Em 17 de fevereiro de 1991, o voo 590 da Ryan International Airlines, era um voo de carga transportando correspondência para o Serviço Postal dos Estados Unidos, do Aeroporto Internacional Greater Buffalo (BUF) em Buffalo, Nova York, para o Aeroporto Internacional de Indianapolis (IND), em Indiana, com escala no Aeroporto Internacional Cleveland Hopkins (CLE), em Cleveland, Ohio.
A aeronave que operava o voo era o McDonnell Douglas DC-9-15RC (Rapid Change), prefixo N565PC, da Ryan International Airlines, com 22 anos de uso. O -15 é uma subvariante da série 10 de DC-9s.
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| Um McDonnell Douglas DC-9-15 semelhante à aeronave envolvida no acidente |
A aeronave acidentada voou pela primeira vez em 1968 e foi entregue à Continental Airlines como aeronave de passageiros em julho do mesmo ano, registrada como N8919. A aeronave operou com a Continental por cinco anos. Em outubro de 1973, a aeronave foi entregue à Hughes Airwest e registrada novamente como N9351.
Em outubro de 1980, a aeronave foi transferida para a Republic Airlines, que operou a aeronave até junho de 1984, quando foi convertida em cargueiro e entregue à Purolater Courier. Três meses depois, a aeronave foi registrada como N565PC. Em outubro de 1987, a aeronave foi transferida para a Emery Worldwide Airlines. A Ryan International Airlines começou a operar a aeronave em 1989, embora ainda pertencesse à Emery Worldwide Airlines na época do acidente.
O capitão era David Reay, de 44 anos. Ele voava com a Ryan Air International desde 1989 e registrou 10.505 horas de voo, incluindo 505 horas no DC-9. Reay foi descrito "como um piloto com habilidades medianas que aceitou bem as críticas" e "tendo uma autoridade de comando muito boa e sendo suave nos controles".
No entanto, Reay esteve envolvido em ações disciplinares na companhia aérea duas vezes. A primeira foi em agosto de 1990, quando pousou uma aeronave sem computar os devidos dados. A segunda foi quando ele conseguiu acesso ao jumpseat de uma aeronave operada por outra companhia aérea usando uma carteira de identidade não autorizada. Reay recebeu uma advertência por escrito na primeira ofensa e uma advertência verbal na segunda.
Reay também se envolveu em um empreendimento comercial em que distribuiu literatura alegando que era sócio da companhia aérea. Após uma conversa com o presidente da companhia aérea, Reay recuperou a literatura. Reay já havia feito uma reclamação semelhante com outra posição de voo, o que resultou em ele ser removido dela. Apesar dessa atividade, Reay não teve prisões criminais, nem se envolveu em nenhum acidente de trânsito.
O primeiro oficial era Richard Duney Jr., de 28 anos, muito menos experiente do que o capitão Reay, estando na companhia aérea apenas desde 28 de janeiro de 1991, menos de um mês antes do acidente. No entanto, antes de ingressar na RIA, ele foi piloto de uma companhia aérea de passageiros de 1986 a 1989 e serviu como primeiro oficial no DC-9 da USAir, mas foi demitido em 1991. Duney tinha 3.820 horas de voo, com 510 deles no DC-9.
O piloto-chefe da companhia aérea descreveu Duney como "muito gentil e ansioso para fazer um bom trabalho". No entanto, em 28 de março de 1990, Duney se envolveu em um acidente de carro, embora nenhuma acusação tenha sido feita. Duney não tinha nenhum histórico criminal.
Às 23h50, o Serviço Nacional de Meteorologia (NWS) emitiu o seguinte boletim meteorológico no Aeroporto de Cleveland: 'Hora--2350; tipo--registro especial; teto - indefinido, 1.500 pés obscurecido; visibilidade -- variável de 1 milha; tempo-- neve leve; temperatura--23°F; ponto de orvalho - 19°F; vento-- 220 graus a 14 nós; altímetro - 29,91 polegadas; observações-- pista 5R alcance visual 6.000 pés mais, visibilidade variável de 3/4 milhas 1 1/2 milhas.'
A Unidade Meteorológica Nacional de Aviação (NAWU) alertou os pilotos voando para Ohio que havia condições de formação de gelo e turbulência. Nenhum AIRMET (informação meteorológica do aviador) estava em vigor.
