No dia primeiro de fevereiro de 1991 um Boeing 737 da USAir pousou na pista 24 à esquerda no Aeroporto Internacional de Los Angeles, seus passageiros e tripulação acreditando que um vôo sem intercorrências estava chegando ao fim. E então, assim que os pilotos abaixaram o nariz, algo aterrorizante se materializou na noite à sua frente: outro avião, suas hélices brilhando na escuridão.
Não havia tempo para evitá-lo. Com um ruído doentio, o 737 colidiu com o avião menor, um SkyWest Metroliner, e as duas aeronaves deslizaram, travadas juntas, para fora da pista e para dentro de um prédio, onde explodiram em chamas. A colisão violenta deixaria 35 pessoas mortas; alguns no próprio acidente e muitos mais na corrida louca para escapar enquanto o fogo consumia os destroços.
A causa próxima do desastre ficou aparente desde o início: o controlador da torre no LAX acidentalmente liberou os dois aviões para usar a mesma pista ao mesmo tempo, um fato que o próprio controlador rapidamente reconheceu. Ela logo se veria envolvida em um debate antigo: quando um profissional comete um erro, quem é o responsável?
Superficialmente, a sequência de eventos que levaram ao acidente foi notavelmente simples, lamentável erro humano. Mas os investigadores finalmente foram muito mais fundo, investigando além das ações de um único controlador para revelar como a estrutura do sistema de controle de tráfego aéreo no LAX permitiu que esse único erro se transformasse na colisão de pista mais mortal da América.
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| Aeroporto Internacional de Los Angeles (LAX) |
O Aeroporto Internacional de Los Angeles, popularmente conhecido por seu código IATA LAX, é um dos aeroportos mais movimentados do mundo. Dezenas de milhões de pessoas passam por ele todos os anos, e mais de 1.000 aviões pousam ou decolam em suas quatro pistas todos os dias.
As operações no aeroporto são conduzidas de acordo com um conjunto detalhado e confiável de procedimentos que mantêm os aviões seguros e dentro do cronograma, uma dança sem fim na qual quase nada dá errado.
Certamente a tripulação do voo 1493 da USAir, um voo programado totalmente comum para LAX, não poderia ter previsto que, de todas aquelas centenas de milhares de voos, o deles seria o único a contrariar a tendência.
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| Boeing 737, N388US, da USAir, envolvido no acidente (Foto: Werner Fischdick) |
O voo 1493, operado pelo Boeing 737-3B7, prefixo N388US, da USAir (foto acima), de segunda geração, partiu de Syracuse, Nova York, em primeiro de fevereiro de 1991, depois voou para Washington DC e Columbus Ohio, antes de continuar para Los Angeles e San Francisco, na costa oeste.
A tripulação de voo, que assumiu em Washington, era composta pelo capitão Colin Shaw, de 48 anos, um piloto veterano com mais de 16.000 horas, e o primeiro oficial David Kelly, de 32 anos, menos experiente que seu capitão, mas dificilmente um novato. Junto com quatro tripulantes de cabine, eles voaram sem incidentes para Columbus, onde 83 passageiros embarcaram para a próxima etapa para Los Angeles.
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| A rota do voo USAir 1493 |
Tanto quanto se pode lembrar, o vôo para Los Angeles foi completamente normal do começo ao fim. Depois de mais de quatro horas no ar, o voo 1493 começou sua descida em meio à escuridão crescente, descendo lentamente pelo complexo espaço aéreo ao redor do LAX. O controle de aproximação os liberou para uma aproximação por instrumentos para a pista 24 direita, mas a 25 milhas a tripulação relatou que o aeroporto já estava à vista, e o controlador permitiu que eles realizassem uma abordagem visual mais simples para a pista 24 esquerda.
A noite caiu sobre Los Angeles, e as luzes da pista podiam ser vistas cortando a expansão urbana em direção ao vazio negro do Oceano Pacífico. O trabalho do controlador de aproximação estava feito e eles ligaram para dizer: “EUA quatorze noventa e três, obrigado por sua ajuda. Contate a torre de Los Angeles um três três pointer niner em ROMEN. Boa noite."
“Trinta três nove, boa noite”, respondeu o capitão Shaw. Ele então estendeu a mão e discou a frequência da torre, da qual esperava receber autorização para pousar a qualquer momento.
Naquele momento, tudo corria bem na torre de controle do LAX, onde vários controladores estavam de plantão para gerenciar o tráfego em terra e nas imediações do aeroporto. A responsabilidade foi dividida por fase de voo e localização, já que um conjunto de controladores controlava as duas pistas sul, 25L/7R e 25R/7L, enquanto um conjunto separado gerenciava o tráfego no complexo da pista norte, consistindo de 24R/6L e 24L/ 6R.
Dentro do complexo norte, o controlador de solo Sheri Arslanian estava lidando com aeronaves em taxiamento, enquanto as decolagens e pousos eram de responsabilidade do controlador local Robin Wascher.
O controlador local, muitas vezes referido como a “torre”, emite autorizações de decolagem, autorizações de pouso e autorizações para entrar ou cruzar pistas ativas. Sua jurisdição começava onde terminava a do controlador de solo, na pista de táxi que levava ao início da pista 24L.
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| O Metroliner, N683AV, da SkyWest, envolvido no acidente (Foto: Fergus Abraham) |
Às 17h58, cinco minutos antes do voo 1493 da USAir entrar em contato com a torre pela primeira vez, os controladores fizeram contato com o voo 5569 da SkyWest Airlines, um voo regional que havia acabado de deixar o portão no complexo sul e se dirigia para a pista 24L para decolagem.
O avião era o Swearingen SA227-AC Metro III (Fairchild Metroliner), prefixo N683AV, da SkyWest (foto acima), um turboélice duplo de 19 lugares comumente visto em LAX em 1991. A SkyWest tinha uma grande frota de Metroliners alimentando a rede Delta Airlines, assim como a companhia aérea rival Wings West, que operava o tipo em nome da American Águia.
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| A rota planejada do voo 5569 da SkyWest |
Este Metroliner em particular havia chegado recentemente de Fresno, Califórnia, e agora estava programado para transportar 10 passageiros para Palmdale, uma cidade de médio porte no deserto de Mojave, cerca de 60 quilômetros ao norte de Los Angeles.
No comando estavam o capitão Andrew Lucas, de 32 anos, e o primeiro oficial Frank Prentice, de 45, que elevou o número total de pessoas a bordo para 12, pois o avião era muito pequeno para um comissário de bordo.
Como as pistas no LAX são muito longas e o Metroliner é muito pequeno, não havia necessidade de o voo taxiar até o final da pista - ele poderia decolar perfeitamente no meio. Na pista 24L, pequenos aviões geralmente realizavam as chamadas decolagens de interseção das interseções 45 e 47, várias centenas de metros além da soleira da pista.
