No dia 20 de janeiro de 1992, o voo 148 da Air Inter partiu de Lyon, França, em um voo doméstico para Estrasburgo. Mas durante a aproximação final, voando à noite com mau tempo, o Airbus A320 bateu no flanco densamente arborizado do Mont Saint-Odile, na Alsáscia, matando 87 pessoas.
Nove sobreviventes se uniram para manter uns aos outros vivos durante a noite fria enquanto as equipes de resgate lutaram por horas para encontrar o avião. Logo após o acidente, o BEA francês lançou uma das investigações mais exaustivas de sua história, estudando o desastre de todos os ângulos possíveis.
O que eles descobriram foi que o acidente ocorreu como resultado da convergência de uma interface de usuário mal projetada, pilotos inexperientes e a natureza fundamental da psicologia humana.
A Air Inter foi a principal companhia aérea doméstica da França por várias décadas, durante as quais às vezes foi a única companhia aérea servindo certas rotas domésticas importantes. A companhia aérea era uma entidade quase pública, com várias empresas estatais detendo uma grande participação, mas agia como uma empresa privada. Seus objetivos declarados eram tarifas baixas e pontualidade, os quais ajudaram a atender viajantes a negócios e a colocaram em concorrência direta com a rede ferroviária de alta velocidade TGV da França.
De acordo com ex-pilotos da Air Inter, a companhia aérea realmente pagava mais às tripulações se voassem mais rápido, como parte de um esforço para se manter à frente do TGV. Os controladores de tráfego aéreo sabiam disso e às vezes “ajudavam” as tripulações da Air Inter fornecendo-lhes atalhos ou abordagens rápidas.
O voo 148 era o voo regular da Air Inter de Lyon, no sudeste da França, para Estrasburgo, no nordeste, perto da fronteira alemã.
Na noite de 20 de janeiro de 1992, 90 passageiros e 6 tripulantes embarcaram neste voo, operado pelo Airbus A320-111, prefixo F-GGED (foto acima), uma aeronave de última geração. No comando do voo estavam o capitão Christian Hecquet e o primeiro oficial Joël Cherubin. Embora ambos fossem pilotos experientes, eles eram novos no A320: o Capitão Hecquet tinha 162 horas no tipo, enquanto o Primeiro Oficial Cherubin tinha apenas 61 horas e voou pela primeira vez no A320 menos de um mês antes.
Hecquet foi descrito como um aprendiz lento, mas competente assim que adquiriu as habilidades necessárias, enquanto Cherubin foi descrito como “um piloto mediano, sem habilidades excepcionais ou deficiências marcantes”. No entanto, aqueles que o conheceram notaram que ele era academicamente adepto e apaixonado por seu trabalho.
O nível de experiência dos pilotos é significativo considerando que o Airbus A320 era facilmente o avião de passageiros mais tecnologicamente avançado de seu tempo, e empregou uma nova filosofia em torno do papel dos pilotos e do papel da automação.
O A320 foi a primeira aeronave totalmente fly-by-wire, na qual as entradas do piloto são enviadas aos computadores que movem as superfícies de controle. Foi também o primeiro avião comercial a ter controles de alavanca lateral e vários modos de piloto automático selecionáveis manualmente.
A decisão da Air Inter de atualizar para o A320 de sua frota anterior de aeronaves Dassault Mercure e Caravelle 212 da década de 1960 representou um grande salto tecnológico, cuja gestão exigiu um investimento considerável da companhia aérea. Para facilitar a transição, os pilotos Mercure e Caravelle foram treinados em grande número para voar no A320, resultando em um excesso de pilotos relativamente inexperientes.
O sistema de computador que emparelhava pilotos em voos regulares não levava em consideração seu nível de experiência, resultando ocasionalmente em pares duvidosos como Hecquet e Cherubin. No entanto, havia outros fatores que os tornavam um par problemático, além de sua inexperiência.
Outros pilotos que interagiram com Hecquet e Cherubin no dia do voo notaram que eles tinham personalidades opostas e não se davam bem. Hecquet tinha um ar reservado, gostava de levar as coisas devagar e dependia fortemente de rotinas.