A previsão do NWS no CLE foi a seguinte: 'Teto 1.000 pés obscurecido, visibilidade de 1 milha com neve leve e neve soprando, vento de 220 graus 20 nós com rajadas de 30 nós. Ocasionalmente, teto nublado de 2.000 pés, visibilidade de 4 milhas com neve leve. Cisalhamento de vento de baixo nível. Depois das 23:00: teto nublado a 4.000 pés, visibilidade de 5 milhas com neve leve, vento de 210 graus 18 nós com rajadas de 28 nós. Ocasionalmente, teto nublado de 2.000 pés, visibilidade de 2 milhas em neve leve e neve soprada. Cisalhamento de vento de baixo nível. Depois das 07:00: teto nublado a 4.500 pés, vento de 320 graus 7 nós, possibilidade de pancadas de neve fraca. Depois das 14h00: VFR.'
Em outras palavras, o tempo estava perigosamente frio com a temperatura de 23 °F (-5 °C), o suficiente para causar o acúmulo de gelo nas aeronaves e o ponto de orvalho de 19 °F (-7 °C). Havia neve fraca e ventos fortes soprando a 14 nós (16 mph; 26 km/h), aumentando o risco de cisalhamento do vento. Os pilotos só podiam operar sob as regras de voo por instrumentos até as 14h do dia seguinte.
Um dia antes, em 16 de fevereiro, o voo 590 partiu de Buffalo às 22h55, horário padrão do leste. O voo pousou em Cleveland às 23h44. Durante a aproximação do voo 590 para Cleveland, dois outros voos (um que havia acabado de decolar e outro que estava pousando) relataram condições de formação de gelo.
O controlador de aproximação disse ao voo 590 durante sua aproximação: "dois pilotos relatam gelo moderado reportado a 7.000 pés (2.100 m) na superfície durante a descida de um 727, e também turbulência moderada de corte de 4.000 pés (1.200 m) em à superfície." A tripulação do voo 590 reconheceu a transmissão.
Após o pouso, a aeronave taxiou até a rampa de correspondência, onde a correspondência com destino a Cleveland foi descarregada e a nova correspondência com destino a Indianápolis foi carregada.
Neve seca caiu durante o tempo em que a aeronave estava estacionada. Apesar do frio congelante, nenhum dos voos que partiam de Cleveland (incluindo o voo 590) solicitou o degelo. A tripulação do voo 590 não saiu da aeronave para inspecioná-la em busca de sinais de formação de gelo, conforme exigido.
Às 00h06 do dia 17 de fevereiro, o primeiro oficial Duney solicitou autorização de partida do controle de tráfego aéreo (ATC).
O controlador declarou: "Ryan cinco noventa Cleveland autorizado para o aeroporto de Indianápolis como arquivado subir e manter cinco esperar nível de voo dois seis zero um dois (12) minutos após a partida a frequência de partida será um dois quatro ponto zero squawk cinco sete sete três."
Às 00h08, devido às baixas temperaturas e à neve, os pilotos ativaram o sistema antigelo do motor, que utiliza o calor do motor para evitar o congelamento dos sensores, garantindo leituras precisas dos instrumentos.
O gravador de voz da cabine (CVR) gravou o seguinte trecho de conversa (CAM é a abreviação de Cockpit Area Microphone, RDO é a abreviação de rádio, -1 é o capitão, -2 é o primeiro oficial e -? indica uma voz não identificada):
00:08:49 Ignição CAM-2 ?
00:08:50 CAM-1 Já está desligado.
00:08:52 CAM-2 Desligado. Energia elétrica verificada. Anti-gelo do motor?
00:08:55 CAM-1 Acabei de ligar.
Às 00h09, o primeiro oficial Dunney solicitou liberação do táxi. O controlador da torre instruiu o voo a "taxiar [para] a pista dois e três à esquerda via Juliet e a rampa". Um minuto depois, o controlador lembrou ao voo sobre as condições de frenagem (nenhum voo havia pousado enquanto o voo 590 estava no solo):
00:10:58 TWR Ryan cinco noventa a última frenagem que tive foi ah quando você chegou acho que você achou justo.
00:11:01 CAM-1 Isso mesmo.
00:11:03 RDO-2 Cinco noventa ok.
Às 00h14, o voo 1238 da Continental Airlines informou ao controlador da torre que eles estavam se aproximando da mesma pista. O controlador liberou o voo 1238 para pousar, informando-os sobre as condições de frenagem do voo 590. Às 00h17 o voo 590 alinhou na pista 23L, e um minuto depois, às 00:18, foi liberado para decolagem:
00:18:17.5 TWR Ryan cinco noventa liberados para decolagem ah... rumo da pista.
00:18:18 CAM-1 Ligado.
RDO-1 Ok, restam dois e três e agradecemos sua ajuda.
00h18:24.4 TWR De nada, vento dois, três, zero, um, dois.
