Aconteceu em 19 de dezembro de 1997: SilkAir voo 185 - Acidente ou suicídio?

O voo 185 da SilkAir foi um voo de passageiros programado da SilkAir operado por um Boeing 737-300 de Jacarta, na Indonésia, para Cingapura, que caiu no rio Musi perto de Palembang, no sul de Sumatra, em 19 de dezembro de 1997, matando todos os 97 passageiros e sete tripulantes a bordo.

A causa do acidente foi investigada de forma independente por duas agências em dois países: o Conselho Nacional de Segurança no Transporte dos Estados Unidos (NTSB) e o Comitê Nacional de Segurança no Transporte da Indonésia (NTSC). 

O NTSB, que tinha jurisdição com base na fabricação da aeronave pela Boeing nos Estados Unidos, investigou o acidente sob o comando do investigador Greg Feith. Sua investigação concluiu que o acidente foi o resultado de informações deliberadas do controle de voo, "provavelmente pelo capitão". 

Embora os investigadores indonésios do NTSC não tenham encontrado "nenhuma evidência concreta" para apoiar a alegação de suicídio do piloto, e a suspeita anterior de que a unidade de controle de potência hidráulica (PCU) da Parker-Hannifin já havia sido determinada pelo fabricante como livre de defeitos, a declaração final do Comitê Indonésio foi que eles foram incapazes de determinar a causa do acidente e, portanto, inconclusivos.

Independentemente das descobertas ou da falta delas fornecidas pelo NTSB americano ou pelo NTSC indonésio, acredita-se que o fator potencial de uma PCU defeituosa fabricada pela Parker-Hannifin que controlava o leme da aeronave possivelmente levou à queda da aeronave 737. 

A causa de alguns acidentes anteriores do 737, como o voo 585 da United Airlines e o voo 427 da USAir , foi atribuída a problemas no leme do 737. Embora o fabricante do NTSB e da PCU Parker-Hannifin já tivesse determinado que a PCU estava funcionando corretamente e, portanto, não era a causa do acidente, uma investigação privada e independente sobre o acidente para um processo civil julgado por um júri em um tribunal estadual em Los Angeles, que não teve permissão de ouvir ou considerar as conclusões do NTSB e da Parker-Hannifin, decidiu que o acidente foi causado por uma válvula servo defeituosa dentro da PCU, com base em descobertas forenses de um microscópio eletrônico , que determinou que pequenos defeitos dentro da PCU tinham causou o endurecimento do leme e um subsequente voo incontrolável e colisão. O fabricante dos controles de leme da aeronave e as famílias mais tarde chegaram a um acordo extrajudicial.

Aeronave

A aeronave envolvida no acidente, o Boeing 737-36N, prefixo 9V-TRF, da SilkAir (foto acima), pousou no aeroporto de Changi, apenas seis dias antes do acidente. A aeronave que operava o voo 185 era equipada com dois motores CFM56-3B2. 

Tendo completado seu voo inaugural em janeiro de 1997, a aeronave foi entregue à SilkAir em fevereiro de 1997, 10 meses antes do acidente. No momento do acidente, era a aeronave mais nova da frota da SilkAir e havia acumulado 2.238 horas de voo em 1.306 ciclos. Esta é a primeira e única perda fatal do casco do SilkAir.

O voo e o acidente

Carregando 97 passageiros e uma tripulação de sete pessoas, o Boeing 737 partiu da pista 25R do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta de Jacarta às 15h37 hora local (08h37 UTC) para um voo planejado de 80 minutos para o Aeroporto Changi de Singapura.

No comando, o capitão Tsu Way Ming, 41 anos, de Cingapura, um ex-piloto de A-4 Skyhawk,  junto com o primeiro oficial Duncan Ward, 23, da Nova Zelândia. Geralmente tempo bom era esperado para a rota, exceto por algumas tempestades perto da Ilha Singkep, a 120 km (75 milhas) ao sul de Cingapura.

A aeronave foi autorizada a subir ao nível de voo 350 (FL350), cerca de 35.000 pés (11.000 m), e seguir diretamente para Palembang. 

Às 15h47:06, enquanto subia 24.500 pés (7.468 m), a tripulação solicitou autorização para prosseguir diretamente para o waypoint PARDI (0° 34′S 104° 13′E). 

