No dia primeiro de dezembro de 1974, o Boeing 727-231, prefixo N54328, da Trans World Airlines (TWA), durante a na aproximação ao Aeroporto de Washington, DC, subitamente chocou-se contra a lateral do Mount Weather, em Virginia, matando instantaneamente todas as 92 pessoas a bordo.
Enquanto os investigadores classificavam a enorme trilha de destroços despedaçados, uma questão rapidamente passou ao primeiro plano: por que o voo 514 da TWA descera a uma altitude de apenas 1.670 pés enquanto ainda estava a 50 quilômetros de seu destino?
A controvérsia surgiu sobre a natureza da abordagem ao aeroporto. A falha foi dos pilotos ou do controlador de tráfego aéreo?
Enquanto as acusações de culpa voavam em todas as direções, os investigadores perceberam que a resposta era simultaneamente ambas, e nenhuma - na verdade, os pilotos e controladores de todo o país não estavam usando o mesmo conjunto de terminologia padrão, levando a um mal-entendido que enviou o voo 514 para o lado de uma montanha.
A situação havia se tornado tão perigosa que apenas seis semanas antes, um jato da United Airlines escapou por pouco do mesmo destino.
Em um esforço para conter o número crescente de mortes em todo o mundo, o National Transportation Safety Board pressionou com sucesso por novas melhorias radicais de segurança que garantiram o lugar do voo 514 da TWA como um dos acidentes mais influentes na história da aviação.
O Boeing 727–200 da TWA envolvido no acidente
O voo 514 da TWA era um voo regular de Indianápolis, em Indiana, para o Aeroporto Nacional de Washington em Washington, DC, com escala em Columbus, Ohio.
No comando do Boeing 727 de três motores estavam o capitão Richard Brock, o primeiro oficial Lenard Kresheck e o engenheiro de voo Thomas Safranek, todos com registros limpos sem problemas notados no treinamento.
Se juntando a eles para o segundo trecho de Columbus a Washington estavam quatro comissários de bordo e 85 passageiros, totalizando 92 pessoas a bordo. O voo 514 partiu de Columbus às 10h24, 11 minutos atrasado.
Doze minutos após a decolagem, a tripulação recebeu uma notícia indesejável: devido ao mau tempo, o Aeroporto Nacional de Washington estava fechado para todo o tráfego. Os observadores do tempo registraram rajadas de vento cruzado de até 49 nós (91 km/h), muito acima do limite de pouso seguro.
O voo 514 foi ordenado a desviar para Dulles, outro aeroporto importante de Washington, localizado 36 quilômetros a oeste de DC, em uma área suburbana do norte da Virgínia. Para os passageiros, a notícia do desvio era um incômodo, mas longe de ser o fim do mundo.
Anatomia da aproximação planejada do voo 514 da TWA em Dulles
Às 10h48, já mais da metade do curto voo, a tripulação fez contato com o centro de controle de tráfego aéreo regional em Washington, DC.
Quando o voo 514 desceu a uma altitude intermediária de 23.000 pés, o Capitão Brock passou o controle para o Primeiro Oficial Kresheck e a tripulação discutiram como eles se aproximariam do aeroporto.
A linha central estendida da pista 12, a pista de pouso planejada, prosseguia para noroeste em um rumo de 300 graus; esta linha imaginária foi chamada de “300˚ radial de Armel”, sendo Armel o farol de rádio localizado no aeroporto de Dulles.
O plano deles era voar para o farol de rádio Front Royal, que estava localizado no lado sul da radial 300 of de Armel, então voar para o leste para interceptar a radial e segui-la até a pista, conforme mostrado no diagrama acima.
O procedimento de aproximação publicado para a pista 12 também seguiu o radial 300˚, mas a aproximação oficial só começou no farol de Round Hill, localizado a cerca de 18 milhas náuticas (33km) a noroeste do aeroporto - bem depois do ponto onde os pilotos do voo 514 iriam interceptar o radial.
Às 10h51, o controlador liberou a tripulação para interceptar a radial 300˚ em um ponto 25nm (46km) a noroeste de Armel e os instruiu a manter uma altitude de 8.000 pés.
