No dia 12 de março de 2009, um helicóptero Sikorsky S-92A que transportava trabalhadores para uma plataforma de petróleo na costa canadense sofreu uma falha catastrófica da caixa de câmbio principal, fazendo-a despencar nas águas geladas do Atlântico Norte. Das 18 pessoas a bordo, apenas uma conseguiu escapar quando o helicóptero destruído afundou sob as ondas.
Os investigadores rastrearam a falha até uma falha de projeto minúscula que levou a uma série de falhas crescentes durante um período crítico de 11 minutos durante o voo fatal. Eles também encontraram um erro de cálculo crítico do fabricante do helicóptero, um quase-desastre anterior na Austrália e um conjunto de pistas enganosas que levaram os pilotos a pensar que poderiam voltar ao aeroporto.
Havia deficiências na comunicação da tripulação, suposições incorretas durante a certificação do helicóptero e manutenção inadequada. O desastre foi possível devido a falhas sutis em todos os níveis ao longo de um período de mais de dez anos, desde o projeto do helicóptero até as decisões de fração de segundo tomadas pela tripulação enquanto eles mergulhavam em direção ao mar.
Os investigadores descobririam que o acidente continha lições para todos, de reguladores a fabricantes, operadores e pilotos, o que ajudaria a melhorar a segurança dos helicópteros em todo o mundo.
Como um dos maiores produtores de petróleo do mundo, o Canadá tem uma extensa indústria de perfuração offshore que extrai mais de 250.000 barris de petróleo bruto todos os dias. Um de seus depósitos mais lucrativos é o campo de petróleo Hibernia, na costa leste de Newfoundland, sob as ondas do selvagem Atlântico Norte.
Milhares de homens e mulheres corajosos dirigem as plataformas e plataformas de petróleo aqui durante todo o ano, e a grande maioria deles se desloca para o trabalho de helicóptero.
Uma das empresas que oferecem voos de rotina de e para o campo de petróleo de Hibernia foi a Cougar Helicopters, uma empresa com sede em St. John's que transporta quase exclusivamente trabalhadores do petróleo para plataformas de petróleo ao largo de Newfoundland.
Para esses voos, a Cougar Helicopters usou, e ainda usa, o Sikorsky S-92A, um helicóptero de transporte de 19 lugares de última geração que entrou em serviço pela primeira vez em 2004.
Era um desses helicópteros, o Sikorsky S-92A, prefixo C-GZCH, da Cougar Helicopters (foto acima), que estava programado para operar um voo de rotina da cidade de St. John's para a plataforma de petróleo Sea Rose e a plataforma de petróleo Hibernia no dia 12 de março de 2009.
No comando do voo estavam o Capitão Matthew Davis, 34 , um piloto experiente com cerca de mil horas no S-92A; e o primeiro oficial Tim Lanouette, 47, que teve uma longa carreira voando Sea Kings na marinha canadense, mas era novo no Sikorsky, com apenas 94 horas de uso.
Se juntaram a eles naquele dia, 16 passageiros, todos os quais - como os pilotos - haviam passado por extenso treinamento de sobrevivência, que era necessário para voar em um helicóptero durante operações prolongadas sobre a água. Todos os ocupantes do helicóptero também usaram roupas de sobrevivência à prova d'água e assistiram a um vídeo de segurança de 15 minutos antes do embarque.
Às 9h17, horário local, o voo 91 da Cougar Helicopters decolou do heliporto do Aeroporto Internacional de St. John e seguiu para sudeste em direção à plataforma de petróleo Hibernia. No entanto, ninguém sabia que nas profundezas dos sistemas vitais do helicóptero, uma grande falha mecânica estava para ocorrer.
A parte mais importante de um helicóptero é indiscutivelmente a caixa de câmbio principal. A caixa de engrenagens principal é onde o torque do motor é transmitido a uma variedade de sistemas, incluindo o rotor principal, rotor de cauda, bombas de óleo, bombas hidráulicas e geradores elétricos.
O grande número de peças móveis e engrenagens giratórias dentro da caixa de engrenagens principal significa que ela deve ser preenchida com óleo para manter tudo lubrificado. Sem óleo, os dentes de metal das engrenagens se desgastariam rapidamente até falharem catastroficamente.
