Aconteceu em 15 de dezembro de 2014: Voo Loganair 6780 Pilotos salvam avião 7 segundos antes de atingir o solo

Em 15 de dezembro de 2014, a aeronave Saab 2000, prefixo G-LGNO, da Loganair (foto abaixo), operava o voo 6780, um voo doméstico regular do Aeroporto de Aberdeen para o Aeroporto de Sumburgh, nas Ilhas Shetland, na Escócia. 

A aeronave Saab 2000, matrícula G-LGNO, realizou seu voo inaugural em março de 1995. Equipada com dois motores turboélice Rolls-Royce AE 2100A, tinha um total de 26.672 horas de voo e 25.357 ciclos de voo. 

A aeronave envolvida no incidente, usando as cores da franquia Flybe

O Saab 2000 é um turboélice bimotor que pode transportar até 53 passageiros, e foi fabricado desde sua certificação em 1994 até 1999. A aeronave tem velocidade máxima de operação (V MO) de 270 nós (500 km/h) acima de 11.000. pés (3.400 m) e 250 nós (460 km/h) abaixo de 9.000 pés (2.700 m). A velocidade máxima alcançada durante os testes de voo foi de 318 nós (589 km/h).

A Loganair tinha um contrato de franquia com outra companhia aérea regional britânica, a Flybe, até agosto de 2017. Portanto, no momento do acidente a aeronave operava com as cores da Flybe.

O capitão era um homem de 42 anos que trabalhava na Loganair desde 2005. Ele tinha um total de 5.780 horas de voo, incluindo 4.640 horas no Saab 340 e 143 horas no Saab 2000. O capitão voou originalmente no Saab 340, mas fez a transição para o Saab 2000 em agosto de 2014. Quando o capitão voou o Saab 340, ele recebeu um exercício de treinamento no qual um raio causou uma falha no gerador e resultou no desligamento do piloto automático.

A copiloto era uma mulher de 35 anos que trabalhava na Loganair desde o início de 2014. Ela tinha um total de 1.054 horas de voo, incluindo 260 horas no Saab 2000. Ela foi qualificada para voar no Saab 2000 em maio de 2014.

Nenhuma anormalidade foi relatada na aeronave antes da decolagem. O tempo em Aberdeen estava bom, mas a previsão para Sumburgh previa tempestades com chuva, neve, granizo e ventos de até 60 nós (110 km/h).

Os dois pilotos completaram uma rotação sem intercorrências de Aberdeen a Sumburgh e vice-versa, depois se prepararam para a segunda rotação com o capitão como piloto em comando.

Embora o voo de uma hora para Sumburgh exigisse 1.826 quilos de combustível, os pilotos optaram por encher os tanques em Aberdeen para aproveitar os preços mais baixos. Isso resultou em uma carga de combustível de 3.000 kg.

Levando a bordo, três tripulantes e 30 passageiros, o voo 6780 foi vetorizado para uma aproximação do sistema de pouso por instrumentos (ILS) para a pista 27 do aeroporto de Sumburgh. A aeronave desceu a 2.000 pés (610 m) e capturou o localizador 9 milhas náuticas a leste do aeroporto. 

Durante a aproximação, o capitão decidiu dar a volta por causa de uma forte tempestade exibida no radar meteorológico. Ao virar para o sul, a aeronave foi atingida por um raio, que entrou na fuselagem pelo radome diretamente em frente à cabine e saiu pela exaustão da unidade de potência auxiliar (APU) na cauda. Um raio esférico apareceu brevemente na cabine pouco antes do ataque. 

O capitão, no meio de uma troca de rádio, cessou a transmissão e imediatamente assumiu o controle da aeronave, onde começou a fazer ajustes nos controles de voo. Durante este tempo, a copiloto declarou 'mayday', e o controlador de tráfego aéreo ofereceu todas as opções à tripulação para uma aproximação ou desvio.

O piloto automático, sentindo que a aeronave estava acima da altitude selecionada de 2.000 pés amsl, começou a aplicar inclinação do nariz para baixo para atingir a altitude selecionada. Como o piloto automático ainda estava ativado, as forças de controle que o comandante experimentou (opondo-se às suas ações) foram maiores do que o normal para um determinado deslocamento da coluna, e ele identificou que a aeronave não parecia normal. 

O copiloto também aplicou comandos com o nariz para cima, mas também percebeu que a aeronave não estava respondendo conforme o esperado. 

Avisos de mistrim de inclinação e rotação exibidos no PFD

O display primário de voo (PFD) exibia avisos de inclinação e rotação incorreta, que não foram atendidos. Estes foram acompanhados de sinos audíveis, bem como de legendas no EICAS, nenhum dos quais o comandante se lembra de ter notado. 

O capitão instruiu a copiloto a ativar o interruptor de compensação de emergência do profundor, mas como o sistema de controle do profundor não apresentou defeito, a função de compensação de emergência não foi ativada quando o interruptor foi ligado.