A carta de abordagem usada pelos pilotos, com informações importantes anotadas (Imagem: NTSB)
A abordagem via Front Royal direto para o leste até a radial 300˚ não foi um procedimento publicado oficialmente. As cartas de aproximação dos pilotos para a pista 12 mostraram a aproximação começando no farol de Round Hill, que foi, portanto, referido como “correção de aproximação inicial” - o ponto em que um voo entra oficialmente no padrão de aproximação nomeado.
A carta também exibia um ponto a 6nm (11km) do aeroporto, sem mais pontos antes de chegar à pista. Isso fez do ponto de 6 nm a "correção de abordagem final", ou seja, o último ponto no padrão de abordagem nomeado.
O gráfico também incluía um perfil ou vista lateral da abordagem, começando a partir da correção de abordagem final e continuando até a pista. Todas essas informações entrariam em jogo quando o voo 514 começasse sua descida em direção ao aeroporto.
Onde encontrar altitudes mínimas de descida na carta de aproximação dos pilotos (Imagem: NTSB)
Às 11h01, o controlador autorizou o voo 514 para descer a 7.000 pés e o entregou ao controle de aproximação de Dulles. Às 11h04, enquanto o voo ainda estava a 44nm (81,5 km) do aeroporto, o controlador da Dulles autorizou o voo 514 para se aproximar da pista 12.
Nesse ponto, ocorreu um mal-entendido crítico. Quando o controlador disse ao Capitão Brock que ele estava "liberado para abordagem", Brock acreditou que isso significava que o controlador estava fornecendo a ele uma "orientação por radar"; ou seja, se o controlador estava monitorando sua posição e altitude e apontaria qualquer desvio do caminho de abordagem adequado.
Ele também acreditava que, quando sob a orientação do radar, se o controlador não desse a ele uma altitude mínima ao lado da autorização de aproximação, então eles deveriam descer até a altitude especificada para o ajuste de aproximação final.
Seu gráfico mostrou que a altitude mínima de descida no ajuste de aproximação final de 6 nm era 1.800 pés; portanto, ele disse aos outros pilotos que eles deveriam descer de 7.000 pés para 1.800 pés imediatamente. "1.800 é o fundo", disse ele, e o primeiro oficial Kresheck respondeu: "Comece a descer!"
Mas não era isso que o controlador pretendia quando liberou o voo 514 para se aproximar da pista 12. O controlador acreditava que não estava fornecendo orientação por radar e que a tripulação era responsável por sua própria navegação, isentando-o de qualquer obrigação de fornecê-los com um altitude mínima.
Os pilotos podiam descobrir isso por conta própria lendo seus gráficos. Esse mal-entendido surgiu porque os controladores tiveram total liberdade para decidir se eles poderiam fornecer um "serviço" de radar para uma aeronave que se aproximava, enquanto os pilotos não sabiam necessariamente se um controlador estava prestando serviço de radar para eles ou não, e geralmente assumiam que se eles estavam em uma área coberta por radar, esse serviço de radar seria fornecido.
Quando o controlador autorizou o voo 514 para a abordagem sem especificar uma altitude mínima, Brock acreditava que isso significava que não havia obstruções entre sua posição e o aeroporto - caso contrário, o controlador certamente teria dito a ele para não descer abaixo de uma determinada altitude. Tragicamente, ele estava errado.
Um trecho do relatório do NTSB sobre o acidente revela as duas interpretações distintas da situação que eram possíveis na época (Imagem: NTSB)
Às 11h07, enquanto o avião descia a 1.800 pés em meio a uma turbulência moderada, o capitão Brock estudou a carta de aproximação um pouco mais de perto. Para sua surpresa, ele descobriu que mostrava uma altitude mínima de descida de 3.400 pés entre Front Royal e Round Hill, o ponto inicial de aproximação.
Isso contradiz o que o controlador o levou a acreditar. "Você sabe", disse ele, "esta folha idiota diz que são trinta e quatrocentos até Round Hill - é a nossa altitude mínima."
"Onde você vê isso?", perguntou o engenheiro de voo Safranek.
Depois que Brock mostrou aos outros pilotos a indicação no gráfico, o primeiro oficial Kresheck disse: "Quando ele liberar você, isso significa que você pode ir para o seu ..."