No Sikorsky S-92A, as bombas conduzem o óleo por uma série de filtros para remover os detritos. Os filtros são alojados dentro de uma concha de metal oca chamada de copo do filtro, que é aparafusada na lateral da caixa de engrenagens usando um conjunto de três pinos de titânio.
O titânio foi escolhido para ajudar os pinos a suportar as cargas significativas que lhes são impostas quando o óleo altamente pressurizado passa pelo copo do filtro. No entanto, o titânio tem uma grande vulnerabilidade: quando esfrega contra o metal, sua superfície tende a se ligar à do outro objeto, fazendo com que seja arrancado - um processo conhecido como escoriação.
Como resultado, os prisioneiros sofreram danos irritantes sempre que os trabalhadores de manutenção os removeram para substituir os filtros de óleo.
Quando o voo 91 deixou St. John's em 12 de março, os filtros de óleo do helicóptero haviam sido trocados 11 vezes. E a cada vez, a corrosão desgastava alguns dos fios dos pinos, forçando cada vez mais a tensão nos fios que permaneceram intactos.
Com o tempo, esse estresse extra fez com que um dos três pinos sofresse de fadiga do metal. Uma pequena rachadura se formou e progressivamente alongou ao longo de ciclos de carga repetidos, até que a integridade estrutural do prisioneiro foi fatalmente comprometida.
Vinte e oito minutos após a decolagem, às 9h45, o pino inferior esquerdo do recipiente do filtro finalmente falhou. Em uma fração de segundo, a transferência repentina de tensão sobrecarregou o pino inferior direito, que também quebrou.
Preso por apenas um pino, não havia nada que impedisse o óleo altamente pressurizado dentro do copo do filtro de jorrar pelo espaço entre o copo do filtro e a caixa de engrenagens.
A pressão do óleo começou a cair rapidamente, disparando uma luz vermelha piscante de baixa pressão do óleo nos visores dos pilotos, e uma voz automatizada começou a gritar: “PRESSÃO DA CAIXA DE VELOCIDADES! PRESSÃO DA CAIXA DE VELOCIDADES! ”
Uma perda de pressão da caixa de engrenagens é uma emergência extremamente séria, porque na ausência de óleo lubrificante, a vida útil restante da caixa de engrenagens será medida em minutos.
O capitão Davis imediatamente entrou em ação, voltando para St. John's enquanto iniciava uma descida de emergência de sua altitude de cruzeiro de 9.000 pés.
Ele também pediu a lista de verificação de emergência, e o primeiro oficial Lanouette puxou o Manual de referência rápida (QRH), enquanto Davis ligava seu microfone e transmitia uma chamada do socorro para o controle de tráfego aéreo de St. John.
Dentro de 20 segundos após a falha, a pressão do óleo caiu de sua faixa normal de 45-75 psi para menos de 5 psi, indicando que provavelmente todo o óleo havia escapado. O tempo agora estava chegando ao desastre. Mas Lanouette descobriu que o aviso de pressão da caixa de câmbio principal não estava entre os alertas listados no índice na contracapa do QRH.
Desistindo do índice, ele começou a folhear o livro em busca do procedimento. Por três vezes, ele indicou que estava tendo problemas para encontrar a lista de verificação, mas Davis estava simultaneamente tentando pilotar o helicóptero e falar com o controle de tráfego aéreo e não ouviu ou não processou os pedidos indiretos de ajuda de Lanouette.
Depois de dois minutos e meio de pesquisa, Lanouette finalmente encontrou a lista de verificação apropriada - ela acabou sendo integrada à lista de verificação para o cuidado de pressão da caixa de câmbio principal muito menos sério (em oposição ao alerta total, que indica um aviso muito mais significativo perda de óleo).
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| A lista de verificação usada pela tripulação do Cougar 91 |
A maior parte da lista de verificação consistia em três conjuntos de sintomas que os pilotos poderiam usar para determinar a gravidade da falha.
Em um helicóptero, existem três cursos de ação de emergência que correspondem a esses níveis de seriedade: “pousar o mais rápido possível”, “pousar o mais rápido possível” e “pousar imediatamente”. Na prática, isso significava, respectivamente, "pousar em um local de pouso conveniente", "pousar no local seguro mais próximo" e "pousar em qualquer terreno em que você esteja sobrevoando".
