Aconteceu em 1º de dezembro de 1993: Voo 5719 da Northwest Airlink - Altitude assassina

No dia primeiro de dezembro de 1993, um voo de passageiros ao se aproximar de um aeroporto rural no norte de Minnesota, atingiu o topo de uma colina perto da pista, matando todos os 18 passageiros e tripulantes a bordo.

Quando os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram à cidade de Hibbing, Iron Range, para determinar a causa do acidente, eles encontraram todas as características de um caso clássico de voo controlado no terreno: uma descida muito rápida, comunicação deficiente na cabine, uma falha em monitorar a altitude até que fosse tarde demais. 

Mas ao tentar explicar por que a tripulação cometeu esses erros, os investigadores do NTSB se viram atraídos pela cada vez mais perturbadora toca do coelho da vida pessoal do capitão. 

O que eles descobriram pintou o quadro de um homem com uma personalidade incompatível com a segurança. Uma coisa estava clara: a queda do voo 5719 da Northwest Airlink não começou com os erros de procedimento da tripulação,

Uma vista perfeita de cartão-postal do centro de Hibbing na década de 1950

No sertão do norte de Minnesota, nas profundezas das colinas da Cordilheira do Ferro, fica a cidade de Hibbing. Construída para dar suporte à maior mina de ferro a céu aberto do mundo, a cidade de cerca de 18.000 (16.000 hoje) é talvez mais conhecida por ser o berço das linhas de ônibus Bob Dylan e Greyhound. 

Como a cidade mais populosa do interior ao norte de Minnesota, Hibbing também hospeda o Range Regional Airport, que serve como uma importante conexão com as áreas metropolitanas ao sul.

A única companhia aérea servindo o Range Regional Airport na década de 1990 foi a Northwest Airlink. O nome real da empresa era Express II, mas operava sob um contrato com a Northwest Airlines, com sede em Minneapolis, permitindo aos clientes reservar seus voos pela Northwest sob a marca Northwest Airlink. 

Usando uma frota de aeronaves turboélice de pequeno a médio porte, o Express II atendeu cidades em todo o centro-norte dos Estados Unidos, particularmente em Dakota do Sul, Iowa e Minnesota, oferecendo voos regulares para muitos locais onde era a única companhia aérea regular.

O N334PX, a aeronave envolvida no acidente, ainda nas cores da Republic Express (Ellis M. Chernoff)

Na noite de 1º de dezembro de 1993, um dos voos regulares do Express II foi o voo 5719 (operado sob a marca Northwest Airlink) do Aeroporto Internacional de Minneapolis-Saint Paul para o Aeroporto Regional de Range em Hibbing. 

A aeronave usada nesta rota foi um British Aerospace Bae 3101 Jetstream 31, prefixo N334PX, da Northwest Airlink, um pequeno turboélice de fabricação britânica capaz de transportar até 19 passageiros. 

Nessa noite, 17 passageiros estavam a bordo, bem como dois pilotos: o capitão Marvin Falitz, de 42 anos, e o primeiro oficial Chad Erickson, de 25 anos. Erickson era um novo contratado com 2.000 horas de voo, mas apenas 65 no Jetstream 3100, muito menos do que o experiente Capitão Falitz. Ainda em período probatório, onde os capitães fariam o relato de seu desempenho, ele havia feito anotações cuidadosas de todos os procedimentos e fazia questão de impressionar.

Em contraste com seu jovem e alegre primeiro oficial, o capitão Falitz não estava tendo um bom dia. Ele estava trabalhando como capitão de reserva, o que significava que poderia ser chamado inesperadamente para realizar voos que precisavam de um acréscimo de última hora à tripulação, e esta foi uma dessas viagens. 

A sequência de voo de três dias para a qual ele havia sido designado eliminaria seu esperado dia de folga em 2 de dezembro, e ele teve que cancelar seus planos. Ele ficou tão irritado com a mudança de horário que preencheu um formulário de reclamação da Air Line Pilots Association, que deixou em seu quarto, onde provavelmente planejava assiná-lo e carimbá-lo quando retornasse.