Às 15h53, a tripulação relatou ter alcançado a altitude de cruzeiro do FL350 e foi autorizada a prosseguir diretamente para o PARDI e relatar a travessia de Palembang. 

O gravador de voz da cabine (CVR) parou de gravar às 16h05. A série de TV Mayday argumenta que o Capitão Tsu pode ter aproveitado a oportunidade de deixar a cabine para desarmar o disjuntor para desligar o CVR.

Às 16h10, o controlador de tráfego aéreo informou ao voo que estava a través de Palembang e instruiu a aeronave a manter o FL350 e entrar em contato com o Controle de Cingapura ao chegar ao PARDI. O primeiro oficial Ward reconheceu essa informação. 

Às 16h11, quase 6 minutos após o CVR ter parado de gravar, o gravador de dados de voo (FDR) também parou de gravar. A série Mayday mostra que acredita-se que Tsu tenha inventado uma desculpa para tirar Ward da cabine. 

Feito isso, o piloto procedeu então a trancar seu copiloto fora da cabine de comando antes de desativar o FDR. Presume-se que Tsu fez isso para garantir que nenhum registro seria feito do que ele faria a seguir.

O voo 185 permaneceu nivelado no FL350 até começar um mergulho rápido e quase vertical por volta das 16h12. Enquanto descia 12.000 pés (3.700 m), partes da aeronave, incluindo uma grande extensão da seção da cauda, ​​começaram a se separar da fuselagem da aeronave devido às altas forças decorrentes do mergulho quase supersônico. 

Segundos depois, a aeronave atingiu o rio Musi, perto de Palembang, Sumatra, matando todas as 104 pessoas a bordo. O tempo que a aeronave levou para mergulhar da altitude de cruzeiro no rio foi de menos de um minuto. 

O avião estava viajando mais rápido do que a velocidade do som por alguns segundos antes do impacto. Partes dos destroços foram incrustadas em 15 pés (4,6 m) no leito do rio.

A aeronave se partiu em pedaços antes do impacto, com os destroços espalhados por uma ampla área, embora a maioria dos destroços estivesse concentrada em uma área de 60 metros (200 pés) por 80 metros (260 pés) no fundo do rio. 

Nenhum corpo completo, parte do corpo ou membro foi encontrado, pois a aeronave inteira e os passageiros se desintegraram com o impacto. Posteriormente, apenas seis identificações positivas foram obtidas dos poucos restos mortais recuperados.

Passageiros e tripulantes 

A SilkAir emitiu um comunicado à imprensa em 19 de dezembro de 1997 com uma contagem de passageiros por nacionalidade, e outro no dia seguinte com detalhes da tripulação e um manifesto de passageiros completo.

Entre os mortos no acidente estava a modelo e autora de Cingapura Bonny Hicks.

Investigação e relatório final 

O acidente foi investigado pelo NTSC da Indonésia, que contou com a assistência de grupos de especialistas dos Estados Unidos, Cingapura e Austrália.

Cerca de 73% dos destroços (por peso) foram recuperados, parcialmente reconstruídos e examinados. Ambos os gravadores da aeronave, o CVR e o FDR, foram recuperados do rio e seus dados foram extraídos e analisados.

Dragas recuperando destroços do Rio Musi após a queda do voo 185 da SilkAir

Os investigadores testaram 20 simulações diferentes para vários cenários de falha de equipamento e descobriram que o único cenário que combinava com a trajetória real do radar da descida e queda do voo era um mergulho íngreme de alta velocidade comandado por um dos pilotos.

Além disso, os investigadores encontraram o parafuso de ajuste para o estabilizador horizontal, que revelou que as entradas de voo de um dos pilotos mudaram o estabilizador de voo nivelado para uma descida de nariz para baixo.

Os destroços recuperados do 9V-TRF do rio Musi, na Indonésia

O primeiro oficial Duncan Ward foi inicialmente especulado por ter deliberadamente derrubado a aeronave, já que ele era a única pessoa na cabine quando o CVR parou de gravar, mas isso foi rapidamente descartado, pois os amigos, familiares e colegas de trabalho de Ward disseram que ele tinha não apresentou nenhum sinal de depressão ou suicídio durante sua carreira na SilkAir e estava de bom humor na manhã do voo do acidente.