Assim, quando os pilotos da SkyWest contataram o controlador de solo do complexo norte Arslanian, eles solicitaram que fossem encaminhados para a interseção 45. Em resposta, Arslanian os liberou para entrar no Taxiway Uniform, que corria paralelo à pista 24L, e os instruiu a entrar em contato com a torre ao chegar Taxiway 45.
Um minuto depois, às 18h03, o SkyWest 5569 alcançou a Taxiway 45 e contatou o controlador local do complexo norte, Robin Wascher. “SkyWest cinco sessenta e nove, em quarenta e cinco, gostaríamos de sair daqui, se pudermos”, disse o piloto.
“SkyWest cinco sessenta e nove, taxie até e espere antes de dois quatro à esquerda”, respondeu Wascher.
“Roger, em posição”, disse SkyWest.
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| Diagrama de movimentos de aeronaves relevantes no complexo norte — 1/3 |
Enquanto isso, Wascher continuou a controlar vários aviões nas proximidades das pistas 24L e 24R. Ela liberou outro avião da SkyWest, voo 246, para cruzar a pista 24L, entrar na 24R e decolar sem demora. Ela então voltou sua atenção para o voo 5006 da Wings West, um Metroliner que havia acabado de pousar na 24R e precisava cruzar a 24L para chegar ao seu portão. “Asas cinco mil e seis, táxi na pista dois quatro à esquerda, ponto de contato seis cinco quando fora da pista, boa noite”, disse ela.
Seis segundos se passaram sem resposta. O piloto de um voo da Philippine Airlines, que também estava esperando para cruzar 24L, contatou Wascher e perguntou: “Isso foi para Philippine um zero dois, senhora?”
“Não, espere um pouco”, respondeu Wascher. “Wings West cinco mil e seis”, ela repetiu, “táxi através da pista dois quatro à esquerda, contato com o solo ponto seis cinco quando fora da pista.”
Mais onze segundos se passaram sem uma resposta. Um voo da USAir decolou e ela o entregou ao controle de embarque.
Um segundo depois, o voo 1493 da USAir chamou a torre pela primeira vez. “USAir quatorze noventa e três, dentro do ROMEN”, disse o capitão Shaw, relatando sua posição. O 737 estava em aproximação final e precisava de autorização de pouso em breve.
Wascher, no entanto, ainda estava ocupado tentando entrar em contato com o Wings West Metroliner que deveria cruzar a pista 24L. "Asas cinco mil e seis, chão - uh, torre?" ela perguntou. Novamente, não houve resposta.
Virando-se para SkyWest 5569, ela disse: “SkyWest cinco sessenta e nove, taxie para a posição e mantenha a pista dois quatro à esquerda, o tráfego cruzará o campo abaixo”.
“'Ok, dois quatro à esquerda e segure, SkyWest cinco sessenta e nove”, respondeu o piloto. O voo 5569 entrou na pista 24L na interseção 45, assumindo a posição de decolagem. Wascher planejou liberá-lo para decolagem apenas depois de confirmar que o Wings West 5006 havia cruzado com segurança a pista em frente a ele.
Mas antes que ela pudesse fazer isso, ela precisava encontrar o Metroliner desaparecido. “Wings West cinco mil e seis, torre?” ela perguntou novamente. Pela quarta vez, não houve resposta.
No início da pista, um Boeing 737 da Southwest Airlines também queria atenção. “Torre, Southwest sete e vinte e cinco está pronta em sequência”, disse o piloto.
“Southwest sete e vinte e cinco, entendido, taxie até e espere perto de dois quatro à esquerda,” Wascher instruiu.
“Até, aguarde, Southwest sete e vinte e cinco”, respondeu Southwest.
“Você seguirá o Metroliner”, acrescentou Wascher, referindo-se ao SkyWest 5569.
Claro, o Southwest 725 não poderia entrar na pista até que o SkyWest 5569 tivesse decolado, o que não poderia acontecer até que o Wings West 5006 tivesse cruzado a pista. E depois havia o USAir 1493, que já estava em curta final para pousar naquela mesma pista. Mas Wings West 5006, o eixo central de toda a sequência, estava faltando. Para onde foi?
Em retrospectiva, já é possível ver os eventos começando a sair do controle, enquanto Wascher lutava para acompanhar cada plano, suas intenções e a rede interligada de dependências que essas intenções criaram.
Finalmente, às 18h05, Wings West 5006 reapareceu repentinamente. “[Wings West cinco mil e seis], na frequência novamente, rádios trocados, desculpe por isso”, disse o piloto.
“Cinco mil e seis, você está de volta comigo!” disse Wascher.
“Sim, e não queríamos trocar de rádio, agora estamos ligados”, disse o piloto do Wings West.
“Ok, eu pensei que tinha perdido você,” disse Wascher. “[Cruz] a pista dois quatro, contate o ponto seis cinco do solo quando estiver fora da pista, o tráfego se manterá na posição.”
“Ótimo, e pensamos que tínhamos perdido você, pedimos desculpas”, disse Wings West.
“Sem problemas, Sundance cinco dezoito, taxie na pista dois quatro à esquerda, toque no ponto seis cinco quando estiver fora da pista, boa noite”, Wascher repetiu - embora ela acidentalmente se referisse ao Wings West 5006 como Sundance 518, um voo que não havia sido em seu setor por mais de quatro minutos. Isso pode ter sido um sinal de que ela estava começando a perder a trama.
Sentindo uma lacuna, o capitão Shaw no USAir 1493 saltou novamente para tentar obter autorização de pouso. “USAir quatorze noventa e três para o lado esquerdo, dois quatro à esquerda”, repetiu ele.
Mas Wascher estava ocupado com o voo 246 da SkyWest, o avião que havia cruzado a pista anteriormente e agora estava decolando da pista 24R. “SkyWest dois quarenta e seis, proa dois sete zero, contato partida de Los Angeles, boa noite,” ela disse.
“Dois quarenta e seis, boa noite”, disse o piloto da SkyWest que partia.
Agora seus pensamentos se voltaram para o Southwest 725. “Southwest sete e vinte e cinco, você está segurando a menos de dois quatro restantes, correto?” ela disse. Por vários segundos não houve resposta, então ela disse, “Southwest sete e vinte e cinco, torre?”
“Ah, sete e vinte e cinco, vá em frente”, disse o piloto da Southwest.
"Sim senhor, você está esperando, correto?" Wascher repetiu.
“Sim, senhora, estamos esperando”, disse Southwest.
"Obrigada."
A intenção de Wascher era verificar se a pista estava livre para o USAir 1493. Tendo confirmado que o Southwest 725 estava realmente esperando antes da pista, ela se dirigiu ao voo da USAir, “USAir quatorze noventa e três, liberado para pousar na pista dois quatro à esquerda”.
“Liberado para pousar dois quatro à esquerda, quatorze noventa e três”, o capitão Shaw respondeu de volta.
