Aconteceu em 23 de fevereiro de 2019: A queda do voo 3591 da Atlas Air - O legado de uma mentira

No dia 23 de fevereiro de 2019, um Boeing 767 transportando carga para a Amazon de repente mergulhou no Trinity Bay enquanto se aproxima de Houston, Texas, matando as três pessoas a bordo.

Do estuário pútrido, os investigadores retiraram as duas caixas pretas do jato, que juntas revelaram a história desconcertante dos últimos momentos do voo 3591 da Atlas Air. 

Tudo começou com um interruptor acionado, uma ação minúscula que acabou levando à catástrofe quando o desorientado primeiro oficial entrou em pânico e jogou seu avião no chão. A sequência de eventos na cabine desafiava a compreensão. 

Como um piloto treinado pode cometer um erro tão fundamental? Foi em suas tentativas de responder a essa pergunta que os investigadores encontraram a verdadeira causa do acidente. 

Abaixo da superfície do registro de treinamento do primeiro oficial, eles encontraram uma longa história de exames reprovados, péssima habilidade em aviação e dificuldades na execução de procedimentos básicos. Um instrutor disse que ele foi um dos piores pilotos que já treinou. E depois de tudo isso, ele foi contratado de qualquer maneira - devido a práticas de contratação inadequadas, um ato deliberado de engano e um programa da FAA que não foi implementado a tempo de impedi-lo.

Sempre que você encomenda um produto da Amazon.com, seu item é enviado por meio de uma rede de transporte complexa projetada para mover o estoque de um centro de distribuição da Amazon para a sua porta o mais rápido possível. Talvez o elo mais crítico nesta maravilha subvalorizada do mundo seja a frota de aviões de carga da Amazon, que cruza os céus acima de nossas cabeças dia após dia, transportando os bens que abastecem a moderna sociedade de consumo da América.

Em 2015, a Amazon decidiu fundar sua própria companhia aérea de carga para simplificar esse processo. O resultado foi o Prime Air, agora conhecido como Amazon Air. Embora a maior parte da carga da Amazon ainda seja enviada por outras transportadoras, a Amazon Air tem se expandido rapidamente na tentativa de controlar sua participação nesse mercado. 

A companhia aérea não possui nenhuma aeronave; em vez disso, aluga seus 51 Boeing 737s e 767s de outras operadoras, principalmente Air Transport International e Atlas Air, duas das maiores transportadoras de carga dos Estados Unidos. 

Essas aeronaves são pintadas com as cores da Amazon e transportam cargas da Amazon, mas os pilotos trabalham para os operadores individuais, que também são responsáveis ​​pela segurança do voo.

Era um dos Boeing 767 da Amazon Air, o Boeing 767-375ER (BCF) (WL), prefixo N1217A, de propriedade da Atlas Air (foto acima), que operava um voo regular de Miami, na Flórida para Houston, no Texas, no dia 23 de fevereiro de 2019. 

O wide body jet, que ostentava o uniforme da Amazon, estava transportando uma carga que a Amazon empacota junto com a correspondência em nome do Serviço Postal dos Estados Unidos. 

No comando do jato estavam dois pilotos: o capitão Ricky Blakely, de 60 anos, e o primeiro oficial Conrad Jules Aska, de 44 anos; um terceiro piloto, o capitão Sean Archuleta, da companhia aérea regional Mesa Airlines, viajou na cabine de comando. Archuleta tinha acabado de conseguir o emprego dos seus sonhos voando para a United Airlines e estava indo para Houston para passar uma semana com sua família antes de começar na nova posição.

Um pouco depois das 12h30, o voo 3591 da Atlas Air estava descendo no Aeroporto Intercontinental George Bush de Houston em meio a nuvens parcialmente nubladas e tempestades esparsas. Exceto por alguma turbulência leve, tudo parecia normal, e os pilotos brincavam entre si enquanto navegavam em torno do tempo. Enquanto o primeiro oficial Aska pilotava o avião, o capitão Blakely atendia às chamadas de rádio e monitorava os instrumentos.