Às 16h00, o CVR mostrou que o Capitão Tsu deixou a cabine; cinco minutos depois, o CVR parou de gravar. Os testes indicaram que um clique seria ouvido na gravação do CVR se o disjuntor do CVR tivesse desarmado normalmente, mas não se tivesse sido puxado manualmente. Como não houve clique, o capitão Tsu provavelmente puxou o disjuntor do CVR após deixar a cabine. 

Os investigadores do NTSC e do NTSB pensaram que se o Capitão Tsu fosse o responsável pelo acidente, ele deve ter inventado alguma desculpa para fazer o primeiro oficial deixar a cabine de comando antes de desativar o FDR (o que teria acionado imediatamente uma Advertência Principal em ambos os pilotos ' painéis de controle), para que suas ações não fossem percebidas. Vários minutos depois, conforme registrado pelo radar de solo da Indonésia, a aeronave entrou em uma descida rápida, desintegrou-se e caiu no rio Musi.

Em 14 de dezembro de 2000, após três anos de investigação, o NTSC indonésio publicou seu relatório final. O presidente do NTSC anulou as conclusões de seus investigadores - que o acidente foi causado deliberadamente por informações do piloto - de modo que o relatório declarou que as evidências eram inconclusivas e que a causa do acidente não pôde ser determinada.

O NTSB dos EUA, que também participou da investigação, concluiu que as evidências eram consistentes com uma manipulação deliberada dos controles de voo, provavelmente pelo comandante.

Em uma carta ao NTSC datada de 11 de dezembro de 2000, o NTSB escreveu:

"O exame de todas as evidências factuais é consistente com as conclusões de que: 1) nenhum mau funcionamento ou falha mecânica relacionada ao avião causou ou contribuiu para o acidente e 2) o acidente pode ser explicado por ação intencional do piloto. Especificamente, a) o perfil de voo da aeronave acidentada é consistente com as entradas de controle de voo com o nariz para baixo manual; b) as evidências sugerem que o gravador de voz da cabine (CVR) foi intencionalmente desconectado; c) a recuperação do avião foi possível, mas não foi tentada; e d) é mais provável que os comandos de controle de voo do nariz para baixo tenham sido feitos pelo capitão do que pelo primeiro oficial."

Geoffrey Thomas, do The Sydney Morning Herald , disse que "um relatório secreto confirmou que as autoridades indonésias não dariam um veredito público porque temiam que isso deixasse seu próprio povo com medo de voar". Santoso Sayogo, um investigador do NTSC que trabalhou no caso SilkAir 185, disse que a opinião do NTSB foi compartilhada por alguns investigadores indonésios, que foram rejeitados por seu chefe.

Motivos potenciais 

No rescaldo da queda, vários motivos potenciais para o suposto suicídio e homicídio do capitão foram sugeridos, incluindo perdas financeiras recentes de US$ 1,2 milhões (sua negociação de ações mostrou negociação de mais de um milhão de ações e seus privilégios de negociação de títulos tinham foi suspenso 10 dias antes do acidente devido ao não pagamento), ele obteve uma apólice de seguro de vida de $ 600.000 na semana anterior, que deveria entrar em vigor no dia do acidente (embora mais tarde tenha sido descoberto que era uma apólice de rotina tomada como parte de uma exigência de hipoteca).

O recebimento de várias ações disciplinares recentes por parte da companhia aérea (incluindo uma relacionada à manipulação inadequada do disjuntor CVR), e a perda de quatro companheiros de esquadrão durante seu treinamento de voo militar, 18 anos antes no exato data do acidente. 

Ele também teve vários conflitos com Ward e outros copilotos que questionaram sua adequação de comando. As investigações revelaram posteriormente que seus ativos totais eram maiores do que seus passivos, embora seus ativos líquidos não pudessem cobrir suas dívidas imediatas; sua renda mensal era inferior às despesas mensais de sua família; e ele tinha algumas dívidas de cartão de crédito pendentes.

Uma investigação oficial da Força Policial de Cingapura sobre a evidência de crime que levou ao acidente não encontrou "nenhuma evidência de que o piloto, copiloto ou qualquer membro da tripulação tivesse tendências suicidas ou um motivo para causar deliberadamente a queda da [aeronave]".

Tsu era ex-piloto da Força Aérea da República de Cingapura e tinha mais de 20 anos de experiência de voo no antigo T/A-4S Skyhawks, bem como no mais recente T/A-4SU Super Skyhawks. Sua última nomeação foi o piloto instrutor de um esquadrão Skyhawk.