Cherubin era mais extrovertido, se destacava na improvisação e parecia mais à vontade com o A320. Cherubin também não era um subordinado passivo; ele freqüentemente corrigia os erros de seu capitão e executava procedimentos sem ter sido instruído a fazê-lo, características que Hecquet incomodava.
O voo 148 da Air Inter saiu de Lyon às 17h20 e rumou para o norte no curto voo de 50 minutos para Estrasburgo. O tempo em Estrasburgo foi encoberto com chuva, mudando para neve em altitudes mais elevadas.
A primeira parte do voo prosseguiu normalmente até se aproximar de Estrasburgo e a tripulação começou a planejar a descida. O aeroporto de Estrasburgo tinha duas pistas: a pista 05, que ia de sudoeste a nordeste, e a pista 23, que ia na direção oposta. Apenas a pista 23 tinha um sistema de pouso por instrumentos (ILS) que podia guiar automaticamente o avião até sua soleira; a pista 05 não tinha tal sistema.
No entanto, naquela época a pista de pouso ativa era 05, o que exigia uma chamada “aproximação de não precisão” na qual os pilotos precisariam trabalhar manualmente o perfil de descida.
Os pilotos da Air Inter raramente voavam em aproximações de não precisão, e Hecquet claramente não se sentia confortável fazendo um. Em vez disso, ele planejou começar a aproximação como se estivesse pousando na pista 23 para que pudesse usar o ILS e, em seguida, dar uma volta para pousar na pista 05 assim que visse o aeroporto.
No entanto, Cherubin presumiu que eles executariam a abordagem de não precisão na pista 05 e começou a configurar o computador de acordo. Só depois que Cherubin fez isso Hecquet mencionou que queria começar com uma abordagem ILS para a pista 23, ponto em que ele cancelou as informações anteriores de Cherubin.
Cherubin respondeu dizendo: “Não sei por que você não tenta um 05 VOR DME [abordagem sem precisão].” Hecquet respondeu que tal abordagem exigiria um loop de volta para longe do aeroporto que acrescentaria dez minutos de voo, embora isso não fosse verdade.
Ele planejou começar a aproximação como se estivesse pousando na pista 23 para que pudesse usar o ILS e, em seguida, dar uma volta para pousar na pista 05 assim que visse o aeroporto.
O controlador de tráfego aéreo também presumiu que o voo 148 estaria realizando uma aproximação de não precisão na pista 05 e começou a dar-lhes instruções em conformidade. O controlador liberou o voo para prosseguir para o waypoint ANDLO, que está alinhado com a pista 05 e não faz parte do procedimento ILS da pista 23.
O capitão Hecquet exclamou, “ANDLO, agora eles estão começando a me atrapalhar”, mas ele concordou de qualquer maneira, já que uma aproximação da pista 23 não necessariamente conflitava com uma instrução para sobrevoar ANDLO.
Quando eles alcançaram este waypoint, o controlador liberou o voo 148 para uma aproximação de não precisão para a pista 05. No entanto, como a tripulação nunca pretendeu pousar direto na pista 05, eles estavam muito altos para realmente realizar tal aproximação. Só agora o primeiro oficial Cherubin informou ao controlador sua real intenção.
O controlador respondeu que se o voo 148 realizasse uma aproximação ILS para a pista 23 seguida por uma aproximação visual para a pista 05, eles teriam que esperar por causa do tráfego esperando para decolar na pista 05.
À luz dessas informações, o Capitão Hecquet abandonou seu plano e concordou em retornar ao ANDLO para uma aproximação não precisa à pista 05, como Cherubin e o controlador haviam sugerido originalmente. Isso permitiria que o voo 148 chegasse antes dos aviões que partem.
Sob a orientação do controlador, o voo 148 fez uma curva rápida de 180 graus para a esquerda antes do aeroporto. Ao se afastar do aeroporto em direção a ANDLO, a tripulação se preparou para a abordagem reprogramando o computador e calculando o perfil de descida apropriado.
