Em 4 de abril de 2011, um jato de passageiros Bombardier CRJ-100 da Georgian Airways operando um voo doméstico de Kisangani para Kinshasa, na República Democrática do Congo, em nome das Nações Unidas, caiu ao tentar pousar em uma tempestade no aeroporto de Kinshasa. Das 33 pessoas a bordo, apenas uma, passageira, sobreviveu.
Uma investigação subsequente concluiu que a aeronave havia encontrado uma micro - explosão (downdraft severo) momentos depois de iniciar uma volta, e a perda de altitude resultante não poderia ser interrompida antes do impacto com o solo.
Aeronave e tripulação
A aeronave era o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER (Bombardier CRJ-100ER), prefixo 4L-GAE, da Georgian Airways, alugado e operado pela Missão das Nações Unidas na República Democrática do Congo (MONUSCO) (foto acima), usando o indicativo UN-834. Essa aeronave foi entregue em 1996 à companhia aérea francesa Brit Air, como F-GRJA e vendida para a Georgian Airways em setembro de 2007.
Todos os membros da tripulação eram georgianos. O capitão e piloto em comando era Alexei Oganesyan, de 27 anos, que tinha 2.811 horas de voo, incluindo 1.622 horas no CRJ-100 (217 horas como capitão e 1.405 como primeiro oficial). O primeiro oficial era Suliko Tsutskiridze, de 22 anos, que era muito menos experiente do que o capitão Oganesyan, tendo registrado apenas 495 horas de voo com 344 delas no CRJ-100.
O voo e o acidente
Em 4 de abril de 2011, o CRJ-100ER fretado pela missão MONUSCO das Nações Unidas foi planejado para realizar um voo na rota Kinshasa-Kisangani-Kinshasa, usando o indicativo UNO 834.
Em Kisangani, 29 passageiros embarcaram na aeronave para o voo para Kinshasa. Para este setor foram carregados 594 kg de bagagem. Além do Capitão e do Co-Piloto, a tripulação era composta por um comissário de bordo e um Engenheiro de Terra. O Piloto em Comando (PIC) foi o Piloto Voando (PF) enquanto o Co-Piloto foi o Piloto Não Voando (PNF) para este setor.
A aeronave decolou de Kisangani para Kinshasa às 11h18 e subiu para o nível de voo 300. Às 12h39, o UNO 834 solicitou a descida e foi autorizado a descer até o nível de voo 100. Enquanto isso, no radar meteorológico a bordo, a tripulação pôde notar a presença de mau tempo ao redor e sobre o campo de aviação de Kinshasa.
Às 12h49, a tripulação buscou novamente as últimas informações meteorológicas do ATC de Kinshasa. Eles foram informados de que Kinshasa estava reportando vento de 210 graus com 8 nós, visibilidade de 8 km e tempestade sobre a estação. A aeronave foi liberada posteriormente para pousar no aeroporto.
Chuva forte estava caindo naquele momento. O METAR em vigor na época mostrava pancadas de chuva e trovões. A aeronave caiu ao pousar 'pesadamente' na pista 24 do aeroporto de N'djili, pouco antes das 14h00, quebrando-se em duas partes e pegando fogo.
A aeronave impactou o solo 170 metros (560 pés) para a esquerda e travou o limiar deslocado da Pista 24 em uma atitude de 10 graus com o nariz para baixo. No momento do impacto, a direção da aeronave era de 220 graus e sua velocidade de 180 nós (330 km/h; 210 mph).
Após o impacto, a aeronave saltou, começou a quebrar, derrapou no solo e rolou invertido antes de parar. Durante este processo, partes da aeronave, incluindo material rodante, motores, asas e seção da cauda foram cortadas.
A parte principal da fuselagem parou invertida e muito danificada. A gravidade do acidente causou graves lesões externas e internas aos ocupantes. As equipes de ECR retiraram a tripulação e os passageiros dos destroços.
A maioria deles já estava morta, enquanto alguns estavam gravemente feridos, mas vivos. Nove sobreviventes feridos foram levados às pressas para um hospital local, alguns deles morreram a caminho do hospital. Entre os que chegaram ao hospital com vida, todos, exceto um, sucumbiram aos ferimentos.
Dos quatro tripulantes georgianos e 29 passageiros, houve apenas um sobrevivente, um jornalista congolês. O sobrevivente ficou gravemente ferido.
