No dia 1º de junho de 1999, o voo 1420 da American Airlines tentou pousar em Little Rock, Arkansas, durante uma tempestade, apenas para deslizar para fora da pista a mais de 160 quilômetros por hora. O MD-82 caiu em um aterro e colidiu com a estrutura de suporte do sistema de iluminação de aproximação da pista, quebrando o avião em três pedaços e matando 11 das 145 pessoas a bordo.
O relatório do National Transportation Safety Board sobre o acidente revelou que os pilotos estavam sofrendo de fadiga e sob pressão para pousar em más condições, resultando em erros que tiraram o avião da pista - e que um ambiente de pista mal projetado garantiu um resultado fatal.
O voo 1420 da American Airlines era operado pelo McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), prefixo N215AA, realizando uma curta rota doméstica de Dallas, Texas para Little Rock, Arkansas. No comando do voo estavam o Capitão Richard Buschmann, um piloto extremamente experiente com mais de 5.000 horas neste tipo de aeronave; e o primeiro oficial Michael Origel, que não era novato em voar, mas tinha apenas 182 horas em aeronaves da série MD-80.
A dupla voou juntos naquele dia de Chicago para Salt Lake City e, em seguida, para Dallas, chegando ao Aeroporto Internacional de Dallas Fort Worth às 20h10, após cerca de 10 horas de serviço. Devido ao mau tempo na região, os atrasos foram aumentando.
 |
| O McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), N215AA, envolvido no acidente |
O voo para Dallas chegou 39 minutos atrasado e, em seguida, a chegada do avião programado para operar o voo 1420 foi severamente atrasada devido às condições meteorológicas.
Os pilotos só podem estar de serviço por um número estritamente limitado de horas antes de terem de descansar. Buschmann e Origel sabiam que se o voo 1420 não partisse antes das 23h16, eles ultrapassariam esses limites.
Origel ligou para o despachante e disse que um avião diferente deveria ser encontrado ou o voo deveria ser cancelado. O despachante conseguiu arranjar uma nova aeronave, mas sem muito tempo de sobra - com 139 passageiros e 6 tripulantes a bordo, o voo 1420 finalmente partiu para Little Rock às 22h40, com duas horas e doze minutos de atraso.
Com 14 minutos de voo, o despachante informou à tripulação que tempestades em Little Rock poderiam afetar o pouso e sugeriu que eles “agilizassem” sua chegada ao solo antes que as tempestades piorassem. Um desvio nunca foi considerado. Apesar do mau tempo iminente em seu destino, os pilotos pareciam estar de bom humor.
A certa altura, o primeiro oficial Origel disse: “Há uma lua lá fora. Ou uma nave espacial”, ao que o capitão Buschmann respondeu: “Sim, a nave-mãe”. "Ha, está usando seus Nikes?" Origel brincou.
Em poucos minutos, entretanto, a atmosfera da cabine assumiu um tom mais sério. Usando seu radar meteorológico de bordo, os pilotos puderam ver tempestades se aproximando do aeroporto pelo noroeste, e relâmpagos brilharam à distância.
O capitão Buschmann comentou: “Precisamos chegar lá rápido". Ele então anunciou aos passageiros que eles iriam descer em breve, e que havia “um belo show de luzes no lado esquerdo da aeronave”.
No entanto, em seu radar, os pilotos puderam ver uma lacuna, que eles chamam de “pista de boliche”, que parecia levar até o aeroporto, potencialmente dando-lhes um caminho fácil para baixo. Ladeado por um raio, o voo 1420 começou sua descida em Little Rock às 23h28.
Os pilotos completaram a lista de verificação de aproximação, o tempo todo monitorando o progresso da tempestade - e a “pista de boliche”, que parecia estar se segurando.
“Acho que vamos ficar bem - bem aí”, disse Origel, apontando as luzes da cidade.
“Descendo a pista de boliche”, disse Buschmann.
“Como meus amigos diriam”, disse Origel, “Califórnia legal".
"Peachy", Buschmann respondeu com uma risada.