Essa não foi sua única experiência ruim naquele dia. Mais cedo, no mesmo dia dia 1º, ele teve que “viajar sem destino” - viajar como um passageiro não pagante - para International Falls. Quando tentou embarcar no avião, descobriu que sua autorização do Expresso II para viajar como passageiro não havia sido concedida. Ele pediu a um agente de atendimento ao cliente que resolvesse o problema para ele o mais rápido possível, mas ela lhe disse que esse era um dever dele, não dela. Com raiva crescente, ele a repreendeu até que ela cedeu, ligando para confirmar sua autorização bem a tempo de ele embarcar no voo. A interação deixou o agente abalado, e seu supervisor pediu que ela registrasse uma reclamação formal contra ele.

A rota do voo 5719 (Google)

Mais tarde naquela noite, Falitz chegou a Minneapolis para comandar o voo 5719 para Hibbing, quando ele e o primeiro oficial Chad Erickson começaram a preparar o avião para a partida. Enquanto um perplexo agente da rampa observava, Falitz repreendeu Erickson por não realizar as inspeções pré-voo corretamente, resultando em sua falha em descobrir que as luzes de pouso não estavam funcionando. O voo teve que ser atrasado enquanto os mecânicos trocavam as lâmpadas. 

Então, quando os passageiros estavam quase entrando no avião, ele interrompeu o embarque para pendurar o casaco. Ele então se sentou para calcular o peso do avião e o centro de gravidade, durante o qual ele descobriu que o avião estava 54 quilos acima do peso máximo de decolagem. 

Ele gritou pela janela para um técnico de solo que o avião era muito pesado, e um passageiro desembarcou voluntariamente para manter o peso dentro dos limites. Depois que o passageiro sortudo recuperou sua bagagem e retornou ao terminal, o voo 5719 - agora com 18 ocupantes em vez de 19 - finalmente deixou Minneapolis às 18:52, 42 minutos atrasado.

Às 19h32, o capitão Falitz sentou-se com o primeiro oficial Erickson para discutir seu plano de abordagem. O vento daquela noite favoreceu a pista 13 apontando para sudeste. Isso apresentaria um pouco mais de dificuldade, pois a pista 13 não possuía sistema de pouso por instrumentos (ILS), o que facilitaria o pouso em meio às nuvens baixas que cobriam o região. 

Apenas a pista 31 - a mesma pista na direção oposta - tinha tal sistema. A fim de pousar contra o vento e ainda tirar vantagem parcial do ILS, o Capitão Falitz optou por realizar uma difícil aproximação não precisa de retorno à pista 13. Embora eles não estivessem pousando na pista 31, ainda era possível usar parte do ILS daquela pista; especificamente, o localizador, que transmite um feixe bidirecional estreito que os pilotos podem seguir para se alinhar com a pista. 

Voar na direção errada no localizador, conhecido como abordagem de retorno, exigiria ajustes especiais para evitar que seus instrumentos de navegação invertessem, resultando em um aumento significativo na carga de trabalho. 

No entanto, o outro componente do ILS - a inclinação de planagem, que guia o avião para baixo no ângulo de descida apropriado - não seria utilizável em uma abordagem de curso reverso, forçando os pilotos a descer em uma série de descidas planejadas em distâncias específicas da pista. 

Para piorar a situação, a abordagem de retorno à pista 13 envolveu um procedimento relativamente raro conhecido como arco DME, que exigia que eles fizessem uma longa curva semicircular, mantendo uma distância constante do farol localizador do aeroporto. 

E, além disso, a base de nuvem relatada estava apenas a 420 pés acima do nível do solo, aproximadamente igual à altitude mínima de descida, a mais baixa que eles poderiam voar sem estabelecer contato visual com a pista. 