Às 00h18min24s6, o voo 590 iniciou sua decolagem na pista 23L. O sistema antigelo do motor estava ligado durante a decolagem. O primeiro oficial Dunney era o piloto voando, e o seguinte foi registrado pelo CVR:
00:18:24.6 [SOM DE MOTORES AUMENTANDO A VELOCIDADE]
00:18:27.0 RDO-1 Hey [sic] isso é vento de capitão.
00:18:29.0 TWR Tudo bem. [sic]
00:18:31.1 CAM-1 Ok, a velocidade do ar está viva.
00:18:33.0 Os motores CAM-1 estão estabilizados, a potência está pronta para partir.
00:18:37.5 CAM-1 O combustível está meio equilibrado.
00:18:39.4 CAM-1 Cem nós.
00:18:41.3 [SOM SEMELHANTE AO RUÍDO DA PISTA (BANG)]
0018:44.9 CAM-1 V 1 .
0018:45.9 CAM-1 Girar.
0018:48.3 CAM-1 V 2.
0018:49.2 CAM-1 Mais dez.
00:18:50.4 CAM-1 Taxa positiva.
00:18:51.2 CAM-1 Cuidado.
00:18:51.7 CAM-1 Cuidado.
00:18:52.1 CAM-1 Cuidado.
00:18:52.3 [SOM SEMELHANTE AO COMPRESSOR DO MOTOR INÍCIO]
00:18:53.1 [SOM SEMELHANTE AO STICK SHAKER COMEÇA]
00:18:55.5 [SOM DO COMPRESSOR DO MOTOR PÁRA]
00:18:55.8 RDO-? [SOM DA CHAVE DO MICRO ABERTO POR 0,45 SEGUNDOS]
00:18:56.0 [SOM DE STICK SHAKER PÁRA]
00:18:56.78 [SOM DO PRIMEIRO IMPACTO]
00:18:56.82 [SOM DO SEGUNDO IMPACTO MAIS ALTO]
00:18:57.4 RDO-? [SOM DO MICRO ABERTO COMEÇA E CONTINUA ATÉ O FIM DA GRAVAÇÃO]
00:18:57.6 FIM DA GRAVAÇÃO
O capitão Reay gritou "girar" às 00h18:45,9 e a aeronave decolou. Quase imediatamente depois, no entanto, a aeronave começou a inclinar para a esquerda, conforme indicado pelo gravador de dados de voo.
Isso também foi mencionado nas declarações do controlador da torre e outras testemunhas. Várias testemunhas chegaram a afirmar que viram uma explosão antes da queda da aeronave.
De acordo com o CVR, o capitão Reay gritou "cuidado" três vezes consecutivas. Ambos os motores começaram a experimentar estol do compressor e o shaker do mancheativados, ambos durando cerca de três segundos. A aeronave rolou 90° para a esquerda e entrou em estol.
Às 00h18:57, a aeronave caiu de volta para a pista 23L, a asa esquerda tocou primeiro no solo, seguida pelo restante da aeronave. A aeronave então capotou e derrapou ao longo da pista, fazendo com que o cockpit e a fuselagem dianteira se separassem e fossem destruídos.
Ambos os pilotos, únicos ocupantes da aeronave, morreram no impacto por trauma extremo. Os passageiros e a tripulação do voo 1238 da Continental Airlines testemunharam o acidente.
Menos de uma hora após o acidente, o NTSB foi notificado sobre isso. Um go-team viajou para Cleveland quatro horas depois. O Serviço Postal dos Estados Unidos e funcionários do aeroporto recuperaram a correspondência que não havia sido destruída no acidente.
A asa esquerda e o motor número um (esquerdo) foram destruídos durante a sequência do acidente, mas a asa direita e o motor número dois (direito) estavam praticamente intactos. O motor número um tinha uma alta velocidade de rotação no momento do impacto.
Os flaps foram estendidos a 20° no momento do impacto, embora a alça do flap (parte dele tenha sido dobrada no impacto) tenha sido posicionada próximo a 30°. O estabilizador horizontal estava a 34° do nariz para cima. Os interruptores térmicos antigelo do motor estavam na posição "ON" no momento do impacto.
Apesar das testemunhas afirmarem que a aeronave estava pegando fogo ou explodiu antes do impacto, o único incêndio e explosões ocorreram durante a sequência do impacto.
De acordo com o CVR, as informações mais notáveis foram durante a sequência de decolagem, incluindo as chamadas do capitão Reay, bem como o shaker do manche e estol do compressor do motor.
De acordo com o gravador de dados de voo (FDR), a aeronave atingiu uma velocidade máxima de 155 nós (178 mph; 287 km/h) durante o voo. O agitador de manche foi ativado a 150 nós (170 mph; 280 km/h).
O voo 590 experimentou uma queda repentina na aceleração normal para 0,7 g durante a decolagem. O NTSB comparou a decolagem do voo 590 com outro DC-9-10 em condições similares. A aceleração dos voos de comparação caiu apenas para quase 0,9 g durante a decolagem.