Às 11h34, o controlador de aproximação de Little Rock informou ao voo 1420 que a velocidade do vento no aeroporto era de 28 nós de noroeste, com rajadas de 44 nós. A pista ativa foi alinhada de sudoeste para nordeste, o que significa que este foi um vento lateral significativo.
O capitão Buschmann observou que um vento cruzado de 28 nós estava "bem perto do limite". A política da companhia American Airlines proibia os pilotos de pousar com vento cruzado superior a 30 nós quando a pista estava seca. Origel observou que este era o limite da pista seca e perguntou a Buschmann sobre o limite da pista molhada. Buschmann disse a ele que eram 20 nós. No entanto, pelo que sabiam, a pista ainda estava seca.
Às 11h39, o controlador de aproximação contatou o voo 1420 e disse: “American 1420, uh, seu equipamento é muito melhor do que o que eu tenho. Como está a final da [pista] 22 esquerda?”
O primeiro oficial Origel respondeu: “Ok, podemos ver o aeroporto daqui. Mal podemos ver, mas devemos ser capazes de chegar à [pista] 22. Uh, aquela tempestade está se movendo para cá como seu radar diz, mas um pouco mais longe do que você pensava.”
Os pilotos acreditavam que ainda tinham tempo suficiente para pousar antes que toda a força da tempestade chegasse ao aeroporto.
Momentos depois, o controlador de aproximação informou ao voo 1420 que o vento havia mudado e o vento cruzado teria um componente de vento de cauda se pousasse na pista 22. Imediatamente após isso, o controlador recebeu e passou um alerta de "cisalhamento de vento" de grandes diferenças em velocidade e direção do vento dentro dos limites do aeroporto.
À luz dessas novas informações, os pilotos mudaram seu plano de aproximação, abandonando o pouso na pista 22 à esquerda e escolhendo, em vez disso, pousar na pista 4 à direita - a mesma pista, mas na outra direção - para pousar contra o vento.
No entanto, interceptar a planagem para a pista 4 exigia uma volta para longe do aeroporto, porque eles estavam muito perto para ir direto para dentro.
Enquanto faziam uma curva de volta para o sudoeste, o primeiro oficial Origel às vezes podia ver a pista, mas o capitão Buschmann não podia. Buschmann pediu a Origel para manter a pista à vista e ajudar a guiá-lo até ela.
Origel disse ao controlador que eles tinham a pista à vista, e o controlador perguntou se eles queriam usar o sistema de pouso por instrumentos ou "atirar na abordagem visual". Os pilotos decidiram fazer uma abordagem visual porque podiam ver a pista e seria mais rápida.
Mas em pouco tempo, nuvens inconstantes atrapalharam a abordagem visual. O capitão Buschmann disse: “Veja, estamos perdendo o controle. Eu não acho que podemos manter o visual.”
O primeiro oficial Origel disse ao controlador que havia uma nuvem entre a posição deles e o aeroporto e que eles gostariam de ser guiados para uma aproximação do sistema de pouso por instrumentos (ILS). Isso faria com que o avião se afastasse ainda mais do aeroporto antes de dar a volta por cima.
Explicando sua decisão, Buschmann disse: “Eu odeio ficar zonzando visualmente à noite com tempo sem ter nenhuma pista de onde estou”.
"Sim", disse Origel, "mas quanto mais ficarmos aqui..." Ele deixou a frase inacabada, mas a implicação era que um loop mais a sudoeste do aeroporto os levaria para fora da pista de boliche e para outra cela de a tempestade.
Um momento depois, ele disse, "Vê como estamos indo direto para essa merda?"
A essa altura, toda a força da tempestade estava se movendo sobre Little Rock, e a pista de boliche não levava mais ao aeroporto. Mas os pilotos não conseguiram ver isso em seu radar meteorológico porque o radar mostra apenas as áreas diretamente à frente do avião, e eles estavam de costas para o aeroporto.
Às 11h46, o voo 1420 começou a retornar em direção a Little Rock. A pista de boliche estava recuando rapidamente. “Ah, estamos indo direto para isso”, disse Buschmann.