Todos esses fatores se juntaram para tornar essa abordagem específica do Hibbing extremamente estressante para a tripulação de voo.

Um gráfico de abordagem para a abordagem de retorno da pista 13 no Range Regional Airport (NTSB)

Às 7h36, o capitão Falitz instruiu o primeiro oficial Erickson a entrar em contato com a base operacional Express II em Hibbing para relatar sua chegada iminente.

Erickson acionou seu microfone e disse: "Ops, sete e dezenove ao alcance".

“Diga, Hibbing”, disse Falitz.

“Hibbing, vá em frente”, disse o centro de operações.

“Sim, Hibbing, este é sete dezenove, no alcance, combustível positivo”, disse Erickson.

“Ok, em alcance, combustível positivo, nos vemos em breve”, respondeu o centro de operações.

Falitz claramente não estava satisfeito com o desempenho de Erickson. “Dizendo 'ops', eles não vão responder”, acrescentou ele gratuitamente, “porque quem deveria responder - Sioux City Ops, Hibbing Ops, Duluth Ops?”

“Certo”, murmurou Erickson.

Por volta das 7h40, o capitão Falitz decidiu mudar seu plano de abordagem porque outros pilotos que pousaram no aeroporto relataram que experimentaram um acúmulo de gelo leve a moderado enquanto desciam através da camada de nuvens abaixo de 8.000 pés. 

Como o gelo representa um perigo significativo para os aviões, especialmente os pequenos como o Jetstream 3100, o capitão Falitz decidiu que tentaria passar o mínimo de tempo possível dentro da camada de nuvens onde o gelo poderia se formar. 

Para conseguir isso, ele planejou permanecer acima de 8.000 pés por tanto tempo quanto possível antes de descer muito rapidamente através da área de condições de gelo (veja abaixo), uma técnica não descrita em nenhum procedimento oficial, mas comumente usada por pilotos no Expresso II.

O método por trás da loucura que o capitão Falitz escolheu para descer tão abruptamente

No entanto, a esta altura, Falitz já havia realizado o briefing de abordagem, no qual ele expôs o procedimento de abordagem para o primeiro oficial Erickson. Em vez de contar a Erickson sobre a mudança de planos, ele continuou voando a 8.000 pontos além do ponto que eles haviam concordado em descer. 

Percebendo que Falitz estava a 2.400 metros, Erickson perguntou: "Você vai ficar aqui o máximo que puder?"

"Sim", foi a resposta curta de Falitz.

O cockpit de um Jetstream 31 (Wikipedia)

Em vez de descer a uma altitude intermediária, conforme descrito no procedimento, Falitz manteve-os altos quase todo o caminho através do arco DME, então inclinou-se para baixo e entrou em uma descida de 2.250 pés por minuto, mais do que o dobro do máximo prescrito por ambas as regras da empresa e regulamentos federais. 

O primeiro oficial Erickson foi obrigado a anunciar qualquer taxa de descida superior a 1.000 pés por minuto, mas não disse nada. Em uma rápida sequência de tiro, Falitz deu ordens a Erickson, pediu informações de abordagem e examinou as listas de verificação.

Eles logo ultrapassaram o ponto final de aproximação, o último waypoint de navegação antes do aeroporto, ainda a 300 metros de altura e descendo duas vezes a taxa normal. Os procedimentos adequados os obrigaram a contornar devido a uma abordagem instável, mas como Falitz estava descendo para cá de propósito, eles não o fizeram.

Momentos depois, Erickson gritou “falta um”, o que significa que eles estavam 300 metros acima da altura do último degrau antes de pousar. Se estivessem muito longe do aeroporto ao atingir a altura do degrau de 2.040 pés, precisariam nivelar.

“A que altude 2040, tudo bem?”, disse Falitz.

“2040”, Erickson confirmou. 

Mas com aquela altitude a apenas alguns segundos de distância, Falitz disse a Erickson: “Você acendeu as luzes do aeroporto? Certifique-se de que a frequência de aviso de tráfego comum esteja definida.” 

