O acidente resultou na morte de todos os 85 pessoas a bordo do Lockheed L-049 Constellation e a destruição do avião. Uma investigação concluiu que a causa primária do acidente foi a tentativa do piloto de realizar uma aproximação visual de pouso em condições climáticas adversas.
O piloto havia abortado a tentativa de pouso e não estava ciente de sua localização real enquanto voava abaixo da altitude mínima de segurança em terreno montanhoso. Ele provavelmente estava tentando desviar para o aeroporto em Reno, Nevada, voando por uma passagem larga nas montanhas, mas bateu no ombro esquerdo da passagem.
Na época, foi o segundo pior acidente de avião único na história dos Estados Unidos e continua sendo o pior acidente envolvendo o Lockheed L-049 Constellation.
A companhia aérea que operava o voo, a Paradise Airlines, era uma empresa de dois anos que operava voos de excursão com desconto da área da baía de São Francisco para o Lago Tahoe. Após o acidente, os investigadores da Federal Aviation Administration (FAA) descobriram várias violações de segurança pela companhia aérea e suspenderam todos os seus voos. Após um apelo malsucedido da empresa, a FAA revogou o certificado de operação da companhia aérea e a Paradise Airlines encerrou definitivamente as operações.
Aeronave
A aeronave era um Lockheed L-049 Constellation, prefixo N86504, da Paradise Airlines, com número de série 2025 (foto acima). Ela havia sido fabricada em dezembro de 1945 e tinha um total de 45.629 horas de voo. Esse avião foi equipado com quatro motores de hélice Wright R-3350 Duplex-Cyclone que passaram por uma revisão total nas últimas 1.300 horas de voo.
O avião era propriedade da Nevada Airmotive Corporation de Las Vegas, e foi alugado para a Paradise Airlines desde junho de 1963. Em seu passado, foi operado pela Trans World Airlines antes de ser aposentado. A Paradise Airlines voou um total de 551 horas. A FAA relatou que o tipo de aeronave era bem adequado para operação em aeroportos montanhosos de alta altitude, devido à sua velocidade relativamente lenta e alta capacidade de manobra.
Passageiros e tripulantes
O voo 901A da Paradise Airlines transportou 81 passageiros e 4 tripulantes em seu voo final. Quase todos os passageiros eram das áreas de Salinas e San Jose. Dezesseis dos 18 passageiros que a companhia aérea havia recolhido em sua escala em Salinas eram funcionários da mesma empresa, a empresa Monte Mar Development de Salinas e Monterey.
O piloto do voo foi Henry Norris, de 43 anos, que estava empregado na companhia aérea desde novembro de 1963. Ele tinha 15.391 horas de voo, incluindo 3.266 horas em aeronaves do tipo Lockheed Constellation. Ele serviu no Comando de Transporte Aéreo durante a Segunda Guerra Mundial e voou como piloto da Modern Air Transport e da World Airways e atuou como diretor de treinamento da Alaska Airlines. Ele era solteiro e morava em Alameda, na Califórnia.
O primeiro oficial, Donald A. Watson, de 28 anos, de San Francisco, estava empregado na empresa desde março de 1963. Ele tinha 3.553 horas de voo de experiência, incluindo 149 horas por instrumentos e 1.353 horas no Lockheed Constellation. Antes de ingressar na Paradise Airlines, ele serviu como mecânico na Pan American Airways e como piloto na Flying Tiger Line.
O engenheiro de voo, Jack C. Worthley, 33, de Fremont, Califórnia, estava empregado na empresa desde outubro de 1963. Ele tinha 3.700 horas de voo como engenheiro de voo, incluindo 912 horas no Lockheed Constellation. Ele era pai de três filhos pequenos e era natural de Seattle.
Acidente
O voo, voando como Paradise Airlines Flight 901A, foi um dos dois voos diários de passageiros operados pela companhia aérea entre San Jose e Lake Tahoe. Ele deixou a base da empresa no Aeroporto Internacional de Oakland na manhã de 1º de março com apenas os quatro membros da tripulação a bordo, e parou no Aeroporto Salinas próximo para pegar um grupo de 18 passageiros antes de prosseguir para o Aeroporto de San Jose, onde a aeronave ficou lotado com os 63 passageiros finais.
Quinze passageiros adicionais foram recusados porque o voo estava lotado. Os 81 passageiros e 4 membros da tripulação partiram de San Jose às 10h39 para o voo de 50 minutos para o Lago Tahoe. Os passageiros que foram recusados foram levados de ônibus para Oakland para pegar um voo posterior, mas o segundo voo foi cancelado devido ao mau tempo nas montanhas.
