve se não tivessem morrido queimadas primeiro.
Outras 73 pessoas morreram exclusivamente devido a queimaduras e uma morreu por inalação de fumaça. De suas camas de hospital, os sobreviventes corroboraram esses achados, relatando que, nos momentos após o acidente, eles ouviram muitas pessoas gritando e gritando por socorro. Infelizmente, não havia nada que alguém pudesse ter feito para salvá-los.
Em poucas horas, investigadores da Diretoria Geral de Aviação Civil (DGCA) da Índia chegaram ao local e recuperaram as caixas pretas da aeronave.
Em Washington DC, alguns dias depois, investigadores indianos e americanos abriram os gravadores de voo e baixaram os dados. Os investigadores ficaram perplexos desde o início da gravação de voz da cabine.
Os primeiros 110 minutos da fita consistiram no sono do Capitão Glušica, tornando esta a primeira vez que o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos encontrou roncos em um CVR. O fato de Glušica ter dormido até 23 minutos antes do acidente certamente contribuiu - mas como?
Todos estão familiarizados com a lentidão que se sente imediatamente após acordar de um sono profundo. Acontece que a ciência tem um nome para isso: inércia do sono. O período de inércia do sono pode durar de 20 minutos a várias horas, dependendo da pessoa e das circunstâncias, mas é especialmente agudo quando uma pessoa é acordada durante sua janela de baixa circadiana, o período da noite durante o qual o corpo espera estar dormindo.
Todo o voo ocorreu durante a janela de baixa circadiana de ambos os pilotos, o que não só contribuiu para o aparentemente avassalador desejo de Glušica de dormir, mas também para sua deficiência ao acordar. E não apenas Glušica estava evidentemente sofrendo de inércia do sono, as evidências indicavam que ele também poderia estar resfriado.
Sua família relatou que ele estava com dor de garganta antes de deixar a Sérvia vários dias antes, e ele podia ser ouvido tossindo e limpando a garganta durante a descida para o aeroporto. Se ele de fato tivesse pegado um resfriado, seu cansaço poderia ter piorado ainda mais. E havia evidências de que o primeiro oficial Ahluwalia também estava cansado: o gravador de voz da cabine o capturou bocejando em várias ocasiões.
A fadiga e a inércia do sono podem resultar em falta de percepção, comportamento automático, lógica falha e falha em compreender a gravidade de um problema. O capitão Glušica exibiu todos esses sintomas durante a descida para o aeroporto, potencialmente explicando porque ele não reconheceu a natureza desestabilizada da abordagem e iniciou uma volta.
Mas o primeiro oficial Ahluwalia estava supostamente obcecado em seguir os procedimentos operacionais padrão, então por que ele não reagiu com mais força? Ele também cometeu várias violações, incluindo a falha em conduzir um briefing de abordagem adequado. Isso pode ser parcialmente atribuído ao cansaço, mas ele também não estava inclinado a denunciar violações na cara de um capitão - ele preferia apresentar queixas formais por meio dos canais oficiais.
Diante de um capitão conhecido por uma atitude "sempre certa", ele pode ter querido fazer um relatório após o pouso, em vez de tentar cruzá-lo naquele momento. Uma vez que ele começou a pedir uma volta, ele poderia ter assumido o comando e executado ele mesmo - mas isso seria um grande salto para um primeiro oficial, especialmente ao pousar em um aeroporto com regras especiais que exigiam que o capitão fizesse a aproximação, o que pode tê-lo levado a acreditar que não tinha autoridade para assumir o controle.
Outro fator que pode ter influenciado o fracasso do capitão Glušica em dar a volta foi a experiência de outros capitães que o haviam feito no passado. Fresco em sua mente estava o caso de um piloto da Air India Express, também estrangeiro, que deu uma volta em outro aeroporto.
O ATC o pressionou por uma explicação para suas ações e ele foi questionado pela mídia após o pouso. Além disso, o próprio Glušica teve uma má experiência depois de uma aterragem forçada alguns meses antes.