O voo 6780 havia subido para cerca de 4.000 pés (1.200 m) quando a atitude virou de nariz para baixo e a aeronave começou a descer. A aeronave começou a mergulhar a uma taxa de descida máxima de 9.500 pés (2.900 m) por minuto, durante o qual dados inválidos de um dos computadores de dados aéreos (ADCs) fizeram com que o piloto automático fosse desligado enquanto o ajuste de inclinação estava quase totalmente voltado para baixo.

O ângulo de inclinação atingiu 19° nariz para baixo e a velocidade atingiu 330 nós (610 km/h), 80 nós (150 km/h) acima do V MO. Durante este tempo, o controlador continuou a informar ocasionalmente os pilotos sobre a sua altitude.

Os pilotos mantiveram os comandos de inclinação do nariz para cima e a aeronave começou a inclinar-se. O sistema de alerta de proximidade do solo (EGPWS) gerou alarmes "SINK RATE" e "PULL UP" próximos à altura mínima atingida de 1.100 pés (340 m).

O capitão aplicou potência total e a aeronave começou a subir. O voo 6780 continuou a subir até 24.000 pés (7.300 m) e foi desviado para o Aeroporto de Aberdeen, onde pousou com segurança. Todos os 33 passageiros e tripulantes saíram ilesos.

A Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) abriu uma investigação sobre o incidente.

Foi realizada uma inspeção detalhada da aeronave. Algumas pequenas marcas de fuligem e danos foram vistos na superfície do radome e, embora houvesse danos causados ​​pelo calor no interior, não havia buracos. O escapamento do APU foi danificado com seções de metal fundido, mas nenhum dano adicional à aeronave foi revelado. Testes e inspeções dos sistemas de controle do elevador e do piloto automático não revelaram nenhuma anormalidade.

O exame das informações meteorológicas revelou que a aeronave foi atingida por um raio desencadeado, fenômeno no qual uma aeronave que acumula carga negativa durante o voo desencadeia um ataque ao se aproximar de uma região carregada positivamente em uma célula de tempestade. O sistema de detecção de raios do Met Office observou um raio na posição registrada da aeronave às 19h10min20s.

Imediatamente após a queda do raio, os pilotos realizaram comandos de nariz para cima nos controles de voo para continuar a arremetida, o que junto com pequenos aumentos na potência do motor fez com que a aeronave subisse. 

Por outro lado, o piloto automático começou a mover o ajuste de inclinação para a posição de nariz para baixo para manter a altitude selecionada de 2.000 pés (610 m), exigindo que os pilotos puxassem a coluna de controle com uma força de 24 libras (11 kg). Durante dois minutos e meio após o relâmpago, os pilotos e o piloto automático continuaram a dar informações conflitantes. A aeronave continuou a subir em etapas até 4.000 pés (1.200 m).

Para manter a altitude, os pilotos puxaram a coluna de controle totalmente para trás com uma força de 80 libras (36 kg). O voo 6780 manteve 4.000 pés (1.200 m) por cerca de 10 segundos, mas o nariz baixou gradualmente à medida que o piloto automático continuava a mover o ajuste de inclinação para a posição de nariz para baixo (compensação de inclinação tendo mais autoridade de profundor do que a coluna de controle em altas velocidades). 

Eventualmente, o ajuste de inclinação parou perto de 9° (de um máximo de 10°) e o voo 6780 começou a descer a uma velocidade de 1.500 pés por minuto. A aeronave continuou a descer e acelerar à medida que a potência do motor foi gradualmente reduzida e passou para voo ocioso. Seis segundos depois, o piloto automático foi desativado quando o voo 6780 passou de 3.600 pés (1.100 m) a uma razão de descida de 4.250 pés (1.300 m) por minuto e aumentando.

Quando o piloto automático foi desativado, ele deixou a aeronave com compensação de inclinação quase totalmente voltada para baixo e que tornou a coluna de controle ineficaz. Assim a aeronave continuou sua descida. 

Os pilotos mantiveram o nariz para cima e aplicaram potência total, e a aeronave começou a subir no momento em que o EGPWS emitiu um alarme “SINK RATE”. Isto foi seguido por um alarme “PULL UP” quando a aeronave atingiu seu pico de descida de 9.500 pés (2.900 m) por minuto a 1.600 pés (490 m). Os pilotos conseguiram recuperar a aeronave 7 segundos antes de atingir o solo.

O piloto automático percebeu que a aeronave estava subindo acima da altitude selecionada de 2.000 pés (610 m) e começou a aplicar compensação de nariz para baixo para recuperar essa altitude. Mesmo que o capitão puxasse a coluna de controle com forças excessivas e acionasse o interruptor de compensação de inclinação, o piloto automático foi projetado para não desengatar. 

O capitão sentiu que a força exigida na coluna de controle era maior do que o normal, devido ao piloto automático se opor às suas ações. Ele pode ter atribuído isso erroneamente a um mau funcionamento do controle de voo causado pelo raio. Depois disso, o piloto automático foi desativado enquanto a aeronave estava com o nariz para baixo de 10°, devido a um mau funcionamento do ADC. Se isso não tivesse acontecido, o piloto automático teria sido desativado quando a aeronave atingisse o limite de inclinação do nariz para baixo de 17°. 