O manifesto da aeronave listava 20 trabalhadores da ONU. Os passageiros incluíam forças de paz e oficiais da ONU, trabalhadores humanitários e assistentes eleitorais. Cinco passageiros não pertencentes à ONU eram funcionários de organizações não governamentais na República Democrática do Congo ou de outras organizações internacionais.
O Conselho de Segurança da ONU e os Estados Unidos expressaram suas condolências pelo acidente. Os voos da ONU são frequentes no Congo, mais de centenas por semana, pois são um dos melhores meios de transporte disponíveis no país; a rota aérea é uma das mais utilizadas no país.
Uma testemunha ocular sugeriu cisalhamento do vento como a causa. O subsecretário-geral para operações de manutenção da paz, Alain Le Roy, indicou que o mau tempo foi um elemento-chave na causa do acidente.
Investigação
A MONUSCO montou uma força-tarefa, que abriu uma investigação sobre o acidente.
A análise do tempo
Os investigadores recuperaram os dados meteorológicos com base em instrumentos básicos e afirmaram que nenhum equipamento laser está disponível para medir a base da nuvem. Da mesma forma, a visibilidade é medida usando pontos de referência em vez de um Transmissômetro.
O serviço meteorológico do aeroporto de Kinshasa não está equipado com radar meteorológico, portanto, não pode prever com precisão e determinar a aproximação de fenômenos meteorológicos perigosos.
Para aumentar a informação meteorológica disponível para os membros da sua tripulação, a MONUSCO designou um Contratante - PAE Limited, para fornecer Serviços Meteorológicos, incluindo Serviços de Previsão e Observação, em vários aeródromos na República Democrática do Congo.
O contratante (PAE Limited) forneceu esses serviços em Kinshasa e também em Kisangani. No entanto, as estações meteorológicas PAE também não estavam equipadas com radar meteorológico.
Posteriormente, os investigadores recuperaram os dados de imagens de satélite do EUMETSAT. Os dados mostraram que uma enorme massa de nuvens com base de nuvens muito baixa, transitou pela Área Terminal de Kinshasa da Direção Nordeste, afetou o Aeródromo de Kinshasa, antes de se afastar na direção Sudoeste.
Os observadores meteorológicos de Kinshasa, não estando equipados com radar meteorológico, não estavam cientes da aproximação deste sistema de clima severo. No dia do acidente, antes de partir de Kinshasa, a tripulação recebeu um briefing meteorológico completo do serviço prestado pelo PAE.
Depois de completar o setor Kinshasa - Kisangani, a tripulação recebeu outra atualização do tempo, incluindo imagens de satélite mais recentes do tempo a caminho de Kinshasa. Discussão repetida entre os membros da tripulação sobre "Magenta"
Infra-estrutura mínima
O fenômeno climático severo que afetou Kinshasa e seus arredores no momento do acidente foi uma "Linha de Squall" severa e rápida. O caminho de aproximação e o campo de aviação de Kinshasa provavelmente estavam cobertos por mau tempo na hora do acidente.
O movimento rápido da "Linha de Squall" também pode ser visualizado pelo fato de que a informação meteorológica fornecida à tripulação às 12h49 pelo ATC de Kinshasa indicava 8.000 metros (26.000 pés) de visibilidade enquanto o boletim meteorológico (SPECI) às 13h00 relatou uma visibilidade de apenas 500 metros (1.600 pés). O acidente ocorreu às 12h56.
Portanto, durante o período intermediário de dez minutos, ocorreu uma rápida mudança no clima, mas a mesma não foi comunicada à tripulação pelo ATC. O ATC relatou uma mudança significativa nos ventos de superfície para a tripulação às 12h55 quando relatou que os ventos de superfície haviam se tornado 280 graus, 25 nós (46 km/h; 29 mph).
A tripulação apenas reconheceu isso dizendo "copiei, copiei" e provavelmente não correlacionou essa mudança significativa nos ventos de superfície com o estado da tempestade no campo de aviação.
As informações recolhidas durante a investigação do acidente confirmaram que os serviços meteorológicos na República Democrática do Congo têm limitações na observação e previsão do tempo.