A companhia aérea o havia enviado para o “Flight Safety Counseling”, durante o qual ele recebeu várias reprimendas por seu desempenho. Ele sentiu que isso era injusto porque o primeiro oficial tinha realmente sido o único voando durante o pouso forçado.
Além disso, muitos pilotos relataram que o caráter construtivo do Aconselhamento de Segurança de Voo variou de moderadamente útil a totalmente humilhante. Não ajudou que, quando um piloto tinha aconselhamento em sua programação, todos os outros pilotos pudessem ver.
No momento em que Glušica tomou sua decisão de não sair por aí, ele provavelmente seria elegível para Aconselhamento de Segurança de Voo, não importando o que fizesse, mas a possibilidade certamente estaria no fundo de sua mente como algo que ele queria evitar, e poderia ter contribuído para sua tentativa desesperada de manter a posição.
No entanto, mesmo depois que o avião pousou dois terços da pista, o desastre ainda não estava garantido. A distância de parada mínima teórica para um Boeing 737-800 nesta configuração era tal que ele poderia ter parado na pista se a frenagem manual máxima e o empuxo reverso tivessem sido aplicados imediatamente.
Mesmo assumindo uma reação imperfeita dos pilotos, o avião poderia ter sido parado na área de atropelamento. Mas, como se viu, o capitão Glušica inicialmente deixou a frenagem para os freios automáticos, que foram ajustados para uma configuração moderada que não lhes permitia aplicar a potência máxima de frenagem.
Após vários segundos, Glušica aplicou brevemente a travagem totalmente manual, mas cancelou-a quando decidiu tentar descolar novamente. Mais do que tudo, foi essa indecisão que resultou em um acidente tão grave. Não havia tempo suficiente para cancelar o empuxo reverso, aplicar a potência máxima e ganhar velocidade suficiente para decolar novamente.
Em vez disso, tudo o que conseguiu fazer foi aumentar a velocidade do avião antes que ele caísse na beirada, resultando em uma queda mais longa, um impacto mais forte e mais fatalidades. É por isso que os procedimentos operacionais padrão proíbem explicitamente a tentativa de dar a volta após aplicar o empuxo reverso.
Embora os pilotos tenham cometido erros graves, à medida que os investigadores examinavam a estrutura organizacional da Air India Express, ficou claro que a companhia aérea não estava criando um ambiente favorável à segurança.
Nenhum de seus principais ocupantes de cargo para treinamento, operações e segurança de voo teve qualquer treinamento formal de segurança de voo, nem foram qualificados no Boeing 737-800, a única aeronave operada pela Air India Express.
Todos haviam sido delegados pela Air India por um curto período e tinham pouca conexão com a empresa que supervisionavam. Além disso, a prática da Air India de enviar capitães recém-promovidos para ganhar experiência no Air India Express antes de fazer upgrade para jatos de grande porte colocava uma carga de treinamento excessiva na companhia aérea menor.
A Air India Express foi forçada a treinar constantemente pilotos que então iriam para a Air India, sobrecarregando suas capacidades de treinamento ao limite. Isso também causou tensão entre os funcionários, já que os primeiros oficiais da Air India Express que buscavam promoção a capitão seriam continuamente preteridos em favor de capitães temporários vindos da Air India.
Primeiros oficiais como Harbinder Ahluwalia tinham um relacionamento difícil com muitos capitães do Air India Express, o que poderia ter contribuído para sua comunicação ineficaz com o capitão Glušica.
E, além de tudo isso, a Air India Express carecia de um sistema de programação computadorizado, o que muitas vezes deixava os pilotos sem saber seus horários até o último minuto. Isso dificultava o planejamento de atividades pessoais, incluindo o sono, e aumentava os níveis de estresse.
A DGCA também identificou deficiências no próprio aeroporto que contribuíram para a gravidade do acidente. Embora houvesse uma caixa de areia no final da pista, ela não foi devidamente mantida, permitindo que a areia ficasse compactada e infestada de plantas.