O capitão Hecquet calculou que, uma vez alinhados com a pista, eles precisariam descer em um ângulo de 3,3 graus. No final da perna de ida, o controlador instruiu o voo 148 a virar à esquerda para um rumo de 090 graus, ou verdadeiro leste, seguido rapidamente por um comando para virar para 051 graus (nordeste) em linha com a pista.
Essas ordens foram um tanto precipitadas. Ao obedecê-los imediatamente, o Capitão Hecquet completou a curva muito cedo, passando ANDLO pela esquerda em vez de sobrevoá-la.
O primeiro oficial Cherubin percebeu isso e disse: “Vamos, você está entrando, olhe." Hecquet não respondeu, então Querubim repetiu seu comentário. “Você está entrando, olhe! Você deveria ter implementado em 070 [graus].”
“Sim, sim”, disse Hecquet, mudando para um rumo mais para o leste para voltar à linha radial da pista.
O voo 148 agora estava indo em direção ao aeroporto, mas permaneceu ligeiramente à esquerda do caminho de abordagem, um curso que o levaria sobre o topo do Monte Sainte-Odile, com 2.710 pés, coberto por nuvens. A abordagem normal contornou ligeiramente à direita deste terreno alto.
Às 18h19, a tripulação iniciou a próxima etapa de sua descida até a pista. Para começar a descer, o capitão Hecquet teve que inserir seu ângulo de trajetória de voo calculado anteriormente de -3,3 graus no sistema de gerenciamento de voo.
Para entender o que aconteceu a seguir, é necessária uma breve explicação dos modos de descida do Airbus A320. O computador de voo A320 tinha dois modos de navegação. O primeiro, denominado Heading/Vertical Speed, ou HDG/VS, permitia que os pilotos controlassem o avião inserindo a direção de uma bússola e uma taxa de descida desejada (em centenas de pés por minuto).
O segundo modo, denominado Track/Flight Path Angle, ou TRK/FPA, permitiu aos pilotos criar um vetor específico, ou trilha, ao longo do qual queriam que o avião voasse.
Até este ponto, Hecquet estava usando o modo HDG/VS para dirigir o avião para as várias direções da bússola fornecidas a ele pelo controle de tráfego aéreo.
Agora, ele precisava colocar o avião em um vetor que o levasse até a cabeceira da pista, incluindo um ângulo de trajetória de voo de -3,3 graus. Isso exigiu pressionar o botão de mudança de modo para alternar para o modo TRK/FPA e, em seguida, inserir -3,3 graus usando o botão giratório de entrada.
No que seria um erro catastrófico, o Capitão Hecquet esqueceu de apertar o botão de mudança de modo, deixando o sistema de gerenciamento de voo em modo HDG/VS. Ele então usou o botão de entrada para inserir -3,3 graus.
Mas, como o sistema estava no modo de velocidade vertical, sua entrada de “-33” foi lida como “-3.300 pés por minuto” em vez de “-3,3 graus”. Uma pequena indicação “V/S” perto do valor de entrada revelou o modo de descida da corrente, mas pode ser difícil ver de certos ângulos.
Uma coincidência astronomicamente improvável completou a sequência e selou o destino do voo 148.
Se um piloto solicitar uma mudança na taxa de descida maior do que um certo limite, o computador do A320 trabalhará incrementalmente até a mudança solicitada em vez de responder instantaneamente. Isso cria um perfil de voo mais suave e evita movimentos grandes e bruscos.
No entanto, se o avião está subindo e o piloto comanda uma descida, ou vice-versa, o computador interpreta isso como uma situação de emergência e dá ao piloto maior autoridade usando um limite mais alto e incrementos maiores, resultando em conformidade mais rápida com a taxa desejada de descida.
No momento exato em que o capitão Hecquet selecionou a razão de descida de -3.300 pés por minuto, um bolsão de turbulência fez com que o avião subisse por cerca de meio segundo.
Como o avião estava tecnicamente subindo no exato instante em que Hecquet solicitou essa descida íngreme, o computador interpretou isso como uma emergência e empurrou o avião em direção à taxa selecionada mais rapidamente do que faria de outra forma.
Três fatores se juntaram naquele momento. O avião estava fora de curso, o capitão selecionou uma razão de descida muito íngreme e um obscuro sistema de segurança reduziu o atraso em atingir a referida razão de descida.