Às 12h36, o controlador de aproximação de Houston contatou o voo 3591, que estava descendo a 6.000 pés, e disse: "Gigante trinta e cinco noventa um, desça e mantenha três mil - desça rapidamente, vou levá-lo a oeste de este tempo e em direção ao norte para uma perna base.” 

Para atender ao pedido de “pressa”, o primeiro oficial Aska estendeu os freios de velocidade, que reduzem a sustentação gerada pelas asas para ajudar o avião a descer mais rápido. Seguindo os procedimentos da empresa, ele manteve a mão esquerda na alavanca para não se esquecer de retrair os freios de velocidade após atingir 3.000 pés.

A localização da alavanca do freio de velocidade no Boeing 767 (NTSB)

A alavanca do freio de velocidade está no lado do capitão do pedestal central, próximo às alavancas do acelerador. Quando um primeiro oficial alcança o pedestal para segurar a alavanca do freio de velocidade, seu pulso passa logo abaixo da parte de trás das alavancas do acelerador, tornando o contato entre elas possível se os motores estiverem configurados para baixa potência, especialmente se o primeiro oficial estiver usando um relógio. 

Coincidentemente, essa posição coloca o pulso do primeiro oficial na posição certa para bater no interruptor esquerdo de decolagem/arremesso, ou TOGA. Os interruptores TOGA são um par de botões na parte inferior de cada alavanca de empuxo, projetados para serem pressionados pelo polegar do piloto enquanto segura os manetes. Quando pressionado, qualquer um dos botões colocará o computador de voo no modo go-around, aumentando automaticamente a potência do motor e inclinando o nariz para cima para subir. 

Normalmente, as chaves TOGA são usadas para abortar rapidamente uma abordagem em baixa altitude se algo der errado. Mas no voo 3591, devido à ergonomia da cabine, o primeiro oficial Aska conseguiu pressioná-lo acidentalmente: enquanto segurava a alavanca do freio de velocidade, um ataque de turbulência sacudiu seu pulso para cima e para o interruptor esquerdo do TOGA, colocando o avião em modo go-around sem ninguém perceber.

Como os interruptores de giro podem ser acidentalmente batidos enquanto segura
a alavanca do freio de velocidade (NTSB)

Embora todos os indicadores de modo nos visores dos pilotos mudassem repentinamente para “GA” e o empuxo começasse a aumentar, nenhum dos pilotos notou inicialmente que algo estava errado. Ficar de olho nas indicações de modo e em outros instrumentos cabia ao piloto não pilotar o avião, que neste caso era o Capitão Blakely; entretanto, naquele momento, ele estava ocupado programando informações de abordagem no computador de voo e não estava olhando para o visor. 

A mudança no estado de energia do avião também não atingiu o primeiro oficial Aska como incomum, porque ele esperava um ligeiro aumento na potência e inclinação para ocorrer automaticamente quando o avião atingisse 3.000 pés, embora eles estivessem, na verdade, longe desta altitude. Quando os motores começaram a acelerar para girar em torno da potência e o nariz começou a subir para quatro graus,

Indicações de mudança de modo que seriam visíveis aos pilotos quando o modo go-around ativado (NTSB)

Mas o que o primeiro oficial Aska percebeu enquanto o avião fazia a transição para uma subida foram as sensações físicas induzidas pela mudança de trajetória. Os humanos contam com três sistemas sensoriais para determinar o vetor de nosso movimento através do espaço: o sistema visual (nossos olhos); e os sistemas vestibular e somatossensorial, localizados na orelha interna, que detectam a atração da gravidade. 

Quando o modo go-around foi ativado no voo 3591, o avião foi envolto em uma nuvem densa, sem fornecer pontos de referência visual fora da cabine. Isso significava que o cérebro de Aska dependia dos sistemas vestibular e somatossensorial para entender a orientação física de seu corpo durante a manobra. No entanto, esses dois órgãos realmente medem a direção da força gravito-inercial, ou vetor GIF, que inclui a gravidade e a força de aceleração. 