“American quatorze e vinte, agora temos, uh, chuva forte no aeroporto”, disse o controlador, acrescentando que o último boletim meteorológico estava desatualizado e que a visibilidade caiu para 3.000 pés.
O relato de chuva significava que a pista agora estava molhada, reduzindo o vento cruzado máximo permitido no pouso para 20 nós. No entanto, com visibilidade inferior a 4.000 pés, esse limite diminuiu ainda mais para 15 nós.
Dezesseis segundos depois, o controlador informou ao voo 1420 que o vento soprava de norte-noroeste (350 graus) a 30 nós, com rajadas de 45 nós. Isso estava acima do limite de pouso de vento cruzado especificado pela American Airlines em uma pista molhada.
Mas quando Origel leu de volta a transmissão, ele acidentalmente disse "zero três zero" graus em vez de "três cinco zero". Se a direção do vento realmente fosse 030˚, teria sido um vento contrário, não um vento cruzado, e a aterrissagem teria sido permitida.
"Podemos pousar?" Buschmann perguntou. “3.000 RVR [Faixa de Visibilidade da Pista], não podemos pousar nisso.” Origel apontou que a visibilidade mínima para o pouso na pista 4 esquerda era 2.400 pés, mas não que eles estivessem acima do limite do vento cruzado, provavelmente porque ele ouviu mal a direção do vento.
Agora alinhados com a pista, os pilotos continuaram a abordagem, embora a política da American Airlines dissesse que eles não tinham permissão para pousar.
Já na aproximação final, os pilotos iniciaram o checklist de pouso, chegando ao ponto de abaixar o trem de pouso antes que o controlador os interrompesse com notícias de mais alertas de cisalhamento.
Os pilotos retomaram o checklist, completando todos os itens, exceto um: esqueceram de armar os spoilers. Ground spoilers são flaps no topo das asas que aparecem no pouso para reduzir a sustentação e fornecer força descendente.
Os spoilers empurram o avião para baixo e transferem seu peso para o trem de pouso, aumentando a eficácia dos freios. Os spoilers são normalmente armados durante a abordagem final para que sejam acionados automaticamente no toque; se não forem acionados, a potência de frenagem pode ser reduzida em mais de 80%.
Quando os pilotos se esqueceram de armar os spoilers, eles se prepararam para o desastre. Sem saber de seu erro, os pilotos do voo 1420 mergulharam na parte mais violenta da tempestade. Mesmo assim, nenhum dos pilotos mencionou o efeito do vento ou da chuva durante a aproximação final.
Mais boletins meteorológicos indicando ventos cruzados fortes iam e vinham sem menção aos limites da empresa. Ventos violentos sacudiram o avião enquanto ele descia, e relâmpagos quase contínuos iluminaram o coração da tempestade. Um passageiro mais tarde lembrou que acreditava que eles cairiam se os pilotos tentassem pousar com esse tempo.
Às 11h49, descendo uma altitude de 880 pés acima do nível do solo, o capitão Buschmann disse: "Esta é uma lata de minhocas!" Mas não houve discussão sobre fazer uma abordagem errada.
Momentos depois, os pilotos viram que os fortes ventos os empurravam para a direita da linha central da pista. “Que merda, estamos fora do curso”, alguém disse, possivelmente Buschmann. “Estamos muito longe,” disse Origel. O voo 1420 desceu 460 pés - altura de decisão. Agora eles estavam comprometidos com o pouso, não importava o que acontecesse.
Os pilotos conseguiram colocar o avião em linha com a pista no último segundo, chegando em declive enquanto avisos de “taxa de afundamento” soavam na cabine.
Às 11:50 e 20 segundos, o voo 1420 pousou com extrema força na pista 4 direita. Os spoilers não foram acionados e os pilotos não os acionaram manualmente.
“Estamos caídos”, disse o primeiro oficial Origel. “Estamos deslizando!” O capitão Buschmann proferiu uma série de palavrões.
O avião guinou fortemente com o impacto do vento cruzado, fazendo-o deslizar quase de lado na pista. Os pilotos acionaram os reversores de empuxo e pisaram nos freios, mas eles eram praticamente inúteis sem os spoilers pressionando as rodas na pista. Os reversores de empuxo causaram mais problemas; ao interromper o fluxo de ar que passava pelo leme, eles reduziram o controle direcional do avião pelos pilotos.