A combinação desses três elementos colocou o voo 148 em rota de colisão com o Monte Ste.-Odile, enquanto a ausência de qualquer um deles teria permitido ao avião livrar a montanha com segurança.
Ainda assim, um acidente não era inevitável. A qualquer momento, um dos pilotos poderia ter percebido que o modo de descida estava errado, que sua altitude estava muito baixa ou que sua taxa de descida estava anormalmente alta.
No entanto, vários fatores conspiraram para impedir que os pilotos percebessem o problema.
O primeiro foi simplesmente sua inexperiência no Airbus A320. Eles ainda estavam se ajustando aos avançados displays digitais da cabine do A320 e ainda não tiveram tempo de desenvolver uma compreensão instintiva do que “parecia certo” e o que não parecia.
Isso significava que o monitoramento da automação exigia que os pilotos não apenas olhassem para os valores exibidos em seus instrumentos, mas executassem conscientemente avaliações mentais de sua importância, que se tornam instantâneas e automáticas apenas quando o piloto acumula várias centenas de horas no tipo.
No ambiente de alta carga de trabalho no início da descida íngreme, a priorização subconsciente das tarefas empurrou esse tipo de monitoramento de lado, em um fenômeno conhecido como saturação de tarefas.
O cérebro humano só consegue acompanhar muitas tarefas ao mesmo tempo e, em um momento em que os pilotos estavam se concentrando em se alinhar com a pista, estender o trem de pouso, ajustar os flaps e se comunicar com o controle de tráfego aéreo, o monitoramento deu um passo atrás assento.
Nos 60 segundos seguintes, os dois pilotos perderam todas as pistas mencionadas acima de que estavam descendo rápido demais. O primeiro oficial Cherubin também não conseguiu fazer as indicações de altitude exigidas enquanto o avião descia. Provavelmente porque ele estava focado na posição lateral do avião.
Os pilotos sabiam que estavam fora do curso, e Cherubin estava preocupado que Hecquet não estivesse trabalhando duro o suficiente para colocá-los de volta nos trilhos.
Ao se preocupar com a posição lateral, ele deixou de pensar na posição vertical. 40 segundos após o início da descida, Hecquet comentou: “Teremos que cuidar para que não desça”.
No entanto, antes que ele pudesse levar esse pensamento mais longe, Cherubin mais uma vez redirecionou sua atenção para sua posição lateral. O voo 148 continuou a descer como um morcego saindo do inferno, indo direto para o cume do Monte Ste.-Odile envolto em névoa.
Neste momento, um sistema de alerta de proximidade do solo poderia ter salvado a todos, mas o voo 148 não tinha um. A França era um dos únicos países que não exigiam tais sistemas, e a Air Inter foi uma das últimas grandes companhias aéreas que não os instalou.
Como resultado, a tripulação não recebeu nenhum aviso de que estavam prestes a cair. Quando o topo da montanha emergiu da névoa uma fração de segundo antes do impacto, não houve tempo suficiente para gritar.
O voo 148 mergulhou de cabeça na encosta florestal da montanha, avançando através de densos pinheiros por várias centenas de metros.
A cabine se desintegrou, as asas se quebraram e pegaram fogo, e a frente da fuselagem descascou como uma banana e dobrou sob o avião. O restante se separou e caiu pela floresta nevada até que finalmente parou, cercado por chamas.
O acidente matou instantaneamente os pilotos e a maioria dos passageiros, mas surpreendentemente algumas pessoas sobreviveram.
Um homem sentado na fila 14 foi atirado para fora do avião e recobrou a consciência ainda amarrado ao assento, enterrado na neve.
Vários outros passageiros e um comissário de bordo na parte de trás do avião escaparam do pior do impacto, encontrando-se com seus assentos ainda presos ao chão, embora o teto e as paredes tivessem sido arrancados.
O fogo imediatamente atingiu o que restava da cabine de passageiros, forçando os passageiros a fugir.
Um homem se lembra de agarrar um menino de 9 anos e pular do avião com ele. Dois passageiros gravemente feridos não conseguiram se mover e queimaram vivos quando o fogo os alcançou.