Quando o corpo humano acelera rapidamente, o vetor GIF oscila para trás à medida que a aceleração nos pressiona de volta aos nossos assentos, mas sem uma referência visual para determinar nossa orientação, o cérebro não é capaz de distinguir entre um deslocamento traseiro no vetor GIF causado pela aceleração e uma mudança na posição do corpo em relação à gravidade. Isso dá origem a um fenômeno conhecido como ilusão somatogravica:uma sensação de inclinar-se para trás quando se está realmente acelerando. 

Enquanto o voo 3591 acelerava para dar a volta, o primeiro oficial Aska experimentou uma ilusão somatogravica que o levou a acreditar que o avião estava subindo excessivamente. Sete segundos após a ativação do modo go-around, a ilusão tornou-se tão intensa que Aska instintivamente começou a empurrar o nariz para baixo para conter a inclinação acentuada que ele acreditava existir.

Como ocorre a ilusão somatogravic (Piper Owner Society)

Se Aska tivesse olhado seu indicador de atitude, teria ficado óbvio que o tom deles estava completamente normal, mas ele não o fez. Em uma entonação de pânico, ele exclamou: "Oh !!" e retraiu os freios de velocidade. 

O capitão Blakely ainda estava com o nariz enfiado no computador e não percebeu que algo estava errado por vários segundos. Enquanto empurrava o avião para mais longe, Aska gritou: "Uau!" seguido por uma exortação desesperada: "Onde está minha velocidade, minha velocidade !?" 

Acreditando que o avião estava com o nariz erguido e em perigo de estolar, ele pode ter ficado confuso sobre o motivo de sua velocidade estar aumentando em vez de diminuir. Em segundos, suas entradas sustentadas na coluna de controle desconectaram o piloto automático e inclinaram o avião para quase 50 graus de nariz para baixo, enviando o 767 em direção ao solo a 6.000 pés. 

A transição repentina para um mergulho puxou os pilotos de seus assentos e enviou o vetor GIF balançando sobre suas cabeças, criando uma sensação extremamente desorientadora de cair para trás. 

Só então o capitão Blakely - ele próprio extremamente desorientado pela manobra repentina - olhou para cima e tentou descobrir o que estava acontecendo. Ele imediatamente olhou para o indicador de atitude, viu que eles estavam mergulhando e puxou a coluna de controle para subir. Mas ele nunca garantiu uma transferência positiva de controle e, enquanto tentava desesperadamente subir, o primeiro oficial Aska continuou a empurrar o nariz para baixo - os pilotos estavam lutando entre si! 

Uma animação NTSB do mergulho, com a transcrição CVR, dados de desempenho e
indicações do instrumento (NTSB)

Enquanto o avião mergulhava do céu, uma série de estrondos e pancadas encheram a cabine enquanto objetos desprotegidos voavam em todas as direções. “Estamos parando! Parar!", Aska exclamou, embora não houvesse uma única indicação de que fosse esse o caso, exceto por sua própria desorientação. "Oh, Senhor, tenha piedade de mim mesmo!" ele gritou. "Senhor tenha piedade!" Virando-se para seu capitão, ele implorou: "Ricky!"

"O que está acontecendo?" Capitão Blakely perguntou,

"Senhor - Ricky!" Aska gritou novamente.

"O que está acontecendo?" gritou Sean Archuleta, o capitão do assento de salto.

“Rick -”

O som de um alto clacker contínuo encheu a cabine quando o avião excedeu sua velocidade máxima de operação. Da parte de trás da cabine, Archuleta gritou: "Puxe para cima!"

Naquele momento, o avião rompeu as nuvens, fornecendo de repente uma referência visual para o primeiro oficial Aska. O grito de “puxar para cima” e a aparência do solo finalmente dissiparam a ilusão e ele puxou para trás em sua coluna de controle com toda a força. Mas era óbvio que era tarde demais.

"Oh Deus!" alguém gritou.

“Senhor Jesus, você tem minha alma!” Aska gritou. Dois segundos depois, ainda saindo de seu mergulho, o Boeing 767 bateu nas águas rasas de Trinity Bay a mais de 740 quilômetros por hora (400 nós), obliterando o avião e jogando uma coluna de água alto no ar. O avião atingiu a água com tanta força que os destroços espatifados foram empurrados até três metros no fundo lamacento, deixando apenas destroços leves e pedaços de pele da fuselagem flutuando como uma linha branca na superfície.