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| Céu nublado sobre o Lago Tahoe mostrando as altas montanhas ao redor do lago atuando como uma barreira em condições nubladas |
A previsão do Departamento de Meteorologia dos EUA para Lake Tahoe previa condições ruins para as aeronaves, mas depois de avaliar os dados, o despachante da Paradise Airlines previu que as condições meteorológicas melhorariam no momento em que o voo chegasse, então ele aprovou a partida.
Em rota, a tripulação do voo 901A se comunicou por rádio com a tripulação do outro avião da companhia, operando como Paradise Airlines Flight 802, que acabava de deixar o aeroporto de Tahoe. A tripulação do voo 802 disse que encontrou condições de congelamento a 12.000 pés, chuvas de neve sobre o Lago Tahoe e que nuvens obscureceram o topo das montanhas nas proximidades.
Às 11h21, o piloto do voo 901A, nas proximidades do Lago Tahoe, relatou que localizou uma brecha na cobertura de nuvens, que podia ver o aeroporto na margem sul do lago, e que ele iria prosseguir com uma abordagem visual.
Às 11h27, os pilotos contataram o agente de passageiros da Paradise Airlines no aeroporto de Tahoe Valley para avisá-lo de que estavam se aproximando. O agente informou aos pilotos que o relatório do Weather Bureau das 11h00 listou as condições meteorológicas como nublado, teto estimado de 2.000 pés, com visibilidade de 3 milhas. Os regulamentos da FAA exigiam um teto mínimo de 4.000 pés e 10 milhas de visibilidade para prosseguir com uma abordagem, portanto, um pouso não teria sido permitido.
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| Carta do voo 901A (imagem: CAB) |
Uma testemunha em solo relatou que viu o avião voando em direção ao aeroporto, na extremidade sul do Lago Tahoe, operando normalmente. Ela observou a aeronave se aproximando do aeroporto até que desapareceu atrás de nuvens finas, então ouviu os motores adicionando potência.
Outras testemunhas a uma milha ao norte ouviram um avião voando baixo e mais tarde viram a aeronave voando para o norte de volta ao lago a aproximadamente 500 pés de altitude com o trem de pouso levantado, mas as portas do trem de pouso ainda abertas.
Outra testemunha mais ao norte viu o avião com o equipamento levantado e as portas do equipamento fechadas, voando em direção ao lago. Uma testemunha diferente mais ao norte relatou ter visto o avião voando a cerca de 500 pés de altitude em um rumo noroeste, com a engrenagem levantada.
Pouco depois, o clima se deteriorou em condições de nevasca. Às 11h30, três testemunhas na costa leste do Lago Tahoe relataram ter ouvido uma "grande aeronave" voando sobre suas cabeças, indo na direção leste ou nordeste. Estava nevando forte e nenhuma das testemunhas viu a aeronave. Algumas testemunhas disseram que o som do motor parou abruptamente, mas não ouviram uma explosão ou acidente.
A aeronave atingiu o solo perto da crista de um cume no Pico de Gênova, em Sierra Nevada. O cume, com uma altura máxima de 8.900 pés acima do nível do mar, forma o ombro norte da Passagem de Daggett, uma passagem com várias milhas de largura que tem uma elevação média de 7.300 pés acima do nível do mar.
No impacto, o avião primeiro atingiu várias árvores na encosta oeste da crista, e os danos a essas árvores mostraram que a aeronave estava em uma atitude de voo quase nivelada.
O impacto no solo ocorreu apenas 25 a 30 pés abaixo do topo da crista, deixando um rastro de destroços de aproximadamente 300 metros de comprimento e sem sobreviventes.
Na altitude em que a aeronave estava voando quando caiu, ela teria ultrapassado o cume se estivesse apenas 30 metros a mais para a direita.
Buscas e resgate
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| Vista aérea do Lago Tahoe em 2015, a leste, com a passagem de Daggett em primeiro plano |
Por causa de fortes tempestades de neve na área de Tahoe, apenas esforços limitados de busca pela aeronave perdida foram possíveis no primeiro dia. Dois pequenos barcos vasculharam um trecho de 10 milhas da costa do lago, mas não encontraram vestígios da aeronave perdida ao anoitecer. Enquanto isso, experientes equipes de resgate em esqui e montanhistas esperaram por uma pausa no clima antes de poderem se juntar à busca.
Ao amanhecer da manhã seguinte, o tempo havia melhorado o suficiente para iniciar uma busca em grande escala. O tenente-coronel Alexander Sherry da Força Aérea chefiou a operação, envolvendo mais de 50 aviões e centenas de pessoas.
Às 7h36, um helicóptero da Força Aérea avistou os destroços da aeronave no cume. Um segundo helicóptero pousou no local e confirmou que os destroços eram do voo perdido e que não havia sobreviventes.
Os policiais do xerife do condado de Douglas conduziram um grupo de veículos off-road até o local do acidente e deixaram dois policiais para vigiar os destroços durante a noite. Um bulldozer percorreu uma estrada de 6 km até o local ao longo de uma antiga trilha de extração de madeira.
Os Investigadores do Civil Aeronautics Board (CAB) chegaram ao local do acidente para vasculhar os destroços da aeronave em busca de pistas sobre o motivo da queda. Partes dos quatro motores queimaram e havia evidências de que uma pequena área do local do acidente havia queimado por quatro ou cinco horas.
A maioria dos destroços foi quebrada em pedaços minúsculos, com apenas algumas partes reconhecíveis. O local do impacto foi tão próximo ao topo da crista que a roda do nariz da aeronave foi encontrada do outro lado da montanha.
As equipes de resgate previram que, por causa do terreno acidentado e da neve profunda, levaria vários dias ou possivelmente até mesmo após o degelo da primavera antes que todas as vítimas pudessem ser recuperadas.
As primeiras sete vítimas foram levadas a um necrotério improvisado no corredor CVIC em Minden, em Nevada, em 3 de março, onde técnicos do Federal Bureau of Investigation (FBI) iniciaram o processo de identificação.
Outros 43 foram trazidos no dia seguinte, com oficiais correndo para recuperar os corpos antes que uma tempestade de neve os tornasse inacessíveis. Os esforços de recuperação foram auxiliados pelo uso de um helicóptero da Força Aérea para levantar os corpos do cume. Dois grandes helicópteros a jato do Exército transportaram três fornos móveis de ar quente de 270 kg para o local para ajudar a limpar a neve.
Em 6 de março, os pesquisadores localizaram e recuperaram todas as vítimas, exceto duas. Eles foram localizados, mas em 9 de março, as autoridades só conseguiram recuperar um dos corpos antes que o mau tempo os obrigasse a interromper as operações de recuperação. A última vítima foi removida do local em 30 de março.
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| O residente de Incline Village, Tim Lampe, segura uma foto mostrando um avião semelhante à aeronave da Paradise Airlines que caiu perto de Genoa Peak em 1º de março de 1964. Os pais de Lampe morreram no acidente (Foto: Griffin Rogers/Tahoe Daily Tribune) |
Tim Lampe, morador de Lake Tahoe tinha 5 anos quando seus irmãos e irmãs souberam do acidente por reportagens na TV. É uma das poucas coisas que ele consegue se lembrar daquela época de sua vida. “Isso eu carrego comigo até hoje”.
Lampe pensa em seus pais com frequência. Ele está pensando em fazer outra viagem ao local do acidente, como às vezes faz para se sentir mais próximo dos pais. “Eu subo lá e digo oi para minha mãe e meu pai”, disse ele. “É como o marco zero, sabe?”
Uma vez, Lampe encontrou um estojo de maquiagem gasto entre os pedaços de entulho ainda espalhados pelo local. Ele sabia que não pertencia a sua mãe, mas descobertas como essas o ajudam a lembrar das pessoas que perderam suas vidas naquele dia.
“Naquele momento eu o perdi”, disse ele sobre a descoberta, “porque isso apenas o personalizou para mim”. Lampe traz familiares de outras vítimas de acidentes ao local de vez em quando para dar a eles uma chance de encontrar um desfecho também, disse ele.
O promotor distrital do condado de Douglas, John Chrislaw, relatou que a Paradise Airlines se recusou a pagar US$ 300 (equivalente a US $ 2.500 em 2019) por despesas mortuárias das vítimas para lidar com os restos mortais, deixando os parentes das vítimas arcando com os custos, mas o presidente da empresa, Herman Jones, contestou isso, dizendo que as despesas seriam pagas pela seguradora da companhia aérea.
Consequências
Depois de cancelar os voos após o acidente, a Paradise Airlines retomou os voos para Lake Tahoe na manhã de 3 de março. A FAA imediatamente ordenou uma suspensão de emergência de todos os voos da companhia aérea, que entrou em vigor ao meio-dia do mesmo dia.
A ordem de suspensão dizia que a companhia aérea demonstrava "falta de habilidade e qualificação para conduzir uma operação intra-estadual de transporte de passageiros comum". A FAA disse que a companhia aérea poderia apelar da suspensão, mas que ela teria que permanecer fundamentada até que uma decisão fosse tomada sobre o recurso.