“Abordagem inicial”, alguém interrompeu.
"Sim!"
"Altitude de abordagem inicial", esclareceu Brock.
“Estamos fora de vinte e oito [cem] para dezoito [cem]”, disse Safranek.
“Certo”, alguém respondeu. “Faltam [mil].”
Notavelmente, os pilotos decidiram que a autorização relativamente ambígua do controle de tráfego aéreo anulava a altitude mínima de descida especificada em sua carta de aproximação!
Isso ocorreu apesar do fato de que o gráfico de aproximação mostrava claramente montanhas subindo para 1.930 e 1.764 pés de cada lado de seu curso - um fato que pode ter escapado deles porque não estavam em nenhuma das radiais mostradas no gráfico.
Com toda a probabilidade, eles não teriam sido capazes de determinar sua posição exata antes de virar para a radial 300° de Armel.
No entanto, havia um outro fator que contribuiu para sua confusão: a vista de perfil da abordagem começou no reparo de abordagem final em vez do reparo de abordagem inicial, obscurecendo o fato de que uma descida de 3.400 pés para 1.800 pés só deveria acontecer depois passando por Round Hill.
Uma sobreposição da trajetória do voo 514 com o terreno circundante (Imagem: FAA)
Chuva e neve envolveram o avião enquanto ele descia por entre as nuvens, atingindo finalmente 1.800 pés no momento em que chegou à radial 300˚. "Está escuro aqui", disse Kresheck. "Bumpy também."
Brock, que esperava romper a base da nuvem, comentou: "Tive contato com o solo um minuto atrás."
“Sim, eu também”, disse Kresheck. A turbulência atingiu o avião, fazendo com que sua altitude flutuasse para mais de 30 metros abaixo do alvo. Percebendo que eles estavam escorregando abaixo de 1.800 pés, Kresheck disse: "... dê poder a essa vadia!"
“Sim - você tem uma alta taxa de afundamento”, disse Brock.
"Sim."
“Estamos subindo a colina”, disse alguém.
“Estamos bem aí, estamos no caminho certo”, disse Safranek.
"Sim!"
“Você deveria ver o terreno lá fora em apenas um minuto”, disse Brock.
Outro choque de turbulência atingiu o avião. "Aguente firme, garoto", disse Safranek, "estamos ficando com enjo!"
“Rapaz, era - queria ir direto por ali, cara”, disse Kresheck.
"Deve ter tido uma queda d'água e tanto!"
O voo passou sobre o rio Shenandoah, mantendo-se firme logo abaixo de 1.800 pés, seus pilotos sem saber que estavam em rota de colisão com uma montanha envolta em névoa.
Linha do tempo dos últimos minutos do voo 514 (Imagem: NTSB)
(clique na imagem para ampliá-la)
Às 11h09 e 14 segundos, o rádio-altímetro emitiu um sinal sonoro, informando à tripulação que estavam a 150 metros do solo. Isso estava muito mais perto do que qualquer um dos pilotos pensava que deveria estar.
"Garoto!". Brock gritou: "Suba um pouco!"
Kresheck empurrou os manetes para a frente para escapar de tudo o que eles haviam se metido. Poucos segundos após o primeiro aviso, o rádio-altímetro emitiu outro sinal sonoro, dizendo agora à tripulação que eles estavam a apenas 30 metros acima do solo.
Desta vez, ninguém teve chance de reagir. Menos de dois segundos depois, o voo 514 da TWA cortou árvores perto do cume do Monte Weather a uma altitude de 1.670 pés.
O 727 abriu uma larga faixa através da floresta antes de bater no chão, deslizar pela Blue Ridge Mountain Road e bater de cabeça em um afloramento rochoso.
O impacto desencadeou uma explosão massiva, enviando pedaços do avião dando piruetas no topo da montanha enquanto uma onda de fogo rasgava as árvores atrás deles.
Quando os destroços pararam, pouco restou que pudesse ser reconhecido como parte de um avião. Nenhum dos 92 passageiros e tripulantes havia sobrevivido.
Uma ilustração do momento do impacto
Os residentes locais relataram que a visibilidade era de apenas 16 metros na neve caindo com ventos de 74 km/h chicoteando o topo da montanha quando eles chegaram ao local desolado.