Uma câmera de segurança em um prédio próximo capturou os segundos finais
do voo 3591 da Atlas Air (Houston Chronicle)

Ao receber ligações de testemunhas que viram o avião cair, os serviços de emergência correram para o local em busca de sobreviventes. Em vez disso, eles foram confrontados por um quadro sombrio de destruição. O jato de corpo largo foi reduzido a destroços pulverizados e era óbvio que todas as três pessoas a bordo morreram instantaneamente com o impacto. Desse ponto em diante, a resposta ao acidente caberia ao legista e ao National Transportation Safety Board.

Uma equipe NTSB chegou ao local do acidente em poucas horas e começou a procurar as caixas pretas. Em meio à lama e aos destroços emaranhados, os gravadores de vôo não foram fáceis de encontrar; levou mais de uma semana para que os mergulhadores localizassem as caixas laranja brilhantes no fundo de Trinity Bay e as enviassem para Washington DC para análise.

Uma imagem aérea do local da queda logo após o acidente (CNN)

Após uma revisão cuidadosa do gravador de dados de voo e do gravador de voz da cabine, o NTSB desenvolveu uma compreensão básica da seqüência de eventos. Enquanto o voo 3591 descia para Houston, o primeiro oficial Aska acidentalmente bateu no botão esquerdo do TOGA com o pulso enquanto segurava a alavanca do freio de velocidade. A aceleração resultante desencadeou uma ilusão somatogravic que o induziu a colocar o avião em um mergulho do qual os pilotos não conseguiram se recuperar. 

No entanto, isso deixou duas questões gritantes: por que o capitão não agiu a tempo de salvar o avião, e por que o primeiro oficial sucumbiu a uma ilusão sensorial comum que os pilotos são treinados para evitar confiando em seus instrumentos?

A primeira pergunta era simples o suficiente para os investigadores responderem; tudo o que precisavam fazer era se colocar no lugar do capitão Blakely. Ele estava programando o computador de voo e ficou absorvido nessa tarefa até 10 segundos após a ativação do modo go-around. Ele só foi tirado de seu estado de concentração quando o avião mergulhou. Nessa situação extremamente desorientadora, ele teve que descobrir a atitude do avião, por que o avião estava naquela atitude, o que o primeiro oficial estava fazendo e o que ele precisava fazer para se recuperar. 

As dicas que ele recebeu foram confusas: o indicador de atitude mostrou o avião em um mergulho, o primeiro oficial Aska gritou que eles estavam perdendo o equilíbrio e seu senso de equilíbrio interno estava completamente fora de controle. Nesse ambiente, não foi surpresa que ele se esqueceu de anunciar explicitamente que tinha o controle.

Linha do tempo do mergulho fatal do voo 3591 (NTSB)

Foi muito mais difícil para os investigadores entender por que o primeiro oficial Aska ignorou todos os seus instrumentos e derrubou o avião. A ilusão somatogravic é bem conhecida dos pilotos e os sintomas devem ser fáceis de reconhecer. 

Os pilotos são ensinados a confiar em seus instrumentos especificamente para evitar reações instintivas a pistas vestibulares não confiáveis. Um acidente devido a uma ilusão somatogravic simplesmente não deveria ter acontecido. Para descobrir por quê, os investigadores procuraram entender Conrad Jules Aska tanto como piloto quanto como pessoa.

Aska nasceu na pequena nação caribenha de Antígua e Barbuda em 1974. Ele começou como piloto em 2008 na Air Turks and Caicos (agora conhecida como InterCaribbean), uma companhia aérea regional que atende as muitas ilhas espalhadas do Caribe, onde voou no Embraer EMB-120 Brasília. 

Nos 11 anos seguintes, ele trabalhou para nada menos que sete companhias aéreas diferentes. Após deixar a Air Turks and Caicos, em 2011 foi contratado pela CommutAir para voar no de Havilland Canada DHC-8, mas renunciou antes de concluir o curso de treinamento, alegando falta de progresso. 