A ausência de radar meteorológico afeta seriamente a capacidade de detectar, rastrear e fornecer alerta antecipado da aproximação de fenômenos meteorológicos severos em movimento rápido.
A falta de radar meteorológico também afetou os Serviços Meteorológicos prestados à MONUSCO pelo PAE. Apesar da falta de radar meteorológico, a "Linha de Squall" que se aproximava deveria ter sido observada quando estava dentro do alcance visual dos Observadores Meteorológicos em solo e um alerta apropriado deveria ter sido emitido através do ATC para todas as aeronaves que se aproximavam. O mesmo não foi feito.
Gravadores de dados de voo
O FDR e o CVR foram encontrados. O FDR havia sofrido danos durante o acidente e o download direto dos dados não foi possível. O BEA usou procedimentos alternativos para baixar dados do FDR.
Os dados foram posteriormente transferidos eletronicamente para o Transportation Safety Board, no Canadá, que assumiu a liderança na análise dos dados. O FDR foi capaz de fornecer boas informações sobre a sequência de eventos que levaram ao acidente. Os dados baixados indicaram que todos os sistemas da aeronave estavam funcionando normalmente e nenhuma falha técnica foi registrada durante o voo.
A transcrição do CVR contém detalhes de uma ampla discussão entre os membros da tripulação sobre o tempo durante a rota e em Kinshasa. A primeira indicação da percepção da Tripulação da presença de mau tempo a caminho de Kinshasa foi evidente às 12h37, quando a aeronave estava entre as posições GURUT e UDRID, a mais de 100 NMs de Kinshasa.
A tripulação obteve essa indicação por meio de seu radar meteorológico a bordo. Às 12h38, a tripulação novamente discutiu o tempo quando o capitão disse que o feixe (do radar) estava claramente mostrando as nuvens.
Comunicação estendida entre a tripulação sobre condições meteorológicas extremas presentes em e ao redor de Kinshasa e a maneira de evitá-lo, foi ouvida no CVR. O co-piloto exclamou às 12h45 que o retorno do tempo captado pelo radar deles era muito grande.
A tripulação também discutiu que as nuvens estavam se movendo, então, nos próximos 10 minutos necessários para alcançar o campo de aviação, as nuvens teriam se movido para fora do campo de aviação.
Eles também pareciam ter dúvidas se os retornos detectados no radar meteorológico eram ecos de solo ou indicações de mau tempo (Magenta). O co-piloto confirmou que os retornos não eram ecos de solo, mas eram retornos de radar (Magenta) de condições meteorológicas muito severas.
Ao se aproximar de cerca de 32 NMs do campo de aviação, o capitão instruiu o co-piloto a perguntar novamente sobre o tempo mais recente, já que o ATC havia informado 10.000 metros (33.000 pés) de visibilidade antes, enquanto o tempo mostrado no radar meteorológico parecia muito pior.
A equipe discutiu uma maneira de lidar com/entre/em torno do clima. O co-piloto também foi ouvido novamente exclamando sobre o enorme tamanho da célula/tempo severo, visto em seu radar meteorológico. O co-piloto também sugeriu esperar e orbitar por 10 minutos, pois a célula já estava se movendo, mas o Comandante não respondeu à sugestão.
O Capitão avistou visualmente a pista às 12h54. O aviso de áudio de velocidade excessiva é audível no CVR às 12:55, pois os flaps estavam sendo abaixados além da velocidade permitida. Às 12:56:21, som semelhante a chuva caindo na cabine foi captado no CVR. A chuva caindo no para-brisa é audível no CVR até o final da gravação.
O capitão ordenou um Go Around às 12h56 com uma chamada de "Go Around, Flaps 8". Naquela época, a aeronave estava a 218 pés (66 m), com velocidade de 156 nós (289 km/h; 180 mph). Para o Go Around, o impulso foi aberto em cerca de 89-90%; a atitude do pitch foi aumentada inicialmente para cerca de 8 graus nariz para cima, que desceu subsequentemente para valores de pitch mais baixos. O trem de pouso não foi selecionado.
O Gravador de Dados de Voo mostra que durante o Go Around, quando a aeronave estava escalando 397 pés (121 m) com uma inclinação de 4-5 graus do nariz para cima e a uma velocidade do ar indicada de 149 nós (276 km/h; 171 mph) , houve uma influência externa na aeronave às 12h56.