No Range Regional Airport, não havia torre de controle, então os pilotos tinham que ativar as luzes da pista clicando na tecla do microfone sete vezes enquanto estavam sintonizados na frequência comum do aeroporto. Sem responder a Falitz, Erickson clicou no microfone sete vezes.

“Clicou sete vezes?” Perguntou Falitz.

“Sim, sim, entendi agora”, disse Erickson. 

Nenhum dos pilotos percebeu que eles haviam ultrapassado a altitude de redução e ainda estavam descendo a mais de 1.000 pés por minuto. 

Segundos depois, sem aviso, a asa direita do Jetstream 3100 atingiu um pinheiro no topo de uma crista em uma mina desativada, cortando as pontas da asa e da árvore. Os pilotos foram pegos tão completamente de surpresa que nunca soltaram nem um grito.

O avião cortou as copas de vários álamos, passou por uma ravina, capotou e se chocou contra a crista do lado oposto, enviando destroços para cima e para fora do cume. 

Em menos de cinco segundos, tudo acabou: todos os 18 passageiros e tripulantes morreram instantaneamente com o impacto.

Simulação dos últimos momentos do voo 5719 (Mayday)

Às 7h55, o voo 5719 deveria ter pousado, e como os operadores de solo do Express II esperavam sem nenhum sinal do avião, o centro de operações começou a temer o pior. 

A companhia aérea logo alertou os serviços de emergência e uma operação de busca e resgate foi lançada na noite fria para localizar o avião desaparecido. 

Aproximadamente uma hora depois, os primeiros socorros localizaram os destroços no topo de um cume 5,4 km antes da pista 13. 

Eles chegaram a uma cena horrível: corpos foram ejetados do avião, cercados por presentes de Natal arrancados das malas dos passageiros, e a neve foi manchado de vermelho com sangue. Era óbvio que não havia sobreviventes.

A próxima fase da resposta agora caiu para o National Transportation Safety Board, cujos investigadores logo chegaram ao local do acidente rural em meio a temperaturas abaixo de zero. 

Para investigadores experientes, as evidências físicas indicaram que o avião havia atingido o solo em um ângulo raso, aparentemente sob controle. Com toda a probabilidade, isso fez do voo 5719 da Northwest Airlink o último caso de voo controlado em terreno, ou CFIT, um dos tipos mais comuns de acidentes envolvendo aviões de qualquer tamanho. Mas cada CFIT é único - a caixa preta teria que revelar como.

Imagens dos destroços de site de notícias (Mayday)

Embora o pequeno avião de passageiros não tivesse um gravador de dados de voo, o gravador de voz da cabine em combinação com a trilha do radar revelou a sequência básica de eventos. 

O erro precipitante foi a falha do comandante em reduzir a razão de descida em tempo hábil, fazendo com que a aeronave descesse até a altitude mínima de descida (MDA), a menor altura acima do terreno permitida naquela área. 

Depois de colocar o avião em uma descida mais íngreme do que o normal para evitar perder tempo em condições de congelamento, ele simplesmente se esqueceu de freá-lo assim que o avião atingiu a altitude adequada, e o primeiro oficial não o avisou. 

Tragicamente, o avião não estava equipado com um sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS), ao contrário das aeronaves maiores, que eram obrigadas a tê-los desde 1975. Se a aeronave do acidente estivesse equipada com um GPWS, teria soado um alarme alto “PULL UP”, aproximadamente 21 segundos antes do impacto, e a queda quase certamente não teria ocorrido. 

Os sistemas de alerta de proximidade do solo já haviam se tornado obrigatórios para aeronaves na faixa de 10 a 19 assentos com prazo final em abril de 1994, mas com o prazo final a pouco menos de cinco meses, o Express II ainda não tinha instalado o sistema em sua frota de Jetstream 3100s.