Buschmann e Origel nunca selecionaram a potência reversa total e cancelaram o empuxo reverso após seis segundos. Os freios totalmente ineficazes eram agora o único meio de parar a aeronave. Isso não foi suficiente. O MD-80 arremessou-se em direção ao final da pista, balançando descontroladamente para frente e para trás, antes de correr para a grama a 160 km/h.
 |
| Esboço do momento do impacto |
O voo 1420 saltou pela área de grama em alta velocidade, atingindo parte do localizador ILS. O MD-80 então derrapou sobre a borda de um aterro de 7,5 metros e bateu no píer de metal elevado que apoiava o sistema de iluminação de aproximação para a pista 22L, que perfurou a cabine e rasgou a parede esquerda da cabine da primeira classe de antepara a antepara.
O avião então caiu no chão e se partiu em três pedaços, parando emaranhado entre os destroços retorcidos do píer de iluminação de aproximação.
A penetração do cais na cabine e na cabine de primeira classe matou instantaneamente o capitão Buschmann e um passageiro. Outros três passageiros morreram quando as fileiras 17 e 18 foram ejetadas do avião e queimadas durante a separação.
Mas o perigo estava longe de acabar: quase assim que o avião parou, as chamas explodiram na frente da cauda quebrada, que continha cerca de metade dos passageiros.
Enquanto as pessoas faziam fila para as saídas, a fumaça invadiu a cabine, fazendo os passageiros fugirem freneticamente pela escuridão e chuva torrencial.
A maioria escapou pelas saídas de emergência sobre as asas e por fendas na fuselagem, mas quatro não conseguiram sair a tempo e morreram por inalação de fumaça.
Na cabine, o primeiro oficial Origel havia sobrevivido ao acidente, mas sua perna estava presa e quebrada em três lugares. O sangue do capitão Buschmann encharcou o painel de instrumentos.
Minutos após o acidente, Origel usou seu telefone celular para ligar para o centro de operações da American Airlines para informá-los do acidente e, em seguida, ligou para sua esposa - tudo antes mesmo de os primeiros socorristas chegarem ao local.
Assim que os controladores perceberam que o voo 1420 estava faltando, eles alertaram os serviços de emergência do aeroporto e disseram que um MD-80 estava "na pista 4R". Mas o controlador não especificou qual extremidade da pista, e os caminhões de bombeiros foram inicialmente para a extremidade de aproximação, presumindo que o avião tivesse caído antes da pista.
Quando não conseguiram encontrá-lo, começaram a subir a pista, movendo-se lentamente devido ao medo de atropelar possíveis sobreviventes nas condições de baixa visibilidade.
Só depois de algum tempo o controlador os informou que a queda ocorreu no final da pista. Quando os bombeiros finalmente chegaram, descobriram que o avião havia caído em um aterro íngreme, forçando os caminhões a voltarem para a estrada do perímetro e destrancar um portão fechado para chegar aos destroços.
Quando eles finalmente chegaram, quase 18 minutos após o acidente, a maioria dos passageiros já havia escapado e estava amontoada perto do avião.
Com a ajuda da chuva, os bombeiros apagaram rapidamente o fogo, entraram no avião e começaram a trabalhar para libertar os presos.
O primeiro oficial Origel provou ser difícil de extrair; levou uma hora e meia para remover os destroços que o prendiam em seu assento, mas ele finalmente sobreviveu.
Na semana após o acidente, mais dois passageiros morreram devido aos ferimentos, elevando o número de mortos para 11, incluindo o capitão Buschmann. 110 outros ficaram feridos.
Este foi o terceiro grande acidente da American Airlines e o segundo acidente fatal em menos de cinco anos.
Os investigadores acabaram investigando profundamente as ações dos pilotos, o regime de treinamento da companhia aérea e o comportamento dos pilotos nos Estados Unidos. O que eles descobriram foi que, no nível da superfície, a única causa do acidente foi a falha dos pilotos em armar os spoilers. Se eles tivessem feito isso, o avião não teria caído.