Em 2012, ele começou a treinar para o Bombardier CRJ-200 com a Air Wisconsin, mas, novamente, ele não concluiu o curso; registros mostram que ele renunciou por "motivos pessoais". Ele finalmente voltou para o EMB-120, que voou por dois anos na Charter Air Transport. Então, em 2014, ele mudou para a Trans State Airlines, onde voou o Embraer ERJ-145, mas falhou em uma verificação de linha no final daquele ano e pediu demissão, novamente citando “motivos pessoais”. 

Entre 2015 e 2017 voou pela Mesa Airlines, desta vez no ERJ-175; ele tentou ser promovido a capitão, mas não teve sucesso. Finalmente, em julho de 2017, ele foi contratado pela Atlas Air para pilotar aviões de carga Boeing 767, o que fez até o acidente. 

À primeira vista, o grande número de companhias aéreas diferentes em seu currículo e o número incomum de demissões já levantaram algumas sobrancelhas. Isso acabou sendo apenas a ponta do iceberg. 

Vista aérea do local dos destroços (Houston Public Media)

O exame minucioso dos registros da Aska de todas essas companhias aéreas revelou inúmeras dificuldades de treinamento. Primeiro, ele falhou em completar o treinamento em duas companhias aéreas diferentes. Em seguida, na Trans State Airlines, ele foi reprovado em um exame oral no ERJ-145, em seguida, reprovado em uma viagem de verificação (um voo graduado com um instrutor) em maio de 2014, seguido por uma verificação de linha reprovada (um voo regular, mas com avaliação instrutor) em agosto, após o qual renunciou. 

Em maio de 2017, na Mesa Airlines, ele não conseguiu se tornar capitão. Em setembro de 2017, na Atlas Air, ele foi reprovado no exame de classificação de tipo Boeing 767 "devido ao desempenho insatisfatório no gerenciamento de recursos da tripulação, gerenciamento de ameaças e erros, abordagens de imprecisão, curvas acentuadas e julgamento". Depois da maioria dessas falhas, ele passou por um treinamento corretivo e acabou sendo aprovado.

Para saber mais sobre por que ele falhou tantas vezes, o NTSB entrevistou os examinadores e verificou os aviadores que o avaliaram. O piloto checador da Atlas Air que reprovou no primeiro oficial Aska em seu exame de qualificação de tipo do Boeing 767 disse ao NTSB que Aska não tinha consciência situacional, "controlou excessivamente o avião", estava "muito nervoso", "não funcionou bem com o outro piloto" e esqueceu de realizar listas de verificação de emergência. 

Aska estava constantemente atrás de seu avião e suas ações o pegariam de surpresa. Quando confrontado com algo inesperado, ele entrava em pânico e começava a apertar os botões errados. O aviador ficou preocupado com o fato de a falha ter sido tão traumática que Aska não seria capaz de se "recuperar mentalmente".

As equipes de investigação vagueiam na água rasa, procurando por detritos importantes (Business Insider)

Em seguida, o NTSB entrevistou os aviadores que haviam treinado o primeiro oficial Aska em seu empregador anterior, Mesa Airlines. De acordo com três instrutores dessa companhia aérea, a Aska não teve problemas com tarefas rotineiras; no entanto, eles confirmaram que, ao se deparar com um evento inesperado, ele começaria a apertar botões aleatórios para sentir que estava fazendo algo. 

Sua habilidade de pilotar o avião manualmente era fraca, mas ele não era melhor com a automação, porque ele tinha dificuldade para usar o computador de gerenciamento de voo. Como o aviador da Atlas, eles afirmaram que Aska tinha pouca consciência situacional e não entendia o que seu avião estava fazendo. Um aviador da Mesa Airlines disse que a habilidade de pilotagem de Aska estava entre as piores que ele já vira. 

Outro disse ao NTSB que, apesar de todas as evidências em contrário, Aska não achava que ele era um mau piloto, ou pelo menos ele não estava disposto a admitir. Cada vez que ele falhava, ele apresentava uma desculpa, culpando seu mau desempenho no hotel onde passara a noite, em seu companheiro de simulador ou no instrutor. Ele não tinha ideia de que não tinha habilidades básicas de pilotagem, recusava-se a aceitar feedback e não entendia por que não poderia ser promovido a capitão. 