Imagens dos destroços do voo 5719 da Northwest Airlink (KSTP TV) 

Em qualquer aeronave, especialmente uma sem GPWS, é fundamental que a tripulação mantenha consciência da altitude em todos os momentos. Grande parte dessa tarefa recai sobre o piloto que não está voando - neste caso, o primeiro oficial - que deve monitorar a altitude e a taxa de descida e fazer chamadas em certos limites durante a aproximação. 

O procedimento adequado exigia que ele anunciasse qualquer taxa de afundamento superior a 1.000 pés por minuto; 1.000 pés e 300 pés acima de qualquer altitude atribuída; 500 e 100 pés acima do MDA, conforme indicado em seus gráficos de abordagem; e a obtenção de qualquer altitude atribuída ou MDA. 

Surpreendentemente, o primeiro oficial Erickson fez apenas uma dessas chamadas obrigatórias minutos antes do acidente. Quando ele disse "um para ir" a 1.000 pés acima do degrau final, o capitão Falitz começou a perguntar "a que altitude", o que indicava que ele não estava inicialmente ciente da altura da aeronave ou de quando deveria nivelar fora a seguir.

A seção da cauda mutilada do Jetstream 3100 (baaa-acro.com)

Como o capitão Falitz não tinha consciência da altitude, ele teria contado com o primeiro oficial Erickson para informá-lo quando eles estavam prestes a atingir a altitude de redução de 2.040 pés, e depois disso, o MDA, que estava 1.780 pés, ou cerca de 250 pés acima do terreno alto com o qual o avião colidiu. Mas, imediatamente após a chamada "one to go" de Erickson, Falitz deu a ele uma tarefa totalmente não relacionada: ativar as luzes da pista. 

Nesse ponto, faltavam apenas 37 segundos para o impacto com o solo, e quase todo esse tempo foi consumido pelo acionamento da iluminação do aeroporto, tarefa que deveria ter sido concluída mais cedo na aproximação. 

Com os dois tripulantes inexplicavelmente distraídos por esta tarefa simples e a colina envolta em escuridão, ninguém percebeu que o desastre estava a apenas alguns segundos de distância. 

Ainda assim, algumas questões importantes permaneceram. Por que o capitão Falitz decidiu descer a uma velocidade tão perigosa apenas para evitar a formação de gelo? E por que nenhum dos pilotos expressou qualquer dúvida sobre essa decisão ou expressou qualquer preocupação sobre sua altitude quando o avião foi lançado em direção ao solo?

Vista aérea dos destroços (TV KSTP)

Relativamente à primeira questão, as entrevistas com os pilotos do Express II revelaram que embora esta técnica para evitar as condições de formação de gelo fosse contra os regulamentos, eles a usavam com frequência e ensinavam-na uns aos outros de forma informal. 

Na realidade, uma descida rápida em condições de gelo não era necessária; o Jetstream 3100 foi equipado com um sistema de degelo capaz de remover facilmente qualquer acúmulo de gelo leve a moderado nas bordas de ataque das asas e da cauda. 

Questionado sobre a técnica e seu uso pelos pilotos do Jetstream 3100, o inspetor da Administração Federal (FAA) encarregado de supervisionar o Expresso II afirmou que desconhecia totalmente a prática perigosa. Provavelmente porque ele morava em Des Moines, Iowa, uma cidade que não era servida pelo Expresso II.

Para monitorar a conduta dos pilotos do Express II, ele teve que dirigir mais de 160 quilômetros (100 milhas) até Mason City ou Cedar Rapids, pegar um voo do Express II e observar como a tripulação lidava com o avião. Por ser tão incômodo monitorar voos dessa forma, ele só o fez quatro vezes, o que foi insuficiente para perceber o padrão de violações.

Outra vista aérea dos destroços (TV KSTP)

Para responder à segunda pergunta - por que nenhum dos pilotos percebeu que eles estavam voando com o avião no solo - o NTSB decidiu aprender mais sobre a tripulação. 

Esta linha de investigação levaria os investigadores a conclusões preocupantes que pintariam toda a sequência do acidente sob uma nova luz. 

O primeiro oficial Erickson era, sob todos os aspectos, um piloto competente e dedicado. Durante a escola de voo, ele foi o único entre cinco colegas de classe a passar na verificação inicial do simulador na primeira tentativa. 

Ele logo conseguiu um cargo no Express II, que descreveu como o emprego dos seus sonhos. Seu nível de conhecimento era excelente; ele até preparou cartões de memória flash com informações sobre todos os aeroportos usados ​​pelo Expresso II, alguns dos quais foram encontrados nos destroços do voo 5719. 

Mas isso não significa que não havia certas pressões sendo exercidas sobre o jovem primeiro oficial. Ele ainda estava em seu período probatório e temia que uma avaliação de desempenho ruim de um capitão pudesse prejudicar seriamente sua carreira. Ele havia gasto US$ 8.500 de seu próprio dinheiro para treinar para uma posição onde poderia esperar ganhar apenas US$18.000 por ano, e estava extremamente motivado para não perder esse investimento.

Outra visão do local do acidente, originalmente publicada em jornal e depois digitalizada

(Grand Forks Herald) 

O capitão Falitz acabou sendo uma história totalmente diferente. Desde o início de seu treinamento, seu comportamento havia levantado bandeiras vermelhas. Em 1980, ele falhou em suas tentativas iniciais de adquirir os certificados de piloto comercial e instrutor de voo. 

Ao treinar para pilotar o Saab 340, seu instrutor escreveu que Falitz se comunicava mal com outros tripulantes e que, embora gostasse dele como pessoa, era obstinado, argumentativo e pensava que estava sempre certo, qualidades que o tornavam difícil de ensinar. Durante este treinamento, uma vez ele desligou o motor errado durante uma falha de motor simulada devido à má comunicação com o primeiro oficial. 

Posteriormente, em 1987, Falitz foi reprovado em um exame oral durante uma verificação de proficiência de rotina. Em 1988, ele foi reprovado em uma corrida de verificação - um voo em que um instrutor conhecido como aviador de verificação avaliava seu desempenho. Depois de passar por algumas horas de treinamento corretivo, ele tentou novamente com o mesmo aviador checador mais tarde naquele mesmo dia, e desta vez ele passou. 

Mas em 1992, ele falhou em outro teste. Mais uma vez, ele foi aprovado após refazer a viagem de verificação com o mesmo instrutor mais tarde naquele mesmo dia. Finalmente, em maio de 1993, 6 meses antes do acidente, ele falhou em um terceiro teste de verificação - algo que poucos pilotos conseguem sem perder o emprego. 

Entre as deficiências observadas estavam a má comunicação (ele não verificou se o primeiro oficial obedecia a seus comandos); procedimentos incorretos durante a espera (ele entrou no padrão de espera muito rápido); e pouco conhecimento de estol (ele não conhecia o procedimento de recuperação de estol). Mais uma vez, ele fez um “retreinamento” e passou na segunda tentativa.

Imagem à distância dos destroços (TV KSTP)

Além de suas habilidades de pilotagem aparentemente abaixo da média, havia alguns problemas sérios com a personalidade do capitão. Depois de sua viagem de verificação mais recente, o aviador comentou que, embora seu desempenho fosse satisfatório, ele estava "incomodado" com a atitude de Falitz. 

Ele dificilmente era o único a se sentir assim. Seu arquivo pessoal revelou várias acusações de assédio sexual contra funcionárias, pelo menos um caso de sono não autorizado durante o voo e várias outras violações, incluindo, mas não se limitando a ligar os motores sem permissão, atrasar um voo para tomar café da manhã e destruir uma carga relatório de carga. 

Mais perturbadoramente, um primeiro oficial afirmou que Falitz o agrediu fisicamente depois que ele deixou acidentalmente o interfone ligado. O primeiro oficial até mesmo compartilhou essa história com Chad Erickson, o que provavelmente o deixou com medo de Falitz antes que os dois homens se conhecessem. 