Mas a questão mais interessante era por que eles se esqueceram dessa etapa crítica. Na verdade, a origem desta falha foi enraizada na carga de trabalho extrema que os pilotos enfrentaram ao tentar pousar no meio de uma tempestade intensa.
Eles mudaram seu plano de abordagem duas vezes, lutaram contra ventos fortes e lutou para ver a pista em meio às nuvens que se moviam. Em meio à constante enxurrada de problemas que exigiam sua atenção, desde a posição das tempestades até a visibilidade e a direção do vento, era difícil fazer tudo.
Considerando que os pilotos estavam perto do limite de seus deveres e estavam acordados por 16 horas, o cansaço também começou a se instalar e um bocejo pôde ser ouvido na gravação de voz da cabine.
Trabalhando em um ambiente altamente estressante e além da hora de dormir, era quase inevitável que os pilotos perdessem algo importante. Também contribuiu para o fracasso a ambigüidade em torno de quem era a tarefa de puxar a alavanca do spoiler.
Os investigadores também tiveram que perguntar por que os pilotos tentaram pousar em uma tempestade tão violenta em primeiro lugar. O que eles descobriram foi que fazer isso não era particularmente incomum.
Embora os pilotos sejam treinados para não voar em tempestades, um estudo de 1999 do Instituto de Tecnologia de Massachusetts descobriu que, ao encontrar uma tempestade classificada como "forte", "muito forte" ou "intensa", a mais de 25 quilômetros de seu destino, 26% de os pilotos optaram por voar por ele.
Esse número subiu para 90% ao encontrar tal tempestade a 25 quilômetros do aeroporto de destino, especialmente quando outros aviões já haviam voado no meio da tempestade, ou quando o voo estava atrasado.
Praticamente todos os pilotos optaram por voar através de tempestades potencialmente perigosas, pois evitá-las poderia colocar em risco uma chegada no horário! Isso representava um problema de toda a indústria: os pilotos estavam sob pressão para manter os voos dentro do horário e, quando o tempo piorava, eles tendiam a errar mais pela pontualidade do que pela segurança.
No setor de aviação, isso é conhecido como “chegar lá”, uma condição que se estabelece quando uma tripulação quer apenas “chegar lá” e começa a fazer movimentos cada vez mais arriscados para chegar ao seu destino a tempo.
Atrasados e cansados, os pilotos do vôo 1420 sucumbiram ao 'get-it-itis' e começaram a cometer cada vez mais erros à medida que o voo prosseguia. Eles perderam textos explicativos, não concluíram as listas de verificação, interpretaram mal os relatórios meteorológicos e usaram terminologia fora do padrão. Eles optaram por continuar uma abordagem que os procedimentos da empresa deveriam ser abandonados e se esqueceram de armar os spoilers.
Infelizmente, depois do acidente, o primeiro oficial Origel apagou qualquer boa vontade que pudesse ter recebido por ter sido colocado sob tal pressão. Ele testemunhou que pediu que os spoilers fossem armados enquanto fazia a lista de verificação de pouso e que o capitão Buschmann não devia ter puxado a alavanca.
Mas a gravação de voz do cockpit provou que não era esse o caso; nenhum dos pilotos mencionou os spoilers. Ele também alegou que disse hesitantemente ao capitão Buschmann que eles deveriam fazer uma abordagem errada, mas ele então viu que eles pareciam estar de volta ao curso, levando-o a mudar de ideia. A gravação de voz da cabine também não revelou nenhuma evidência de que isso tenha ocorrido.
Sentindo-se culpado por seu papel no acidente, ele recorreu a mentiras e meias-verdades em um esforço para desviar a culpa para o capitão morto, em vez de confessar seus erros.
Houve mais erros que também contribuíram para o resultado. Após o toque, os pilotos não perceberam a falta de spoilers, não fizeram uso total dos reversores de empuxo (às custas do controle direcional) e não frearam com a agressividade que poderiam.