Isso reduziu sua capacidade de diminuir a velocidade do avião. A caixa de areia também tinha uma inclinação para baixo, o que o DGCA considerou inseguro. E, finalmente, havia uma estrutura de suporte de concreto infrangível para o ILS no meio da caixa de areia, que rompeu os tanques de combustível e iniciou o incêndio que tirou tantas vidas.
A DGCA acreditava que o aeroporto poderia resolver todos esses problemas elevando a caixa de areia até o nível da pista, o que removeria o declive e cobriria a estrutura de suporte de concreto. Levando todos esses fatores em conjunto, ficou claro para a DGCA que grandes melhorias eram necessárias para garantir a segurança da aviação na Índia.
Em seu relatório final, emitiu uma longa lista de recomendações destinadas a abordar os problemas descobertos durante a investigação.
Solicitou que a Air India Express fosse operada como uma entidade separada da Air India; calibrar sua taxa de crescimento de modo a não exceder sua capacidade de construir uma infraestrutura de segurança; nomear novos chefes de operações, treinamento e segurança de voo que sejam qualificados no Boeing 737-800; criar um sistema de agendamento computadorizado; assegurar que o aconselhamento de segurança de voo não seja punitivo e usado somente quando necessário; fomentar uma cultura comum e compreensão entre seu diversificado sortimento de pilotos; e fornecer um melhor treinamento de gerenciamento de recursos da cabine.
Para a Autoridade de Aeroportos da Índia, recomendou que as áreas de ultrapassagem da pista não fossem inclinadas para baixo; que as estruturas nas áreas de ultrapassagem da pista se tornem frágeis; que o Aeroporto de Mangalore mantenha sua área de segurança da extremidade da pista de maneira adequada; que os aeroportos, incluindo Mangalore, considerem a instalação de sistemas aprimorados de retenção de materiais, que são mais eficazes do que os poços de areia; que o Aeroporto de Mangalore instale marcadores de “distância a percorrer” ao longo de suas pistas; que o Aeroporto de Mangalore adquira alguns veículos menores de combate a incêndios que podem navegar nas estradas próximas; e que os bombeiros do aeroporto recebam treinamento em simulador.
E os investigadores recomendaram que a própria DGCA atualize os limites de tempo de serviço de voo, ordene que as companhias aéreas desenvolvam sistemas de gestão de risco de fadiga, regule quando e como os pilotos podem dormir durante o voo, esclareça a autoridade de um primeiro oficial para iniciar uma volta se o capitão o fizer não, exigem que os executivos das companhias aéreas passem por treinamento de gerenciamento de segurança e comecem a publicar um periódico sobre segurança de voo.
No entanto, a recomendação final dos investigadores foi talvez a mais importante. No seu relatório, a DGCA apelou à criação de uma agência independente de investigação de acidentes com aeronaves inspirada no NTSB dos Estados Unidos. No passado, as investigações de acidentes na Índia eram realizadas pela DGCA, que também era o regulador, criando um conflito de interesses de longa data.
Uma agência independente poderia resolver este problema permanentemente. Como resultado direto desse pedido, o governo indiano criou a Autoridade de Aviação Civil da Índia, uma agência totalmente nova, cuja única missão é investigar acidentes com aeronaves e recomendar ações de segurança.
Ao mesmo tempo, o DGCA anunciou pela primeira vez que iria divulgar publicamente todos os seus relatórios de acidentes para que qualquer pessoa pudesse aprender as lições de segurança neles contidas. Contudo, a implementação de algumas das outras recomendações tem sido irregular.
Por exemplo, o projeto da área de ultrapassagem da pista no Aeroporto de Mangalore não mudou desde o acidente, o que significa que uma repetição do acidente não pode ser descartada. No entanto, houve uma melhoria tangível na segurança da aviação da Índia. Na verdade, nos 10 anos desde a queda do voo 812 da Air India Express, não houve outro grande acidente aéreo na Índia.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: UPI, Sean d'Silva, Google, Flight Mechanic, Aviation Dictionary, DGCA da Índia, NDTV, AP, Neil Pinto, Bureau of Aircraft Accidents Archives e The Flight Channel
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