Wascher não pareceu perceber que acabara de cometer um erro crítico. A pista 24L não estava, de fato, livre - o voo 5569 da SkyWest para Palmdale ainda estava parado no meio da interseção 45, esperando a autorização de decolagem. Wascher planejou liberá-lo para a decolagem assim que o Wings West 5006 cruzasse a pista, mas de alguma forma, em meio às numerosas comunicações sobrepostas, ela havia esquecido.
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| Diagrama de movimentos de aeronaves relevantes no complexo norte — 2/3 |
No entanto, a dança sem fim continuou. Talvez se ela tivesse tido um momento de inatividade, Wascher teria percebido seu erro, mas ela não percebeu. Assim que a última transmissão do USAir 1493 foi concluída, outro voo da USAir chamou a torre: “Vinte e oito cinquenta e oito para a direita, cinco milhas”, disse o piloto, solicitando um pouso em 24R.
“USAir vinte e oito cinquenta e oito, vento dois três zero às oito, autorizado a pousar pista dois quatro à direita”, disse Wascher.
“Liberado para pousar”, reconheceu o USAir 2858.
Segundos depois, outro Wings West Metroliner, que acabara de taxiar no setor de Wascher, tocou no rádio e disse: “Torre, Wings West cinquenta setenta e dois está pronto para decolar”.
“Wings cinquenta setenta e dois?” perguntou Wascher.
“Afirmativo”, disse o piloto.
Wascher não tinha ideia de quem estava falando com ela. Normalmente, ela ficava sabendo das aeronaves que entrariam em sua seção por meio de “fitas de progresso” de papel contendo informações sobre o voo e suas intenções, que eram preenchidas pelo controlador de Entrega de Liberação enquanto o avião estava no portão. Mas ninguém havia dado a ela uma faixa de progresso para Wings West 5072. Sem essa informação, Wascher não sabia onde estava o vôo 5072 ou o que ele queria.
“Wings cinquenta setenta e dois, [está] em quarenta e sete ou comprimento total?” ela perguntou, tentando determinar se o vôo queria ou não uma decolagem na interseção.
“Estamos em comprimento total”, respondeu o voo 5072.
"Ok, espere um pouco", disse Wascher.
“Roger, esperando”, disse o voo 5072.
“Wings cinquenta setenta e dois, diga o seu squawk”, disse Wascher, pedindo o código do transponder atribuído ao voo. Se eles não tivessem um, então o avião deve ter saído do portão sem autorização. Se o fizeram, alguém falhou em dar a ela a faixa de progresso.
“Quarenta e seis e cinquenta e três”, respondeu o voo 5072, fornecendo o código do transponder. Isso significava que a tira estava faltando, não a liberação.
Naquele momento, outro voo da Wings West ligou e disse: “Torre de Los Angeles, Wings West cinquenta e dois doze com você no visual dois quatro à direita”.
Não houve resposta de Wascher, que estava ocupado pedindo ajuda ao Supervisor da Torre para encontrar a faixa de progresso de voo do Wings West 5072. Após uma breve busca, a tira foi encontrada em uma pilha de tiras na estação de Liberação de Entrega - o controlador da Liberação de Entrega havia esquecido de entregá-la.
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| Diagrama de movimentos de aeronaves relevantes no complexo norte — 3/3 |
A bordo do voo 1493 da USAir, tudo parecia normal, pois os pilotos mantinham o avião em rota para pouso na pista 24L. O primeiro oficial Kelly podia ver os aviões alinhados no Taxiway Uniform, esperando para decolar, mas a pista parecia estar livre.
"Parece muito bom", disse ele.
“Ahh, você está saindo de quinhentos pés, bug mais doze, afundamento é sete”, disse o capitão Shaw, chamando os parâmetros de voo.
Algumas transmissões ATC passaram em segundo plano. “Luzes acesas,” Shaw anunciou.
O voo 1493 desceu da noite cristalina e pousou suavemente na pista 24L, com o nariz alto quando o primeiro oficial Kelly disparou para o pouso. O trem de pouso principal fez contato perfeito na zona de toque e Kelly começou a aplicar freios e empuxo reverso, diminuindo a velocidade do avião enquanto empurrava o nariz para baixo na pista.
E então, quando o nariz estava prestes a tocar o solo, os pilotos de repente avistaram outro avião bem à sua frente - um Metroliner, esperando para decolar, suas hélices girando brilhando sob o brilho das luzes de pouso do 737.
Kelly pisou fundo no freio, mas não deu tempo de evitá-lo. Num piscar de olhos, o 737 bateu na traseira do Metroliner a mais de 150 quilômetros por hora.
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| Esta animação CGI da colisão apareceu no episódio 4 da 9ª temporada de Mayday |
Na parte de trás, os passageiros sentiram uma desaceleração repentina, seguida uma fração de segundo depois por uma poderosa cacofonia de metal retorcido. O impacto quebrou a engrenagem do nariz do 737, fazendo com que o nariz caísse no chão, enquanto a hélice direita do Metroliner cortou a fuselagem inferior do 737.
Os tanques de combustível do Metroliner pegaram fogo imediatamente, enviando fogo pelas janelas. O primeiro oficial Kelly continuou pisando no freio, mas parecia não surtir efeito. Com o Metroliner esmagado embaixo dele, o 737 virou bruscamente para a esquerda, com faíscas voando, e derrapou em várias pistas de táxi, consumido pelas chamas, à vista de centenas de pessoas dentro e ao redor do Terminal 2.
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| Mapa do local do acidente e destroços (Imagem: NTSB) |
No final, a excursão da pista foi curta. Apesar dos últimos esforços do capitão Shaw para se afastar, o voo 1493 da USAir colidiu com um quartel de bombeiros de aeroporto abandonado a cerca de 100 quilômetros por hora.
Com um estalo terrível, o avião parou instantaneamente, cercado pelo fogo. No cockpit fortemente destruído, o capitão Shaw foi morto quase instantaneamente - o primeiro oficial Kelly o ouviu respirar fundo e então ele se foi.
Na cabine, no entanto, todos os passageiros e comissários de bordo sobreviveram ao acidente. Desesperados para sair do avião em chamas, os 83 passageiros abriram os cintos de segurança com um coro de cliques e correram para os corredores.
Na parte de trás, os dois comissários de bordo desafivelaram os cintos de segurança muito cedo e foram arremessados contra a antepara da cozinha de popa com o impacto, mas nenhum deles se feriu gravemente e rapidamente abriram as duas saídas. A saída L2 foi bloqueada pelo fogo, porém, e a comissária voltou a fechá-la, obrigando os que estavam no fundo do avião a usar apenas a saída R2, do lado direito do avião.
Na frente, um comissário de bordo abriu a saída R1 no lado direito atrás da cabine, mas em segundos uma fumaça pesada invadiu a cabine da primeira classe, dificultando a visão ou a respiração.
Um passageiro cambaleou para fora da nuvem sufocante e ele o empurrou para fora; outro o seguiu, saltando quase dois metros até o chão, pois o escorregador não havia disparado. O comissário R1 então tentou entrar na cabine da primeira classe, mas o calor e a fumaça eram tão intensos que ele não conseguiu passar da primeira fila e fugiu.