Onze pessoas inicialmente sobreviveram ao acidente, incluindo uma menina de 2 anos, que escapou de qualquer tipo de lesão e foi encontrada vagando nas proximidades.
A maioria dos sobreviventes se reuniu na seção da cauda em chamas, usando o fogo para se aquecer em meio a temperaturas abaixo de zero. Eles esperavam que a ajuda chegasse em 30 minutos a uma hora, mas isso não aconteceu.
Enquanto isso, assim que o controlador percebeu que o avião estava desaparecido, um plano de emergência entrou em ação.
Uma busca começou perto da última localização informada do avião, e 1.000 pessoas saíram a pé para encontrá-lo. Um grupo de entusiastas do rádio amador foi recrutado para buscar o sinal do farol de emergência do avião, mas o transmissor foi destruído no acidente e não transmitiu.
Além disso, ninguém havia estado no topo do Monte Ste.-Odile para testemunhar o acidente. Serviços de emergência, jornalistas, e civis curiosos desceram na área em uma busca infrutífera pelo avião.
Conforme os sobreviventes ficaram mais fracos, alguns deles começaram a buscar ajuda. Entre eles estava Nicolas Skourias, um estudante de graduação que sofreu apenas ferimentos leves no acidente.
Em seu caminho montanha abaixo, ele encontrou uma equipe de televisão que estava procurando o avião. Ele os guiou de volta ao local do acidente, onde alertaram as autoridades sobre sua localização, mais de quatro horas após o acidente.
Os serviços de emergência correram para evacuar os feridos enquanto repórteres entrevistavam sobreviventes no local do acidente ao vivo na TV.
Dois dos evacuados do local logo morreram devido aos ferimentos, elevando o número de mortos para 87, com 9 sobreviventes, incluindo um comissário de bordo e duas crianças pequenas.
Todos, exceto um, estavam sentados na parte de trás do avião. Enquanto os sobreviventes se recuperavam no hospital, os investigadores iniciaram um inquérito sobre o acidente, enquanto a polícia iniciou uma investigação judicial paralela.
A polícia, desconfiada dos investigadores civis, inicialmente os proibiu de entrar no local até que tivessem documentado tudo cuidadosamente.
Como resultado, as caixas pretas foram expostas a um fogo intenso por um longo período de tempo. No momento em que os investigadores puseram as mãos nelas, o gravador de dados de voo já havia sido destruído e o gravador de voz da cabine sofrera alguns danos menores.
Felizmente, os investigadores conseguiram recuperar alguns dados de voo usando o gravador de acesso rápido, um dispositivo normalmente usado por trabalhadores de manutenção para fins de diagnóstico. Embora não tenha sido projetado para resistir a uma queda, sobreviveu praticamente intacto e foi capaz de substituir o FDR em ruínas.
O que os investigadores descobriram foi um conjunto infeliz de coincidências estranhas e erros humanos que enviaram o voo 148 para uma montanha. O erro do controlador tirou o avião do curso. Então, com a ajuda de um sistema de segurança, o capitão acidentalmente colocou o avião em uma descida íngreme usando o modo de computador errado.
Contudo, as causas sistêmicas do acidente foram muito mais profundas do que esses eventos discretos.
Os investigadores descobriram que confusões envolvendo o modo Vertical Speed e o modo Flight Path Angle no A320 eram muito comuns, especialmente durante o treinamento, e em menor grau no curso das operações normais de voo.
Houve vários incidentes na Air Inter em que os pilotos acidentalmente selecionaram uma razão de descida íngreme depois de usar o modo de descida errado, só descobrindo o erro quando romperam o fundo da base da nuvem.
No caso do voo 148, a única diferença era que a montanha era mais alta do que a base da nuvem. Isso representou um grande problema com a ergonomia da cabine do A320.
O botão de mudança de modo não estava localizado próximo ao display associado ou ao botão de entrada, tornando-o mais fácil de esquecer. Depois que o modo errado foi selecionado, era difícil para os pilotos detectar esse erro diretamente.
Para piorar a situação, a raridade de abordagens de não precisão usadas pela Air Inter significava que seus pilotos raramente precisavam mudar do modo VS para o modo FPA.