O rastro dos destroços (Foto: Bettman/Corbis)
Pedaços do avião e seus ocupantes estavam espalhados por uma área de mais de 8.000 metros quadrados, um enorme campo de destroços preenchido com a luz assustadora de focos de incêndio e os troncos estilhaçados de incontáveis árvores.
Os serviços de emergência que chegaram ao local não puderam fazer nada mais do que fechar a rodovia e começar a trabalhar para recuperar os corpos, levando os restos mortais de 92 pessoas para fora da montanha enquanto uma suave manta de neve branca cobria lentamente os destroços.
Bombeiros em ação logo após o acidente (Foto: baaa-acro.com)
Quando as emissoras de notícias souberam do acidente, a primeira coisa que fizeram foi verificar se algum político importante estava a bordo.
Embora o senador norte-americano Birch Bayh (Democrata de Indiana) estivesse escalado para embarcar no voo de volta a Indianápolis, nenhuma figura pública importante morreu no acidente.
Algumas emissoras afirmaram repetidamente que “ninguém importante estava a bordo” - uma fala profundamente dolorosa para aqueles cujos entes queridos morreram.
Vista aérea do local do acidente (Foto: WJLA)
Enquanto o National Transportation Safety Board revisava o conteúdo das caixas pretas e entrevistava o controlador de tráfego aéreo, surgiram evidências de um mal-entendido.
Os pilotos acreditavam claramente que estavam sob a orientação de radar, enquanto o controlador insistia que não. Os pilotos acreditaram que as declarações do controlador implicavam que eles poderiam descer a 1.800 pés; o controlador acreditava que os pilotos eram responsáveis por evitar seu próprio terreno.
Como ambas as partes pensavam que o outro estava no comando, ninguém estava prestando atenção se o voo 514 poderia estar em rota de colisão com o terreno.
O controlador também afirmou que a altitude do avião ficou obscurecida em sua tela por algum tempo devido a um retorno sobreposto do tempo, e no momento em que pediu esclarecimentos aos pilotos, o acidente já havia ocorrido.
Destroços do Boeing 727 (Foto: baaa-acro.com)
O NTSB sentiu que o controlador deveria ter fornecido orientação por radar e oferecido uma altitude mínima de descida. Mas, ao mesmo tempo, a ausência dessa informação não isentou os pilotos, que deveriam ter exercitado um pouco de bom senso e perceber que as altitudes mínimas de descida mostradas em seu mapa existem por um motivo.
Contribuindo para o problema estava um gráfico de abordagem mal projetado que não exibia de forma proeminente a altitude mínima na correção de abordagem de Round Hill. Se um mínimo de 3.400 pés fosse claramente exibido na vista de perfil, com ênfase na necessidade de liberação do terreno, os pilotos poderiam ter reconsiderado sua decisão de descer.
Destroços em chamas cobriram a Blue Ridge Mountain Road após o acidente (Foto: WJLA)
Mas, como se viu, o problema se estendeu muito além desse conjunto específico de pessoas.
Várias semanas antes do acidente, um piloto da United Airlines usou um sistema de relatório de incidente anônimo para revelar que ele havia descido abaixo da altitude mínima de descida ao se aproximar de Dulles depois de receber autorização de aproximação enquanto ainda estava a 25nm (46 km) do aeroporto.
O voo quase atingiu o Monte Weather e, posteriormente, fez um pouso seguro. Como resultado do incidente, a United conduziu uma revisão interna e descobriu que alguns pilotos violavam rotineiramente as altitudes mínimas de descida quando recebiam autorização de aproximação antecipadamente.
Em seguida, emitiu um aviso aos seus pilotos aconselhando-os a verificar quais altitudes mínimas se aplicam à sua rota antes de assumir que eles têm permissão para descer até a altitude do ajuste de aproximação final. No entanto, a United Airlines não informou a FAA, então outras transportadoras nunca souberam do problema.
Um representante da TWA fala com os bombeiros no local do acidente (Foto: WJLA)
O problema era na verdade muito mais comum do que qualquer um inicialmente percebeu. Apenas 30 minutos antes da queda do voo 514 da TWA, um Boeing 727 da American Airlines na aproximação para a pista 12 em Dulles foi liberado para aproximação sem uma altitude mínima especificada.