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| Os bombeiros examinam a cabine depois de apagar o fogo (Imagem: ABC News) |
Para a maioria dos que estavam a bordo, porém, nenhuma dessas saídas era a mais conveniente. A maioria dos passageiros imediatamente saltou para as saídas sobre as asas, mas escapar por elas não seria fácil. A saída sobre a asa esquerda foi quase totalmente bloqueada pelas chamas; apenas dois passageiros conseguiram escapar por ela, rastejando pela asa esquerda antes de cair no chão.
Enquanto isso, na saída sobre a asa direita, a passageira sentada mais perto da escotilha estava paralisada de medo, incapaz de se levantar do assento ou mesmo de desapertar o cinto de segurança, muito menos abrir a porta.
Os relatos das testemunhas variam em relação ao que aconteceu a seguir - de acordo com uma versão, dois homens começaram a brigar para ver quem abriria a porta de saída, pois um acusou o outro de não saber como fazê-lo, antes que um terceiro homem passasse por cima deles, abrisse a porta, jogou um deles através dele, e puxou a mulher em estado de choque atrás dele.
Outras versões afirmam que os dois lutadores conseguiram abrir a porta sozinhos, ou que outra pessoa abriu a porta, e a luta acabou quem conseguiria passar primeiro. Independentemente disso, foi uma exibição feia de tensão em meio a uma corrida de vida ou morte para escapar.
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Um trecho da transcrição do ATC revela como Wascher (“LC2”)
permaneceu calmo após o acidente (Via NTSB) |
Na torre, os controladores avistaram a explosão quando os dois aviões colidiram, e uma voz não identificada na frequência da torre exclamou: “Que diabos!?”
Testemunhando o desastre que se desenrolava, a supervisora da torre Francita Vandiver imediatamente ativou o telefone de emergência e os bombeiros correram para o local. Apesar disso, no entanto, o tráfego continuou a aumentar e Robin Wascher precisava lidar com isso. “Southwest sete e vinte e cinco, apenas permaneça fora da pista neste momento,” ela disse.
"Helicópteros PD oitenta, você precisa de alguma ajuda aí?" perguntou um piloto de helicóptero.
“No momento, não sabemos”, disse Wascher.
“Wings cinquenta e dois doze, estamos em um visual para dois quatro à direita”, disse o vôo de chegada da Wings West, o mesmo que havia tentado ligar para Wascher antes.
Com a voz calma, revelando apenas o menor indício de emoção, Wascher respondeu: “Asas cinquenta e dois doze, vento dois quatro zero às oito, autorizado a pousar pista dois quatro à direita - ah, tenha cuidado, acabamos de receber uma aeronave pista em chamas.”
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| O motor esquerdo e a hélice do Metroliner foram encontrados embaixo da asa esquerda do 737. A hélice direita do Metroliner foi encontrada embutida na nacele do motor direito do 737 (Foto: Bureau off Aircraft Accidents Archives) |
Quando os bombeiros chegaram, cerca de um minuto após o acidente, os passageiros já estavam saindo para a pista de táxi enquanto as chamas ameaçavam consumir o avião. Alguns dos passageiros saíram completamente ilesos, mas outros inalaram fumaça e mal conseguiam respirar; alguns foram totalmente engolfados pelas chamas, sofrendo queimaduras graves, mesmo quando os bombeiros se apressaram para salvá-los.
Na cabine, o primeiro oficial Kelly tentou se livrar dos destroços, mas sua perna estava presa. O calor e a fumaça o engolfaram, mas quando parecia que não sobreviveria, ele conseguiu tirar o pé do sapato e sua perna ficou livre. Momentos depois, os bombeiros o puxaram pela janela da cabine. Mesmo quando eles o levaram para um lugar seguro, ele os instou a voltar para o capitão Shaw, mas não havia nada que eles pudessem fazer - Shaw já estava morto.
Logo atrás da cabine, os bombeiros empurraram a porta R1 para combater as chamas dentro da cabine, enquanto outros contornaram o lado esquerdo do avião para combater o incêndio entre a fuselagem e o prédio. Foi aqui, perto do foco da fogueira, que eles fizeram uma descoberta arrepiante: uma hélice.
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Após o término da evacuação, a seção da cauda desabou no chão após
ser fortemente danificada pelo fogo (Foto: Adrian Cottrell) |
Até aquele momento, os controladores haviam assumido que o voo 1493 da USAir foi o único avião envolvido no acidente. A própria Robin Wascher aparentemente tinha terrorismo em mente, pois seu primeiro pensamento foi que uma bomba explodiu a bordo do avião. Somente quando os bombeiros informaram a torre sobre a hélice é que começaram a procurar um segundo voo perdido.
A essa altura, Wascher havia sido dispensado do serviço, como era o procedimento padrão após um acidente - mas quando ela estava saindo da torre, uma percepção horrível veio sobre ela. Ela imediatamente voltou à torre e perguntou ao novo controlador local: alguém havia entrado em contato com o voo 5569 da SkyWest?
Algumas perguntas foram feitas, mas ninguém tinha. Wascher pegou a faixa de progresso do voo 5569, foi até a supervisora Francita Vandiver e disse: “Isso é o que eu acredito que a USAir atingiu”.
Foi uma admissão surpreendente, que exigiu muita coragem. Wascher sabia que havia esquecido de liberar o Metroliner para a decolagem e que havia liberado o voo 1493 da USAir para pousar em cima dele, causando o acidente - e ela admitiu isso imediatamente.
Pouco depois de informar o supervisor de seu erro, seu verniz de calma finalmente se desfez. Na sala de descanso dos controladores, seus colegas tentavam confortá-la enquanto ela se sentava lá, chorando e fumando um cigarro, resmungando “Desculpe, desculpe” repetidas vezes. De vez em quando ela perguntava se todos nos aviões estavam bem - mas seus colegas não tiveram coragem de dizer a ela que dezenas estavam mortos.
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A asa esquerda do Metroliner, incluindo o trem principal esquerdo e o motor esquerdo,
foram enrolados em torno do suporte esquerdo do trem de pouso principal do 737 (Foto: AP) |
No local do acidente, os bombeiros foram instruídos a seguir a trilha de destroços até o ponto de impacto para determinar se alguém a bordo do Metroliner pode ter sobrevivido após ser ejetado do avião.
Numerosas peças do Metroliner foram encontradas espalhadas por toda a área, e as equipes de resgate encontraram vários corpos, mas não encontraram sobreviventes. Entre aqueles que foram ejetados e aqueles que foram esmagados sob o 737, ficou claro que nenhuma das 12 pessoas a bordo do voo 5569 da SkyWest havia sobrevivido.
No momento em que o fogo foi extinto, no entanto, tornou-se aparente que a perda de vidas no voo 1493 da USAir foi ainda maior. Vinte e uma pessoas foram encontradas mortas dentro do avião, incluindo o capitão Shaw e um dos comissários de bordo, que se juntou à fila de passageiros tentando escapar pela saída sobre a asa, apenas para sucumbir à fumaça tóxica.
Ela e dez outros passageiros foram encontrados desmaiados no corredor logo antes desta saída, incapazes de escapar a tempo. Na verdade, apenas dois corpos foram encontrados ainda em seus assentos, indicando que todos os outros tentaram sair, mas não tiveram sucesso.
E nem todos os que escaparam sobreviveram: dois passageiros que inicialmente sobreviveram morreram mais tarde no hospital devido a queimaduras extensas. Ao todo, 35 pessoas morreram, 23 delas no voo 1493 da USAir, enquanto 66 sobreviveram.
As autópsias mostrariam mais tarde que o capitão Shaw e onze ocupantes do Metroliner morreram com o impacto. O ocupante restante do Metroliner e as outras 22 vítimas a bordo do 737 foram mortos por fogo, fumaça ou ambos.
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Por esta imagem, fica claro por que o capitão Shaw morreu no impacto
(Foto: Corpo de Bombeiros de Los Angeles) |
Uma das questões enfrentadas pelos investigadores do National Transportation Safety Board era por que tantas pessoas morreram após sobreviver à colisão inicial.
Uma das primeiras coisas que notaram foi que apenas quatro das seis saídas do avião estavam disponíveis em qualquer ponto e, na maioria das vezes, os passageiros escaparam por apenas duas delas.
Apenas três pessoas usaram a porta R1, incluindo um comissário de bordo e dois passageiros. Um desses passageiros era David Koch, da Koch Industries, um rico industrial e megadono político que deu várias entrevistas sobre sua experiência.
Koch foi o único sobrevivente das três pessoas sentadas na Primeira Classe, aparentemente porque os outros foram para a parte de trás do avião, enquanto Koch avançou, em direção à fonte da fumaça, que entrava por um buraco na carga dianteira. baía. Koch então afirmou que abriu a porta do R1, história que repetiu inúmeras vezes ao longo dos anos, mas que parece ser, na melhor das hipóteses, um caso de lembrança equivocada,
Em qualquer caso, apesar do fato de que a porta R1 era a saída mais próxima para muitos, quase todos na seção dianteira tentaram sair pela saída sobre a asa direita, presumivelmente porque queriam se afastar da fumaça.
Apenas 17 pessoas, incluindo dois comissários de bordo, usaram a porta R2 na parte de trás e apenas duas usaram a saída sobre a asa esquerda. Todos os outros usaram a saída sobre a asa direita, mas foram retardados pelo passageiro da fila de saída que congelou e pelos dois homens que brigaram em frente à porta.
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Este mapa da localização dos sobreviventes e vítimas revela que a perda de vidas foi maior na frente, onde a fumaça era mais espessa e as luzes de emergência não funcionavam
(Gráfico: Usuários da Wikimedia baseados em materiais do NTSB) |
Para aqueles que não puderam sair imediatamente, as condições na cabine tornaram-se infernais muito rapidamente. Os sobreviventes relataram que todo o avião se encheu de fumaça preta quase instantaneamente após o acidente.
Os 15 passageiros que saíram pela retaguarda disseram que só conseguiram encontrar a saída graças à iluminação dos trilhos no piso — um recurso prático instalado em decorrência da
tragédia de 2 de junho de 1983 a bordo do voo 797 da Air Canada. Os que estavam na frente, porém, relataram que a iluminação da pista não acendeu, e era nessa área que praticamente todas as vítimas estavam sentadas.
Infelizmente, pouco poderia ser feito para salvá-los, pois a fumaça e o fogo entraram na cabine muito mais rápido do que os requisitos de certificação presumiam. Embora o abastecimento de combustível do 737 nunca tenha sido envolvido no incêndio - todo o combustível foi posteriormente encontrado sem queimar - a ruptura dos tanques do Metroliner criou uma poça de combustível em chamas sob o avião que entrou na cabine quase imediatamente.
O NTSB notou que a entrada do fogo foi acelerada pela ruptura do cilindro de reserva de oxigênio da tripulação de voo durante o acidente, que alimentou o fogo sob a cozinha dianteira, e pelo fato de que alguns móveis da cabine, como os compartimentos superiores, ainda não haviam foram atualizados para atender aos mais recentes padrões de inflamabilidade.
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| Diagrama das várias luzes externas em um Fairchild Metroliner (Imagem: NTSB) |
Outra questão investigada pelo NTSB foi por que os pilotos dos dois aviões não se viram a tempo de evitar a colisão. Embora o Metroliner não tivesse um gravador de voz na cabine, tornando impossível dizer o que os pilotos estavam fazendo, era difícil imaginar que eles pudessem ter visto um avião que estava logo atrás deles.
Os pilotos da USAir, no entanto, deveriam ter tido a oportunidade de avistar o Metroliner. Afinal, era uma noite perfeitamente clara, com pelo menos 25 milhas de visibilidade. Mas em seu depoimento perante o Conselho, o primeiro oficial Kelly, o único piloto sobrevivente de ambos os aviões, afirmou que a pista parecia perfeitamente livre - era como se o Metroliner nem estivesse lá.
Para entender o motivo, os investigadores esperaram até uma noite com condições climáticas semelhantes e posicionaram um Metroliner idêntico no cruzamento 45 da pista 24L em LAX. Os investigadores então voaram várias aproximações simuladas para a pista 24L em um helicóptero enquanto os pilotos do Metroliner testavam diferentes configurações de iluminação. O que eles descobriram foi que se todas as luzes do Metroliner estivessem acesas, era possível discernir a aeronave, mas na maioria das configurações, ela se misturaria quase perfeitamente com a iluminação da pista.
O Metroliner estava equipado com um farol anticolisão na cauda, luzes de navegação nas pontas das asas e na cauda, uma luz de táxi no nariz, luzes estroboscópicas na cauda e nas pontas das asas e luzes de pouso/reconhecimento nas asas. No entanto, os procedimentos normais do Metroliner exigiam que as luzes estroboscópicas, de táxi e de pouso/reconhecimento fossem ligadas somente após receber a autorização de decolagem. Restavam apenas as luzes anticolisão e as luzes de navegação. Um exame das lâmpadas confirmou que apenas essas luzes estavam acesas no momento do acidente.
Os testes mostraram que, se essas fossem as únicas luzes do Metroliner, seria muito difícil vê-las. A luz de navegação na cauda combinava perfeitamente com a iluminação central da pista, e o farol anticolisão vermelho era surpreendentemente fraco. Era possível identificar o Metroliner se alguém soubesse que ele estava lá, mas se não soubesse, seria um desafio. As descobertas, portanto, confirmaram que era improvável que os pilotos do voo 1493 da USAir pudessem ter evitado o acidente ao ver o Metroliner.