Outros fatores também contribuíram para a falha em detectar o erro.
Em primeiro lugar, os pilotos estavam sob uma grande carga de trabalho, principalmente no plano lateral, porque mudavam repetidamente o plano de aproximação. Isso foi exacerbado por comandos imprecisos do controlador e uma falta de comunicação entre Hecquet, Cherubin e o controlador em torno das intenções de cada indivíduo. A posição lateral da aeronave, portanto, consumia a atenção dos pilotos, em detrimento de outras tarefas.
Em segundo lugar, o relacionamento entre os pilotos desempenhou um papel. Devido à antipatia mútua um pelo outro, eles falaram o mínimo possível, fazendo com que cada homem desempenhasse suas funções sem dizer ao outro o que estava fazendo. Isso também contribuiu para o fracasso de Cherubin em fazer as chamadas de altitude exigidas.
E terceiro, o conforto de Cherubin no A320 provavelmente permitiu que ele confiasse demais nos sistemas automatizados do avião, levando-o a diminuir a prioridade das tarefas de monitoramento.
Os investigadores também identificaram deficiências nas perspectivas da Air Inter e na aviação francesa de forma mais ampla.
A ênfase da Air Inter na pontualidade pode ter levado os pilotos a aceitar uma abordagem que aumentou drasticamente sua carga de trabalho e muito provavelmente afetou a decisão do controlador de oferecer essa abordagem a eles em primeiro lugar.
Os investigadores também descobriram que os pilotos da Air Inter geralmente não faziam todas as chamadas necessárias, um sinal de que a cultura de cockpit da companhia aérea havia sido deixada de lado nos procedimentos operacionais padrão. Seus pilotos também não eram bem treinados para lidar com abordagens de não precisão.
E, finalmente, a Air Inter não tinha um sistema capaz de agregar relatórios dos pilotos sobre incidentes em voo e analisar tendências nesses dados para encontrar áreas que deviam ser melhoradas. Isso permitiu que incidentes repetidos de seleções incorretas do modo de descida passassem despercebidos. Falhas sistêmicas importantes também permitiram que a frota da Air Inter operasse sem sistemas de alerta de proximidade do solo.
Após um acidente no estado americano da Virgínia em 1975, os Estados Unidos foram o primeiro país a impor tais sistemas. Em 1979, a Organização de Aviação Civil Internacional observou o sucesso dessa política nos Estados Unidos e a determinou globalmente.
No entanto, a ICAO não tem supremacia legal sobre os países soberanos, e a França não colocou seus regulamentos em conformidade com a regra da ICAO, citando o número de alarmes falsos produzidos pelos sistemas.
As autoridades reguladoras da França também não gostaram que Sundstrand tivesse o monopólio da tecnologia. Contudo, no início dos anos 1990, a França finalmente determinou que todos os aviões tivessem tecnologia GPWS com um prazo em 1992.
Em dezembro de 1991, a Air Inter ainda não havia iniciado o processo de instalação do GPWS em seus aviões, o que levou a uma carta com palavras fortes do chefe da Aeronaves Francesas Bureau de Operações perguntando por que eles não fizeram isso. A Air Inter nunca respondeu à carta.
A investigação analisou o tempo anormalmente longo levado para encontrar o local do acidente e também identificou várias deficiências. Toda a operação de busca e resgate foi baseada na suposição de que seria fácil encontrar um avião acidentado em uma área populosa - uma suposição que provou não ser verdadeira.
Inicialmente, as autoridades receberam a localização específica onde o avião foi visto pela última vez no radar, então expandiram a área de busca para 21 quilômetros quadrados ao redor deste ponto, apenas para reduzi-la de volta à área original relativamente pequena mais tarde.
Isso significava que uma grande parte da mão de obra em busca do avião foi alocada para áreas que provavelmente poderiam ter sido excluídas desde o início. Uma estratégia mais eficaz é começar no último local conhecido do voo e trabalhar para fora até que o avião seja encontrado.
Em seu relatório final, a comissão de inquérito fez uma longa lista de recomendações revolucionárias para garantir que tal acidente nunca acontecesse novamente.