O diretor regional da FAA, Joseph H. Tippets, disse que a razão para a restrição estrita era que o voo 901A da Paradise Airlines havia decolado enquanto as condições meteorológicas no aeroporto de destino estavam abaixo das condições mínimas permitidas.
Ele também disse que a companhia aérea também autorizou sua outra aeronave, o voo 802, a partir do aeroporto de Lake Tahoe no mesmo dia, quando as condições climáticas estavam abaixo do mínimo. Ambos os aviões estavam voando em condições onde a formação de gelo era esperada, mas nenhum dos aviões estava equipado com equipamento de descongelamento de asas.
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| Diagrama mostrando diferentes tipos de sistemas de degelo usados em aeronaves, incluindo elétricos (1) em tubos pitot, pára-brisas e pás de hélice e sistemas inflados a ar (2) nas bordas de ataque de superfícies de voo alimentadas por exaustão quente (4) dos motores |
As bordas das asas da aeronave foram pintadas de preto para dar a aparência de que o equipamento de degelo estava presente. O presidente da empresa, Herman Jones, disse aos repórteres que estava intrigado com a ação da FAA, dizendo que seu entendimento era que a FAA não havia encontrado problemas com as operações da empresa ou com sua papelada.
Dias após a suspensão, ele disse acreditar que as "regras excessivamente restritivas" da FAA sobre voar em condições climáticas adversas foram as culpadas pelo acidente. Ele disse que o voo estava a apenas três ou quatro milhas do aeroporto de Tahoe e que o piloto já devia ter visto o aeroporto no momento em que o agente do aeroporto de Tahoe os informou sobre as condições meteorológicas relatadas com um teto de apenas 2.000 pés. Jones disse que o piloto provavelmente decidiu desviar para Reno a fim de evitar receber uma violação da FAA por pousar abaixo do mínimo, embora fosse seguro pousar.
No início da audiência de apelação perante o CAB, a Paradise Airlines argumentou, sem sucesso, que a FAA não tinha jurisdição sobre a empresa porque era uma companhia aérea intra-estadual que operava apenas dentro das fronteiras estaduais. Assim que a audiência começou, a atenção foi dada ao despachante inexperiente de 25 anos da empresa que havia liberado o voo para decolagem. Ele era funcionário da empresa há apenas um mês, tinha fluência limitada na língua inglesa e, em resposta a questionamento da FAA, não foi capaz de identificar os termos meteorológicos críticos que estavam presentes na previsão daquele dia. Ele testemunhou que usou seu próprio julgamento para prever que as condições meteorológicas no Aeroporto de Tahoe seriam seguras o suficiente para o voo pousar, mas sob questionamento, quando recebeu amostras de observações meteorológicas, ele foi incapaz de prever como essas condições poderiam afetar a segurança do voo.
Em depoimento posterior na audiência, foi revelado que o gerente de operações do Vale Tahoe da empresa alterou um relatório de observação do tempo às 10h10 da manhã feito pelo observador meteorológico oficial do aeroporto na manhã do voo. Raymond Rickard, de 24 anos, testemunhou que ele adicionou um sinal de menos na frente de um símbolo meteorológico no relatório, mudando o significado de "teto de nuvem quebrada" para "nuvens finas e quebradas".
Ele disse: "Eu sabia que [o observador] não nos deixaria despachar um avião nas condições que ele havia escrito, então apenas inseri o sinal de menos." Ele disse que fez isso depois de ouvir o observador diz um piloto que estava tudo certo para decolar, então ele pensou que o observador tinha feito apenas um erro no relatório. Por outro lado, o observador testemunhou que ele definitivamente viu as condições meteorológicas bem abaixo das condições mínimas de operação naquela manhã.
Um investigador da FAA testemunhou que a Paradise Airlines havia violado os regulamentos do ar civil várias vezes nos três meses anteriores ao acidente, principalmente envolvendo condições climáticas.
Em 6 de abril, a empresa perdeu a apelação da ordem da FAA impedindo a aeronave da empresa. O presidente da Paradise Airlines, Herman Jones, caracterizou as audiências como "um grande erro judiciário" e prometeu manter os aviões da empresa voando, com ou sem certificado de operador aéreo. Representantes da FAA contestaram que se a empresa tentasse voar sem um certificado, os oficiais dos EUA apreenderiam a aeronave envolvida. Após a decisão, a companhia aérea fechou suas operações no aeroporto de Oakland.
