Em 31 de março de 1995, o voo 371 da TAROM decolou de Bucareste, na Romênia, com destino a Bruxelas. Mas, com apenas dois minutos de voo, tudo parecia dar errado. O avião inclinou-se mais de 170 graus para a esquerda e mergulhou em direção ao solo de uma altitude de apenas 4.000 pés. Não havia espaço para recuperação; o voo 371 bateu direto em um campo não muito longe do aeroporto de Bucareste, matando todas as 60 pessoas a bordo.
A investigação descobriu que o voo malfadado tinha sido atingido por duas falhas simultâneas totalmente não relacionadas que os pilotos foram incapazes de superar, como se tivesse sido golpeado do céu por um deus vingativo.
O voo 371 da TAROM era um voo regular de Bucareste para Bruxelas operado pela transportadora aérea nacional da Romênia, Transporturi Aeriene Române (TAROM), usando o Airbus A310-324, prefixo YR-LCC (foto acima), de oito anos de idade.
Essa aeronave em particular tinha um problema recorrente peculiar: em alguns voos durante a fase de subida, quando os aceleradores se ajustam para baixo da potência de decolagem para potência de subida, o autothrottle iria reverter o motor esquerdo todo o caminho para a marcha lenta em vez disso.
Esse problema foi relatado 24 vezes no ano passado, mas os mecânicos não conseguiram consertá-lo porque não conseguiram fazer com que o problema ocorresse enquanto o avião estava no solo. Embora a razão exata para esse mau funcionamento permaneça desconhecida, os investigadores especulam que pode ter sido causado por forças de atrito anormais dentro das ligações mecânicas das alavancas do acelerador.
Todos os pilotos que voavam naquela aeronave em particular foram informados do problema recorrente por meio de um aviso anexado ao livro de registro do avião, que estava armazenado na cabine do piloto.
Pouco depois da decolagem, com o primeiro oficial Stoi pilotando a aeronave, o capitão Bătănoiu anunciou que manteria os manetes no lugar, caso o autothrottle com defeito agisse. Eles começaram uma lenta curva à esquerda para se alinhar com o rumo a Bruxelas.
O primeiro oficial Stoi pediu que os flaps fossem retraídos e Bătănoiu prontamente atendeu. Segundos depois, Stoi pediu que as venezianas também fossem retraídas, mas Bătănoiu não respondeu.
Ele se virou para Stoi e disse: “Estou me sentindo mal”, seguido por um gemido de dor. Foi a última coisa que ele disse durante o voo. O que exatamente aconteceu ao capitão Bătănoiu naquele momento não pode ser conhecido com precisão, mas é provável que ele estivesse sofrendo um ataque cardíaco ou uma emergência médica séria semelhante. Percebendo que algo estava terrivelmente errado, o primeiro oficial Stoi perguntou: "O que você tem?" Mas a essa altura, o capitão Bătănoiu já estava inconsciente ou morto.
Exatamente ao mesmo tempo em que o capitão Bătănoiu sofreu seu ataque cardíaco, o autothrottle começou a funcionar mal, colocando o motor esquerdo de volta em ponto morto. Bătănoiu obviamente não foi capaz de pará-lo e Stoi provavelmente não estava pensando nisso porque Bătănoiu havia prometido lidar com isso.
Com o motor esquerdo quase sem empuxo para a frente, mas o motor direito ainda com potência de subida, a aeronave começou a girar cada vez mais abruptamente para a esquerda.
Mas o primeiro oficial Stoi, distraído com a repentina incapacitação de seu capitão, não percebeu a margem porque a densa cobertura de nuvens bloqueava sua visão do horizonte, provavelmente provocando desorientação espacial. Com o capitão possivelmente morto e a cabine em um caos, o voo 371 continuou a virar à esquerda, primeiro a 30 graus, depois a 45, depois a 60.
No momento em que o primeiro oficial Stoi verificou seus instrumentos e percebeu que o avião estava realmente virando, já era tarde demais. Stoi tentou ativar o piloto automático, mas ele se desconectou imediatamente devido à posição incomum do avião.
Antes que Stoi pudesse nivelar manualmente a aeronave, no entanto, ela caiu repentinamente em um ângulo de inclinação de 170 graus, virando completamente invertido e mergulhando direto em direção ao solo. Stoi gritou “Aquele falhou!”, presumivelmente percebendo que um motor não estava fornecendo empuxo.
O avião atingiu uma inclinação de 83 graus de nariz para baixo, quase vertical. Simplesmente não havia espaço suficiente para sair do mergulho. Apenas dois minutos após a decolagem, o voo 371 da TAROM mergulhou primeiro em um campo, matando instantaneamente todas as 60 pessoas a bordo.
O impacto levou grande parte do avião a uma cratera de 6 metros de profundidade e, em seguida, uma explosão expeliu grandes pedaços de destroços de volta para o ar, cobrindo uma ampla área com pedaços de metal, destroços leves e corpos.
Os motores foram colocados quatro ou cinco metros direto no solo. A aeronave foi destruída tão completamente que havia pouco na forma de fogo; os serviços de emergência extinguiram as chamas 30 minutos após o acidente.
