Ocorrido na sede da Airbus, em Toulouse, França, e, portanto, investigado pelo Gabinete de Investigação e Análise para Segurança da Aviação Civil (BEA), o caso foi legalmente considerado pelo BEA como um evento que não constitui um acidente de aviação, pois nenhuma das pessoas a bordo tinha a intenção de realizar um voo.
O termo acidente é, entretanto, usado no relatório em seu sentido usual, tendo sido classificado como “incidente grave” na “classe de ocorrência” para manter a consistência estatística.
Como tudo aconteceu
Era 15 de novembro de 2007 quando o Airbus A340-600 registrado sob a matrícula provisória F-WWCJ estava passando por testes de potência dos motores no aeroporto Toulouse Blagnac. O jato de número de fabricação 856 seria destinado à companhia aérea Etihad Airways, dos Emirados Árabes Unidos.
O teste consistia em avaliar diferentes sistemas com técnicos da companhia aérea que encomendou a aeronave. Foi feito o funcionamento dos motores sem calços nas rodas na área específica para este fim e, após esses testes, houve uma parada para inspeção dos propulsores.
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| A posição do A340 na área de teste de motor, em edição feita pelo BEA |
Na sequência, os técnicos religaram os motores para uma nova aceleração de alta potência, em busca da origem de um vazamento de óleo encontrado. Cerca de três minutos após o início do teste, a aeronave começou a se mover para a frente.
O técnico do assento esquerdo percebeu o movimento e informou o técnico de testes do assento direito. Este último atuou nos freios localizados nos pedais do leme e, em seguida, soltou o freio de estacionamento.
Como a aeronave continuou a se mover para a frente, ele tentou desviar de seu curso usando o controle de direção do trem de nariz, porém, não houve tempo suficiente.
O avião atingiu o plano inclinado da barreira de bloqueio de jato de ar de motor e subiu até seu topo. A seção dianteira da fuselagem se quebrou e caiu para o outro lado. Treze segundos se passaram entre o início do movimento do avião e a colisão com a barreira.
Das nove pessoas a bordo, quatro tiveram ferimentos graves e cinco ficaram levemente feridos. A aeronave foi descartada devido à extensão dos danos.
Informações sobre o pessoal a bordo
Os testes de solo durante a fase de aceitação do cliente foram realizados sob a responsabilidade de um único técnico de teste de solo, um funcionário da Airbus. Geralmente, este era acompanhado por uma ou mais pessoas que representavam o cliente e, às vezes, outros funcionários da Airbus.
A Airbus não tinha nenhum requisito de qualificação específico para representantes de clientes que participassem dos testes. Os representantes do cliente sentados na cabine normalmente teriam funções de observador, mas o técnico de teste de solo pode envolver um representante do cliente, por exemplo, permitindo que ele faça o taxiamento.
Durante a ocorrência, o técnico de teste de solo responsável estava sentado no assento direito, um técnico de aviação representando o cliente estava no assento esquerdo e um experimentador de teste de voo no assento de serviço.
O representante do cliente e o experimentador de voo de teste não tinham funções definidas para lidar com a aeronave. A função do representante do cliente era observar os parâmetros durante o teste para garantir que atendessem às expectativas do cliente.
Registro em vídeo
Havia uma câmera de vídeo que gravava continuamente a área de teste de motor. Ela permitiu ver o avião durante a ocorrência. Os investigadores descrevem que observaram uma lenta translação do avião para a frente, depois um movimento que repentinamente acelera.
Quando a trajetória começa a se curvar para a direita, a roda dianteira vira de lado e perde sua efetividade, e o avião continua seu caminho até a barreira. A parte frontal sobe até o trem dianteiro ultrapassar o topo e a fuselagem cair sobre a barreira.
Houve chamas nos motores um e dois (externo e interno da asa esquerda) e na parte traseira do avião.
Observando os vídeos gravados vários dias antes do acidente, os investigadores constataram que alguns testes foram realizados com a colocação de calços nas rodas e outros não.
Sistema de frenagem da aeronave
Quando os pedais do leme são pressionados para frenagem, os sistemas hidráulicos dos dois conjuntos de trem de pouso principais (rodas dos trens centrais e rodas dos externos) são pressurizados.
No entanto, a frenagem nas rodas do trem central é reduzida automaticamente assim que as rodas do trem dianteiro são giradas. A partir de uma ordem de direção de 20°, a frenagem do trem central é completamente inibida. Assim, a ação do técnico em tentar desviar a aeronave reduziu a capacidade de frenagem.
Análises da investigação
1 – Realizando testes
Embora os documentos de referência exijam a instalação de calços durante os testes de motor, a investigação mostrou que eles não foram usados de forma sistemática.
Da mesma forma, ao testar se há vazamentos de óleo, muitas vezes parece que o procedimento de aplicar potência a apenas dois dos quatro motores do A340 não é seguido.