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| Robin Wascher testemunha na audiência do NTSB sobre o acidente (Imagem:The Weather Channel) |
A questão mais importante, no entanto, era por que os aviões estavam na mesma pista em primeiro lugar. Às vezes, esse tipo de pergunta é bastante difícil, mas, neste caso, a resposta era bastante óbvia - desde sua primeira entrevista, Robin Wascher explicou que havia liberado os dois aviões para usar a mesma pista ao mesmo tempo.
Ela havia originalmente liberado SkyWest 5569 para taxiar para a posição e segurar na pista, com a intenção de conceder autorização de decolagem assim que o vôo 5006 da Wings West cruzasse o campo, mas este avião foi AWOL por mais de um minuto. Foi nesse ponto que Wascher começou a perder a consciência situacional.
O tempo gasto tentando encontrar Wings West 5006 fez com que outras tarefas começassem a se acumular à medida que mais aviões continuavam a solicitar autorização para pousar, decolar ou entrar na pista. Quando ela voltou a entrar em contato com o vôo 5006 às 18h05, ela disse à tripulação que “o tráfego se manterá na posição”, sugerindo que ela ainda estava ciente de que o voo 5569 da SkyWest estava esperando na pista 24L. Mas menos de um minuto depois disso, ela liberou o voo 1493 da USAir para pousar na mesma pista.
De acordo com o testemunho de Wascher, depois que o voo 5006 da Wings West cruzou a pista, ela viu um Metroliner subindo o Taxiway Uniform perto de onde o vôo 5569 da SkyWest estava um ou dois minutos antes. Como o único Metroliner que deveria estar no Taxiway Uniform era o voo 5569 da SkyWest, ela pensou que essa aeronave não identificada deveria ser de fato o voo 5569, que, ela presumiu, não deve ter taxiado para a posição na pista porque estava preso em tráfego.
O voo 5569 estava de fato parado na pista no cruzamento 45, esperando pacientemente pela autorização de decolagem, mas teria sido difícil vê-lo se ela não estivesse procurando especificamente por ele. Wascher observou, e outros controladores concordaram,
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| Outra vista aérea dos destroços (Foto: NTSB via ASN) |
Assim, tendo esquecido que havia liberado o voo 5569 para entrar na pista e vendo um avião que ela pensava ser o voo 5569 ainda no Taxiway Uniform, Wascher liberou o voo 1493 da USAir para pousar.
No entanto, este segundo Metroliner não era SkyWest 5569, mas Wings West 5072, um vôo que Wascher não esperava porque o controlador de Clearance Delivery inadvertidamente falhou em passar para ela em sua faixa de progresso.
Quando o voo 5072 se identificou para ela, ela foi pega desprevenida. Neste ponto restavam aproximadamente 50 segundos até a colisão, mas todo esse tempo acabou sendo gasto esclarecendo a identidade do voo 5072 e procurando por sua faixa de progresso. Quase assim que ela voltou para sua estação, os aviões colidiram.
Na verdade, o erro de Wascher foi causado pela coincidência prematura de duas grandes distrações - o avião na frequência errada e a faixa de progresso ausente - combinada com um lapso de memória aleatório. A pergunta que muitos observadores faziam agora era difícil: a fonte do problema estava em Wascher, no sistema ou em ambos?
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| Bombeiros examinam a cabine do 737 (Foto: Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Na época do acidente, Robin Lee Wascher tinha 38 anos e trabalhava como controladora de tráfego aéreo civil desde 1982. Mesmo antes do acidente, porém, sua vida não era particularmente fácil. Ela serviu na Força Aérea dos Estados Unidos de 1971 a 1977, inicialmente como especialista em odontologia. Ela fez a transição para o controle de tráfego aéreo em 1975, mas menos de dois anos em seu novo cargo, uma tragédia atingiu a família Wascher.
Em junho de 1977, os pais de Wascher voaram em seu monomotor Aero Commander 112 para Eureka, Califórnia, para assistir à formatura de outra filha; mas no caminho de volta, os controladores perderam contato com o avião. Os Waschers nunca voltaram para casa em Oxnard, e acredita-se que seu avião tenha caído em algum lugar no deserto acidentado do extremo norte da Califórnia.
Apesar de extensas pesquisas, no entanto, nem o avião nem seus ocupantes foram encontrados. O desaparecimento de seus pais deixou Robin Wascher emocionalmente incapaz de continuar trabalhando em aviões e, em julho de 1977, ela relatou a um cirurgião de vôo que não estava mais apta para o serviço. Duas semanas depois, ela foi dispensada com honra do serviço militar.
Wascher poderia nunca ter voltado ao controle de tráfego aéreo se não fosse pela infame greve do PATCO em 1981, que terminou com a demissão em massa de todos os controladores em greve pelo presidente Reagan. Com tantos cargos de controlador agora procurando candidatos desesperadamente, Wascher se candidatou novamente e foi aceita em 1982. Devido à sua formação, a FAA a submeteu a uma avaliação psiquiátrica especial, mas ela não apresentou problemas emocionais graves e foi considerada apta para o serviço.
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O casco queimado dos carros dos oficiais do 737 anões perto do local do acidente
(Foto: Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Nos anos seguintes, Wascher mudou-se lentamente para aeroportos cada vez mais movimentados, começando em Gulfport, Mississippi, antes de se mudar para Aspen, Colorado. Colegas em Aspen lembraram que ela levava seu trabalho a sério e diziam que ela repreendia “inflexivelmente” os pilotos de jatos particulares que conscientemente pousavam após o toque de recolher.
Depois de ganhar vários anos de experiência, Wascher foi transferida para o LAX em 1989. Era seu sonho trabalhar em um “grande aeroporto”, e o LAX era ideal não apenas por seu tamanho, mas porque sua localização na costa oeste tornava mais fácil para ela para passar um tempo procurando por seus pais - uma missão da qual ela nunca desistiu, embora mais de uma década tenha se passado desde o desaparecimento deles.
Embora ela se preocupasse profundamente com sua profissão e claramente se esforçasse ao máximo, Wascher enfrentou algumas dificuldades no LAX. Um mês após sua certificação como controladora de desempenho total na torre de Los Angeles, um supervisor conduziu uma avaliação geral e encontrou vários pontos fracos em seu desempenho, incluindo o uso de um indicativo incorreto, duas falhas para concluir as transferências de controle, uma falha em emitir um aviso necessário para uma aeronave e uma perda de consciência da separação da aeronave.
Esses eram problemas sérios que, de acordo com o protocolo do exame, deveriam ter levado a um treinamento corretivo. Mas o supervisor, que parecia incerto sobre a natureza e o propósito do programa de exames, apenas discutiu as questões com Wascher em vez de recomendar mais treinamento. Seis semanas depois, ocorreu o acidente.
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| Um panorama de todos os veículos que responderam ao acidente (Foto: Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Toda essa história pessoal chegou às mãos da mídia nos dias e semanas após o acidente, levando o público a questionar se Wascher estava apto para o serviço. Seus colegas, no entanto, foram rápidos em sua defesa.
Por dias após o acidente, eles a abrigaram em um quarto de hotel e vigiaram a entrada para mantê-la longe dos jornalistas - ela certamente não estava no estado emocional certo para falar com eles.
Em vez de deixar a mídia se acumular, os colegas de Wascher conduziram suas próprias entrevistas com jornalistas, nas quais enfatizaram um ponto importante: não importava os traumas passados que ela havia passado e não importava que ela provavelmente não fosse o melhor controlador de todos os tempos para trabalhar na torre LAX. O que aconteceu com Wascher, disseram eles, poderia ter acontecido com qualquer um deles.
Teria sido fácil pegar tudo o que foi dito acima e dizer que o passado de Wascher explicava sua perda de consciência situacional na noite do acidente. Mas o NTSB não gosta desse tipo de moralização.
No final, os investigadores apoiaram indiretamente os outros controladores do LAX: a causa do acidente não foi o erro de Wascher, eles argumentaram, mas o ambiente em que ocorreu. Qualquer um poderia ter cometido um erro semelhante - quem exatamente estava sentado na posição de controlador local não era importante, porque mesmo os melhores controladores cometem erros e apenas um sistema deficiente permitiria que um único erro levasse ao desastre.
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| Outra vista da seção dianteira (Foto: Chris Harms/AP via Shutterstock) |
No final, o NTSB identificou vários fatores que se uniram para permitir um desfecho fatal na noite de 1º de fevereiro de 1991 (
Clique aqui para acessar o Relatório Final do acidente). Mais notavelmente, houve falta de redundância nos procedimentos e pessoal na torre. Wascher era o único responsável por garantir a separação entre os aviões que pousavam e decolavam no complexo norte, apesar do intenso tráfego nesta área.
Não existia nenhum cargo de controlador assistente, embora fosse considerado a melhor prática ter um. Um assistente poderia ter executado tarefas como gerenciar faixas de progresso e retransmitir perguntas ao supervisor, enquanto ajudava a monitorar o progresso da aeronave na superfície da pista.
Em vez disso, Wascher teve que fazer todas essas coisas sozinha. Isso não apenas causou distrações que a desviaram de sua tarefa principal de separar as aeronaves, mas também reduzia o número de globos oculares que observavam os aviões a qualquer momento.
Uma segunda área deficiente era a maneira como a torre LAX lidava com as faixas de progresso. De acordo com os regulamentos ATC padronizados da Federal Aviation Administration, os controladores de solo deveriam estar envolvidos no processo de encaminhamento das faixas de progresso, mas no LAX, os gerentes decidiram que as faixas de progresso deveriam ser enviadas diretamente da entrega da autorização para o controlador local, ignorando o solo controlador.
O objetivo dessa medida era reduzir a carga de trabalho do controlador de solo, mas, na prática, ela simplesmente aumentou a pressão sobre o controlador local. Normalmente, os pilotos devem informar ao controlador de solo onde desejam decolar - no início da pista ou em uma interseção específica - e o controlador de solo deve marcar essa informação na faixa de progresso antes de fornecê-la ao controlador local. Isso forneceria ao controlador local uma indicação por escrito das intenções de cada avião. No LAX, no entanto, o controlador local teve que determinar individualmente para onde cada avião estava indo e, posteriormente, recuperar essas informações da memória.
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| Outra foto da seção dianteira. Observe o bombeiro em pé na asa (Foto: Kevork Djansezian/AP via Shutterstock) |
Essa questão desempenhou um papel sutil, mas importante, na sequência dos eventos. Em primeiro lugar, isso significava que a faixa de progresso do SkyWest 5569 não indicava se os pilotos pretendiam decolar na interseção 45, interseção 47 ou “comprimento total”. Depois de limpá-lo na pista, Wascher teve que simplesmente se lembrar de onde estava.
E, segundo, sob o sistema prescrito pelos regulamentos da FAA, o problema da faixa de progresso perdida para o Wings West 5072 teria sido descoberto pelo controlador de solo e tratado naquela posição sem que Wascher tivesse que se envolver. Ela, portanto, teria recebido a faixa de progresso a tempo e saberia com antecedência que o Metroliner taxiando no Uniform era Wings West 5072, não SkyWest 5569.
Durante a investigação do NTSB, os gerentes da torre LAX e representantes da FAA argumentaram que o procedimento em vigor estava de acordo com os regulamentos da FAA, que especificavam que as faixas de progresso deveriam ser encaminhadas para a posição “apropriada”. Segundo eles, essa linguagem era utilizada para que as torres tivessem margem de manobra para modificar o processo de encaminhamento da faixa de progresso de acordo com suas necessidades particulares.
No entanto, os regulamentos também forneciam uma descrição da posição de controle de solo e listavam as faixas de progresso de manuseio como uma de suas funções obrigatórias. Na opinião do NTSB, os regulamentos eram suficientemente claros sobre quem precisava lidar com as faixas de progresso e, além disso, a intenção dos regulamentos era padronizar as práticas de ATC em todo o país, permitindo que torres individuais modificassem arbitrariamente essas práticas frustraria o propósito.
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| Os bombeiros examinam a seção da cauda. Um lençol branco cobre os destroços do Metroliner, possivelmente incluindo restos humanos (Foto: AP via Shutterstock) |
Finalmente, além da falta de redundância humana e processual, o NTSB também destacou a falta de redundância tecnológica. Alguns leitores já devem estar se perguntando: o LAX estava equipado com um radar terrestre que poderia ter revelado a presença do Metroliner na pista? A resposta foi sim - mas não estava funcionando.
Embora o LAX tivesse um sistema de detecção de superfície de aeroporto, como era conhecida a tecnologia, ele havia sido construído sob medida para o aeroporto e era difícil obter peças sobressalentes. Como resultado, quebrou com frequência ao longo da década de 1980, às vezes por longos períodos de tempo. Já em 1987, os gerentes de ATC no LAX começaram a dizer à FAA que obter um novo sistema ASD era de suma importância, e a instalação de um novo sistema foi agendada brevemente para outubro de 1988, mas ficou atolado no desenvolvimento e, em 1991, ainda não estava pronto.
Embora fosse possível que a disponibilidade de radar terrestre pudesse ter evitado o acidente, o NTSB expressou ceticismo de que isso teria feito alguma diferença, porque não havia nenhum ponto durante a sequência de eventos em que ela teria sido obrigada a olhar para o visor, nem estava claro quando ela teria encontrado tempo para examiná-lo completamente o suficiente para localizar uma aeronave em um local inesperado.
Além do ASD problemático, o NTSB também confirmou que o brilho das luzes da rampa no terminal 2 contribuiu para a incapacidade de Wascher de ver o Metroliner na pista. Durante a primeira fase de construção deste terminal em 1988, os controladores reclamaram de ofuscamento e a posição das luzes foi alterada, mas luzes adicionais foram instaladas durante a segunda fase de construção em 1989. Essas luzes provocaram as mesmas reclamações, mas desta vez, ocorreu uma falha na comunicação e o pessoal no terminal 2 nunca foi instruído a modificá-los. Infelizmente, isso teria sido uma solução fácil e, de fato, as luzes foram modificadas para reduzir o brilho logo após o acidente.