Mas a causa das fatalidades não foi tanto a superação da pista em si, mas o ambiente sobrecarregado. Devido à presença do rio Arkansas a apenas uma curta distância do final da pista, não havia muita área de escoamento antes do aterro cair na planície de inundação.
Além disso, alguns dos piores danos ocorreram durante a colisão com o píer de iluminação de aproximação, que comprometeu gravemente a estrutura da aeronave e matou três pessoas quando ela cortou o avião.
O National Transportation Safety Board havia recomendado anteriormente que as estruturas nas áreas de atropelamento da pista fossem quebráveis - isto é, facilmente quebradas quando atingidas por um avião.
Mas, embora um programa nacional para melhorar a franibilidade dessas estruturas estivesse em andamento na época, o processo era extremamente lento, e a Administração Federal de Aviação acreditava que muitos objetos não poderiam ser fabricados com fragibilidade.
O NTSB achou isso lamentável. Se o píer simplesmente tivesse se quebrado com o impacto, haveria menos feridos e mortes.
Após a queda de Little Rock e um subsequente avanço não fatal na pista de Palm Springs, a American Airlines acabou revisando seu treinamento em torno de aproximações e pousos, especialmente em más condições climáticas e em situações em que os spoilers não acionam.
Ela também atualizou seu manual de operações de voo para refletir as mudanças e deixou claro que uma volta deve ser realizada se uma aproximação não for estabilizada por 1.000 pés acima do nível do solo.
Além disso, o NTSB fez um grande número de recomendações para evitar que tal acidente acontecesse novamente.
Essas recomendações incluíram que ambos os membros da tripulação confirmam verbalmente que os spoilers estão armados; que os pilotos confirmem verbalmente se os spoilers foram de fato implantados após o toque; que os pilotos do MD-80 sejam instruídos a usar uma configuração de potência de empuxo reversa mais baixa que não interfira com o controle direcional em pistas escorregadias; que a frenagem automática seja usada ao pousar em pistas molhadas; que pesquisas sejam conduzidas para encontrar maneiras de reduzir a penetração de tempestades; que as torres de controle de tráfego aéreo atualizem seu radar meteorológico para um novo padrão mínimo; que os controladores forneçam aos bombeiros todas as informações conhecidas sobre a localização de um acidente sem serem questionados; que pesquisas sejam conduzidas em tecnologias de detecção de colisões que possam reduzir os tempos de resposta; que uma revisão seja realizada para encontrar mais estruturas perto das pistas que poderiam ser quebradas; e que a FAA forneça mais equipe de supervisão para o programa de treinamento da American Airlines, junto com vários outros pontos mais obscuros.
Hoje, muita coisa mudou tanto em âmbito nacional quanto em Little Rock. A pista 4R agora tem uma área de atropelamento muito mais longa e, em 2001, o Aeroporto Nacional de Little Rock instalou um Engineered Materials Arrestor System, uma instalação avançada que atua como uma rampa de caminhão em fuga para aviões.
Com essas melhorias, ninguém deve morrer em uma infestação de pista em Little Rock nunca mais. Na verdade, embora tenha ocorrido muitas derrapagens desde 1999, o voo 1420 da American Airlines foi a última invasão nos Estados Unidos que resultou na morte de qualquer pessoa a bordo do avião.
As mudanças nos limites de tempo de serviço que o NTSB desejava desde 1990, e reiteradas após a queda de Little Rock, foram implementadas desde então. As previsões meteorológicas e o radar melhoraram muito. Hoje é mais fácil evitar tempestades e os pilotos estão mais conscientes dos perigos.
O resultado é um céu mais seguro - graças em parte às lições aprendidas após a queda do voo 1420, que não foi apenas o último atropelo fatal da América, mas também o último acidente fatal relacionado ao clima de um avião americano.
Embora não possamos ter certeza de que acidentes graves desse tipo desapareceram para sempre, 20 anos sem eles é um marco a ser comemorado.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Tailstrike, Wikipedia, GOES, NTSB, New York Daily News, Mohammed Gari, baaa-acro e Google. Vídeo cortesia do NTSB.
Nenhum comentário:
Postar um comentário