Os investigadores do NTSB ficaram totalmente surpresos. Naturalmente, eles encontraram alguns pilotos pobres ao longo dos anos - mas nenhum tão ruim quanto Conrad Jules Aska. Parecia óbvio que, para sua própria segurança e a segurança do público, Aska deveria ter sido forçado a seguir uma carreira diferente. Então, por que ele continua sendo contratado?

Visão aérea de todo o local do acidente na maré baixa (NTSB)

Uma análise dos registros de contratação e entrevistas com o departamento de recursos humanos da Atlas Air revelou a verdade chocante: Aska havia conseguido o cargo na Atlas Air porque mentiu sobre seu passado. 

Quando solicitado a fornecer seu histórico de trabalho à Atlas Air, ele se esqueceu de mencionar seu fracasso em completar o treinamento na Commutair and Air Wisconsin, e quando questionado sobre o que estava fazendo durante esses períodos de tempo, ele disse a Atlas que estava trabalhando como corretor imobiliário autônomo agente, frequentando a universidade ou em licença. 

O NTSB também descobriu que a Aska havia mentido exatamente da mesma maneira para a Trans State Airlines três anos antes. O diretor de recursos humanos da Atlas admitiu aos investigadores que “é difícil pegar alguém que está deliberadamente tentando enganar você”. Na verdade, não existia nenhum mecanismo que permitiria a qualquer uma das companhias aéreas descobrir a mentira. 

Embora o Pilot Records Improvement Act de 1996, conhecido como PRIA, tivesse estabelecido um sistema pelo qual as companhias aéreas podiam solicitar documentos dos empregadores anteriores de um candidato, o sistema dependia dos candidatos revelando fielmente todo seu histórico de trabalho. Como Aska não disse à Atlas Air que trabalhava para a CommutAir e a Air Wisconsin, eles não sabiam que precisavam solicitar documentos dessas empresas.

Os pedaços de destroços mutilados mostravam parte da pintura do Prime Air (NTSB)

Além disso, a verificação de antecedentes da Atlas Air sobre Aska também não percebeu sua falha em ser promovido a capitão. Embora a documentação recebida da Mesa Airlines mencionasse essa falha nove vezes, ela usou uma linguagem vaga, observando que Aska “voltou ao primeiro oficial” em vez de declarar explicitamente que sua tentativa de upgrade havia sido rejeitada. 

Nem o diretor de RH nem o “agente designado” que Atlas pagou para adquirir e revisar os documentos era um especialista no assunto do treinamento de pilotos, e nem percebeu as referências indiretas a essa falha espalhadas nos registros de treinamento da Mesa Airlines da Aska. Como era prática padrão, nenhum dos documentos continha detalhes sobre por que ele falhou nos exames ou nas corridas de verificação.

Como resultado dessas omissões, o comitê de contratação viu um piloto que teve uma ou duas falhas em seu histórico, mas tinha muito mais experiência com aeronaves de turbina do que o candidato médio, e o classificou como “altamente recomendado” para emprego. Todos os envolvidos no processo disseram ao NTSB que se soubessem do fracasso de Aska em completar o treinamento em duas companhias aéreas e de sua subsequente falha em se tornar capitão, muito provavelmente não o teriam contratado.

Uma grande peça do estabilizador vertical incluía metade do onipresente logotipo de sorriso da Amazon (WDEF)

Outra questão permaneceu: depois que Aska foi contratado, por que Atlas Air não identificou suas deficiências fundamentais como piloto? A Atlas Air tinha um chamado “Programa de Vigilância do Piloto”, ou PWP, no qual os pilotos em risco eram monitorados de perto e recebiam treinamento extra, mas o Primeiro Oficial Aska nunca foi colocado nele. 

O capitão da frota, que era responsável pela supervisão do PWP, não havia reconhecido um problema de aptidão como a causa raiz das dificuldades de treinamento de Aska. O treinamento inicial do Boeing 767 de Aska foi interrompido por duas semanas devido a um furacão, e ele falhou no exame três dias após retornar para terminar o curso.