O capitão então pediu ao controlador que esclarecesse se eles poderiam descer até a altitude do ajuste de aproximação final, e o controlador afirmou que não. O voo continuou sem incidentes.
Com tamanha confusão aparentemente ocorrendo várias vezes ao dia, era apenas uma questão de tempo até que um piloto deixasse de pedir esclarecimentos, descesse cedo demais e se espatifasse contra uma montanha.
As identidades dos pilotos e controladores envolvidos no eventual acidente, e quaisquer erros que eles possam ter cometido, pouco importam.
As árvores foram cuidadosamente cortadas na mesma altura em que o avião atingiu a encosta da montanha (Foto: WJLA)
À medida que mais e mais pessoas testemunhavam nas audiências públicas do NTSB, ficava mais claro como o sistema havia ficado tão confuso. Ao fornecer orientação de radar para aeronaves, os controladores às vezes ordenavam que os pilotos voassem abaixo das altitudes mínimas de descida mostradas em suas cartas - porque os controladores usavam seu próprio conjunto de mínimos que diferiam daqueles usados pelos pilotos.
Como resultado, os pilotos se acostumaram com os controladores enviando-os abaixo dos mínimos oficiais e começaram a confiar menos em suas cartas de aproximação para evitar o terreno. Isso ocorreu apesar do fato de que os controladores nem sempre estavam rastreando os voos de entrada no radar, como os pilotos geralmente presumiam.
Em 1970, a TWA queixou-se à Federal Aviation Administration sobre essas discrepâncias no entendimento entre pilotos e controladores, mas a FAA não tomou nenhuma ação imediata, argumentando que os pilotos não precisavam saber se estavam sob orientação de radar ou não.
Além disso, o manual do aviador emitido pela FAA em uso quando os pilotos do voo 514 aprenderam a voar afirmava que, ao receber uma autorização de aproximação, deve-se descer à “altitude de aproximação” o mais rápido possível.
Esta linha foi excluída sem explicação em 1970, e era improvável que qualquer piloto que tivesse sido exposto à versão antiga notasse a mudança.
Destroços em chamas foram espalhados pela floresta no topo do Monte Weather (Foto: WJLA)
Quando chegou a hora de publicar o relatório final, a equipe de cinco investigadores principais não conseguiu chegar a um acordo sobre se os pilotos ou o controlador seriam considerados culpados.
Uma maioria de três determinou que os pilotos eram os responsáveis finais por sua própria liberação do terreno, embora eles reconhecessem que sua falha em fazê-lo foi resultado de dicas enganosas e ambíguas do controlador de tráfego aéreo.
No entanto, dois investigadores discordaram, escrevendo que a causa raiz foi a falha do controlador em fornecer aos pilotos uma altitude mínima de descida. A diferença entre os dois lados dependia de se o voo 514 estava ou não (ou deveria estar) sob a orientação do radar quando a autorização de aproximação foi emitida. Mas todos os investigadores concordaram em uma coisa: algo estava terrivelmente errado com as vias aéreas da América.
Uma parte de um dos estabilizadores horizontais do 727 estava entre os maiores destroços no local do acidente (Foto: WJLA)
Chocado com a escala da bagunça que havia descoberto, o NTSB em seu relatório final indicou todo o sistema de aviação como fatalmente deficiente. Os investigadores escreveram, “O sistema deve claramente exigir que os controladores forneçam aos pilotos informações específicas sobre suas posições relativas ao ponto de aproximação e uma altitude mínima para a qual o voo poderia descer antes de chegar a esse ponto. Os pilotos não devem ser confrontados com a necessidade de escolher entre vários cursos de ação para cumprir uma autorização.”
Afirmou ainda que não havia definições comuns de termos como "curso de abordagem final" ou "chegada do radar", e que um léxico universal deve ser estabelecido, juntamente com um único livro de procedimentos para uso por pilotos e controladores de tráfego aéreo para que eles estarão sempre na mesma página.
A FAA concordou e começou a montar esse léxico para ser distribuído a todos os pilotos e controladores um ano após o acidente.