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O capitão Tsu fez o que parecia ser um anúncio de rotina em público sobre o voo às 15h44:37, cerca de 7 minutos após a decolagem, que foi gravado pelo CVR e transcrito pelo NTSC:

"Boa tarde senhoras e senhores, este é o seu capitão. Meu nome é Tsu Wai Ming. Na cabine de comando esta tarde está comigo o primeiro oficial Duncan Ward. Gostaríamos de recebê-lo a bordo e agora estamos escalando 19.000 pés. Estaremos viajando hoje a 35.000 pessoas rumo ao noroeste, seguindo inicialmente para a costa leste de Sumatra em direção à cidade de Palembang antes de virar à direita em direção a Cingapura. Tempo de voo 1 hora e 20 minutos. Você pode esperar que ah chegue a Cingapura por volta das seis horas da tarde, horário de Cingapura, que é uma hora a mais que o horário de Jacarta. O tempo em Cingapura agora é 4h45 da tarde, cerca de cinco minutos antes do previsto. Condições meteorológicas, céu limpo em Jacarta, tarde muito quente, e no momento ainda estamos com bom tempo, porém em direção a Cingapura, podemos esperar um pouco de chuva, tempestade em direção à parte sul de Cingapura. A chegada a Cingapura deve ser boa com uma temperatura de cerca de 28 ° Celsius. O sinal do cinto de segurança está apagado, fique à vontade para se mover pela cabine, mas enquanto estiver sentado, para sua própria segurança, coloque o cinto de segurança. Sente-se e relaxe, aproveite os serviços oferecidos hoje no SilkAir one eight five e entrarei em contato com você antes de nossa descida a Cingapura com uma previsão do tempo atualizada. Obrigado. e eu entrarei em contato antes de nossa descida a Cingapura com uma previsão do tempo atualizada. Obrigado. e entrarei em contato com você um pouco antes de nossa descida a Cingapura com uma previsão do tempo atualizada. Obrigado."

O anúncio de Tsu terminou às 15h46. Às 16h05, 19 minutos depois, o CVR parou de gravar. Seis minutos depois, às 16h11, o FDR parou de gravar e às 16h12 a aeronave mergulhou em sua queda fatal.

Desativação do CVR e do FDR 

O CVR e o FDR pararam de registrar minutos antes da descida abrupta, mas não ao mesmo tempo. O CVR parou de funcionar cerca de 6 minutos antes do mergulho, quando o capitão estava deixando a cabine para um breve intervalo. O FDR foi desativado 5 minutos depois, cerca de 1 minuto antes do mergulho. 

Os testes de sobrecarga e curto-circuito mostram que um tom distinto de 400 Hz é registrado pelo CVR quando o disjuntor do CVR desarma. Os investigadores não conseguiram encontrar este som no CVR do voo 185, o que os fez concluir que o disjuntor do CVR foi retirado manualmente. 

O rádio continuou a funcionar após a falha do CVR, o que indica que a falta de energia não foi a causa. Investigações subsequentes, incluindo um documentário do National Geographic Channel, revelaram que este FDR havia falhado anteriormente, por períodos de 10 segundos a 10 minutos. O teste da unidade pelo NTSC não encontrou nenhuma evidência de que um mau funcionamento ou falha fez com que qualquer gravador parasse de registrar dados.

Questão da válvula servo

A partir de 1991, vários acidentes e incidentes envolvendo o Boeing 737 foram o resultado de movimentos não comandados de seus lemes. Em 3 de março de 1991, o voo 585 da United Airlines , um 737-200, caiu em Colorado Springs, Colorado , matando 25 pessoas. Em 8 de setembro de 1994, o voo 427 da USAir , um 737-300, caiu perto de Pittsburgh , Pensilvânia, matando 132 pessoas. Mais quatro incidentes ocorreram em que havia suspeita de mau funcionamento da PCU do leme 737.

O Seattle Times dedicou uma série de 37 artigos aos defeitos de perda de controle do Boeing 737. O acidente ocorreu no meio de uma polêmica sobre o papel do NTSB em acidentes causados ​​pela unidade de controle do leme.

Durante a investigação do voo 427, o NTSB descobriu que a válvula de servo duplo da PCU também poderia emperrar e desviar o leme na direção oposta da entrada dos pilotos, devido ao choque térmico, causado quando PCUs frias são injetadas com sistema hidráulico quente fluido. 