Essa influência externa resultou na mudança da inclinação da aeronave para 7 graus com o nariz para baixo nos próximos cinco segundos. O aviso de cisalhamento de vento veio às 12:56, a atitude de inclinação aumentou ainda mais para cerca de 9–10 graus de nariz para baixo e a velocidade aumentou para 180 nós (330 km/h; 210 mph). Como consequência, a aeronave perdeu altura rapidamente.
O impacto com o solo parece ter ocorrido às 12h56. No último segundo antes do impacto da aeronave no solo, houve uma tentativa da tripulação de puxar o nariz da aeronave, conforme evidenciado por uma deflexão significativa e instantânea do elevador registrada no FDR.
Possível erro do piloto
Tendo notado o perfil de descida e aproximação não padronizado realizado pela tripulação no voo do acidente, os membros da Equipe de Investigação decidiram revisar os perfis de descida e aproximação realizados pela tripulação durante os cinco voos anteriores também.
Os dados dos últimos dez minutos desses cinco voos foram baixados pelo TSB e enviados a todos os membros da equipe de investigação. Os dados revelaram que em dois desses cinco voos anteriores, a tripulação realizou descidas fora do padrão, pois a velocidade do ar indicada da aeronave não foi reduzida abaixo de 250 nós (460 km/h; 290 mph) enquanto descia abaixo de 10.000 pés (3.000 m) Em um desses voos, a velocidade foi acima de 250 nós (460 km/h; 290 mph) até 5.100 pés (1.600 m).
O radar meteorológico a bordo deu boas informações à tripulação sobre a abordagem e o movimento do sistema de mau tempo. O CVR contém detalhes de repetidas discussões sobre o tempo entre a tripulação entre 12h38 e 12h54. Inicialmente, havia alguma dúvida entre os membros da tripulação se os retornos do radar exibidos eram ecos do solo ou do mau tempo ao redor do campo de aviação.
No entanto, a tripulação logo percebeu que o radar meteorológico não estava mostrando ecos de solo, mas indicava condições meteorológicas adversas, conforme confirmado pelos comentários exclamativos do co-piloto às 12h46 e 12h47. Eles até discutiram que as nuvens estavam se movendo e esperavam que o campo de aviação estivesse sem nuvens no momento em que chegassem ao campo de aviação.
Às 12h54, o co-piloto pegou visualmente a pista à sua direita. O co-piloto incitou o PIC a ir em direção à pista à direita às 12h54m15s dizendo "pista à vista, nada lá, apenas sinais de radar ..." Ele repetiu "Vá para a direita, eu diria, ali não há nada lá ".
Às 12h54m35s, ele disse novamente "isto é, isto é, pista à vista, não há nada lá" o co-piloto reiterou "Bem, isto é, você não vê ...". Foi nesta fase que o Comandante também avistou a pista porque imediatamente a seguir desligou o piloto automático para iniciar uma curva em direção à pista e avisou ao co-piloto que tinha a pista à vista.
Quando o Capitão desligou o piloto automático para virar em direção à pista às 12h54m52s, a aeronave estava a apenas 6,4 milhas náuticas (11,9 km; 7,4 mi) do Threshold, em configuração limpa, a 3.267 pés (996 m) de altitude e voando a 210 nós (390 km/h; 240 mph).
Tentar pousar a partir desta fase do voo, na presença de condições meteorológicas extremas sendo indicadas no radar meteorológico, é indicativo de tomada de decisão inadequada na cabine e CRM inadequado. Ao realizar a abordagem de alta velocidade e desestabilizada, a tripulação provavelmente enfrentou uma sobrecarga de situação. Isso também pode ter afetado a capacidade de tomada de decisões da tripulação.
Relatório final
Uma investigação do Bureau Permanente de Enquetes de Acidentes e Incidentes de Aviação do Ministério dos Transportes e Canais de Comunicação da RDC descobriu que "[a] causa mais provável do acidente foi o encontro da aeronave com um clima severo como o de Microburst fenômeno em uma altitude muito baixa durante o processo de Go Around.
A forte rajada vertical/downdraft causou uma mudança significativa e repentina de inclinação da aeronave que resultou em uma perda considerável de altura. Estando em altitudes muito baixas, a recuperação de tal perturbação foi não é possível."
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e baaa-acro.com
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