Na verdade, cinco dos seis primeiros oficiais do Express II entrevistados pelo NTSB afirmaram que acharam o capitão Falitz intimidador. Quando Erickson apareceu para o voo 5719, ele provavelmente já estava com medo de que qualquer erro leve ou menor percebido pudesse fazer com que Falitz escrevesse uma crítica ruim e destruísse sua carreira. Em minutos, esses piores temores se concretizaram quando Falitz o repreendeu por errar uma etapa nas verificações pré-voo.

Um close up dos destroços (Douglas Bader)

Também havia muitas evidências de que Falitz estava de mau humor durante o período que antecedeu o voo malfadado. Segundo aqueles que o conheciam, ele foi forçado a mudar para aviões menores, com um corte complementar de 12% nos salários, para ficar em Minneapolis em vez de ser transferido para uma das cidades sem saída onde o Expresso II pediu mais seus pilotos para viver. 

Ele também havia recebido reclamações frequentes e reprimendas verbais por motivos que ele e seus colegas pilotos consideravam injustos, como se recusar a voar em aviões com defeitos mecânicos e avisar que estava doente sob o que a companhia aérea insistia serem "circunstâncias suspeitas". 

Ele começou a suspeitar que a companhia aérea estava retaliando contra ele por sua franqueza e seu papel no sindicato dos pilotos, que ameaçava entrar em greve na época. Esses problemas o deixaram chateado com a forma como a companhia aérea o estava tratando, e ele estava pensando em se mudar para uma empresa diferente ou até mesmo deixar a aviação. 

Ele estava tão bravo com a companhia aérea que ele supostamente fez entradas de controle bruscas para assustar os passageiros para longe de voar no Northwest Airlink. Pessoas que interagiram com ele no dia anterior ao voo disseram que ele parecia deprimido e ele reclamou que a companhia aérea havia violado repetidamente seu contrato. 

Então veio a mudança de horário mal programada, a briga com o agente de atendimento ao cliente, o problema mecânico com seu avião, o excesso de peso, a partida tardia, o mau tempo e a abordagem altamente complexa. 

No momento em que o voo 5719 se aproximou de Hibbing, o cérebro de Falitz era um ensopado fervente de raiva, frustração, amargura e ressentimento.

Trechos de um apêndice do relatório do NTSB revelam detalhes sobre os fatores que influenciaram o estado de espírito do Capitão Falitz (NTSB)

A forma como todos esses fatores se manifestaram na cabine de comando foi crítica para a sequência de eventos. Quase todas as interações de Falitz com Erickson consistiam em comandos e correções, a maioria das quais relacionadas a tarefas que Erickson era perfeitamente capaz de realizar por si mesmo, tornando seu lugar na hierarquia da cabine inconfundível. 

Falitz criticou e microgerenciou tudo que Erickson fazia, incluindo tarefas comuns como configurar os rádios, como ajustar os instrumentos de navegação, quando realizar listas de verificação e até mesmo como prender seu gráfico de abordagem no lugar. 

Este helicóptero não apenas distraiu Falitz da tarefa de pilotar o avião, mas também incutiu no primeiro oficial Erickson ainda mais medo e dúvida, fazendo com que ele se retraísse em um esforço para evitar falar com Falitz. 

O fluxo constante de críticas a cada ação sua levou-o inconscientemente a evitar qualquer ação. Falitz havia intimidado Erickson de forma tão completa que ele simplesmente fechou e parou de realizar as tarefas que visavam evitar o voo controlado para o terreno.

Um ano após o acidente, familiares das vítimas colocaram coroas de flores no local do acidente (Cookmn.com)

Os investigadores do NTSB ficaram surpresos ao ver que um piloto tão tóxico quanto Marvin Falitz teve permissão para continuar voando. Os três testes reprovados e o padrão de assédio sexual constituíram causa suficiente para demiti-lo. 