Seu trabalho era determinar qual deles se aplicava à sua situação. Lanouette começou a ler os sintomas listados na lista de verificação, primeiro verificando se a pressão da caixa de marchas estava abaixo de 35 psi (a essa altura, ela havia caído para zero).
Outro item era a temperatura do óleo, que a lista de verificação afirmava que deveria aumentar durante um vazamento de óleo, conforme o aumento do contato metal com metal entre as engrenagens gera calor de fricção que aquece o óleo restante.
No entanto, a indicação da temperatura do óleo ainda estava dentro da faixa normal. Os pilotos não sabiam que, com todo o óleo acabado, o sensor estava, na verdade, medindo a temperatura do ar ambiente dentro da caixa de câmbio.
Esse sintoma conflitante injetou confusão na situação, sugerindo que, afinal, talvez não houvesse problema. Isso foi ainda confirmado pelos outros sintomas listados na lista de verificação: fumaça na cabine, vibrações, flutuações da pressão do óleo entre 5 e 25 psi e falhas hidráulicas. Nenhum desses sintomas estava presente; na verdade, o único sinal de problema era a leitura do medidor de pressão do óleo zero.
Na ausência de quase todos os sintomas, exceto para a própria leitura da pressão, os dois pilotos começaram a especular que o problema poderia realmente ser com o sensor. Após uma extensa discussão, eles concluíram que provavelmente tinham um problema no sensor e que, mesmo que houvesse algum tipo de vazamento, quase certamente haveria óleo suficiente no sistema para permitir que eles voltassem para St. John's.
O capitão Davis traçou um curso para St. John's e nivelou a 250 metros, o que lhes permitiria limpar uma colina de 150 metros localizada perto do aeroporto. Como precaução, eles tomaram nota de um estacionamento em Cape Spear, a terra mais próxima, como um local de pouso alternativo em potencial.
Só então Lanouette chegou ao fim da lista de verificação, que listava as possíveis condições sob as quais eles eram obrigados a pousar imediatamente. Entre eles estava uma pressão da caixa de câmbio abaixo de 5 psi, então Lanouette anunciou que eles estavam, de fato, em uma condição de “aterrissar imediatamente”.
No entanto, Davis estava totalmente convencido de que o problema era com o sensor e disse isso aos despachantes da empresa pelo rádio. Tendo chegado a essa conclusão incorreta, ele não fez o que todo piloto de helicóptero deveria fazer ao se deparar com uma possível falha da caixa de câmbio principal: descer para 50 ou 100 pés e se preparar para a queda.
Nesse ponto, o primeiro oficial Lanouette começou a ficar cada vez mais preocupado. Ele novamente apontou que eles estavam em uma condição de "terra imediatamente", mas o capitão Davis o ignorou. Em vez de, Davis decidiu aumentar a potência do motor e ver se notava algo anormal.
O helicóptero respondeu normalmente, então ele deixou a potência nesta configuração mais alta para encurtar o tempo de voo de volta ao aeroporto. Lanouette respondeu que isso poderia ser uma compensação porque também poderia acelerar a falha da caixa de câmbio principal se todo o óleo tivesse acabado, mas Davis não mudou sua estratégia.
Lanouette logo acrescentou que a partir de uma altura de 250 metros, a amaração seria difícil e eles provavelmente deveriam revisar os procedimentos de amaração, mas Davis não respondeu. Mais tarde, Davis disse a Lanouette que não havia razão para abandonar a queda, a menos que parecesse que o helicóptero estivesse “desmoronando”.
Enquanto o voo 91 continuava em direção a St. John's, o colapso da caixa de câmbio estava bem encaminhado. Na ausência da superfície lubrificante gerada pelo óleo, o contato metal com metal entre a engrenagem motriz e a engrenagem do pinhão ligada ao rotor de cauda fez com que o pinhão esquentasse a uma temperatura extremamente alta. Esse calor enfraqueceu o metal e os dentes do pinhão começaram a se desgastar rapidamente.
Às 9h56, 11 minutos após a falha do copo do filtro, o pinhão do rotor de cauda começou a desistir do fantasma. Uma vibração repentina ou excursão de guinada convenceu o capitão Davis de que o helicóptero estava de fato se desintegrando e que seria necessário um pouso.
Ele imediatamente iniciou uma descida de emergência e informou aos controladores, despachantes e passageiros que eles estavam para abandonar.
Trinta segundos depois, a 600 pés acima das ondas, o pinhão do rotor de cauda parou completamente de acasalar com a engrenagem motriz - uma das falhas mais sérias que podem ocorrer em um helicóptero. O rotor de cauda serve para estabilizar o helicóptero no plano horizontal; sem ele, o torque produzido pelos motores fará com que o helicóptero gire em círculos incontrolavelmente.
Assim que o pinhão do rotor de cauda falhou, o helicóptero guinou bruscamente para a direita a uma taxa de 20 graus por segundo. A única maneira de parar esse giro era desligar os motores, o que o Capitão Davis fez dois segundos após a falha.
Com os motores desligados, os pilotos precisavam descer à superfície por meio de uma técnica chamada autorrotação. Durante uma autorrotação, os pilotos devem atingir uma determinada inclinação da pá, velocidade no ar e ângulo de inclinação para otimizar o fluxo de ar através do rotor, permitindo que forças aerodinâmicas o girem no lugar dos motores.
Isso faz com que as lâminas continuem gerando sustentação, tornando possível uma razão de descida segura. Mas eles também estavam viajando a uma velocidade no ar muito alta com muita potência do motor, o que exacerbou significativamente os problemas de controle que eles experimentaram quando o rotor de cauda falhou.
No caos do momento, o capitão não baixou o passo das pás para um nível apropriado antes de desligar os motores. O passo alto da pá em relação à corrente de ar causou maior arrasto, o que reduziu a rotação do rotor abaixo do nível necessário para manter a taxa de descida adequada durante uma autorrotação.
Enquanto o helicóptero descia por 120 metros, Lanouette acidentalmente acionou seu microfone e transmitiu palavras frenéticas de encorajamento para o Capitão Davis pela frequência do ATC.
No momento em que Davis se recuperou das excursões de pitch and roll, a água estava correndo para encontrá-los, e sua velocidade no ar estava muito baixa e a taxa de descida muito rápida.
Segundos depois, descendo a uma taxa consideravelmente superior a 2.300 pés por minuto, a rotação da pá caiu tão baixo que as pás estolaram, e o helicóptero caiu como uma rocha no mar.
Menos de um minuto após a falha do rotor de cauda, o voo 91 da Cougar Helicopters se chocou contra a superfície do Oceano Atlântico com uma força incrível. O helicóptero se espatifou com o impacto e a água do mar entrou em cada fenda, enchendo a cabine em segundos.
Embora todos os passageiros tenham sobrevivido ao impacto, muitos ficaram gravemente feridos e não puderam agir. Outros foram pegos de surpresa pelo choque frio provocado pela água do mar gelada, que os fez perder a capacidade de prender a respiração; essas pessoas se afogaram rapidamente.
Apenas dois passageiros conseguiram desfazer seus cintos de três pontos e nadar para fora do helicóptero enquanto ele afundava em uma profundidade de nove metros. Um conseguiu prender a respiração por tempo suficiente para chegar à superfície, mas o outro não, e ela engoliu grandes quantidades de água do mar que a fez se afogar logo após voltar à superfície.
Depois que um avião de reconhecimento o avistou acenando para eles da água, um helicóptero foi enviado para resgatar Decker, chegando cerca de 40 minutos após o acidente.
Ele havia sofrido vários ferimentos, incluindo vários ossos quebrados e sua temperatura corporal estava perigosamente baixa, mas uma vez fora da água, os médicos conseguiram estabilizar sua condição. Um helicóptero também resgatou o corpo da passageira, que foi encontrada flutuando na superfície nas proximidades.
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| Robert Decker a caminho do hospital após ser resgatado |
Mas todos os outros passageiros e tripulantes haviam afundado com o voo 91 e precisariam ser resgatados do fundo do oceano junto com os destroços.
A responsabilidade pela investigação do acidente caiu para o Transportation Safety Board of Canada. Uma embarcação especial de salvamento subaquático foi contratada para levantar os corpos das vítimas e os destroços do helicóptero, que foi levado para um hangar em St. John para análise.
Com a ajuda dos engenheiros da Sikorsky, os investigadores abriram a caixa de câmbio principal e descobriram imediatamente a origem do problema: os pinos que seguravam o copo do filtro haviam se quebrado, permitindo que todo o óleo escapasse.
Isso, por sua vez, fazia com que o atrito desgastasse os dentes do pinhão do rotor de cauda até que ele parasse de acasalar com a engrenagem de transmissão, levando à perda de controle. Foi nesse ponto que os engenheiros da Sikorsky deram uma notícia surpreendente: isso já havia acontecido antes.
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| Os destroços do C-GZCH no fundo do oceano |
Em julho de 2008, outro Sikorsky S-92A estava operando um voo para uma plataforma de petróleo na costa da Austrália Ocidental quando os pilotos receberam um alerta de pressão da caixa de câmbio principal. Eles imediatamente voltaram para a terra e começaram a solucionar o problema usando a lista de verificação. Assim como a tripulação do voo 91, eles descobriram que a maioria dos sintomas listados na lista de verificação não estavam presentes, exceto pela indicação da pressão do óleo.
No entanto, reunindo seus conhecimentos sobre os sistemas, eles perceberam que o aviso e o medidor de pressão do óleo obtinham suas informações de pressão de sensores separados e redundantes, confirmando que as indicações deviam ser reais. Depois de voar por sete minutos, eles colocaram o helicóptero no chão imediatamente ao alcançar a terra; todos a bordo sobreviveram e o helicóptero não foi danificado.
Quando os engenheiros da Sikorsky examinaram a caixa de câmbio, eles descobriram que os pinos da tigela do filtro haviam quebrado e todo o óleo havia escapado. Os pinos apresentavam evidências visíveis de escoriações, que haviam desgastado os fios até que os pinos quebrassem.
Como resultado dessas descobertas, em novembro de 2008 a Sikorsky emitiu um aviso de segurança para todos os operadores do S-92A instruindo-os a inspecionar os prisioneiros do copo do filtro sempre que substituíssem os filtros; para substituir os pinos que foram encontrados danificados; e enviar quaisquer pinos danificados para Sikorsky para análise.
Em janeiro de 2009, a Sikorsky deu sequência a isso com um boletim de serviço exigindo que os operadores substituíssem os pinos de titânio por pinos de aço, que não seriam vulneráveis a corrosão, dentro de um ano ou 1.250 horas de voo.
Este prazo relativamente frouxo foi considerado razoável porque Sikorsky ainda não havia recebido nenhum relatório de pinos danificados, sugerindo que o problema era raro, e porque o regime de inspeção descrito no aviso de segurança foi claramente suficiente para detectar danos. Então, o que deu errado?
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| Destroços do helicóptero são trazidos de volta à superfície por um navio de recuperação |
Os investigadores descobriram que a escoriação nos prisioneiros da tigela do filtro de titânio era generalizada em toda a frota do S-92A, mas nem um único operador havia realmente implementado os regimes de inspeção estabelecidos no aviso de segurança de Sikorsky.
A única explicação para essa falha generalizada em seguir as instruções era que os operadores não entendiam o motivo das inspeções. A falha em relatar os parafusos danificados fez com que a Sikorsky redigisse seu boletim de serviço com base em informações imprecisas sobre a escala e a urgência do problema.
Tragicamente, se a Cougar Helicopters tivesse seguido os procedimentos do aviso de segurança, a corrosão nas vigas do helicóptero do acidente teria sido facilmente detectável.
Em seguida, os investigadores analisaram o processo de certificação original do S-92A no final dos anos 1990 e início dos anos 2000. Desde a década de 1980, a maioria dos helicópteros foi obrigada a funcionar por pelo menos 30 minutos após a perda total da lubrificação da caixa de câmbio principal.
No entanto, a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos, que supervisionou o processo de certificação do S-92A, permitiu uma exceção se o fabricante pudesse provar que a possibilidade de uma perda total de lubrificação era "extremamente remota". Isso significava que a probabilidade de falha deveria estar na faixa de uma em dez milhões a uma em um bilhão por hora de voo - raro o suficiente para que certamente não houvesse mais de uma ou duas dessas falhas durante a vida de toda a frota.
A Sikorsky inicialmente esperava que o S-92A cumprisse a regra de 30 minutos, mas para sua surpresa, a caixa de câmbio principal falhou depois de apenas 11 minutos durante um teste de “funcionamento a seco” em 2002. Como resultado, eles decidiram ter a caixa de câmbio certificada sob a provisão “extremamente remota” em vez disso.
Eles instalaram uma válvula de desvio que poderia interromper qualquer vazamento de óleo assim que fosse ativada, fornecendo redundância suficiente para empurrar uma perda total de lubrificação para a faixa de probabilidade necessária. A FAA certificou a caixa de câmbio S-92A com base em sua análise dessas mudanças.
No entanto, Sikorsky e a FAA não consideraram uma falha do copo do filtro de óleo em seus cálculos. A falha do copo do filtro que ocorreu no Cougar 91 e no incidente australiano causou um vazamento tão grande que todo o óleo já havia acabado antes que os pilotos pudessem ativar a válvula de desvio.
Quando o S-92A foi certificado no Canadá, a Transport Canada expressou preocupação de que os pilotos não seriam capazes de ativar a válvula de derivação a tempo, porque Sikorsky havia declarado que eles deveriam fazer isso dentro de cinco segundos após receberem um aviso de pressão da caixa de câmbio.
A Transport Canada sentiu que esta ação deveria ser automatizada. A Sikorsky respondeu que cinco segundos era o pior cenário e que, na prática, os pilotos poderiam ativar a válvula de derivação muito mais tarde. Transport Canada relutantemente aceitou esta explicação, com a condição de que Sikorsky fornecesse algum meio para os pilotos saberem se ativaram a válvula em breve, o que eles fizeram.
Entrentanto, os pilotos do Cougar 91 levaram nada menos que 77 segundos para ativar a válvula de derivação - e mesmo se tivessem feito isso em cinco segundos, ainda não teria sido rápido o suficiente para interromper a perda total de lubrificação.
Ficou claro a partir dessas descobertas que a base na qual a caixa de engrenagens S-92A foi certificada tinha uma falha fatal, porque era possível que uma única falha contornasse a redundância fornecida pela válvula de desvio.
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| Os investigadores remontaram os destroços do helicóptero em um hangar para análise |
Apesar de tudo isso, a falha dos prisioneiros do copo do filtro no voo 91 não precisava terminar em desastre. Alguns anos antes, um tipo diferente de helicóptero que atendia aos campos de petróleo offshore do Canadá também sofreu uma falha na caixa de câmbio principal; nesse caso, os pilotos realizaram uma amarração controlada imediata e todos sobreviveram.
A diferença entre aquele caso e o Cougar 91 estava nas decisões tomadas pela tripulação durante os 11 minutos críticos entre a falha e o acidente. Os investigadores encontraram uma variedade de fatores contribuintes que levaram os pilotos, especialmente o Capitão Davis, a acreditar que eles poderiam voltar para St. John's.
Em primeiro lugar, eles não sabiam que o tempo esperado de “secagem” para o S-92A era de apenas 11 minutos - tempo insuficiente para retornar à costa - porque esse número não foi mencionado em nenhum lugar do manual de operações de voo. Se eles soubessem que a caixa de câmbio poderia falhar após 11 minutos, eles poderiam ter decidido que o fosso era a opção mais segura.
Mas um fator ainda mais importante para sua decisão foi a diferença entre como eles esperavam que uma perda de pressão na caixa de câmbio ocorresse e como isso realmente aconteceu.
Durante o treinamento, os dois pilotos enfrentaram uma perda simulada de lubrificação da caixa de câmbio principal. Mas no cenário de treinamento, a perda de pressão foi gradual e abaixo de 20 psi o simulador introduziu vibrações pesadas que levariam a tripulação a pousar imediatamente.
A simulação também incluiu o aumento da temperatura do óleo, que acabou voltando ao normal depois que todo o óleo acabou. Em contraste, a perda real de lubrificação aconteceu muito repentinamente, sem queda gradual de pressão; a temperatura do óleo nunca teve chance de aumentar antes que todo o óleo acabasse; e nenhuma vibração ocorreu.
A lista de verificação de emergência também enfatizou esses sintomas e foi enterrada dentro da lista de verificação da luz de advertência da pressão da caixa de câmbio principal menos urgente, porque Sikorsky esperava que esta luz acendesse antes do alerta de pressão da caixa de engrenagem principal mais sério.
Novamente, o procedimento foi baseado na expectativa de que qualquer vazamento seria gradual, o que contribuiu para a dificuldade do primeiro oficial Lanouette em encontrar a lista de verificação e para a confusão dos pilotos ao interpretá-la.
Todas essas expectativas enganosas levaram os pilotos a concluir que provavelmente tinham um problema no sensor, em vez de uma perda real de pressão do óleo. Como resultado, o Capitão Davis optou por nivelar a 800 pés para limpar a colina perto do aeroporto e manteve a velocidade bem acima do valor recomendado na lista de verificação de emergência.
Quando o rotor de cauda falhou, isso os forçou a uma autorrotação. Quando recuperaram o controle direcional do helicóptero, sua velocidade no ar estava muito baixa, as hélices não giravam rápido o suficiente e sua taxa de descida estava muito alta.
Se estivessem voando a 30 metros em vez de 250 metros, nada disso teria importância, porque quando os primeiros sinais de problemas no rotor de cauda começaram, eles teriam sido capazes de descer até a água antes que o rotor realmente falhasse.
Mesmo assim, ficou claro pela gravação de voz da cabine que o primeiro oficial Lanouette tinha dúvidas sobre a decisão do capitão Davis de continuar o voo. Em vários pontos, ele expressou preocupação sobre sua altura, velocidade e falta de preparação para uma amarração que Davis ignorou devidamente. Isso sugeriu uma falta de gerenciamento adequado dos recursos da tripulação.
Embora tivesse apenas 94 horas no S-92A, Lanouette tinha 11 anos de experiência na água, tanto como primeiro oficial quanto como capitão de helicópteros Sea King, e ele estava bem ciente do perigo de não estar pronto para se livrar se algo desse errado. Mas Lanouette tinha uma personalidade submissa e faltava-lhe firmeza para desafiar com eficácia as suposições do capitão Davis sobre a situação.
Davis era conhecido por sua personalidade forte e passava dez vezes mais horas no S-92A, o que causava um gradiente de autoridade acentuado, onde Davis não levava as preocupações de Lanouette a sério.
Davis também não conseguiu exibir tarefas eficazes e gerenciamento de carga de trabalho durante a emergência. Segundos depois do aviso, ele começou a pilotar o helicóptero, a se comunicar com o controle de tráfego aéreo e a gerenciar a resposta à emergência.
Enquanto isso, Lanouette não fez nada além de se esforçar para encontrar a lista de verificação por dois minutos e meio. Davis deveria ter entregue a tarefa demorada, mas mecânica, de pilotar o helicóptero para Lanouette enquanto ele usava sua experiência e julgamento superiores para interpretar a lista de verificação e determinar o curso de ação.
Ele também não aderiu ao princípio de “evitar, navegar, comunicar”, pois passou um tempo valioso envolvido em longas conversas pelo rádio, quando era inteiramente seu direito dizer ao ATC para aguardar enquanto ele estabilizava a situação.
Em vez disso, ele ficou tão saturado de tarefas que repetidamente ignorou as sugestões indiretas e pedidos de ajuda de Lanouette. Incapaz de se concentrar em tudo ao mesmo tempo, seu cérebro se agarrou a indicações que sustentavam seu curso de ação desejado: retornar ao aeroporto.
Foi um caso clássico de viés de confirmação. Se Davis e Lanouette tivessem conversado abertamente sobre suas opções, Davis poderia ter percebido que seria perigoso estar a 250 metros se algo desse errado.
O alto número de fatalidades foi resultado direto dessa série de decisões equivocadas. A alta taxa de descida no momento do impacto fez com que as paredes da cabine falhassem, permitindo que o helicóptero afundasse quase imediatamente. Também causou ferimentos graves aos passageiros e tripulantes, o que impediu a fuga de alguns deles.
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| Mapa dos ferimentos sofridos pelos ocupantes. Observe quantos dos que morreram sofreram ferimentos relativamente leves durante o acidente, mas ainda assim se afogaram |
Se eles tivessem pousado com uma razão de descida apropriada, os airbags na parte inferior do helicóptero teriam inflado automaticamente para mantê-lo flutuando, e poderia ter havido tempo suficiente para todos escaparem. Mas o forte impacto destruiu os sistemas de ativação dos airbags e nenhum deles inflou. O fato de Robert Decker sobreviver foi um milagre.
A fuga de um helicóptero que afundou após um grande impacto como o do voo 91 requer firmeza mental, clareza de pensamento, um forte instinto de sobrevivência e muita sorte. Decker tinha todos esses fatores trabalhando a seu favor, mas apenas porque ele havia passado por um treinamento intensivo de sobrevivência em água fria.
Notavelmente, o outro passageiro que conseguiu escapar também recebeu esse treinamento, enquanto a maioria dos que caíram com o helicóptero não. A água gelada rapidamente roubou-lhes a capacidade de pensar com clareza e prender a respiração, deixando-os sem chance de escapar.
Como resultado do acidente, a FAA emitiu várias diretrizes de aeronavegabilidade exigindo mudanças no Sikorsky S-92A. O primeiro AD exigiu que os operadores do S-92A substituíssem imediatamente os prisioneiros do copo do filtro de titânio por versões de aço. Nenhum S-92A voou novamente com pinos de titânio.
A FAA também ordenou que Sikorsky mudasse o manual de voo do S-92A para indicar claramente que o tempo de “funcionamento seco” do helicóptero poderia ser de apenas 10 minutos ou menos; e determinou uma mudança de projeto para o copo do filtro que evitaria que ele falhasse como resultado de uma falha de um pino de montagem.
A Cougar Helicopters introduziu um novo sistema de gerenciamento de segurança; iniciou um programa que aumentou com sucesso o uso de capacetes entre seus pilotos; alterou sua lista de verificação de advertência de baixa pressão de óleo; e contratou um instrutor de gerenciamento de recursos de tripulação qualificado para ensinar um programa de CRM atualizado. A Sikorsky aumentou o número de pinos do recipiente do filtro de três para seis.
Os passageiros de helicópteros nos campos de petróleo offshore canadenses receberam aparelhos respiratórios subaquáticos e o treinamento de sobrevivência em quedas de helicópteros foi aprimorado.
E, finalmente, os pilotos do S-92A agora são ensinados que as leituras da temperatura do óleo podem parecer normais se todo o óleo tiver acabado.
Além das ações já tomadas, o TSB também emitiu várias recomendações, incluindo que Sikorsky redesenhou a válvula de desvio para ativar automaticamente quando uma perda de pressão de óleo for detectada; e que a FAA exige que todos os helicópteros sigam a regra de corrida sem chuva de 30 minutos.
A queda do voo 91 da Cougar Helicopters contém lições valiosas para todas as partes da indústria da aviação, desde o perigo de brechas de certificação baseadas em probabilidade até a importância de considerar o pior cenário ao tomar decisões.
Nenhuma pessoa ou organização foi responsável pelo acidente, que ocorreu devido ao acúmulo de inúmeras falhas interconectadas na FAA, em Sikorsky, na Cougar Helicopters e na cabine do voo malfadado.
A sequência de eventos também é um lembrete importante para estar vigilante e preparado ao voar a bordo de um helicóptero, seja você um piloto ou passageiro. Os helicópteros têm menos sistemas redundantes e mais pontos únicos de falha do que os aviões.
Enquanto o desejo natural de um avião é continuar voando, o estado natural de um helicóptero é basicamente um tijolo, exigindo vários sistemas complexos apenas para evitar que caia do céu.
É difícil fazer um helicóptero que atenda ao nível de segurança esperado de aviões de asa fixa, mas se a resposta à queda do voo 91 nos mostra alguma coisa, é que helicópteros mais seguros são possíveis se a indústria estiver disposta a se esforçar.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia Imagens: Mayday, Transport Canada, Transportation Safety Board of Canada, The Hamilton Spectator, CBC, Vertical Magazine, CTV News, The Globe and Mail e The Telegram. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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