O capitão da frota achou que a interrupção, combinada com o estresse de lidar com o furacão, havia afetado seu desempenho. Aska também estava sofrendo de drama familiar, e ele pode ter sido intimidado por um inspetor da FAA que acompanhou seu exame de qualificação de tipo para avaliar o aviador checador. Devido a todos esses fatores, o capitão da frota deu a Aska o benefício da dúvida e optou por não colocá-lo no PWP, sob o qual Atlas poderia ter descoberto sua assustadora falta de habilidade.

Outra visão da área dos destroços principais (Notícias BNO)

O NTSB também ficou frustrado ao notar que um sistema que teria permitido uma verificação mais abrangente dos antecedentes do primeiro oficial Aska deveria estar em vigor no momento em que ele foi contratado. 

Após a queda do voo 3407 da Colgan Air em 2009, o NTSB pressionou com sucesso o Congresso dos Estados Unidos para aprovar o Airline Safety Act de 2010, que entre outras medidas obrigou a Federal Aviation Administration a desenvolver um banco de dados eletrônico pesquisável de registros de pilotos que permitiria às companhias aéreas reveja todo o histórico de trabalho do candidato ao piloto, mesmo que ele tenha omitido os empregadores anteriores. 

Mas em 2016 a FAA ainda não havia nem começado o trabalho no banco de dados. Frustrado com o ritmo lento do progresso, o Congresso determinou que a FAA finalizasse o banco de dados até 30 de abril de 2017, alguns meses antes de a Atlas Air contratar Conrad Jules Aska. 

Mas a FAA perdeu o prazo, e em agosto de 2020, o banco de dados ainda não estava concluído. A FAA não espera que ele esteja totalmente pronto até 2023, o mais tardar. Se a FAA tivesse cumprido o prazo estipulado pelo Congresso, a Atlas Air teria descoberto as mentiras de Aska (ou ele não teria mentido em primeiro lugar), provavelmente não teria sido contratado e a queda do voo 3591 não teria acontecido.

Investigadores do NTSB examinam pedaços dos destroços na costa da Baía de Trinity (Revista New York)

Finalmente, o NTSB examinou a ativação acidental do modo go-around para determinar quais lições podem ser aprendidas nesta área. Uma pesquisa de registros não revelou nenhum outro incidente conhecido de ativação inadvertida do modo go-around no Boeing 767, seja porque nada ocorreu ou porque não foram relatados. 

Mas houve vários desses incidentes em outros tipos de aeronaves, incluindo dois acidentes em 1994. No primeiro dos dois acidentes, um McDonnell Douglas MD-83 operando um voo fretado com a Air Liberté Tunisia estava se aproximando de Kajaani, Finlândia, quando a tripulação ativado acidentalmente o modo go-around a uma altitude de 36 metros. Durante a tentativa de recuperação, eles pousaram muito longe na pista e com muita potência nos motores, fazendo com que o avião fugisse do final da pista. O trem de pouso quebrou e o avião foi substancialmente danificado, mas nenhuma das 171 pessoas a bordo ficou gravemente ferida. 

O segundo acidente não teve um final tão feliz. Em abril do mesmo ano, o voo 140 da China Airlines, um Airbus A300, estava se aproximando de Nagoya, no Japão, quando o primeiro oficial pressionou acidentalmente o botão TOGA. Os pilotos tentaram ignorar o piloto automático e pousar de qualquer maneira, mas o piloto automático lutou contra eles, adicionando mais estabilizador de nariz para cima em uma tentativa de fazer o avião subir. Quando os pilotos pararam de lutar contra o piloto automático, o avião subiu abruptamente, estolou e caiu direto na pista, matando 264 dos 271 passageiros e tripulantes. Dada a aparente raridade do erro,

Os investigadores do NTSB recuperam uma das caixas pretas do avião (NTSB)

Em seu relatório final, divulgado ao público em agosto de 2020, o NTSB emitiu várias outras recomendações, incluindo que os registros do PRIA fossem revisados ​​por alguém com experiência em treinamento de pilotos; que a FAA implemente o banco de dados de registros piloto o mais rápido possível; que um sistema anônimo de coleta de dados seja criado para ajudar a desenvolver "estratégias de seleção de pilotos com base científica"; que os aviões comerciais sejam equipados com gravadores de imagens na cabine; e que a FAA estude a viabilidade de desenvolver sistemas automatizados para evitar colisões em solo, como os de alguns caças F-16, para uso em grandes aeronaves comerciais. 