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A saída R2, de onde escaparam 17 pessoas. O slide foi usado durante a evacuação,
mas depois foi exposto ao fogo e derretido (Foto: AP via Shutterstock) |
Tomados em conjunto, esses fatores deixaram claro que Robin Wascher cometeu seu erro em um ambiente em que um erro poderia ser potencialmente mortal. Em seu relatório final, o NTSB escreveu que “a expectativa de que os controladores possam funcionar por qualquer período de tempo sem erros é injustificada”.
Citando suas próprias descobertas em uma colisão anterior na pista entre um Boeing 727 e um Beechcraft King Air em Atlanta, eles acrescentaram que a causa de ambos os acidentes foi “a falha da FAA em fornecer procedimentos de controle de tráfego aéreo que considerem adequadamente os lapsos ocasionais de desempenho que devem ser esperados. … Os projetistas e operadores de sistemas complexos, como o sistema ATC, que … permitem que um único indivíduo assuma toda a carga de operações críticas de segurança, devem compartilhar a responsabilidade por erros ocasionais de desempenho humano.”
Consequentemente, em sua declaração de causa provável, o NTSB citou o ambiente regulatório e processual em que ocorreu o erro, e não o erro em si, como a causa do acidente.
Ao expressar vigorosamente sua posição sobre esse assunto, o NTSB felizmente evitou qualquer movimento para culpar Robin Wascher pelo acidente. Na verdade, seu comportamento após o acidente foi excelente - ela admitiu a falha imediatamente, nunca tentou desviar a culpa e respondeu às perguntas do NTSB com sinceridade e consideração. Alguns de seus colegas comentaram que não teriam sido tão corajosos se estivessem no lugar dela.
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| Bombeiros examinam a cabine do 737 (Foto: AP via Shutterstock) |
Como resultado do acidente e das recomendações do NTSB, várias melhorias importantes de segurança foram feitas. Dias após o acidente, a FAA ordenou a todos os controladores nos Estados Unidos que parassem de liberar as aeronaves para “táxi para a posição e espera” em uma pista durante a noite ou com pouca visibilidade, uma ordem que mais tarde se tornou uma regra permanente. A FAA também modificou os requisitos de projeto de aeronaves, a partir de 1992, para exigir um acesso mais fácil às saídas sobre as asas.
Além dessas mudanças unilaterais, o NTSB também emitiu um grande número de recomendações. Primeiro, a agência instou as companhias aéreas a atualizar aeronaves mais antigas com iluminação menos potente, como o Metroliner, para atender aos mesmos padrões das aeronaves mais novas. Se o Metroliner tivesse sido equipado com iluminação moderna, seu farol anticolisão teria sido pelo menos quatro vezes mais brilhante. Nesta área, o NTSB também recomendou que a FAA pesquisasse maneiras de tornar os aviões mais visíveis enquanto estivessem no solo e que os pontos cegos permitidos para luzes anti-colisão fossem reduzidos.
Para o LAX, o NTSB recomendou que as principais posições de controle fossem ocupadas por controladores assistentes e que diferentes pistas fossem usadas para decolagens e pousos, como já vinha sendo feito em Dallas e Atlanta. E aos pilotos em geral, o NTSB enfatizou a importância da vigilância ao pousar em aeroportos movimentados. Em teoria, os pilotos do voo 1493 poderiam ter ouvido Wascher limpar o SkyWest 5569 na pista 24L, levando-os a ouvir sua autorização de decolagem, para que pudessem ter certeza de que a pista estava livre. No entanto, manter essa consciência é um desafio, então o NTSB espera que um lembrete dos benefícios de fazê-lo, apoiado pelo peso da tragédia, possa levar os pilotos de todo o país a ouvir as comunicações de fundo com um pouco mais de atenção.
E, finalmente, o acidente acrescentou urgência aos esforços em andamento para desenvolver tecnologia que pudesse fornecer aviso prévio de colisões terrestres iminentes. Em 1991, avisos sonoros podiam alertar os controladores se dois aviões estivessem em rota de colisão no ar, mas nenhum sistema semelhante protegia contra colisões no solo.
Hoje, isso mudou: os sistemas de detecção de superfície do aeroporto agora incorporam tags de dados de aeronaves com informações de identidade e vêm com sistemas de alarme integrados que podem avisar os controladores se dois aviões tentarem usar a mesma pista ao mesmo tempo. Nos últimos anos, alguns aviões começaram a ser equipados com sistemas Runway Awareness, que podem avisar os pilotos antes do pouso se outra aeronave estiver na pista.
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Mesmo depois de ver todas essas fotos, é difícil visualizar que a maior parte do Metroliner
estava lá embaixo em algum lugar (Foto: Reed Saxon/AP via Shutterstock) |
Olhando para trás, a colisão na pista de Los Angeles é notável como um caso de erro humano tratado corretamente. Nenhum dos envolvidos foi considerado negligente, não houve recriminação raivosa e, onde erros foram cometidos, eles foram reconhecidos livremente e, aparentemente, perdoados.
Embora muitos sistemas de segurança tenham quebrado, outros funcionaram, salvando vidas que, de outra forma, poderiam ter sido perdidas. O que aconteceu naquele dia foi o resultado de um acúmulo de eventos aleatórios, acumulando-se uns sobre os outros até que o sistema entrou em colapso.
Como ondas rebeldes no oceano, tais eventos podem ocorrer em qualquer sistema complexo e móvel, transformando uma sucessão de ocorrências normais em uma cadeia de erros que conduz inexoravelmente ao desastre. A maneira de evitar tais desastres é adicionando redundâncias, elevando o “teto de desastre” até que mesmo as ondas mais poderosas que ondulam pela rede não possam mais tocá-lo.
Como as autoridades reconheceram prontamente essa realidade, Robin Wascher não se tornou a 36ª vítima do acidente. Embora ela viva sem dúvida com um trauma imenso e aparentemente tenha recusado ofertas para retornar à torre de controle, ela permaneceu na aviação, assumindo um cargo administrativo no escritório regional oeste da FAA. Ela finalmente encontrou um fechamento pessoal também: o avião de seus pais foi localizado em uma montanha remota em 1996, e seus corpos foram encontrados e enterrados em 2005.
Vinte e oito anos depois que eles desapareceram, e dezesseis anos depois que Wascher se mudou para a Califórnia para procurá-los, ela finalmente conseguiu trazê-los para casa. Quanto a saber se ela encontrou tal fechamento para o trauma do desastre na pista, só ela pode dizer.
Mas o resto de nós, pelo menos, pode agradecer que a segurança tenha melhorado de forma tangível, permitindo-nos o luxo de tirar uma lição mais filosófica: a misericórdia é recompensada com honestidade e o perdão é gratuito.