Dados FDR do voo 6780

A análise do gravador de dados de voo (FDR) revelou que um dos computadores de controle de voo (FCCs) não recebeu dados ou recebeu dados inválidos do ADC por pelo menos 99 milissegundos. Isso desativou o piloto automático às 19h13. O ADC não foi removido para investigação adicional porque nenhum mau funcionamento do ADC foi observado após o acidente.

Em setembro de 2016, a AAIB emitiu seu relatório final, afirmando que "As ações do comandante após o relâmpago foram fazer entradas manuais nos controles de voo, que parecem ter sido instintivas e podem ter sido baseadas em sua suposição de que o piloto automático se desconectaria quando o raio caísse. No entanto, o piloto automático não se desconectou e estava tentando manter uma altitude alvo de 2.000 pés AMSL, compensando o nariz para baixo enquanto o comandante fazia entradas de inclinação do nariz para cima. As forças de controle sentidas pelo comandante foram maiores que o normal porque o piloto automático estava se opondo às suas ações e ele pode ter atribuído isso a um mau funcionamento do controle de voo causado pelo raio. Ele não se lembrava de ter visto ou ouvido nenhum dos avisos auditivos ou visuais de mistrim, que indicavam que o piloto automático ainda estava ativado. Este foi provavelmente o resultado do tunelamento cognitivo."

Além disso, o relatório afirmava que "O comandante aplicou e manteve a entrada completa da coluna de controle de popa (elevador de nariz para cima); no entanto, a autoridade de compensação do elevador com o nariz para baixo do piloto automático excedeu a autoridade do elevador com o nariz para cima do comandante e a aeronave inclinou o nariz para baixo e desceu, atingindo uma taxa de descida máxima de 9.500 pés/min. O piloto automático então foi desativado devido a uma falha do ADC e isso permitiu que as entradas de compensação de inclinação do nariz para cima do comandante se tornassem efetivas. A aeronave começou a subir pouco antes de atingir a altura mínima de 1.100 pés acima do nível do mar."

Dos 22 tipos de aeronaves pesquisados, apenas o Saab 2000 tinha piloto automático com os três atributos a seguir: 

• Aplicar uma força de cancelamento à coluna moverá o elevador, mas não fará com que o piloto automático desengate;
• O piloto automático pode compensar na direção oposta à entrada da coluna de controle aplicada ao piloto;
• Pressionar os interruptores principais de compensação de inclinação não tem efeito e não fará com que o piloto automático seja desativado.

Anteriormente, os pilotos automáticos Airbus A300, Fokker 70 e Fokker 100, tinham características semelhantes, mas, na sequência de múltiplos acidentes e incidentes graves, o piloto automático foi redesenhado.  Além disso, o Saab 340 tinha as mesmas características do Saab 2000, pois o piloto automático não era desengatado mesmo que o piloto operasse a coluna de controle, mas foi projetado para desengatar quando o piloto operava o ajuste de inclinação.

A AAIB também concluiu que a maior autoridade do compensador longitudinal do que a coluna de controle durante o voo em alta velocidade contribuiu para o acidente. Mesmo quando a coluna de controle foi puxada ao limite, os pilotos não conseguiram evitar que o nariz caísse. O piloto automático foi projetado para desengatar automaticamente quando a inclinação ou inclinação excede um determinado ângulo, mas não foi projetado para evitar excesso de velocidade, mesmo que a velocidade exceda V MO (durante o incidente, o piloto automático continuou a compensar o nariz para baixo, mesmo que o V MO havia sido ultrapassado).

A Agência da União Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) disse num relatório de 2018 sobre o efeito de susto que "este é um caso interessante em que a gravidade do acidente não foi definida pela causa do susto (neste caso, o raio), mas na sequência de eventos depois disso".

A EASA descreveu ainda o acidente da seguinte forma: "Com efeito, após o relâmpago, a aeronave estava totalmente funcional e um simples desligamento do piloto automático teria sido suficiente para os pilotos manobrarem a aeronave da maneira que desejassem. No entanto, os efeitos do sobressalto, provavelmente associados ao estresse pré-sobressalto, reduziram o estado de espírito cognitivo do PIC para fazer entradas manuais imediatas, ignorando outros modos de controle. É claro que a hipótese alternativa é que o PIC (pensando que o piloto automático havia sido desligado devido ao raio) pode ter assumido que o seu sistema de controle manual estava prejudicado e instigado o seu tunelamento naquela direção. Infelizmente, se os pilotos tivessem evitado uma reação manual instantânea, poderia ter sido possível que o problema secundário de combater o piloto automático fosse totalmente evitado e levasse a um voo muito mais seguro."

A AAIB emitiu cinco recomendações de segurança à EASA e à Federal Aviation Administration (FAA) para evitar perda de controle devido ao piloto automático. O comunicado de segurança recomenda a revisão do projeto do piloto automático de aeronaves certificadas pelas regras da Parte 25 e regulamentos equivalentes, incluindo o Saab 2000, e exigir modificações, se necessário, para garantir que os pilotos não representem perigo potencial ao aplicar forças que entrem em conflito com o piloto automático.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN