sexta-feira, 17 de novembro de 2023

Aconteceu em 17 de novembro de 2013: Voo Tatarstan Airlines 363 - Erro fatal dos pilotos


Em 17 de novembro de 2013, às 19:24 hora local, o Boeing 737-500 caiu durante um pouso abortado no Aeroporto Internacional de Kazan, matando todos os 44 passageiros e 6 membros da tripulação a bordo.


O Boeing 737-53A, prefixo VQ-BBN, da Tatarstan Airlines (foto acima), estava em serviço há mais de 23 anos. Tinha sido operado por sete companhias aéreas. Propriedade da AWAS desde sua fabricação, foi alugada à Euralair (1990 a 1992, registrada F-GGML), Air France (1992 a 1995, ainda como F-GGML), Uganda Airlines (1995 a 1999, registrado 5X-USM), Rio Sul (2000 a 2005, registrado PT-SSI), Blue Air (2005 a 2008, registrado YR-BAB), Bulgaria Air (vários meses em 2008, registrado LZ-BOY) e Tatarstan Airlines (final de 2008 até o acidente).

Essa aeronave já havia se envolvido em dois incidentes anteriores: Em serviço pela brasileria Rio Sul, em 17 de dezembro de 2001, a aeronave caiu cerca de 70 metros antes da pista ao pousar no Aeroporto Internacional de Confins (MG), em  em condições climáticas adversas, danificando o trem de pouso. Todos os 108 passageiros e tripulantes a bordo sobreviveram. 

Em 26 de novembro de 2012, já pela Tatarstan Airlines, a aeronave fez um pouso de emergência em Kazan devido a problemas com a despressurização da cabine logo após a decolagem.

O capitão era Rustem Gabdrakhmanovich Salikhov, de 47 anos, que trabalhava na companhia aérea desde 1992. Ele tinha 2.755 horas de voo, incluindo 2.509 horas no Boeing 737. O primeiro oficial foi Viktor Nikiforovich Gutsul, que também tinha 47 anos. está na companhia aérea desde 2008 e teve 2.093 horas de voo, incluindo 1.943 horas no Boeing.

De acordo com a documentação fornecida, a carga comercial do voo TAK363 da Tatarstan Airlines era de 4.047 kg, não havia carga proibida para transporte aéreo a bordo. O peso do combustível de decolagem foi de 7.800 kg, o suficiente para realizar o voo de acordo com a rota planejada considerando o aeroporto de espera escolhido.

O voo 363 decolou do Aeroporto Internacional Domodedovo, em Moscou às 18h25, horário local, com destino ao Aeroporto Internacional de Kazan (a cerca de 800 quilômetros a leste de Moscou). A bordo do 737 estavam 44 passageiros e seis tripulantes.

Durante a abordagem final para o Aeroporto Internacional de Kazan, ventos fortes e condições nubladas foram relatados no aeroporto naquele momento. 

Às 19h12:35 a tripulação da aeronave do voo TAK363 da Tatarstan Airlines foi comandada pelo controlador de Radar de Kazan: “Tatarstan 363, Kazan - Radar, boa noite, autorização para ILS, RWY29, QFE 980, desça até 500 m”. A tripulação reconheceu a informação.

Às 19h18:00 a tripulação da aeronave relatou: “Tatarstan 3-6-3, girando base, 500”, ao qual foram comandados: “ Tatarstan 363, faça da base à final (curva)”.

Às 19h21:34 o controlador avisou: “Tartaristan 363, vento 220 graus a 9 metros por segundo rajadas 12, RWY29, liberado para aterrissar”. 

Às 19h21:41 a tripulação reconheceu: “Liberado para pousar, Tartaristan 363”.

Às 19h22:41 a tripulação relatou dar uma volta devido à posição de não aterrissagem: “Tartaristan 363, girando, posição de não aterrissagem”.

Nesse momento, a aeronave encontrava-se a cerca de 1 km da cabeceira da pista, quase na trajetória de aproximação final, a uma altura constante de aproximadamente 270 m (aproximadamente 900 pés) acima do nível do aeródromo.

Ao girar ao redor do aeroporto em razão da abordagem instável e, após subir cerca de 700 m (aproximadamente 2300 pés) acima do aeródromo nível, o voo Tatarstan Airlines TAK363 armou nariz para baixo e impactou o solo a uma grande velocidade (aproximadamente 450 km/h) e a um ângulo de inclinação negativo grande, de cerca de 75°.

Desde o início da volta e até o final da gravação, aproximadamente 43 segundos se passaram. Como resultado do impacto no solo, os passageiros e tripulantes que estavam a bordo morreram, a aeronave foi completamente destruída e parcialmente queimada no incêndio pós-choque. Uma segunda explosão ocorreu 40 segundos após o impacto. Todos os 44 passageiros e 6 membros da tripulação morreram; não houve vítimas em solo. 

O acidente aéreo ocorreu às 19h23:28, na área do aeroporto de Kazan, entre a pista, taxiway principal, taxiway C e taxiway B. A elevação do local do acidente é de 115 m acima do nível do mar.


O IAC lançou uma investigação sobre o acidente e chegou ao local em 18 de novembro. Ambos os gravadores de voo, o gravador de dados de voo (FDR) e o gravador de voz da cabine (CVR), foram recuperados dos destroços. 

O Ministério dos Transportes do Tartaristão abriu uma investigação criminal sobre o acidente. O American National Transportation Safety Board (NTSB) enviou uma equipe de investigadores ao local do acidente.


Em 19 de novembro, Aksan Giniyatullin, diretor da Tatarstan Airlines, declarou que, embora a tripulação da cabine fosse experiente, o capitão do avião pode não ter experiência em manobras de arremetida. 

Momentos antes da queda, o piloto informou à torre de controle que a aeronave não estava devidamente configurada para pousar e deu uma volta, antes de mergulhar no solo como se tivesse estolado. Os investigadores disseram que as possíveis causas do acidente incluíram mau funcionamento técnico, bem como erro do piloto.

Em 22 de novembro, o Departamento Britânico de Investigação de Acidentes Aéreos anunciou que havia se juntado à investigação e enviado investigadores a Kazan.


De acordo com o relatório do processo criminal, divulgado em 14 de novembro de 2019 pelo Comitê de Investigação da Rússia, a investigação determinou que o acidente foi resultado direto de ações errôneas por parte do capitão (Salikhov) e do primeiro oficial (Gutsul). Com base nas informações obtidas durante a investigação, Salikhov não tinha habilidades de pilotagem suficientes e foi concedida a pilotagem com base em documentos falsificados.

Em 19 de novembro de 2013, o Conselho de Investigação do IAC relatou os seguintes detalhes preliminares após recuperar algumas informações do gravador de dados de voo: 

Durante a aproximação final, a tripulação de voo foi incapaz de seguir um padrão de pouso padrão definido pela documentação regulamentar. Tendo percebido que a aeronave não estava devidamente alinhada em relação à pista, a tripulação reportou-se ao ATC e passou a dar a volta usando o modo TOGA (decolar / dar a volta). Um dos dois pilotos automáticos, que estava ativo durante a aproximação final, foi desligado e o voo estava sendo controlado manualmente.

Os motores atingiram o nível de empuxo quase total. A tripulação retraiu os flaps da posição de 30 graus para 15 graus.

Afetada pelo momento de subida gerado pelo empuxo do motor, a aeronave começou a subir, atingindo o ângulo de inclinação de cerca de 25 graus. A velocidade no ar indicada começou a diminuir. A tripulação retraiu o trem de pouso . Desde o início da manobra de arremetida até o momento, a tripulação não realizou ações de controle por meio do manche.


Depois que a velocidade no ar diminuiu de 150 para 125 nós, a tripulação iniciou ações de controle através do manche, inclinando o nariz para baixo, o que levou à interrupção da subida e, em seguida, ao início da descida e aumento da velocidade no ar. Os ângulos máximos de ataque não excederam os limites operacionais durante o voo.

Após atingir a altitude de 700 metros, a aeronave iniciou uma queda acentuada, com o ângulo de inclinação atingindo −75 ° no final do voo (final da gravação).


A aeronave colidiu com o terreno em alta velocidade (superior a 450 km/h) e com ângulo de inclinação altamente negativo.

Cerca de 45 segundos se passaram entre o momento de início da manobra de arremetida e o momento em que a gravação parou, a descida levou cerca de 20 segundos.

Os sistemas de propulsão estavam operando até a colisão com o terreno. Nenhum comando único foi detectado pela análise preliminar, o que indicaria falhas de sistemas ou unidades da aeronave ou motores.


Em 24 de dezembro de 2015, o IAC divulgou seu relatório final afirmando que o acidente foi causado por uma tripulação subqualificada que não tinha as habilidades para se recuperar de uma atitude excessiva de nariz para cima durante um procedimento de arremetida. 

A volta foi necessária por um erro de posição no sistema de navegação, um desvio do mapa. As deficiências dos pilotos foram causadas pela falta de gerenciamento de segurança das companhias aéreas e pela falta de supervisão dos reguladores.


De acordo com o relatório final, durante a aproximação final a tripulação iniciou uma volta, mas estando sob alta carga de trabalho, o que possivelmente causou uma “visão de túnelefeito", não perceberam mensagens de alerta relacionadas à desconexão do piloto automático. 

Quando o avião subiu a 700 m, seu ângulo de inclinação atingiu 25 graus e a velocidade caiu para 230 km/h. Naquele momento o comandante, que não havia realizado uma volta fora do treinamento, moveu o manche, inclinando o nariz para baixo, o que levou à interrupção da subida e iniciou uma descida e aumento da velocidade no ar da aeronave. 

Após atingir a altitude de 700 m, a aeronave iniciou uma queda acentuada, com o pitch ângulo que atingiu −75° quando a aeronave colidiu com o solo. O avião caiu na pista do aeroporto com velocidade superior a 450 km / h. O tempo desde o início da manobra de arremesso até o impacto foi de cerca de 45 segundos, incluindo 20 segundos de descida de aeronaves.


Nikolay Studenikin, o representante oficial da Rosaviatsiya na comissão de investigação de acidentes aéreos, apresentou um relatório de opinião alternativa, no qual expressou seu desacordo com as conclusões da comissão.

Nele, ele afirmou que a comissão IAC concentrou a investigação na busca das deficiências no treinamento da tripulação de voo na Rússia, e que nenhuma conexão direta entre tais deficiências e o acidente do voo 363 foi realmente estabelecida. 

Ele também criticou que a investigação sobre o possível mau funcionamento dos controles dos elevadores da aeronave foi confiada ao fabricante, a americana Parker Aerospace, que determinou que seus controles operaram normalmente durante o acidente. 

Segundo Studenikin, uma simulação de voo do acidente, realizada nas instalações da Boeing, teve como objetivo apenas comprovar a falha da tripulação e não simular uma possível falha mecânica na aeronave Boeing.

A Rosaviatsiya se recusou a aceitar os resultados da investigação do acidente do voo 363 do IAC, citando sua preocupação com os controles dos elevadores do Boeing 737. A IAC acusou a Rosaviatsiya de que sua posição é na verdade causada pela relutância em aceitar as deficiências da supervisão regulatória da Rosaviatsiya do treinamento de pilotos na Rússia, que foi revelada no relatório. 

Em 4 de novembro de 2015, a IAC anunciou inesperadamente a suspensão dos certificados de voo do Boeing 737 na Rússia, explicando pela recusa de Rosaviatsiya em aceitar a ausência de problemas de segurança com os controles do elevador do 737.

Com o Boeing 737 sendo um cavalo de batalha de várias companhias aéreas russas, a suspensão significava que dentro de alguns dias uma parte significativa da frota de passageiros do país poderia ficar parada por um período incerto de tempo. 

Dmitry Peskov, porta-voz do presidente russo, disse que o Kremlin estava ciente da decisão do IAC de suspender a operação do Boeing 737 na Rússia e acreditava que as agências especializadas e o Gabinete fariam as análises necessárias da situação.

O Ministério dos Transportes disse que apenas seis das 150 aeronaves Boeing 737 na Rússia têm os certificados emitidos pelo IAC, o restante obteve seus certificados em outros países e, portanto, o IAC não tem o direito de suspendê-los. 

A Rosaviatsiya anunciou que o IAC não tinha o direito de proibir qualquer operação do Boeing 737 na Rússia, uma vez que tal decisão poderia ser tomada apenas pelos órgãos executivos federais. 

Ele convocou uma reunião de emergência para discutir o futuro do Boeing 737 na Rússia com a participação do Ministério dos Transportes, Rostransnadzor, representantes das companhias aéreas e um representante da Boeing na Rússia, mas o IAC se recusou a comparecer. No dia seguinte, o IAC retirou a suspensão dos certificados do Boeing 737.

Em 10 de dezembro de 2015, o IAC se reuniu e aceitou oficialmente seu relatório final de investigação do acidente do voo 363. Rosaviatsiya e Studenikin recusaram-se a participar nesta reunião ou fornecer sua aprovação para o relatório.


No início de dezembro de 2013, a Agência Federal de Transporte Aéreo da Rússia recomendou que o certificado da companhia aérea fosse revogado. A revogação foi anunciada em 31 de dezembro de 2013, e a parte da aeronave da empresa foi transferida para a Ak Bars Aero. O Aeroporto Internacional de Kazan foi mantido fechado por cerca de 24 horas, atendendo apenas voos de trânsito, antes de ser totalmente reaberto em 18 de novembro.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, Wikipédia, baaa-acro.com, aviation-accidents.net e  avherald.com

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