O NTSB examinou outros acidentes envolvendo gelo, como o voo 982 da Ozark Air Lines, o voo 90 da Air Florida e o voo 1713 da Continental Airlines.
Após o acidente do voo 1713, a McDonnell Douglas apresentou um documento alertando sobre o acúmulo de gelo nos DC-9. A FAA também discordou de uma recomendação de segurança do acidente do voo 1713 (rotulado como A-88-134), que recomendava que as aeronaves da série DC-9-10 fossem descongeladas com glicol forte durante condições de formação de gelo.
O manual de operações da tripulação de voo DC-9 da Ryan International Airlines (FCOM) exigia que o primeiro oficial inspecionasse a aeronave em busca de gelo após pousar em condições de gelo. No entanto, de acordo com testemunhas no solo, nenhum dos tripulantes deixou a aeronave enquanto ela estava estacionada.
O NTSB acreditava que isso se devia à experiência anterior da tripulação de voo com variantes maiores do DC-9, que possuem dispositivos de ponta e são menos vulneráveis a condições de formação de gelo, e possivelmente ao fato de que nenhum outro voo solicitou degelo antes da decolagem.
O NTSB até considerou o cansaço como uma razão pela qual a tripulação não inspecionou a aeronave (bem como se foi um fator para o acidente), a tripulação estava no mesmo horário de voo na mesma rota por seis dias e o capitão Reay pode tem experimentado um resfriado; os horários exigentes podem dificultar a recuperação da doença e contribuir para a fadiga. No entanto, o NTSB não tinha provas suficientes e não conseguiu determinar se a fadiga realmente desempenhou um papel no acidente.
O NTSB também observou que tanto Douglas quanto a FAA estavam cientes de acidentes anteriores com DC-9 em condições de gelo, mas tiveram uma supervisão fraca. A Ryan International Airlines também não sabia desses acidentes quando comprou os DC-9s.
O NTSB publicou seu relatório final quase nove meses depois, afirmando: "O National Transportation Safety Board determina que a causa provável deste acidente foi a falha da tripulação em detectar e remover a contaminação de gelo nas asas do avião, que foi em grande parte resultado da falta de resposta apropriada da Federal Aviation Administration, Douglas Aircraft Company, e Ryan International Airlines para o efeito crítico conhecido que uma quantidade mínima de contaminação tem nas características de estol do avião DC-9 série 10. A contaminação do gelo levou ao estol da asa e perda de controle durante a tentativa de decolagem."
O NTSB determinou que o acidente foi causado pela contaminação por gelo como resultado da falha da tripulação em realizar um exame externo da aeronave após o pouso em clima frio, bem como a falha da FAA, McDonnell Douglas e Ryan International As companhias aéreas devem responder adequadamente a acidentes anteriores relacionados ao gelo e à falta de compreensão das condições de congelamento da aeronave DC-9-10.
Seis recomendações de segurança foram emitidas para a FAA, e a recomendação A-88-134 foi reiterada. No entanto, a FAA novamente discordou dessa recomendação.
O presidente do NTSB, James L. Kolstad, e a vice-presidente Susan Coughlin deram declarações divergentes; ambos concordaram que o erro do piloto foi a causa do acidente, embora também afirmassem que o fracasso da indústria aérea como um todo em entender adequadamente o degelo foi a causa do acidente.
Kolstad afirmou: "Meus colegas acreditam que esta última falha - a falha na inspeção - foi resultado de um fraco desempenho organizacional. A aeronave em questão é especialmente suscetível a problemas de elevação com gelo nas asas. Como esse problema era conhecido, mas aparentemente não foi claramente comunicado à tripulação do acidente, a maioria acredita que a transportadora aérea, o fabricante da aeronave e a Administração Federal de Aviação estavam na linha direta de causalidade [desse acidente]."
A vice-presidente Susan M. Coughlin afirmou que o NTSB deveria revisar sua causa provável para ler o seguinte: "O National Transportation Safety Board determina que a causa provável deste acidente foi a falha da tripulação em detectar e remover a contaminação por gelo nas asas do avião, em parte devido à falta de ação coesa da comunidade da aviação em geral direcionada ao conhecido problema crítico efeito que uma pequena quantidade de contaminação tem nas características de estol do avião DC-9 Series 10, o que pode levar ao estol da asa e perda de controle durante uma tentativa de decolagem."
O NTSB não revisou sua causa provável no voo 590. No entanto, quando o voo USAir 405 caiu em 1992 em condições de gelo, o NTSB declararia que a má supervisão da indústria da aviação foi a causa desse acidente.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN
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