Mas quando o NTSB entrevistou o Diretor de Operações do Express II, eles descobriram que o homem que poderia ter despedido Falitz não tinha conhecimento de seu histórico terrível de treinamento. 

Na verdade, embora o DO tivesse a tarefa de monitorar o treinamento da tripulação, ele estava baseado em Minneapolis e o treinamento ocorreu em Memphis. Ele nunca tinha viajado para Memphis para observar o treinamento ou olhar os registros de treinamento dos pilotos, nem parecia estar ciente de que isso fazia parte de sua descrição de trabalho. 

Essa falta de conhecimento era especialmente notável considerando que o DO conhecia pessoalmente Falitz e até o aconselhou sobre algumas de suas questões sociais. Embora estivesse ciente da incapacidade de Falitz de se dar bem com outras pessoas, ele aparentemente nunca conectou isso à sua capacidade, ou falta dela, de manter um nível aceitável de segurança. 

O treinamento rigoroso pode resolver as falhas de personalidade da maioria dos pilotos, mas algumas pessoas são simplesmente incompatíveis com os requisitos do trabalho, e eliminá-los é um aspecto crítico para manter uma operação segura que o Express II negligenciou grosseiramente. 

Para seus amigos, Marvin Falitz pode ter parecido uma boa pessoa com algumas peculiaridades de personalidade, e muitos de seus conhecidos o descreveram como muito inteligente. 

E quem não tem alguns problemas emocionais não resolvidos adicionando um pouco de tempero à sua vida? 

Mas na aviação, um problema de controle de raiva é um problema de segurança, e a queda do voo 5719 da Northwest Airlink mostrou claramente por quê.

Um memorial aos 18 passageiros e tripulantes que perderam suas vidas agora está no cume onde o avião parou (Duluth News Tribune)

Como resultado de sua investigação, o NTSB recomendou que a FAA emita orientações para ajudar seus inspetores a monitorar o treinamento dos pilotos e o desempenho no trabalho, entre outras sugestões relacionadas aos procedimentos da FAA. 

O NTSB também reiterou uma recomendação, feita após a queda do voo 1808 da Bar Harbor Airlines, pedindo à FAA que exigisse que as companhias aéreas fornecessem cartas de aproximação para os dois tripulantes. (No voo 5719, o primeiro oficial estava usando o único conjunto de cartas de aproximação da tripulação, reduzindo a consciência do capitão de sua posição). 

Depois de abril de 1994, conforme programado originalmente, todos os aviões com mais de 10 assentos tiveram que ter sistemas de alerta de proximidade do solo instalados. E o acidente até hoje é usado como um estudo de caso ao ensinar tripulações de voo sobre a importância das interações humanas na manutenção de um alto padrão de segurança. Mas o problema central - o fracasso em eliminar os pilotos ruins - continua a matar. 

Em 2019, o voo 3591 da Atlas Air, um Boeing 767 operando um voo de carga em nome da Amazon Air, caiu perto de Houston depois que o primeiro oficial ficou espacialmente desorientado e lançou o jato na água. Todos os três tripulantes foram mortos. 

O NTSB descobriu que o primeiro oficial tinha uma longa história de dificuldades de treinamento, incluindo respostas totalmente inadequadas a eventos inesperados e uma total falta de autoconsciência em relação às suas habilidades, mas de alguma forma ele conseguiu manter seu emprego devido ao escrutínio insuficiente de seu registro. 

Como as companhias aéreas regionais e transportadoras de carga continuam a raspar o fundo do poço para encontrar pilotos suficientes - um problema que certamente retornará após o fim da pandemia Covid-19 - vale a pena questionar se, 26 anos após a queda do voo da Northwest Airlink 5719, existem sistemas suficientes para evitar que outro Marvin Falitz assuma o volante de um avião de passageiros.

Edição de texto e imagens: Jorge Tadeu (com Admiral_Cloudberg, ASN, baaa-acro.com)