Esta foto, tirada em 3 de março de 2019, mostra o gravador de dados de voo recuperado 

do Atlas Air voo 3591 (NTSB)

Esta última recomendação representou um novo passo significativo na busca do NTSB para eliminar acidentes aéreos - se um sistema fosse desenvolvido que pudesse conduzir automaticamente um avião para longe do solo, mesmo se o piloto tivesse a intenção de mergulhar, muito menos aviões cairiam. Será esta a próxima fronteira em segurança da aviação? O NTSB parecia pensar que deveríamos pelo menos considerar a possibilidade.

Em seu relatório, o NTSB afirmou efetivamente que Conrad Jules Aska não era inteligente o suficiente para ser um piloto. Ele carecia de criatividade e tinha pouca habilidade para controlar as situações que se desenvolviam rapidamente. Essa mesma limitação sufocou sua capacidade de reconhecer que ele não tinha habilidade para pilotar aviões com segurança. 

Os trabalhadores de recuperação rastejaram pela parte rasa para sentir os
detritos no fundo lamacento (Houston Chronicle)

A Atlas Air tinha um programa de treinamento de recuperação de transtorno de última geração repleto de estratégias para manter a consciência situacional e reagir a mudanças repentinas no estado da aeronave, mas tudo foi desperdiçado com ele. 

Alguém deveria ter dito a ele para conseguir um emprego diferente; se tivessem feito isso, o mundo seria um lugar mais feliz - três homens, incluindo Aska, ainda estariam vivos. Ele não merecia morrer, mas enquanto continuasse voando em aviões, era quase inevitável que morresse. Na verdade, os investigadores ficaram surpresos que ele não caiu antes,

O NTSB também afirmou que não encontrou nenhuma evidência de que a Aska foi contratada porque a Atlas Air estava “raspando o fundo do poço” em sua busca por pilotos. Com base no que a companhia aérea achava que sabia sobre Aska, ele parecia um excelente candidato.

Mesmo que a Atlas Air não estivesse lutando para encontrar pilotos suficientes - o que provavelmente era -, ainda assim o teria contratado. O que ocorreu foi uma falha em reconhecer um padrão de comportamento. Há uma certa relutância em permitir que os pilotos saiam do treinamento, uma crença de que todos deveriam ter outra chance; talvez, como pensava o capitão da frota, ele realmente tenha acabado de perder o jogo com o furacão. 

Mas quantas falhas são demais? A verdade é que antes da pandemia de COVID-19 havia uma escassez de pilotos, e provavelmente haverá novamente depois. Companhias aéreas como a Atlas Air não devem enterrar a cabeça na areia, contratando qualquer pessoa com horas de voo suficientes, mesmo que se descubra que eles têm dificuldades com a aeronáutica básica.

Uma última visão dos destroços, logotipo do smile e tudo (ABC13 Houston)

Em um adendo ao relatório, o vice-presidente do NTSB, Bruce Landsberg, optou por olhar o quadro geral. Se nos concentrarmos nas falhas humanas de Aska, no legado de sua mentira, perderemos as verdadeiras lições de segurança. Quantos outros pilotos, como Conrad Jules Aska, estão por aí agora, a uma ativação acidental do modo go-around longe do desastre? 

A responsabilidade de mantê-los fora dos cockpits das companhias aéreas deve ser do próprio sistema - e Landsberg acreditava que esse sistema falhou. Com relação à implementação demorada do banco de dados de registros piloto pela FAA, ele escreveu: “Não vejo nenhuma boa razão para ter demorado tanto”. Abordando a resistência da indústria, ele acrescentou: “Se você acha que monitorar, treinar ou obter uma sólida verificação de antecedentes de um candidato a piloto em potencial é caro, tente ter um acidente”.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, NTSB e Agências de Notícias