Essas recomendações incluem o seguinte:
1. Os operadores devem ter métodos para garantir que dois pilotos inexperientes não sejam colocados juntos. Como resultado dessa recomendação, a Air Inter proibiu os pilotos com menos de 300 horas no tipo de voar juntos.
2. Os pilotos devem passar por um treinamento mínimo em abordagens não padronizadas maior do que o que recebem atualmente.
3. Ao apresentar uma nova aeronave com uma nova filosofia de projeto, os operadores devem ensinar aos pilotos essa filosofia e como ela afetará a comunicação da tripulação e a alocação de tarefas. Como resultado dessa recomendação, a Air Inter começou a treinar pilotos nesses tópicos.
4 - Os pilotos devem ser treinados em gerenciamento de recursos da tripulação (o que não era exigido anteriormente na França).
5. Todas as aeronaves na França com capacidade para 31 ou mais passageiros devem possuir um sistema de alerta de proximidade do solo, eficaz o mais rápido possível. A Air Inter instalou esses sistemas em todos os seus aviões até o final de 1992.
6. Os reguladores deveriam estudar a possibilidade de instalar alertas nos aeroportos que alertarão os controladores quando um avião descer abaixo da altitude mínima de descida.
7. Os reguladores devem estudar a possibilidade de tornar os gravadores de voo ainda mais resistentes ao fogo.
8. Deve haver um dispositivo de gravação que registre as fotos dos instrumentos da cabine em voo, para serem utilizadas na investigação de acidentes. (Uma ideia nova e interessante, mas nunca foi implementada.)
9. Os investigadores devem ter autoridade legal para garantir a segurança dos gravadores de voo imediatamente, sem esperar que a polícia lhes dê permissão.
10. Deve haver diferenças claras e óbvias na exibição quando em diferentes modos de descida. Os valores de entrada devem ser exibidos com suas unidades de medida associadas, em vez de simplesmente um número. (A tela do A320 foi modificada para que uma taxa de descida de -3300 apareça como "-3300" em vez de simplesmente "-33".)
11. A apresentação de informações sobre o plano vertical de uma aeronave deve ser tão proeminente quanto aquela sobre sua lateral avião, para encorajar a consciência do piloto da altitude e taxa de descida.
12. As regras de certificação relativas à ergonomia dos instrumentos da cabine e automação devem ser aprimoradas.
13. As balizas localizadoras de emergência devem ser mais fortes.
14 Os planos de resposta a emergências devem ser atualizados para garantir que as informações de rastreamento do radar sejam apresentadas às autoridades competentes dentro de meia hora do início da busca por uma aeronave desaparecida.
15. Os operadores devem ter programas implementados para analisar os dados de voo quanto às tendências que afetam a segurança e devem informar as autoridades regulatórias sobre quaisquer descobertas significativas.
A queda do voo 148 da Air Inter representou um divisor de águas na segurança da aviação francesa. O acidente estimulou os reguladores franceses a finalmente implementar várias políticas que outros países já haviam adotado há muito tempo.
Também trouxe uma reimaginação de como as companhias aéreas deveriam lidar com o gigantesco salto tecnológico para o Airbus A320 e forçou a Airbus a refazer a forma como o A320 apresentava informações aos pilotos. No nível da superfície, é fácil limitar a compreensão do acidente apenas ao fracasso do Capitão Hecquet em mudar o modo de descida.
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| O local do acidente do voo 148 com uma placa de memorial |
Mas a razão pela qual este artigo tem 4.000 palavras e não 1.000 é porque o desastre da Air Inter é um microcosmo de todos os fatores que afetam o erro humano na aviação. É o estudo de caso perfeito de como os humanos interagem com seu ambiente de forma que os criadores desse ambiente, e, de fato, os próprios humanos nunca tiveram a intenção.
Ele aborda as fraquezas humanas fundamentais que muitas vezes não foram levadas em consideração ao projetar procedimentos e sistemas. Ele ensina lições importantes sobre apresentação de informações, saturação de tarefas e confiança na automação. Por essas razões, a queda do voo 148 da Air Inter continua altamente relevante até hoje.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
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