As questões industriais e comerciais associadas às atividades de entrega podem colocar pressão sobre os operadores responsáveis pelos testes durante esta fase. A presença de representantes do cliente a bordo durante as fases de entrega pode criar pressão que incentiva as operadoras a irem além de seus procedimentos de referência.
2 – Reações na cabine de comando
As ações do técnico de teste de solo foram mobilizados por cerca de dez segundos no sistema de freios. Ele não pensou em fazer a redução dos controles de aceleração dos motores.
Isto pode ser explicado pelo enfoque no problema de frenagem, pela dinâmica da situação e pela falta de treino neste tipo de situação. O técnico aeronáutico e o experimentador do teste de voo estavam presentes apenas como observadores.
O técnico da aeronave sentado no assento esquerdo não interveio nos controles até o impacto. O experimentador de voo de teste interveio para reduzir os aceleradores, mas tardiamente. Isso pode ser explicado pelo seu status a bordo, com receio de interferir nas ações do técnico e também pela dinâmica da situação.
3 – Controle da atividade
Os regulamentos relativos aos testes e aceitação não preveem a necessidade de supervisão da autoridade regulatória nas atividades de teste e aceitação. Assim, o controle dessas atividades é implicitamente delegado ao fabricante.
Resumo dos fatos estabelecidos pela investigação
- A aeronave e, em particular, seu sistema de frenagem estavam funcionando de acordo com as especificações;
- O acidente ocorreu durante a fase de entrega durante um teste não programado;
- O procedimento não estava de acordo com a tarefa “Teste de vazamento de combustível e óleo” listada no AMM (sigla em inglês para Manual de Manutenção da Aeronave). Em particular, foi executado com alto empuxo e todos os motores em operação sem o uso de calços;
- Testemunhos e gravações de vídeo indicam que testes de motor sem calço são realizados regularmente;
- O empuxo aplicado aos motores era da mesma ordem que a capacidade nominal de frenagem do freio de estacionamento;
- Quando a aeronave começou a se mover para frente, o técnico de teste de solo pressionou os pedais do freio e soltou o freio de estacionamento;
- O técnico de teste de solo girou o volante de controle do trem dianteiro para a direita. Essa direção, ao inibir a frenagem no trem central, limitava a eficácia da frenagem;
- As ações do pedal de freio não foram contínuas no nível máximo;
- O experimentador do teste de voo reduziu os controles de aceleração no momento em que a aeronave atingiu a barreira de proteção.
Causas do acidente
O relatório do BEA descreve que o acidente deveu-se à realização de um teste sem calços nas rodas e com os quatro motores acelerados ao mesmo tempo, durante o qual o empuxo ficou próximo da capacidade limite do freio de estacionamento do avião.
A inexistência de um sistema de detecção e correção de desvios na realização dos procedimentos de testes de solo, num contexto de permanente pressão industrial e comercial, incentivou a realização de um ensaio fora dos procedimentos estabelecidos.
A surpresa com a situação levou o técnico de teste de solo a se concentrar no sistema de freios, portanto, ele não pensou em reduzir o empuxo dos motores.
Medidas tomadas após o acidente
O Manual de Aceitação do Cliente (CAM na sigla em inglês) foi revisado (maio de 2008) para reforçar as instruções a serem seguidas na operação de um teste de aceleração de motor. O procedimento pergunta em particular se existe:
- A instalação de calços na frente de todas as rodas dos trens de pouso principais (bem como as do trem de pouso central se aplicável); e
- A presença de duas pessoas qualificadas nos comandos durante o teste estático e durante as fases de taxiamento.
Nesta mesma revisão do CAM, foram modificadas as condições para a realização de testes de alta potência de motores em aviões quadrijatos. Eles passaram a determinar que se faça a aceleração de apenas dois motores simétricos ao mesmo tempo.
Uma nota interna foi distribuída a todos os operadores de aeronaves em janeiro de 2008. Ela alerta que não deve haver mais nenhum reteste durante o teste estático do cliente (por exemplo, para procurar vazamentos de óleo, como era o caso no dia do acidente). Esses testes adicionais devem ser objeto de um novo teste estático posterior, somente após o problema ter sido resolvido no centro de entrega, e não no próprio local de teste.
A fraseologia de rádio com a Torre foi melhorada para garantir que os testes de motor não comecem até que os calços das rodas estejam no lugar: o operador da aeronave deve agora anunciar ao controlador de tráfego aéreo o início dos testes de motor após confirmado que os calços estão no lugar.
A Airbus indicou que criaria um novo documento dedicado aos testes de solo. Este documento seria intitulado “Manual de Operações em Solo”.
No que diz respeito à formação dos profissionais envolvidos, a sessão de “atualização” sobre os testes de motor realizados em simulador (uma vez a cada dois anos) foi complementada por uma auditoria realizada durante um teste estático por um técnico sênior, a fim de promover feedback. Além disso, a sessão de simulador foi enriquecida pelo processamento e análise de casos de falha que podem ocorrer durante os testes do tipo “teste estático do cliente”.
Por Murilo Basseto (Aeroin) - Com informações do BEA
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