O enorme nível de destruição também impossibilitou a realização de autópsias na tripulação, razão pela qual a origem exata do problema de saúde que atingiu o capitão Bătănoiu em seus minutos finais não pôde ser determinada.
Os investigadores ficaram perplexos ao descobrir que o avião parecia ter sido derrubado em partes iguais por dois problemas totalmente não relacionados que simplesmente se manifestaram exatamente ao mesmo tempo.
O capitão Bătănoiu tinha 48 anos e não tinha histórico anterior de problemas médicos; ele sofrer um ataque cardíaco naquele exato momento era improvável e muito azarado. Poucos minutos antes, e eles estariam estacionados no chão; alguns minutos depois, e o perigo da falha do autothrottle já teria passado.
Embora em um mundo perfeito o copiloto devesse ser capaz de se recuperar e trazer o avião para um pouso de emergência, o primeiro oficial Stoi era apenas humano; os investigadores sentiram que sua reação de pânico à repentina incapacitação ou morte de seu capitão foi totalmente natural, e que não era realista esperar que ele tivesse reagido corretamente a uma emergência não relacionada que aconteceu ao mesmo tempo.
No entanto, há uma série de lições a serem aprendidas com a queda do voo 371 - algumas técnicas, outras conceituais. Depois que o relatório da investigação foi publicado, a Airbus lançou uma solução para o problema do autothrottle (que também havia sido observado em um Delta Airlines A310), e foi colocado em prática dentro de um ano.
Nenhum A310 relatou problemas semelhantes desde então. A questão mais ampla, no entanto, é se algo pode ser feito para mitigar cenários de "ação divina" em que um avião é repentinamente atingido por múltiplas falhas por pura coincidência.
A lição importante a aprender é que, na verdade, algo está sempre falhando. Os planos são projetados com muitas camadas de redundância, mas muitas camadas são necessárias porque, provavelmente, algum sistema tem uma ou duas camadas que estão perpetuamente quebradas.
Portanto, a falha simultânea de vários sistemas redundantes se torna muito mais provável. O autothrottle com defeito era um caso claro desse fenômeno. Ele havia falhado várias vezes durante o ano anterior e, todas as vezes, o voo seguro contou com os pilotos servindo como um sistema de backup para evitar que a falha tivesse efeitos negativos. Então, quando o próprio piloto também “falhou”, não havia mais camadas de redundância restantes e o avião caiu.
Deste ponto de vista, raramente existe algo como um "ato divino". Certamente as chances de o capitão ter um ataque cardíaco ao mesmo tempo que a manifestação periódica do defeito da autogota era baixa, mas essas chances eram aumentadas pelo fato de a autogota ter ficado tanto tempo sem ser consertada.
Embora isto esteja fora do âmbito da investigação inicial, deve-se concluir que problemas aparentemente menores como estes devem receber maior prioridade de manutenção. Na verdade, essa visão foi especificamente enfatizada após a queda do voo 8501 da Indonésia Air Asia em dezembro de 2014.
Nesse acidente, um problema incômodo recorrente que acionou um alarme irritante acabou levando o capitão a tentar soluções perigosas durante o voo para fazê-lo desaparecer. Durante este processo, ele acidentalmente desligou o piloto automático e os pilotos perderam o controle do avião.
Como o problema em si não era perigoso, ele recebeu uma baixa prioridade de manutenção e nunca foi tratado de forma adequada. É provável que uma posição semelhante seja tomada em relação ao já infame acidente do voo 610 da Lion Air em outubro de 2018, que foi autorizado a decolar apesar de um conhecido problema com leituras incorretas de velocidade no ar.
Os pilotos de voos anteriores tiveram que agir como uma camada extra de redundância, intervindo manualmente para evitar que as leituras incorretas acionassem o sistema anti-stall do avião; por que essa linha final de defesa falhou no voo 610 ainda não se sabe.
Em conclusão, embora uma coincidência anormal certamente tenha ocorrido no voo 371 do TAROM, consertar até mesmo problemas menores pode e ajudará a reduzir as chances de coincidências anormais ocorrerem no futuro.
Pode ser difícil ver as ramificações potenciais de muitos problemas menores - o que poderia resultar de uma luz do trem de pouso queimada, uma rachadura de solda na unidade não essencial do limitador de deslocamento do leme ou uma buzina de aviso de configuração de decolagem desativada?
Na verdade, todos eles causaram acidentes, às vezes mais de uma vez, porque a responsabilidade que pertencia aos sistemas em falha foi colocada em outro sistema, geralmente os pilotos, que também eram falíveis.
E quando esses sistemas também falharam, não importa o quão breve, o desastre aconteceu. Felizmente, uma consciência crescente desse princípio se enraizou na indústria nos últimos anos, e pode-se esperar que, com uma maior consciência de como prevenir coincidências infelizes, as sessenta pessoas que perderam suas vidas no voo 371 da TAROM não terão morrido à toa.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Banco de Dados de Acidentes de Aviação, Arquivo do Bureau de Acidentes de Aeronaves, ImgCop e Deccan Chronicle. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.
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