Investigação
Investigadores do CAB, chefiados por George R. Baker, chegaram à sede da Paradise Airlines no dia do desaparecimento do avião, antes mesmo de o local do acidente ser localizado. Quando o presidente da empresa, Herman Jones, estava prestes a se reunir com funcionários do CAB e da FAA na manhã seguinte, chegou a notícia de que o local do acidente havia sido localizado.
Após a reunião, os investigadores apreenderam todos os registros da empresa. Mais de trinta investigadores do CAB estiveram envolvidos na investigação, estudando os registros de manutenção do avião, entrevistando testemunhas, estudando os boletins meteorológicos e examinando pedaços dos destroços em busca de indicações da causa do acidente.
A aeronave não estava equipada com um gravador de voz de piloto. Todos os quatro conjuntos do cubo da hélice foram localizados e enviados, com as pás da hélice quebradas, para uma oficina em Hayward, na Califórnia, para determinar quanta potência os motores estavam gerando quando o avião caiu.
Em 1º de maio, os investigadores recuperaram os principais instrumentos e o equipamento de rádio do avião acidentado. Um operador de salvamento começou a remover o resto do avião, levando as peças para um depósito no Aeroporto Reid-Hillview perto de San Jose e armazenando-as lá, caso fossem necessárias para os investigadores do CAB.
O CAB realizou uma audiência de causa provável em Oakland entre 2 e 5 de junho. A equipe investigativa descobriu que os pilotos haviam feito 11 relatos de problemas com os instrumentos direcionais do avião nos meses anteriores ao acidente. Testemunho do observador meteorológico do aeroporto de Tahoe repetiu parte do que foi dito durante o apelo da suspensão do certificado operacional da Paradise Airlines pela FAA.
O piloto do voo da Paradise Airlines que deixou Lake Tahoe uma hora antes do acidente testemunhou que decolou porque foi verbalmente assegurado pelo observador do tempo que o tempo estava claro o suficiente, mas o observador disse que não se lembrava de tal uma conversa.
O piloto foi questionado sobre os procedimentos da empresa para operar em tempo ruim e os acordos financeiros da empresa com seus pilotos, e ele revelou que os pilotos recebiam uma taxa fixa de $ 35 (equivalente a $ 300 em 2019) por voo. O CAB deu a entender que os acordos de pagamento de taxa fixa incentivavam os pilotos a evitar desvios devido ao mau tempo, porque eles não seriam pagos pelo tempo adicional.
Os investigadores descobriram que nenhuma das aeronaves da empresa operando no Aeroporto de Tahoe havia sido equipada com equipamento de descongelamento, e que o voo 802 pegou gelo de meia polegada de espessura quando estava voando para fora do Vale Tahoe no início do dia.
Eles também descobriram que os registros de manutenção da aeronave da empresa apresentavam várias discrepâncias, mas que a FAA não tinha ações de fiscalização pendentes no momento do acidente. Tripulações de voo anteriores haviam notado pequenos erros nos altímetros a bordo da aeronave, e reparadores de instrumentos trabalharam em ambos os altímetros no dia anterior ao acidente. A bússola fluxgate do lado direito era conhecida por estar com defeito no dia do acidente, com tripulações relatando que era "completamente não confiável em qualquer tipo de curva inclinada". Os técnicos de instrumentos haviam trabalhado nele apenas dois dias antes.
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| Foto de destroços encontrados em 2016 no local da queda |
Os investigadores descobriram que havia lacunas na cobertura de nuvens quando o voo chegou, mas uma tempestade de neve atingiu a extremidade norte do aeroporto no momento em que a aeronave se aproximava do norte para o pouso.
Em 15 de julho de 1965, o CAB divulgou seu relatório final. O relatório afirmou que o acidente foi causado por erro do piloto, um boletim meteorológico falsificado e práticas de manutenção ilegais. O relatório do acidente afirmou:
"O Conselho determina que a causa provável deste acidente foi o desvio do piloto dos procedimentos de voo VFR prescritos ao tentar uma aproximação de pouso visual em condições climáticas adversas. Isso resultou em uma abordagem abandonada e desorientação geográfica ao voar abaixo da altitude mínima prescrita para operações em áreas montanhosas."
A Paradise Airlines operava como uma companhia aérea intra - estadual na Califórnia desde 1962 e não havia sofrido nenhum acidente em sua história antes desse voo. É o pior acidente envolvendo o Lockheed L-049 Constellation, e na época foi o segundo pior acidente de avião único na história dos Estados Unidos.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e baaa-acro.com
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