O NTSB também recomendou que o estilo cartográfico de todas as cartas de abordagem fosse padronizado; que a visualização do perfil nos gráficos de abordagem incluem não apenas a correção de abordagem final, mas também as correções de abordagem inicial e intermediária; que os controladores informem os pilotos imediatamente se observarem um voo se desviando de um curso ou altitude seguros; que seja criado um sistema automático para avisar os controladores quando ocorrerem tais desvios; e que um sistema de relatório de incidentes em todo o país seja criado, permitindo que os pilotos falem sobre os incidentes sem medo de represálias.
A FAA respondeu com uma ação rápida e decisiva para implementar todas essas mudanças.
Como funciona um sistema de alerta de proximidade com o solo (Imagem: Honeywell)
Mas, embora essas mudanças por si só já representassem uma grande melhoria na segurança, o NTSB não foi feito. Eles queriam não apenas abordar questões procedimentais, mas também o problema mais amplo de acidentes de “voo controlado para o terreno”.
No momento da queda do voo 514 da TWA, o único aviso que os pilotos receberiam ao voar em direção ao terreno era um par de sinos de alerta de altitude do rádio altímetro, e mesmo assim apenas se a tripulação o tivesse ajustado corretamente.
No caso do voo 514, o primeiro desses avisos veio apenas sete segundos antes do impacto, tornando-o efetivamente inútil. Em vez disso, o NTSB pediu à FAA que ordenasse que todos os aviões de passageiros levassem um sistema de alerta de proximidade do solo dedicado que daria aos pilotos uma ordem inequívoca para subir com antecedência suficiente para evitar o impacto.
The Washington Post, 2 de dezembro de 1974
No caso do voo 514, apenas cinco a dez segundos adicionais para reagir poderiam significar a diferença entre a vida e a morte. O NTSB identificou outros dez acidentes nos últimos anos apenas nos Estados Unidos que poderiam ter sido evitados por tal sistema. Como resultado dessa recomendação, a FAA imediatamente agiu, exigindo que todos os aviões americanos tivessem um sistema de alerta de proximidade do solo até o final de 1975.
A escala da melhoria da segurança resultante desta regra é difícil de compreender. O número de voos controlados em acidentes de terreno nos Estados Unidos sofreu uma redução drástica imediatamente, e o mesmo ocorreu em todo o mundo, à medida que mais e mais países também tornavam o sistema obrigatório. Embora não tenha eliminado completamente o problema, o efeito foi profundo.
O número de vidas salvas pela introdução do sistema de alerta de proximidade do solo pode provavelmente ser medido em dezenas de milhares, tornando-o um dos avanços de segurança mais importantes na história da aviação.
Destroços do voo 514 (Foto: baaa-acro.com)
Apesar de seu enorme impacto na segurança, a queda do voo 514 da TWA está amplamente esquecida hoje, ofuscada por muitos outros desastres mais mortais e espetaculares que se abateram sobre a indústria nos anos 1970.
As sutilezas dos procedimentos de abordagem nunca foram tão cativantes para o público quanto o drama de falhas mecânicas maciças ou atalhos de projeto escandalosos. 46 anos após o acidente no Monte Weather, a floresta voltou a crescer sobre o local onde os destroços do voo 514 pararam.
O único sinal da tragédia que se desenrolou ali é um par de cruzes e uma pequena placa no topo do afloramento rochoso ao lado da Blue Ridge Mountain Road, facilmente confundida com os memoriais improvisados às vítimas de acidentes de carro que povoam as margens das rodovias americanas.
Uma vista do memorial à beira da estrada no local do acidente, conforme aparece hoje
(Foto: James Bailey)
Mas, embora não haja parques memoriais extensos ou documentários de grande orçamento feitos para a TV para comemorar a queda do voo 514 da TWA, aqueles que ainda choram pelas 92 vítimas podem se consolar com o fato de que, por causa de seu sacrifício indesejado, incontáveis massas foi salvo de incontáveis acidentes futuros que nunca aconteceram.
Edição de texto e imagens: Jorge Tadeu
(com Admiral_Cloudberg, ASN, baaa-acro.com)