Como resultado desta descoberta, a FAA ordenou que as válvulas servo fossem substituídas e um novo protocolo de treinamento para pilotos para lidar com movimentos inesperados dos controles de vôo a ser desenvolvido. A FAA ordenou uma atualização de todos os sistemas de controle de leme Boeing 737 até 12 de novembro de 2002.

De acordo com a série Mayday, o problema do leme foi corrigido antes do início da construção da aeronave acidentada. No entanto, a teoria de um mau funcionamento do leme foi investigada com a possibilidade de corrosão e/ou detritos presos na PCU e foi refutada.

Resultado 

Ações judiciais 

A SilkAir pagou US$ 10.000 de indenização à família de cada vítima, o máximo segundo a Convenção de Varsóvia. A Boeing também pagou uma indenização não divulgada. Em 2001, seis famílias que processaram a SilkAir por danos com base na alegação de que o acidente foi causado pelo piloto foram rejeitadas por um juiz do Tribunal Superior de Cingapura, que determinou que "o ônus de provar que o voo MI185 sofreu uma queda intencional não foi descarregado."

Apesar do fato de que o NTSB e a Parker-Hannifin já haviam descartado a possibilidade de falha mecânica como causa da queda do Voo 185 devido a uma unidade de válvula servo PCU defeituosa (fabricada pela Parker-Hannifin), uma investigação independente e privada focalizou e examinou mais profundamente o dispositivo PCU recuperado cujo mau funcionamento foi apontado em outros acidentes repentinos do Boeing 737. 

Os registros do fabricante relativos a esta unidade em particular revelaram que ela falhou em alguns testes de rotina, mas eles alegaram ter corrigido esses problemas. Um especialista em metais, com o uso de imagens de um microscópio eletrônico de varredura, concluiu que a servo válvula tinha 'lascas' e inúmeras rebarbas "que poderiam facilmente ter interferido no bom funcionamento da válvula".

Depois que esta investigação foi concluída, em 2004, um júri do Tribunal Superior de Los Angeles nos Estados Unidos, que não teve permissão para ouvir ou considerar as conclusões do NTSB sobre o acidente, concluiu que o acidente foi causado por uma válvula servo defeituosa no leme do avião.

O fabricante do dispositivo PCU hidráulico, a Parker-Hannifin foi condenada a pagar às três famílias das vítimas envolvidas naquele caso US$ 43,6 milhões. Depois de ameaçar apelar do veredicto, a Parker-Hannifin mais tarde compensou todas as famílias envolvidas (embora não tenha aceitado a responsabilidade).

O porta-voz da Parker-Hannafin, Lorrie Paul Crum, afirmou que uma lei federal os proibiu de usar o relatório final do NTSB como prova a favor da empresa durante o processo. O advogado que representa os demandantes, Walter Lack, afirmou que a lei apenas proíbe a utilização das conclusões e sugestões do relatório do NTSB, sendo admissíveis declarações de fato.

SilkAir 

Após o acidente, bem como com o agravamento das condições para a aviação asiática em geral devido à crise financeira, a SilkAir encerrou seu serviço Cingapura-Jacarta e não voltou mais desde então. Antes do acidente, a rota era servida tanto pela SilkAir quanto pela empresa controladora Singapore Airlines; a partir de 2017, a rota, a segunda rota internacional mais movimentada do mundo, é servida pela Singapore Airlines e sua ramificação Scoot, que combinada, serve Jacarta 79 vezes por semana (até 12 voos diários).

Memoriais 

Um memorial para as vítimas foi erguido no local do enterro, que está localizado no Jardim Botânico perto de Palembang. Outro memorial está localizado no cemitério Choa Chu Kang, em Cingapura.

Dramatização 

A série de TV Mayday do Discovery Channel Canada / National Geographic (também chamada de Air Crash Investigation ou Air Disasters) dramatizou o acidente em um episódio de 2013 intitulado Pushed to the Limit (transmitido em alguns países como Pilot Under Pressure).

Na cultura popular 

A canção de 2013 do cantor de Cingapura JJ Lin "Practice Love" do álbum "Stories Untold" é baseada neste acidente, como homenagem a um amigo próximo do artista, Xu Chue Fern, que morreu no acidente.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia / ASN / baaa-acro.com)